Profesor Paredes E26-CÁNCER DE ANO 1

CÁNCER DE ANO
1. INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de tumores del ano se nos presenta una confusión terminológica ya que existen dos
hechos distintos: los tumores del ano (canal anal, borde del ano) y los tumores alrededor del ano. Por esto el
profesor nos recomienda completar este tema por el Sabiston, dado que no da tiempo a explicar todos los
tipos de los tumores.
El profesor dijo que era un buen tema para hacer preguntas no explicadas en clase.

2. ANATOMÍA DEL CANAL ANAL

- Canal anal: anatómico y quirúrgico. Los tumores de la parte más alta de dicho canal drenan a los
ganglios mesentéricos inferiores (hígado) provocando metástasis hepáticas.
o Surco intermuscular a línea dentada (anodermo): aproximadamente 2 cm del canal, va
desde la línea pectínea hasta el surco interesfinteriano. Está revestido por epitelio
escamoso y drena a ganglios inguinales.
o Línea dentada a puborectal: constutido por epitelio columnar y drena a ganglios iliacos
internos y AMI.
o 6-12 mm encima la línea dentada: epitelio transicional
- Margen anal: todos los tumores situados en la piel de esta región drenan a los ganglios linfáticos
inguinales.

El espectro de los tumores es muy amplio debido a las diferentes estructuras con las que nos encontramos
en esta región. Por ello es útil diferenciar los tumores del canal anal (surco interesfinteriano hacia arriba) y
del margen anal (surco interesfinteriano hacia abajo).

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3. TUMORES DEL ANO

Son raros (a diferencia del cáncer colorrectal, el segundo o tercer tumor más importante en frecuencia según
las series y el tercero en mortalidad). Incluyen un amplio espectro de tumores por los diferentes tipos de
epitelios de la zona. Aparecen en la 6ª-7ª década de la vida (no son de pacientes jóvenes) y se aprecia aumento
de la incidencia de determinados tipos en población joven con factores y prácticas de riesgo (predominio en
hombres) en la actualidad, fundamentalmente en grandes centros urbanos.

El 85% corresponden a nivel histológico a carcinoma epidermoide (escamoso, como en el esófago) por el
epitelio plano estratificado del canal anal.

Diferenciamos dos tipos anatómicos dentro de los tumores del ano:

 Tumores del canal anal: desde la unión anorrectal hasta el surco interesfinteriano.
- Epidermoide.
- Melanoma.
- Adenocarcinoma, puesto que si bien el epitelio es estratificado plano y queratinizado,
pueden aparecer este tipo de tumores.

 Tumores del margen anal: del surco interesfinteriano hacia fuera 5-6 cm. Se trata de tumores de
la piel, en los cuales no profundizaremos mucho dado que son temario correspondiente a
Dermatología.
- Enfermedad de Bowen (AIN, neoplasia intraepitelial anal): carcinoma epidermoide
intraepitelial. Es la forma más temprana de cáncer escamocelular. Este tipo no se propaga
a tejidos cercanos porque aun se encuentra en la capa externa de la piel. La queratosis
actínica es una lesión cutánea precancerosa que puede convertirse en carcinoma
escamocelular.
- Enfermedad de Paget: adenocarcinoma intraepitelial.
- Carcinoma basocelular (basaliomas): típica herida en el labio inferior del pescador, úlcera
por exposición solar. Son malignos, aunque de comportamiento muy benigno, puesto que
con una resección local suele ser más que suficiente para el tratamiento.
- Verrucoso, en relación con los condilomas acuminados.
- Epidermoide: a veces cuando el tumor es muy grande es difícil diferenciar si empezó en
el canal o en el margen porque alcanza ambas localizaciones.
Si cuando exploramos al enfermo no vemos tumor pero en el tacto o en la anuscopia se
ve es del canal anal, mientras que en cambio si el tumor se ve en la exploración cerca del
ano es del margen anal, y si se ve pero lejos del ano es un tumor de piel. Resulta algo
sencillo pero es importante reseñarlo.

¡ES MUY IMPORTANTE PALPAR LAS POSIBLES ADENOPATÍAS INGUINALES! EN UN CÁNCER DE RECTO NO
VAMOS A ENCONTRARLAS, PERO EN ESTE TIPO DE PATOLOGÍAS SI QUE PUEDE SER POSIBLE.

Cuando veamos algo que no es típico (fisuras, hemorroides), lesiones que se sale de los estándares de lo
que es más conocido, siempre se han de BIOPSIAR. Estos tumores no tienen características clínicas ni signos
particulares y por ello el diagnóstico suelo ser tardío.

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4. TUMORES MARGEN ANAL [EXAMEN]

Como ya se ha mencionado, consideramos el margen anal desde el surco interesfinteriano a la periferia.

