BLOQUEO DE PLEXOS

CARRERA: MEDICINA
MATERIA: ANESTESIOLOGIA
DOCENTE: DR. RONALD GUTIERREZ MONTAÑO
UNIVERSITARIAS:
COLQUE MIYASAKI MILENA
MAMANI HUANACO WENDY
MORENO SILVA KRISTEL
ORTEGA GUZMAN TAMARY
ZEGARRA RIVERO KIARA XIMENA
ANATOMIA Y ORIGEN
 NERVIO DORSAL DE LA ESCAPULA
 Se origina de C5
atraviesa el musculo
escaleno medio y
luego corre por
detrás del musculo
de la escapula y
romboide a los que
inerva.
 A veces existen dos
nervios dispuestos
originados en C5
 NERVIO TORACICO LARGO

También se conoce con el nombre de

nervio respiratorio de Charles Bell
Se origina de C5 a C7 atraviesa el
músculo escaleno medio y se dirige
hacia abajo acompañando los vasos
torácicos laterales sobre el músculo
serrato anterior al que inerva
 NERVIO
SUBCLAVI
O
Se origina de la Unión de las fibras
del tronco superior con fibras del C4 a
C6.
Se sitúa por delante del plexo y de la
arteria ciliar y se divide en un ramo
para el muslo subclavio y se pierde en
la parte media del músculo y un ramo
comunicante medial para el nervio
frénico
 NERVIO
SUPRAESCAPULAR

Se origina de C5 a C6 se dirige hacia

abajo y atrás siguiendo el borde superior
del tronco superior en dirección a la
escotadura de la escápula pasan por
debajo del ligamento transverso superior
de la escápula para llegar finalmente al
músculo supraespinoso e infraespinoso
que inerva.
 NERVIOS SUBESCAPULARES

Se originan del fascículo

posterior del plexo
braquial y este dirigen e
inervan al músculo
subescapular y redondo
mayor
 NERVIO TORACODORSAL

Está formado por las fibras

provenientes del fascículo
posterior C6 e C8 es un nervio
largo que recorren el borde lateral
de la escápula inervando el
músculo dorsal ancho y dando
también ramos para el redondo
mayor
 NERVIO PECTORAL MEDIAL

Está formado por fibras

provenientes del fascículo medial
C8 y T1 en su recorrido pasan por
delante de la arteria axilar y recibe
un ramo del nervio pectoral lateral
con lo que se forma el asa de los
pectorales que está ubicada por
delante de la arteria axilar inerva los
músculos pectorales mayor y menor.
 NERVIO PECTORAL LATERAL

Sus fibras se originan de C5 a

C8 pasan por delante de la
arteria axilar perfora la fascia
clavipectoral llegando así a la
cara profunda del pectoral
mayor y emite un ramo
comunicante para el nervio
pectoral lateral inerva los
músculos pectoral mayor y
menor
 NERVIO
MUSCULOCUTANEO
 Origen:ramos anteriores de C5, C6, C7,
siendo el ramo terminal principal del
fascículo lateral o tronco secundario
anteroexterno.
 trayecto
 Inervación y comunicaciones
 Inerva los músculos flexores del
antebrazo (coracobraquial, bíceps
braquial, braquial) y la piel del lado
radial del antebrazo.
NERVIO MEDIANO
 Se origina en raíces de C5-T1,
formándose de la unión de fibras
procedentes del fascículo lateral (C5-C7)
y del fascículo medial (C8-T1). Es un
nervio mixto, procediendo las fibras
motoras de C5-T1 y las sensitivas de C5-
C8.
 trayecto
 Inervación y comunicaciones
 Durante su trayecto solo emite un ramo
vascular a nivel del brazo, el resto de
ramos se encuentran a nivel del codo,
antebrazo, muñeca y mano. Suministra
ramos motores a la mayoría de los
músculos flexores y pronadores del
antebrazo, inervando a todos los
músculos anteriores superficiales y
profundos (excepto el flexor cubital del
carpo y la mitad cubital del flexor
profundo de los dedos).
 NERVIO RADIAL
 Origen en ramos anteriores de C5-C8
(ocasionalmente T1), siendo el ramo terminal
del fascículo posterior o tronco secundario
posterior.
 Trayecto
 Se origina a nivel axilar después de la salida
del nervio axilar, por debajo del borde
inferior del pectoral menor, por detrás de la
arteria axilar y por delante del músculo
subescapular. Discurre por la parte posterior
del paquete vascular y abandona el borde
lateral del dorsal ancho
 Inervación y comunicaciones
 Da inervación motora a los músculos
extensores-supinadores del antebrazo y
mano e inervación sensitiva a la cara
posterior y lateral del brazo, cara posterior
del antebrazo hasta la muñeca, y cara dorsal
de la mitad radial de la mano (pulgar, índice y
mitad externa del dedo medio) hasta la
articulación interfalángica distal.
 NERVIO CUBITAL
 Origen en ramos anteriores de C8-T1 (C7
ocasionalmente), siendo el ramo terminal principal
del fascículo medial o tronco secundario
anterointerno.
 trayecto
 Inervación y comunicaciones
 Proporciona inervación motora en el antebrazo al
músculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital
del flexor profundo de los dedos. En la mano, a casi
todos los músculos situados medialmente al
tendón del flexor largo del pulgar (hipotenares,
interóseos, lumbricales cubitales, mitad del flexor
corto del pulgar y aductor del pulgar).
 NERVIO AXILAR

