Patologa Quirrgica

PATOLOGA DIGESTIVA
PATOLOGA DEL ESFAGO
La relevancia de la patologa esofgica radica sobre todo en el cncer de esfago, que junto al de pncreas, es uno de los cnceres digestivos de peor pronstico y resultado. La misin del esfago es ser un paso muscular en el trnsito del bolo alimenticio hacia el estmago. Desde el punto de vista anatmico, es un tubo muscular de 25-30 cm que va desde la faringe al estmago, de trayecto vertical con algunas curvaturas. Carece de serosa, por lo que el cirujano tiene que hacer las suturas en la propia capa muscular o mucosa. Por ello, las anastomosis en esta zona son poco seguras (pueden producirse fugas anastomticas con salida del contenido alimenticio, lo cual reviste gravedad). Se inicia en la zona de la unin faringoesofgica, que est constituida por: El msculo cricofarngeo, en relacin con el tringulo de Killian, una zona de debilidad. Una zona de alta presin del 2-3 cm, el esfnter esofgico superior (EES). En su unin al estmago se haya el esfnter esofgico inferior (EEI), que impide que los alimentos refluyan al esfago, previniendo la esofagitis, el esfago de Barret... que pueden degenerar en cncer.

El tringulo de Killian es una zona de menor resistencia. El golpeo continuo de los alimentos sobre esta parte que slo tiene mucosa (no muscular) puede producir divertculos esofgicos.

Unin esofagogstrica: Adems del EEI, est formada por: ngulo de His: ngulo que forma el esfago con el estmago en su borde izquierdo. Constituye el mecanismo de la vlvula de Gubaroff, que si se altera, puede favorecer que aparezca una hernia hiatal. Hiato esofgico (esfnter extrnseco) Estructuras de fijacin: Membrana frenoesofgica Membrana frenogstrica Semiologa clnica del esfago:

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Sntomas esperables cuando el paciente tiene patologa esofgica: Disfagia: dificultad para tragar. Primero suele ser a alimentos slidos, luego a semislidos, y por ltimo a lquidos (con lo cual aparecera sialorrea). Orgnica: por disminucin de su luz (cncer). A mayor compresin, ms disfagia. Es progresiva y continua. Funcional: motora (falta de la contraccin sincrnica) Odinofagia: casos avanzados de tumores con ulceracin superficial, hemorragia. Regurgitacin: retorno del contenido esofgico. No vmito. Hemorragia digestiva: al principio pequea, luego fulminante. Dolor torcico: epigstrico alto, mediotorcico. Pirosis Ronquera: si hay infiltracin de los nervios recurrentes. Sndrome esofgico: Disfagia + Prdida de peso + Regurgitacin + Sialorrea Puede aparecer en el cncer, la acalasia, y dems patologa esofgica. Exmenes complementarios: o Tcnicas diagnsticas de base anatomopatolgica: 1. Radiografa: Trax: aporta poco. Radiografa baritada o esofagograma: s es ms importante. TAC y RNM: extensin, capacidad metastsica. 2. Endoscopia: contraccin, dilatacin, estenosis, biopsias. 3. Ecografa endoscpica: introducir una sonda que permite ver diferentes capas. til en neoplasias benignas. o Tcnicas de base fisiopatolgica: 1. Manometra: medir la presin. En el estmago es muy baja. Aumenta la presin en los esfnteres (EEI). til en alteraciones como el reflujo. 2. Phmetra: medir el pH para determinar si pasa cido. MALFORMACIONES CONGNITAS DEL ESFAGO Sale del intestino primitivo hacia la cuarta semana de desarrollo. El inicio del tubo digestivo y respiratorio es comn. Por ello, las malformaciones congnitas afectan tambin a la va area. a) Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal: unin del esfago con trquea o bronquio principal. Hay: sialorrea, regurgitacin si se le da de comer, no pasa una sonda nasogstrica. Hay reflujo cido a la va area con ataques de tos y cianosis adems de hipoxia que puede conducir a la muerte del neonato. b) Atresia esofgica con fstula traqueo-esofgica proximal: la comunicacin es proximal. Igualmente, el nio producir saliva que se va a la va area: tos, cianosis, hipoxia. Los alimentos pasan a la va area y producen sntomas respiratorios. c) Fstula traqueo-esofgica sin atresia esofgica: sntomas respiratorios. La ciruga es urgente: hay que hacer desconexin y reestablecer el trnsito alimenticio cuando hay atresia. Suelen darse en nios plurimalformados y tienen mal pronstico.

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TRAUMATISMOS ESOFGICOS Traumatismos mecnicos: perforacin. a) Traumatismo externo: ms importante que afecte a otros rganos vitales. b) Perforacin yatrgena: frecuente en dilataciones neumticas para estenosis o bien en biopsias. c) Perforacin espontnea: Sndrome de Boerhaave (despus de un vmito intenso). El contenido sptico que sale del esfago puede dar lugar a neumotrax o neumomediastino. - Clnica: Dolor torcico intenso, fiebre, disfagia. - Diagnstico: Radiografa muestra neumomediastino (Sndrome de Nacleiro) - Tratamiento: Drenaje. Muy complejo. Lo primero es evitar que siga saliendo saliva, haciendo una esofagostoma proximal y abocando el esfago al cuello. Si se acumulan las secreciones se hace una toracotoma y se drena, y si es posible, se sutura la perforacin. Adems, hay que hacer una gastrostoma para que no salga cido. Todo esto se denomina exclusin esofgica. Traumatismos qumicos: accidente o intento de autolisis ingiriendo cidos o lcalis. Esofagitis custica que se puede tratar con un ascenso del colon o del estmago: gastroplastia y coloplastia. DIVERTCULOS ESOFGICOS Dilatacin sacular de la pared de un rgano tubular. Puede ser una de las capas, o ms. Tipos: Por traccin: todas las capas, mediotorcico. Se produce por adenopatas tuberculosas en el mediastino que cicatrizan y se retraen tirando de toda la pared. Por pulsin: hernia de la mucosa. Protruye la mucosa a travs de la pared muscular. Son por pulsin, se producen donde hace protusin el bolo alimenticio. Cuando hay una formacin sacular, los alimentos se van reteniendo ah y el divertculo se va haciendo mayor cada vez. Pueden ser cervicales o epifrnicos. Se denomina divertculo faringoesofgico o divertculo de Zenker al divertculo por pulsin que aparece en el tringulo de Killian. El divertculo de Zenker aparece en un 70% de los casos. Resulta de la incoordinacin de la contraccin farngea y relajacin cricofaringea, unida a la zona de debilidad de la pared. Clnica: edad avanzada (70-80 aos), disfagia, regurgitacin, tos. Diagnstico: radiografa, endoscopia. Tratamiento: ciruga. Divertculo epifrnico (20%): hallazgo radiolgico. Divertculo esofago-torcico (10%): poca importancia clnica. Como prueba diagnstica ms significativa y til, contamos con el esofagograma, que permite visualizar la luz del esfago mediante la ingestin de una papilla con contraste.

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La intervencin quirrgica del divertculo es la diverticulectoma. Consiste en realizar una incisin por el borde anterior del msculo ECM, lo que se denomina cervicotoma transversal, ms frecuentemente practicada en el lado izquierdo. Hay que levantar el lbulo tiroideo izquierdo. Adems de quitar el divertculo, hay que quitar el cricofarngeo (miotoma) para que no haga hiperpresin al paso del bolo, previniendo que vuelva a ocurrir. Se secciona y se sutura al mismo tiempo mediante el instrumental quirrgico adecuado (mquina strapper, una especie de grapadora). ACALASIA Achalasia, cardioespasmo, dolicoesfago, megaesfago... Son otros trminos empleados para designar a la misma patologa. Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esfago e incapacidad del EEI para relajarse cuando llega el alimento. Se atribua a la falta de inervacin congnita de los plexos de Auerbach, pero no est bien descrito. Incidencia: 1/100.000 habitantes/ao Edad: 20-40 aos Clnica: sndrome esofgico: disfagia, regurgitacin, dolor, prdida de peso, y puede que tambin sialorrea. No hay vmito, sino pseudovmito esofgico porque el alimento no proviene del estmago, sino del esfago. Diagnstico: Esofagograma: Dilatacin del cuerpo Afinamiento de la unin esofagogstrica (punta de lpiz) Hernia hiatal invertida Afinamiento moderado, paredes lisas (a diferencia del cncer de esfago)

Esofagoscopia: Dilatacin del cuerpo Aperistalsis Fruncimiento cardial Manometra: Aperistalsis absoluta Relajacin nula EEI Se puede producir esofagitis. Tratamiento: Objetivos: 1. Recuperar el peristaltismo normal 2. Eliminar el tono del EEI para favorecer el vaciamiento por gravedad. Para ello, se pueden emplear:

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1) Relajantes musculares: tratamiento transitorio. Muchos efectos sistmicos,

se dan en personas mayores. endoscpica de toxina botulnica: tambin es un tratamiento transitorio. Dura lo que dure el efecto de la toxina. Luego habra que ponerla otra vez. 3) Dilataciones: Mejora clnica en el 80% de los casos. Graves complicaciones en un 5%. Estos tres son como paliativos, se administran a personas mayores. 4) Cardiomiotoma de Heller (1913): seccin de la capa muscular del cardias dejando indemne la mucosa para dilatar la zona estenosada. El problema es que puede haber reflujo, por lo que se aade un mecanismo antirreflujo envolviendo con el estmago el resto del esfago. Esta sera la solucin definitiva.
2) Administracin

TUMORES BENIGNOS Poco frecuentes Asintomticos Hallazgo en autopsias Clasificacin: 1) Intraluminal extramucoso: Leiomioma: tercio distal, msculo liso, 1-15 cm, ecoendoscopia. Quistes: embrionarios. 2) Mucosos y submucosos ssiles: Papiloma Hemangioma CNCER DE ESFAGO Mal pronstico: el pero de los tumores digestivos junto con el de pncreas Incidencia: 15-5/100.000 habitantes/ao. Japn y China son las reas con mayor incidencia Edad: 50-60 aos (6 veces ms frecuente en el hombre que en la mujer) Factores de riesgo: Predisponentes: Dieta: elevada en nitrosaminas, hongos o baja en vitamina C Alcohol (eleva 12 veces el riesgo) y tabaco (x2-6 veces ms) Factores genticos (ambientales?) Lesiones precancerosas: Esfago de Barret: transformacin a epitelio columnar por exposicin crnica al cido. Se trata farmacolgicamente o quirrgicamente si hay reflujo. Acalasia Esofagitis custica Divertculos Anatoma patolgica: 1. Macroscpica: Vegetante Ulcerado
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Infiltrante: ms frecuente, estenosis irregular 2. Microscpica:

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Epidermoide Linftica (50-70% de las metstasis) Adenocarcinoma 3. Propagacin: Hemtica Directa Tarda tiempo en dar la cara, por lo que muchas veces ya ha dado metstasis cuando se diagnostica. Diagnstico: Clnica: sndrome esofgico. Disfagia, prdida de peso, regurgitacin y sialorrea, odinofagia, hemorragia digestiva en forma de hematemesis o melena. Pruebas complementarias: Trnsito gastroduodenal o esofagograma: irregularidad, bordes geogrficos que pueden estenosar con una dilatacin superior.

Endoscopia + biopsia Eco abdominal TAC Ecoendoscopia Broncoscopia: descartar que el tumor haya llegado al bronquio principal. Las anteriores permiten establecer el estadiaje.

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Definicin de la clasificacin TNM para el cncer de esfago: T: Tumor primario Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado To: No existen evidencias del tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla T3: Tumor que invade la adventicia T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes N: Ganglios regionales Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados No: No hay adenopatas regionales N1: Ganglios regionales con metstasis M: Metstasis a distancia Mo: No hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otros rganos M1: Metstasis distantes presentes ESTADIO 0 I IIA IIB III IV T Tis 1 2-3 1-2 3-4 cualquiera N 0 0 0 1 1 cualquiera M 0 0 0 0 0 1 Supervivencia 90% 75% 40% 30% 20% 5%

T1 y T2 tienen en teora curacin. Si es T3 o T4, los resultados son mucho peores. Con adenopatas, peor pronstico. Da metstasis de forma precoz y es muy agresivo localmente. Los sntomas de sndrome esofgico aparecen cuando el tumor est ya avanzado. Empieza siendo una pequea lesin en la pared. Tratamiento curativo: La ciruga de reseccin es el nico recurso con posibilidad real de curar. Criterios de operabilidad: 1. Relacionados con la neoplasia: estadio III y IV 2. Relacionados con la situacin general del paciente: Edad avanzada Malnutricin Enfermedad cardiopulmonar Criterio de resecabilidad: La resecabilidad debe decidirla el cirujano durante la intervencin Puede que tenga criterios para operarlo, pero luego no sea posible hacer la reseccin. Se hace un estudio de extensin para ver si es operable. Vas de abordaje: 1. Esofaguectoma transtorcica: toracotoma lateral derecha por el quinto espacio intercostal. Se rechaza el pulmn derecho. Es una va cmoda pero con mucha morbilidad postoperatoria, dolorosa y con frecuentes complicaciones. 2. Transhiatal: va abdominal. Disecar esfago en el mediastino y cervicotoma transversal izquierda, sin abrir el trax. Es la clsica, la que se debe usar.
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3. Ciruga mnimamente invasiva: laparoscpica. No est generalizada y no

tiene resultados contrastados. En manos muy expertas. Tcnicas de reconstruccin: 1. Gastroplastia: 80% de los casos. Con el estmago sano se hace un tubo vascularizado (para impedir su necrosis) desprendindolo de sus anclajes, a lo que se le denomina tubular gstrico isoperistltico. Se toma la parte externa de la curvatura mayor, vascularizada por la arteria gastroepiploica izquierda. 2. Coloplastia: 20%. Se sube el colon derecho, vascularizado por la arteria clica derecha, que nos permite resecar la parte final del intestino delgado y colon, y se voltea unindolo al esfago cervical y al estmago. La gastroplastia es ms segura, con menor riesgo de dehiscencia. La coloplastia tiene adems ms riesgo de complicaciones spticas. En personas con cncer de esfago que hayan sido operadas de estmago slo queda como alternativa la coloplastia. Esofagogastrostoma: unin del esfago con el estmago. Cuando no es posible resecarlo, hay que hacer un tratamiento paliativo: La mayora de los pacientes consultan con la enfermedad avanzada sin posibilidades de curacin. Ciruga paliativa: Reseccin esofgica para disminuir la masa tumoral pero sin expectativas de curacin. Bypass: dejando el esfago con el cncer, se hace un tubo digestivo (neotnel) retroesternal con el estmago. Gastrostoma o yeyunostoma de alimentacin Colocacin de un stent esofgico para abrir la estenosis durante un tiempo escaso y lograr que el paciente pueda alimentarse Radioterapia Quimioterapia En cualquier caso, no se ha conseguido mejorar el pronstico.

PATOLOGIA QUIRURGICA ABDOMINAL

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DE

LA

PARED

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1. CONCEPTO de HERNIA: Progresin de las vsceras abdominales a travs de un defecto en la pared de la cavidad que las contienen Epidemiologa: - 1.5-5% poblacin - hombres>mujeres (5/1) - indirectas>directas (2/1) FRECUENCIA GLOBAL: h.incisional>umbilicales>crurales

inguinales>eventraciones

2. CLINICA. TIPOS DE HERNIA: 2.1 DIAGNOSTICO: -El diagnstico es clnico y se realiza mediante la exploracin fsica. -Posicin de bipedestacin y maniobras de Valsalva. -Asimetra de ambas ingles -Palpacin del bulto, defecto y de la protusin con el esfuerzo/valsalva. Si el defecto o bultoma se localiza inferior al ligamento inguinal debemos sospechar una hernia crural o femoral. En algn caso dudoso se pueden utilizar estudio de imagen (ECOGRAFIA; TAC o RNM) TIPOS DE HERNIA 2.1. Reductible o simple 2.2. Irreductible o incarcerada: simplemente que no se puede reducir. No significa compromiso vascular 2.3. Estrangulada: compromiso vascular. Reducir una hernia estrangulada estara contraindicado 2.4. Hernia deslizada: cuando el contenido (el meso o la vscera) forma parte de la pared del saco 2.5. Hernia de Ritcher: cuando el saco contiene solo parte de la pared del intestino, normalmente el borde antimesentrico. Suele estrangularse. 2.6. Hernia de Littr: la que contiene un divertculo de Meckel 2.7. Hernia de Amyand: La que contiene el apndice cecal con apendicitis o no. 2.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -adenopata (ganglio linftico) -Lipoma -Testculo ascendido -Varicocele -Hematoma -Hidrocele -Otras entidades: tuberculosis, metstasis, epididimitis, hidrosadenitis. 3. ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL 3.1. El conducto inguinal es un intersticio por donde discurre el ligamento redondo (mujer) o el cordn espermtico (hombre) y el nervio ilioinguinal. Contiene el cremaster, el plexo panpiniforme, la arteria testicular, la rama genital del nervio genitocrural o femoral, el conducto deferente, la arteria cremastrica y la tnica vaginal
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3.1.1. Paredes o lmites: ANTERIOR: aponeurosis del oblcuo mayor, y en 1/3 ext el oblicuo menor INFERIOR: la insercin del oblcuo mayor forma el lig. inguinal, cuya zona ms interna se expande en el pubis formando el lig.de Gimbernat o lagunar. (la parte ms posterior e inferior del lig inguinal corresponde al tracto ileopubiano) SUPERIOR: transverso y oblicuo menor que en zona interna forman el tendn conjunto. La parte ms inferior del transverso forma el arco de la aponeurosis del transverso POSTERIOR: que se puede dividir en 3 zonas Externa: fascia transversalis, lig. Hesselbach y vasos epigstricos Media: fascia transversalis Interna: fascia transversalis, arco del transverso y lig de Cooper (formado por el periostio y la insercin de la fascia transversalis, recto, transverso y el lig. inguinal sobre el pubis) 3.1.2. Orificios: INTERNO: lmite superiorarco del transverso y tendn conjunto lmite inferiortracto ileopubiano lmite interno: lig. Hesselbach (engrosamiento de la fascia transversalis) EXTERNO: formado por la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el pubis y el lig. Inguinal En la pared posterior distinguimos tres repliegues del peritoneo parietal: 1. Lateral: formado por los vasos epigstricos 2. Intermedio: formado por la arteria umbilical obliterada 3. Medial (en la lnea media): formado por el uraco obliterado. Segn sale la hernia por cada fosa: 1. Por fuera de los vasos epigstricos: hernia inguinal indirecta o oblcua externa 2. Entre los vasos epigstricos y la art umbilical: h. inguinal directa 3. Entre la art. umbilical y el uraco: h. oblcua interna (indistinguible de la hernia de Spiegel, si esta ltima tiene una localizacin muy baja) 4. Por debajo del ligamento inguinal entre los vasos femorales y el lig. de Cooper sale la hernia crural o femoral. 3.2.Otros conceptos anatmicos: - el ligamento de Henle es un refuerzo lateral de la vaina de los rectos sobre la fascia transversalis - la fascia espermtica externa la forma la aponeurosis del oblcuo mayor - el cremster procede de fibras del msculo oblicuo interno - la fascia espermtica interna la forma la fascia transversalis - el orificio miopectneo: nuevo concepto anatmico que engloba todos los defectos de la regin inguinocrural. Lmites: - Superior: transverso y oblcuo interno - Lateral: ileopsoas - Medial: recto - Inferior: rama pectnea del pubis - el espacio de Retzius es el espacio prevesical formado por tejido laxo y grasa entre la vejiga y la vaina posterior del recto, en su insercin hacia el pubis
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- el tringulo de Hesselbach: lado superior: vasos epigstricos, lado medial: vaina del msculo recto, lado inferior: lig. inguinal, el suelo: fascia transversalis. - nervios del canal inguinal: - por dentro: iliohipogstrico (sobre el tendn conjunto) - por fuera: ilioinguinal (cerca del lig.inguinal) - por el cremster: rama genital del genitofemoral 4. ETIOPATOGENIA (I): - Bipedestacin en el hombre vs animales -Falta del cierre del conducto peritoneovaginal al descender el testculo. Est abierto en el 80% de recin nacidos, el 50% al ao y se cierra a los 2 aos. En la mujer corresponde al conducto de Nuck (que acompaa al lig redondo hasta el labio mayor) - Dficits del cierre del msculo oblcuo interno - de presin abdominal, edad, tabaco, enfermedades del tejido conectivo (disminucin de hidroxiprolina, proporcin de colageno I/III, defecto de metaloproteinasas), enfermedades sistmicas, cirrosis... La hernia directa y la hernia crural se deben a un defecto de la fascia transversalis y son extrafuniculares. La hernia indirecta se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal y es intrafunicular Las hernias inguino-escrotales son casi siempre inguinales indirectas siguiendo el trayecto del cordn hasta el testculo. Las hernias directas no suelen prolongarse al escroto 5. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HERNIA INGUINAL 5.1. Se compone de : -Diseccin del canal inguinal -Reparacin del orificio miopectneo -Cierre del canal inguinal 5.2. Vas de abordaje: 1. Anterior: Con tensin (herniorrafia): INDIRECTAS 1. Tcnica de Marcy: o cierre simple del orificio miopectneo mediante el cierre del orificio interno 2. Tcnica de Bassini, suturando el tendn conjunto al lig. Inguinal INDIRECTAS Y DIRECTAS. Tcnica de Shouldice, cerrando en sutura continua (4 capas) el canal inguinal, incluidas 2 sobre la fascia transversalis 4. Tcnica de Lotheissen-Mc Vay: que une el arco del transverso al lig. de Cooper. til para hernias directas y crurales. Se emplea con o sin incisin de relajacin. 1. Tcnica de Marcy: o cierre simple del orificio miopectneo mediante el cierre del orificio interno 2. Tcnica de Bassini, suturando el tendn conjunto al lig. Inguinal 3.Tcnica de Shouldice, cerrando en sutura continua (4 capas) el canal inguinal, incluidas 2 sobre la fascia transversalis SIN tensin (hernioPLASTIA): Empleo de material protsico que sustituye el defecto de la pared SIN cerrar el defecto del canal, concepto introducido por Lichtenstein.
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Biomateriales: -Politetrafluoretileno expandido (PTFE)Goretex -Polipropileno: Marlex , Prolene -Poliester Se puede emplear como eleccin en ciruga primaria adems de ser tratamiento de eleccin en caso de recidiva 2. Posterior: Empleo de material protsico para reparacin de hernias inguinocrurales bilaterales y recidivasTcnica de Stoppa 3. Laparoscopia: Se puede utilizar abordaje preperitoneal totalmente extraperitoneal (TEP) abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) y el

