UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Alumno
Sotelo Félix Jorge Richard

Docente:
Dr. Flores Felipa Juan José

CHINCHA-ICA
2022
 INTRODUCCION 
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) todo sangrado que se origina en una
lesión del tubo digestivo situada por encima del ángulo duodeno-yeyunal o de Treitz.
Se presentan con hematemesis en 30% de los casos, melenas en 20% o ambas en un
50%; más raramente con enterorragia.

Constituye una de las urgencias más frecuentes y representa del 1 al 3.5% de las
internaciones en el servicio de urgencia. La tasa anual de hemorragias por úlcera
gastroduodenal se estima en 100 por 100000 habitantes. El número de casos aumenta
con la edad y más de un tercio supera los 65 años, siendo 2 veces más frecuente en el
hombre. Su forma de presentación es variable y dado su riesgo de mortalidad la hacen
una condición que debe ser conocida y manejada por el médico general y especialista
en medicina de urgencia.

El tratamiento del paciente con HDA debe comenzar con una valoración
hemodinámica del mismo e incluye la reposición de volumen intravascular, el
tratamiento farmacológico, el tratamiento angiográfico y el tratamiento quirúrgico. La
intervención quirúrgica inmediata está indicada en los pacientes que tienen una
hemorragia copiosa y que no pueden ser estabilizados por terapia médica, también
cuando el endoscopista no se siente seguro del tratamiento efectuado sobre un vaso
visible pulsátil, por ejemplo, un vaso profundo, una úlcera de la pared posterior del
duodeno que puede ser rama de la arteria gastroduodenal, o si una masa ulcerada
maligna sangrante es hallada durante la endoscopía.
 MARCO TEORICO

Dentro de las posibilidades quirúrgicas de la HDA, tenemos las siguientes:

1. Vagotomías:
1.1. Vagotomía Abdominal

Aspectos comunes

- Posición del paciente: Decúbito dorsal. La elevación de la parte inferior del

tórax colocando un rollo permite una mejor apertura del epigastrio.
- Incisión y apertura del abdomen: La incisión es una mediana supraumbilical,
por arriba llega al ángulo xifoides y por debajo pasando a la izquierda del
ombligo se prolonga algunos centímetros. La resección del apéndice xifoides
habitualmente no es necesario pero si es grande puede ocasionar molestias y
resecarse.
Es conveniente utilizar separadores autoestáticos con valvas múltiples sujetas
a un aro a la camilla. Los que no cuenten con estos separadores multiuso
pueden utilizar un separador tipo Belfour en la parte inferior y en la parte
superior de ambos lados sendas valvas de Rochard las que pueden
mantenerse fijas con una venda atada a un arco.
- Exploración abdominal. Siempre debe hacerse una exploración concéntrica y
completa del abdomen. Evaluar la patología motivo de la operación, su
ubicación y condiciones anatómicas. Es el momento que el cirujano debe tomar
la decisión final sobre la operación a realizar, sumado a los antecedentes
clínicos del paciente.
- Exposición de la zona operatoria. El lóbulo izquierdo del hígado se encuentra
por delante del esófago abdominal y parte alta del estómago. Es necesario
reclinarlo hacia la izquierdo, para ello es necesario cortar el ligamento
triangular izquierdo con bisturí eléctrico. Tener presente que este puede tener
ramas de los vasos diafragmáticos. El lóbulo izquierdo será reclinado hacia la
derecha con la ayuda de una valva fija o maleable.
Esto permite ver el peritoneo que recubre la cara anterior del esófago, el que
se secciona en forma transversal. El peritoneo es reclinado hacia arriba y abajo
exponiendo la cara anterior del esófago. Hacia la parte superior con disección
roma se llega a la vecindad del hiato con lo que se logra separar la parte
inferior de la membrana de Laimer-Bertelli Posteriormente se comienza a
separar al esófago en forma roma a ambos lados hasta lograr efectuar un túnel
en la parte posterior. El dedo habrá contactado con los pilares del diafragma y
 la aorta que se encuentra por detrás y a la derecha del esófago. Por este túnel
se coloca una sonda de látex para dejar lo reparado. Cuando se va hacer una
vagotomía superselectiva la liberación al comienzo del esófago no es
necesaria.
1.2. Vagotomía Troncular Abdominal

La vagotomía troncular es conocida también como operación de Dragstedt (1943)

quien tuvo el mérito de estudiar los fundamentos fisiológicos, y sentar las bases
para su empleo. Con anterioridad otros habían realizado vagotomías como Latarjet
y Wertheimer (1922), verdaderos pioneros, pero sus estudios carecían de bases
fisiológicas y pasaron al olvido por muchos años. La cirugía resectiva gástrica fue
la que se impuso en los primeros tiempos en el tratamiento de la úlcera
gastroduodenal y las vagotomías aparecieron con el propósito de reducir las
mutilaciones gástricas.

La vagotomía troncular reduce la secreción ácida del estómago (40 a 60%) por lo
que se emplea para el tratamiento de la úlcera duodenal y en menor escala en la
úlcera gástrica.

El vago tiene una parte importante del parasimpático craneal que al ser seccionado
se pone de manifiesto en el estómago disminuyendo la motilidad gástrica y a
través del plexo celíaco en otros órganos abdominales.

La vagotomía troncular como lo señalara Dragstedt produce retención gástrica y

necesariamente debe acompañarse con algún procedimiento de derivación que
puede ser una gastroenteroanastomosis o una piloroplastía. También puede estar
asociada en pacientes ulcerosos crónicos de una antrectomía o hemigastrectomía.
Cualquiera sea el procedimiento agregado a la vagotomía debe realizarse después
de ésta ya que la premisa general en cirugía es hacer primero lo que es
completamente aséptico.