 Origen en ramos anteriores de C5-C6, siendo el ramo terminal

del fascículo posterior o tronco secundario posterior antes de
que este de origen al nervio radial.
 Trayecto
 Se dirige desde la parte anterior del músculo subescapular hacia
abajo y lateralmente, en dirección a la región deltoidea. Penetra
en el espacio humerotricipital (cuadrado de Velpeau) (limitado
por el húmero, la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo
mayor y el músculo redondo menor) y rodea horizontalmente el
cuello quirúrgico del húmero. En todo su trayecto discurre con la
arteria y venas circunflejas humerales posteriores.
 Inervación
 Origina ramos motores para los músculos deltoides y redondo
menor y sus fibras sensitivas inervan los dos tercios inferiores de
la parte posterior del deltoides y dan un ramo para la
articulación del hombro.
DISTRIBUCIÓN
DISTRIBUCION SENSITIVA
 RELACIONES ANATOMICAS
El plexo braquial discurre por dos
territorios anatómicos distintos
(supraclavicular e infraclavicular)
que condicionan los resultados
clínicos, los efectos secundarios y las
complicaciones de un bloqueo.
También son importantes las
relaciones a nivel axilar, región
proximal del brazo, codo y muñeca
para poder realizar con éxito
bloqueos de nervios terminales.
 TÉCNICAS DE BLOQUEO

 Técnica de bloqueo de campo

Un bloqueo de campo es la inyección de anestésico local
dirigida a nervios cutáneos terminales. Los cirujanos aplican
los bloqueos de campo casi siempre para reducir al mínimo el
dolor incisional y pueden emplearse como una técnica
complementaria o como anestesia única para cirugías
superficiales menores. Los anestesiólogos usan con
frecuencia bloqueos de campo para anestesiar el plexo
cervical superficial en cirugías que abarcan cuello u hombro
 Técnica de parestesia
Esta técnica, que antes era la piedra angular de la anestesia
regional, ahora se usa rara vez para localizar nervios. Con
base en relaciones anatómicas conocidas y referencias
superficiales como guía, se coloca una aguja de bloqueo en
proximidad con el nervio o plexo objetivos. Cuando una
aguja hace contacto directo con un nervio sensitivo, se
induce una parestesia (sensación anormal) en su zona de
distribución sensitiva
 Técnica de estimulación nerviosa
En esta técnica, una aguja aislada concentra corriente
eléctrica en su punta, mientras que un alambre conecta el
electrodo con un estimulador nervioso: una máquina de
baterías que emite una pequeña Corriente eléctrica (O a 5
mA) a un intervalo predeterminado (por lo regular I 0 2
Hz). Un electrodo de conexión a tierra se une al paciente
para completar el circuito .
 Técnica ultrasonográfica
Cada vez es más aceptado el uso de
ultrasonografia para la localización de
nervios periféricos; puede emplearse sola o
combinada con otras modalidades, como
estimulación nerviosa, En la ultrasonografia
se utilizan ondas sónicas de alta frecuencia
(l a 20 MHz) emitidas por cristales
piezoeléctricos que se propagan a
diferentes velocidades por tejidos de
distintas densidades, y envían una señal al
transductor Con base en la amplitud de la
señal recibida, los cristales se deforman
para crear un voltaje electrónico que se
convierte en una imagen bidimensional en
la escala de grises. El grado de eficiencia con
que el sonido pasa a través de una sustancia
determina su ecogenicidad.
MATERIALES PARA REALIZAR UN BLOQUEO
NEUROESTIMULADOR
STIMUPLEX
 IMAGEN ECOGRAFICA
NORMAL INFILTRACION SUBCUTANEA INFILTRACIONSSUBCUTANEA
ANESTESICOS MAS FRECUENTES PARA BLOQUEO
 Bloqueos continuos de nervios periféricos

 También llamados infusiones perineurales de anestésico local, los bloqueos continuos de nervios
periféricos implican la colocación de una cánula percutánea adyacente a un nervio periférico, seguida de
la administración de anestésico local para prolongar un bloqueo nervioso. Al parecer, las ventajas
potenciales dependen del establecimiento exitoso de la analgesia y entra ellas figuran reducciones del
dolor en reposo y dinámico, y de analgésicos complementarios, efectos secundarios de opioides y
trastornos del sueño. En algunos casos mejoran satisfacción del paciente, ambulación y funcionamiento;
se observa la recuperación acelerada del arco de movimiento articular pasivo; y disminución tiempo hasta
que el paciente está listo para el egreso hospital o centro de rehabilitación.
 BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

