Cáncer invasor de cuello uterino

Incidencia de 30/100.000 mujeres en argentina

Tipos histológicos:

- Carcinoma pavimentoso: carcinoma de células escamosas o epidermoide, es la variedad

mas común. Histológicamente se caracteriza por células grandes (las queratinizadas
forman puentes infiltrativos irregulares con producción de queratina que se aglutina
formando globos corneos) o células pequeñas (puede ser de tipo carcinoma
pavimentoso pobremente diferenciado o tumor anaplasico). Los de células grandes son
de mejor pronostico. Los de tipo anaplasico son los mas agresivos.
- Tumores de células neuroendocrinas: difícil diagnostico y se definen por histoquímica.
Dan metástasis a huesos, hígado y medula osea. Tasa de supervivencia global a los 2
años es de menos de 40 años. Es la variante histológica mas agresiva.
- Carcinoma verrucoso: es muy infrecuente. Se desarrolla en vulva y vagina. Es bien
diferenciado, crecimiento lento, por lo gral no metastatiza en ganglios ni a distancia.
- Adenocarcinoma: pueden ser puros o compuestos, es decir, tienen componentes
pavimentosos y cilíndricos (adenoacantocarcinoma). Alrededor de 75-80% de los
adenocarcinomas de cuello son de tipo endocervical.
- Adenoma maligno: es extremadamente diferenciado. Simula glándulas endocervicales
normales, con abundante citoplasma mucinoso y nucleos uniformes. Buen pronostico
con dx temprano.
- Adenocarcinoma papilar velloglandular: entidad rara, crecimiento exofitico,
arquitectura papilar y con leve-moderada atipia, se asocia a carcinoma in situ ya sea
pavimentoso o glandular. Afecta mujeres jóvenes, sin tendencia a diseminación ni
metástasis.
- Carcinoma de células vítreas: variedad infrecuente de carcinoma adenoescamoso. Es de
mal pronóstico. Presentación 10 años antes que el escamoso.
- Carcinoma basal adenoideo y adenoidoquistico: el primero simula carcinoma de células
basales de la piel, con células basaloides que se extienden desde la superficie, con una
disposición paralela de los nucleos de las células periféricas. El adenoidoquistico se
manifiesta como masa polipoidea o infiltrativa acompañada ftemente de sangrado.
Microscópicamente se comprueban pequeñas células basales que forman cordones que
infiltran.

MICROCARCINOMA DE CUELLO UTERINO: verdadero cáncer invasor, pero con tamaño

suficientemente pequeño como para no dar metástasis y comportarse como una enfermedad
local; por ende, la terapéutica por aplicarse debe ser local y puede ser conservadora.
Originalmente se establecio un máximo de invasión de 5 mm desde la membrana basal para
definir el microcarcinoma. En 1994 la FIGO modifico el estadio IA1 del cáncer de cuello
definiéndolo como aquel con invasión estromal minima no mayor de 3 mm de profundidad y 7
mm de extensión y el estadio IA2 como aquellas lesiones de 3,1 a 5 mm de invasión en
profundidad y no mayores de 7 mm en superficie. La definición MIC de la sociedad de
ginecología oncológica estadounidense es parecida en su estadio IA1 y IA2 de la sociedad
japonesa de ginecología, basándose en la baja o despreciable frecuencia de difusión ganglionar
en los casos con invasión estromal de hasta 3 mm.
Diagnostico:

Edad promedio de presentación es de 45 años. El microcarcinoma tiene gran porcentaje de

pacientes asintomáticos y puede presentar en algunos casos metrorragia, en particular
sinusorragia o flujo sanguinolento.

Detección citológica: es útil para detectar malignidad pero no para determinar la posible
invasión y su profundidad.

Detección colposcopica: hay ciertas imágenes o signos que podrían alertar la evolución de la
zona de transformación.

- Extensión progresiva de las lesiones

- Superficie irregular
- Color blanco amarillento
- Mosaicos, puntillado y leucoplasias irregulares
- Sangrado fácil
- Irregularidades vasculares que afectan forma, tamaño, curso y calibre de vasos

El diagnostico de microcarcinoma se realiza con biopsia ampliada de cuello uterino.

Factores de riesgo histológico:

- Profundidad de la invasión : el riesgo de metástasis aumento cuando la profundidad es

de 3,1-5 mm.
- Compromiso del espacio linfovascular
- Volumen tumoral
- Tipo de infiltración y confluencia
- Bordes de la pieza de conizacion
- Metástasis ganglionares

Tratamiento: conizacion, histerectomía, histerectomía radical y combinación de cirugía y

radioterapia.

En personas con clasificación MIC o IA1 de FIGO (3 mm de profundidad de invasión, sin invasión
linfovascular): conizacion si son jóvenes con deseos de fertilidad o histerectomía abdominal o
vaginal en paridad cumplida

En embolias linfovasculares en tumores menores de 3 mm (IA1): necesidad de conocer el

estado ganglionar pelviano, se realiza linfadenectomia pelviana asociada a histerectomía
abdominal o linfadenectomia por via laparoscópica asociada a conizacion o histerectomía
vaginal.