1.2.1. Vagotomía Troncular Anterior

Al exponer la cara anterior del esófago se ve el tronco anterior
generalmente uno o menos frecuentemente dos o varios. Si se ponen en
tensión hacia abajo la cara anterior del estómago, los nervios se ponen
tensos y se palpan. Esta maniobra permite individualizarlo mejor y con la
ayuda de una pinza acodada cabalgarlos. Habitualmente se efectúa una
ligadura alta y otra baja, lo que permite resecar un pequeño segmento
(alrededor de 1cm.) que es enviado para histología con el solo objeto de
tener la certificación de tratarse de una estructura nerviosa.
 El vago anterior frecuentemente está dividido debiéndose seccionar todas
las fibras que se detectan a la palpación al poner tenso el esófago por la
tracción hecha en la cara anterior gástrica. No se debe olvidar de ver si hay
fibras hacia el ángulo de His que es conocido como el “nervio criminal” de
Grassi. La búsqueda de filetes anteriores debe hacerse siempre pero se
encuentra mucho más justificado cuando el nervio más importante tiene
poco calibre.
1.2.2. Vagotomía Posterior
El vago posterior es más constante como tronco único. La individualización
del mismo se realiza principalmente por palpación. La causa más frecuente
por la que no se lo ubica es considerar que esta siempre en relación a la
cara posterior del esófago y frecuentemente al hacer el túnel el tronco
posterior quedo hacia atrás y a la derecha en la proximidad de la aorta.
La investigación puede hacerse de varias formas. La más utilizada por el
autor es abordarlo por la derecha del esófago, se separa en forma roma,
hasta tener un espacio suficiente, con el dedo índice de la mano izquierda.
Mientras se mantiene cierta tensión hacia abajo del estómago, se logra
palpar la cuerda dada por el tronco nervioso que va en dirección
cefalocaudal. Con una pinza manejada con la mano derecha reparamos el
nervio pasando un hilo. Se logra con esto tener el tronco marcado, hacerlo
más superficial, observarlo en su contextura, liberar un segmento para
hacer una ligadura por arriba y abajo y extraer un pequeño segmento para
estudio histológico.
La otra forma de buscar el nervio es introduciendo el dedo por el borde
izquierdo del esófago, llegar a la cara posterior, individualizar la cuerda
dada por el tronco nervioso y llevarlo hacia delante por el borde derecho del
esófago. Es conveniente colocar un hilo de reparo porque sino vuelve a su
posición de origen. Se procede a ligarlo en forma proximal y distal
extrayendo un pequeño segmento para estudio histológico.
Habitualmente la operación se termina suturando el peritoneo que se abrió
al comienzo y no es necesario hacer más. Cuando se ha hecho una gran
liberación del esófago, sección del ligamento frenogástrico se recomienda
reconstruir anatómicamente el daño haciendo puntos para mantener el
ángulo de His.
1.3. Vagotomía electiva
La vagotomía electiva fue introducida por Frankson7 y Jackson en 1948. El
objetivo de esta operación es lograr la desnervación total del estómago. Se
seccionan las ramas que van al estomago tanto del vago anterior como posterior.
En el vago anterior la sección se efectúa una vez que el tronco da el ramo
hepático. La desnervación anterior se completa seccionándose otros filetes que
pueden existir y que van directamente de la cara anterior del esófago al estómago.

En el vago posterior la sección se efectúa por debajo de la rama que va al plexo

celíaco. Al ser la desnervación total del estómago, produce retención gástrica y
necesariamente se tiene que acompañar con un procedimiento de derivación
gástrica o piloroplastia como ocurre con la vagotomía troncular.

Esta operación no ha mostrado en series antiguas grandes ventajas, aun asociada

a resecciones gástricas. Era también una operación delicada en la
individualización de las ramas nerviosas. En la actualidad no es utilizada.

1.4. Vagotomía Superselectiva

Esta operación tuvo una sinonimia importante, entre las más conocidas tenemos:
vagotomía de células parietales, vagotomía altamente selectiva, vagotomía
proximal selectiva o simplemente vagotomía proximal.

Muchos pacientes ulcerosos antes de los bloqueantes de la secreción ácida con

que se cuenta hoy fueron sometidos a este procedimiento con buenos resultados.
Al no ser una operación mutilante siempre cabía la posibilidad de una resección
gástrica. Tiene baja morbilidad y casi nula mortalidad. Es una operación
insuficiente en ulcerosos hiperclorhídricos. Una forma gráfica de lo que se obtenía
con una vagotomía superselectiva era decir que era una ranitidina quirúrgica. Hoy
con la aparición de potentes bloqueantes de la secreción gástrica y el
conocimiento del rol que juega el helicobacter pylori el tratamiento médico ha
hecho prácticamente desaparecer los candidatos para este tipo de operación.

No obstante, al ser una operación no mutilante, que mantiene la inervación antral y

con ello la evacuación gástrica, es una operación a tener en cuenta en casos
aislados o como complemento de otras cirugías, ej. hernia hiatal con
hiperclorhidria.

