CIRUGÍA

CIRUGÍA ONCOLÓGICA

REF. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED

 CARCINOMA
DEL ESÓFAGO
GENERALIDADES:

Relación con reflujo gastroesofágico, esófago de

Barrett y adenocarcinoma esofágico, la posibilidad
de supervivencia mejora por la comprensión de los
mecanismos moleculares que lo originan,
perfeccionamiento de las técnicas de
estadificación, cirugía de mínima invasión y
tratamientos neocoadyuvante.

1. CARCINOMA EPIDERMOIDE

La mayoría de los casos en todo el mundo, con

incidencia de 20/100 000 en EEUU y Gran Bretaña,
160/100 000 en algunas regiones de Sudáfrica y
provincia china de Honan y 540/100 000 en el
distrito de Guriev en Kazakstán.

Factores de riesgo ambientales: aditivos

añadidos a los alimentos, deficiencias minerales,
consumo de tabaco y alcohol.

Otros: acalasia de larga evolución, estenosis por

lejía, tilosis e infección por VPH.

2. ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

Más de 50% de los casos, de cada 100 enfermos

con BE seguidos por un año, uno padecerá
adenocarcinoma. Se presenta con mayor
frecuencia en sujetos más jóvenes.

Macroscópica: similar al carcinoma

epidermoide (de células escamosas)

Microscópico: esófago recubierto de epitelio

columnar metaplásico (esófago de Barrett)

Factor etiológico: metaplasia en la mucosa de

Barrett (raro de glándulas submucosas) y se
asemeja al cáncer gástrico

Vigilancia endoscópica: recomendada en

pacientes con BE por dos razones:

Pruebas no confiables que elimine el riesgo de

transformación neoplásica.

Transformación maligna del BE es curable si se

detecta en fase temprana.

CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED

 CARCINOMA
DEL ESÓFAGO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomático (identificado solo por vigilancia
endoscópica)
Disfagia
Odinofagia
Estridor (extensión del tumor primario hacia el
árbol traqueobronquial)
Tos, ahogamiento y neumonía por aspiración
(formación de una fístula traqueoesofágica)
Ictericia o dolor óseo (metástasis sistémicas)
Dolor de espalda (metástasis distante o
atrapamiento celiaco).
Anorexia
ESTRATEGIA GENERAL PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER ESOFÁGICO:
Según la etapa de la enfermedad:
T1-T2, N0: confinado al esófago; T1-3, N1: avance
local; cualquier T, cualquier N, M1: diseminado. Si
el tumor:
Limita al esófago: extirpación del tumor con
ganglios linfáticos adyacentes.
Temprano confinado a la mucosa (T in situ,
T1a, cáncer intramucoso): endoscopia.
Comportamiento local agresivo: tratamiento
multimodal en sujetos elegibles para
intervención quirúrgica.
Cáncer diseminado: medidas terapéuticas se
enfocan en la paliación de los síntomas.
Disfagia: colocación endoscópica de una
férula esofágica expandible.
Cáncer en GEJ (unión cardio esofágica):
radiación.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER
ESOFÁGICO:
Comienza con la historia clínica, en el examen
físico (palpación) se evidencia:
Metástasis de los LN (nódulos linfáticos) distantes
al tumor, en región cervical (M1a).
Metástasis en otros LN es raro, sobre todo en
ganglios linfáticos umbilicales en cáncer de la GEJ.
Tomografía computarizada (CT) del tórax,
abdomen y pelvis:
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Informa sobre invasión local del tumor
10primario, alteración ganglionar o enfermedad
diseminada.
Sitios más frecuentes de metástasis: pulmones,
hígado y superficies peritoneales (epiplón y el
mesenterio.
Tomografía por emisión de positrones (PET):
Identifica
Tumores que no sean características de cáncer o
que están en un sitio que impide su resección.
Si las neoplasias tienen actividad metabólica o no.
Foco activo en PET (tumor) fuera del campo de
resección esofágica, debe someterse a biopsia
antes de la resección.
Ecografía endoscópica:
Identifica a individuos que pueden curarse antes
del tratamiento quirúrgico.
Determina la profundidad tumoral de la pared y
presencia de metástasis ganglionares con una
precisión de 80%.
Si la ecografía endoscópica indica que el tumor no
ha invadido órganos adyacentes (T4b) y se
observan menos de 5 LN crecidos, debe buscarse
la resección curativa
Estadificación toracoscópica y laparoscópica
del cáncer esofágico: Utilizado cuando:
No es posible determinar la naturaleza de los LN
crecidos remotos al cáncer.
No se cuenta con los sistemas de imagen
avanzados (PET y CT espiral de alta resolución).
Laparoscopia diagnóstica y la colocación de
sonda de yeyunostomía: precede a quimio
radiación de inducción en el enfermo con disfagia
grave y reducción de peso por cáncer avanzado
local
En resumen: el cáncer esofágico se diagnostica
con biopsia endoscópica y se estadifica con CT de
tórax y abdomen, ecografía endoscópica y PET en
todos los pacientes con evidencia de enfermedad
avanzada en la CT o la ecografía endoscópica (T2 o
más, N1-2 o NX).
Estadificación creada por Skiner basado en:
penetración parietal, LN y metástasis a órganos
distantes
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED
 CARCINOMA
DEL ESÓFAGO

