Utilidad del sistema de clasificación TI-RADS en el manejo

del nódulo tiroideo.

Award: Certificado de Mérito

Poster No.: S-1170
Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: I. López-Vidaur, J. Carrero Álvaro, I. Rozas Gómez, L. I.
Armendariz Blanco, T. M. Garcia Hernando; Madrid/ES
Keywords: Tiroides / Paratiroides, Ultrasonidos, Análisis de decisión,
Neoplasia
DOI: 10.1594/seram2014/S-1170

Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material
submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References
to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to third-
party sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in
any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the
third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of
these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy
of material in this file.
As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as
well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically
based reproduction/publication method ist strictly prohibited.
You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all
claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related
to your use of these pages.
Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not
available in the pdf version of presentations.
www.myESR.org

Page 1 of 21
Objetivo docente

Mostrar las indicaciones clínicas para la realización de la ecografía tiroidea (ET).

Presentar las características ecográficas del nódulo tiroideo y los patrones de imagen
que nos permiten clasificarlos, según nuestro sistema TI-RADS modificado, que incluye
la elastografía.

Proponer un algoritmo modificado para el manejo de los NT, que incluye nuestra
clasificación TI-RADS.

Finalmente, señalar el papel de la ecografía en el manejo del cáncer tiroideo (diagnóstico,

tratamiento y seguimiento).

Page 2 of 21
Revisión del tema

Introducción

Durante las tres últimas décadas, se ha experimentado una mayor accesibilidad de la ET

y del análisis citológico del nódulo tiroideo (NT) mediante punción aspiración con aguja
fina (PAAF). Esto ha provocado una auténtica "epidemia" de NT, detectados de forma
incidental, modificando notablemente la actitud diagnóstica y terapéutica de los mismos.

El papel fundamental dela ETreside en su utilidad para la caracterización morfológica de

los NT que permita una selección adecuada de aquellos NT subsidiarios de diagnóstico
citológico, que diferencie el CT de otras patologías nodulares benignas.

INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA

La ETdebería realizase en todos aquellos pacientes con:

• Presencia de NT único o bocio multinodular detectados mediante palpación

del cuello.

• NT hallados de forma incidental en otras pruebas de imagen solicitadas

para la evaluación de otras enfermedades no tiroideas, tales como
tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o tomografía
por emisión de positrones (TEP). Estos NT no palpables reciben el nombre
de "incidentalomas".

La ET realizada en estos pacientes permite:

• La confirmación de la presencia de un NT en la anomalía detectada en la

palpación.

• La determinación del tamaño del NT, pudiendo detectar nódulos de hasta 3

mm.

• La definición de signos ecográficos de benignidad o de sospecha.

La evaluación de otras estructuras adyacentes del cuello, tales como adenopatías u otras
masas cervicales extratiroideas, permitiendo el diagnóstico diferencial con el NT.

• La ET sirve de guía de imagen para determinados procedimientos

intervencionistas diagnósticos (PAAF y la biopsia con aguja gruesa) y
terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación por
láser).

Page 3 of 21
La ET proporciona mayor información anatómica del NT que otras técnicas de imagen y
que la exploración física del cuello. En un estudio retrospectivo se comprobó que en más
del 60% de los pacientes los hallazgos ecográficos diferían notablemente de los referidos
en la exploración física, presentando un 24% de ellos nódulos adicionales, mientras que
en el 20% de los pacientes el nódulo no alcanzaba 1 cm.

Debemos resaltar que los NT no palpables hallados de forma incidental presentan el

mismo riesgo de malignidad que los nódulos palpables de igual tamaño. Por otra parte,
hasta en un 2% de los pacientes sometidos a TEP por otros motivos, se detectan
incidentalmente nódulos tiroideos, con un elevado riesgo de malignidad y una mayor
agresividad, por lo que deberían evaluarse rápidamente, mediante ET, las características
ecográficas de dichos nódulos.

Por último, debemos recordar que la ET carece de utilidad clínica para el diagnóstico
de otras enfermedades tiroideas tales como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de
Hashimoto, por lo que en estos pacientes, salvo que se detecte la presencia de un NT
o un bocio multinodular durante la palpación del cuello, no debería realizarse la ET de
forma rutinaria.