5.3. COMPLICACIONES COMPLICACIONES PRECOCES -Hematoma: en casos leves se trata de forma conservadora y en casos graves puede requerir la evacuacin de los cogulos, la hemostasia de los vasos sangrantes y el drenaje -Seroma: Es una coleccin de liquido intersticial que abomba la herida quirrgica. Aparece como bultoma o tumoracin indolora sin signos inflamatorios. El tto es la evacuacin por puncin o drenaje quirrgico. Su frecuencia es mayor con el empleo de materiales protsicos (sobre todo el PTFE). -Infeccin de la herida quirrgica: Se produce bultoma. Dolor, fiebre y signos inflamatorios. (profilaxis antibitica) -Hidrocele: saco herniario distal abandonado que presenta retencin serosa -Orquitis isqumica: producida por la trombosis venosa del plexo pampaniforme. De comienzo insidioso, y rara vez se necesita la orquiectoma por necrosis. -Retencin de orina COMPLICACIONES TARDIAS -Atrofia testicular: resultado de la isquemia. -Eyaculacin dolorosa (lesin del c. deferente) -Inguinodinia: Dolor inguinal o Neuralgia: Se produce por varias causas: 1.- SECCIN PARCIAL O COMPLETA DEL NERVIO 2.- IRRITACIN CRNICA DEL NERVIO 1.- SECCIN PARCIAL O COMPLETA DEL NERVIO Presencia de neurinoma o neuromas (proliferacin externa del neurilema tras la seccin parcial o completa del nervio. La neuralgia consiste en una hiperestesia de la zona y desencadenamiento del dolor agudo (que el paciente describe como calambre) a la palpacin superficial (tapping), a diferencia del dolor de la desaferentacin. Desaferentacin: se produce como consecuencia de la seccin parcial o total de un nervio o de su ligadura. El dolor tambin es paroxstico, cursa con anestesia y no se desencadena con la palpacin. TTO: consiste en el bloqueo regional, local o infiltracin con corticoides (celestone cronodose). En casos rebeldes es necesario la liberacin quirrgica y extirpacin del nervio

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2.- IRRITACIN CRNICA DEL NERVIO -Dolor proyectado sobre un nervio: es un dolor por irritacin crnica del tracto nervioso que esta intacto (por compresin, granuloma, atropamiento, suturas, fibrosis). Se produce un dolor en el territorio cutneo y una molestia permanente no aguda que puede desencadenarse tambin con la palpacin, sin que sea tan agudo como el neuroma. -Dolor referido a la distancia de la lesin. Es un dolor producido a la distancia del lugar de la lesin nerviosa, normalmente en el trayecto cutneo del nervio -COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL MATERIAL PROTSICO - Seromas de repeticin -Infeccin crnica de la malla, normalmente producida por cocos gram positivos (staphilococo aureus), que desencadena un trayecto fistuloso. En ocasiones es obligado la retirada del prtesis - Reaccin a cuerpo extrao (granuloma pigeno) - Fstulas intestinales: por contacto de la malla con las asas de delgado o colon (sobre todo con polipropileno y polister) -RECIDIVAS: - aceptable1-3%. Nunca ms de un 10%. 6. HERNIA CRURAL o femoral -Frecuencia: Mujer>hombre. -Limites del anillo crural: suplig inguinal, inflig Cooper, mediallig Gimbernat, extvasos femorales (vena) -El 25% se incarceran por lo estrecho del orificio. El 10% de las mujeres y el 50% de los hombres con una hernia crural tienen o tendrn una hernia inguinal TRATAMIENTO: -Con tensin: Lotheissen-McVay -Sin tensin: el tapn o plug de polipropileno segn tcnica de Lichtenstein 7. HERNIA DE LA PARED ANTERIOR 7.1. UMBILICALES (el 3% de todas las hernias) 1. H,U. embrionariasonfalocele: las vsceras quedan fuera del abdomen cubiertas por gelatina de Wharton y amnios y no por piel. Otras patologas del conducto onfalomesentrico: Seno umbilical; Fstula enteroumbilical Bandas fibrosas; Quiste vitelino; Divertculo de Meckel 2. HU infantiles: curacin espontnea sin ciruga hasta los 4 aos. Despus operar. 3. HERNIAS UMBILICALES DEL ADULTO: -Son frecuentes (afectan a un 2% de la poblacin). -Estn relacionadas con situaciones de aumento de la presin intraabdominal como ascitis, mujeres con mltiples embarazos, obesidad.... -Su contenido suele ser epiplon con gran frecuencia, produciendo dolor abdominal inespecfico. Estrangulacin frecuente (ciruga urgente) 7.2. EPIGASTRICAS: -Defecto entre el ombligo y el xifoides sobre la lnea alba. -Hombre ms frecuentes. Son asintomticas, y pueden contener epiplon.
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-Contenido: grasa preperitoneal. 7.3. TTO QUIRRGICO: Con tensin: -duplicatura de Mayo o en pantaln (vest over pants), de Quenu -cierre primario (sutura simple) Sin tensin: malla (de eleccion) 8. OTRAS HERNIAS: 8.1. H. SPIEGEL o SEMILUNAR: A travs de la lnea de Spiegel (donde el transverso se une a la aponeurosis del recto). Pueden estar cubiertas por la aponeurosis del oblicuo mayor. Debajo del ombligo y por fuera de los rectos. La zona ms dbil es por encima de los vasos epigstricos, y rara vez por debajo de los mismos confundindose o tratndose de una hernia inguinal directa. Se diagnostican muchos al realizar una TAC 8.2. H. LUMBAR: - tringulo de Grynfelt o sup:(XII costilla, oblicuo interno y msculos espinales), ms frecuente - tringulo de Petit o inf: (cresta ilaca, dorsal ancho y oblicuo mayor) - despus de LUMBOTOMAS (nefrectomas): por defectos de la pared o parlisis muscular (incidencia superior al 30%) EVENTRACIONES O HERNIAS INCISIONALES Protusin subcutnea de alguna o varias vsceras abdominales a travs de una solucin de continuidad originada en un sector ms o menos extenso de la cicatriz laparotmica, estando contenidas dichas vsceras en un saco formado a expensas del peritoneo parietal. (Wantz, 1999) HERNIAS LAPARATMICAS O INCISIONALES Aparecen despus y a pesar de la labor del cirujano NO INFECTADAS 2 19 % INFECTADAS 40 %. 8 12 % pacientes en lista de espera, tras intervenciones digestivas, ginecolgicas, vasculares y urolgicas FACTORES DE RIESGO Edad y sexo Obesidad Hipoproteinemia E.P.O.C. Tratamiento Corticoideo Tcnica quirrgica: Tipo de incisin Tcnica de cierre Material no absorbible
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Experiencia del cirujano Complicaciones postoperatorias: Infeccin Seroma Hematoma CIRUGA Sntomas progresivos Complicaciones frecuentes Cierre primario con tensin: 30% de recidivas Prtesis biocompatibles + hernioplastia sin tensin: 15% recidivas TIPOS DE MATERIAL A UTILIZAR Prtesis: dispositivos destinados a sustituir una parte o la totalidad de un rgano. Biomaterial: materiales naturales o sintticos con los que se fabrican las prtesis. Caractersticas de los biomateriales: No se deben alterar fsicamente por los lquidos corporales Ser qumicamente inertes No producir reacciones a cuerpo extrao No ser cancergeno No producir alergias ni reacciones de HS Ser capaz de resistir tensiones mecnicas Poder ser fabricado en las formas necesarias Poder ser esterilizado Clasificacin de las prtesis: Dependiendo de: tamao del poro, textura, biomaterial utilizado (Amid, 1993) Tipo I: macroporosa Tipo II: microporosa Tipo III: macroporosa multifibrilar o microporosa Tipo IV: submicroporosa (Paso. Leer en la presentacin) 8.5. EVENTRACIONES O HERNIAS INCISIONALES -Ms frecuente por laparotomas medias que por laparotomas transversas TTO DE LAS EVENTRACIONES: -Eventrorrafias (recidiva >30%) La recidiva es entorno al 10% -Eventroplastias con material protsico (recidiva 10%) complicaciones de las eventroplastias -las descritas en hernioplastias: -INFECCIONES DE HERIDAS (Staph. aureus) -SEROMAS DE REPETICION -DESPLAZAMIENTO MALLA -CONTRACCION Y RECIDIVA -LESIONES VISCERALES POR CONTACTO (FISTULAS DIGESTIVAS) -RECIDIVAS HERNIAS PARAESTOMALES
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DEFINICION: Son las hernias que se producen tras la realizacin de ostomas (colostomas, ileostomas) CARACTERISTICAS Incidencia: alta (superior al 25-40% de los casos) Morbilidad asociada alta CLINICA: Aparicin de bultoma habitualmente reductible en el reas de la ostoma. Cuadro de DOLOR, INCARCERACION, CUADRO SUBOCLUSIVO A OCLUSIVO INTESTINAL TRATAMIENTO Es quirrgico, depende de la clnica. OPCIONES DE TTO QUIRURGICO: SIEMPRE REALIZAR EVENTROPLASTIA 1-MALLA PERIOSTOMAL 2-REPARACION Y TRASLOCACION de la EVISCERACIONES DEFINICION: Salida de contenido abdominal con solucin de continuidad de todas las capas de la pared abdominal CARACTERISTICAS CLINICAS Incidencia: 0,5 al 1% Mortalidad: 20% CARACTERISTICAS CLINICAS -Dolor agudo y sensacin de rotura -Salida de gran cantidad de lquido serosanguinolento por la herida quirrgica -Empeoramiento brusco del estado gral del paciente TRATAMIENTO: - SIEMPRE QUIRURGICO: REPARACION PARIETAL Y EXPLORACION ABDOMINAL 9. OTROS TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL 9.1. TUMOR DESMOIDE: -Son fibromas benignos de origen en el tejido msculoaponeurtico. -Tienden a recidivar si no se extirpan totalmente. -Ms frec. en pared anterior del abdomen, aunque pueden estar en cualquier localizacin. Algunos se originan en cicatrices de laparotoma. -Frecuentes en mujeres en edad procreativa, despus de gestacin reciente. -Asociados a poliposis colnica familiar. -Tendencia a la recidiva si no se extirpan por completo. -Pueden sufrir transformacin maligna. 9.2. LIPOMAS: los ms frecuentes 9.3. SARCOMAS: muy raros 9.4. HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS -Tumoracin en los rectos por traumatismos, infecciones, enfermedad vascular o hematolgica subyacente... ostoma (mejores resultados)

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-Dolor abdominal agudo + masa abdominal extraperitoneal

HERNIA DIAFRAGMTICA
El diafragma es un tabique msculo-aponeurtico con forma de cpula que separa el trax del abdomen, participa en la respiracin y es atravesado por: Esfago, a travs del hiato esofgico Aorta, por el hiato artico Vena Cava Su convexidad se dirige hacia el trax y puede dividirse en dos hemidiafragmas. Pueden existir defectos embriornarios. Se forma desde la parte perifrica a partir de: A. Fibras esternales B. Fibras costales (6 ltimas) C. Fibras vertebrales Existen una serie de zonas dbiles que pueden apreciarse en el dibujo:

Delante: entre A y B (Hernia de Morgagni) Detrs: entre C y D (Hernia de Bochdaleck)

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Hiato artico Hiato esofgico Hiato VCI Una hernia consiste en el paso del contenido de una cavidad a otra. Hernias diafragmticas: Traumticas: menos del 5%. Se perfora el diafragma. A travs del hiato: ms del 90%. Hay tres tipos principales: o Hernia por deslizamiento: 85%. La unin esofagogstrica se desplaza hacia el trax. o Paraesofgica: 5%. La unin permanece en su sitio, pero se hernia el fundus gstrico. o Mixta: una mezcla de las dos anteriores. Hernia diafragmtica de Bochdaleck Hernia diafragmtica de Morgagni Hernia paraesofgica: Rara, excepcional. La unin esofagogstrica permanece en su sitio y es competente. Asciende un saco peritoneal con el fundus gstrico. Hernia mixta: asodia una HHD (hernia hiatal por deslizamiento) y una H paraesofgica.

FISIOPATOLOGA 1. Compresin de estructuras torcicas por tumor herniario 2. Alteracin de las vsceras herniadas por compresin del anillo herniario. Ejemplo: lcera DIAGNSTICO: Clnica: Opresin retroesternal: sobre todo tras ingestas copiosas, gaseosas. Palpitaciones Disfagia intermitente, compresin Plenitud postprandial Dolor abdominal clico Pirosis Radiografa: Burbuja area por encima del diafragma Trnsito baritado (posicin de Trendelenburg, pies ms altos que cabeza). Si no se operan, dan complicaciones.
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COMPLICACIONES Hemorragia digestiva: Anemia crnica: pequeo volumen pero gran constancia en la prdida Hematemesis y melena: por lcera del estmago herniado Vlvulo gstrico: torsin del estmago por su eje principal en el saco herniario. Dolor torcico-epigstrico agudo Incapacidad de tragar Nauseas intensas sin vmitos No distensin abdominal TRATAMIENTO Quirrgico: Va torcica Va abdominal (laparoscopia) Objetivos: Reducir el contenido herniario Extirpar el saco herniario Cerrar la puerta herniaria, bien mediante sutura o con prtesis de PTFE (politetrafluoroetileno) HERNIA DE BOCHDALECK Congnitas: persistencia del conducto pleuroperitoneal desde la 8-9 semana (por falta de fusin de la membrana pleuroperitoneal con el tabique transverso. En los primeros llantos, se produce un ascenso del contenido abdominal que comprime un pulmn. Aparecen sntomas respiratorios y hemodinmicos, con abdomen excavado. Si no se opera, el recin nacido puede morir. Tamao variable: hasta la casi desaparicin del hemidiafragma. Contenido izquierdo: intestino, estmago, colon, bazo. Clnica: Depende del tamao del orificio herniario: Grande: migracin visceral masiva, graves repercusiones hemodinmicas y respiratorias, abdomen excavado y molestias inespecficas. Pequeo: molestias inespecficas. Tratamiento: quirrgico, va abdominal, por otras posibles complicaciones. HERNIA DE MORGAGNI Defecto del trgono paraesternal + factores desencadenantes: hiperpresin abdominal, accin de vaco de la cavidad torcica. Ms frecuente en el lado derecho. Contenido habitual: colon y/o epipln mayor. Clnica: Asintomticas Por compresin de vsceras herniadas Por compresin de estructuras torcicas

PARA RECORDAR:
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REFLUJO GASTROESOFGICO RGE (reflujo gastroesofgico): salida breve del contenido gstrico del estmago al esfago. Es algo fisiolgico. Su reiteracin, su persistencia o aparicin bajo cualquier condicin es la enfermedad por RGE (ERGE). La definicin ms acertada sera: paso del contenido gastroduodenal al esfago, fuera del eructo y el vmito. Patogenia 1. Hipotona del EEI: disminucin del tono. Se puede producir esofagitis en disintos grados o incluso esfago de Barret. 2. Aclaramiento esofgico: tiempo que tarda el alimento en desaparecer del esfago. Depende de la gravedad, el flujo salivar y el peristaltismo. Disminuye durante el sueo. 3. Retraso del vaciamiento gstrico: Caracteres del material refluido: cido, lcali. Patrn del reflujo: RGE postprandial elevado en el 50-70% Etiologa de la ERGE 1) Hernia hiatal por deslizamiento (HHD): 75-90% Por: a. Desaparicin EEI b. Desaparicin del mecanismo esfinteriano y los pilares 2) Esclerodermia: por Aperistalsis del msculo liso Presin basal muy disminuida del EEI 3) Ciruga previa sin mecanismo antirreflujo: Cardiomiotomas Vagotomas 4) Alteraciones del vaciamiento gstrico: Estenosis pilrica Embarazo CONSECUENCIAS DEL RGE PATOLGICO ESOFAGITIS = CONTACTO DESTRUCCIN EPITELIAL CICATRIZACIN Clasificacin de Savary-Miller Grado I: lesiones mucosas no confluyentes (eritema) Grado II: lesiones confluyentes que NO recubre toda la circunferencia Grado III: lesiones que S recubre toda la circunferencia del esfago Grado IV: lcera esofgica, estenosis y Barret Sntomas TPICOS Pirosis ATPICOS Odinofagia,
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disfagia,

dolor

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Regurgitacin cida

torcico, crnico

sndrome

anmico

Diagnstico: clnica + pruebas diagnsticas Repercusiones HHD RGE esofgicas Rx +++ + + Endoscopia + + +++ Manometra + ++ ++ pHmetra +++ + Istopos ++ Tratamiento: Objetivos: 1) Eliminar sntomas 2) Evitar complicaciones Conservador: Modificacin del estilo de vida: o Evitar hiperpresin abdominal: perder peso o Evitar acostarse inmediatamente despus de comer y cenar o Elevar la cabecera de la cama 15-20 cn o Evitar el consumo de frmacos que disminuyan el tono del EEI (antidepresivos) o Suprimir o disminuir el consumo del alcohol y tabaco o Medidas dietticas: no ingestas copiosas ni alimentos flatulentos Anticidos Procinticos: betanecol, metoclopramida, dompleridona, cisapride Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina, famotidina IBP (inhibidores de la bomba de protones): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol Quirrgico: 1970-1990: fue decayendo por los tratamientos mdicos eficaces 1990: en aumento por ciruga laparoscpica INDICACIONES ACTUALES Absolutas: 1) Paciente que rechaza tratamiento mdico 2) Falta de respuesta al tratamiento mdico 3) Complicaciones respiratorias de repeticin 4) Hemorragias de repeticin Relativas: 1) Recidiva clnica tras dejar el tratamiento 2) Estenosis esofgica y/o lcera 3) Esfago de Barret TCNICAS QUIRRGICAS 1) Funduplicatura de Nissen (360) 2) Funduplicaturas parciales: Toupet (posterior 270)
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Dor (anterior 180) Nissen: se envuelve el esfago con el fundus gstrico, reconstruyendo el mecanismo valvular y haciendo un tronco grueso para que no se hernie de nuevo.