ENFOQUE CLÍNICO DEL CARCINOMA DE

ESÓFAGO Y CARDIAS:

Según: localización del tumor, edad, estado de
salud, extensión de la enfermedad y
estadificación transoperatoria.
Algoritmo para la evaluación de pacientes con
cáncer esofágico para seleccionar el tratamiento
adecuado: resección en bloque curativa, resección
transhiatal paliativa o paliación no quirúrgica. CT
(computed tomography) = tomografía
computarizada; FEV1 (forced expiratory volume in
1 second) = volumen espiratorio forzado en 1
segundo. (Reproducido con permiso de
DeMeester TR. Esophageal carcinoma: current
controversies. Semin Surg Oncol. 1997 julio-agosto;
13(4):217–233).

CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED

 CARCINOMA
DEL ESÓFAGO

LOCALIZACIÓN DEL TUMOR:

Incidencia de carcinoma del esófago y cardias
Segmento cervical: carcinoma epidermoide y
según la ubicación del tumor.
poco frecuente adenocarcinoma.

Región poscricoidea: la metástasis a LN

intratorácicos inusual
Extirpación imposible en invasión a a laringe,
grandes vasos o tráquea
Terapia: radiación estereotáctica con
quimioterapia concomitante

Tercio medio del esófago: carcinomas

epidermoides, relación con metástasis
ganglionares (tórax, cuello o el abdomen). Medida
terapéutica:

Cánceres T1 y T2 sin metástasis ganglionares:

resección
Cáncer transmural (T3): quimioradiación
neocoadyuvantes seguidas de resección

Mayoría de los cirujanos cree que su resección

debe ser con visualización directa (toracoscopia o
con toracotomía), aunque algunos prefieren una
esofagectomía transhiatal para tumores de
cualquier ubicación

Parte inferior del esófago y el cardias:

