El hueco poplíteo

La fosa poplítea es una región anatómica ubicada en la cara posterior de la articulación de la rodilla
que está lleno de tejido adiposo, esta región es de suma importancia debido a los componentes
vasculonerviosos que la atraviesan, los cuales están destinados a brindar irrigación, drenaje e
inervación a las estructuras de la rodilla, pierna y pie.
Anatomía del hueco poplíteo
Anatómicamente, el hueco poplíteo se asemeja a un rombo, el cual cuanta con 6 paredes que lo
delimitan:
1. Superficialmente está limitada:
 Superolateralmente: bíceps femoral.
 Superomedialmente: semimembranoso y semitendinoso.
 Inferolateral e inferomedialmente: cabezas lateral y medial del gastrocnemio.
 Posteriormente por la piel y fascia poplítea.
2. Profundamente está limitada:
 Superior: líneas supracondíleas divergentes medial y lateral del fémur.
 Inferior: línea del sóleo de la tibia.
 Suelo: zona poplítea del fémur por superior y la cara posterior de la cápsula articular de la
articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea el músculo poplíteo.
Fascia de la fosa poplítea
La fascia poplítea es una resistente lámina de la fascia profunda que forma una cubierta protectora
para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a través de la fosa y
un retináculo retentivo para los tendones de los isquiotibiales.
Nervios
 El nervio isquiático termina en el ángulo superior de la fosa, cuando se divide en n. tibial y
fibular común.
 El nervio tibial es el ramo terminal de mayor tamaño del nervio isquiático. El más superficial
de los tres componentes centrales de la fosa (nervio, vena y arteria).
 El nervio cutáneo sural medial que se fusiona con el nervio fibular para formar el nervio sural
que inerva la cara lateral de la pierna y el tobillo, este se divide en fibular profundo y
superficial.
Vasos sanguíneos
 La arteria poplítea que se divide en las arterias tibiales anterior y posterior.
 La arteria descendente de la rodilla, rama de la arteria femoral.
 La rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.
 La arteria recurrente tibial anterior, rama de la arteria tibial anterior.
 La vena poplítea tiene su inicio en el borde distal del músculo poplíteo como continuación de
la vena tibial posterior.
  la vena femoral.
 La vena safena parva.
 Nodulos linfáticos: Los nódulos linfáticos poplíteos superficiales y profundos van a los
linfáticos inguinales profundos.
Pared anterior
Podemos decir que la pared anterior se encuentra en la cara posterior de la articulación de la rodilla.
Sin embargo, dentro de este plano vamos a ver que va a estar constituido por diversos elementos
óseos, ligamentarios y Musculares
Óseos: cara posterior de los cóndilos femorales, espacio intercondileo, cara Posterior de las
tuberosidades tibiales.
Ligamentarios: Ligamentos posteriores de la rodilla.
Musculares: Músculo poplíteo (aplanado, se dirige desde el borde interno de la tibia hacia el cóndilo
externo del fémur).
Pared posterior (plano superficial).
Constituida por la fascia profunda de la región y los planos superficiales (fascia superficial, tejido
adiposo y piel). Esta pared es la que podemos explorar a través del examen físico.
TÉCNICAS

Si bien el nervio ciático puede ser bloqueado desde su nacimiento y a todo lo largo de su trayecto en
la región glútea y muslo, el acceso más común para su bloqueo en el muslo es el posterior a nivel
del hueco poplíteo. Asimismo, se puede abordar a través de diferentes técnicas laterales.

Abordaje posterior (posterior approach)

Este bloqueo nervioso se realiza con el paciente en decúbito prono o lateral, un reposapiés pequeño
es útil para facilitar la identificación de una respuesta motora si estimulación nerviosa se usa Un
reposapiés también relaja los tendones de la corva, lo que facilita la colocación y manipulación del
transductor. Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático. Si el
nervio no es evidente de inmediato, inclinar el transductor hacia los pies puede ayudar a mejorar el
contraste y sacar el nervio del fondo. Deslizar el transductor ligeramente proximal o distal puede
mejorar la calidad de la imagen y permitir una mejor visualización.
Se recomienda realizar el bloqueo nervioso en el nivel donde TN y CPN comienzan a divergir pero
aún se encuentran en la vaina del nervio ciático común (Vloka). Para el abordaje lateral, se hace una
roncha en la cara lateral del muslo 2–3 cm por encima del borde lateral del transductor, y la aguja se
inserta en un
Para el abordaje posterior, la aguja se inserta en un plano de lateral a medial (Figura 9 y XNUMX) o
fuera del plano (Figura 10 y XNUMX). Si se utiliza estimulación nerviosa (0.5 mA, 0.1 ms), el
contacto de la punta de la aguja con cualquiera de las ramas del nervio suele asociarse con una
respuesta motora de la pantorrilla o el pie. Una vez que la punta de la aguja se coloca dentro de la
vaina del nervio ciático común, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar el sitio de
inyección adecuado. Tal inyección debe resultar en una distribución del anestésico local dentro de la
vaina y la separación del TN y CPN dentro de la vaina de Vloka (Figura 11 y XNUMX).