ABDOMEN AGUDO
Battle (1911): Sndrome agudo de agresin peritoneal que impone generalmente un tratamiento quirrgico urgente y que se caracteriza por: 1. Dolor abdominal 2. Contractura 3. Parlisis del trnsito 4. Complicaciones derivadas Moore: Es el que requiere una decisin urgente. DIAGNSTICO PRECOZ 1. Signos clnicos: exploracin clnica 2. Signos radiolgicos: exploracin radiolgica 3. Signos biolgicos: exploracin analtica 4. Exploraciones especiales: Puncin-lavado abdominal TAC-Ecografa-Arteriografa... 1) Signos clnicos: Dieulafoy: Trada apendicular: Dolor Hiperestesia Contractura El dolor apendicular comienza en el epigastrio. Es inespecfico. Tipos de dolor abdominal: Dolor visceral verdadero: carcter poco definido, mal localizado. - Medial: compromiso de vsceras peritoneales - Lateral: compromiso de vsceras retroperitoneales Dolor somtico: agudo, bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada. Es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular. Dolor referido: es producido por el compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. (Esquema de los tipos de dolor) Esto es comn para cualquier dolor de cualquier vscera abdominal, aunque la ms frecuente sea la apendicitis.

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Exploracin: 1. Anamnesis 2. Inspeccin 3. Palpacin 4. Auscultacin 5. Tactos 2) Exploracin radiolgica: Es interesante realizarla con rayo horizontal para visualizar niveles hidroareos. Metdica Doble finalidad: neumo/leo 3) Exploracin analtica: Sangre: - Recuento y frmula leucocitaria - Hemates y hematocrito - Electrolitos (Ca, P, Na, K) - Enzimas (amilasa, LDH, GOT, GPT) Orina: - Sangre - Bilirrubina - Protenas - Clulas 4) Exploraciones especiales: Puncin-lavado abdominal: se haca cuando no haba tantas tcnicas de imagen. Hoy en da, no se usa tanto. Se hace por ejemplo ante la duda de que exista una hemorragia. TAC-Ecografa: de eleccin. Arteriografa Patologas ms frecuentes segn la localizacin del dolor: CUADRANTE SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pancreatitis aguda Clico nefrtico Pielonefritis aguda lcera duodenal perforada Apndice retrocecal Angina de pecho Neumona con reaccin pleural Pancreatitis aguda Ulcus pptico: ms frecuente. Gstrico o Duodenal Esofagitis Perforacin gstrica IAM Neumona con reaccin pleural CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo Pancreatitis aguda Clico nefrtico Pielonefritis aguda lcera gstrica perforada Perforacin de colon IAM Neumona con reaccin pleural

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PERIUMBILICAL Pancreatitis aguda Obstruccin intestinal Diverticulitis aguda Angor intestinal Hernia estrangulada Salpingitis aguda Trombosis mesentrica Aneurisma aritco complicado Uremia Cetoacidosis diabtica FID Pielonefritis Apendicitis aguda (ms Hidronefrosis frecuente) Retencin urinaria Adenitis mesentrica Salpingitis aguda Hernia inguinal estrangulada Rotura de un folculo ovrico Iletis regional Embarazo ectpico roto Ciego perforado Quiste ovrico complicado Absceso del psoas Epididimitis Clculo ureteral Torsin testicular FII Diverticulitis mesentrica Torsin o vlvulo de sigma Vlido lo anterior

TRATAMIENTO Distinguir entre: Pacientes no quirrgicos: slo requieren tratamiento mdico. Ejemplo: pancreatitis, hepatitis, etc. Pacientes quirrgicos: preparacin preoperatoria. Medidas para llevar al enfermo al quirfano en las mejores condiciones: 1) Descomprimir la distensin abdominal mediante sonda nasogstrica 2) Reposicin hidroelectroltica (va venosa) 3) Valorar funcin cardiorrespiratoria 4) Transfusin de sangre o plasma si fuera necesario

Quirfano TRAUMATISMOS ABDOMINALES Definicin: Lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha accin. Se pueden presentar mltiples lesiones en mltiples rganos abdominales, y por lo tanto es un proceso grave hasta que se demuestre lo contrario.

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Es uno de los problemas asistenciales ms graves en el mbito de urgencias. Principal causa de muerte en menores de 25 aos y con tendencia a incrementarse. La mecanizacin progresiva de la vida responde de ello. Las campaas publicitarias preventivas no consiguen cambiar esa tendencia. CLASIFICACIN Segn la solucin de continuidad en la piel: Abiertos o heridas: presentan solucin de continuidad. A su vez, se clasifican en: Penetrantes: solucin de continuidad del peritoneo. No penetrantes: no hay duda de que el peritoneo est ntegro. Cerrados o contusiones: la piel no tiene solucin de continuidad. ETIOPATOGENIA Principales causas: Abiertos: - Heridas por arma blanca (20-30%) - Heridas por arma de fuego (80-90%) Cerrados: (ms frecuentes que los abiertos) - Trfico (ms frecuente) - Otros: accidentes de trabajo, domsticos, deportivos,... FISOPATOLOGA A. Traumatismo abdominal abierto: Arma blanca y arma de fuego de baja velocidad: Causan dao en el tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa, y el dao se localiza en la zona perilesional, afectando a rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria del objeto que penetra. Heridas por proyectiles de alta velocidad (mayor a 600 m/s): Transfieren gran energa cintica a las vsceras abdominales. B. Traumatismo abdominal cerrado: Varios mecanismos: 1. Impacto directo: transmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la pared que puede provocar lesiones. Bazo, hgado. 2. Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente, los rganos intraabdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar el movimiento producindose una sacudida, acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio, que sufren desgarros parciales y totales. Ejemplo: vena Porta, mesos, vasos esplnicos. 3. Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido. Es el mecanismo tpico de lesin del duodeno por impacto frontal aprisionado por la columna vertebral y el volante del automvil. CLNICA Latencia: ms o menos larga, seguida de una situacin de shock. Shock neurognico: latencia de segundos. Hipotermia, hipotensin, sudoracin, taquicardia: Sistema Vagosimptico.
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Shock hipovolmico: latencia de minutos-horas. Hemoperitoneo por rotura

de una vscera maciza. Hipovolemia.

Shock peritontico: horas-das. Rotura de una vscera hueca con salida del

contenido. Ejemplo: estmago (vertido cido, pocos grmenes), colon o recto (muy sptico, aparece antes, ms agresivo, puede llevar al shock sptico). Ecuacin segn donde obre el trauma: Parte media: vscera hueca, sndrome peritontico. Parte lateral: vscera maciza, sndrome hipovolmico. Lesiones asociadas: sndrome mixto. DIAGNSTICO Exploracin fsica: 1. Inspeccin: Movilidad de la pared abdominal Lesiones externas 2. Auscultacin: Ausencia/presencia de ruidos intestinales 3. Percusin: Matidez: lquido (hemoperitoneo) Timpanismo: aire. Dilatacin gstrica. Desaparicin de la matidez heptica por neumoperitoneo. 4. Palpacin: Contractura muscular (localizada: rgano macizo, generalizada: rgano hueco) Dolor 5. Estabilidad plvica: fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolmico, en ocasiones muy severo. 6. Tacto rectal: Dolor en el fondo de saco de Douglas Ocupacin del mismo Pruebas complementarias: 1) LPD (lavado peritoneal diagnstico): Prueba invasiva pero rpida y exacta con una sensibilidad del 95% (si hay volumen considerable de lquido). Actualmente est siendo sustituida por la ecografa abdominal. Previamente colocar sonda nasogstrica y una sonda vesical. Mtodo abierto o cerrado. Lavado con 300 cc de suero. Se puede dirigir con ecografa. Criterios de positividad: Aspiracin inicial Tras lavado POSITIVO >> 20 cc de sangre, contenido intestinal, orina, bilis. GR>100.000/mm3 Amilasa>20 UI/L FA> 3 UI/L (FA: fatty acids, cidos
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INDETERMINADO >10 cc sangre GR<50.000/mm3 Leucocitos<200/mm3

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grasos) 2) Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y anlisis de orina. 3) ECG y monitorizacin de constantes vitales. 4) Radiografa de abdomen: horizontal. Lo primero es descartar neumoperitoneo. 5) Radiografa de trax: descartar hemotrax, neumotrax, fracturas costales. 6) Radiografa de pelvis 7) Ecografa diagnstica: para detectar lquido. Ejemplo: hemoperitoneo. Rpido, no invasivo, seguro en el diagnstico. Despus de un examen inicial, se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo. 8) TAC: Informacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular y tambin puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u rganos plvicos que son difciles de evaluar en la exploracin fsica o LPD. *Rotura en dos tiempos: sangre se acumula debajo de la cpsula de Glisson hasta que la rompe y puede producirse una hemorragia masiva. 9) Laparoscopia diagnstica: Tcnica nueva, cada vez ms utilizada. Indicaciones, ventajas y desventajas no estn documentadas. En ocasiones puede ser un mtodo teraputico. No llega al retroperitoneo. Se complementa con la TAC, se hace una u otra primero segn el estado hemodinmico del paciente

PATOLOGA DEL ESTMAGO

Recuerdo anatmico: Estmago y primera porcin duodenal son rganos intraperitoneales El cardias corresponde a la regin del fundus situada a nivel del EEI Partes: fundus, cuerpo y antro pilrico Cuerpo y antro estn separados por la incisura angularis Vascularizacin: Arterial: procede del tronco celaco (Esplnica, Gstrica izquierda y Heptica)

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Arteria Esplnica: da la arteria Gastroepiploica izquierda y Gstricas cortas, una de las cuales es ms constante y se denomina Gstrica posterior. Irrigan la curvatura mayor alta y el fundus. Arteria Gstrica izquierda (Coronaria-Estomquica), irriga la curvatura menor alta. Arteria Heptica: da las arterias: Pilrica: curvatura menor baja Gastroduodenal: que a su vez da la Gastroepiploica derecha que irriga la curvatura mayor baja. La Gastroduodenal se puede erosionar en ulcus y obligar a ligarla. Venas homnimas arteriales: Gstrica izquierda: directamente a la Porta Gstrica derecha: a la Porta Gstrica derecha: superior, junto con el confluente venoso pancreatoduodenal inferior y la clica media (confluente de Henle) Gastroepiploica izquierda: a la Esplnica. En resumen: Gstrica izquierda R. del tronco celaco Gstrica derecha R. de la Heptica propia Gastroepiploica derecha R. de la Gastroduodenal CURVATURA > Gastroepiploica izquierda R. de la Esplnica Gstricas cortas R. de la Esplnica CURVATURA < Debido a la gran vascularizacin, la principal complicacin de la lcera gstrica es el sangrado. Inervacin: SNA: Parasimptico, llevado por los dos N. Vagos: Izquierdo: que en el hiato se hace anterior Derecho: que en el hiato se hace posterior Se encargan de la secrecin cida. Simptico: llevado por la inervacin esplcnica, la mayor parte adrenrgico, responsable de fenmenos musculares y vasomotores pero no secretores. CIRUGA DEL ESTMAGO 1. Vlvulo gstrico 2. Dilatacin gstrica aguda 3. Cuerpos extraos 1) Vlvulo gstrico: Torsin de un segmento o la totalidad alrededor de sus ejes anatmicos. Poco frecuente. Causas: - Defectos congnitos del diafragma - Patologa gstrica - 30% idioptica Puede torsionarse dentro de una hernia de hiato Sntomas: trada de Borchardt: - Dolor epigstrico agudo
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Tratamiento: -

Nauseas intensas Intentos emticos ineficaces Conservador: sonda nasogstrica si la torsin es parcial Quirrgico: urgente. Eliminar la torsin, volviendo a crear mecanismos de fijacin naturales

2) Dilatacin gstrica aguda Dilatacin gstrica aguda: Poco frecuente. A veces en relacin con un postoperatorio de ciruga importante. Etiologa desconocida. - Distensin por parlisis de su actividad - Postciruga - Distensin y vmitos Tratamiento: sonda nasogrstrica 3) Cuerpos extraos: Bezoares: Tricobezoar: pelos Fitobezoar: fibras vegetales Frecuente en pacientes psiquitricos Farmacobezoar: menos frecuente. Van tomando pastillas que no son digeridas Sntomas: molestias, obstruccin del paso, dolor epigstrico. Hay que hacer un trnsito esfago-gstrico. Se ve contraste mezclado con fibras y estmago alargado por efecto mecnico. Endoscopia si se duda. La solucin es quirrgica: gastrostoma (se abre el estmago) PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN LA LCERA GASTRODUODENAL Han perdido su protagonismo por la eficacia de los tratamientos antiulcerosos. lcera duodenal: Vagotoma ultraselectiva Vagotoma troncular y piloroplastia o gastroyeyunostoma Vagotoma y antrectoma lcera gstrica: Gastrectoma 2/3 con anastomosis: Bilroth I y Bilroth II En la vagotoma se seccionan los nervios Vagos para disminuir la secrecin cida a nivel del estmago. Si se hace slo vagotoma se dificulta la motilidad, por lo que tambin se hace un doble drenaje gstrico (piloroplastia). Se incide el ploro en todas sus capas de forma longitudinal y sutura del mismo transversal.

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Tambin se podran seccionar las ramas que entran al estmago directamente dejando la ltima para el ploro (vagotoma selectiva o ultraselectiva). La lcera duodenal casi nunca se quitaba, la gstrica s. Complicaciones Hemorragia Perforacin Estenosis Suelen producirse en pacientes que no estn sometidos a tratamiento mdico. Hemorragia: A pesar de los potentes frmacos antisecretores no se ha reducido su incidencia (10%) ni su mortalidad (12%). En 1/3 de los casos se manifiestan en forma de hematemesis, y en 2/3 en forma de melena. Causas: - Infeccin por Helicobacter pylori - Ingesta de AINEs El 80% presentan sintomatologa ulcerosa previa y un 10% hemorragias anteriores. Sntomas: - Hemorragia crnica: sntoma ms de la enfermedad. Anemia crnica: cansancio, astenia, hemorragia oculta en heces - Hemorragia aguda: por erosin de un vaso de calibre importante. Se manifiestan como hematemesis y/o melenas, y pueden llegar a producir un shock. Las lceras salen ms frecuentemente en la curvatura menor. Si salen en la curvatura mayor, hay que sospechar cncer. La exploracin fundamental es la endoscopia urgente. Permite confirmar la etiologa ulcerosa de la lesin, su localizacin, el calibre del vaso sangrante. Tras conseguir la hemostasia de la lesin (75% de forma espontnea) se seguir tratamiento mdico.

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Perforacin: Proceso de destruccin tisular producido por Helicobacter pylori, que traspasa todas las capas incluida la serosa. Jvenes, varones, que desconocan la lcera. Localizacin: - Ploro-duodenal (75%) - Gstrica (25%) Etiologa: Multifactorial: AINEs, tabaco, H. pylori, personalidad ansiosa, excesos de comida/alcohol. Clnica: - Dolor epigstrico muy intenso irradiado a hipocondrios. Instauracin muy rpida. Salida del contenido gstrico al peritoneo. - Palidez, taquicardia, sudoracin y nauseas. - Vientre en tabla. La parte baja no suele estar contrada. Diagnstico: Neumoperitoneo (con rayo horizontal, contra el diafragma, de pie) Tratamiento: - Sutura simple y lavado de la cavidad - Vagotoma troncular y piloroplastia Se puede hacer omentoplastia taponando la perforacin con el epipln.

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El fundamento del test de la ureasa en biopsia gstrica y del test del aliento se basan en la actividad ureasa del Helicobacter pylori, que desdobla un sustrato de urea (existente en un porta preparado en el primer caso e ingerido por el paciente en el segundo, previo marcaje con un istopo). En el caso de la biopsia se aprovecha la formacin de amonio. En la prueba del aliento se determina la concentracin en el aire expirado del CO2. UBT significa (Urea BreathTest) Estenosis: Evolucin de una lcera sobre todo en el ploro que llega a cerrar su luz por la inflamacin. Menos frecuente actualmente por la eficacia de los tratamientos mdicos. Sntomas: Nauseas, vmitos de retencin o provocacin y prdida de peso en un paciente con antecedentes de ulcus pptico. Diagnstico: - Trnsito gastro-duodenal: dilatacin con elongacin de la curvatura mayor y estrechamiento de la salida gstrica. - Endoscopia: cavidad gstrica con gran cantidad de residuos gstricos y estrechez del canal pilrico. Tratamiento: Conservador: Sonda nasogstrica, hidratacin, nutricin parenteral, IBP, erradicacin de H. pylori. Quirrgico: Vagotoma troncular y gastroenteroanastomosis: se sube un asa de yeyuno y se une al estmago (no se toca el ploro). Se puede aadir una tcnica de Brown para que la bilis no pase al estmago.

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TUMORES DEL ESTMAGO Tumores benignos (<5%) Leiomiomas: solitarios Hemorragia o efecto masa. Se ven por ecoendoscopia cuando no afectan ni a la mucosa ni a la serosa. Tratamiento: reseccin segmentaria o enucleacin. Plipos gstricos: hiperplsicos o adenomas Tumores malignos: Adenocarcionma gstrico 95% de cnceres de estmago 15-25 casos / 100.000 habitantes / ao Etiopatogenia multifactorial desconocida: Dieta, factores ambientales, gastritis crnica, lcera gstrica, factores genticos (grupo sanguneo A), H. pylori... Diagnstico: Clnica: variable, inespecfica, tarda Datos de Laboratorio: anemia ferropnica, sangre oculta en heces Trnsito baritado: defectos de replecin o zonas de rigidez parietal Endoscopia y biopsia Marcadores tumorales: CEA y CA 19-9 (mayor valor en recurrencias) TAC abdominal: extensin locorregional y a distancia Ecoendoscopia: visualiza las 5 capas, rganos vecinos y ganglios Adenocarcinoma gstrico (95%). Es el cncer digestivo ms frecuente despus de colon y pncreas. Clasificacin: La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a: Tipo histolgico (Laurence-Jarvi) Localizacin (tercio superior, medio o inferior) Extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis.

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Se relaciona con lugares con poco desarrollo econmico. Muy agresivo, mal pronstico, puede desarrollarse durante mucho tiempo sin dar sntomas. Se descubren cuando estn avanzados. El adenocarcinoma gstrico representa el 95% de los cnceres de estmago, con una incidencia de entre 15 y 25 casos/100.000 habitantes/ao. Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis. Tratamiento La reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo del cncer gstrico. El objetivo es la extirpacin del tumor y sus vas de diseminacin linftica. La extensin de la gastrectoma depender de la localizacin del tumor: Gatrectoma subtotal Gastrectoma total Linfadenectoma Reseccin de rganos adyacentes: bazo, cola pncreas Tcnicas de reconstruccin: Gatrectoma subtotal: Tcnica de Billroth I (gastroduodenostoma) Tcnica de Billroth II (gastroyeyunostoma) Gastrectoma total: esofagoyeyunostoma con asa En Omega o en Y de Roux.

