ENTREVISTA NUTRICIONAL

DATOS PERSONALES:
Nombres
Apellidos: Edad:
Fecha de nacimiento: Sexo:
Ciudad__________________________Estado:_________________________________Do
micilio:
Teléfono:
Estado civil: Embarazada: Número de hijos:
(E-mail):
Ocupación:

MOTIVOS DE CONSULTA

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 DATOS CLÍNICOS

 Patología previa: Si No

Especificar:

Edad diagnóstica:

Complicaciones:

 Alergias alimentarias: Si No

Especificar:

 Intolerancia alimentaria: Si No

Especificar:

 ANTECEDENTES FAMILIARES: (abuelos, padres, hermanos)

Obesidad Hipertensión Dislipidemia Insuficiencia

Renal Gastritis Estreñimiento ____ Ansiedad___
Depresión ___ Tiroides Diabetes __otro _

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 HÁBITOS ALIMENTARIOS

1 vez cada dos

2-3 veces por

1 vez al mes
CONSUMO

1 vez por

semanas
A diario

semana
semana

Nunca
VERDURA
FRUTA
LEGUMBRE
S
HARINAS
CARNE
PESCADO
HUEVOS
LÁCTEOS
GRASAS

 Número ingestas:

DESAYUNO

MERIENDA

ALMUERZO

MERIENDA

CENA

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 INGESTA DE LÍQUIDOS DIARIOS:

1 a 4 vasos de agua:

1L de agua:

Infusiones:

Bebidas alcohólicas:

Bebidas azucaradas:

Gaseosas (Refrescos):

Café:

Ha llevado alguna dieta especial Cuántas

Tiempo Motivo
Resultados
Uso de medicamentos para bajar de peso SI NO Cuál

Actividad física:

Muy ligera: Ligera: Moderada: Pesada:

Tipo Frecuencia: Duración:

Consumo (frecuencia y cantidad):

Tabaco Alcohol Café

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 ESTILO DE VIDA
Cuantas comidas realiza al día: __
En casa
Fuera
Quién prepara sus alimentos:
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan:
Alimentos que le causen malestar:
A qué hora tiene más hambre
Toma algún tipo de suplemento:

SI NO Cuál Dosis Porqué

Sal de adición: SI NO
Tipo de grasa que utiliza para cocinar:
Aceite Mantequilla Aceite semillas Otros_
Consumo de agua natural (vasos al día)
Consumo de bebidas al día (leche, caldos, sopas…)
Su número de ingestas varía según su estado de ánimo: Triste Nervioso
Qué alimentos consume en ese momento

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¿Va con regularidad al baño? SI NO___

Suplemento fibra SI NO Cuál

Tamaño de las raciones

Señalar la ración que corresponde con el tamaño del plato de consumo habitual:

Tipo de cocción empleada con mayor frecuencia:

Fritura Horno Plancha Vapor Brasa Microondas

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 Recordatorio 24 h

Por favor, rellenar con todo lo que se ha comido a lo largo del día, ya sean bebidas y
“picoteos”:

Alimentos Hora

Desayuno

Merienda

Almuerzo

Merienda

Cena

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¿Cuál es su motivación para perder o ganar peso?

¿A qué hora del día tiene más hambre?

¿” Pellizca alimentos”?

En su niñez, se consideraba:

Delgado Gordo Normal No sabe

Considera su apetito:

Normal

Aumentado

Disminuido

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 DATOS ANTROPOMÉTRICOS
 Peso actual:
 Talla:
 IMC:
 Peso ideal:
 Peso deseado:
 Circunferencia de cintura:
 Circunferencia de brazo izquierdo:

 Medida pliegues

-Pliegue Bicipital: -Pliegue Tricipital: -Pliegue Subescapular:

-Pliegue pierna máximo:

 Perímetro

Perímetro abdominal:

Interpretación de los datos

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 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

 Diariamente se recomienda la ingesta de alimentos tales como frutas (melón,

guayaba, piña, lechosa, mango, cambur, entre otras…), hortalizas de color
verde, rojo y naranja intenso como espinacas, acelgas, brócoli, pimentón,
tomates, zanahoria, entre otros.
 A la hora de ingerir los alimentos se deben masticar en su totalidad, sin olvidar
comer despacio.
 Disminuir el consumo de grasas saturadas tales como frituras, mayonesas,
salsas, grasas de origen animal, entre otros.
 Consumo de hidratos de carbono complejos, debe ser el principal de los
hidratos de carbono en la lista de alimentos, disminuyendo así las elevadas
cantidades de dulces, o carbohidratos simples.
 Realizar las ingestas alimentarias principales como: desayuno, almuerzo cena
y si es de su preferencia 1 a 2 meriendas. Cabe destacar, que cada una de las
comidas principales no se deben dejar pasar, ya que cada una cumple con la
adición de nutrientes que el organismo necesita para llevar a cabo actividades
del día a día.
 Ingerir agua (1.5L por día).
 Realizar actividad física de forma habitual (caminar, trotar, saltar la cuerda,
bailoterapia, entre otros).
 Disminuir el consumo de alimentos prefabricados, industrializados, embutidos,
encurtidos, condimentos con altas cantidades de sal, entre otros.
 Disminuir el consumo de snacks, dulces, tortas, porquecitos, galletas,
caramelos, chupetas, chucherías, corn flakes azucarados, comidas rápidas con
altas cantidades de salsas, refrescos, jugos industrializados, helados, pan de
panadería, entre otros.
 Mantener buena higiene y manipulación de los alimentos a la hora de
prepararlos y de su ingesta.

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