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• Subtipos: acantolítico, adenoescamoso, Tratamiento quirúrgico del CBC y del
metaplásico o desmoplásico CEC
• Invasión del nivel de Clark IV o V o un
Breslow de > de 4 mm La resección de los tumores de alto riesgo
• Invasión vascular o perineural en cabeza y cuello se debería realizar con
unos márgenes en toda su circunferencia
El vaciamiento cervical electivo no está in- de 10 mm y en profundidad libres. A me-
dicado de manera estándar en los carcino- nudo el planteamiento quirúrgico de estas
mas de células escamosas cutáneos. La lesiones engloba la exenteración orbitaria,
búsqueda del ganglio centinela en pacien- resección ósea, por un equipo multidisci-
tes con CEC de alto riesgo, no es algo plinar que permite una diversidad de
rutinario y su beneficio es cuestionable. abordajes quirúrgicos posibles (Figura 1).
Cuando hay metástasis cervicales, el va-
ciamiento cervical indicado es del tipo a
terapéutico; si hay metástasis parotídea, se
debería realizar al menos un vaciamiento
supraomohioideo además de la parotidec-
tomía. 13
4
b ayuda en la descripción de los márgenes
(Figura 3). La infiltración con un solución
que contenga un vasoconstrictor puede ser
empleada y así se reduciría la necesidad de
usar la electrocoagulación en los márgenes,
contribuyendo a un mejor análisis histopa-
tológico. Para la resección del tumor, se
recomienda utilizar un bisturí de doble
hoja (con una distancia de 1 mm entre las
hojas) 15, este puede ser fabricado pegando
una segunda hoja con un adhesivo estéril
sobre la primera.
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c Clínicamente, cualquier lesión melanocíti-
ca que cambie sus características de creci-
miento, color o se asocie con prurito es
sospechosa de malignidad.
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el primer ganglio linfático al que drena Si existen ganglios linfáticos parotídeos,
dicha región. El físico nuclear marca la estaría indicado tanto la parotidectomía
piel del paciente sobre el ganglio confirma- como el vaciamiento cervical supraomo-
do con la sonda (sonda adjunta al disposi- hioideo. Hay mucha controversia sobre que
tivo de medición). Tras la anestesia, la tin- hacer en relación con el nervio facial
ta azul patente se inyecta (la tinta azul cuando el ganglio centinela es intraparotí-
patente es permeable a los vasos linfáticos, deo – dada la necesidad de reintervenir si
a diferencia del azul de metileno y de otras el ganglio es positivo. Realizamos una
tinciones). El volumen recomendado es de parotidectomía superficial si la disección
1 ml, preferiblemente con una jeringa de del nervio es necesaria, lo cuál se ha demo-
insulina, pero no siempre es posible inyec- strado que no es usual – en la mayoría de
tar todo el contenido, y existe el riesgo de los casos los ganglios están cercanos a la
tatuar de manera permanente la piel de cápsula parotídea y se pueden biopsiar de
dicha región como en el caso de la cara. manera segura sin la disección del nervio.
Para mejores resultados, la inyección
debería realizarse de manera intradérmica - En los casos de macrometástasis cervica-
por debajo de este nivel el drenaje cambia. les, la disección cervical se realiza según la
El goteo de la jeringa debe evitarse con manera estándar en los carcinomas esca-
precaución y así no comprometer el proce- mosos de mucosa en cabeza y cuello.