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Pronstico Supervivencia global: 10% a los 5 aos. Estado 1: 90% Estado 2: 50% Estado 3: 30% Estado 4: 1% Para mejorar estas cifras: Diagnstico precoz Ciruga radical Ensayos de nuevas asociaciones de quimioterpicos

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OBSTRUCCIN INTESTINAL
Detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. Es sinnimo de leo. Si no es completa y persistente se trata de una suboclusin intestinal. ETIOLOGA leo mecnico: detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa mecnica. leo paraltico: falta de peristalsis, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes. leo mecnico: Extraluminal: 1. Adherencias postquirrgicas 2. Hernias externas 3. Hernias internas 4. 5. 6. 7. Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal: neoplasias

Parietal: 1. Neoplasias 2. Alteraciones congnitas 3. Procesos inflamatorios: enfermedad de Crohn, diverticulitis Intraluminal: 1. leo biliar* 2. Bezoar* 3. Parasitosis 4. Cuerpo extrao 5. Impactacin fecal: fecaloma 6. Tumoraciones

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*leo biliar: colecistitis, fstula que hace que el clculo pase por el tubo digestivo y lo obstruye en algn trayecto estrecho. *Bezoar: formacin por tejidos externos de una bola que obstruye el intestino. Ejemplo: tricobezoar (pelos), fitobezoar (fibras vegetales en gran cantidad). Ms frecuente el trico en enfermos psiquitricos. leo paraltico: 1. Postquirrgico: 24-48 h 2. Peritonitis 3. Reflejo 4. Compromiso medular 5. Hiperuricemia leo espstico: contraccin mantenida que impide el peristaltismo normal. CLASIFICACIN Desde el punto de vista patolgico: Simple o no estrangulante: no compromiso vascular. Con estrangulacin. Desde el punto de vista topogrfico: Delgado (alta): muy alta/alta/baja Grueso (baja): Lugar Vlvula continente o no: (en referencia a la vlvula ileocecal: si es continente, el contenido del colon no pasa al intestino delgado, si no lo es, la obstruccin va de forma retrgrada). Desde el punto de vista etiopatognico: 1. Funcionales: Paraltico Espasmdico 2. Mecnicos: Simples: Intraluminal Parietal Extrnseco Con estrangulacin: Interna (vlvula etc) Externa FISIOPATOLOGA Alteraciones locales: Distensin del asa proximal. Preobstruccin (tienen lugar una serie de fenmenos locales): Aumento de gases: gas ingerido + fermentacin alimenticia Aumento de lquido: lquido ingerido + secrecin + aumento de secrecin y disminucin de reabsorcin condicionadas por la obstruccin En definitiva, aumenta el contenido hidroareo provocando mayor distensin.

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La distensin afecta a rganos vecinos, produciendo alteraciones regionales, y tambin a distancia, dando lugar a alteraciones generales. Si no frenamos los fenmenos locales, stos progresan y producen alteraciones regionales y generales que pueden conducir a la muerte del paciente. Repercusin local: Aumento del contenido hidroareo (agua y electrolitos) por: disminucin de la reabsorcin y aumento de la secrecin. Se favorecen infecciones locales por Gram negativos y E. Coli, pudiendo dar lugar a diseminacin de la infeccin y toxemia. Aumento de la presin intraluminal: hiperperistaltismo (peristaltismo de lucha para vencer la obstruccin) seguido de parlisis por agotamiento. Hay compresin de vasos. La compresin venosa conduce a stasis venoso, que favorece y estimula la trasudacin, dando lugar a hipovolemia y shock. La compresin arterial produce isquemia, pudiendo llegar a romperse el asa intestinal, con la consecuente peritonitis. Alteraciones regionales: Pulmn: la distensin abdominal hace que haya reas semicolapsadas o atelectsicas. Shock. Fiebre y aumento del catabolismo, con elevacin del CO2 (hipercapnia). Ventilacin superficial y entrecortada. Hipoxia. Todo esto hace que aparezca cianosis, taquicardia y sudoracin, de ah al estupor, al semicoma o inclusive al coma. Corazn: vara el eje cardaco, hay prdidas hidroelectrolticas de sangre y plasma (por la trasudacin) que conducen a hipotensin y taquicardia. Shock. Alteraciones generales: Shock. CLNICA Hay cuatro sntomas cardinales: 1. Dolor 2. Distensin abdominal 3. Vmitos 4. Ausencia de emisin de gases y heces El dolor es el sntoma ms frecuente. Clico al principio, y en las obstrucciones mecnicas siempre. Continuo en el leo paraltico e isquemia. Los picos de dolor se producen en intervalos de 4-5 minutos. Se relacionan con la distensin de la obstruccin.

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PATOLOGA DE LA OBESIDAD
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La obesidad es el trastorno metablico ms frecuente. Est condicionada por un incremento calrico en la alimentacin y el sedentarismo, si bien tambin puede existir un componente gentico: parece ser que algunos genes pueden condicionarla. El equilibrio calrico positivo hace que se acumulen triglicridos en el tejido adiposo. Obesidad mrbida (Payne) es obesidad rebelde a cualquier tratamiento. El ndice de obesos es mayor en los pases desarrollados. EEUU El 31% de los varones y el 35% de las mujeres tienen sobrepeso (>20% peso ideal). La prevalencia de la obesidad mrbida se encuentra en torno al 2%. En Europa, hay un 10% de personas con sobrepeso. En Espaa lo padecen un 8511% de los varones y un 84-142% de las mujeres. La obesidad es multifactorial, el ambiente familiar y social, cultural, estado socioeconmico y psicolgico. Comorbilidad: HTA Diabetes mellitus tipo II Patologa respiratoria: hipertensin pulmonar, SAOS (sndrome de apnea obstructiva durante el sueo) Patologa osteoarticular: artritis, artrosis Patologa dermatolgica: intertrigo Sexual: alteraciones menstruales Digestivas: cirrosis, RGE, litiasis Cardiovascular: infarto, cor pulmonale Incremento de cncer de mama y endometrio Patologa psiquitrica: baja autoestima, depresin PESO IDEAL Es el peso en el que los riesgos para la salud son menores. IMC (ndice de masa corporal) se calcula como Clasificacin de la obesidad segn el IMC Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso de grado I Sobrepeso de grado II (preobesidad) Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III (mrbida) Obesidad tipo IV (extrema) <185 185-249 25-269 27-299 30-349 35-399 40-499 >50
Peso ( kg ) Talla ( m 2 )

FINES DEL TRATAMIENTO OPERATORIO La ciruga es necesaria porque es el nico mtodo que ha probado su eficacia a largo plazo para el control del obeso mrbido No es un tratamiento cosmtico - 41 -

No consiste en quitar grasa La ciruga baritrica (del griego baros, peso; iatrein, tratamiento) consiste en reducir el tamao del estmago, asociado o no a un procedimiento que impida la absorcin de grasa. Las operaciones de obesidad se han desarrollado durante los ltimos 40 aos. TCNICAS OPERATORIAS El pblico en general piensa que slo hay una intervencin para la obesidad, y que tendr el mismo efecto en cada individuo. Hoy se realizan al menos 5 intervenciones diferentes (con al menos 15 variantes) que se hacen de forma distinta y con fines diferentes. La primera clasificacin de las intervenciones es: Operaciones simples: son aquellos que se realizan slo en el estmago sin llegar a tocar nada el intestino. Son las operaciones de anillas o gastroplastias. Operaciones complejas: adems de operar el estmago (grapndolo o dividindolo) se aaden empalmes con el intestino. Son el bypass gstrico y las derivaciones biliopancreticas. Operaciones simples: Anilla ajustable Gastroplastia vertical anillada Complejas: Bypass gstrico Bypass gstrico con anilla Derivacin biliopancretica Cruce duodenal Gastrectoma tubular laparoscpica Ciruga de la obesidad por laparoscopia Anilla: Consiste en poner una anilla en la entrada del estmago para evitar la ingesta masiva de alimentos. Se puede hacer por va abierta o por laparoscopia. Ventajas: 1. Laparoscopia (menos dolor, cicatriz mnima, alta precoz) 2. El dimetro de la anilla se puede regular despus de la operacin 3. No se altera el estmago 4. No se puede retirar la anilla por va laparoscpica 5. Si falla, se pueden hacer operaciones secundarias con facilidad 6. El estmago operado se puede estudiar por radiologa o endoscopia Inconvenientes: 1. No es buena para pacientes golosos 2. No es buena para los obesos 3. Pueden necesitar ajustes del tamao de la anilla 4. Alto ndice de reoperaciones por desajuste de la anilla 5. No han pasado an la prueba de tiempo, ms all de 5 aos, para saber los resultados finales a largo plazo 6. Las prdidas de peso son bajas (50-60%). No ayudan a ms del 60% de los pacientes 7. Mala calidad de vida por dificultar la ingesta - 42 -

8. Los pacientes vuelven a ganar peso por el sabotaje Gastroplastia vertical anillada: Ha sido la ms usada Ventajas: 1. Poco riesgo operatorio 2. Alta precoz 3. Por laparoscopia es difcil la curva de aprendizaje Inconvenientes: 1. La anilla da mala calidad de vida al dificultar la ingesta 2. Alto ndice de reoperaciones por fallos de la lnea de grapas 3. No beneficio del 75% de los pacientes en 5 aos 4. No recomendada para golosos y superobesos 5. Fcil de sabotear con dulces o nata 6. Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje Bypass gstrico: Es la operacin ms antigua. Se realiza desde el ao 1966. Durante los ltimos aos se han mejorado muchos detalles que la hacen ms segura y efectiva. Se puede hacer proximal o distal. Si se hace distal, la bilis y el jugo pancretico estn menos tiempo en contacto con los alimentos, con lo cual la reabsorcin es menor. Ventajas: 1. Buena para golosos y superobesos 2. Es ms difcil de sabotear 3. Bajo ndice de reoperaciones por fallo a largo ? 4. Prdidas de sobrepeso del 65-75% a los 5 aos y que ayudan a ms del 75% de los pacientes 5. Aceptable calidad de vida, al poder ingerir ms tipos de alimentos 6. Pocos efectos secundarios y relacionados con anemia (Fe y vitamina B12) Bypass gstrico con anilla: Desde los 90 se hacen unas operaciones combinadas de GVA ms bypass gstrico. Tienen buenos resultados a largo plazo y se pueden utilizar en todo tipo de obesos. Derivacin biliopancretica: Es ms compleja porque tienen un componente de mala-absorcin para que las grasas no se absorban en el intestino. Inconveniente: 15-20 deposiciones diarias Ventajas: 1. Es la ms efectiva, con prdidas de sobrepeso del 70-85% 2. Muy buena para los superobesos 3. Da muy buena calidad de vida Inconvenientes: 1. Necesita controles analticos obligatorios durante los 3 primeros aos 2. Afecta a la absorcin de ciertas vitaminas (A, K, D, carotenos), calcio, hierro 3. Puede afectar a la absorcin de protenas 4. En la mayora de los pacientes producen mal olor en las deposiciones Cruce duodenal:

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Es una variante de las derivaciones bilio-pancreticas. Su ventaja es que mantiene el ploro (una vlvula que regula el vaciamiento del estmago) de tal forma que la ingesta y la digestin son ms fisiolgicas. Ventajas: 1. Muy buenas prdidas de peso. La ms efectiva. 2. Muy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna 3. Ausencia de vmitos 4. Se mantiene la prdida de peso durante muchos aos Inconveniente: 1. Ciruga compleja 2. Necesita controles analticos cada 3 meses el primer ao y al ao de por vida 3. Debe tomar vitaminas, hierro y calcio de por vida 4. Mal olor en las heces (30%) 5. Aprendizaje por laparoscopia es difcil 6. Costosa por laparoscopia (ventajas e inconvenientes de la laparoscopia) Laparoscopia Ventajas Todas las de ser hecha por laparoscopia: - MENOS DOLOR. - MENOS COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS. - MENOS COMPLICACIONES PULMONARES. - MENOS INFECCIONES DE HERIDA. - MENOS EVENTRACIONES. - MENOS CICATRICES. MEJOR RESULTADO ESTTICO. - MENOS ADHERENCIAS. - MEJOR TOLERANCIA DE ALIMENTOS. - MEJOR RECUPERACIN. Inconvenientes - Mayor coste en instrumental. - Difcil curva de aprendizaje para los cirujanos. Cules son los resultados esperables de una operacin? La ciruga baritrica es una ciruga funcional, y la misma intervencin no tiene los mismos efectos con respecto a las prdidas de peso, en todos los individuos. Los resultados se miden con respecto al Sobrepeso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sera su peso ideal. Una operacin ideal en resultados sera: Que el peso perdido sea al menos el 50% del sobrepeso. Que las prdidas de sobrepeso se mantengan ms all de 5 aos. Que la operacin beneficie al menos al 75% de los pacientes operados. Que la operacin ofrezca una buena calidad de vida y de ingesta, con pocos efectos secundarios (nauseas, vmitos, diarreas, anemia, etc.). Que las reoperaciones necesarias relacionadas con la tcnica sean inferiores al 2% al ao. Que con un seguimiento adecuado no haya complicaciones a largo plazo. Que tenga bajo riesgo. Una mortalidad operatoria inferior al 1%, y un riesgo de complicaciones inferior al 10%. - 44 -

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRONICA

COLITIS ULCEROSA CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA EIIC, idioptica, afecta al colon y recto ETIOLOGIA: interaccin de estmulos antignicos ambientales y clulas del sistema inmune Sin predominio de sexo; 2 y 4 dcada. Diferencias geogrficas: Norte a Sur Incidencia anual: USA: 5,4 a 15 casos /ao Reino Unido: 2,6 a 15,1 casos /ao Espaa: 0,6 a 7,2 casos/ao (con gradiente geogrfico) CLINICA COLICA Y EXTRACOLICA CLINICA COLICA: SINTOMATOLOGIA 1. Diarrea crnica+rectorragias+moco 2. Escasa cantidad de heces (casi solo sangre y moco) 3. Urgencia evacuatoria=intensidad enf. 4. Dolor abdominal (tipo clico) 5. Sndrome febril 6. Sntomas sistmicos: MEG, astenia, anorexia, etc CLINICA COLICA: SIGNOS CLINICOS 1. Dolor y distensin abdominal. Borborigmo. Abdomen agudo 2. Fiebre, taquicardia, fascies sptica 3. Signos de deshidratacin 4. Signos clnicos dependientes de la afectacin extraintestinal DATOS ANALITICOS: anemia, hipoproteinemia, >K y <Na, alt. Coagulacin CLINICA EXTRACOLICA Manifestaciones extraintestinales: (Orden decreciente) 1. Osteoarticulares: artritis perifrica, espondilitis anquilopoytica; sacroiletis 2. Dermatolgicas: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso y aftas orales 3. Hepatobiliares: Esteatosis heptica; pericolangitis, colangitis esclerosante primaria y colangiocarcinoma 4. Oftalmolgicas: epiescleritis y uvetis Curso de la enfermedad (patocronia) Curso evolutivo con remisiones y exacerbaciones Fases: - 45 -

 Inactiva (sin clnica aparente) Leve o moderada Severa....txica o fulminante (Megacolon Txico: Incidencia del 5-10 de los casos) Extensin: recto (proctitis)>sigma (proctosigmoiditis)>colon ascendente (colitis izquierda)>colon transverso>todo el colon (pancolitis ulcerosa). Anatoma Patolgica MACROSCOPA: o Inflamacin continua de la mucosa (desde el recto), granular, friable y con ulceras mltiples o Pseudopolipos (regeneracin de la mucosa inflamada. o Serosa (normal, excepto en la colitis txica o fulminante donde est hipermica o Prdida de la haustracin del colon (si estenosis, 5-12% de los casos, suelen ser malignas) MICROSCOPA: AFECTA UNICAMENTE A LA MUCOSA Y SUBMUCOSA EN FASE AGUDA: Infiltracin de leucocitos polimorfonucleares en la lamina propia, epitelio superficial, en el epitelio de las criptas (criptitis) y en su luz (abscesos de criptas). EN FASE CRONICA: Atrofia mucosa, acortamiento de criptas, metaplasia celular. Paneth, hiperplasia linfoide y engrosamiento de la muscularis mucosae. DISPLASIA-NEOPLASIA EN FASE CRONICA: metaplasia cl. Paneth, hiperplasia linfoide y engrosamiento de la muscularis mucosae. DISPLASIA-NEOPLASIA Diagnstico Criterios clnicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos Dxco eleccin: Rectocolonoscopia y biopsia. Dxco Imagen: o Radiologa simple abdomen o Enema Opaco (Fisher) o ECO y TAC (si sospecha de abscesos, fstulas) o GAMMAGRAFIA INTESTINAL (leucocitos marcados) ndices de severidad de la enfermedad ndice de severidad de TRUELOVE-WITTS: ndice de severidad clnico. 1. Parmetros bioqumicos: Reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva, orosomucoide), alfa-1-antitripsina fecal y citoquinas 2. Parmetros Endoscpicos: I: Normal II: Leve: eritema, disminucin del patrn vascular, friabilidad y granularidad leve. III: Moderada: eritema intenso, ausencia de patrn vascular, friabilidad y erosiones. IV: Severa: Hemorragia espontnea, ulceraciones. - 46 -

3. Parmetros histolgicos: Infiltrado inflamatorio agudo, abscesos de criptas, deplecin de mucina y deplecin del epitelio de superficie 4. Estudios Isotpicos: Excrecin fecal de leucocitos ndice SEVERIDAD CLINICO Fase Inactiva Fase Moderada Fase Severa.... Otras Colitis. Diagnstico diferencial Colitis de Crohn (diferencias clnicas e histolgicas) Colitis indeterminada (No hay diferencias ni clnicas ni histolgicas tras varios aos de estudio) Colitis infecciosas: Shigella; Salmonella, Ameba, Campylobacter, Giardia, Clostridium difficile Otras colitis: Colitis Colgena, colitis linfocitaria, Enfermedad de Behet Riesgo de Cncer tras colitis ulcerosa FACTORES DE RIESGO: o Existencia de una pancolitis (15 VECES) o Duracin de > 8 aos o Comienzo de la enfermedad a edad temprana INDICACION DE COLECTOMIA Presencia de displasia de alto grado en dos controles consecutivos. Presencia de displasia de bajo grado si es multifocal Indicaciones de CIRUGA URGENTE: 1. COLITIS TOXICA o fulminante refractaria al tto mdico 2. MEGACOLON TXICO 3. PERFORACIN (abdomen agudo peritontico) 4. HEMORRAGIA MASIVA Indicaciones de CIRUGA ELECTIVA: 1. REFRACTARIEDAD AL TTO 2. DISPLASIA/CARCINOMA 3. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES REFRACTARIAS AL TTO MEDICO 4. RETRASO EN EL CRECIMIENTO EN NIOS Tcnica quirrgica: Electiva: CIRUGA QUE NO CONSERVA EL ESFINTER 1. Panproctocolectoma + ileostoma terminal (Brooks) Es CURATIVA pero: - Incontinencia - Cierre tardo de herida perineal - Cuidados del estoma - Obstruccin de intestino delgado - Disfuncin vesical y sexual mnima - 47 -

2. Panproctocolectoma + ileostoma continente (Koch) Es CURATIVA pero: - -Fallos del mecanismo valvular (10%) - -Cierre tardo de herida perineal - -Cuidados del estoma - -Obstruccin de intestino delgado - -Disfuncin vesical y sexual mnima. 3. Colectoma + ileorectostoma -NO ES CURATIVA. - -Continencia, pero evacuacin 2-4 veces /da - Riesgos: o Fstula anastomtica o Obstruccin intestino delgado - -Contraindicada: - -si enfermedad rectal grave, incontinencia esfinteriana, displasia o cncer rectal - -No disfuncin vesical ni sexual 4. Panproctocolectoma + mucosectoma rectal + anastomosis ileoanal con reservorio (en J, W) ES CURATIVA. Continencia, pero evacuacin 4-8 /da Riesgos: - Fstulas pouch - Sepsis - Obstruccin de intestino delgado - Reservoritis o Pouchitis - Disfuncin vesical y sexual mnima Tcnica quirrgica: En casos de Ciruga de Urgencia De eleccin Colectoma total o subtotal + ileostoma terminal con cierre mun rectal o fstula mucosa distal POUCHITIS O RESERVORITIS DEFINICION: La pouchitis es una inflamacin aguda de la mucosa ileal en pacientes con este reservorio (30%) de mecanismo desconocido. ETIOLOGIA - alteracin flora bacteriana - autoinmunidad (como si fuera la enfermedad original) - que se trate en realidad de un Crohn TTO: metronidazol con buena respuesta a dosis habituales ENFERMEDAD DE CROHN CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA EIIC, idioptica, puede afectar al desde la boca al ano - 48 -