Pacientes en estadio IA2 (invasión de 3-5 mm y/o invasión linfovascular) son pasibles de tx mas
radical, histerectomía extrafascial mas linfadenectomia pelviana, histerectomía radical
modificada con linfadenectomia pelviana o eventual histerectomía radical. Los tx conservadores
en mujeres jóvenes pueden ser radicales (traquelectomia radical) o mas reducidos como la
amputación simple del cuello, dependiendo de cada circunstancia en particular.

MACROCARCINOMA DE CUELLO UTERINO: tumores epiteliales de carácter maligno que se

desarrollan en el cuello uterino desde el OCI hasta la inserción vaginal, observables
macroscópicamente. Se presenta como un tejido blanquecino, blando y friable, sangrante al
contacto.

Según su forma de crecimiento se los divide en:

- Exofitico: crece a partir del plano de la mucosa, como masa saliente de superficie
mamelonada e irregular con aspecto de “coliflor”.
- Endofitico: se desarrolla hacia la profundidad, la necrosis y la posterior ulceración de la
superficie forman una depresión.
- Exoendofitico: combinación de vegetante e infiltrante.
- Superficial: crecimiento en forma planimetrica, sin constituir una masa exofitica pero
se puede extender a la mucosa vaginal.

En estadios iniciales es posible clasificar topográficamente al carcinoma en exocervical, del

orificio externo o endocervical.

Propagación: se disemina por continuidad o a distancia, siguiendo vías linfáticas (embolias

carcinomatosas) o mas raramente venosas.

- A vagina: la mas fte.

- Hacia los parametrios: es frecuente
- Invasión vesical: de preferencia en carcinoma endofitico ubicado en labio anterior
- Extensión al recto: menos fte, por lo general después de la invasión de pared vaginal
posterior
- Crecimiento hacia el cuerpo: por continuidad
- Invasión de los linfáticos: a ganglios pelviano
- Propagación a distancia: pulmones, hígado, etc.

Final de la propagación carcinomatosa: librado a su evolución natural, el carcinoma cervical

termina con la vida de las pacientes en un lapso de 12 a 18 meses.

Sintomatología: la lesión intraepitelial de alto grado es asintomática. El cáncer invasor en

sus comienzos también puede pasar inadvertido o presentar sintomatología exigua.

EL SINTOMA QUE INDUCE A LA CONSULTA ES LA METRORRAGIA, A LA QUE DESPUES SE

ASOCIA EL FLUJO.
 Las perdidas sanguíneas iniciales, por lo general son escasas, pueden ser inducidas por
pequeños traumatismos como lavados vaginales, exámenes genitales, esfuerzos y por el
coito; otras veces son espontaneas, intermitentes o continuas.

El flujo de aspecto variable, se observa habitualmente entre los episodios hemorrágicos.

Puede ser acuoso sanguinolento, purulento, si el tumor esta infectado o sanioso y fétido
por la infección del tumor y la presencia de gérmenes anaerobios.

Cuando la neoplasia invade puede generar síntomas de las estructuras propias: urinarios
(polaquiuria, hematuria, piuria, fistula, uronefrosis por compresión o pionefrosis), rectales
(poco ftes, proctorragia, tenesmo, fistula), venosos y linfáticos (cianosis, edema en mmii,
vulva y vecindad), celular pelviano (lesiones nerviosas, dolor en ingles, pliegues glúteos, raíz
de los muslos o algias de tipo ciático. Con frecuencia, el dolor comienza siendo nocturno,
para hacerse mas tarde constante, intolerable).

Síntomas generales: anemia, al examen físico se puede palpar una lesión de base indurada,
una proliferación vegetante o una superficie irregular anfractuosa. Al examen con especulo
se pueden reconocer las lesiones en coliflor que llena parte de la vagina, en cráter por la
ulcera con del tumor o como una erosión cuando se trata del poco fte tipo superficial.

Estadios FIGO:

Estadio I: limitado al cuello uterino.

 IA: preclínico. Solo se diagnostica por microscopia.
- IA1: infiltran hasta 3 mm profundidad y hasta 7 mm en superficie
- IA2: infiltran 3,1- 5 mm y no mas de 7 mm superficie
 IB: toda lesión mayor a IA, visible clínicamente o no, limitada al cuello
- IB1: igual o menor de 4 cm
- IB2: mayor de 4 cm
Estadio II: se extiende mas alla del cuello uterino, compromete uno o mas parametrios, sin
llegar a pared pelviana y/o comprometiendo la vagina sin llegar a tercio inferior.
 IIA: llega a vagina sin afectar tercio inferior y sin compromiso de parametrios
- IIA1: cuello uterino igual o menor a 4 cm
- IIA2: cuello uterino mayor a 4 cm
 IIB: compromiso parametrial evidente sin llegar a la pared pelviana.
Estadio III: compromete uno o mas parametrios hasta la pared pelviana o la vagina en su
tercio inferior
 IIIA: vaginal sin tercio inferior sin extensión de parametrios hasta la pared osea
 IIIB: compromiso parametrial hasta la pared pelviana. Uronefrosis
Estadio IV: se ha extendido mas alla de la pelvis y ha comprometido la mucosa de la vejiga
y/o recto.
 IVA: compromiso mucoso vesical y/o rectal
 IVB: metástasis a distancia

Tambien existe la clasificacion TNM de la International Unión Against Cáncer (UICC).