- Técnica. La operación consiste en cortar todos los filetes nerviosos que llegan
al cuerpo gástrico por la curvatura menor, respetando la innervación del antro.
 El autor considera que no es necesario comenzar con liberar al esófago ni
reparar el tronco anterior y posterior que van al estómago. Esto se ve facilitado
una vez que se ha efectuado el tratamiento en la curvatura menor.
Se recomienda comenzar en la curvatura menor, a la altura del ángulo gástrico,
ligando y seccionando los vasos en la proximidad de la pared gástrica. Con los
vasos llegan los nervios que se van desprendiendo de la rama anterior y
posterior o nervios de Latarjet. De esta manera va liberándose la curvatura
menor y queda abierta la trascavidad de los epiplones. Manteniéndose contra
la pared gástrica se preserva la integridad de los nervios de Latarjet, lo que es
importante en los obesos no así en sujetos delgados en donde es más fácil
mantener individualizado a estos ramos.
La apertura de la trascavidad permite tomar la curvatura menor con la mano
izquierda el pulgar por delante y los otros dedos por detrás del estómago. Se
sigue avanzando hacia el cardias. Se secciona el peritoneo, quedando el
esófago al descubierto y se seccionan los filetes que desde el esófago van al
estómago. A la izquierda del esófago pueden encontrarse filetes nerviosos que
se dirigen a la tuberosidad gástrica vecina al ángulo de His (Nervios criminales
de Grassi) que deberán ser seccionados.
La desnervación gástrica continua desde el ángulo hacia el antro, ligando los
filetes nerviosos con los vasos, hasta llegar a 6 cm. antes del píloro. Con esto
se respetan 2 o 3 filetes que vienen de la rama anterior y posterior y que se
conocen como nervios de Latarjet. Grassi considera que 6 cm. es la longitud
conveniente y que la posibilidad de una vagotomía completa es del 98%
mientras que si se dejan 10 cm. se reduce considerablemente (2%).
Conviene respetar los ramos de la pata de ganso que inervan el antro tanto del
nervio de Latarjet anterior y posterior. No obstante, conviene saber que hay
autores como Daniel y Sarna consideran que es suficiente la inervación de uno
solo de los nervios de Latarjet para mantener la motilidad antral.
Se termina la operación uniendo en la curvatura menor el peritoneo de la cara
posterior con la anterior con lo que se peritoniza la superficie, se asegura la
hemostasia y se preserva la curvatura de alguna necrosis localizada. Se
realizan puntos entre el peritoneo curvatura menor y el epiplón menor para
cerrar la brecha.
- Cuidados a tener en cuenta. No involucrar la pared gástrica al hacer las
ligaduras las ligaduras vasculonerviosas hacia el estómago. Preservar la
integridad del bazo porque si es necesario hacer una esplenectomía la falta de
irrigación por los vasos cortos más las ligaduras vasculares de la curvatura
 menor ponen en serio peligro la irrigación gástrica y para solucionar el
problema sería necesario una gastrectomía.
1.4.1. Variante de la Vagotomía Superselectiva: la seromiotomía
Taylor y colab. han preconizado la seromiotomía anterior con vagotomía
troncular posterior. Consideran que la inervacion del antro y su
funcionamiento se conserva con solo preservar las ramas antrales del
nervio anterior de Latarjet.
La operación comienza con la disección del esófago abdominal,
individualización y reparo de los troncos vagales. El posterior es seccionado
siguiendo la técnica ya señalada. El anterior se preserva con su continuidad
el nervio de Latarjet anterior. A la altura del cardias solo se seccionaran
otras ramas que pueden existir y que van directamente del esófago al
estómago.
Se continúa hacia abajo con la seromiotomía. Esta consiste en cortar la
serosa y capa muscular del estómago siguiendo la curvatura menor (cara
anterior) a un centímetro. Esta sección va desde la vecindad del cardias
hasta 6 cm. antes del píloro, se conserva la innervación del antro. Este solo
queda inervado por el nervio Latarjet anterior. Una vez efectuada la sección
se aproximan los bordes con un surget.
La ventaja principal de este método estaría dada en pacientes obesos en
donde la individualización de los filetes nerviosos resulta más difícil. Los
resultados publicados por los autores serían satisfactorios. La
seriomiotomía seria eficaz para cortar los filetes nerviosos porque estos al
alcanzar la curvatura menor recorren 1 a 2 cm. por debajo de la serosa
antes de penetrar en la pared gástrica. También se ha recomendado
efectuar la seromiotomía cortando y reparando la pared gástrica
(gastrotomía anterior lineal) con stapler GIA.
Esta operación tuvo un auge limitado antes de los bloqueantes de la
secreción acida y propuesta también para ser empleada por vía
laparoscópica.
1.5. Vagotomía por Vía Transtoracica

Esta operación tiene su indicación en recidivas ulcerosas postoperatorias

posgastrectomía que no tienen vagotomía efectuada o esta es incompleta. La
mayor parte de los cirujanos digestivos prefieren la vía abdominal que permite
valorar bien el muñón gástrico y las asas yeyunales aferente y eferente, la
posibilidad de tratar patología concomitante como una litiasis. La presunción de
tener un abdomen inabordable por reiteradas operaciones o complicaciones son
razones que llevan a preferir la vía torácica. Afortunadamente las recidivas
ulcerosas postoperatorias han disminuido y pueden ser manejadas con tratamiento
conservador.

La vagotomía por vía transtorácica será expuesta pero la consideramos muy

traumatizante y que con el advenimiento de la cirugía por vía toracoscópica,
menos traumatizante, se logra realizar los objetivos de la operación con iguales
resultados y mayor confort para el paciente.