ETIOLOGIA: interaccin de estmulos antignicos ambientales y clulas del sistema inmune =Colitis ulcerosa Predominio de sexo MASCULINO; Y JOVENES. Diferencias geogrficas: Norte a Sur Tasa de Incidencia global anual: Espaa: 5,5X100.000 habitantes ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPIA: - SEGMENTARIEDAD DE LAS LESIONES (patrn segmentario de la lesiones) - TRANSMURAL: afecta la mucosa, muscular y serosa - Engrosamiento parietal y del mesenterio - Tendencia a la estenosis - Fistulizacin y plastrones inflamatorios. - Patrn mucoso: hiperemia y edema>ulceras aftosas>fusin de ulceras dando un aspecto serpiginoso asociado a la tumefaccin mucosa de EMPEDRADO - ADENOPATIAS MICROSCOPIA: - Lesin mucosa ms temprana: criptitis y abscesos crpticos - Ulceraciones microscpicas con infiltrado celular inflamatorio con tendencia transmural - Granulomas no caseosos con clulas epitelioides y gigantes multinucleadas en todas las capas (solo en el 50% de los casos) LOCALIZACIONES DE LA ENFERMEDAD Boca (6-9%) Esfago (< 1%) Estmago (1-7%) Duodeno (1-7%) Yeyuno (5%) Ileo-cecal (75%) Colon aislado (20%) Perianal (50%)

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FORMAS ANATOMOCLINICAS GASTRODUODENAL: sndrome ulceroso o estenosis pilrica o duodenal obstructiva. Anemia. DD con la neoplasia gstrica. YEYUNAL: Clnica estenosante-obstructiva. DD con el linfoma ILEO-COLICA: Clnica dolor abdominal, masa palpable, fiebre, cuadro suboclusivo. DD con apendicitis aguda COLITIS GRANULOMATOSA: Diarrea, dolor abdominal y perdida de peso, menos rectorragias. Posibilidad de megacolon txico (8%). Se asocia a manifestaciones extraintestinales PERIANAL: Fstulas, abscesos y fisuras. TAGS anales. DD con la Hidrosadenitis perianal MIXTAS. Diagnstico Criterios clnicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos Eleccin: Endoscopia y biopsia. Diagnstico Imagen: Radiologa simple abdomen (cuadro oclusivo) Estudio gastroduodenal/Trnsito intestinal/Enema Opaco (Fisher) ECO y TAC (si sospecha de abscesos, fstulas), ECO endoanal, RNM plvica INDICES DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD CDAI (Crohns disease activity Index) o Medida de la actividad segn parmetros clnicos, bioqumicos, endoscpicos e histolgicos Harvey-Bradshaw o Medida de la calidad de vida CARACTERISTICAS GENERALES El tratamiento consiste en el control de los sntomas y en el tto de complicaciones Se llegan a operar por algn motivo el 70% de los casos, a diferencia de CU (25%). La reintervencin es muy frecuente porque la recidiva es muy frecuente. INDICACIONES QUIRURGICAS 1. FALTA de respuesta al tto mdico adecuado 2. Retraso crecimiento y desarrollo puberal 3. Complicaciones: o fstulas abdominales (no 0peratorias) o estenosis (obstrucciones), hemorragia, megacolon (ms raro que en CU) o abscesos (sepsis intraabdominal) o enfermedad perianal: abscesos, fstulas, fisuras. REGLAS GENERALES EN LA CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN o Ciruga econmica en la reseccin o Menor gesto quirrgico que resuelva el problema. o Seguridad en las anastomosis. o la recidiva es casi la regla:

recurrencia clnica endoscpica quirrgica

Recurrencia clnica: Entre 6 y 16%/ao; 30% a los 3 aos, 50% a los 4 aos y por encima del 60% a los 10 aos Recurrencia endoscpica: A los 3 meses del 60% y al ao del 50-70% Recurrencia quirrgica: 50-60% despus de los 10 aos INDICACIONES QUIRURGICAS segn la localizacin y proceso Siempre resecar lo mnimo posible 1. Enfermedad ileal o ileocecal: - Reseccin ileocecal econmica. - Reseccin ileal si la lesin se encuentra a ms de 20 cm de la vlvula ileocecal (Bauin) - Anastomosis ileocecal o ileoclica L-L 2. Absceso ileocecal : - Drenaje por puncin eco/TAC dirigido, que suele dejar una fstula. - y si fracasara tratamiento con reseccin ileocecal y anastomosis ileoascendente (hemicolectoma derecha econmica) 3. Enfermedad colnica: COLON DCHO (CIEGO) E ILEON TERMINAL: hemicolectoma derecha econmica COLON AFECTADO: - Recto no afectado: colectoma parcial pancolectoma e ileo-rectostoma con ileostoma lateral de descarga - Recto afectado: panproctocolectoma + ileostoma terminal SOLO RECTO AFECTADO (muy raro): panproctocolectoma + colostoma 4. Enfermedad perianal: - Si absceso: Drenajes y desbridamiento. - Si hay fstula slo fistulotoma en caso de que no afecte al esfnter. Tto Medico asociado: - Antibioterapia: Metronidazol o Ciprofloxacino - Ms recientemente: Uso de AC Anti TNF Infliximab Adalimumab 5. Estenosis segmentarias: -En caso de intestino delgado: Tcnica de la estricturoplastia (John Alexander Williams)

6. Sndrome de FID (apendicitis aguda) - Si gran inflamacinno apendicectoma - Si no inflamacinapendicectoma 7. Crohn duodenal: Ciruga de eleccingastroyeyunostoma sin vagotoma 8. Megacolon txico y/o perforado Ciruga de UrgenciaPancolectoma subtotal o total e ileostoma terminal 9. Fstulas internas - Fstulas enterocutneas - Fstulas entero-entricas - Fstulas entero-colnicas - Fstulas entero-vesicales - Fstulas entero-genitales - Fstulas mixtas.

PATOLOGIA QUIRURGICA VIA BILIAR

ANATOMIA DE LA VIA BILIAR Va biliar: los conductos de Hering interhepatocitarios se unen para formar colangiolos de dimetro cada vez mayor hasta desembocar en los conductos

hepticos. El conducto heptico derecho e izdo se unen intrahepticamente para formar el heptico comn. Este se une al cstico para formar el coldoco, que tiene 4 porciones - supraduodenal - retroduodenal - intrapancretica - intraduodenal: el coldoco acaba formando ampolla de Water junto con el Wirsung, donde se encuentra el esfnter de Oddi. Dimetro normal del coldoco < 7-8 mm. Aumenta levemente con la edad La vescula biliar tiene fondo, cuerpo y cuello. Al nivel del cuello forma un saco o bolsa de Hartman. Las vlvulas del cstico se llaman de Heister. VASCULARIZACIN: - Coldoco: de la art heptica y gastroduodenal - Vescula: de la art cstica. El tringulo de Calot lo forma el cstico, el coldoco y el borde inferior del hgado INERVACIN: - Parasimptica: por rama heptica del vago anterior. Produce contraccin vesicular, relajacin del Oddi y mantiene tono basal - -Simptica: aferentedolor, eferenteinhibe contractilidad vesicular ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR ATRESIA DE VIA BILIAR (1/20.000) QUE ES: Hipoplasia de la va biliar intraheptica y/o extraheptica CLINICA: Ictericia neonatal TRATAMIENTO: quirrgico precoz (< 2 meses de edad) A. Si existe va biliar permeable: DERIVACIN BILIARheptico-yeyunostoma Y de Roux B. Si existe va biliar no permeable: KASAI anastomosis placa hiliar con Y de Roux C. Si fracasan: Trasplante heptico ortotpico QUISTE DE COLEDOCO (1/100.000) QUE ES: Dilataciones del rbol biliar extraheptico Tipos: 1. Tipo I: dilatacin fusiforme del coldoco 2. Tipo II: divertculo congnito del coldoco 3. Tipo III: coledococele intraduodenal 4. Tipo IV: quiste de coldoco + dilataciones mltiples intrahepticas (enf. de Caroli) CLINICA: Clnica: colangitis. Pueden degenerarcolangiocarcinoma TRATAMIENTO: quirrgico siempre: reseccin + heptico-yeyunostoma (derivacin biliar) ENFERMEDAD DE CAROLI QUE ES: Dilataciones saculares mltiples y asimtricas de la VB intraheptica. Se denomina sndrome de Caroli cuando a esta dilataciones se asocia fibrosis portal congnita.

CLNICA: colangitis. Litiasis intraheptica TRATAMIENTO: - Quirrgico - Unilobar: Lobectoma - Bilateral: Trasplante heptico PATOLOGIA BENIGNA DE LA VIA BILIAR COLELITIASIS DEF: presencia de litiasis en la vescula biliar Colelitiasis simple: GENERALIDADES: - 50% son asintomticos - 25% desarrollarn sntomas en 5 aos Por ello se duda de la necesidad de colecistectoma por colelitiasis asintomtica en adultos jvenes. Parece ms indicada en pacientes ancianos o si se interviene por otra patologa Criterios actuales de colecistectoma laparoscpica en colelitiasis asintomtica, recogidos en el Proceso Asistencial Colelitiasis del Servicio Andaluz de Salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. anemia hemoltica que requiere esplenectoma diabetes otras operaciones abdominales vescula en porcelana inmunodeprimidos plipos en vescula

COLELITIASIS CLINICA: variable 1. COLICO BILIAR: dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dispepsia, intolerancia grasa, nauseas, vmitos, febricula 2. COLECISTITIS: DOLOR INTENSO que no cede a analgsicos habituales, NAUSEAS, VOMITOS, FIEBRE, SUBICTERICIA...... 3. COLECISTITIS COMPLICADA (SINDROME DE MIRIZZI) 4. COLEDOCOLITIASIS (+ictericia progresiva) 5. COLECISTOPANCREATITIS AGUDA COLELITIASIS DIAGNOSTICO ANALITICA GENERAL Y PERFIL HEPATICO: 1. LEUCOCITOSIS CON DESVIACION IZDA 2. ELEVACION DE ENZIMA DE LISIS (GOT, GPT, LDH) 3. ELEVACION DE ENZIMAS DE COLESTASIS (GGT Y F. ALCALINA) 4. ELEVACION DE LA BILIRRUBINA (DIRECTA)

5. ALTERACION DE LA COAGULACION (SEPSIS) (descenso de la act. de protrombina) Diagnstico por imagen: RX SIMPLE DE ABDOMEN clculos radiopacos, aerobilia

ECOGRAFIA ABDOMINAL (de eleccin) signos ecograficos: pared engrosada (3-4mm), signo del doble contorno de pared, vescula distendida, Murphy ecogrfico +

TAC ABDOMINAL colangioRNM gammagrafa hepatobiliar HIDAno se rellena vescula

COLELITIASIS TRATAMIENTO QUIRURGICO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA ABIERTA - cundo se debe de operar?:
a. urgente: si perforacin, empiema, signos de sepsis, diabetes, alitisicas y

enfisematosas (gas en pared vesicular) b. precoz: < 72 horas: de eleccin en determinados centros c. diferida: despus de tto antibitico y enfriamiento Urgente: La forma enfisematosa corresponde a infeccin por anaerobios (Clostridium perfringens o welchii)colecistectoma urgente. La forma alitisica se da en politraumatizados, shock, quemados, nutricin parenteral prolongada, vasculitis (PAN), por grmenes poco habituales (salmonella, leptospira...) que pueden proceder de va hematgenacolecistectoma urgente HIDROPS VESICULAR Dilatacin vesicular por obstruccin salida del cstico sin infeccin, con acmulo trasudado o moco, no infectado. Tratamiento ciruga urgente COLELITIASIS. COMPLICACIONES LITIASIS CRNICA: o Colecistitis crnica o Fstula biliodigestiva o Cncer de vescula ENCLAVAMIENTO CSTICO o Colecistitis aguda

o Hidrops vesicular o Sndrome de Mirizzi EMIGRACIN DUCTAL o Coledocolitiasis o Pancreatitis aguda SNDROME POSTCOLECISTECTOMA: QUE ES?: Conjunto de sntomas abdominales que aparecen despus de colecistectoma: Lo ms frecuente otras patologas abdominales no detectadas previamente Menos frecuente estenosis, coledocolitiasis residual, discinesia de Oddi, sndrome del mun cstico largo, gastritis alcalina.... COLEDOCOLITIASIS. QU ES: presencia de calculos en la vbp (va biliar principal) (coldoco) Segn el origen de los clculos pueden ser: 1. Primarios: son pigmentarios, se dan en regiones asiticas 2. Secundarios: proceden de la vescula, son de colesterol o mixtos. Un 10% de las colelitiasis presentan coledocolitiasis 3. Residual: olvidado en el coldoco despus de ciruga previa (5-10% de colecistectomas) COLEDOCOLITIASIS. Clnica: Dolor, ictericia y fiebre (Triada de Charcot) Analtica: Elevacin de E de colestasis y de bilirubina (directa) Diagnstico Imagen: -ECO abdominal: imagen de litiasis coledociana, dilatacion de VBP extrahepatica -ColangioRNM -CPRE PAUTAS DE ACTUACION Qu hacer ante una colelitiasis y coledocolitiasis? 1 CPRE: esfinterotoma endoscpica con extraccin de clculos y 2 colecistectoma laparoscpica. Si fracasa la esfinterotoma endoscpica se programa al paciente para colecistectoma con revisin de va biliar (esto es, realizacin de colangiografa intraoperatoria donde se determina dimetro de coldoco, si hay imgenes de clculos, paso del contraste a duodeno...). Segn estos hallazgos se plantea: 1. Va biliar no dilatada: a. Clculo no enclavado - extraccin del clculo con Fogarty y cierre primario - extraccin del clculo y cierre sobre tubo en T de Kehr b. Clculo enclavado (no pasa contraste a duodeno, pata de cangrejo) - esfinterotoma o esfinteroplastia de Austin-Jones 2. Va biliar dilatada: >12 mm coldocoduodenostoma L-L (la ms usada)o heptico-yeyunostoma

3. Coledocolitiasis residual: a. si Kehr: extraccin transkehr con cesta de Dormia b. si no Kehr: de eleccin CPRE, si fracasa esfinteroplastia o coldocoduodenostoma LESIONES IATROGENAS POST COLECISTECTOMIA DEFINICION: son las producidas durante el acto quirrgico de forma incidental. TIPOS DE LESIONES: -TEMPRANAS: hemorragias y bilirragias -TARDIAS: estenosis, isquemias, colangitis esclerosante secundarias, cirrosis biliar secundaria... DIAGNOSTICO: .intraoperatorio: colangio I/0. Reparacion directa, derivacin biliar... -postoperatorio: ECO, Colangio RNM, CPRE (intervencionista), CTPH (intervencionista). LESIONES IATROGENAS POST COLECISTECTOMIA Clasificaciones de lesiones POSTQUIRURGICAS DE LA VBP: 1. CLASIFICACION DE BISMUTH (1982) 2.-CLASIFICACION DE STRASBERG (cirugia laparoscopica) 3.-CRITERIOS DE AMSTERDAM DE SEVERIDAD DE LA LESION 1. CLASIFICACION DE BISMUTH (1982) TIPO 1: lesin a ms de 2 cm de la confluencia de los hepticos (18-36%) TIPO 2: lesin a menos de 2 cm de la confluencia de los hepticos (27-38%) TIPO 3: lesin en la confluencia de los hepticos (20-33%) TIPO 4: destruccin de la confluencia de los hepticos (14-16%) TIPO 5: afectacin del heptico derecho o del coldoco (0-7%) 2. CLASIFICACION DE STRASBERG (LAPAROSCOPIA) TIPO A: Fuga biliar por c. cstico o aberrante del hepatico derecho (Luschka) TIPO B: Oclusin parcial del rbol biliar por conducto heptico derecho aberrante TIPO C: Fuga por conducto heptico derecho aberrante TIPO D: Lesin lateral del coldoco por catter de colangiografa TIPO E: Lesin circunferencial de los hepticos o del coldoco (son los 5 tipos de Bismuth) 3. CRITERIOS DE AMSTERDAM DE SEVERIDAD DE LA LESION A: Fuga biliar por c. cstico o aberrante del heptico derecho (Luschka) B: Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar C: Estenosis de la va biliar sin fuga D: Seccin completa de la va biliar con o sin reseccin FSTULAS BILIODIGESTIVAS

DEFINICION: Comunicacin de la Vb con el tubo digestivo ( Duodeno (80%) > colon (17%) > otros CLNICA: - asintomtica - ileo mecnico: la litiasis pasa al tubo digestivo y produce obstruccin - ploro: muy raro (Berteren) - 3 porcin duodenal (Bouveret) - vlvula ileocecal: leo biliar ILEO BILIAR: SEXO: mujeres>varones 1-3% de ileos mecnicos: sospechar si leo + colelitiasis + no ciruga previa en mujer mayor CLINICA: Oclusion intestinal (vomitos, cierre intestinal) DIAGNOSTICO POR IMAGEN -RX ABDOMEN: dilatacion de asas (A veces no se ve el clculo en rx abdomen) -ECO-TAC ABDOMINAL: aerobilia. -TRANSITO EGD O INTESTINAL TRATAMIENTO: 1.- TTO de la oclusin intestinal (extraccin del clculo por enterotoma o progresin al colon) 2.- TTO de la fstula y colecistectoma (no siempre preciso) AEROBILIA DEFINICION: presencia de aire en el arbol biliar. ETIOLOGIA: ciruga reciente fstula biliodigestiva derivacin biliar (esfinterotoma, esfinteroplastia, coldoco o hepaticoyeyunostomia) infeccin por anaerobios incompetencia esfnter de Oddi

COLANGITIS DEFINICION: inflamacin e infeccin del rbol biliar. Generalmente asociado a colestasis biliar ETIOLOGIA: coledocolitiasis (+frecuente). Otras: estenosis benignas, malformaciones, pancreatitis MICROBIOLOGIA: - Klebsiella (54%) > E coli CLINICA- Fiebre + dolor + ictericiatriada de Charcot TRATAMIENTO: - forma no supurativa (lo da el estado general del paciente)antibiticos

- forma supurativa: descompresin de la va biliar. Esfinterotoma endoscpica o drenaje quirrgico COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA DEFINICION: inflamacin del rbol biliar de causa desconocida (factores inmunolgicos, genticos e isqumicos). Produce una Fibrosis inflamatoria obstructiva y progresiva del rbol biliar ETIOLOGIA: Asociado a la EIIC (Colitis Ulcerosa-50% y al Crohn, a pancreatitis DIAGNOSTICO: CPRE (colangiografa) o COLANGIO RNM CLINICA- Ictericia, prurito y dolor abdominal. En la exploracin fsica: ictericia y hepatomegalia ANALITICA: elevacin de los E. de colestasis -F. Alcalina; GGT y 5-nucleotidasa -elevacin de la Bilirubina conjugada si ictericia -Aumento de las inmunoglobulinas (IgM, G y A) COMPLICACIONES: nutricionales, cirrosis biliar secundaria, hemorragia, calculos en el tracto biliar, enf. pancreatica, colangiocarcinoma (ENF. PREMALIGNA), hepatocarcinoma, cancer colorrectal, pouchitis PRONOSTICO: evolucin a cirrosis en 10-12 aos TRATAMIENTO: - Mdico: corticoides + inmunosupresores -Quirrgico: trasplante heptico COLANGIOHEPATITIS ORIENTAL O COLANGITIS PIOGENA RECURRENTE DEFINICION: Sndrome caracterizado por: la formacin de clculos pigmentarios intrahepticos con estenosis y dilataciones, y episodios recurrentes de colangitis supurada. Se da en regiones orientales (Asia, Japn) ETIOLOGIA: Parasitosis: Asociado a infecciones por Clonorchis sinensis (Trematodo) y Ascaris (helminto) DIAGNOSTICO: CPRE (colangiografa) o COLANGIO RNM CLINICA- Triada de Charcot: Ictericia, fiebre y dolor abdominal TRATAMIENTO: drenaje de la VBP+antibioticos COLECISTOSIS HIPERPLASICAS ADENOMIOMATOSIS: proliferacin benigna de la muscular y mucosa COLESTEROLOSIS: depsito de colesterol en el epitelio. La mucosa puede aparecer de color rojo con puntos amarillos vescula en fresa POLIPOS VESICULARES. Presencia de plipos (proliferacin de mucosa: tipos: - Plipos de colesterol (lo mas frecuente), son pediculados e inferiores a 1 cm - Plipos inflamatorios (de 5 a 10 mm) - Adenomas (infrecuentes, de 5 a 20 mm, si son mayores de 12mm son premalignos) TRATAMIENTO: si clculos,sintomatologa, o plipos >10 mm: COLECISTECTOMA PATOLOGIA TUMORAL DE LA VIA BILIAR