Características ecográficas del nódulo tiroideo

No existen características ecográficas patognomónicas de CT. Aunque algunos

hallazgos ecográficos del NT se han asociado a una mayor probabilidad de CT,
carecen de la adecuada sensibilidad o especificidad para diagnosticar todos los
nódulos malignos. El único rasgo ecográfico aislado que es seguro para clasificar
un nódulo tiroideo como benigno es que sea una lesión puramente quística (Figura
1A).

En el estudio ecográfico de los NT se deben valorar los siguientes aspectos

ecográficos:

Número de nódulos

El riesgo de malignidad es semejante en una hiperplasia multinodular que en un nódulo

solitario, por lo que la presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad. El
carcinoma folicular con frecuencia se encuentra en tiroides multinodulares, mientras que
el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los casos.

En un paciente con múltiples NT, se pueden seleccionar uno o más nódulos para estudio
citológico, en función de sus características ecográficas.

Page 4 of 21
Ecogenicidad

Si observamos un nódulo marcadamente hipoecogénico en comparación con los

músculos infrahioideos del cuello, la especificidad para la detección de malignidad es
del 94%(Figuras 2B, C, E y H y Figuras 3E, J y L).

Composición

Únicamente el 13-26% de los CT tienen cambios quísticos . La variante

quística de un carcinoma papilar presenta componentes sólidos vascularizados con
microcalcificaciones frecuentes.

Halo periférico

Un halo hipoecogénico fino y completo es un signo de benignidad, con una especificidad

del 95% (Figura 1K).

Contornos y forma

El margen irregular o mal definido en un tumor tiroideo sugiere infiltración maligna del
parénquima adyacente (Figura 2H y Figuras 3A, B, E y G).

Los NT con forma redonda (diámetro anteroposterior igual o mayor que el transverso),
tienen un 93% de malignidad, debido al crecimiento centrífugo del tumor(Figuras 2A y
E y Figuras 3A, E y G).

Calcificaciones

• Las microcalcificaciones aparecen como imágenes hiperecogénicas

puntiformes sin sombra acústica posterior. Son una de las características
más específicas de malignidad, con una especificidad del 85,8% - 95% y un
valor predictivo positivo del 41,8% - 94,2%. Son típicas de los carcinomas
papilares (Figuras 3A, B y G).

• Las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones (Figuras 2B y

D y Figura 3J) pueden aparecer como espículas, discos fragmentados
o depósitos granulados. Se ven comúnmente en las hiperplasias
multinodulares. Sin embargo, cuando las observamos en un nódulo solitario,

Page 5 of 21
 el riesgo de malignidad alcanza el 75%. Es el tipo más frecuente de
calcificación en el carcinoma medular de tiroides (Figura 3H).

• La calcificación periférica o en "cáscara de huevo" (Figura 1K) es uno

de los signos que se ve con más frecuencia en los tiroides multinodulares,
pero puede verse también en NT malignos, sobre todo, cuando existe una
disrupción de la calcificación periférica (Figura 3E).

Tamaño

Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad o

benignidad. Actualmente, la Sociedad Radiológica de Ultrasonidos recomienda, que la
elección del nódulo a puncionar, se haga en base a las características ecográficas del
mismo y no en función de su tamaño (Figura 4).

Vascularización

• Vascularización intrínseca, mayor en el centro del tumor (Figuras 2B y E y

Figuras 3G, J y L). Ocurre en el 69%-74% de los NT malignos.

• Vascularización perinodular, alrededor de al menos el 25% de la

circunferencia del nódulo(Figura 2A). Es más característico de lesiones
benignas, pero también se ha visto en el 22% de los tumores malignos.

• Ausencia de vascularización. Es un signo muy útil, pues un nódulo

completamente avascular es muy poco probable que sea maligno.

Presencia de adenopatías patológicas

Las características ecográficas sospechosas de malignidad en las adenopatías

cervicales incluyen: la forma redondeada, la ausencia de hilio vascular y de centro graso
hiperecogénico, la ecoestructura heterogénea, los cambios quísticos, el gran tamaño y
las calcificaciones (Figura 2G y Figuras 3C, F y K).