- Técnica. Paciente en decúbito lateral derecho, se efectúa una toracotomía en

el octavo espacio intercostal izquierdo.
El lóbulo inferior del pulmón se lo desplaza hacia arriba para poder ver la parte
inferior del mediastino cubierta por la pleura. La sección del ligamento
pulmonar raras veces es necesaria para lograr desplazar el lóbulo inferior.
El esófago se reconoce por delante de la aorta, lo que se encuentra facilitado
también por la sonda nasogástrica colocada en el preoperatorio.
Se secciona la pleura mediastinal en forma longitudinal a lo largo del esófago,
por encima del diafragma y por una distancia de alrededor de 8 cm.
Con disección roma se separa la pleura descubriendo el esófago y se libera
éste hasta lograr pasar el dedo índice desprendiéndolo de su lecho. Pequeños
vasos pueden verse que vienen de la aorta al esófago, los que deben ligarse y
seccionarse permitiendo la liberación del esófago.
Los nervios vagos se individualizan sobre todo por el tacto al poner en ligera
tensión al esófago y se corrobora visualmente como cuerdas de color
blanconacarado. El nervio vago izquierdo sigue por la cara anterior y el vago
derecho en la cara posterior. Los nervios deben ser cargados, individualizados
y recién ligados y seccionados. En la cara posterior erróneamente puede ser
cargado el conducto linfático o ser lesionado, por lo que es necesario recordar
que la disección debe ser roma y que no debe cortarse nada hasta no
individualizar de qué estructura se trata.
Los dos troncos vagales dan pequeñas ramas que se van a la pared esofágica
o comunican con el vago opuesto, que deberán ligarse para lograr liberar los
troncos algunos centímetros. Se efectuará una ligadura distal y otra proximal
resecando algunos centímetros (3 ó 4 cm.) de los troncos. Si hay pequeñas
ramas residuales serán ligadas y seccionadas por separado.
La descripción operatoria se refiere a la disposición más común de los nervios
vagos a este nivel, pero debe tenerse presente que pueden estar divididos,
 encontrarse dos o más nervios que se unen formando un solo tronco o en muy
pocos casos conformar un tronco que después se divide. Esto solo puede
establecerse mediante una disección prolija y sabiendo que estas posibilidades
existen.
2. Resección en cuña

Una resección en cuña es una cirugía en la que el cirujano toma una pieza de
tejido en forma de cuña con el objetivo de eliminar el crecimiento canceroso junto
con un margen sano. Se realiza en un paciente bajo anestesia general por un
cirujano experimentado y la muestra de tejido se envía a un laboratorio de biopsias
para obtener más información y ayudar a determinar el siguiente paso en el
tratamiento del cáncer.

Antes de realizar una resección en cuña, se evalúa minuciosamente al paciente. Si

ya se ha tomado una biopsia, esta puede usarse para determinar si el tumor
responderá bien a la cirugía, y se usarán estudios de imágenes médicas para
aprender más sobre el tamaño y la posición del tumor. El paciente también será
examinado médicamente para que el anestesiólogo y el cirujano puedan autorizar
al paciente para la cirugía. Si el tumor es grande o el paciente es inestable, es
posible que la resección en cuña no sea una opción de tratamiento recomendada,
ya que podría ser peligrosa o improductiva.

Los riesgos de una resección en cuña incluyen reacciones adversas a la anestesia,

junto con infección. Es posible que el cirujano pase por alto parte del cáncer, lo
que complica el tratamiento médico, y el paciente puede volverse inestable durante
la cirugía debido a un problema médico no diagnosticado, lo que provoca una
caída de la presión arterial u otros problemas. Proporcionar un historial médico
detallado y completo durante la evaluación quirúrgica ayudará a limitar los riesgos,
ya que se pueden tomar medidas para proteger a los pacientes con problemas
conocidos de problemas específicos que puedan surgir durante la cirugía.

Después de una resección en cuña, los pacientes pueden tener semanas, meses o
años de tratamiento contra el cáncer por delante. El pronóstico del paciente
depende del tipo de cáncer, el estadio, la ubicación y el nivel general de salud del
paciente. Algunos pacientes pueden tener una excelente recuperación y
permanecer en remisión del cáncer durante un período prolongado, mientras que
otros pueden recaer, no responder al tratamiento del cáncer o nunca recuperarse
por completo de la cirugía.

3. Gastrectomías
 Aspectos generales

- INCISIÓN. Mediana supraumbilical. Hacia abajo se extiende frecuentemente

algunos cm. de la línea media pasando a la izquierda del ombligo. El apéndice
xifoides sólo se reseca si por su tamaño es un caso de resecciones altas o
totales.
- EXPLORACIÓN. La exploración manual debe ser de todo el abdomen y en
particular de la lesión a tratar. El estómago en su cara anterior es visible y
palpable. La cara posterior puede palparse a través de la cara anterior pero no
es visible. Para observarla es necesario entrar en la retrocavidad de los
epiplones. Lo que se puede hacer seccionando epiplón mayor entre el
estómago y colon por fuera de la arcada vascular de curvatura mayor. En el
caso de tratarse de una lesión neoplásica se puede llegar separando el epiplón
mayor del colon, ya que esta maniobra se debe efectuar para liberar el epiplón
mayor que será resecado.
La exploración del duodeno en su porción supramesocolónica es posible en su
cara anterior. Para completarla es necesario descender el colon transverso y
realizar una maniobra de Voutrin-Kocher que permitirá valorar la cara posterior.
El cardias y esófago inferior también deben ser evaluados para ver si están
afectados.