TUMORES DE VESICULA - Benignos: adenomas - Malignos: carcinoma CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR El tumor ms frecuente de vas biliares extrahepticas Incidencia de 2,5 casos por 100.000 habitantes Mujeres 4/1 (habitualmente ancianos) FACTORES DE RIESGO: 70-90% asociado a colelitiasis. Vescula en porcelana es premaligna -A. Patolgica: EL 80% SON ADENOCARCINOMAS -CLINICA: dolor (como una colecistitis) e ictericia progresiva (signo de mal pronstico) CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR DIAGNOSTICO: hallazgo laparatomico/laparoscopico ECO/TAC/ColangioRNM Diagnostico diferencial con los tumores de VBP CLASIFICACION: TNM (Nevin) T1: invade lmina propia (T1a) o muscular (T1b) T2: invade el tejido conectivo perimuscular T3: sobrepasa la serosa e invade higado (<2cm) o rganos vecinos T4: sobrepasa la serosa e invade higado (>2cm) o rganos vecinos N1: GL+ hilio heptico N2: GL+ en hilio heptico y adems peripancreticos. periportales, celiacos etc TRATAMIENTO: Si se descubre durante laparotoma: colecistectoma + linfadenectoma Si es hallazgo casual despus de colecistectoma (en la anatoma patolgica): a. Si est confinado a mucosa y submucosa (T1)nada b. Si sobrepasa muscularcolecistectomia radical ampliada a los segmento IV y V + linfadenectoma Supervivencia GLOBAL a los 5 aos: 5%. CARCINOMA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL Se originan en el epitelio biliar. Incidencia: 1 por 100.000 habitantes/ao FACTORES ASOCIADOS - parasitosis biliar (Clonorchis sinensis) - colangitis esclerosante primaria y Colitis Ulcerosa - fbricas caucho y automviles (exposicin al dioxido de torio - quiste congnito coldoco - litiasis intrahepatica CLINICA: ictericia obstructiva progresiva. Sndrome constitucional asociado DIAGNOSTICO: -ECO/TAC/ColangioRNM. Puncin biopsia Localizaciones:

1/3 superior o confluencia de hepticos (tumor de Klastkin)la ms frecuente 1/3 medio: entre cstico y borde superior del pncreas 1/3 inferior: intrapancretica TRATAMIENTO QUIRRGICO: Resecables < 50% 1/3 SUPERIOR: reseccin de la VB con los segmentos hepaticos afectados (lobulo derecho, central o izdo)+colangioyeyunostomia 1/3 MEDIO: reseccin va biliar + heptico-yeyunostoma 1/3 INFERIOR: Whipple (mejor pronstico) Tratamiento paliativo: - stent percutneos autoexpandibles - derivacin heptico izdo con yeyuno SUPERVIVENCIA GLOBAL A LOS 5 AOS: 10% AMPULOMAS ANATOMIA PATOLOGICA: Adenocarcinomas de la ampolla, coldoco, duodeno o incluso pncreas CLNICA: Ictericia fluctuante + hemorragia digestiva (paciente con melenas e ictericia sospecha un ampuloma) DIAGNSTICO: Eco/TAC + CPRE con biopsia TRATAMIENTO: - Ampulectoma: en tumores muy muy pequeos y pacientes seniles - Whipple (los mejores resultados (50% SUPERVIVENCIA) - Si no es resecable: derivacin paliativa heptico-yeyunostoma y gastroyeyunostoma ICTERICIA OBSTRUCTIVA ICTERICIA OBSTRUCTIVA. MANEJO DIAGNSTICO 1 ECO 2 TAC 3 ColangioRM 1. Dilatacin VB intrahep. y extraheptica no dilatada: si hay dudas hacer CTPH 2. Dilatacin VB intrahep. y extraheptica: hacer CPRE para maniobras diagnsticas (biopsia) o teraputicas (stent) 3. Va biliar no dilatadabiopsia heptica

PATOLOGIA QUIRURGICA HEPATICA

ANATOMIA HEPATICA Anatoma funcional heptica: Es muy frecuente (50%) la anomala anatmica VASCULARIZACIN AFERENTE: Porta: 75% del flujo Arteria heptica: 25% del flujo. En 17% de pacientes arteria heptica dcha. rama de la arteria mesentrica superior. Ambas se dividen segmentariamente junto con la va biliar, hasta la unidad funcional acinar heptica en los espacios porta. Drenan en los sinusoides, y de ah se rene la sangre en la venas centrolobulillares, que entre s confluirn en la vascularizacin eferente. VASCULARIZACIN EFERENTE: Venas suprahepticas son tres: Derecha, entre segmentos VI, VII y V, VIII Central, entre segmentos V, VIII y IV Izquierda, entre segmentos IV y II, III Izquierda y central forman un tronco comn antes de unirse a la derecha y desembocar en la cava inferior el segmento I drena directamente por vasos cortos en la cava

Segmentos: el hgado tiene dos lbulos separados por la cisura portal (supraheptica media), llamada tambin lnea de Cantlie y va desde el lecho vesicular hasta cava. HIGADO DERECHO: dividido por cisura portal derecha (supraheptica derecha): Lateral: - Anterior: segmento VI - Posterior: segmento VII Medial: - Anterior: segmento V - Posterior: segmento VIII HIGADO IZQUIERDO: dividido por cisura portal izquierda (supraheptica izquierda) Parte anterior-izquierda: queda dividido por cisura umbilical - Segmento IV (Lbulo cuadrado) - Segmento III Parte posterior: - Segmento II SEGMENTO I: Lbulo caudado o de Spiegel Ligamentos:
-

falciforme, une hgado a pared abdominal entre ombligo y diafragma. redondo, en el borde libre del falciforme. Lleva la vena umbilical obliterada, que se repermeabiliza en HTP y desemboca en la vena porta izquierda coronario, reflexiones superiores e inferiores desde el diafragma al hgado triangulares: derecho e izquierdo

ABSCESOS Y QUISTES HEPATICOS

ABSCESOS HEPATICOS PIOGENOS Etiologa: 1. biliar ascendente la ms frecuente E. coli 2. arterial (sepsis) la segunda ms frecuente Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoltico 3. pileflebitis portal 4. extensin directa 5. traumatismo 6. criptogentica Clnica: Fiebre en agujas + dolor Tratamiento: Drenaje percutneo o quirrgico AMEBIANOS Constituyen la manifestacin extraintestinal ms frecuente de la infeccin por Entamoeba histolytica Tratamiento: 1. 1 mdico (metronidazol). 2. Si falla: PUNCIN aspiracin (Rx Vascular intervencionista) 3. Si falla: drenaje quirrgico. QUISTES No parasitarios: Tipos: - congnitos: solitarios uniloculares o mltiples en enfermedad poliqustica - traumticos, inflamatorios - teratomas, cistoadenomas, quiste dermoide... Tratamiento: - los solitarios no sintomticos y poliquistosis: no tratamiento - los solitarios, gigantes, sintomticos: drenaje percutneo QUISTES Parasitarios: QUISTE HIDATIDICO Equinococcus granulosus >>>> Equinococcus multilocularis Capas del quiste: 1. periqustica: formada por el husped en reaccin al parsito 2. media o cuticular: membrana propia del quiste 3. interna o germinativa: vesculas El contenido es de agua de roca con vesculas hijas Clnica: el dolor lo da la distensin de la cpsula de Glisson Diagnstico: SEROLOGICO Y DE IMAGEN: eco +/- TAC/RNM SEROLOGICO ANALITICA GENERAL:

- Eosinofilia ANALITICAS ESPECIALES: - Inmunoglobulinas: Aumento de Ig E total y - Intradermoreaccin (Casoni) - Fijacin del complemento. - Test de Inmunoprecipitacin - Anticuerpos anti E (ELISA; RIA) - Test de degranulacin de basfilos

especifica

Complicaciones: - sobreinfeccin - rotura a va biliar - siembra peritoneal - shock anafilctico - trnsito hepatotorcico: se pueden expectorar vesculas (vmica) Tratamiento: quirrgico INACTIVACION: suero hipertnico y agua oxigenada en campo Tcnicas: - Quistoperiquistectoma total eleccin - Quistoperiquistectoma parcial - Marsupializacin - Resecciones hepticas parciales Se puede complementar asociando un tratamiento mdico con albendazol o mebendazol Las hidtides en va biliar (ictericia-colangitis)esfinteroplastia NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS HEPATICAS TUMORES BENIGNOS HEPATICOS 1. HAMARTOMA: Suele ser pequeo y asintomtico 2. HEMANGIOMA: Tumor benigno ms frecuente Clnica: - asintomticos la mayora - sangrado peritoneal - formando parte de hemangiomatosis difusa (S - trombopenia por consumo

Kassabach-Merrit)

HEMANGIOMA: Diagnstico: contraindicada biopsia eco TAC: patrn caracterstico de captacin de contraste de la periferia al centro de la lesin difuminndose esta con el parnquima Arteriografa, RNM T2, Gammagrafa Tc99 Tratamiento: - Adultos: si sintomticos: extirpacin quirrgica. - En nios: si sintomticos: esteroides regresan, ADENOMA HEPATICO

embolizaciones

Mujeres: anticonceptivos orales Formas raras de adenomatosis en embarazos, diabetes, enfermedades del glucgeno Mayor riesgo de sangrado si anticonceptivos o embarazo Riesgo de malignizacin Tratamiento: reseccin quirrgica

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL - Mujeres en edad frtil - Es benigna pero presentan el problema del diagnstico diferencial con adenomas, incluso en la anatoma patolgica - Imagen de TAC caracterstica de lesin estrellada central - Tratamiento: en caso de duda o sintomticos

NEOPLASIAS HEPATICAS MALIGNAS TUMORES HEPATICOS PRIMARIOS MALIGNOS - Incidencia > Asia y frica (endmicas de VHB y VHC) - Varones > mujeres Etiologa: 1. cirrosis: mayor riesgo en hemocromatosis y porfiria, alcohlica... menos en Wilson 2. VHB: oncogenia demostrada. Mayor riesgo hepatitis neonatal 3. VHC: oncogenia no demostrada, pero el 70% de hepatocarcinomas tienen VHC + 4. Aflatoxinas: Aspergillus Flavus 5. Parsitos ? 6. Esteroides anabolizantes, anticonceptivos, cloruro vinilo, thorotrast

ANATOMIA PATOLOGICA: Celularidad: hepatocarcinoma colangiocarcinoma angiosarcoma hepatoblastoma: variante inmadura de hepatocarcinoma hepatocarcinoma fibrolamelar: variante en adultos jvenes con mejor pronstico, con hepatocitos eosinfilos y bandas de colgeno. Diagnstico: 1. alfafetoprotena (>500 microgramos/l) 2. eco y/o TAC o RNM: PAAF Tratamiento: Curativo: Resecciones hepticas con margen > 1 cm Trasplante heptico: lesin nica, < 5 cm, B-C de Child No curativo: alcoholizacin quimioterapia intraarterial embolizacin, ligadura arteria heptica... TUMORES HEPATICOS II O METASTASICOS Es el tumor maligno ms frecuente: Digestivos > pulmn > mama...

HIPERTENSION PORTAL Definicin: aumento de presin en la circulacin esplcnica Etiologa: preheptica, heptica y postheptica Clnica: hemorragia, ascitis, circulacin venosa colateral puede que haya indicacin quirrgica en varices esofgicas que hayan sangrado no se establece ciruga como profilaxis de varices que no hayan sangrado Cuando se establece HTP, se forma: Circulacin hepatopetal: se establece circulacin por venas accesorias de Sappey, venas csticas, epiploicas, hepatoclicas, hepatorenales, diafragmticas, ligamentos suspensorios.

TRATAMIENTO: Episodio de sangrado: 1. 1 endoscopia 2. 2 tratamiento farmacolgico: vasopresina o somatostatina Si fracasa: 3. escleroterapia de urgencia y programa de escleroterapia. Si fracasa: 4. Sengstaken-Blakemore hasta ciruga La escleroterapia: - tratamiento de eleccin del sangrado que no responde farmacolgicamente - til en profilaxis secundaria (despus de un sangrado). No de primaria TRATAMIENTO MEDICO Taponamiento: - Segstaken-Blakemore y Linton - No ms de 48 horas - Mientras se espera ciruga Propanolol: til en profilaxis primaria y secundaria TIPS: Actualmente en investigacin. Podra tener el mismo papel y momento que la ciruga TRATAMIENTO QUIRURGICO Ciruga: En pacientes en que fracasa farmacologa, endoscopia y taponamiento TECNICAS QUIRURGICAS 1. Desconexin cigos-portal: a) Transeccin esofgica mecnica: se liga el esfago y se reanastomosa TT con mquina circular (CEEA) USO: en pacientes que no aguantan otra intervencin b) Sugiura: transeccin esofgica + esplenectoma+ devascularizacin paraesofago-gstrica + vagotoma selectiva con PP. Resultados de Japn mejores que los occidentales 2. Shunt portosistmicos: a) No selectivos: Derivan todo el territorio portal Riesgo de encefalopata b) Selectivos: Derivan slo terreno de varices Menos riesgo de encefalopata No selectivos: 1. Tronculares: Portocava laterolateral o trminolateral - Ventaja: fcil til en ciruga de urgencia - Inconveniente: flujo portal - Se debe hacer cuando no se puede hacer otra cosa

2. Radiculares: - Mesocava (mesentricocava): vena mesentrica sup- vena cava inf. - Lateroterminal - Laterolateral en H con injerto de Dacron o yugular interna 3. Esplenorrenal central: - Esplenectoma + esplnica con renal T-L - En desuso Selectivos: 1. Esplenorrenal distal (Warren) Se conserva bazo Vena esplnica con vena renal izquierda TL o LL Desconexin esfago-gstrica: ligaduras de pilrica, coronarioestomquica y gastroepiploica dcha. Menos encefalopata La ms usada 2. Coronariocava distal con esplenectoma (Inokuchi) coronaria con parche venoso a la cava Se trombosa mucho EN RESUMEN:

CIRUGIA DE LA ASCITIS Indicada en ascitis refractaria: 1. Si existe hemorragia por varices: 1) Mesocava LL en H 2) Portocava LL 2. Shunt peritoneoyugular LeVeen Aumentan las complicaciones: obstruccin (lo ms frecuente), infeccin, CID, edema de pulmn... 3. TIPS: en investigacin. Parece prometedor TRAUMATISMOS HEPATICOS Es el rgano intraabdominal, despus del bazo, ms frecuentemente lesionado en traumatismos abdominales cerrados y el primero en trauma penetrante. En el 80% de los casos el tratamiento es expectante CONSERVADOR MORTALIDAD: lesin venas retrohepticas, suprahepticas y vena cava retroheptica

DIAGNOSTICO: 1. CLINICA 2. IMAGEN (RX, ECO, TAC) 3. PUNCION LAVADO/LAPAROSCOPIA 4. MANEJO CONSERVADOR/CIRUGIA CLASIFICACIN DE MOORE DE LOS TRAUMATISMOS HEPTICOS

GRAVEDAD DE LA LESION (A.A.S.T.) GRADO I y II: LEVES (TTO CONSERVADOR) GRADOS III-IV Y V: GRAVES (TTO QUIRURGICO) GRADO VI: INCOMPATIBLE CON LA VIDA GRADO I Hematoma subcapsular (<10% superficie) Laceracin capsular no hemorrgica (<1 cm de profundidad) GRADO II Hematoma subcapsular (10-50% superficie) o intraparenquimatoso <10 cm Laceracin capsular parenquimatosa de 1-3 cm de profundidad, <10 cm de longitud GRADO III Hematoma subcapsular (>50% superficie o expansivo o intraparenquimatoso >10 cm de dimetro o expansivo Laceracin capsular hemorrgica (>3 cm de profundidad) GRADO IV Laceracin o rotura parenquimatosa que afecta al 25-75% del lbulo heptico o de 1-3 segmentos de un lbulo GRADO V Laceracin o rotura parenquimatosa que afecta a ms del 75% de un lbulo o a ms de 3 segmentos Lesin vascular: lesin venosa yuxtaheptica, vena cava retroheptica o supraheptica.

GRADO VI Avulsin heptica (la nica solucin sera el transplante) TRASPLANTE HEPATICO Ortotpico: se pone en su sitio, con reseccin de cava o sin reseccin de cava (piggy-back) TIPOS: TOTAL O PARCIAL (SLIT LIVER) INDICACIONES 1. Hepatopatas Crnicas: - Colestsicas: 1. Cirrosis biliar primaria 2. Colangitis esclerosante primaria 3. Atresia va biliar 4. Colestasis familiares (Alagylle) 5. Caroli - Hepatocelulares: Cirrosis, Wilson, metabolopatas (glucogenosis, alfa-antitripsina), critogentica, autoinmune 2. Tumores: 1) hepatocarcinoma, 2) colangiocarcinoma 3. Hepatitis fulminante: vrica, txica o criptogentica CONTRAINDICACIONES: - Deteccin de recombinacin vrica (DNAr+) en tejido con cirrosis VHB (absoluta) - Otras: alcoholismo, edad > 60 aos, sepsis, trombosis portal. Todas estas pueden ser relativas No se necesita compatiblidad HLA ni croosmatch como en el trasplante renal La hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de reintervencin El rechazo agudo es la complicacin ms frecuente (>60%) Se puede afirmar que el rechazo hiperagudo no existe El fallo primario del injerto (2%-10%) es una complicacin temible. Factores de riesgo son: 1) Tiempos de isquemia fra >12 h 2) esteatosis heptica severa en el donante La infeccin es la primera causa de muerte en los 3 primeros meses El tratamiento inmunosupresor se realiza con terapias combinadas de: - Ciclosporina o FK506 - Corticoides - Azatioprina El tratamiento del rechazo agudo: Bolos de corticoides. Si falla: OKT3

El rechazo crnico obliga a un retrasplante

CIRUGA DEL PNCREAS

Recuerdo anatmico: 2 esbozos embrionarios Ventral: cabeza + apfisis unciforme (Santorini) Dorsal: cuerpo + cola + cabeza (Wirsung) Cruza el abdomen en L1 Rodea los vasos mesentricos Unido al coldoco, papila y duodeno Anomalas embrionarias: Pncreas dividido: vertido por conducto de Santorini (2 cm) Pncreas anular: compresin extrnseca duodenal. Se desarrolla tejido pancretico alrededor del duodeno pudiendo llegar a producir obstruccin. Tratamiento quirrgico: seccin de ese anillo. Pncreas heterotpico: desarrollo de tejido en lugar diferente al habitual. Pared gstrica, yeyuno, pared duodenal. FISIOLOGA Pncreas exocrino (98% del peso) Clulas acinares Proenzimas pancreticas (Secretina, colecistocinina)

duodeno Amilasa Lipasa Fosfolipasa Proteasa

Pncreas endocrino (2%) Islotes de Langerhans

sangre

Lo habitual: radiografa + ecografa y/o TAC, RM o CPRE. PANCREATITIS AGUDA: enfermedad inflamatoria aguda que en su forma ms severa puede originar una necrosis por digestin de la glndula. El funcionamiento y la estructura recuperan la normalidad si no sufren complicaciones. CRNICA: cambios estructurales permanentes que puede originar alteraciones funcionales exocrinas, endocrinas o mixtas. Adems aparecen: Calcificaciones Estenosis y dilatacin de conductos Clculos canaliculares Quistes pancreticos Causas seguras y probables de la pancreatitis:

Causas Litiasis biliar Alcohol Yatrgena Obstruccin Infecciones vricas Infecciones bacterianas Traumatismos Hipercalcemia Frmacos Otras

Posible mecanismo Reflujo duodenopancretico Infeccin Desconocido CPRE Operacin en la papila o a su alrededor Neoplasia, pncreas dividido, coledococele, quistes duodenales Coxsackie B, Parotiditis, ECHO, Epstein-Barr, Hepatitis AyB Mycoplasma pneumoniae En general, rotura del conducto Hiperparatiroidismo, Sarcoidosis, Cncer Corticoides, Azatioprina, Diurticos tiazdicos, Tetraciclina, Valproato, Furosemida, Sulfamidas Congnito Gestacin

