PATOLOGÍA DE MAMA

Anatomía

 Órgano par de forma semiesférica o cónica

 Situada en la pared anterior del torax entre la 3º y

7º costilla entre el sector paraesternal y la línea
axilar anterior

 Mide de 10 a 12 cm, varia de acuerdo a la talla

 Constituida por tejido epitelial (glandular) y
tejido conectivo (estroma) rodeada por tejido
adiposo

 Cubierta por piel, con engrosamiento en la zona

central en la desembocadura de los conducto
galactóforos (pezón y areola)
 Vascularizacion
 Procedentes de la arteria subclavia: ramas procedentes de la arteria mamaria
interna o torácica interna (aporta el 60 % de la circulación total mamaria),
que atraviesan el 3.er a 5.º espacio intercostal. Irrigan la porción medial de la
mama (CSI y CII). Se anastomosan con la arteria torácica lateral y
conforman el plexo arterial preglandular.

 Procedentes de la arteria axilar: la arteria torácica lateral suponen un 30 %

del aporte total e irrigan fundamentalmente al CSE. Presentan anastomosis
con las perforantes de la mamaria interna, y en menor medida con las ramas
de las intercostales.

 Procedentes de la aorta torácica: ramas anteriores y laterales de las arterias

intercostales 3.ª a 6.ª. Aportarán riego fundamentalmente al CIE. Su
irrigación supone un 10 % del aporte total.
 Grupo Ganglionar Externo:
› Borde externo del pectoral menor
 Grupo Ganglionar Medio:
› Detrás del músculo pectoral menor
 Grupo Ganglionar Interno:
› Por el borde interno del pectoral menor hacia el
vértice de la axila
 Semiología General
 Indagar antecedentes hereditarios y personales
 Antecedentes de enfermedad mamaria previa
 Edad de la paciente: menores de 20 años excepcional la
presencia de cáncer de mama (fibroadenoma)
 20-30 años frecuente fibroadenoma, incidencia de cáncer
bajo
 30-40 años: dolor es sinónimo de displasia mamaria,
presencia de masa?????
 40-50 años: más frecuente quistes y cáncer, tumor phyllodes
 >50 años prevalece cáncer
 Inspección
› Forma, tamaño, superficie cutánea, circulación
venosa, eritema, edema, costras o ulceraciones

 Palpación
› Sentada y de cúbito dorsal, palpación digital,
siguiendo un orden por cuadrantes, ante la presencia
de un nódulo valorar:
 Signo y Síntomas

 Tumor o nódulo
 Dolor
› Causa frecuente de consulta, patología benigna por
causa displásica, inflamatoria o infecciosa, muy raro
por proceso neoplasico

 Derrame por el pezón

› En ausencia de otros signos alta sospecha de
carcinoma
 Exámenes Complementarios
 Mamografía
› Estudio indispensable
› Cuando la clínica es negativa, la mamografía evidencia
lesiones sospechosas
› Signos de benignidad
 Densidad homogénea, borde neto
 Quistes y fibroadenomas
› Signos de malignidad
 Calcificaciones en anillo de sellos, macriocalcificaciones no
agrupadas signos de displasia, calcificaciones en taza de té
en citoesteatonecrosis
 Ecografía de Mama
› Método sencillo para definir nódulo o una masa sólida
o quística
› Nódulos regular (benigno), irregulares (maligno)
› Refuerzo de pared posterior (benigno), Sombra
acústica posterior (malignidad
 Punción
› Método complementario

 Biopsia Quirúrgica
ENFERMEDADES
BENIGNAS
 QUISTES MAMARIOS

 Son cavidades llenas de líquido y revestidas por

epitelio cuyo tamaño es variable.
 1 de cada 14 mujeres se desarrolla un quiste
palpable, y el 50% de los quistes son múltiples o
recidivante
 parecen formarse de la destrucción y la dilatación
de lobulillos y conductillos terminales
 afectados por las hormonas ováricas, varían
según el ciclo menstrual
 Los carcinomas intraquísticos son absolutamente
excepcionales
 Para confirmar se utiliza la aspiración directa o la ecografía.
El líquido del quiste puede ser de color pajizo, turbio o verde
oscuro.
 Si el quiste recidiva múltiples veces (más de dos es una regla
razonable), hay que realizar una neumocistografía para
evaluar un posible componente sólido, y debería procederse
a una biopsia con aguja gruesa o por AAF con el fin de
estudiar los elementos sólidos
 No suele estar indicada la extirpación quirúrgica de un quiste
 FIBROADENOMAS