 BLOQUEO INTERESCALENO
Es especialmente eficaz para la cirugía del hombro o del brazo, ya que las raíces del
plexo braquial se bloquean más fácilmente con esta técnica
SELECCIÓN DEL PACIENTE. El bloqueo interescalénico puede aplicarse a la práctica totalidad de pacientes ya
que, incluso en los pacientes obesos, es posible identificar la anatomía escalénica y de los cuerpos
vertebrales. Sin embargo, debería evitarse en aquellos con un deterioro importante de la función pulmonar.
ELECCIÓN FARMACOLÓGICA. Los fármacos de mayor utilidad para realizar este bloqueo son las
aminoamidas. La lidocaína y la mepivacaína proporcionan anestesia quirúrgica durante 2 a 3 horas sin
adrenalina y hasta 3 a 5 horas cuando se añade este vasoconstrictor. Estos fármacos pueden ser útiles en
procedimientos quirúrgicos ambulatorios y de escasa complejidad
POSICIÓN. El paciente se
tumba en decúbito supino con
el cuello en posición neutra y la
cabeza ligeramente girada hacia
el lado contrario del lugar del
bloqueo.
PUNCIÓN DE LA AGUJA. la
aguja se inserta una vez
identificado el surco
interescalénico, presionando
firmemente con los dedos de la
mano y siguiendo una dirección
ligeramente caudal y posterior.
ECOGRAFÍA PARA EL BLOQUEO
INTERESCALÉNICO
PUNTOS CLAVE
• Para este bloqueo es preferible un
transductor de impresión lineal pequeña (20 a
25 mm).
• La mejor forma de realizarlo es visualizar el
plexo braquial en la región supraclavicular y
desplazar a continuación la sonda en dirección
cefálica para identificar las raíces que están
emparedadas entre los músculos escaleno
anterior y escaleno medio.
• La inserción de la aguja y del catéter entre C5
y C6 o entre C6 y C7 facilitará el anclaje del
catéter y garantizará una analgesia de calidad
tras la cirugía del hombro
SONOANATOMÍA El bloqueo interescalénico se realiza en el
triángulo posterior situado entre el borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo y el músculo trapecio, pegado
a las vértebras cervicales sexta y séptima.
INDICACIONES:
 La indicación principal para el bloqueo interescalénico es la
cirugía de hombro. La propagación del anestésico local
después del bloqueo abarca al nervio supraclavicular (plexo
no braquial) (C3 a C4), que proporciona inervación sensitiva
para el extremo superior del hombro.
 BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
 Selección del paciente.
 Elección farmacológica. Para bloquear el plexo braquial puede
optarse por mepivacaína (1% a 1,5%), lidocaína (1% a 1,5%),
bupivacaína (0,5%), y ropivacaína (0,5% a 0,75%). La lidocaína y la
mepivacaína producirán 2-3 horas de anestesia quirúrgica sin
adrenalina, y de 3 a 5 horas cuando se añade este vasoconstrictor.
Estos fármacos pueden ser útiles para procedimientos quirúrgicos
ambulatorios o menos complejos.
 Posición: bloqueo supraclavicular clásico. El paciente se tumba en
decúbito supino sin almohada, con la cabeza girada hacia el lado
contrario que se va a bloquear. Los brazos quedan pegados a los
costados y el anestesiólogo puede situarse a la cabecera de la
camilla o a un lado del paciente, cerca del brazo que se va a
bloquear.
 Abordaje: bloqueo supraclavicular clásico. En el abordaje clásico,
el punto de inserción de la aguja se sitúa aproximadamente 1 cm
por encima de la clavícula, en el punto medio de esta . Este punto
de entrada está más próximo al tercio medio de la clavícula que la
unión de los tercios medio y medial (como se describe a menudo
en otros libros de anestesia regional).
 Posición: bloqueo supraclavicular vertical («en
plomada»). La vía de abordaje vertical para el bloqueo
supraclavicular se diseñó para simplificar la proyección
anatómica necesaria para este bloqueo. El paciente
debe colocarse de forma parecida a la usada para la vía
de abordaje clásica, tumbado en decúbito supino, sin
almohada, con la cabeza girada ligeramente hacia el
lado contrario que va a ser bloqueado. El anestesiólogo
debe situarse a un lado del paciente a la altura de su
brazo. Este bloqueo supone la introducción de la aguja
con la jeringa acoplada siguiendo un ángulo
aproximado de 90 grados con respecto al usado para la
vía de abordaje clásica.
 Abordaje: bloqueo supraclavicular vertical («en
plomada»). A los pacientes se les pide que levanten
ligeramente la cabeza de la camilla, de modo que pueda
marcarse el borde lateral del músculo
esternocleidomastoideo en su inserción en la clavícula.
Desde dicho punto se visualiza un plano que discurre
para sagitalmente a su través
TÉCNICA ECOGUIADA
SONOANATOMÍA. Con la ecografía pueden apreciarse las seis divisiones
dispuestas compactamente y situadas por encima y por detrás de la arteria
subclavia a medida que esta última pasa por encima de la primera costilla
INDICACIONES
• El bloqueo supraclavicular es sumamente eficaz para cirugías de la mano y la
extremidad superior.
• Puede usarse para cirugía de hombro; sin embargo, puede que no se
bloquee el nervio supraescapular, que proporciona inervación sensitiva a la
articulación glenohumeral. Por tanto, es posible que este bloqueo no
proporcione la analgesia apropiada tras una cirugía del hombro.

