DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre: Ariadne Montserrat Blanco Sanchez

Género: Femenino
Edad: 19
Estado: Soltera
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Estudiante
Dirección: Calle rosales #84 col. Del valle
Teléfono: 8711075755
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
Problemas actuales:
Diarrea: no Estreñimiento: si
Náusea: no Gastritis: no
Vómito: no Úlcera: no
Pirosis: no Colitis: no
Dentadura: no Otros: Hipertiroidismo
Observaciones:
Padece alguna enfermedad diagnosticada: Hipertiroidismo
Ha padecido alguna enfermedad importante: si
Toma algún medicamento: no Cuál:
Dosis: Desde cuándo:
Toma Laxantes: Diuréticos
Antiácidos: Analgésicos
Le han practicado alguna cirugía: no
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad:no Diabetes:no HTA:no Cáncer:no
Hipercolesterolemia:no Hipertrigliceridemia:no
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual: NO _ SDG: Referido por paciente: Por FUM:
Anticonceptivos orales: NO _ Cuál: Dosis:
Climaterio SI _ NO _ Fecha:
Terapia de reemplazo hormonal: _ Cuál: Dosis:
NO _
ESTILO DE VIDA
Diario de actividades (24 horas)
Hora Principal actividad realizada (orden personalizado)
Almuerzo
Actividades:
Comida
Actividades:
Cena
Actividades:
Actividad (diría)
Muy ligera Ligera si Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio
Tipo: caminar Frecuencia: Duración: 15 ¿Cuándo inicio? El año
todos los dias min pasado
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: no Tabaco: no Café:no
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
Poca perdida de cabello, piel hidratada, uñas tardan en crecer
Presión Arterial
Conoce su presión arterial SI _ Cuál es 130/70
Hora: 03:53 Brazo Derecho:
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicos relevantes
Se solicitaron análisis Sí_ No_ Cuáles
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día:
Comidas en casa Comidas Horarios de
fuera comidas
Entre 4 1 08:00am 3:30pm
semana 9:00pm
Fin de 1 1 10:00am 2:00pm
semana 9:00pm
Quien prepara sus alimentos yo misma o mi mama
Comen entre comidas: no Que:
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
No Porqué Cómo
Apetito: Bueno: bueno Malo: Regular:
A qué hora tiene más hambre 8:00 am 2:00 pm 9:00pm
Alimentos preferidos: Carne, pollo
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: higado
Alimentos que le causan malestar (especificar): ninguno
Es alérgico o intolerante a algún alimento SI/ NO no
Toma algún suplemento / complemento SI/NO no
Cuál Dosis
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o no
ansioso: SI _ NO _ Cómo
Agrega sal a la comida ya preparada SI/NO A veces
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina____ Aceite vegetal _si__ Manteca ____ Mantequilla _si___ Otros____
Ha llevado alguna dieta especial (si/no): no Cuántas:
Qué tipo de dieta: Hace cuánto:
Por cuánto tiempo: Por qué razón:
Qué tanto se apegó a ella: Obtuvo los resultados esperados:
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso Cuáles:
(si/no): no
DIETA HABITUAL (de manera general indica los alimentos que consumes durante la
semana, no olvides cantidades)
Desayuno 1 Sándwich, cereal, o 2 quesadillas, 2 huevos con jamon
Colación ninguna
Comida Pollo, carne, spaguetti
Colación Niniguma
Cena Avena, galletas con leche
Vasos de agua natural al día: 1lt

MEDICIÓN (unidad) omitir

Peso actual (kg): 49kg
Peso habitual (kg): 54kg
Estatura (m): 1.60
Circunferencia de brazo (cm): 24CM
Circunferencia de cintura (cm): 68CM
Circunferencia de cadera (cm): 87
Circunferencia abdominal (cm): 72

- IMC
Peso=
Altura=
Índice de masa corporal= peso / (altura)2 =
El cual indica que el peso es bajo (delgadez) según la tabla de mediciones.
HISTORIA CLÍNICA
a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍCOS SI

c) PADECIMIENTO ACTUAL