 son tumores sólidos benignos compuestos por

elementos epiteliales y estromales.
 Es el segundo tumor más frecuente en la mama
(después del carcinoma) y es el más prevalente
en mujeres menores de 30 años
 Masas firmes sencillas de mover y pueden
aumentar de tamaño en unos meses. Pueden ser
lobulados o de contorno liso.
 La mamografía no ayuda mucho a distinguir
entre quistes y fibroadenomas, pero la ecografía
sí es capaz de diferenciarlos fácilmente.
 Biopsia por AAF para confirmar los hallazgos de
las pruebas de imagen.
 Los fibroadenomas son tumores benignos,
aunque es posible que se desarrolle una neoplasia
 HAMARTOMAS Y ADENOMAS
 Un hamartoma es un nódulo diferenciado que contiene
lobulillos apilados estrechamente y conductos
extralobulillares prominentes y dilatados. En la exploración
física, en la mamografía y en la inspección macroscópica,
los hamartomas son indistinguibles de los fibroadenomas.

 Adenomas: es una neoplasia benigna celular de

conductillos que pueden incrementarse con la gestación y
lactancia

 Diagnóstico solo con biopsia

 Infecciones y abscesos
 Infecciones de la lactancia e infecciones subareolares
crónicas asociadas a la ectasia de conductos.
 INFECCIONES DE LA LACTANCIA
› Fiebre, leucocitosis, eritema y dolor a la palpación.
› La causa más frecuente de estas infecciones es la bacteria
Staphylococcus aureus, y pueden manifestarse como celulitis
con inflamación y tumefacción del parénquima mamario,
denominada mastitis, o en forma de abscesos.
› El tratamiento consiste en antibióticos y vaciamiento
frecuente de la mama. Los abscesos auténticos precisan
drenaje quirúrgico porque suelen contener múltiples tabiques
 INFECCION CRÓNICA
› mujeres que no están amamantando
› Ectasia de los conductos
› Asociado con el tabaquismo y la diabetes
› Puede provocar la retracción o la inversión del pezón,
masas en el área subareolar y, en ocasiones, fístulas
crónicas.
› El tratamiento antibiótico requiere habitualmente cubrir a
organismos aerobios y anaerobios. Si se ha desarrollado un
absceso, es preciso realizar una incisión y drenaje del
mismo, además de los antibióticos.
 Papilomas y papilomatosis

 No se asocian a mayor riesgo de cáncer de mama

 Se acompañan de secreción hemorrágica
 Tratamiento es la excéresis

 Papilomatosis significa hiperplasia epitelial, que

aparece con frecuencia en mujeres de menor edad
o se asocia con cam­bios fibroquísticos. La
papilomatosis no está compuesta por auténticos
papilomas
 ADENOSIS ESCLEROSANTE

 número mayor de pequeños conductillos

terminales o ácinos
 Puede confundirse con un carcinoma,
macroscópica e histológicamente, se asocia a
depósitos de calcio
 NO TIENE POTENCIAL MALIGNO
 CICATRIZ RADIAL

 lesiones esclerosantes complejas

 Pueden parecer similares a los carcinomas en la
mamografía porque producen espiculaciones
irregulares
 Precisan ser extirpados para descartar un
carcinoma subyacente.
 Las cicatrices radiales se asocian con un riesgo
ligeramente mayor de cáncer de mama
 NECROSIS GRASA

 Puede remedar un cáncer al causar una masa

palpable o densidad en la mamografía, en
ocasiones con calcificaciones
 Secundario a traumatismo, intervención
quirúrgica o radioterapia.
 Histológicamente, la lesión está formada por
macrófagos cargados de lípidos, tejido cicatricial
y células de la inflamación crónica.
 Esta lesión no tiene potencial de malignidad.
CANCER DE MAMA
 Epidemiologia

 su prevalencia y mortalidad irán en aumento en

los próximos años y para el año 2025 habrá 2,5
millones de casos nuevos de cáncer de mama en
el mundo y 800.000 muertes.