TÉCNICA El paciente puede estar en posición semisentada (en silla de

playa) elevando el cabecero de la camilla unos 45 grados, o en decúbito
supino con la cabeza girada al lado contrario que va a bloquearse. La
primera posición es preferible en los pacientes obesos. La posición
habitual de la sonda es en el plano oblicuo coronal, por detrás del punto
medio de la clavícula, para obtener una proyección del eje corto. En la
proyección de eje corto se realiza un barrido de la fosa supraclavicular
para identificar la arteria subclavia y el plexo braquial. En esta
proyección debe identificarse también la primera costilla y la pleura
cervical. Nosotros preferimos usar un abordaje en plano para esta
técnica y la aguja se insertará siguiendo una dirección de posterior a
anterior .
BLOQUEO SUPRAESCAPULAR
SONOANATOMÍA El nervio supraescapular (NSE) se origina
desde las raíces nerviosas C5 y C6
INDICACIONES
• Cirugías artroscópicas de hombro con un abordaje a la
articulación desde su cara posterior. El NSE inerva el 70% de la
región superior y posterior del hombro. La rama articular
superior del NSE inerva el ligamento coracohumeral, la bolsa
subacrominal y la cara posterior de la cápsula articular
acromioclavicular, mientras que la rama articular inferior del
nervio inerva la cápsula articular posterior.
• Hombro congelado, luxación de hombro, síndrome del
manguito de los rotadores y fracturas escapulares.
• Suplementación del bloqueo supraclavicular para cirugías de
artroplastia de hombro si el paciente padece dolor en la región
posterior de la articulación del hombro en el postoperatorio.
TÉCNICA Lo ideal es que el paciente se coloque en sedestación
y que el anestesiólogo se sitúe por detrás de él, con el ecógrafo
enfrente del paciente y de cara al anestesiólogo. Esto permitirá
un campo de visión ininterrumpido de la pantalla del ecógrafo.
El transductor debe colocarse paralelo a la espina escapular. El
plano de imagen transversal es el óptimo para el bloqueo
ecoguiado del NSE. La fosa supraescapular puede visualizarse
desplazando el transductor en dirección cefálica.
• Para este bloqueo se prefiere un transductor lineal de banda
ancha de 38 mm de alta frecuencia.
• Para insertar un catéter suele usarse una aguja de Tuohy. El
catéter se coloca por debajo del ligamento escapular transverso
alrededor del NSE.
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial suele usarse a menudo en pacientes que
requieren una analgesia prolongada del plexo braquial y cada vez se usa más para
anestesia quirúrgica modificándolo a una técnica de inyección única. La anestesia o
la analgesia con esta técnica da lugar a un bloqueo axilar «alto». De este modo,
resulta de más utilidad en pacientes que van a someterse a intervenciones en el
codo, el antebrazo o la mano.
Selección del paciente. Para llevar a cabo un bloqueo infraclavicular, el paciente no
necesita abducir el brazo a la altura del hombro, a diferencia del bloqueo axilar, y de
este modo puede ser una alternativa al bloqueo axilar en pacientes que no pueden
abducir el brazo
Selección farmacológica. Como la analgesia prolongada del plexo braquial requiere
menos bloqueo motor que la anestesia quirúrgica, puede reducirse la concentración
de anestésico local durante las pautas de analgesia postoperatoria. Un fármaco
apropiado sería la bupivacaína al 0,25% o la ropivacaína al 0,2%, administrados
ambos a ritmos iniciales de unos 8 a 12 ml/h. Cuando se utiliza una inyección única,
los fármacos idóneos son lidocaína (1% a 1,5%), mepivacaína (1% a 1,5%),
bupivacaína (0,5%) o ropivacaína (0,5% a 0,75%). La lidocaína y la mepivacaína sin
adrenalina producen 2-3 horas de anestesia quirúrgica y de 3 a 5 horas añadiendo
este vasoconstrictor.
Posición. El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo
que se va a bloquear abducido a la altura del hombro hasta 90
grados si fuese posible. Si el dolor le impide realizar la
abducción completa, puede dejarse el brazo en el costado del
paciente y realizar los ajustes precisos con marcas en la piel. El
anestesiólogo puede situarse en el lado homolateral o en el
contralateral del brazo a anestesiar según sus preferencias y en
función del hábito corporal del paciente.
Punción de la aguja. Con el brazo abducido a la altura del
hombro, se identifica la apófisis coracoides mediante palpación
y se marca la piel en su porción más sobresaliente. La marca de
