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Lesiones Malignas de Vulva

Unidad Oncologa Ginecolgica.


Dep. Ginecologa y Obstetricia.
U. de Chile Campus Oriente.
Introduccin
El cncer de vulva es el cuarto cncer ginecolgico
ms comn, correspondiendo al 5% de las lesiones
malignas del aparato genital femenino.

Al 20 de Mayo de 2005 se han reportado, en EE.UU.


3870 casos nuevos, con 870 muertes.
Epidemiologa

Se diagnostica habitualmente en mujeres


postmenopausicas, con un promedio de
edad de 65 aos.
Epidemiologa
En muchos casos, el desarrollo de cncer de la vulva es
precedido por condiloma o displasias escamosas.
Existe evidencia que categoriza por preferencia al virus
de papiloma humano (VPH) como causa en los
carcinomas del tracto genital.

Ubicacin (8):
Labio mayor (cerca de 50% de los casos).

Labio menor representa del 15% al 20%

Se observa con menor frecuencia la complicacin del

cltoris y las glndulas de Bartholin.


Diseminacin

El modelo de propagacin est influenciado por la


histologa.

Las lesiones bien diferenciadas tienden a diseminarse a


lo largo de la superficie con invasin mnima, mientras
que las lesiones anaplsicas tienen una mayor
probabilidad de ser profundamente invasoras.
Diseminacin
La propagacin ms all de la vulva puede darse a
rganos adyacentes como la vagina, uretra y ano.

Va el sistema linftico a los ganglios linfticos inguinales


y femorales y luego a los ganglios plvicos profundos.

La diseminacin hematgena no parece ser comn.


Manifestaciones Clnicas

Los sntomas y signos de las distintas neoplasias


vulvares son similares en todos:
Prurito.
Sangramiento o flujo vulvar.
Disuria.
Adenopatias.
Manifestaciones Clnicas

La mayora se
presenta con una
lesin unifocal tipo
Ndulo, Placa,
lcera o Masa (labio
mayor 40%, menor
20%)
Manifestaciones Clnicas

En un 10% no se puede determinar el sitio inicial por la


extensin de la lesin.
Las lesiones son multifocales en el 5%.
Adems puede existir otra neoplasia maligna sincrnica
hasta en un 22% de las pacientes, especialmente
neoplasias cervicales uterinas.
Diagnstico

Se realiza por Biopsia para determinar el diagnstico


preciso, su profundidad e invasin estromal.

En caso de lesiones multifocales, deben realizarse


mltiples biopsias.
Diagnstico

Si la lesin no es evidente clnicamente pero se


sospecha en la colposcopia se debe utilizar cido
Tricloroactico al 5% y se debe esperar hasta 5-10 min a
fin de delimitar las lesiones acetoblancas.
Clasificacin celular

La Sociedad Internacional para el Estudio de la


Enfermedad Vulvar, ha desarrollado una clasificacin
histolgica de la enfermedad vulvar y de las lesiones
precursoras del cncer de la vulva.
Clasificacin enf. vulvares
Trastornos vulvares no neoplsicos (Distrofias)
Liquen escleroso

Hiperplasia celular escamosa

Dermatosis generales

Neoplasia vulvares intraepiteliales


VIN I, II, III (CIS)
Enf. De Paget

Tu melanocitico

Cncer Vulvar
Hiperplasia celular escamosa
Lesin blanca o roja
oscura, solevantada y
localizada.
Atpica progresa a
carcinoma 1 a 5%
Tto
Fluorcorticoides 2v/dia
4- 6 semanas.
Liquen escleroso
Lesin blanca o roscea.
Asociada atrofia vulvar,
desaparicin labios
menores, estenosis
introito y telangectasia.
Nunca progresa a
carcinoma
Tto
Ciruga contraindicada
Propionato testosterona
2% 2v/dia x 6 meses.
Progesterona 2%
Corticoides 2v/dia 6
semanas.
VIN
Prurito 60%
Frecuentemente
lesiones
leucoplsicas,
ocasionalmente rojas,
pigmentadas
multifocal.
Test azul de toluidina
(1%)
Biopsia mltiples
VIN
75% en premenopusicas
Mediana edad 40 aos
Asociada ETS, HPV(16,18,31), vaginosis
bacteriana
Estados inmunosupresin
12 % asociada a otra NIE tracto genital
inferior.
VIN Tratamiento
VIN I-II : DCC,
crioterapia.
5 fluorouracilo 5%
(efudix), Aldara.