❖ Neoplasia anal intraepitelial (AIN)

Se trata de una displasia en el epitelio del ano, un Carcinoma in situ

que va a poder manifestar tres grados en función del espesor en el
epitelio afectado por la displasia. Puede ser asintomático o cursar
con prurito y quemazón.

Aspecto variable: eritema y engrosamiento cutáneo o fisuras y

placas marrón-rojizas. Diagnóstico con una Biopsia “Punch”, a
través de la anatomía patológica.

 Frecuente en determinados grupos de riesgo: VIH, enfermos inmunosuprimidos, coito anal (se
asocia a condilomas acuminados y AIN). En hospitales grandes hay unidades que son especialistas
en coloproctología en el seguimiento y tratamiento de estas lesiones.

❖ Enfermedad de Paget
Adenocarcinoma intraepitelial. Al menos en la mitad podemos encontrar otro cáncer visceral, 50-80%
manifiestan otro cáncer asociado. Por tanto hay que hacer un interrogatorio mucho más exhaustivo, hay
que hacer una colonoscopia…

Suelen verse como una placa ezcematoide bien delimitada con lesiones papilares o úlceras. El
Tratamiento se va a realizar con:
- EXCISIÓN LOCAL amplia de la piel amputada
- AMPUTACIÓN DE RECTO + linfadenectomía inguinal si cáncer de recto asociado.
Se precisa el seguimiento por su gran tendencia a recidiva con protocolos muy bien perfilados

❖ Carcinoma Verrucoso
Los condilomas acuminados a veces se transforman en carcinomas verrucosos o Enfermedad de Buschke-
Lowenstein. Se trata de un Carcinoma Epidermoide de bajo grado, muy poco agresivo, solamente a nivel
local, cuyo tratamiento suele ser la resección local amplia.

En ocasiones son muy grandes y se meten en el interior del canal anal, por lo que se exige una amputación
abdomino-perineal, pero no por el criterio oncológico. No suelen dar metástasis pero sí que manifiestan
tendencia a la recidiva local (por lo cual el seguimiento va a ser de nuevo muy importante).

❖ Carcinoma Epidermoide

Es un Carcinoma Epidermoide como el que podríamos encontrarnos en el esófago o en muchos casos en

el área ORL El Tratamiento del carcinoma epidermoide de la piel es en principio la resección local amplia:
 Sin invasión muscular: Exéresis local con 1cm de margen sano.

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 Si T4 o invasión canal anal (igual que el epidermoide del canal anal):

■ Quimioterapia + Radioterapia
■ Amputación abdomino-perineal: si no es posible otro tratamiento, incontinencia
o infiltración del esfínter.
Estos casos, de gran tamaño, suelen deberse a un retraso en el diagnóstico de este proceso.

5. TUMORES DE CANAL ANAL.

Estos son los tumores que son propiamente proctológicos. Como ya habíamos mencionado, en este caso
veremos el Carcinoma Epidermoide, los Melanomas y los Adenocarcinomas.

❖ Carcinoma Epidermoide

Se está viendo un aumento de la incidencia, en paralelo al aumento del VIH, a pesar de lo infrecuente de esta
neoplasia. Hay varios factores de riesgo para el desarrollo de este tumor, que citaremos a continuación:

- VPH (tipos 16 y 18). Asociados a condiloma - VIH.

acuminado. - Coito anal.
- En mujeres descartar cáncer cervical asociado - Inmunosupresión.
al depender de los mismos factores de riesgo - AIN III (el tipo más invasor que no se trata
e influencia del VPH de forma local).
- Condiloma acuminado. - Tabaco (interacciona).

Respecto a la CLÍNICA remarcaremos el difícil diagnóstico temprano por la rareza de estos tumores y dado que
los síntomas son similares a otra patología benigna, muy inespecíficos y que no tienen por qué asociarse a
tumores. Consisten fundamentalmente en:
- Tumoración anal.
- Dolor.
- Prurito
- Hemorragia (hacen pensar antes en ADC de recto o hemorroides).
- Secreción.
- Incontinencia.

Pueden aparecer como una masa indurada en el tacto rectal (recordemos que las hemorroides no se palpan,
se ven, se vacían y no son duras).

El DIAGNÓSTICO precisa alta sospecha clínica, exploración física completa con las técnicas que hemos ido
estudiando, exploración bajo anestesia (por dolor, el tacto no suele ser posible en la consulta),
ano/rectoscopia y biopsia. TODAS LAS LESIONES SOSPECHOSAS deberían ser biopsiadas si no nos
impresionan de otra patología.

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Es importante explorar Ganglios inguinales y biopsiar Ganglios palpables, pues dado que el diagnóstico es
tardío no es infrecuente que haya metástasis:
- 15-20% GL al diagnóstico.
- >10-25% GL en la evolución. Por tanto, casi el 50% van a tener ganglios afectados si sumamos
los datos de estos dos apartados.
- A distancia alcanzarán 40%.