entrada cutánea se realiza en un punto situado 2 cm medial y 2
cm caudal a la apófisis coracoides.
La profundidad para contactar con el plexo braquial dependerá
del hábito corporal y de la angulación de la aguja; oscila entre
2,5 y 3 cm en pacientes altos y delgados, y entre 8 y 10 cm en
individuos de mayor tamaño.
PROBLEMAS POTENCIALES en teoría puede provocarse algún
compromiso vascular (punción de la arteria o de la vena axilar)
TÉCNICA ECOGUIADA
SONOANATOMÍA: El plexo braquial en la región infraclavicular consta de tres
cordones y cada uno recibe su denominación en función de su posición clásica con
respecto a la arteria axilar: medial, lateral y posterior.
INDICACIONES
• Los bloqueos infraclaviculares son sumamente eficaces para cirugías del brazo, el
codo, el antebrazo y la mano.
• Pueden usarse técnicas de inyección única o perfusiones continuas. Los bloqueos
nerviosos continuos infraclaviculares pueden proporcionar una analgesia superior
que otras técnicas
TECNICA En la técnica clásica para el bloqueo infraclavicular, el brazo se aduce
hacia el costado; por dicho motivo recibe el nombre de técnica infraclavicular
lateral. Sin embargo, para mejorar la visualización de los cordones preferimos usar
la vía de abordaje infraclavicular medial, en la cual el brazo se abduce 110 grados,
con rotación externa y el codo flexionado 90 grados. Con esta maniobra, los
cordones se agrupan por encima de la arteria axilar y se sitúan a menor distancia
de la piel.
El punto de punción se sitúa en el vértice del surco deltopectoral en el plano
parasagital.
BLOQUEO AXILAR
El bloqueo axilar del plexo braquial es más eficaz para procedimientos
quirúrgicos distales al codo.
Esta técnica es apropiada para cirugía de la mano y el antebrazo; así
pues, suele ser la técnica más idónea para pacientes ambulatorios en
la ajetreada consulta de cirugía de la mano.
Selección del paciente. Para realizar un bloqueo axilar, los pacientes
deben ser capaces de abducir el brazo a la altura del hombro
Elección farmacológica. Como los procedimientos en la mano y la
muñeca suelen precisar menos bloqueo motor que los realizados en
el hombro
los fármacos apropiados pueden ser lidocaína (1% a 1,5%),
mepivacaína (1% a 1,5%), bupivacaína (0,5%) y ropivacaína (0,5% a
0,75%). La lidocaína y la mepivacaína sin adrenalina logran 2-3 horas
de anestesia quirúrgica y de 3 a 5 horas cuando se añade este
vasoconstrictor.
Posición. El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo
formando un ángulo de 90 grados con el tronco y el antebrazo
formando un ángulo de 90 grados con el brazo.
Esta posición le permite al anestesiólogo situarse a la altura del
brazo del paciente y palpar la arteria axilar
Punción de la aguja. Una vez identificada la
arteria axilar con dos dedos, se inserta la aguja
con la jeringa
La mejor manera de anestesiar el nervio
musculocutáneo es infiltrar en la masa del
músculo coracobraquial. Esta maniobra puede
llevarse a cabo identificando el coracobraquial e
inyectando el anestésico dentro de la masa
muscular, o bien insertando una aguja más larga
hasta contactar con el húmero e inyectando en
forma de abanico cerca del húmero.
PROBLEMAS POTENCIALES Los problemas con el
bloqueo axilar son infrecuentes, dada su distancia
a las estructuras neuroaxiales y pulmonares. Una
complicación ocasional que puede minimizarse
usando inyecciones múltiples en lugar de una
punción única es la toxicidad sistémica.
SONOANATOMÍA Las estructuras de interés, incluidas la arteria axilar y los
nervios circundantes, están bastante superficiales (1 a 3 cm) desde la
superficie cutánea de la cara anteromedial de la porción proximal del brazo.
INDICACIONES
• Cirugías desde la mitad del brazo hacia el codo (fístula braquiobasílica,
fijación de codo).
• Cirugías en la mano y la muñeca
TÉCNICA Lo ideal es que el paciente se coloque en decúbito supino con el
brazo abducido a 90 grados y en rotación externa de manera que el dorso
de la mano se apoye sobre la cama. El anestesiólogo debe situarse
preferiblemente por detrás del paciente, con el ecógrafo enfrente del
enfermo y de cara al anestesiólogo.
. La aguja se inserta en plano desde la cara cefálica y en dirección hacia la
localización de los nervios mediano, cubital y radial usando una
hidrodisección cuidadosa con una pequeña cantidad de anestésico local.