dimiento. Deberían preservarse aquellas estructuras
no afectas por las metástasis (vaciamiento
La proximidad existente entre el ganglio cervical radical modificado). El control
linfático y la lesión primaria (raramente en locoregional es importante en el melanoma
lesiones fuera de la cabeza y el cuello) y la presencia de metástasis a distancia no
puede perjudicar la investigación al usar la contraindica el vaciamiento cervical en sí
sonda. En algunas ocasiones, la resección mismo. Ciertos casos seleccionados se po-
de los márgenes puede ser necesaria previa drían beneficiar de la metastasectomía en
a la biopsia del ganglio centinela. No se localizaciones extra cervicales. El com-
recomienda el examen intraoperatorio de portamiento de las metástasis a distancia
secciones congeladas del ganglio centinela, puede ser agresivo, pero no suele compor-
ya que el estudio de todo el ganglio con tarse de manera lenta e indolente. 17
hematoxilina-eosina y el estudio inmuno-
histoquímico (HMB 45, melanina A y Tras la disección cervical de las macrome-
proteína S100) es mejor realizarlo en un tástasis, el tratamiento con radioterapia
bloque con parafina. complementaria está indicado. Este trata-
miento está aceptado para los casos de
Clásicamente, el hallazgo de un ganglio extensión extracapsular, pero algunos estu-
centinela cervical positivo era indicativo dios han demostrado también para un
de realizar un vaciamiento cervical de los 5 mejor control de las macrometástasis. 17
niveles del cuello. Recientemente, en un
estudio prospectivo y randomizado, se ha Estadios clínicos del melanoma: UICC
demostrado una supervivencia equivalente 2017
entre un seguimiento estrecho con ecogra-
fías y el vaciamiento cervical electivo en Los melanomas con un Breslow > 4 mm
aquellos casos con positividad en el representan un riesgo de > 40% de metas-
ganglio centinela, 18 hoy en día continúa tasis a distancia. En ocasiones son inter-
siendo un tema de debate. 17 pretados de manera errónea dando por
hecho que tendrán un mal desenlace, por lo
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que la resección de márgenes adicionales y Niveles de invasión histológica (Clark):
el tratamiento de la adenopatías cervicales
no merecen la pena. Esta práctica desafor- I In situ. Lesión completamente intradérmica
tunadamente es común y empeora el II Por debajo de la membrana basal. Ocupa la der-
mis papilar, no alcanza el límite entre la papilar y la
pronóstico. Incluso en los casos avanzados,
reticular
el tratamiento quirúrgico debería ser siem- III Ocupa la dermis papilar; alcanza el límite entre
pre considerado, ya que el control local es la dermis papilar y la reticular, sin invadir esta
muy importante en el tratamiento. última
IV Incluida la dermis reticular
Estadiaje: V Invade la hipodermis
T Breslow (mm)
A: 0-0.8 mm sin ulceración Cirugía según la localización tumoral
T1 ≤ 1.0 B: 0.8-1 mm o < 0.8 con
ulceración La nariz es el lugar con mayor incidencia
T2 1.01-2.0 de tumores cutáneos en la cara. El cierre
A – con ulceración
T3 2.01-4.0 directo es preferible siempre que sea posi-
B – Sin ulceración
T4 > 4.0
ble. Los defectos de la punta nasal menores
Número de ganglios linfáticos metastásicos: de 1 cm sin invasión cartilaginosa pueden
Número de Masa linfática
ser reconstruidos con un colgajo bilobu-
ganglios metastásica lado de la propia nariz (Figura 4).
metastásicos
1 ganglio A: micrometástasis *
B: macrometástasis† a
N1 C: metástasis o en tránsito
0 ganglios sin adenopatías
metastásicas
2-3 ganglios A: micrometástasis*
B: macrometástasis†
N2 C: metástasis o en tránsito
1 ganglio sin adenopatías
metastásicas
4 o más ganglios A: ganglio centinela +
B: 4 o más, al menos 1
clínicamente detectable o
cualquier número de
N3
adenopatías coalescentes
C: 2 o más, con metástasis
2 o más satélite o en tránsito
asociadas b
Local DHL sérica
M1a Piel a distancia,
subcutáneo o
adenopatías metastásicas
M1b Metástasis pulmonares (0) DHL normal
M1c Metástasis en otros (1) DHL elevada
órganos
M1d Metástasis en el SNC
* Diagnosticado tras ganglio centinela o linfadenec-
tomía electiva
† Definido como adenopatía metastásica clínica-
mente confirmada tras linfadenectomía terapéutica
o cuando presenta extracapsularidad
8
c a
10
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b
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Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
Los lectores también son referidos a los
University of Cape Town
capítulos de Open Access Atlas
Cape Town, South Africa
johannes.fagan@uct.ac.za
• Local flaps for facial reconstruction
• Sentinel lymph node biopsy (SLNB)
techniques for cutaneous and mucosal THE OPEN ACCESS ATLAS OF
malignancy of the head and neck OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za
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12