 Una de cada ocho mujeres, el 12,5 %, padecerá

un cáncer de mama
 Incidencia

 Tumor maligno más frecuente de la población

femenina en todo el mundo.

 La incidencia del cáncer de mama está, además,

incrementándose alrededor de un 2-3 %
anualmente.
 Mortalidad
 El cáncer de mama es el tumor que más mortalidad provoca
en el sexo femenino y una causa importante de morbilidad.

 Durante los últimos años, se observa una disminución de la

mortalidad, probablemente debido al diagnóstico precoz, a
los programas de cribado mamográfico, a los avances
terapéuticos y a la individualización de los tratamiento.

 El estadio en el que se diagnostica el cáncer influye en la

supervivencia, que en el estadio I es mayor del 98 % y
desciende en el estadio III al 24 %
Factores de Riesgo
 Formas de Presentación Clínica
 Enfermedad poco sintomática en su inicio. La aparición de una
tumoración, es la manifestación inicial en el 75 % de los casos.
(nódulo o masa palpable reciente, de características indoloras,
duro y con bordes irregulares)

 Según la Asociación Americana del Cáncer

› Inflamación de la mama o de una parte de ella.
› Irritación cutánea o formación de hoyos en la piel mamaria.
› Dolor mamario.
› Dolor en el pezón o inversión del pezón.
› Enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o de la piel
mamaria.
› Secreción por el pezón
› Tumoración en las axilas
Clasificación TNM
Clasificación del Ca de Mama
Primario
 Cáncer de mama no invasico
 Dos grandes grupos, CLIS y CDIS

 CLIS se consideró inicialmente una lesión maligna, pero

actualmente es un factor de riesgo de cáncer de mama. Se
caracteriza por su confinamiento dentro dcl perímetro del lobulillo
normal

 CDIS tiene 4 tipos principales: papilar, cribiforme, sólido y

comedo. El papilar y cribiforme suelen tener malignidad a
diferencia de los otroso

 Los tipos de CDIS nunca se presentan solos.

 Microcalcificaciones minúsculas, polimorfas y
frecuentemente lineales observadas en la
mamografía
› Los restos necróticos del centro de los conductos
pasan por una coagulación y finalmente se calcifican

 En algunos casos, rodo un árbol ductal puede

estar afectado por la neoplasia maligna dando
origen a las calcificaciones segmentarias
 Cáncer de Mama Invasivo

 Se caracterizan por ausencia de arquitectura

global, infiltración desordenada de células en el
estroma, no respetan la forma ni la función de un
órgano glandular

 Existen dos tipos: lobulillar y ductal

 El cáncer lobulillar invasivo tiende a invadir la
mama en filas únicas, permanece clínicamente
oculto y a menudo no es posible detectarlo en la
mamografía ni en la exploración física.

 Los cánceres ductales tienden a crecer en masas,

forman anomalías definidas en la mamografía y a
menudo se pueden palpar como tumores
delimitados
 El cáncer ductal invasivo, es el tipo más
frecuente de cáncer de mama; representa el 50 -
70 % de los cánceres invasivos de mama;
mientras el carcinoma lobulillar invasivo
constituye hasta el 10% de todos los cánceres de
mama
 Marcadores moleculares
 receptores de hormonas esteroideas (R E y R P)
 vía del receptor del factor de crecimiento humano (familia HER )
 Angiogenia
 ciclo celular (p. ej., cinasas dependientes de ciclina [C D K ])
 moduladores de la apoptosis
 Proteosoma
 ciclooxigenasa 2 (C O X -2 )
 receptor 7 activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR-7 )
 factores de crecimiento similares a la insulina (familia IG F)
 factor de crecimiento transformador 7 (T G F -7 )
 factor de crecimiento derivado de plaquetas (P D G F ) y p53
 La incorporación de marcadores predictivos en las
pruebas rutinarias de los cánceres de mama podría
ayudar a predecir qué pacientes se beneficiarían con más
probabilidad de los tratamientos dirigidos a ese
marcado.

 Los marcadores moleculares se utilizan con el fin de

seleccionar pacientes para tratamientos sistémicos (p.
ej., quimioterapia, tratamiento endocrino) y para
predecir la respuesta a estos tratamientos farmacológicos
 Tumor Filodes
 Afecta a mujeres desde la pubertad hasta más de 70 años.