Para este bloqueo se prefiere un transductor lineal de base ancha de 38 mm
y alta frecuencia.
• Para anestesiar los cuatro nervios suelen emplearse de 20 a 25 ml de
ropivacaína o bupivacaína al 0,5%.
BLOQUEOS EN EL CODO DE LOS NERVIOS CUBITAL, MEDIANO
Y RADIAL PERSPECTIVA
Selección del paciente. Pocos pacientes deberían precisar
bloqueos distales de la extremidad superior; una excepción
podría ser aquellos que necesitan suplementar un bloqueo del
plexo braquial.
Elección farmacológica. Estos bloqueos suelen plantearse para
cirugías superficiales
podría bastar con mepivacaína o lidocaína al 0,75-1%,
bupivacaína al 0,25% o ropivacaína al 0,2%
Posición. Los tres nervios se bloquean con el paciente en
decúbito supino y con el brazo en supinación y abducción de 90
grados a la altura del hombro. Además, cuando se bloquea el
nervio cubital, el antebrazo se flexiona sobre el brazo.
Punción de la aguja: bloqueo del nervio mediano. Se dibuja
una línea entre los epicóndilos medial y lateral del húmero
La aguja se inserta en el plano del panel de vidrio
inmediatamente medial a la arteria braquial en busca de
parestesias o dirigiéndola con la ayuda de un neuroestimulador
o del ecógrafo Una vez colocada la aguja en posición, se
inyectan de 3 a 5 ml de la solución medialmente a la arteria
braquial.
Punción de la aguja: bloqueo del nervio radial. En primer lugar,
se identificará el tendón del bíceps y a continuación se realizará
una marca a 1-2 cm en sentido lateral al tendón
Punción de la aguja: bloqueo del nervio cubital. el antebrazo
se flexiona sobre el brazo y se palpa el surco cubital. Se
introduce una aguja de 2 cm de pequeño calibre en un punto
situado 1 cm proximal a una línea dibujada entre el olécranon y
el epicóndilo medial.
EN LA MUÑECA
Posición. Para los bloqueos periféricos a la altura de la muñeca, el paciente
se coloca en decúbito supino con el brazo extendido a la altura del hombro y
apoyado sobre un apoyabrazos . La muñeca se flexiona sobre un pequeño
apoyo
Punción de la aguja: bloqueo del nervio cubital. Debería palparse con
facilidad el tendón del flexor cubital del carpo y la arteria cubital
inmediatamente proximal a la apófisis estiloides cubital. Se puede insertar
una aguja de pequeño calibre y de bisel corto perpendicularmente a este
punto provocando parestesias con facilidad. En este punto se pueden
inyectar de 3 a 5 ml de la solución
Punción de la aguja: bloqueo del nervio mediano. El tendón del palmar largo
y el tendón del flexor radial del carpo se identifican a lo largo de una línea
que discurre entre la apófisis estiloides del cúbito y la prominencia distal del
radio. Estos tendones pueden acentuarse pidiendo al paciente que flexione la
muñeca mientras cierra el puño. El nervio mediano discurre en profundidad
entre estas dos estructuras, de manera que se insertará una aguja de
pequeño calibre y de bisel romo entre los tendones.
Punción de la aguja: bloqueo del nervio radial. La inyección debe realizarse
superficial al tendón del extensor largo del pulgar, el cual se identifica
fácilmente pidiendo al paciente que extienda el pulgar. Para este bloqueo se
necesitan de 5 a 6 ml de la solución anestésica, pero rara vez se utiliza.
BLOQUEOS NERVIOSOS DIGITALES
PERSPECTIVA Los bloqueos nerviosos digitales se usan a menudo en los Servicios de
Urgencias, pero rara vez los practican anestesiólogos. Pueden usarse para cualquier
cirugía que precise una intervención en los dedos. Sin embargo, su aplicación más amplia
es para la reparación de laceraciones.
Selección del paciente. La aplicación más habitual de este bloqueo es en los Servicios de
Urgencias, aunque su uso puede ser apropiado en un paciente programado para una
intervención quirúrgica por un problema limitado a un solo dedo.
Elección farmacológica. Al igual que con cualquiera de los bloqueos más periféricos de la
extremidad superior, los bloqueos digitales pueden llevarse a cabo con concentraciones
menores de cualquiera de los anestésicos locales de tipo amida, recomendando
fervientemente evitar las soluciones que contengan adrenalina.
Posición. El bloqueo nervioso digital se realiza de modo más
eficaz con la mano en pronación. La piel del dorso del dedo está
menos adherida a las estructuras subyacentes que la de la cara
ventral.
Punción de la aguja. Se efectúan una serie de habones
cutáneos en los bordes dorsolaterales de la falange proximal y