FIGURA 9. Ruta simulada de la aguja y colocación de la punta de la aguja para bloquear el nervio
ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior, en un plano de lateral a medial. PA, arteria
poplítea.
FIGURA 10. Trayectoria simulada de la aguja y colocación adecuada de la punta de la aguja para
bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior fuera del plano. PA, arteria
poplítea.
FIGURA 11. Ruta de la aguja simulada, posición de la punta de la aguja y extensión del anestésico
local (área sombreada en azul) para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del abordaje
posterior fuera del plano. PA, arteria poplítea.

Cuando la inyección de anestésico local no parece provocar una propagación dentro de la vaina del
nervio ciático y alrededor de los componentes del nervio ciático, es posible que sea necesario
reposicionar la aguja e inyecciones adicionales. La inyección correcta se reconoce cuando el
anestésico local se propaga proximal y distalmente al sitio de la inyección alrededor de ambas
divisiones del nervio, lo que se puede documentar observando la propagación del anestésico local
dentro de la vaina de Vloka proximal al sitio de la inyección. Por lo general, basta con una sola
inyección de anestésico local.

 Se colocan monitores estándar según ASA, cánula nasal con O2 100%, 3 l/min.
 El bloqueo se realiza con el paciente en posición prona y bajo una sedación grado I-II. Se
coloca un rollo por debajo de la pierna a la altura de los maléolos que levante el pie para
poder apreciar mejor los movimientos provocados.
Para resaltar los reparos anatómicos, se solicita al paciente que flexione la rodilla con
oposición del operador al movimiento.
 Se identifican y dibujan las líneas del triángulo del hueco poplíteo, la línea del pliegue de la
rodilla que formara su base, luego a lo largo del borde interno de los músculos
semimembranoso y semitendinoso como límite medial, y otra a lo largo del borde interno del
 músculo bíceps femoral que delimitará la cara lateral. Del punto medio de la línea del
pliegue, se traza una línea bisectriz.
 El sitio de inserción de la aguja se encuentra a 1 cm lateral a la bisectriz del triángulo
poplíteo, a 5 o 7 cm a partir del pliegue, o sobre la línea media a los 10 cm del pliegue,
según Singelyn et al15.
 Luego de preparar la piel adecuadamente con antiséptico, el anestesiólogo se sitúa del
mismo lado de la pierna a bloquear.
 Se introduce una aguja teflonada de 50 mm de longitud conectada a un neurolocalizador y
con una inclinación cefálica de 45 grados. Se comienza la neurolocalización con un
estímulo de 1.5 mA, una duración de pulso de 0.1 mseg y una frecuencia de estimulación
de 2 Hz. Se avanza lentamente hasta obtener una respuesta motora, normalmente entre
2.5 a 3.5 cm de profundidad, disminuyendo el estímulo gradualmente e inyectando la
solución anestésica frente a una respuesta motora grado II, a 0.3-0.5 mA.

Si bien la vaina epineural asegura la dispersión de la solución anestésica, la proximidad al

nervio ciático aún no dividido asegura un porcentaje mayor de éxitos anestésicos. Esto
implica que si se inserta la aguja más allá de los 5-7 cm indicados, sin contactar el músculo
semimembranoso o el semitendinoso, existen mayores posibilidades de asegurarse el
contacto con el nervio ciático indiviso.

 Algunos autores consideran cualquier respuesta motora de los músculos de la pierna

(flexión plantar, dorsiflexión, eversión o inversión del pie) válida para la inyección de la
solución anestésica como producto de la dispersión de la misma dentro de la vaina
epineural a lo largo del nervio, mientras que otros adjudican a la eversión mayor porcentaje
de éxitos anestésicos.