adenocarcinomas. Medida terapéutica:
extirpación de LN y amplias regiones del tubo
digestivo normal con un margen de 10 cm en
sentido proximal al tumor.
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED
 CARCINOMA
DEL ESÓFAGO
Edad: resección curativa del carcinoma
esofágico en un individuo > 80 años de edad es
raro, pero es elegible para esofagectomía si
tienen un estado de desempeño alto y reserva
cardiopulmonar excelente.
Reserva cardiopulmonar: pacientes
sometidos a resección esofágica deben tener
una reserva cardiopulmonar suficiente para
tolerar el procedimiento.
FEV1 > 2 L: buen indicador
FEV1 < 1.25 L: no elegible para intervención
quirúrgica
Baja reserva pulmonar: considerar la
esofagectomía transhiatal
Ecocardiografía y técnica de obtención
de imágenes a base de talio y
dipiridamol: aportan información precisa
sobre movilidad de la pared, FE y flujo
sanguíneo al miocardio.
FE en reposo < 40%: signo letal, en
particular si no se incrementa con el
ejercicio
Subir 3 segmentos de escalera sin
detenerse: indica buena evolución con
esofagectomía abierta en 2 campos, sobre
todo si se usa catéter epidural para aliviar
dolor posoperatorio
Estado nutricional: factor más predictivo de
complicaciones posoperatorias
Reducción de peso >9 kg e
hipoalbuminemia (albúmina < 3.5 g/100
ml): complicaciones y mortalidad
Enfermos desnutridos: colocación de
sonda de alimentación antes de iniciar
quimiorradiacion de inducción
Disfagia importante y desnutrición
vinculada: deben eliminarse antes de
iniciar quimiorradiacion
Sonda de yeyunostomía por
laparoscopia: antes del tratamiento de
inducción o al momento de la
esofagectomía
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Tratamiento nutricional previo durante
5 días rica en aceites de pescado: mejora
función inmunitaria, disminuye
complicaciones cardiacas y otros, después
de la esofagectomía
Estadificación clínica:
Factores de etapa avanzada e impiden
intervención quirúrgica con intención
curativa: parálisis del nervio recurrente, Sx
de Horner, dolor espinal persistente,
parálisis del diafragma, fístula y derrame
pleural maligno.
Factores para curación quirúrgica:
tumor > 8 cm de largo, eje anómalo del
esófago en la radiografía con bario, más de
4 LN crecidos en la CT, reducción de peso
> 20% y pérdida del apetito.
En presencia de tumor > 8 cm: descartar
la resección curativa.
Estadificación preoperatoria con imágenes
avanzadas:
Ecografía endoscópica: determina
profundidad de la invasión cancerosa. Medida
terapéutica:
Ausencia de crecimiento ganglionar: el
grado de invasión parietal dicta el
tratamiento quirúrgico.
Pequeño foco de cáncer esofágico
confinado a mucosa: resección mucosa
endoscópica (EMR).
Tumor invade submucosa, sin afección
visible de los LN: esofagectomía con
disección ganglionar.
Diseminación a través de pared
esofágica, crecimiento ganglionar:
quimioradiación de inducción.
Invasión a tráquea, bronquio, aorta o
pleura con derrame pleural: resección
quirúrgica (casos raros).
PET combinada con CT axial (CT-PET)
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DEL ESÓFAGO
Uso en cáncer avanzado local o lesiones
dudosas en la CT, para saber si existe
metástasis.
Inyección de desoxiglucosa con marca
radiactiva capta tejidos con actividad
metabólica.
Áreas positivas “puntos calientes” deben
relacionarse con datos hallados en la CT.
Son muy útiles antes de iniciar
quimioradiación.
Mejor pronóstico si hay respuesta
temprana a quimiorradiación en la PET.
Peor pronóstico, si no hay cambio en la
actividad metabólica después de 2
semanas con quimiorradiación de
inducción; podría referirse para extirpación
o paliación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Según ubicación, profundidad, metástasis
ganglionares, estado físico, factores culturales
y creencias e instituciones para tratamiento.
Ojo: si no es posible una resección R0, la
esofagectomía no debe efectuarse.
Cáncer mucoso:
BE y displasia de alto grado con nódulos <
1 cm: extirparse completa de LN por EMR.
Invasión de submucosa: no susceptibles a
EMR
Cánceres intramucosos: eliminación con
EMR
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Paliación del cáncer esofágico: metástasis a
órganos adyacentes (T4b), incapacidad para
deglutir, o fístulas hacia el árbol
traqueobronquial (fístulas aórticas-esofágicas
poco comunes y letales).