se inserta una aguja corta de pequeño calibre y bisel romo en la
superficie dorsal del borde lateral de la falange. Se practica una
infiltración bilateral de las ramas dorsal y ventral del nervio
digital, y normalmente bastará con un total de 1 a 2 ml de la
solución en cada lado para lograr el bloqueo.
PROBLEMAS POTENCIALES Para realizar este bloqueo no deben
usarse soluciones con adrenalina. PERLAS Estos bloqueos
deben usarse fundamentalmente para procedimientos en los
Servicios de Urgencias y, para proporcionar una asistencia
anestésica integral, es preciso, al menos, estar familiarizados
con la técnica
BLOQUEO DE PIE
INDICACIONES
Este tipo de bloqueos están indicados para cualquier cirugía del pie (hallux valgas, dedos en garra,
dedos en martillo, juanete de sastre, exóstosis, amputaciones [incluso transmetatarsianas, fascitis
plantar, espolón calcáneo, artrodesis, fracturas, neuromas de Morton, prótesis, pie cavo, etcétera)".
Otra aplicación de estas técnicas es el refuerzo de técnicas más proximales que han resultado
insuficientes o incompletas. Y también para analgesia postoperatoria prolongada tras bloqueo
central (epidural o subaracnoideo).
En cirugía en la que se necesite manguito de isquemia, éste podrá colocarse 5 cm proximal de
ambos maléolos. Distintos estudios demuestran una buena tolerancia del manguito por parte de
los enfermos, aunque puede ser recomendable asociar sedación ligera para una mejor tolerancia si
la cirugía es prolongada o si el torniquete se posiciona a niveles más proximales.
Con este tipo de técnicas se consigue un bloqueo sensitivo completo sin bloqueo motor, por lo que
muchos cirujanos no lo consideran adecuado por la escasa relajación muscular. La colocación del
manguito de isquemia tan distal puede provocar retracción tendinosa que dificulte la cirugía.
Sin embargo, permite una deambulación precoz de los enfermos, incluso inmediatamente después
de la cirugía, por lo que el paciente puede salir caminando del quirófano.
CONTRAINDICACIONES
Son las comunes de este tipo de técnicas periféricas:
Negativa por parte del enfermo.
•Infección local del lugar de punción.
Alergia conocida al anestésico local.
•Enfermedades desmielinizantes: contraindicación relativa.
Se recomienda evitar anestésicos locales con adrenalina.
COMPLICACIONES
Las mismas que otras técnicas de anestesia regional; el riesgo
de lesión nerviosa en la punción de nervios superficiales es
muy reducido.
MATERIAL
Agujas
Para las infiltraciones subcutáneas se utilizan agujas biseladas (la lesión nerviosa es improbable y la punción resulta menos dolorosa) de 27 G
de 65 mm o de tipo Atkinson (peribulbar).
Para los nervios tibial posterior y peroneo profundo pueden emplearse agujas de bisel corto, preparadas para neuroestimulación, ya que se
trata de nervios de mayor calibre y componente mixto (sensitivo y motor).
En el caso de la técnica transartorial, se debe emplear una aguja de tipo Tuohy de pérdida de resistencia.
Anestésico local
Se emplea el anestésico local en función del objetivo que se pretenda:
Mepivacaína al 1-2% o lidocaína al 1-2%: latencia corta, con escasa analgesia postoperatoria. Bupivacaína al 0,25-0,50% o
levobupivacaína al 0,25-0,50 latencia larga, con importante analgesia postoperatoria.
Ropivacaína al 0,50-0,75 %: latencia intermedia, con buena calidad y duración analgésica postoperatoria prolongada.
Una combinación de anestésicos locales que se utiliza con cierta frecuencia, por proporcionar un tiempo de latencia corto
con una duración del bloqueo prolongado, es lidocaína al 2 % con bupivacaína al 0,5 En los últimos años es de uso
controvertido el empleo de mezclas de anestésicos locales debido a la posibilidad de microprecipitados que podrían ser
origen de cuadros de neurotoxicidad.
Neuroestimulador
Sc recomienda únicamente para el bloqueo de los nervios tibial posterior, peroneo común y peroneo profundo por
proporcionar inervación motora, además de sensitiva.
Catéteres
Sólo se utilizan para los nervios tibial y peroneo común en caso de requerir analgesia postoperatoria prolongada en el
tiempo.Se recomienda perfusión de ropivacaína al 0,2% o levobupivacaína al a 5 ml, /h.
Ecógrafo: El uso de la ecografía permite disminuir los volúmenes de anestésico local y muestra una elevada tasa de éxito del
bloqueo. Asimismo, minimiza los riesgos de punción nerviosa y punción vascular accidental
 TÉCNICA
Según referencias anatómicas