 Los tumores filodes benignos se identifican como masas

lobuladas de consistencia firme y tamaño variable, con un
promedio de unos 5 cm.

 Afectación estromal

 La mejor forma de establecer el diagnóstico definitivo es la

biopsia por escisión, seguida de una revisión
anatomopatológica exhaustiva
 La escisión local de un tumor filodes benigno es
curativa. Los tumores intermedios, se tratan mediante
escisión, con bordes de 1 cm como mínimo para
prevenir las recidivas locales.

 Los tumores filodes malignos recomienda la escisión

quirúrgica completa de todo el tumor con un reborde
de tejido normal. Cuando el tumor es grande puede
terminar en una mastectomía total.

 Las metástasis se producen por diseminación

hematógena: localizaciones frecuentes son pulmones,
hueso, visceras abdominales y mediastino
 Enfermedad de Paget
 Representa el 1 % o menos de las neoplasias malignas de la mama.

 Se caracteriza clínicamente por eritema e irritación dcl pezón con

prurito asociado, y es capaz de progresar a descamación y ulceración

 desde el pezón hacia la aréola y la piel mamaria circundante

 Diagnóstico Diferencial: eccema, dermatitis por contacto, dermatitis

posradioterapia y enfermedad de Paget.

 Debe realizarse una biopsia de la piel del pezón; una pieza que
contenga las células de Paget asegura el diagnóstico
 Más del 9 5 % de pacientes con enfermedad de
Paget tiene un carcinoma de mama subyacente.

 El tratamiento de Paget incluye mastectomía con

estadificación axilar o escisión local amplia del
pezón y la aréola para conseguir bordes libres,
determinación del estadio axilar y radioterapia
 Tratamiento del Cáncer de Mama
 Establecer el diagnóstico de cáncer de mama antes de
proceder al tratamiento quirúrgico definitivo.

 Biopsia con aguja gruesa de una lesión palpable o

detectada en las pruebas de imagen

 Biopsia quirúrgica abierta se reserva para lesiones no

susceptibles de ser biopsiadas con aguja gruesa o
cuando la biopsia con aguja gruesa no ha resultado
diagnóstico
 El estudio del material de biopsia debería
proporcionar información acerca del tipo
histológico del tumor y su grado, el estado de los
RE y RP, el estado de HER -2 y la presencia de
invasión linfovascular.

 Las localizaciones más frecuentes de metástasis a

distancia en el cáncer de mama son el hígado, los
pulmones y el hueso
 En ausencia de metástasis, la primera intervención en pacientes con
cáncer de mama en estadios iniciales es la cirugía para extirpar el
tumor y determinar quirúrgicamente el estadio de los ganglios
linfáticos regionales.

 La elección de la técnica quirúrgica debemos tener en cuenta las

características de la paciente, clínica y anatomopatológica. Se evalúa
la edad, antecedentes familiares, situación respecto a la menopausia
y estado de salud global. Algunas pueden someterse a pruebas
genéticas en busca de mutaciones del gen BRCA durante el
diagnóstico. A las pacientes con una mutación conocida se les
recomienda generalmente la mastectomia bilateral, como tratamiento
de la mama afectada y reducción del riesgo en la mama contralateral.
 Elección del Tratamiento
quirúrgico
 La mastectomia y tratamiento conservador

 Se asesora a las pacientes acerca de los riesgos y las

secuelas a largo plazo de la radioterapia. Por lo
general, se recomienda la mastectomia a pacientes con
contraindicaciones para la radioterapia.