Disfagia generada:
Grados I a III: quimiorradiación inducido;
dosis de radiación se incrementa de 45 a
60 Gy, por 8 semanas. Hay recurrencia de
forma local o sistémica, 1-5 años después
de la quimiorradiación definitiva.
Grado IV o más: necesario tratamiento
adicional, férula esofágica permanente
con yeyunostomía laparoscópica y uso
limitado en GEJ.
Margen positivo o afección de submucosa:
necesita esofagectomía
Vigilancia: intervalos de 3-6 meses de
manera indefinida
Alternativa: ablación con radiofrecuencia
del resto de displasia de alto grado
después que las biopsias de vigilancia
demuestren que ya no hay datos de
cáncer
Esofagectomía transhiatal de mínima
invasión:displasia de alta malignidad y cáncer
detectado por microscopia.
5 o 6 pequeñas incisiones en la parte
superior del abdomen y 1 incisión cervical
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DEL ESÓFAGO
transversa
Efectuar esofagogastrostomía cervical
Creación laparoscópica de un neoesófago
Extracción esofágica retrógrada
Extracción del esófago de manera
anterógrada en canceres pequeños en
GEJ
En displasia de grado alto o carcinoma
intramucoso, efectuar procedimiento que
no afecte al vago
Complicaciones: pulmonares (disminuido),
fístulas por anastomosis esofagogástrica
(autolimitadas, sana espontáneamente 1-3
semanas).
A. Inversión retrógrada laparoscópica. B.
Inversión anterógrada laparoscópica. Una
sutura de seda sostiene el túnel después de
extirpar el esófago. C. El conducto esofágico se
devuelve al cuello después de pasar un tubo
torácico por el túnel y suturar el conducto al
tubo torácico.
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Esofagectomía transhiatal abierta:
Operación más rápida de llevar a cabo en
manos experimentadas.
Similar a la anterior pero es necesario
ampliar el hiato diafragmático.
Se resecar lechos ganglionares del
mediastino inferior, LN abdominales
superiores (opción para cánceres GEJ).
No se resecan con esta técnica los LN
mediastínicos por arriba de la vena
pulmonar inferior.
Esofagectomía de mínima invasión en dos y
tres campos: formación de una anastomosis
en el cuello (tres campos), o anastomosis
grapada en la parte alta del tórax (dos
campos).
Esofagectomía de mínima invasión de 3
campos: anastomosis en el cuello (no
consecuencias sistémicas por fistula).
Paciente en decúbito lateral izquierdo
(necesaria intubación con cánula de doble
luz)
Acceso videoscópico al tórax en la línea
media axilar (9no EIC).
Minitoracotomía anterior (6to EIC), permite
introducir instrumentos quirúrgicos
convencionales y trócar alto.
Disección de esófago en toda su longitud
y disección torácica completa.
Paciente en decúbito dorsal,se sitúan 5
trócares para la esofagectomía transhiatal
mediante MIS.
Se sutura el conducto gástrico a la punta
de la GEJ movilizada del todo y a la manga
de la curvatura menor.
Se coloca una sonda de alimentación y se
practica la piloroplastia por vía
laparoscópica, si el cirujano lo indica.
Se realiza una anastomosis cervical.
Esofagectomía transtorácica con MIS en
2 campos: Anastomosis alta en tórax (sin
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DEL ESÓFAGO
lesion del nervio laríngeo recurrente)
Se llevan a cabo primero las partes
abdominales, incluida la colocación de
sonda de alimentación, creación del
conducto y sutura de la punta del
conducto a la GEJ disecada del todo.
Se gira al paciente para colocarlo en
decúbito lateral izquierdo.
Se diseca el esófago y se divide a 10 cm por
arriba del tumor, a través de toracoscopia
derecha.
Se extrae la pieza por minitoracotomía.
Se introduce la grapadora para la
anastomosis terminoterminal.
Complicaciones: neumonía, fibrilación
auricular, fuga por anastomosis
Esofagectomía de Ivor Lewis (en bloque):
técnica más radical de las disecciones
Se inicia en abdomen con laparotomía
medial superior.
Disección ganglionar extensa, hacia el hilio
hepático y a lo largo de la a. esplénica
hasta la cola del páncreas.
Todos los LN se extirpan en bloque con la
curvatura menor del estómago.
Si se extienda hasta el estómago, se
hace reconstrucción con un tubo
gástrico de la curvatura mayor.
Cánceres en GEJ con extensión
significativa hacia cardias o fondo
gástrico, se extirpa la parte proximal del
estómago y se hace una reconstrucción
con una sección isoperistáltica del
hemicolon izquierdo.