Tratamiento:
3 modalidades: quirúrgico, radiante y quimiradioterapico.
Tratamiento quirúrgico: esta indicado en estadios iniciales: desde IB hasta el IIA. La cirugía
indicada es la colpohisterectomia total ampliada, es decir, se extirpa tercio o mitad de la vagina,
totalidad del utero con sus parametrios y opcionalmente la enexectomia. Cuando se realiza por
via abdominal se le llama operación de Wertheim o Piver III, y se se efectua por via vaginal se le
llama operación de Schauta + linfadenectomia pelviana bilateral
Complicaciones agudas: hemorragias
Complicaciones subagudas: fistulas ureterovaginales, fistulas vesicovaginales, embolia
pulmonar, obstrucción intestinal, celulitis pelviana, disfunción vesical y linfocele.

Tratamiento radiante y braquiterapia: efectos agudos como diarrea e irritación vesical o efectos
crónicos como gastrointestinales y urológicos dentro de los primeros 3 años. También se puede
producir fibrosis y estenosis vaginal, dispareunia, necrosis de cúpula vaginal y fistula
recto/vesicovaginal.

Tratamiento por estadios:

 Estadio IA:
- menor de 3 mm y sin compromiso linfovascular, jóvenes con deseo de fertilidad:
conizacion o histerectomía total extrafascial (Piver I)
- 3-5 mm: linfadenectomia. Si tienen deseos de fertilidad, se puede hacer la
conizacion con linfadenectomia o traquelectomia radical con linfadenectomia; en
caso contrario se realiza la histerectomía (Piver I o II) posconizacion con
linfadenectomia.
 Estadio IB: IB1 cirugia radical (Piver II-III) o tratamiento radiante. IB2: quimioradioterapia
concurrente es de elección.
 Estadio IIA: IIA1, tx qx radical o tx radiante completo. IIA2: quimioradioterapia concurrente
es de elección.
 Estadio IIB: quimioradioterapia concurrente de elección.
 Estadio III: ídem anterior.
 Estadio IVA: ídem anterior
 Estadio IVB: no hay tx estándar. El tratamiento radiante puede ser usado como paliativo. La
quimioterapia ofrece respuestas temporarias con diferentes fármacos: cisplatino,
ifosfamida (31%), paclitaxel y 5fluorouracilo

Tratamiento de las recurrencias: no hay. La exenteracion pelviana logra sobrevida a 5 años del
35-45%. Se puede usar quimioterapia como paliativa.
Tratamiento de casos incurables: antisépticos, desodorantes y cambios de apósitos para el flujo;
taponamientos vaginales, electrocoagulación o embolizaciones para la hemorragia; colostomías
para las fistulas; analgésicos para los dolores.
Conservación de la fertilidad: conizacion o traquelectomia radical.
Ganglio centinela: se situa en la mayoría en la fosa obturatriz a nivel de la bifurcación de la iliaca
y la iliaca externa.
Cáncer del muñon cervical: es el desarrollo de carcinoma en el muñon cervical restante de una
histerectomía subtotal, realizada con anterioridad. 4-8% de los carcinomas.
Cáncer oculto de cuello uterino: aquel que se descubre en en una histerectomía por patología
uterina benigna. Se indica parametriectomia radical con colpectomia parcial 2-3 cm y
linfadenectomia pelviana.
Cáncer de cuello uterino y embarazo: en estadios iniciales se utiliza la histerectomía radical con
la gesta intrautero in situ. En la gesta avanzada, el parto por cesarea debe hacerse previo a la
histerectomía radical. Radioterapia: en estadios avanzados y depende de la edad gestacional. En
el primer trimestre se trata sin demora y la radioterapia provoca el aborto. Se prefiere
comenzar con teleterapia. En el segundo trimestre, el efecto sobre el efecto es menos
predecible, la indicación de histerotomía con evacuación uterina antes del tx radiante obvia los
inconvenientes. Durante el tercer trimestre se aguarda la viabilidad del feto y se procede a la
cesarea electiva. La supervivencia disminuye a medida que el cáncer es mas avanzado.
SARCOMAS DEL CUELLO UTERINO: menos del 0,5 % de todos los tumores malignos del cuello
uterino. El mas común es el rabdomiosarcoma. En estadios tempranos el intento de un
tratamiento conservador con quimioterapia neoadyuvante parecería el mas adecuado, la
combinación de cirugía y la quimioterapia en algunos casos con tx radiante, son los mas
empleados.