TECNICAS QUIRÚRGICAS

Se tratarán las siguientes:

 Gastrectomía Bilroth II
- Gastrectomía Bilroth II Reichel-Polya
- Variantes de la gastrectomía Bilroth II
 Gastrectomía Pean-Biltoth I
 Gastrectomía proximal
 Gastrectomía total

I. GASTRECTOMIA BILROTH II
GASTRECTOMÍA BILROTH II CON ANASTOMOSIS GASTRODUODENAL A LO REICHEL-
POLYA
Esta técnica es aplicable a las gastrectomías distales subtotales cualquiera sea el
tamaño de la resección (antrectomía, hemigastrectomía, gastrectomía 2/3, 3/5, etc.)
Los pasos de esta operación son:
1º) Esqueletización de la curvatura mayor en la parte distal a resecar.
 2º) Ligadura de la arteria pilórica.
3º) Sección y cierre del duodeno
4º) Sección del epiplón menor.
5º) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la altura de la sección proximal del
estómago.
6º) Sección gástrica y anastomosis gastroyeyunal.
a. Esqueletización de la curvatura mayor. Se comienza en una zona alejada del píloro,
donde resulta más fácil observar los vasos gastroepiploicos. Los vasos que salen de
estos y van al estómago son los que deben ligarse y seccionarse. Se observa como con
una pinza acodada se separan los vasos que llegan al estómago. Estos deben ligarse
hacia los vasos gastroepiploicos y otra hacia el estómago y se corta al medio.
Habitualmente el autor liga la parte distal y hacia el estómago coloca una pinza
hemostática, se secciona y posteriormente se liga los vasos sujetos a la pinza. Después
que se seccionaron algunos ramos vasculares se entra en la retrocavidad y se prosigue
ligando los vasos hacia el píloro y hacia arriba sobrepasando ligeramente por encima
de la zona a resecar. Los vasos gastroepiploicos son respetados, irrigan al gran epiplón
y al muñón gástrico, que también recibe sangre por los vasos cortos y la arteria
coronaria. Si se produce alguna lesión de los vasos gastroepiploicos su ligadura no
produce alteraciones en la circulación del muñón gástrico.
b. Ligadura de la arteria pilórica . Se observa que la esqueletización de la curvatura mayor
permite tomar el antro y hacer una ligera tracción, con lo que es más fácil palpar e
individualizar a la arteria pilórica que se dirige hacia el píloro y antro. En las
gastrectomías por procesos benignos la ligadura se efectúa por encima del duodeno a
2 o 3 cm. a la derecha del esfínter pilórico. Como en toda arteria importante es
conveniente colocar dos ligaduras proximales que quedan y una distal que sale con la
pieza quirúrgica.
c. Liberación del bulbo duodenal, sección y cierre. Se completa la liberación del duodeno,
teniendo como guía la pared del bulbo. Hay pequeños vasos que vienen de los vasos
pancreaticoduodenales. Posteriormente se secciona el duodeno en la proximidad del
píloro. En la figura 6 se observa en caso de un duodeno fácil la colocación de dos clamp
de coprostasis en estómago y en duodeno y la línea de sección en la vertiente
duodenal del píloro. El cierre duodenal se efectuara según las condiciones del
duodeno. Si se ha podido liberar 2 cm. como mínimo de la pared duodenal en la parte
interna, el cierre será típico. Siempre es conveniente hacer dos planos: uno total
invaginante y otro seromuscular. Si el duodeno es abierto previo a su cierre es
 conveniente proteger el campo operatorio. Hacia la porción gástrica se puede dejar un
clamp o hacer una ligadura protegiendo este muñón con un capuchón de gasa. Un
clamp útil y fuerte es el de Payr y que puede utilizarse en estómago y que se
mantendrá hasta terminar la resección gástrica.
d. Sección del epiplón menor. Generalmente esta parte es fácil, ya que se trata de la
parte flácida del epiplón menor, llegándose hasta la altura en donde se libaran los
vasos de la curvatura menor, ligeramente por encima del lugar en donde se seccionará
el estómago.
e. Ligadura de los vasos de curvatura menor. Se está efectuando la ligadura de los vasos.
Lo conveniente es hacer una ligadura que involucre separadamente los vasos. Cuando
se efectuó una toma que involucra también tejidos grasos, la primera ligadura es
global y posteriormente se hace otra ligadura tomando los vasos.
f. Anastomosis gastroyeyunal. Se procede a efectuar la anastomosis gastroyeyunal y
sección del estómago. Se observa una hemigastrectomía que es una de las resecciones
utilizada en el tratamiento de la ulcera gastroduodenal conjuntamente con una
vagotomía troncular. La anastomosis que se describirá será precólica, anisoperistáltica