CLASIFICACIN AGUDA. 1996, Atlanta. Pancreatitis aguda media: inflamacin aguda con mnima disfuncin del rgano y recuperacin anatmica completa. Ms frecuente. Aguda severa o grave: se asocia a FMO (fallo multiorgnico) y complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudoquiste). Coleccin aguda: ocurre en el curso de una pancreatitis aguda en la proximidad de la glndula. Siempre carece de pared y puede desaparecer espontneamente o convertirse en pseudoquiste. Pseudoquiste: coleccin lquida rodeada de una pared fibrosa o con tejido de granulacin como consecuencia de una pancreatitis aguda, crnica o traumatismo pancretico. Necrosis pancretica: reas no viables de parnquima pancretico que se asocia con necrosis grasa peripancretica. CLNICA Dolor epigstrico en cinturn: muy intenso, transfixiante, irradiado a los dos flancos y escpulas. Por irritacin del plexo esplcnico. Puede requerir opiceos, mrficos, pero tienden a cerrar el esfnter de Oddi por lo que estn contraindicados. Nuseas y vmitos. Hiperestesia, contractura abdominal. Equmosis en: Regin abdominal (signo de Cullen) Flancos (signo de Grey Turner)

Analtica: Hiperamilasemia >100 UI/L Se eleva por otras patologas, pero si es mayor de 100 lo ms probable es una pancreatitis. Tcnicas de imagen: Rx simple: Trax (Atelectasias L.I. Izdo) Abdomen (Asa centinela - Borramiento psoas) Ecografa: Edema pancretico Lquido libre Litiasis biliar TCH: Tumefaccin glandular reas de necrosis Factor Edad Leucocitosis Uremia Glucemia Albuminemia Calcemia Valores (Sistema de Glasgow) > 55 aos > 15 x 109 / Litro > 16 mmol / litro > 10 mmol / litro en las personas sin diabetes < 32 g / litro < 2 mmol / litro

Lactato-deshidrogenasa > 600 UI / litro Aspartatoaminotransferasa PO2 arterial 100 UI / litro > 60 mm Hg (8 Kpa)

Patologa Quirrgica

TRATAMIENTO No hay tratamiento especfico. Mdico siempre: Reposicin parenteral de lquidos Reposo intestinal (sonda nasogstrica) Analgesia (no mrficos) Si graves: Ventilacin endotraqueal Tratamiento de la insuficiencia renal Alimentacin parenteral Quirrgico: Necrosectoma y drenajes: lavado peritoneal continuo Colecistectoma si microlitiasis PANCREATITIS CRNICA Los cambios son persistentes. Clnica: Dolor en cinturn salpicado de agudizaciones Puede desencadenarse por una borrachera Adelgazamiento por anorexia Adiccin a opiceos Diarrea y esteatorrea (lipasa disminuye un 90%) Diabetes (60%) Analtica No es especfica Anemia Aumentan la lipasa y la amilasa Aumentan la TGO, TGP, Bilirrubina total y directa Tcnicas de imagen Radiografa simple: glndula calcificada TC (ms sensible que ecografa) o Reduccin del tamao de la glndula o Dilatacin del conducto o Calcificacin CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) y CRMN (colangioresonancia) Wirsung dilatado y estenosado (cadena de lagunas) PAAF (carcinoma) TRATAMIENTO Es el tratamiento de sus complicaciones: dolor, estenosis biliar, compresin vascular, seudoquistes. Mdico:

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Quirrgico:

Abandono del alcohol Analgsicos Bloqueo del plexo celaco

Operacin de Puestow: pancreato-yeyunostoma latero-lateral longitudinal Pancreatectoma distal Operacin de Whipple: duodeno-pancreatectoma ceflica Si seudoquiste: drenaje endoscpico quirrgico

CARCINOMA DE PNCREAS EXOCRINO Muy mal pronstico (supervivencia media: 1 ao). Ningn adelanto en 50 aos. 4 causa de muerte en nuestra sociedad occidental. 50 - 70 aos Relacin hombre: mujer 1,5:1 Al principio no da ninguna sintomatologa, como no sea que comprima la va biliar. Tardan ms los de cuerpo y cola. La persona tiene anorexia, astenia, pierde peso... No se ha avanzado nada en la quimioterapia. Presuntos factores etiolgicos: Tabaco Vida occidental Abundantes grasas Industrias qumicas Caf, alcohol ? Anatoma patolgica: 95% adenocarcinomas 70% en cabeza Diseminacin por: Invasin directa Linftica Vascular Peritoneal Hay gran riqueza linftica en la zona. Tambin pueden darse mltiples metstasis peritoneales. Invaden en seguida la vena mesentrica superior, momento en el cual se vuelven inoperables. Clnica: Antecedentes (inespecficos): ictericia obstructiva, adelgazamiento, dolor epigstrico Retraso en el diagnstico Ictericia con prurito (Ley de Courvoisier): distensin vesicular, palpacin de una masa. Adelgazamiento Masa palpable Adenopata supraclavicular izquierda

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Para recordar: en la obstruccin, aumenta la bilirrubina directa (colestasis)

Analtica: Patrn obstructivo de la funcin heptica Alteraciones de la coagulacin (aumenta el Tiempo de Protrombina) CEA y CEA 19.9 se elevan (90% de especificidad): por encima de 800 o 1000 Tcnicas de imagen: Ecografa: Descarta colelitiasis Dilatacin de la VBP Duodenoscopia: masa infiltrante de la pared o CPRE CPT: VB (conlangiografa transparietoheptica: rellena las vas biliares desde un conducto biliar dilatado dentro del hgado) CRM: VB TAC: relacin con los vasos mesentricos. TRATAMIENTO Objetivos y mtodos: Reseccin de la lesin primaria con fin curativo (<20% es posible) Whipple: duodenopancreatectoma ceflica Duodenopancreatectoma total + linfadenectoma Algunos hacen duodenoesplenopancreatectoma: operacin muy prolongada, mal resultado. Desarrollan incluso gran diabetes, esteatorrea... Alivio ictericia obstructiva: Endoprtesis (siliconas o metlicas) Derivacin quirrgica: Colecisto-yeyunostoma Hepato-yeyunostoma Alivio del dolor: Bloqueo del plexo celaco con inyeccin de alcohol Radio y quimioterapia: poca utilidad. Hoy en da el tratamiento quirrgico no cura. Slo puede mejorar la calidad de vida, mejorando la ictericia o el dolor.

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PATOLOGA DEL INTESTINO DELGADO

1. INTESTINO DELGADO. Recuerdo anatmico 1. Duodeno: 1 porcin:intraperitoneal 2,3,4 porcinretroperitoneal 2. Yeyuno e ileon: caractersticas diferenciales

YEYUNO mayor no Transparente no o pocas 1-2 arcadas vasos rectos largos

ILEON menor s Grasa abundante abundantes mltiples arcadas vasos rectos cortos

Dimetro Vlvulas conniventes Mesenterio Placas de Peyer Vascularizacin

Vascularizacin: 3.1. Arterial 1.Duodeno proximal: vascularizacin procedente del tronco celiaco 2. Resto intestino: arteria mesentrica superior Recordar la conexin entre el tronco celiaco y la art mesentrica sup. a travs de las pancreaticoduodenales, ramas de la gastroduodenal. Vascularizacin: 3.2. Venoso: Drenaje vena mesentrica superior que recibe el confluente de Henle (gastroepiploica, clica media y pancreticoduodenal inf.), antes de hacerse retropancretica y unirse a la vena esplnica. Habitualmente la v. mesentrica inf. drena en la esplnica 3.3. Linfticos: Cadenas ganglionares en la pared intestinal, entre las arcadas y a lo largo de la raz mesentrica. 2. INTESTINO GRUESO. Recuerdo anatmico 1. COLON: Colon ascendente y descendente retroperitoneales Ciego, trasverso y sigmaintraperitoneales (tienen mesos) - Las haustras son saculaciones del colon por pliegues interno incompletos - Las tenias son bandas de msculo longitudinal, que convergen en el apndice - Apndices epiploicos: son apndices de grasa

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Vascularizacin: 1. Arterial: 1. Arteria mesentrica superior: ciego, ascendente y transverso, a travs de: - A. Ileocecocoloapendicular - A clica derecha - A clica media Vascularizacin: 2. Arteria mesentrica inferior: descendente, sigma y 1/3 superior recto: - A. clica izda - A. sigmoideas - A. hemorroidal superior. Las arcadas de la a. mesentrica sup. y de la inf. se unen por el Arco de Riolano , que es un tronco vascular inconstante. Ms unida a la pared colnica (a 1 cm) se forma una arcada continua que une ambos territorios y se llama la a. marginal de Drummond 2. Venosa: El drenaje venoso sigue sus homnimos arteriales. 3. RECTO. Recuerdo anatmico Como consecuencia de la reflexin peritoneal: - La parte proximal del recto se halla rodeada de peritoneo en caras anterior y laterales - La parte medial del recto se halla rodeada de peritoneo solo en cara anterior - La vlvulas de Houston corresponden a pliegues internos de la mucosa, sup e inf. hacia la derecha, y el medio hacia la izda. - La fascia de Waldeyer corresponde a la fascia rectosacra - La fascia de Denonvillier corresponde al septo retrovesical en el hombre y al vesicovaginal en la mujer. - El canal anal quirrgico lo compone: - anillo anorrectal - lnea dentada - margen anal El canal anal anatmico lo compone: - lnea dentada - margen anal. - La lnea dentada es la zona de epitelio de transicin entre el escamoso y el cilndrico - El suelo de la pelvis lo constituye el elevador del ano que corresponde a los msculos: - pubococcgeo - ileococcgeo - puborrectal aparato esfinteriano:

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Esfinter anal interno

msculo liso

Esfinter anal externo

msculo estriado

involuntario, contraido normalmente

voluntario

Vascularizacin: 1. ARTERIAL: 1. Art. hemorroidal sup, rama terminal de la a. mesentrica inf. 2. Art. hemorroidal media, rama de la a. iliaca interna 3. Art. hemorroidal inf. , rama de la a. pudenda interna, rama de la iliaca int. hipogstrica Vascularizacin: 2. Venas: 1. Vena rectal sup: vena mesentrica inf porta 2. Vena rectal media: v. iliaca internacava 3. Vena rectal inf: v. pudenda intv. iliaca interna cava Diseminacin tumoral: = ca colon + - ascendentecomo ca colon - lateralterritorio de iliaca interna (importancia en reseccin curativa) - descendenteganglios inguinales Importancia del drenaje linftico a travs de los alerones laterales del recto, para evitar recidivas locales en el cncer de recto (EXCISION MESORRECTAL TOTAL) - Inervacin: - Fibras simpticas: segmentos toracolumbaresplexo mesentrico inferiorplexo hipogstrico superior diversas ramas, que son los nervios hipogstricos ( mediales) - Fibras parasimpticas: de las races 2,3 y 4 sacras (nervi erigentes), que se unen a los nervios hipogstricos y constituyen plexo plvico (laterales) - El nervio pudendo (S2,S3,S4), trae inervacin sensitiva del pene y cltoris. 3. RECTO. Fisiologa Ereccin: -los parasimpticos vasodilatacin de c. cavernosos -los simpticos: vasoconstriccin de las venas (manteniendo la ereccin) y, contraccin del deferente, vesculas seminales y prstata. Reflejo rectoanal inhibitorio de defecacin: - Simpticos y parasimpticos inhiben el esfnter anal interno, que mantiene un tono de forma continua. - Con la distensin ampolla rectal, se relaja el esfnter interno, y el externo es contrado.

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Fases defecacin: 1) onda peristltica en masa hacia rectosigma 2) reflejo rectoanal inhibitorio 3) relajacin voluntaria del esfnter externo y msculo puborrectal 4) contraccin de musculatura abdominal y diafragmtica El msculo puborrectal mantiene un tono continuo y permite agudizar el ngulo anorrectal permitiendo la continencia anal. CANCER COLORRECTAL EPIDEMIOLOGIA -Es el 2 tumor maligno ms frecuente (pulmn y mama) -Factor racial estabilizado. -Edad: 6 dcada de la vida -Herencia y gentica: Sndrome de Lynch I y II (0.5%) INCIDENCIA: -55 Casos/100.000 habitantes/ao en varones -45 Casos/100.000 habitantes/ao en mujeres FACTORES DE RIESGO -FACTORES DE RIESGO NO GENETICOS -Dieta (grasas saturadas y protenas versus frutas y vegetales) -Enfermedad inflamatoria intestinal (CU y Crohn) -Colecistectoma y colelitiasis -Enfermedad diverticular del colon -Radiaciones (enteritis rdica) -Adenomas (displasia, carcinoma. Clasificacin de Haggit) -Papiloma (plipo) velloso -FACTORES DE RIESGO GENETICOS -sndromes de poliposis colnica adenomatosa (APC) -poliposis adenomatosa familiar clsica y sus variantes: - Sndrome de Gardner -Sndrome de Turcot -la APC atenuada -Sndromes de CCR hereditario no relacionados con poliposis (HNPCC; sndromes de Lynch I y II), -Los sndromes de poliposis no neoplsica; poliposis hamartomatosa juvenil (Peutz-Jeghers) -FACTORES DE RIESGO GENETICOS -Sndromes de CCR hereditario no relacionados con poliposis (HNPCC; sndromes de Lynch I y II) -Sndrome de LYNCH -Autosmico dominante -Lynch I: sin tumores extraintestinales -Lynch II: con tumores extraintestinales -genes involucrados estn situados en los cromosomas 2p o 3p. -Sndrome de LYNCH Criterios de Amsterdam (1991) Tres o ms familiares con cncer colorrectal, ms todos de los siguientes: Un paciente afectado debera ser un familiar de primer grado de los otros dos

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El cncer colorectal debera comprometer al menos dos generaciones Al menos un caso de cncer colorectal debera ser diagnosticado antes de los 50 aos de edad. -Sndrome de Peutz Jeghers. Poliposis hamartomatosa familiar -Autosomico dominante -Polipos hamartomatosos (estomago, I. delgado y colon) -CLINICA: Lesiones pigmentarias (manos, peribucales, pies, genitales) y dolor abdominal (invaginaciones) rectorragia y alteracin del trnsito intestinal. -Transformacion maligna ???(a traves del adenoma del polipo hamartomatoso) FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION - Estreimiento, diarrea o ambos - Cambios organolpticos heces (acintadas, hematoquecia, rectorragia etc) - Dispepsia, borborigmo, flatulencia dolor clico abdominal. - Masa palpable - Sndrome constitucional (astenia, anorexia, perdida peso) - Sndrome anmico (Cansancio, palidez etc) - Rectorragia (Hemorroides !!!! OJO !!!!!) FORMAS CLINICAS SEGN LOCALIZACION TUMORAL
TUMORES COLON DERECHO: TUMORES COLON IZDO

Anemia silente Diarreas y perdida peso Dolor en FID Masa palpable

Trastornos hbito intestinal (diarrea y estreimiento) Rectorragias Dolor abdominal (suboclusin)

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TUMORES RECTOSIGMOIDEOS

TUMORES AVANZADOS

Trastornos habito intestinal (diarrea y estreimiento) Diarreas-rectorragias TENESMO RECTAL

Dolor infiltrativo sacro Sntomas derivados de por infiltracin de rganos vecinos (vejigaurteres, vagina, etc)

DIAGNOSTICO -CLINICA: -Exploracin fsica: Masa palpable, Tacto rectal, hepatosplenomegalia, adenomegalias, etc -ANALITICA Y MARCADORES (CEA Y CA 19,9) -RECTOCOLONOSCOPIA Y BIOSIA -ENEMA OPACO -TAC -RNM ESTADIFICACION CLASIFICACION DE DUKES-ASTLER-COLLER (ANATOMOPATOLOGICA)

CLASIFICACION DE ASTLER-COLLER (ANATOMOPATOLOGICA) ESTADIOS A: tumor limitado a la mucosa B1: El tumor invade parcialmente la pared
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B2: El tumor invade totalmente la pared B3: Hay invasin de estructuras (rganos adyacentes C1: B1+adenopatas regionales C2: B2+ adenopatas regionales C3: B3+ adenopatas regionales D: Presencia de metstasis a distancia CLASIFICACION TNM

1. Cancer COLORRECTAL: - Vas de diseminacin del tumor: -LINFTICA: GANGLIOS LINFATICOS paraclicos, mesentricos, raz del mesentrio, interaortocavas. -CONTIGIDAD (spread) -PERITONEAL -HEMATGENA: portal y cava -INTRALUMINAL (recidiva local! en la anastomosis) METASTASIS
-

Metstasis hepticas (50% metacrnicas y un 25% de sincrnicas) Metstasis Pulmonares (15%) Metstasis en otros rganos (10%): - Suprarrenales, rin, seas y cerebrales Metstasis por implantacin exfoliativa (manipulacin tumoral, perforacin durante la intervencin quirrgica)

FRECUENCIA LOCALIZACION - Recto (50%)

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sigma (25%) colon dcho (15%) transverso (10%) descendente (5%)

- TTO QUIRRGICO: TTO Electivo: diagnosticado, no urgente, con preparacin del colon. Preparacin de colon: -dieta absoluta 24 h antes -solucin evacuante, no absorbible: 3-6 l/24 h -enemas de limpieza -profilaxis antibitica: cefalosp. 2 generacin + anaerobicida (clindamicina o metronidazol) -profilaxis tromboemblica: heparinas de bajo peso TTO QUIRRGICO:
Colon dcho Angulo heptico y transverso dcho
Angulo esplnico, transverso izdo , descendente y sigma

Hemicolectoma dcha Hemicolectoma dcha ampliada Hemicolectoma izda Reseccin anterior baja Amputacin abdmino perineal (Miles)

Recto 2/3 sup: > 8 cm margen anal Recto 1/3 inf: < 8 cm margen anal

- TTO QUIRRGICO: La hemicolectoma dcha incluye: -10 cm ileon terminal -colon dcho -ligaduras de ileocecoapendicular, clica dcha y rama dcha de clica media -ileotrasnversostoma La hemicolectoma dcha ampliada: = hemicolectoma dcha +ligadura de art. clica media La hemicolectoma izda : -transverso izdo, colon descendente y sigma -ligadura de vasos mesentricos inferiores -transversorectostoma Amputacin abdminoperineal -sigma, recto, esfnteres y ano -ligadura de vasos mesentricos inf y hemorroidales -colostoma definitiva. Reseccin anterior baja: = hemicolectoma izda CON recto proximal
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-transverso rectostoma (recto distal) -conservacin de esfnteres y ano Se puede hacer reseccin anterior baja si el tumor es resecable y no est invadiendo estructura vecinas Condiciones especiales: En pacientes seniles, o malas condiciones perioperatorias, se puede intentar abordar el cncer de recto no invasivo con: - reseccin endoanal (T1-2 No) - electrofulguracin transanal (Madden) Urgencia: 1. Colon derecho o transverso: Si perforacin, hemorragia u obstruccin HEMICOLECTOMA DCHA 2. Colon izdo y recto: -Si perforacin: operacin Hartmann -Si obstruccin: operacin Hartmann -Cecostoma o colostoma lateral proximal de urgencia sin resecar el tumor en un primer tiempo, si el paciente est en muy malas condiciones. -Radiologa intervencionista. Dilatacin con prtesis autoexpandible (Stent) - operacin de Hartmann, la ms utilizada - ciruga electiva: reseccin y anastomosis primarias, con lavado antergrado del colon a travs del apndice. - colectoma subtotal e ileorectostoma, si el paciente est en muy buenas condiciones. La operacin de Hartmann, con o sin fstula mucosa, consiste en la reseccin del tumor + colostoma proximal. El mun distal se cierra o se deja abocado a piel en forma de fstula mucosa. En casos de: -carcinomatosis -Inestabilidad del paciente Operaciones paliativas: - Colostomas transversas o cecostomas - Bypass. - TTO QUIRRGICO: Metstasis hepticas Indicacin de ciruga: -tumor primario controlado -< 3 y unilobares -descartar otras metstasis En caso de metstasis en el momento del diagnstico se discute si tiene que hacerse al mismo tiempo que la ciruga del colon, o esperar a un 2 tiempo. Parece que la tendencia actual es a resecarlas en un 2 tiempo. Supervivencia: 20-35% a los 5 aos Si no son resecables: quimioembolizacin, quimioterapia intraarterial, RADIOFRECUENCIA.