VIN III o CIS :


escisin local amplia
o vulvectoma
tegumentaria
(multifocal).
Clasificacin histolgica de las VIN
VIN 1 Desarreglo celular y mitosis en 1/3 inferior del epitelio

VIN 2 Desarreglo celular y mitosis en 2/3 inferior del epitelio

VIN 3 Desarreglo celular y mitosis >2/3 inferior del epitelio

Tipo Diferenciado: Queratinizado, con maduracin de estratos


superficiales, citoplasma eosinfilo, perlas crneas, ncleo
vesiculoso y nucleolo prominente
Carcinoma
Tipo Indiferenciado:
invasor Warty: Superficie espiculada, hiperqueratosis, multinucleacin.
Basaloide: Superficie lisa, acantosis, clulas basaloides

inmaduras.

Enfermedad de Pequeos grupos o clulas aisladas con abundante citoplasma


Paget plido y macronuclolos
(Adenocarcinoma in situ)

Melanoma in situ Tipos: acrolentiginoso, extensivo superficial, lntigo maligno


Patologa (15)

Carcinoma de Clulas Escamosas:


Corresponde a aproximadamente el 90%
de los cnceres de vulva.
Patologa
Carcinoma Verrucoso:

Es una variante del carcinoma escamoso.


Se diferencia en que en la biopsia, la base muestra
las papilas drmicas sin un centro de tejido conectivo
tpico de los condilomas acuminados.
Crece lentamente y es raro que de metstasis
linftica.
Patologa
Melanoma

Es el segundo tipo histolgico ms comn, con


alrededor de un 5% de las neoplasias vulvares y un 3
al 7% de los melanomas en las mujeres.
Se presenta predominantemente en mujeres
caucsicas postmenopausicas con una edad
promedio de 66 aos.
La mayoria de las lesiones se origina de novo en el
cltoris o labio menor, aunque puede derivar desde
nevus.
Patologa
Enfermedad de Paget vulvar
<1% de las neoplasias vulvares, y la mayoria de
las pacientes estn entre los 60 y 70 aos.

El Prurito es el sntoma ms comn y su apariencia


es similar a la Enfermedad de Paget de la mama.
Usualmente es multifocal y puede ocurrir en cualquier
lugar de la vulva.
El adenocarcinoma invasor puede estar presente
dentro o debajo de la lesin superficial.
Patologa
Se debe evaluar a la paciente por la posibilidad de
neoplasias sincrnicas no contiguas, hasta en un 20-
30% (mama, recto, vejiga, uretra, cervix o cncer
ovrico) (21)

20-58% presenta recurrencia (19-21) por lo que se


requerira un margen de 5 cm de tejido de apariencia
normal para obtener mrgenes libres con un 97% de
seguridad (22)
Etapificacin

Los estadios se definen segn la clasificacin de


la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) y el Comit Estadounidense
Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas
en ingls), en base a una etapificacin
quirrgica.
Etapificacin
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis/0: Carcinoma in situ (carcinoma preinvasor)
T1/I: Tumor limitado a la vulva o vulva y perineo, 2 cm en su
mayor dimensin
T1a/IA: Invasin estromal < 1mm.

T1b/IB: Invasin estromal > 1mm.

T2/II: Tumor limitado a la vulva o vulva y perineo, > 2 cm en su


mayor dimensin
T3/III: Tumor de cualquier tamao con propagacin contigua a la
uretra inferior o a la vagina o al ano.
T4/IVA: Tumor infiltra cualquiera de los siguientes: la parte
superior de la uretra, mucosa de la vejiga, mucosa rectal, o fijado
al hueso pbico
Etapificacin

La profundidad de la invasin se define como la


medida del tumor que va desde la unin
estromal-epitelial de la papila drmica cercana
ms superficial hasta el punto ms profundo de
la invasin.
Etapificacin
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios
linfticos regionales
N0: No hay metstasis ganglionares
N1/III: Metstasis al ganglio linftico regional
unilateral
N2/IVA: Metstasis al ganglio linftico regional
bilateral
Etapificacin

Dentro de los Factores Pronsticos


importantes de la enfermedad se encuentra la
presencia de metstasis ganglionares
inguinales.
Etapificacin
Metstasis a distancia (M)
MX: No puede evaluarse la metstasis a
distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1/IVB: Metstasis a distancia (incluyendo
metstasis al ganglio linftico plvico)
Etapificacin segn AJCC 2002
Estadio 0 Tis, N0, M0

Estadio IA T1a, N0, M0

Estadio IB T1b, N0, M0

Estadio II T2, N0, M0


T1-2, N1, M0
Estadio III
T3, N0-1, M0
T1-3, N2, M0
Estadio IVA
T4, N0-2, M0
Estadio IVB T1-4, N0-2, M1
Tratamiento

El tratamiento estndar para el cncer de la


vulva consiste en ciruga.

En etapas avanzadas, la respuesta eficaz a la


Neoadyuvancia con Quimioterapia pre-
operatoria podra evitar cirugas mutiladoras.
Sobrevida a 5 aos (3)

Etapa I: 90%
Etapa II: 77%
Etapa III: 51%
Etapa IV: 18%