 Nervio tibial 
 Es posible realizar un abordaje del nervio posterior o lateral con 5-7 mL de anestésico local.
 •Abordaje posterior. El enfermo debe colocarse en decúbito prono con el pie en posición
neutral. Como referencia, se emplea una línea
 trazada entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles, y la punción se realiza de forma
tangencial a éste y a unos 2-3 cm craneales a la línea descrita hasta contactar con la tibia; se
retira 2 mm la aguja y se realiza la infiltración de anestésico local.
 •Abordaje lateral. El pie debe permanecer en rotación externa, con el paciente en posición
supina. El abordaje se realiza 2-3 cm por encima de la línea descrita con anterioridad; la
punción será en dirección perpendicular al plano cutáneo, 0,5 cm posterior al pulso de la
arteria tibial posterior, infiltrando a una profundidad de 1-3 cm.
 Asimismo, el empleo de catéteres para analgesia postoperatoria ofrece resultados
satisfactorios, sin resultar de elevada complejidad.
Nervio peroneo común
 El abordaje del nervio peroneo común se puede realizar en el hueco poplíteo, una vez separado
del nervio tibial o más distalmente, a la altura del cuello peroneo.
 Para ello, con ligera rotación interna de la pierna, se identifican la cabeza y el cuello del peroné,
y con aguja de punción se realiza la infiltración en la región del cuello peroneo.
 No debe administrarse más de 5 ml con el fin de no producir un síndrome compartimental
nervioso, dada la disposición del nervio en este estrecho canal osteofibros09.
 Al igual que en el caso del nervio tibial, el empleo de catéteres ofrece buenos resultados; éstos
deberán colocarse preferiblemente en sentido cefálico con el fin de asegurar que el nervio
peroneo común aún no se haya dividido en peroneo superficial y profundo.
Nervio peroneo profundo
 Con el pie del enfermo en posición neutra, se palpa el pulso de la arteria pedía a la altura de la
línea intermaleolar. Unos 2 cm por encima de dicha línea se infiltran 2-3 mL de anestésico local
en dirección perpendicular al plano cutáneo y 0,5 cm lateral al pulso arterial, buscando contacto
óseo y retirando 2 mm la aguja de punción con el fin de evitar infiltración subperióstica.
 También se puede emplear como referencia la unión entre los tendones extensor largo del
primer dedo y extensor común.
 Nervio peroneo superficial
 Desde el maléolo externo, se realiza una infiltración subcutánea en dirección medial
con 4-5 ml de anestésico local hasta el borde anterior de la tibia.
 No proporciona inervación motora, de modo que el empleo de neuroestimulación
carece de sentido.
 Nervio sural
 Con ligera rotación interna del pie, se realiza una infiltración subcutánea en la zona
intermaleolar desde el tendón de Aquiles hasta el maléolo externo con unos 2-3 ml,
de anestésico local.
 Se trata de un nervio puramente sensitivo, por lo que no se obtiene respuesta
motora a la neuroestimulación.
Nervio safeno
 Se han descrito numerosos abordajes para bloquear este nervio a distintos niveles: transartorial, en
la rodilla y en el tobillo.
 •Técnica transartorial. La posición del paciente es en decúbito supino y con la pierna semiflexionada
y en rotación externa. Como referencias anatómicas, se identifica el trayecto distal del músculo
sartorio hasta su inserción a nivel tibial, marcando asimismo la línea de flexión de la rodilla.
 Sc realiza la punción 3-5 cm por encima de la línea de flexión, perpendicular al plano cutáneo. Con
una aguja de bisel corto con la que se identifica el clic aponeurótico de la fascia posterior resulta de
sencilla realización. En el mismo lugar de punción con aguja de Tuohy y jeringa de baja presión, se
puede identificar una clara pérdida de resistencia. En esta región, el nervio safeno va acompañado
de una rama motora distal del nervio femoral para el vasto externo, fácilmente identificable al
realizar punción con neuroestimulación. El volumen de anestésico local recomendado es de 10-12 A
este nivel, resulta una técnica sencilla, aunque de efectividad algo irregular.
 •Rodilla. Con el enfermo en decúbito supino, se realiza una infiltración subcutánea con 5-7 mL de
anestésico local desde la espina tibial y con dirección medial. Es una técnica dolorosa y poco eficaz.
 •Tobillo. Se emplea como referencia una línea trazada desde el borde anterior de la tibia, maléolo
interno, hasta el tendón de Aquiles. Con el pie del paciente en ligera rotación externa, se realiza una
infiltración subcutánea desde la tibia hasta el maléolo tibial, unos 2-3 cm por encima de la línea de
referencia. Con 3-4 ml. de anestésico local será suficiente.
ASPECTOS PRÁCTICOS QUE SE DEBEN
TENER EN CUENTA
Es importante considerar los siguientes aspectos:
•Premedicación: dado que, en ocasiones, es necesario practicar hasta cinco
punciones en el pie, es muy recomendable realizarlas bajo
sedación y analgesia para permitir una mayor colaboración del enfermo y evitar, en
la medida de lo posible, percepciones desagradables.
•Considerar los nervios implicados en la cirugía: no siempre es necesario bloquear
todos los nervios distales. Es fundamental conocer los territorios de inervación.
•Nervio safeno: no es necesario anestesiarlo siempre. Una de las cirugías más
habituales sobre el pie, el hallux valgus, sólo cuenta con la implicación del nervio
safeno en un 3% de los casos. Aun así, es recomendable explorar siempre los
territorios afectados antes de iniciar la intervención.
•Ausencia de bloqueo motor. esto permite al paciente salir caminando del
quirófano; gran ventaja en pacientes ambulatorios.
Técnicas distales: resultan de gran utilidad como refuerzo anestésico o analgésico de
técnicas más proximales que han resultado parcialmente ineficaces.
GRACIAS