Después del cierre de la incisión
abdominal, el sujeto se coloca en decúbito
lateral izquierdo.
Se practica una toracotomía anterolateral
por el 6to EIC.
La vena ácigos se divide y se limpia por
completo el mediastino posterior.
La parte proximal del estómago se atrae al
tórax, donde se crea el conducto y se
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
forma una anastomosis con sutura o
grapas, entre la parte torácica superior del
esófago y conducto gástrico o colon
transverso.
Se colocan sondas torácicas y el individuo
se traslada unidad de cuidados intensivos.
Complicaciones: neumonía, insuficiencia
respiratoria, FA, quilotórax, fuga en la
anastomosis, necrosis del conducto, fístula
gastrocutánea, ronquera u otra disfunción
de las cuerdas vocales, lesión
traqueobronquial.
Mayor supervivencia a largo plazo.
Esofagectomía abierta en 3 campos:
cánceres intratorácicos altos, estrategia muy
intensiva si el objetivo es la curación.
Similar a la de 3 campos de mínima
invasión, pero por incisiones abiertas.
Las cifras de LN obtenidas con este tipo de
intervención quirúrgica varía desde 45
hasta 60.
Esofagectomía de salvamento: Se realiza
después de la falla de quimiorradiación
definitivas, en enfermedad distante.
Se realiza esta técnica después de un
periodo de observación para asegurar que
no “surjan” nuevos focos.
1 de cada 4 pacientes permanece libre de
enfermedad 5 años más tarde.
Mayor desafío mecánico por la
cicatrización densa causada por la
radiación
ESTUDIOS COMPARATIVOS DE LA
TÉCNICA DE ESOFAGECTOMÍA
Esofagectomía transtorácica en
comparación con transhiatal: a cerca del
beneficio a largo plazo y curacion
En un estudio holandés sobre cánceres en
la GEJ y porción inferior del esófago, no
parece haber algún beneficio con la disección
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más extensa, a pesar de la morbilidad y
mortalidad más altas.
En un análisis por subgrupo de los sujetos
con 1-8 LN positivos, pareció que la resección
transtorácica en bloque podría aumentar la
longevidad.
Un análisis extenso se comparó la
esofagectomía transtorácica y transhiatal,
donde la última se acompañó de mayor
supervivencia a largo plazo, pero cuando se
ajustó según la etapa del cáncer, este beneficio
desapareció y con mortalidad y morbilidad
menor posterior a esta intervención.
Un estudio multicéntrico europeo, comparó
técnicas abiertas y de mínima invasión,
reveló reducción muy significativa en
complicaciones pulmonares entre los pacientes
tratados con cirugía de mínima invasión.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Radioterapia: Pacientes no elegibles para
tratamiento quirúrgico o con hemorragia del
tumor primario
No logra resultados comparables con los de
la intervención quirúrgica
Poca duración de la paliación (2-3 meses)
Si la esperanza de vida del paciente es
limitada, es difícil justificar la duración y
tipo de tratamiento
Quimioterapia coadyuvante: debido a posible
metástasis en fase temprana
La sensibilidad al fármaco aplicado (ayuda
bastante)
Posiblemente dañina (por efecto de sus
propiedades inmunodepresoras, si las
células son resistentes)
Técnicas actuales no identifica la
sensibilidad tumoral a los fármacos
quimioterapéuticos
CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Si se hace uso en posoperatorio, habrá una
ineficacia del tratamiento
Facilita la resección quirúrgica, porque
reduce el tamaño del tumor
Quimioterapia preoperatoria:
adenocarcinoma con avance local en Europa.
Requiere de quimioterapia neocoadyuvante
preoperatoria: 5-fluorouracilo (5-FU) y
cisplatino o epirrubicina combinada con
cisplatino y 5-FU
Quimioterapia y radiación preoperatorias
combinadas
Quimiorradiación preoperatoria (cisplatino
y 5-FU combinada con
radioterapia):adenocarcinoma y carcinoma
epidermoide del esófago
Hay mejor tasa de supervivencia,
respuesta local del tumor e incluso
resección R0
Momento óptimo de la intervención
quirúrgica: 6-8 semanas después de terminar
la medida terapéutica de inducción
Si es antes hay inflamación activa; y si es
después existe tejido periesofagico
cicatrizal.
Algoritmo global sugerido para el manejo del
carcinoma de esófago. CT = tomografía
computarizada.
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CIRUGÍA / CIRUGÍA ONCOLÓGICA Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 11 ED