Si bien se ha publicado el uso de múltiples anestésicos locales a diferentes volúmenes y

concentraciones. Los autores consideran el uso de 30 a 40 ml de lidocaína al 1.5% para
anestesia, o bupivacaína 0.25% sin epinefrina, o ropivacaína 0,5 % para analgesia
postoperatoria, con una duración de más de 18 horas de efecto analgésico.

Abordaje lateral (lateral approach)

 Si bien están descritos múltiples abordajes laterales con variaciones en el sitio de punción,
los autores utilizan la técnica de Vloka J y Hadzik A del St. Luke’s- Roosevelt.

 Con el paciente en posición supina y la pierna extendida se posiciona el eje mayor del pie a
90° con respecto al plano de la cama del paciente, facilitando así la exposición lateral del
miembro inferior.

 Con una aguja teflonada de 100 mm se comienza la neurolocalización con 1.5 mA en el

plano horizontal a 7 cm hacia cefálico del punto más prominente del epicóndilo femoral
lateral, en el surco determinado por el músculo bíceps femoral y vasto lateral hasta
contactar intencionalmente el fémur.
  A continuación se redirecciona la aguja hacia posterior en un ángulo de 30° con respecto al
plano horizontal, disminuyendo la amplitud una vez obtenida una respuesta motora similar a
las descritas en el abordaje posterior. Si el fémur no se contacta a los 50 mm de
profundidad, se debe insertar nuevamente la aguja 5 o 10 mm anterior al primer sitio de
inserción.

 La solución anestésica se deposita con una respuesta motora grado II entre 0.3-0.5 mA.
Con respecto a la profundidad promedio de inserción de la aguja, se deben considerar 1 a
1.5 cm más que la distancia obtenida al contactar el hueso, luego de redireccionar la
misma.

Indicaciones
La anestesia exclusiva del nervio ciático permite procedimientos quirúrgicos a nivel del pie, tendón
de Aquiles y parte posterior y externa de la pierna por debajo de la rodilla.

Acompañado de un bloqueo del nervio femoral o de su rama terminal el nervio safeno (recordar que
la cara interna de la pierna y el maléolo interno dependen de la inervación del plexo lumbar) permite
realizar cirugías de toda la pierna, tobillo y pie.

Contraindicaciones
Alteraciones graves de la coagulación

Alergia a anestésicos locales

Infecciones cercanas a la zona de punción.

Rechazo de la técnica por parte del paciente.

Enfermedades neurológicas o musculares por las posibles repercusiones jurídico-legales

Complicaciones
Aunque estas pueden ser posibles, apenas existen complicaciones documentadas en la literatura
médica entre ellas podemos encontrar:

 Toxicidad sistémica: complicación muy rara debido a que la absorción es muy lenta, como
consecuencia de la baja vascularización del tejido adiposo en la fosa poplítea.
 Inyección vascular: los vasos poplíteos a este nivel se encuentran separados del nervio en
una posición mucho más medial y profunda por lo que una punción vascular accidental
supondría una posibilidad muy remota.
 Hematoma: Si el paciente nota un dolor importante al avanzar nuestra aguja puede ser que
estemos atravesando los músculos semimembranoso, semitendinoso o bíceps femoral.
 Infección: lo mejor par a evitar esta complicación es realizar una técnica estéril.
Respuesta
Servicio de Problema Tarjetas, flyers, carteles personalizados
obtenida

No hay La aguja se inserta Arteria femoral mal Siga la angulación lateral sistemática y
respuesta demasiado medialmente o localizada la reinserción de la aguja como se
demasiado lateralmente. describe en la técnica

contacto óseo La aguja entra en contacto La aguja está Retirar al nivel de la piel y reinsertar en
con la cadera o la rama demasiado profunda otra dirección
superior del hueso púbico.

contracción Estimulación directa del Inserción demasiado Retirar al nivel de la piel y volver a
local músculo iliopsoas o profunda insertar en otra dirección
pectíneo

Contracción Contracción del músculo La punta de la aguja es Redirigir la aguja lateralmente y avanzar
del músculo sartorio ligeramente anterior y 1–3 mm más profundo
sartorio medial al tronco
principal del nervio
femoral.

Punción Colocación de la aguja en Colocación de la aguja Retirar y reinsertar lateralmente 1 cm

vascular la arteria circunfleja demasiado medial
femoral o femoral, con
menor frecuencia en la
vena femoral

contracción de Estimulación del tronco Ninguna Aceptar e inyectar anestesia local

la rótula principal del nervio
femoral