 Un factor importante a la hora de determinar si es

factible el tratamiento conservador de la mama es la
relación entre el tamaño del tumor y el de la mama
 El tumor debe ser lo suficientemente pequeño en
comparación con el tamaño de la mama para que pueda
ser extirpado con bordes adecuados y un resultado
estético

 Tumores grandes, se recomendará quimioterapia

sistémica posoperatoria, puede plantearse el uso de
quimioterapia preoperatoria porque es posible que
reduzca significativamente el tamaño tumoral, lo que
permite que más pacientes se sometan a un tratamiento
conservador de la mama.
 Requisitos para el tratamiento
Conservador
 A 10 años tras tumorectomía y radioterapia la recidiva es
inferior al 5%
› Tamaño del tumor: Tumores de hasta 5 cm , tumores con
ganglios positivos y tumores con histología lobulillar y ductal.
Se considera la tumorectomía cuando es posible extirpar el
tumor con bordes limpios y lograr un resultado estético
aceptable

› Bordes: Las tasas de recidiva local disminuyen cuando se

obtienen bordes de 2 -3 mm microscópicamente libres en todas
las caras de la pieza de tumorectomía. Los bordes deben estar
libres de cáncer invasivo y de CDIS
› Histología: cánceres lobulillares invasivos y las neoplasias
con un componente intraductal extenso son candidatos a la
tumorectomía si se consiguen bordes libres.

› Edad de la paciente: Las tasas de recidiva local son

ligeramente más elevadas en las mujeres de menor edad,
comparado con las más mayores. Las tasas de recidiva local
se reducen en pacientes de todas las edades mediante el uso
de la radioterapia. Se ha demostrado que la irradiación del
lecho tumoral reduce las recidivas locales tras la
tumorectomía, especialmente en mujeres de menor edad.
 Mastectomía
 INDICACIONES
› Tumores grandes respecto al tamaño de la mama,
› Presentan calcificaciones extensas en la mamografía
› Tumores en los que no es posible obtener bordes
libres con una escisión local amplia
› Pacientes en las que esté contraindicada la
radioterapia.
 irradiación previa de la mama o de la pared torácica,
lupus o esclerodermia activos, y gestación
› La preferencia por una mastectomía o su deseo de
evitar la radioterapia también es una indicación
 Estadificación de los ganglios
linfáticos
 El estado anatomopatológico de los ganglios linfáticos axilares es uno de los
factores pronósticos más importantes en pacientes con cáncer de mama.

 La identificación de depósitos metastásicos tumorales en los ganglios

axilares indica un pronóstico peor y recomienda tratamientos más agresivos.

 El vaciamiento axilar suele ser la causa principal de morbilidad en pacientes

con cáncer de mama. Los problemas inmediatos son dolor agudo y
parestesias, necesidad de hospitalización, reducción del arco de movimiento
en la articulación del hombro. Los problemas a largo plazo consisten en
linfoedema del brazo ipsolateral, déficit de sensibilidad, dolor crónico y
reducción del arco del movimiento en la articulación del hombro.
 El ganglio centinela es el que contiene metástasis con más
probabilidad.

 Se inyecta un coloide radiomarcado y/o contraste azul en el tejido

mamario en la zona del tumor primario; a continuación el material
pasa por los linfáticos hasta el primer ganglio de drenaje, donde se
acumula.

 Si el análisis anatomopatológico del ganglio centinela no arroja

indicios de metástasis, la probabilidad de que estén afectados otros
ganglios es lo suficientemente baja como para que no sea necesaria
la disección de los ganglios linfáticos axilares.

 Cuando el ganglio centinela contiene una metástasis, la

probabilidad de que haya más ganglios afectados es directamente
proporcional al tamaño del primario en la mama
 Radioterapia

 La radioterapia complementaria ha demostrado

que reduce la probabilidad de recidivas mamarias
y mejora el pronóstico.

 Las pacientes con cuatro o más ganglios

linfáticos positivos, o bien con otras
características que determinen un estadio III,
deben tratarse con radioterapi
 Quimioterapia

 Las metástasis son la causa principal de muerte

en el cáncer de mama.

 El beneficio de la quimioterapia o del tratamiento

hormonal consiste en prevenir, curar o retrasar la
metástasis
 Tamoxifeno
 Provoca una reducción de la proliferación celular y tiene efectos
antagonistas directos cuando se combina con la quimioterapia.

 Efectos secundarios más frecuentes son los sofocos o los

síntomas vasomotores. En mujeres posmenopáusicas, el efecto
agonista similar al de los estrógenos, mejorará la densidad ósea,
mientras que en mujeres premenopáusicas este fármaco es
contrario a la salud ósea.

 Efectos potencialmente graves pero infrecuentes son un mayor

riesgo de enfermedad tromboembólica y cáncer de útero