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TRATAMIENTO ADYUVANTE Recordar en todos ca. Colorectales B2 o C debe aplicarse protocolo de quimioterapia +/- radioterapia adyuvante La quimioterapia cosiste en 5F + levamisol + c. Folnico. TRATAMIENTO NEO-ADYUVANTE -Es el que se realiza preoperatorio -Indicado en Ca de recto estados II y III -Reduccin de masa tumoral y posterior ciruga -Combinacin de protocolos de RADIO Y QUIMIOTERAPIA. RECURRENCIAS TUMORALES ESTADIOS TUMORALES: A: 12% B: 21% C1: 50% C2: 60% DIFERENCIACION HISTOLOGICA: T. DIFERENCIADO: 22% T. MUCOSECRETOR: 68% T. INDIFERENCIADO: 72% SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS SUPERVIVENCIA EN CIRUGIA ELECTIVA CIRUGIA ELECTIVA COLON: 52% CIRUGIA ELECTIVA RECTO: 48% CIRUGIA ELECTIVA COLON+RECTO: 50% SUPERVIVENCIA EN CIRUGIA URGENTE CIRUGIA URGENTE COLON: 35% CIRUGIA URGENTE RECTO: 36% CIRUGIA URGENTE COLON+RECTO: 35,5% SUPERVIVENCIA SEGN ESTADIOS DUKES (5 AOS) -ESTADIO A: 80% -ESTADIO B: 62% -ESTADIO C1: 34,7% -ESTADIO C2: 23,1% SUPERVIVENCIA SEGN EL GRADO DE DIFERENCIACION TUMORAL -TUMORES DIFERENCIADOS: 78% -TUMORES INDIFERENCIACIADOS: 42% CANCER DE ANO CONCEPTO ANATOMO-PATOLOGICO segn la localizacin de la tumoracin.

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epitelio columnar epitelio transicional glndulas anales epitelio escamoso

ADENOCARCINOMA RECTAL extendido -CA. CLOACOGENICO -Melanoma ADENOCARCINOMA ANAL Basocelular EPIDERMOIDE

30% 1%

55%

- Factores de riesgo: irritacin anal crnica, condilomas acuminados, fisuras, fstulas, hemorroides, leucoplasia, homosexuales - Tto: - quimio y radioterapia preoperatoria + excisin local amplia o amputacin abdomino-perineal - el melanoma no es quimio ni radiosensible. Precisa amputacin abdominoperineal . - Otros tumores: - Enfermedad de Bowen: es un ca epidermoide in situ - Enfermedad de Paget: es un adenoca de las glndulas apocrinas. Placa eccematosa, ms frecuente en mujeres. OSTOMIAS DEFINICION: Es el abocamiento de un segmento intestinal (viscera hueca) a la piel con anastomosis mucocutnea. - Las ostomas pueden ser definitivas o temporales TIPOS: -esofagostoma -gastrostoma -duodenostoma -yeyunostoma -ileostoma -colostoma - Las ileostomas pueden ser: 1 - Las terminales se aplican sobre zona FID travs del recto anterior del abdomen. Las terminales pueden ser no continentes, o continentes. - En las continentes se puede crear un reservorio o bien crear un mecanismo valvular mucoso (Koch), para evitar la incontinencia 2 - Las laterales se deja orificio proximal y el distal se deja abierto (Turnbull) o se cierra en forma de fstula mucosa (Abcarian). - Las colostomas pueden ser: - Las colostomas pueden ser terminales o laterales - La colostoma de descarga, se una la pared del colon a la pared abdominal. - La colostoma lateral, se exterioriza un asa y se abre longitudinalmente - La cecostoma puede realizarse con la colocacin de un tubo especial (Petzer) sobre una de las tenias SUTURAS MECANICAS

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- El GIA es una mquina que corta el intestino y cierra los extremos cortados dejando una fila de grapas a cada lado. - TA es una mquina que no corta y aplica una doble fila de grapas. Existen modificaciones para girar el cabezal, tiles en el cierre del mun distal rectal - CEEA es una grapadora que realiza una anastomosis circular con doble fila de grapado. Se emplea en las esfagoyeyunostomas y en las anastomosis ileorectales, ileoanales y colo-rectales.

ENFERMEDADES ANORRECTALES
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1. HEMORROIDES: - DEFINICIN:- Dilatacin de plexos venosos. Se considera que las hemorroides son el prolapso de las estructuras del canal anal: epitelio, submucosa con sus estructuras vasculares y nerviosas - LOCALIZACION: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda (7, 11 Y 3 HORAS). CLINICA: 1. Externas, por debajo de la lnea dentada. Son las ms frecuentes. En ocasiones se trombosan y producen dolor local. 2. Internas: sangran o se prolapsan, pero no suelen doler. -ES la primera causa de HDB -Nunca atribuir un sangrado a una hemorroidedescartar neoplasia. Tipos: -Grado 1: sangran -Grado 2: sangran, se prolapsan y se reducen espontnemente -Grado 3: sangran, se prolapsan y se reducen manualmente -Grado 4: sangran, se prolapsan y no se pueden reducir. Tratamiento: Mdico: -Dieta con fibra, baos asientogrado 1 y 2 Quirrgico: -en grado 1 y 2 si falla tto mdico -en grado 3 y 4 siempre. - Tratamientos aplicados: - Tcnicas: - ligadura elstica - Fotocoagulacin - Esclerosis, para grado 1 y 2 - Criociruga - Hemorroidectoma (Milligan y Morgan) - Trombectoma con anestesia local en caso de trombosis aguda. 2. FISURA ANAL DEFINICION: Solucin de continuidad mucosa del esfinter anal interno con hipertona esfinteriana LOCALIZACION: Habitualmente posterior (tb anterior, mujeres), otras localizaciones descartar Crohn, TBC,... CLINICA: -Dolor defecatorio -Dolor postdefecatorio -Rectorragia autolimitada -Constipacin (estreimiento). EXPLORACION FSICA: -Intenso dolor del paciente -hipertona esfinteriana (dificultad de exploracin) -Visualizacin de la fisura (margen posterior, aspecto de raqueta)
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-Hemorroide centinela (papila hipertrfica cutnea) -Siempre tacto rectal, descartar masas, abscesos, Crohn etc. TRATAMIENTO MEDICO : -Medidas generales: analgsicos, cremas lubrificantes, reblandecedores fecales (Plantago), etc -Frmacos: -Esfinterotoma qumica (Nitratos) -Toxina Botulinica (Botox) -Cremas de IECAs (Diltiazen) TRATAMIENTO QUIRURGICO: -Esfinterotomia lateral interna izda (recurrencias: 10% ) -Abierta (Notaras) -Cerrada -Dilatacin anal forzada (recurrencias: 40%) -COMPLICACIONES:Abscesos, fstulas, Recurrencia, Incontinencia anal (soiling) (hasta el 15%). 3. PROLAPSO RECTAL DEFINICION: - Es el prolapso de la pared del recto en el acto defecatorio o las maniobras de valsalva - Puede ser completo (toda la pared ) o incompleto (solo mucosa). CLINICA: mucorrea, prurito, signos oclusivos,alteracin defecacin y bultoma anal TRATAMIENTO QUIRURGICO: 1. Prolapso completo y funcin de esfnter normal: reseccin anterior baja ms fijacin de ligamento lateral del recto fijacin a la fascia presacra (rectpexia presacra) 2. Prolapso completo e incontinencia: fijacin a la fascia presacra con anillo sinttico (rectopexia presacra) 3. Prolapso e incontinencia en pacientes de alto riesgo: cerclaje perineal (DELORME) 4. ABSCESOS ANORRECTALES DEFINICION: Presencia de coleccin purulenta en el espacio perirrectal o perianal Etiologa: Teora criptoglandular CLINICA: - dolor anal intenso - alteraciones en la defecacin - Fiebre -Afectacin del estado general (-SEPSIS PERIANAL). Tipos: -submucoso: : el ms frecuente, por debajo de piel -interesfinteriano: entre planos esfinterianos
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-isquiorrectal: debajo elevador del ano -pelvirrectal: encima elevador del ano, en lateral EXPLORACION FISICA: - dolor anal espontneo y a la palpacin perianal y anal - Aparicin de flemn/bultoma doloroso perianal - Fluctuacin del bultoma - Exudacin purulenta y maloliente peribultoma o intraanal - Tacto rectal doloroso y con sobreelevacin mucosa TRATAMIENTO: SIEMPRE ES QUIRURGICO - Bajo anestesia general - Apertura cutnea perianal cercana al ano - Toma muestra exudado para estudio microbiolgico y antibiograma - Desbridamiento amplio, Lavado exhaustivo (suero, H2O2 y povidona iodada) - Se deja drenaje local para lavados posteriores -Uso de antibiticos. 5. FISTULAS ANORRECTALES DEFINICION: una fstula es una comunicacin entre dos superficies epiteliales Una fstula perianal es una comunicacin entre el canal anal/recto y la piel perianal -Etiologa: Teora criptoglandular de Parks -Suelen ser secundarias a un absceso perianal Tipos: -interesfinteriana -transesfinteriana: -supraesfinteriana: -extraesfinteriana: Regla de Goodsall: lnea transversal anal - los orificios externos anteriores tienen trayecto corto, recto o radial - los orificios internos posteriores tienen trayecto largo e incurvado excepto si el orificio externo est a ms de 3 cm del margen anal, que suelen abrirse a la mitad posterior Tratamiento: -interesfinteriana y tranesfinteriana, debajo del puborrectalfistolotoma/fistulectoma -supra y extraesfinteriana, encima del puborrectal marsupializacin, con cuidado de no lesionar esfnteres (colgajo de avance mucoso o seton) Situaciones especiales: ENFERMEDAD DE CROHN: Estudio minucioso que incluya rectocolonoscopia y RNM plvica (valoracin de absceso asociado)

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-Tratamiento similar en fstulas simples -Fstulas complejas: Drenajes, setones TTO ACTUAL: Uso de infliximab (en ausencia de abscesos)

PATOLOGA DEL BAZO

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rgano frgil que se encuentra en el hipocondrio izquierdo y que no se palpa normalmente. Rica vascularizacin. Se adapta a las paredes del trax y el diafragma. Su vascularizacin la lleva a cabo la arteria Esplnica (divisin de la arcada de 6 a 36 ramas antes de entrar en el parnquima esplnico) y los vasos gstricos cortos (gastroepiploico) Venosa: vena Esplnica, vasos gstricos cortos (gastroepiploica) Ligamentos: Ligamento gastroesplnico Esplenorrenal Esplenoclico Esplenofrnico Arteria y vena Esplnica se distribuyen en abanico. En nios, a veces, se trata de hacer una esplenectoma parcial dejando una arteria y una vena para un polo y se colocan esponjas y bolsa para hemostasia. Recuerdo anatomofuncional: No es palpable Forma de grano de caf 10-12 cm de dimetro Peso 75-160 gramos 3 caras: diafragmtica, gstrica y renal Se nutre por la arteria Esplnica y drena por la vena homnima Gran flujo: 300 ml/minuto Los vasos linfticos son comunes a los del estmago Funciones: 1. Hematopoyesis extramedular en el feto, cesa al nacimiento 2. Filtro de clulas sanguneas, material extrao y destruccin de eritrocitos viejos o anormales, granulocitos y plaquetas 3. Fagocitosis 4. Produccin de anticuerpos (IgM) 5. Opsonizacin (produccin de tufsina y properdina) INDICACIONES DE ESPLENECTOMA Enfermedades hematolgicas no tumorales: Anemias: 1. Esferocitosis hereditaria 2. Talasemia 3. Anemia hemoltica autoinmune idioptica 4. Anemia falciforme 5. Dficit de piruvato kinasa Prpuras: 1. PTI (Prpura trombocitopnica idioptica) 2. PTT (Prpura trombocitopnica trombtica) No hematolgicas benignas:

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Patologa Quirrgica

1. Sndrome de Felty (artritis reumatoide, granulocitopenia y esplenomegalia) 2. Sarcoidosis 3. Sndrome de Gaucher, Sndrome de Niemann-Pick 4. Enfermedad de las clulas cebadas sistmica Esferocitosis hereditaria: Causa ms frecuente de esplenectoma de las anemias congnitas Herencia: autosmica dominante Defectos de la membrana del hemate (espectrina, ankirina, y protena 3 del esqueleto celular) que hacen que se haga esfrico. Clnica: anemia, ictericia, esplenomegalia. Se asocia a colelitiasis en un 3060% de los casos. El debut clnico puede ser una colecistitis aguda o ictericia obstructiva Diagnstico: presencia en sangre perifrica de hemates esferocticos Tratamiento: esplenectoma ms colecistectoma si colelitiasis Es curativa casi en el 100% de los casos (el fracaso debe hacer pensar en la existencia de un bazo accesorio o esplennculos). Operar: si el diagnstico se hace en los primeros aos de vida, esperar al menos hasta los 4 aos y preferiblemente hasta los 15 para hacer la esplenectoma. Prpuras: PTI Indicacin ms frecuente de esplenectoma de todas las series. El bazo produce factores antiplaquetarios IgG que dan lugar a un secuestro de plaquetas y su destruccin. No es heredada, sino adquirida, y afecta tres veces ms a la mujer. Clnica: equmosis, prpura, gingivorragia, hemorragias vaginales, gastrointestinales y hematuria. Hemorragia cerebral en un 1-2%. No hay esplenomegalia. El bazo es pequeo o normal. Puede acompaar al HIV+, al lupus eritematoso diseminado y a la anemia hemoltica autoinmune (Sndrome de Evans) Analtica: Plaquetopenia (<50.000) y elevacin del tiempo de hemorragia TRATAMIENTO: CORTICOIDES durante 6-8 semanas, gammaglobulina y ocasionalmente plasmafresis. Indicacin de ESPLENECTOMA - Si el recuento de plaquetas no es superior a 80.000 - Si hemorragia intracraneal (urgente) CURACION DE LA ENFERMEDAD: - REMISION COMPLETA=70-90% medio plazo y 60-75% a largo plazo Lesiones no hematolgicas: Lesiones qusticas: Quistes primarios: Parasitarios: Hidatdico No parasitarios: (congnitos/neoplsico s)
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Epidermoide Dermoide Hemangioma Linfangioma

Patologa Quirrgica

Quistes secundarios o falsos: Postraumtico (serohemticos)

Degenerativos (postinfarto) Inflamatorios (tuberculosis, necrosis, periesplenitis)

Patologas infrecuentes con posible indicacin de esplenectoma: 1. Aneurisma de la arteria esplnica 2. Complicaciones esplnicas de las pancreatitis 3. Torsin del bazo flotante 4. Absceso esplnico 5. Sndrome de Felty 6. Enfermedades metablicas (depsito): Gaucher, Niemann-Pick (alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono). Patologa tumoral esplnica Malignos: 1. Tumor maligno primario: Hemangiosarcoma Linfoma primario 2. Tumores metastsicos 3. Esplenectoma por ciruga oncolgica Benignos: 1. Hamartoma 2. Tumores vasculares benignos 3. Pseudotumores inflamatorios Linfticos: 1. Enfermedad de Hodgkin 2. LNH Traumatismos esplnicos: Es el rgano intraabdominal ms frecuentemente lesionado en traumatismos abdominales cerrados. El objetivo fundamental del tratamiento es asegurar la hemostasia intentando la preservacin del rgano. Diagnstico: 1. Clnica 2. Imagen (radiografa, ecografa, TAC) 3. Puncin-lavado, laparoscopia 4. Manejo conservador, ciruga Algoritmo

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Patologa Quirrgica

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Indicaciones: Descenso progresivo del hematocrito Peritonismo o distensin abdominal Ecografa/TAC con lquido libre hemodinmica Paracentesis/puncin lavado +

Estabilidad

Esplenectoma: Puertas de entrada En hipocondrio izquierdo a nivel de la lnea mamilar, trcar del 0 mm para colocar la ptica. En punto medio lnea xfoumbilical, trcar de 10 mm para el instrumental de la mano izquierda del cirujano. A nivel de xifoides, trcar de 10 mm para el separador heptico. En el hipocondrio izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior, trcar de 10 mm para introduccin del instrumental manejado con la mano derecha del cirujano. En vaco izquierdo a nivel de la lnea axilar media por debajo de la puerta del HI, se coloca trcar de 10 mm para pinzas de agarre y separador de colon y del propio bazo. Maniobras quirrgicas Apertura ligamento gastroesplnico y seccin de vasos cortos. Para ello, introduccin separador por puerta xifoidea, separando estmago a lnea media y con pinza de Babcock por hipocondrio izquierdo se separa colon transverso hacia abajo. Realizamos actualmente coagulacin y seccin con el bistur ultrasnico, aunque sigue siendo correcto el clipaje de vasos cortos con grapas. Liberacin ngulo esplnico del colon del polo inferior del bazo. Es una diseccin con abundante tejido graso que puede dar sangrado importante, por ello aconsejamos el uso del bistur ultrasnico para conseguir una diseccin ms exange y rpida. Con separador colocado en la puerta del vaco izquierdo, movilizamos bazo hacia arriba y afuera para seccionar el peritoneo posterior con el bistur armnico. En ste momento slo queda el bazo unido por su hilio. Diseccin del hilio esplnico separndolo de la cola pancretica Sutura con transaccin de vasos esplnicos con grapadora vascular, o diseccin independiente del hilio con seccin posterior entre grapas, dejando ligadura de seguridad en arteria y vena esplnica. Introduccin del bazo en una bolsa colectora impermeable y extraccin por una de las puertas izquierdas del orificio de la misma, triturando el rgano con pinzas de anillo esplnico con posterior extraccin de la pulpa esplnica. Se finaliza la intervencin con una comprobacin de la hemostasia y coagulacin de los puntos sangrantes encontrados siendo la ltima maniobra el lavado del espacio subfrnico izquierdo, y sutura aponeurtica y cutnea de las puertas de entrada.

El bazo es homogneo con una ecogenicidad interna discretamente menor o igual respecto al hgado.

CONSECUENCIAS Y RIESGOS POSTESPLENECTOMIA INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES POSTESPLENECTOMIA Incidencia: 2-2,8% Frecuencia: 200-300 veces mayor poblacin general Ms frecuentes en nios Ms frecuentes en el primer ao El 50% son meningitis y bacteriemias seguido de neumonas COMPLICACION MAS GRAVE: SEPSIS POSTESPLENECTOMIA SEPSIS POSTESPLENECTOMIA EPIDEMIOLOGA: Mortalidad: 50-70% (con tratamiento adecuado) La muerte se presenta en las primeras 24 horas del inicio del cuadro sintomtico y el 80% de los casos en las primeras 48 horas La SPE se presentan dentro de los dos primeros aos postesplenectoma (hasta los 20 aos) Bacterias: Neumococo, Haemophilus CLNICA: Corto periodo prodrmico tras la esplenectoma Cuadro sptico: fiebre, escalofros postracin, artromialgias, vmitos y diarrea Deterioro sbito, coagulacin intravascular diseminada (CID), convulsiones, coma, hipotensin arterial, aparicin de mltiples isquemias tisulares con gangrena de extremidades, fallo multiorgnico y muerte. DIAGNSTICO: Basado en la clnica de aparicin sbita, bacteriemia, sepsis. INICIAR SIEMPRE TRATRAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO Hemocultivos o cultivos de las lesiones cutneas Puncin lumbar (nios) MICROBIOLOGA: Neumococo(50-90%), Haemophilus, Neisseria TRATAMIENTO EMPRICO: Cobertura AB: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima) y aadir ab frente a Pseudomona si el gram es negativo (ceftazidima o cefepime) Tratamiento especfico segn antibiograma Medidas de soporte hemodinmico en UCI, APOYO VENTILATORIO, HEMODINAMICO ETC Corticoides (hemorragia suprarrenal-Sndrome WaterhouseFriederischen)

MEDIDAS PREVENTIVAS VACUNACIN: Vacunacin frente al neumococo (preferible dos semanas antes de la esplenectoma, o antes del alta si es de urgencia) Si linfoma de Hodgkin con quimioterapia esperar 6 meses Revacunacin a los dos aos No se recomienda COBERTURA ANTIBIOTICA en adultos En nios: AB dos aos (sin evidencia cientfica)