PATRONES MORFOLÓGICOS

Los signos ecográficos asociados a mayor riesgo de padecer cáncer de

tiroides están ampliamente descritos en la literatura y son los siguientes: las
microcalcificaciones intranodulares, los márgenes lobulados (Figuras 2B y E),

Page 6 of 21
irregulares o mal definidos, la morfología redonda, la marcada hipoecogenicidad
de un nódulo sólido y la vascularización de predominio intranodular e irregular.

En los niños, los signos ecográficos sospechosos de cáncer han sido menos
estudiados, pero está descrito que los criterios más fiables son un contorno
irregular, una localización subcapsular y un aumento de la vascularización
intranodular, siendo menos fiables que en los adultos las microcalcificaciones, la
hipoecogenicidad y la heterogeneidad del nódulo.

A) Patrones ecográficos probablemente benignos:

A1) Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos

Incluye los quistes coloides, que son lesiones generalmente pequeñas (menores
de 10 mm) con contenido líquido (Figura 1B). Con frecuencia presentan focos
ecogénicos minúsculos con artefacto en "cola de cometa" o reverberación posterior, que
corresponden a coloide condensado o desecado. En ocasiones, se encuentran estos
mismos quistes coloides en un nódulo hiperplásico de un bocio multinodular (Figura 1 C).

A2) Patrón en panal ("honeycomb") o espongiforme

Consiste en múltiples e innumerables espacios quísticos habitualmente milimétricos, que

están separados por septos o bandas finas. Generalmente son lesiones avasculares,
pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los
márgenes posteriores de los quistes, que corresponden a las propias paredes quísticas.

En la mayoría de los casos este patrón corresponde histológicamente a una hiperplasia

nodular benigna o bien a un quiste coloide (Figura 1 D).

A3) Nódulos grandes predominantemente quísticos

El contenido líquido suele deberse a degeneración coloide o hemorragia previa (Figuras

1E y F). Aunque alrededor del 6% de los CT presentan componente quístico, es raro que
éste ocupe más de la mitad del nódulo, a excepción de la variante quística del carcinoma
papilar,que tiene aspecto de nódulo coloide mixto.

Page 7 of 21
Este patrón sólo es aplicable a los nódulos intratiroideos, ya que las metástasis
ganglionares del carcinoma papilar son con frecuencia quísticas (Figura 3F).

A4) Nódulos minúsculos innumerables

Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto. Consiste en áreas nodulares hipoecoicas

muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas (Figura 1 H).

La incidencia de NT malignos en estos pacientes es mayor que en la población general

(hasta un 16 %), correspondiendo generalmente a carcinomas papilares (Figura 3 B) y,
más raramente, a linfomas.

A5) Nódulo hiperecogénico

Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos y habitualmente corresponden
a focos de tiroiditis autoinmune de morfología nodular (Figura 1I).

B) Patrones ecográficos probablemente malignos:

B1) Nódulo sólido hipoecogénico con focos hiperecogénicos ( microcalcificaciones)

Este patrón es típico del carcinoma papilar (Figuras 3A, B y G). Las microcalcificaciones
no causan sombra acústica de forma individual, salvo cuando se agrupan en agregados.

B2) Nódulo sólido hipoecogénico con calcificación grosera

Tanto los carcinomas papilares como los medulares pueden manifestar este patrón.

Aunque las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones se ven con frecuencia en

tiroides nodulares de larga evolución (calcificaciones distróficas), su presencia en un
nódulo único de baja ecogenicidad es un hallazgo preocupante (Figuras 2B y D y Figura
3H y J).

B3) Nódulo sólido homogéneo con cápsula fina

La mayoría corresponden a adenomas foliculares, aunque no puede descartarse

absolutamente la posibilidad de un carcinoma folicular.

Page 8 of 21
B4) Nódulo sólido con sombra acústica lateral

Este signo se produce en la interfase entre dos tejidos con diferente velocidad de
propagación del sonido. Se da en los carcinomas papilares que contienen tejido fibroso
denso en su periferia y/o calcificaciones (Figuras 3E).