a boca total o de Reichel-Polya.
Se debe buscar la primera asa del yeyuno y observar su comienzo en el ángulo
duodeno-yeyunal. El ángulo duodenoyeyunal es una porción fija y esto es causa de
equívocos cuando solo se tiene en cuenta este detalle y no se corrobora visualmente.
Un asa intestinal fija por adherencias puede tomarse como la primera asa yeyunal y
efectuarse erróneamente una anastomosis gastroileal. Desde el ángulo
duodenoyeyunal se deja un segmento libre de alrededor de 15 cm. que puede variar
con las condiciones anatómicas del paciente y que no debe quedar a tensión ni ser
larga. El estómago se presenta en la forma que se ve colocando un clamp de
coprostasis hacia el muñón gástrico que va a quedar y otro hacia la parte a resecar. Lo
mismo se efectúa en yeyuno colocándose un clamp. En la zona a anastomosar dejando
yeyuno en una distancia que debe guardar relación con la luz gástrica.
Se puede ver como se presenta el estómago y el yeyuno para la anastomosis y como se
protege el campo operatorio. Se colocan 4 compresas formando un cuadrado en el
medio en donde están las vísceras a anastomosar, una quinta en la parte superior
cubre la parte de estómago que será resecada.
El primer plano a realizar es el seromuscular posterior. Se comienza con un punto
anudado en el extremo izquierdo y se efectúa el surget con puntos simples o
preferentemente de Cushing (puntos que entran y salen a cada lado paralelo a la línea
de adosamiento de las serosas). El surget es interrumpido temporariamente al llegar al
extremo derecho.
El estómago es un órgano con muy buena irrigación y vasos de calibre importante en la
submucosa. Es conveniente su ligadura antes de efectuar el plano perforante
posterior. A 1,5 cm. del primer plano se secciona la serosa y muscular del estómago y
se separa esta capa viéndose los vasos de la submucosa que son ligados en la parte
proximal. Esto se efectúa tanto en la cara posterior y anterior.
Se continúa abriéndose el estómago en su cara posterior para lo que habrá que
terminar de seccionar la capa submucosa y mucosa. El yeyuno se secciona a un cm. del
primer plano. Se comienza el surget perforante posterior comenzando en el ángulo
derecho. Se observa el comienzo del surget que es su fijación. El hilo entra por el
ángulo del estómago a su interior, luego atraviesa totalmente la pared del estómago y
yeyuno alcanzando la cavidad de éste y luego sale por su ángulo derecho. Se anuda y
posteriormente vuelve a entrar a estómago y se inicia un surget con puntos pasados.
Al llegar al ángulo izquierdo el surget sale al exterior.
Se termina la sección del estómago en su cara anterior (señalada con línea de puntos).
Se continúa el plano total en la parte anterior con puntos de Connell lo que permite
una buena invaginación. Una vez en el ángulo derecho se anuda con el inicio del surget
del plano perforante posterior. Por último se retoma el surget seromuscular posterior
con el que se continúa en la parte anterior aproximando la serosa de ambos lados,
pueden ser puntos de Cushing o tipo Lembert.
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL CON SUTURA MECANICA
La sección del estómago y sutura de la apertura hacia el muñón gástrico se puede
hacer con un stapler TA debiéndose colocar un clamp hacia la parte distal. También
puede emplearse el GIA con lo que se efectuará el cierre hacia a ambos lados y
sección.
Luego se hace la presentación del estómago y del yeyuno. En estómago se empleará la
cara posterior y en yeyuno la porción antimesentérica. Se presentan ambas partes y
para que se mantengan en posición adecuada para la anastomosis, es conveniente
hacer dos puntos seromusculares en los extremos.
Se efectúan dos orificios en el extremo izquierdo del lugar en donde se efectuará la
anastomosis tanto en estómago como en yeyuno. Por esos orificios se introducen las
ramas del GIA con el que se hace la anastomosis y el corte del estómago y yeyuno. Se
completa la anastomosis cerrando los orificios para lo que se emplea otro stapler TA.
Hay que tener cuidado de no estrechar la boca eferente yeyunal.
Esta técnica requiere de 3 suturas mecánicas, de las cuales dos no son de la
anastomosis gastroyeyunal propiamente dicha. El autor considera que si bien puede
lograrse mayor rapidez, la anastomosis manual en este sector puede realizarse con
buen campo, queda más anatómica y es menos onerosa.

