Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica

NOTA: se propone el siguiente formato adaptado para el Sistema CONALEP, a fin de realizar la valoración del adulto mayor, sin embargo,
puede optar por otro cuidando que se integren los elementos determinados:

´
Carrera:
PT Y PT-B
en
Enfermería General
SISTEMA CONALEP

DATOS PERSONALES
Nombre: Abel Tesfaye Edad: 66 años No. seguridad social: 1827635728-8
Dx. Médico: Fractura de húmero Servicio: Urgencias Fecha: 10/04/2022
DATOS HISTÓRICOS
Antecedentes familiares: Hipertensión, diabetes, cáncer de próstata.
Enfermedades Gripe, gastritis.
anteriores:
Enfermedades actuales: Fractura de húmero.
PRESENCIA DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Síndrome: Datos objetivos: Datos subjetivos:
Inmovilidad y complicaciones Px que ocupa ayuda para movilizarse por la Px refiere que sus familiares lo ayudan a
ubicación de su fractura. moverse en silla de ruedas al baño.
Malnutrición Px Robusto con dieta blanda con peso de 94kg. Px refiere que el lleva una alimentación
excesiva en casa, come entre horas y no
practica ninguna actividad.
Deterioro cognitivo Responde concreto a todas las preguntas, tiene Px refiere que recuerda todo lo de su niñez,
noción en donde se encuentra y porque está en la que lo que bien se aprende nunca se olvida.
unidad de urgencias.
Depresión Sigue los movimientos, escucha el tono de voz Px refiere que alcanza a ver las cosas de su
que utilizo al momento de estar haciendo las entorno y que cuando lee mucho un libro le
preguntas. lloran los ojos por cansancio.

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Disminución auditiva y visual Sigue los movimientos, escucha el tono de voz Px refiere evacuar de 2 a 3 veces al dia
que utilizo al momento de estar haciendo las después de cada alimento.
preguntas.
Estreñimiento N/A Px refiere evacuar de 2 a 3 veces al dia
después de cada alimento.
Incontinencia Urea color amarillo paja. Px refiere que micciona de 3 a 4 veces
suficientes cantidades.
Ansiedad N/A Px refiere que ya quiere estar en su casa
operado.
Insomnio N/A Duerme “tranquilo” en la estancia hospitalaria.
HISTORIA FARMACOLÓGICA
Medicamento Dosis Fecha y hora de última dosis
Ketorolaco 10 mg cada 6 horas en caso de dolor muy 10/04/2022 8:00
fuerte
Diclofenaco 1 tableta de 100mg C/24 hrs 10/04/2022 9:00
Reacciones adversas de polifarmacia: N/A Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico: N/A
HISTORIA NUTRICIONAL
Problemas de dentición: ¿Cómo es el apetito del adulto mayor?: Describir un día de alimentación y bebida
No Muy bueno y come sin tener hambre en ocasiones. del adulto mayor: Desayuno: huevo con
Si Especificar: jamón o salchicha, frijol, una taza de café,
Otros problemas relacionados con la entre hora pan de dulce y otra taza de café.
alimentación: Comida: carne pollo o pescado con arroz
No tortilla y salsa. Cena: frijoles con tortillas o
Si Especificar: pan bimbo y una taza de café y algunas
veces come el plátano y la papaya.
Factores sociales que intervienen en la Comidas que le gustan al adulto mayor: ¿Existe restricción médica alimentaría?
malnutrición: Los huevos Rancheros, el frijol y caldo de res. No
No Si Especificar:
Si Especificar:
Factores psicológicos que intervienen en Consumo de vitaminas y suplementos

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la malnutrición: alimenticios:
No No
Si Especificar: Si Especificar:
Peso: 94 kg Talla: 1.83 Resultados de exámenes de laboratorio:
No disponibles, en proceso.
VACUNACIÓN EN EL ADULTO MAYOR
Esquema Fecha de aplicación Orientación
Anti-Influenza Octubre 21 Le comenté durante la plática la importancia de
acudir a la unidad para aplicarse las vacunas
correspondientes, para estar protegido
correctamente y esa manera era la mejor.
Anti- neumocócica N/A Le comenté durante la plática la importancia de
acudir a la unidad para aplicarse las vacunas
correspondientes, para estar protegido
correctamente y esa manera era la mejor.
Antitetánica NO N/A Le comenté durante la plática la importancia de
acudir a la unidad para aplicarse las vacunas
correspondientes, para estar protegido
correctamente y esa manera era la mejor.
Otras N/A
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulso: Respiración: Presión arterial: Peso: 94 Kg Talla: 1.83 Circunferencia abdominal: N/A
135.87
Detección oportuna de enfermedades en el adulto mayor:
Diabetes mellitus: N/A Hipertensión arterial: N/A Hipercolesterolemia: N/A
RESUMEN
Paciente orientado no presenta alteraciones en signos vitales y hace preguntas referentes a la situación que presenta.
Datos objetivos: Paciente orientado en tiempo y
forma.

Datos subjetivos: Hace preguntas referentes a la

intervención Qx

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Diagnósticos de enfermería: Reales: Potenciales:

Problemas interdependientes: N/A

Otras preguntas que ¿Hay algo de lo que no hayamos ¿Tiene preguntas, ¿Cómo podemos ayudarle?
pueden ser importantes: hablado y que quiera usted sugerencias o comentarios?
mencionar?
NO NO
NO
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

OBSERVACIONES:

Nombre y firma del alumno: EQUIPO 6

Nombre y firma del Docente: Diana Ivonne Rodríguez Saldívar

Recomendaciones:
 Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validados
 Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia
 *Datos opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad de resguardar la confidencialidad del paciente

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