Nuevas aportaciones en la clasificación de los NT

Algunos autores han planteado la conveniencia de disponer de un sistema

estandarizado de informe de los NT, para estratificar su riesgo de malignidad.
Basándose en el sistema de clasificación de informes de radiología mamaria (BI-
RADS), estos autores definieron por primera vez la clasificación TI-RADS, que
reúne las siguientes categorías:

• Categoría TI-RADS 1: Es un estudio negativo, considerado como normal.

• Categoría TI-RADS 2: Hallazgos benignos (0% de malignidad). Si el nódulo

mide 3 cm o más, se incluye en la siguiente categoría.

• Categoría TI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos (menos del 5%

de malignidad).

• Categoría TI-RADS 4: Anomalías que poseen una probabilidad de

malignidad entre el 5% y el 80%. Se subdivide a su vez en categorías TI-
RADS 4a y TI-RADS 4b:

• • Categoría TI-RADS 4a: dentro de la categoría 4, indica menor

probabilidad de malignidad (5-10%).

• • Categoría TI-RADS 4b: dentro de la categoría 4, indica mayor

probabilidad de malignidad (10-80%) e incluye el patrón ecográfico
de malignidad tipo A, que consiste en un nódulo sólido,
marcadamente hipoecogénico, de forma redonda y bordes lobulados,
vascularizado, con vasos penetrantes, que puede o no tener
calcificaciones (Figura 2E).

• Categoría TI-RADS 5: Estas lesiones tienen una probabilidad mayor del

80% de corresponder a un cáncer e incluye:
•

Page 9 of 21
 • Patrón ecográfico de malignidad tipo B: Nódulo sólido
iso / hipoecogénico, de bordes mal definidos, sincápsula, con
microcalcificaciones (que pueden tener aspecto en "sal y pimienta") y
vascularización intrínseca (Figuras 3A, B y G).

• • Patrón ecográfico de malignidad tipo C: Nódulo mixto, no

encapsulado con componente sólido, isoecogénico, vascularizado,
con micro o macro-calcificaciones en su interior. Corresponde a la
variante quística del carcinoma papilar.

• Categoría TI-RADS 6: Reservada para nódulos malignos, confirmados por

punción (malignidad del 100%).

Estos patrones no son fáciles de aplicar en la práctica clínica habitual, puesto que se
requiere un entrenamiento específico por parte del ecografista.

Fig. 4: Clasificación Tirads.

References: Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

Page 10 of 21
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA EN EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES

La ET, además de su utilidad para la evaluación anatómica de los NT y como guía

de imagen para la realización de la PAAF ya comentadas, ocupa un papel relevante
en el manejo de los pacientes con CT, especialmente en las siguientes fases:

• Planificación de la cirugía del tiroides

Aproximadamente el 50% de los pacientes con CT papilar presenta metástasis linfáticas

por lo que, previamente a la cirugía, debería realizarse una evaluación ecográfica de
las cadenas linfáticas, método de imagen que permite la identificación de adenopatías
cervicales sospechosas hasta en un tercio de los pacientes. Una estratificación
preoperatoria precisa es fundamental para la determinación del pronóstico y tratamiento
quirúrgico de los pacientes con CT, pudiendo modificar el abordaje quirúrgico hasta
en el 40% de los pacientes. La Guía de la Asociación Americana de Tiroides de 2009
recomienda la realización preoperatoria de ecografía del lóbulo tiroideo contralateral y
de la cadena linfática (central y especialmente de los compartimentos laterales) en todos
los pacientes con signos citológicos de malignidad.

