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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: 3 marzo

Expediente:

DATOS PERSONALES:
Rocio amable medina
Nombre:

Edad: 48 Sexo:

Fecha de Nacimiento 18 feb 74 Estado Civil: casada

Escolaridad: secundaria Ocupación: ama de casa

Dirección:

Teléfono 791 121 1192

Otros (Fax/E-mail)

Motivo de la consulta
bajar de peso gonatrosis en rodillas desgaste de cartílagos y cuesta caminar usa bastón
toda la vida ha tenido sobrepeso pero las rodillas empezaron en 2015 dejo de trabajar por no poderse trasladar
sedentarismo sufre ansiedad ataques de pánico sube de peso por ansiedad

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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: si con leche o papaya, pera pera detonantes

Estreñimiento: si
Gastritis:
Úlcera:
Náusea: mientras come o de la nada
Pirosis: por las noches cuando come mucho chile poblano o rojo ocasionalmente
Vómito:
Colitis: habba alverjon chicharo garbanzo chile o grasas

Dentadura: Otros

Observaciones

Padece alguna enfermedad diagnosticada: le dolía

mucho la pierna no podía caminar, ansiedad, desde el 2005 dejo tratamiento y reanudo en 2016
Ha padecido alguna enfermedad importante:

Toma algún medicamento Cuál

Dosis Desde cuándo inyección dexametazona complejo B ,

pastillas e inyección durante un mes inflamación y dolor parecido al dolor de la siatica cadera e higado inflamado
venlafaxina 1 diaria la mantiene adormialada

Toma: Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos

indometazina para
dololr d elas rodillas
a veces cada dos o
tres dias por lo
regular una diaria

no puede caminar el
ultimo ano agravo

Le han practicado alguna cirugía: si Histerectomía

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad si Diabetes si HTA si Cáncer: Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

epoc
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
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Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente

Por FUM
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál
Dosis

Climaterio SI _ NO _ Fecha Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _

Cuál
Dosis

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ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTARSE trastornodelsuenoyse
levantacadadoshorasadormiravecesselevanta10o
10:30
o temprano pero le da sueno

DESAYUNO 11 o 12

COMIDA 5 o 6

CENA cafe con pan o nada

DORMIR a las 10 o 7 desde ahi acuesta pero no duerma

Actividad:
va al bano desayuna lava trastes o hace de comer pero muy despacio se sienta a ver la tele y se acuesta
estar sentada

Muy ligera  Ligera  Moderada  Pesada  Excepcional 

Ejercicio:

Tipo Frecuencia Duración ¿Cuándo inicio?

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: Tabaco: Café : diario a veces dos taza con leche azucar

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,). acantosis nigricans

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Presión Arterial bien

Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es

Hora: Brazo Derecho: 142/ 74

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INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos relevantes

Se solicitaron análisis Si  No  Cuáles

INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: 2

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE

COMIDAS
ENTRE SEMANA 2
FIN DE SEMANA 2

Quién prepara sus alimentos ella

Come entre comidas si Qué si le da hipoglucemia empieza a sudar o a temblar come plátano o naranja ,

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO Porqué Cómo

Apetito: bueno Malo: Regular:

Bueno:

A qué hora tiene más hambre 10; 30 en cuando se levanta y en la tarde

tardes come manzana a la 2 o 3 am

Alimentos preferidos: pan de

dulce con café el rol, agarra el que tienen menos azucar el pozole frijoles arroz , chiles rellenos capeados, milanesas, mole
pastel verduras crudas espinaca zanahoria cruda berros pepino

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: calabaza solo la tolera a la mexicana con granitos de elote, zanhoria cocida
coliflor, ejotes
Alimentos que le causan malestar (especificar): mole por
especias

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI lactosa _ NO _

Toma algún suplemento / complemento:

SI _ NO Cuál Dosis Porqué

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cómo

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Agrega sal a la comida ya preparada: SI _si hace falta NO _
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:

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Margarina  Aceite vegetal si  Manteca  Mantequilla  Otros

Ha llevado alguna dieta especial si Cuántas

Qué tipo de dieta balines de mas joven solo recomendaciones Hace

cuánto tenia 29 anos

Por cuánto tiempo 3 meses Por qué razón fue

cuando empezó a subir de peso

Qué tanto se apegó a ella no mucho

Obtuvo los resultados esperados no

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso si _ NO _ Cuáles tes desintoxicantes