VARIANTES DE LA OPERACIÓN DE BILROTH II

Hay numerosas modificaciones de la operación de Bilroth II, la mayor parte solo tienen
un interés histórico, únicamente señalaremos las que tienen vigencia en nuestros días.
Estas se refieren: 1. Forma en que se hace la anastomosis entre el estómago y el
yeyuno, 2. Forma en que es lleva el asa yeyunal en relación al colon y 3. Resecciones
especiales en escalera en úlceras subcardiales.
 FORMA EN QUE SE HACE LA ANASTOMOSIS ENTRE ESTÓMAGO Y EL YEYUNO
-Técnica de Hoffmeister- Finsterer. El detalle más importante es una reducción
del tamaño de la anastomosis gastroyeyunal. La sección del estómago es
suturada hacia la curvatura menor dejando la parte izquierda abierta. Esta se
anastomosa con el yeyuno y debe tener una boca de una vez y medio el
diámetro del intestino. Puede ser realizada llevando el asa yeyunal
transmesocolónica o por delante del colon
Es una anastomosis muy utilizada con buenos resultados. Se considera que
una reducción de la anastomosis gastroyeyunoanastomosis impide un
vaciamiento rápido del estómago. En contraposición los que realizan la
anastomosis gastroyeyunal a boca total (Reichel-Polya) consideran que la
verdadera comunicación entre el estómago y el yeyuno está dada por los
orificio de este último en ambos extremos de la anastomosis.
 FORMA EN QUE ES LLEVADA EL ASA YEYUNAL EN RELACIÓN AL COLON
En la descripción tipo se mostró que el asa yeyunal es llevada por delante del
colon. La variante es llevarla a través del mesocolon. Puede realizarse
cualquiera sea el tipo de la anastomosis gastroyeyunal (Reichal-Polya u
Hoffmeister-Finterer). Debe tenerse cuidado de cerrar la brecha en el
mesocolon uniendo el meso a la pared posterior y anterior gástrica. Se logra
que el asa aferente necesaria sea más corta. Lleva algo más de tiempo su
realización y las ventajas funcionales no son tan notorias siendo la vía
precólica la más utilizada.
 RESECCIONES ESPECIALES EN ESCALERA
ULCERAS DE LA PARTE ALTA DE CURVATURA MENOR (CARDIALES O
SUBCARDIALES)
Las úlceras de curvatura menor altas, dentro de los 6 cm. por debajo del
cardias era una patología frecuente (alrededor del 10% de la cirugía por úlcera)
antes de la ranitidina siendo un importante problema para el cirujano por su
ubicación y la falta de un diagnóstico seguro. Hubo criterios distintos en su
tratamiento. Madlener efectuaba una gastrectomía distal dejando la úlcera, lo
que no permitía un estudio histológico.
Con el procedimiento de Madlener una úlcera puede llegar a curarse pero es
inútil en caso de cáncer. En otros lugares como en el Massachusetts General
Hospital (Boston) consideraban como procedimiento de elección la resección
gástrica proximal. Un procedimiento intermedio con mucho menos morbilidad
y mortalidad es la resección en escalera. Afortunadamente, la incidencia de
estas ulceras subcardiales ha disminuido considerablemente y hay mucho más
seguridad en los estudios preoperatorios de si es un proceso benigno o
maligno. Estas últimas deben resecarse siguiendo los criterios de la cirugía
oncológica.
Por lo tanto esta operación queda reservada para pocos casos de ulceras
rebeldes o hemorrágicas que no responden al tratamiento médico. En casos de
úlceras benignas de curvatura menor altas sangrantes, en pacientes con
condiciones generales o locales desfavorables, una opción es la hemostasia
directa con puntos separados previa gastrotomía seguida de gastrectomía
distal. Este último procedimiento sin resección de la úlcera subcardial se
conoce como Técnica de Kelling-Madlener.
La gastrectomía con resección de la úlcera subcardial se lleva a cabo con la
operación denominada por Charles Mayo como resección en escalera y que en
Francia por Víctor Paulet como resección en gotera (Quenu).
Gran parte de los pasos técnicos han sido descripto dentro de la gastrectomía
distal. Solo se tratará los aspectos particulares. Como se trabaja en la parte
alta del estómago es conveniente tener un campo quirúrgico más amplio para
lo que se secciona el ligamento triángulo izquierdo y se reclina a la derecha el
lóbulo hepático.
La realización de una vagotomía troncular es útil en el tratamiento de la úlcera
y también permite un descenso del esófago y observar mejor la relación
topográfica entre la úlcera y el esófago.
 Una posibilidad al efectuar este tratamiento es estrechar el esófago. El uso de
alguna sonda gruesa tutor en esófago o un endoscopio, permite controlar y
evitar esta contingencia. Otro recurso es el de abrir el estómago y observar por
dentro el orificio del esófago y la úlcera. Si la distancia es mayor a 2 cm. la
resección puede realizarse (Quenu). Este recurso es más contaminante y con
los estudios previos endoscópicos con que se cuenta hoy y el eventual uso de
tutores puede evitarse.
El proceso ulceroso será liberado en su parte externa efectuándose las
ligaduras de los vasos que le llegan. La resección se comienza en la parte
superior de la úlcera y a medida que se va abriendo se van colocando puntos
separados cerrando la brecha gástrica. Se sobrepasa la úlcera hasta llegar al
lugar en donde se efectuará la gastroenteroanastomosis. Se completa el cierre
de la parte de la "gotera" con otro plano seromuscular. Queda una boca
reducida en el muñón gástrico que se anastomosa al yeyuno.
II. GASTRECTOMIA PEAN-BILROTH I
Es una gastrectomía distal en donde la continuidad se establece con una anastomosis
gastroduodenal. Es una buena operación pero tiene importantes limitaciones.
Las condiciones favorables son una resección distal no muy amplia que permita que el
estómago por su curvatura mayor llegue sin tensión y un duodeno en condiciones para
hacer la anastomosis. Tendría una incidencia menor de secuelas que el Bilroth II.
Son condiciones desfavorables: el cáncer gástrico avanzado por la frecuencia de
recidivas locales que obstruyen la luz con más facilidad en el Bilroth I que en el II, y
cuando se tiene un duodeno con paredes alteradas por el proceso inflamatorio
periulceroso.
Aquí se tratará dela técnica en procesos no neoplásicos.
- Técnica. Los pasos de la operación son: 1) Liberación de la curvatura mayor, 2)
Ligadura de la arteria pilórica, 3) Sección del duodeno, 4) Sección del epiplón menor en
relación a la resección gástrica, 5) Sección del estómago y sutura de una parte de ésta,
6) Anastomosis gastroduodenal.
Los pasos en los puntos 1 a 4 son iguales a los descriptos en el Bilroth II, salvo que el
duodeno es seccionado y queda clampeado para su posterior anastomosis con el
estómago. Se observa en líneas de puntos el lugar en donde se efectuará la sección
gástrica, ésta se compone de dos partes: a) la que será suturada y b) la que se utilizará
para la anastomosis con el duodeno.
 En otro se observa la porción a) suturada en dos planos: uno interno con puntos
totales que puede hacerse con un surget o con puntos separados y un segundo plano
seromuscular. La parte b) resta abierta.
Se está efectuando la anastomosis gastroduodenal comenzando con un plano
seromuscular posterior que se está efectuando común surget. Estos dos planos son
continuados en la parte anterior 1ro. con el plano perforante total y después con el
plano seromuscular. Puede observarse la operación de Pean-Bilroth I terminada.