• Detección de persistencia y recurrencia del CT

La ecografía cervical es muy sensible para la detección de metástasis cervicales en

pacientes con CT, permitiendo la detección de ganglios de hasta 2-3 mmde diámetro,
incluso cuando los niveles de tiroglobulina (Tg) con TSH estimulada permanecen
indetectables. Tras la cirugía, debería realizarse una evaluación ecográfica del lecho
tiroideo y de los compartimentos linfáticos central y laterales cada 6-12 meses y
posteriormente, en función del riesgo de recurrencia y de los niveles de Tg de forma
periódica. En aquellos ganglios linfáticos de entre 5 y 8 mm de diámetro menor con
signos ecográficos de sospecha, debería obtenerse una citología mediante PAAF guiada
por ecografía. La determinación de Tg en el líquido aspirado, incrementa notablemente
la sensibilidad de la PAAF de los ganglios cervicales sospechosos. En aquellos ganglios
linfáticos con signos ecográficos de sospecha y diámetro <5 mm no se requiere
estudio citológico, debiendo valorarse la cirugía si aumentan de tamaño o amenazan a
estructuras vitales.

Page 11 of 21
Images for this section:

Fig. 1: Fig. 1. (A) Quiste simple benigno de 4 cm (categoría TI-RADS 2). (B) Patrón
coloide tipo 1 ( categoría TI-RADS 2): quistes coloides subcentimétricos con focos
hiperecogénicos o "spots" en su interior (flechas). (C) Patrón coloide tipo 1 (categoría
TI-RADS 2) dentro de un nódulo hiperplásico sólido e isoecogénico. (D) Patrón coloide
tipo 2 (categoría TI-RADS 2): Nódulo de aspecto espongiforme. (E) Patrón coloide
tipo 3 (categoría TI-RADS 2): Nódulo mixto encapsulado. (F) Patrón coloide tipo 3
de 3 cm (categoría TI-RADS 3): Nódulo mixto con una porción sólida discretamente
vascularizada. (G) Patrón benigno en "jirafa" propio de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (H) Tiroides de contornos discretamente lobulados (flechas
amarillas) y múltiples pseudonódulos milimétricos típicos de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (I) Nódulo hiperecogénico homogéneo o "white knight" (categoría
TI-RADS 2). (J) Nódulo sólido isoecogénico sin halo periférico (patrón 7 de Bonavita
et al). (K) Nódulo sólido isoecogénico con una calcificación periférica en "cáscara
de huevo" (categoría TI-RADS 3) y nódulo sólido isoecogénico con un fino halo
hipoecogénico periférico (patrón 8 de Bonavita et al).

© Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

Page 12 of 21
Fig. 2: Fig.2. (A) Patrón neoplásico simple (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido
discretamente hipoecogénico, homogéneo, redondeado, encapsulado y rodeado por
un fino halo hipoecogénico muy vascularizado ("ring of fire"). (B) Patrón neoplásico
sospechoso (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido marcadamente hipoecogénico,
ovoideo, no encapsulado, de bordes lobulados e importante vascularización intrínseca
("red light"). (C) Patrón de Quervain en una paciente con tiroiditis subaguda. Este
patrón también puede darse en los carcinomas, por lo que pertenece a una categoría
sospechosa TI-RADS 4a. (D) Nódulo mixto, hipoecogénico, no encapsulado, de bordes
bien definidos, que presenta una calcificación grosera (categoría TI-RADS 4a). (E)
Patrón de malignidad tipo A (categoría TI-RADS 4b) de un carcinoma papilar. (F y G)
Recidiva tumoral ganglionar local de un carcinoma papilar intervenido (categoría TI-
RADS 4a): Adenopatía patológica en el lecho quirúrgico de hemitiroidectomía. Tiene
alterada su morfología y su vascularización, debido a la presencia de un nódulo
hipoecogénico subcentimétrico en su mitad inferior. (H) Patrón de malignidad tipo
B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma papilar de 1,2 cm en el istmo tiroideo,
marcadamente hipoecogénico, de bordes irregulares, con tres microcalcificaciones (que
se resaltan con el modo micropure) y gran dureza en la elastografía (patrón ES 4 en la
escala de color).

© Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

Page 13 of 21
Fig. 3: Fig. 3. (A) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un
microcarcinoma papilar menor de 1 cm. (B) Patrón de malignidad tipo B (categoría
TI-RADS 5) de un carcinoma papilar. (C) Metástasis ganglionar ipsolateral del caso
(B) con microcalcificaciones. (D) Estudio de TAC cervical de una tumoración cervical
lateral derecha (asterisco) y un nódulo parcialmente calcificado en el LTD (flecha). (E
y F) Ecografía del caso (D), que muestra con detalle la disrupción de la calcificación
periférica del carcinoma papilar de tiroides y la voluminosa metástasis ganglionar de
aspecto quístico. (G) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma
papilar. Destacan la invasión del tejido extratiroideo adyacente al borde posterior de
la glándula y las alteraciones elastográficas (patrón ES 4 en la escala de color y ratio
de elasticidad del nódulo respecto al parénquima sano de 0,1). (H) Carcinoma medular
de tiroides con calcificaciones amiloides intranodulares y metástasis pulmonares. (I)
Gran carcinoma medular marcadamente hipoecogénico con metástasis hepáticas. (J)
Extenso carcinoma folicular, marcadamente hipoecogénico, muy vascularizado, con una
calcificación grosera. (K) Gran adenopatía metastásica que ha perdido su ecoestructura
normal, con una ecogenicidad similar a la del carcinoma folicular primario. (L) Gran
carcinoma anaplásico marcadamente hipoecogénico, con importante vascularización
intrínseca y una metástasis ósea en la escápula derecha (asterisco).

© Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

Page 14 of 21
Fig. 4: Clasificación Tirads.

© Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

Page 15 of 21
Conclusiones

El papel fundamental de la ET reside en su utilidad para la caracterización morfológica

de los NT.

Un adecuado algoritmo de manejo de los NT, tanto del "incidentaloma" como del
nódulo palpable, nos permite una mejor selección de los candidatos a la realización de
PAAF, evitando así procedimientos innecesarios y un mayor rendimiento coste-efectivo.
Proponemos el sistema de clasificación TI-RADS como una herramienta útil para este
propósito.

Page 16 of 21
Bibliografía

1. Hamberger B, Gharib H, Melton LJ, Goellner JR, Zinsmeister AR. Fine-needle

aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on thyroid practice and cost of care. Am J
Med .1982;73:381-4.

2. Yassa L, Cibas ES, Benson CB Frates MC, Doubillet PM, Gawande AA, et al. Long-
term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation.
Cancer. 2007;111:508-16.

3. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a

random adult population. Radilogy.1991;181:683-7.

4. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A
"normal" finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer. 1985;56:531-8.

5. Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:1764-71.

6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Stephanie LL, Mandel SJ et al.
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Association (ATA)
Guidelines Taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2009.19:1167-1214.

7. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubillet PM, Larsen PR, Cibas ES, et al.
Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyrid disease. Ann Intern
Med. 2000;133:696-700.

8. Hagag P, Strauss S, Weiss M Role of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy

in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid.1998;8:989-95.

9. Are C, Hsu JF, Ghossein RA, Schoder H, Shah JP, Shaha AR. Histological
aggressiveness of fluorodeoxyglucose positron-emission tomogram (FDG-PET)-
detected incidental thyroid carcinomas. Ann Surg Oncol. 2007;14:3210-5.

10. Cortazar Garcia R, Quiros Lopez R, Acebal Blanco MM. The role of radiologists in
the management of thyroid nodules. Radiologia 2008 Nov-Dec;50:471-80; quiz 480-1.

Page 17 of 21
11. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of thyroid malignancy:
pearls and pitfalls. Radiographics 2007 May-Jun;27:847-60; discussion 861-5.

12. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound: the requisites. 2nd ed. Ed. St.
Louis: Mosby;2004; 244-252.

13. Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB Jr. Common and
uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med
2003;22:1083-1090.

14. Watters DA, Ahuja AT, Evans RM, et al. Role of ultrasound in the management of
thyroid nodules. Am J Surg 1992;164:654-657.

15. Hatabu H, Kasagi K, Yamamoto K, et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid
gland: a new sonographic sign. Clin Radiol 1991;43:121-124.

16. Lu C, Chang TC, Hsiao YL, Kuo MS. Ultrasonographic findings of papillary
thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. J Formos Med Assoc
1994;93:933-938.

17. Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New sonographic
criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of
the thyroid. AJR Am J Roentgenol 2002 Mar;178:687-691.

18. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk

of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-
Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87:1941-1946.

19. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules
as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med
2004;23:1455-1464.

20. Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid

nodules: prediction of malignancy. Arch Surg 2001;136:334-337.

21. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules
detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement.
Radiology 2005;237:794-800.

Page 18 of 21
22. Khoo ML, Freeman JL, Witterick IJ, et al. Underexpression of p27/Kip in thyroid
papillary microcarcinomas with gross metastatic disease. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2002;128:253-257.

23. Dahnert W. Radiology review manual. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins, 2003;394-396.

24. Rubenfeld S, Wheeler TM. Thyroid cancer presenting as a hot thyroid nodule: report
of a case and review of the literature. Thyroidology 1988;1:63-68.

25. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T. Thyroid

nodules: reevaluation with ultrasound. J Clin Ultrasound 1995;23:179-184.

26. Titton RL, Gervais PA, Boland GW, Maher MM, Mueller PR. Sonography and
sonography guided fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland: Indication and
technique, pearls and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:267-71.

27. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical

Endocrinologists/Asociazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical
practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract.
2006;12:65-102.

28. Pacini F, De Groot LJ. Thyroid nodules. Thyroid Disease Manager.2004;18:18. 4

Disponible en http://www.thyroidmanager.org/Chapter18/18-noduletxt.htm. Acceso el 19

de mayo de 2004.

29. Mazzaferri EL. Management of solitary thyroid nodule. N Eng JMed.1993;328:553-9.

30. Belfiore A, La Rosa GL. Fine-needle biopsy of the thyroid. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2001;30:361-400.

31. Procesos asistenciales integrados. Disfunción tiroidea. Website del Servicio

AndaluzdeSalud. Acceso el 20 de abril de 2005.

32. Blum M. Ultrasound of the thyroid. Thyroid Disease Manager. 2003;6C

(15). Acceso el 3 de noviembre de 2004.

Page 19 of 21
33. Lyshchik A, Drozd V, Demidchik Y, Reiners C. Diagnosis of thyroid cancer in children:
value of gray-scale and power doppler US. Radiology 2005 May;235:604-613.

34. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid nodules: a
"classic pattern" diagnostic approach. Ultrasound Q 2005 Sep;21:157-165.

35. Henrichsen TL, Reading CC. Thyroid ultrasonography. Part 2: nodules. Radiol Clin
North Am 2011 May;49:417-24, v.

36. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, et al. Pattern recognition
of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am
J Roentgenol 2009 Jul;193:207-213.

37. Horvath E, Majlis S, Franco C, Soto E, Niedmann JP. ¿Existen nódulos coloideos
tiroideos que no requieren punción diagnóstica? Rev Chil Radiol 2008;14:5-10.

38. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An

ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical
management. J Clin Endocrinol Metab 2009 May;94:1748-1751.

39. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging
reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk. Radiology 2011 Sep;260:892-899.

40. Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, Cozzaglio L, Morabito A, Somalvico F, et al.

US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.
Thyroid 2008 May;18:523-531.

41. Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Ishigaki T, Funahashi H, Imai T. Preoperative

staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol. 1998. 29: 4-10.

42. Stulak JM, Grant CS, Farley DR, Thompson GB, van Helerden JA, Hay ID, et al. Value
of preoperative ultrasonography in the surgical management of initial and reoperative
papillary thyroid cancer. Arch Surg. 2006;141:489-94.

Page 20 of 21
43. Pacini F, Sclumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European
consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the
follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006;154: 787-803.

44. David A, Blotta A, Bondanelli M, Rossi R, Roti E, Braverman LE, et al.

Serum thyroglobulin concetrations and (131)I whole-body scan results in patients with
differentiated thyroid carcinoma after administration of recombinant human thyroid-
stimulating hormone. J Nucl Med. 2001. 42: 1470-5.

45. Snozek CL, Chambers EP, Reading CC, Sebo TJ, Sistrunk JW, Singh RJ, et
al. Serum thyroglobulin, high-resolution ultrasound, and lymph node thyroglobulin in
diagnosis of differentiated thyroid carcinoma nodal metastases. J Clin Endocrinol Metab.
2007; 92: 4278-81.

Page 21 of 21