DIETA HABITUAL
lo que sobro de comida acompana con cafe tortillas y frijoles
Desayuno

a veces come fruta

Colación

enchiladas, caldo de pollo, chile verde caldo, frito, Chile rojo

Comida pechugas empanzadas o chiles rellenos pero arda en hacerlos tortitas de carne
arroz con platano huevo chilaquiles rajas con huevo o crema rollitos de jamón
carne de res o pollo en verdolagas con nopales o calabazas o brocoli hervido comen
chayote hervido

café con leche

Colación

cereal o cafe con pan toastado galletas marías o emperrador o bolillo

Cena

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manzana a las 3 am
Colación

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Vasos de agua natural al día: da mucha sed y media noche toma mucha agua le dan ganas de ir
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) dos de cafe al dia

Cambios en fin de semana

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
LECHE:
A.- Leche descremada o yogur descremado
B.- Leche semidescremada o yogur
C.- Leche entera o yogur natural
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche malteada
PRODUCTOS DE ORIGEN
ANIMAL:
A.- Pechuga de pollo sin piel
Atún en agua
Queso cottage
Ternera.
B.- Muslo o pierna, hígado de pollo.
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa.
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayón)
C.- Pollo con piel
Queso oaxaca
Huevo entero
D.-Mariscos
Embutidos de cerdo
Queso fuertes
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo americano
como: rib eye, t bone, etc)
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Marías o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja: Pan blanco
Tortilla de maíz
Tortilla de harina
Cereales con grasa:
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal

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Pastelillos industrializados
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal)
Sopa caldosa
Sopa de crema

ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

FRUTA
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas natural
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo
LIPIDOS
Acidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrón
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
Ácidos grasos polinsaturados:
Aceites de maíz
Ajonjolí girasol
Vinagreta
Acidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Acidos grasos trans:
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa catsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azúcar (Canderel/Aspartame, Splenda
Polvo para bebida (Clight)
Refresco de dieta

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RECORDATORIO DE 24 HORAS

Lista rápida de alimentos y bebidas

un cafe con crema 1 cucharada 1 cdita de azucar y un bolillo completo

caldo de pollo molleja con patita sin verdura
enchiladas 4 queso y lechuga (crema le hace dano) pollo deshebrado lo que agarran sus dedos
bunuelos dos con un cafe solo
dos ciruelas pasas y 4 chabacanos deshidratados
1 vaso de refresco se antoja red cola

Alimentos olvidados

Café, té, leche, atole

Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cóctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jícamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones

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Descripción del alimento / bebida

HORA OCASIÓN CAN- ALIMENTO/ CAN- INGREDIENTE PREPARACIÓN QUÉ DONDE DONDE
TIDAD BEBIDA TIDAD TANTO CONSIGUIÓ CONSUMIÓ
CONSUMIÓ LOS LOS
ALIMENTOS ALIMENTOS
tianguis
polleria
carniceria
suoer aurrera

¿Cuántos vasos de agua (240 ml) consumió ayer? 2 lt

¿Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si si No

Es más  ó menos  ¿Por qué?

Es diferente  ¿Por qué?

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INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN (unidad) DATO

Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
EVALUACIÓN (unidad) DATO E INTERPRETACIÓN
Complexión
Peso teórico (kg)
% Peso teórico
% Peso habitual
Índice de masa corporal (kg/m2)
Peso mínimo y máximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutáneo tricipital + Pliegue cutáneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutáneo tricipital (percentil)
Pliegue cutáneo subescapular (percentil)
Índice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Área muscular de brazo (cm2)
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)

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INTERPRETACIÓN DE DATOS

Indicadores Clínicos

PADECIMIENTO Y SÍNTOMAS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

Indicadores Dietéticos

Necesidades energéticas y nutrimentales.

a) Para peso teórico.

GET = TMR ETA AF TOTAL

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos

b) Para el peso actual.

GET = TMR ETA AF TOTAL

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos

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Análisis de Recordatorio de 24 horas.

Consumo actual: Kilocalorías Hidratos de carbono g

Proteínas g Lípidos g

Distribución energética del consumo actual:

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL CONSUMO

ENERGÉTICO REAL
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos

Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuación.

Kilocalorías Hidratos de Proteínas Lípidos

carbono
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
teórico
% A para peso
actual

Análisis de Frecuencia:

DIARIO SEMANAL 15 DÍAS MENSUAL OCASIONAL NUNCA

Leche A
Leche B
Leche C
Leche D
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras “B”
Fruta
Leguminosas
Grasa saturada
Grasa polinsaturada
Grasa monoinsaturada
Acidos Grasos trans
Azúcares
Sustitutos de azúcar

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Análisis de Dieta Correcta.

CARACTERÍSTICA EVALUACIÓN
Completa

Equilibrada

Inocua

Suficiente

Variada

Adecuada

Indicadores Bioquímicos

MEDICIÓN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIÓN

REFERENCIA

Diagnóstico nutriológico final

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