Para realizar la ESTADIFICACIÓN, al tener las lesiones malignas demostradas en la biopsia, nos vamos a valer
de TC (para identificar las metástasis a distancia), RMN y, se puede complementar o no con una Ecoendoscopia
USE para la estadificación local (estas técnicas buscan la profundidad de la lesión, afectación de estructuras
vecinas y ganglios perirrectales regionales afectos).

TNM: Solamente resulta importante conocer algunos de estos datos. Se estadifican por el tamaño como se
realiza en la piel.
- T3: más de 5cm.
- T4: invade órgano adyacente (tabique rectovaginal, uretra, vejiga) independientemente del tamaño.
- N0: no hay ganglios.
- N1: hay ganglios perirrectales.
- N2: metástasis en una cadena ilíaca o inguinal.
- N3: metástasis perirrectales e inguinales y/o ilíacas e inguinales bilaterales.

En lo que a la ANATOMÍA PATOLÓGICA respecta vamos a ver fundamentalmente tres tipos histopatológicos
diferenciados:
- Escamoso (queratinizado), el más habitual.
- Transicional (no queratinizado).
- Basalioide.

El término cloacogénico es utilizado en anatomía patológica y engloba los tipos basalioide y transicional. En la
zona transicional hay una mezcla de estructuras epiteliales, como define el propio nombre. Siendo todos
carcinomas epidermoides, en esa zona vamos a distinguir los tres tipos anteriormente mencionados.

El TRATAMIENTO va a ser NO QUIRÚRGICO DE ENTRADA, aunque es lo primero en lo que pensaríamos. Hasta

hace unos años se realizaba la resección. Nigro, en el Memorial Hospital en NYC, fue el primero en proponer

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la puta que tiene su nombre y que indica el no tratamiento quirúrgico inicial de estos enfermos debido a los
resultados que se habían obtenido.
- T1N0: Excisión local amplia, como en los que están en el margen anal. No obstante, esto es bastante
inusual puesto que precisa un diagnóstico muy precoz.
- T2-3-4 N0-1 (más frecuente): Radioquimioterapia. Radioterapia del Canal Anal que debe incluir a los
Ganglios inguinales, aunque no haya evidencia de que estos estén afectos + Quimioterapia. Una parte
importante se van a curar solamente con la radioquimioterapia.
- Los cirujanos así van a actuar para realizar ciertas biopsias (en ocasiones escisión local completa) o para
realizar una Cirugía de rescate. [PREGUNTA EXAMEN]
- El seguimiento por parte de los oncólogos es importante en todos los casos.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS [PREGUNTA EXAMEN]

- Biopsia de lesiones sospechosas.
- Re-biopsia de cicatriz tras radioquimioterapia para ver si hay tumor residual
- Descartar persistencia de la enfermedad.
- Colostomía ante efectos secundarios de Radioterapia (incontinencia, proctitis, estenosis).
- Cirugía de rescate con amputación abdominoperineal en fallo de tratamiento y recidivas.

❖ Melanoma del canal anal [PREGUNTA EXAMEN]

Es raro (1% tumores del canal anal). No obstante, es la 3ªlocalización del melanoma tras piel y fondo de ojo.
La edad media de aparición es de 60 años, más frecuente en mujeres. Suele cursar como masa, dolor o
hemorragia. Debemos tener en cuenta que a veces son amelanóticos, no siempre tienen por qué estar
pigmentados, lo que complica aún más el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO a partir de la alta sospecha clínica y la biopsia.

METÁSTASIS a Ganglios mesentéricos, Ganglios inguinales y
por vía Hematógena, algo muy habitual en este tipo de
tumor.

TRATAMIENTO (casi incurable salvo encontrarlos de

casualidad en estadíos muy iniciales del tumor). Son de
aspecto inocente pero biológicamente MUY AGRESIVOS. La
RDT y QMT no van a valer por lo que vamos a inclinarnos por
la Cirugía:
- Resección local.
- Amputación abdominoperineal.
Ambas alternativas son comparables ya que la supervivencia del enfermo depende de las metástasis a
distancia a nivel pulmonar, hepático o cerebral, fundamentalmente, por lo que elegimos una u otra en función
de la extensión tumoral.

❖ Adenocarcinoma [PREGUNTA EXAMEN]

Son bastante raros (3-9% de los tumores del canal anal). De la zona transicional hacia arriba, en la parte alta
del canal, vamos a poder encontraros ya con células cuboideas.

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Fundamentalmente vamos a ver dos tipos:

- Parte alta del canal anal: no diferenciable de cáncer de recto.
- Glándulas anales: extramucoso (mucosa del canal anal normal). MUY RARO. No afectaría a la mucosa del
canal anal.

TRATAMIENTO: Se va a realizar el mismo que el cáncer de recto.

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