PEAN-BILROTH I CON SUTURA MECÁNICA

Todos los pasos son los mismos señalados con anterioridad salvo la anastomosis
gastroduodenal. Se puede observar que la sutura se realiza con un stapler EEA en
donde la parte que va con el mango se introduce por la parte no sutura de la sección
gástrica y perfora la pared posterior gástrica, mientras la parte distal fue colocada en
el duodeno y sujeta con una jareta alrededor del eje de la misma. Una vez hecha ésta
anastomosis se debe cerrar el orificio gástrico y resecar algún exceso de pared gástrica.
La principal ventaja sería una disminución del tiempo operatorio. Un cirujano
familiarizado con las técnicas manuales difícilmente guste dejar una sutura extra en
cara anterior gástrica sumado a un mayor costo por las suturas mecánicas en lugares
que no son estrictamente necesarias.
III. GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR
Es una técnica poco utilizada porque la mayor parte de los cirujanos prefieren hacer
una gastrectomía total. Hay un incremento de la morbilidad incluyendo un alto
porcentaje de severos reflujos y esofagitis. No tiene indicaciones en la úlcera
gastroduodenal y en oncología resulta insuficiente. La descripción de la técnica se
encuentra en el capítulo de técnicas quirúrgicas en el cáncer gástrico.
IV. GASTRECTOMIA TOTAL
Tiene su mayor indicación en las neoplasias gástricas y la descripción técnica de la
misma se encuentra en el capítulo de técnicas quirúrgicas en el carcinoma gástrico. Las
indicaciones en procesos no neoplásicos son poco frecuentes. Las gastrectomías
totales por grandes úlceras gástricas que comprometían gran parte del estómago y sin
diagnóstico, prácticamente han desaparecido. Las gastritis hemorrágicas muchas
mejoran con tratamiento médico pero algunas requieren de una gastrectomía total de
urgencia.
- Técnica. Comprende los siguientes pasos: 1) esqueletización de toda la curvatura
mayor desde el píloro al cardial, 2) ligadura de la arteria pilórica 3) Liberación, sección
 y cierre del muñón duodenal, 3) Liberación de la curvatura menor y ligadura de la
coronaria estomáquica, 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de
Roux.

1) Esqueletización de toda la curvatura mayor. Se realiza ligando todos los vasos que
van de los vasos gastroepiploicos al estómago, continuando hacia arriba con los vasos
cortos, el ligamento frenogástrico hasta llegar al cardias.
2) Ligadura de la arteria pilórica. Se liga próximo al bulbo.
3) Se libera, secciona y cierra el bulbo duodenal. Hay quienes prefieren interponer un
segmento de yeyuno entre el esófago y el duodeno, y en estos casos el duodeno será
anastomosado a un asa de yeyuno.
4) Liberación de la curvatura menor y ligadura de la arteria coronaria estomáquica. Se
secciona el epiplón y en la parte alta se liga la arteria estomáquica, no en su origen
como se hace cuando se trata de un carcinoma sino más próxima a la pared gástrica.
5) Anastomosis esófagoyeyunal. Se comienza con la confección del asa en Y de Roux.
Se ubica el ángulo duodenoyeyunal y a unos 15 o 20 cm. se secciona el yeyuno que
será llevado para anastomosar con el esófago. A 60 u 70 cm. del extremo de esta asa
se reconstruye el tránsito que viene por el yeyuno. El asa larga dela Y de Roux es
llevada al compartimiento superior transmesocolónica. Esta asa larga nunca tiene que
ser inferior a 35-40 cm. para prevenir el reflujo.
Se realiza la sección y anastomosis del esófago con el yeyuno con sutura mecánica EEA
y cierre posterior del extremo del yeyuno.
4. PILOROPLASTÍA

La piloroplastía es una operación que tiene como finalidad agrandar el orificio del píloro
para lograr una buena evacuación gástrica. Cuando la operación solo consiste en seccionar
el esfinter pilórico se habla de pilorotomía.

- Indicaciones: trastornos funcionales o de origen inflamatorio que dificultan la

evacuación gástrica a través del píloro.
Una indicación frecuente en cirugía es el piloroespasmo producido por interrupción de
la acción vagal. La vagotomía troncular ya sea efectuada por úlcera gastroduodenal o
por reseccionesesofágicas tienen como complicación la retención gástrica y debe ir
acompañada de piloroplastía. La vagotomía superselectiva al no afectar la innervación
antropilórica no requiere de piloroplastóa. La hipertrofia pilórica del recién nacido y
otras menos frecuentes en otras etapas de la vida requieren de piloroplastóa.
 Las estenosis del píloro por procesos inflamatorios como ocurre en ulcerosos crónicos
requieren para su tratamiento quirúrgico una buena evacuación gástrica. La
piloroplastía se acompaña generalmente de una vagotomía.
Las indicaciones de la piloroplastía se han reducido con la disminución de las
operaciones por úlcera gastroduodenal. Además se han incorporado otros
procedimientos como las dilataciones por vía endoscópica. La piloroplastía cuando se
hace con estructura sana es una operación prácticamente segura no así cuando se
hace en un bulbo enfermo, inflamado, ulceroso y escleroso. El peligro de fístula es
mayor. Muchos prefieren hacer en estos casos una gastroenteroanatomosis como
complemento de la vagotomía troncular.
- Preparación preoperatoria. Muchos pacientes tienen un síndrome de obstrucción
pilórica. La deshidratación y alcalosis debe ser tratada por vía parenteral. La colocación
de una sonda nasogastrica para evacuar el contenido gástrico con aspiración constante
permite llevar a la cirugía un estómago vacio y la recuperación de la inflamación y
motilidad gástrica favorece una más rápida recuperación postoperatoria.
- Procedimientos. Las técnicas más utilizadas son la de Heineke-Mikulicz y la
extramucosa que se diferencia de la anterior por respetar la mucosa gástrica y
duodenal. Hoy otras técnicas, excepcionalmente utilizadas, como la piloroplastia de
Finney y las piloroplastias con resección.
CONCLUSION

El tratamiento quirúrgico de las HDA debe aplicarse solo en casos que la hemorragia
no pare y es utilizado como última opción después de la endoscopia. Las técnicas
quirúrgicas no son de igual efectividad, y eso depende del paciente así como sus
comorbilidades que presente; por lo cual es importante realizar los diferentes
exámenes preoperatorios antes de dicha cirugía.
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