Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal

cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino

causada la separación y el empaquetamiento intestinal. Sólo se indica
preparación mecánica o antibiótica del intestino cuando existe la posibilidad de
una cirugía intestinal.

El riesgo de infección disminuye si se usan antibióticos por vía intravenosa de

rutina inmediatamente antes de la inducción anestésica, suelen usarse
cefalosporinas de primera o segunda generación, como la cefazolina o la
cefoxitina. Los estudios no han demostrado que los antibióticos en el post
operatorio tengan algún beneficio.

Si es necesario recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con

rasuradora eléctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo (ya que se ha
demostrado que esto aumenta el riesgo de infección de la herida y de celulitis).

HISTERECTOMIA TOTAL POR VÍA ABDOMINAL TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H.
Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos ginecólogos a lo largo
de los años.

Aunque es importante aprender una técnica básica para la histerectomía

abdominal convencional, todos los cirujanos deben interesarse en técnicas
nuevas y diferentes o en modificaciones que puedan usarse toda vez que sea
apropiado. A continuación describiré la técnica básica para la histerectomía
abdominal y varias modificaciones.

Colocación en posición

Se conduce a la paciente en quirófano y se coloca en la mesa de operaciones

en decúbito dorsal. Se desinfecta la vagina y la región perineal con soluciones
antisépticas, se introduce una sonda Foley. Algunos cirujanos prefieren colocar
las piernas de la paciente sobre estribos universales de Allen bajos y un poco
separadas. Esto permite que el ayudante se pare entre las piernas y tenga un
acceso rápido a la vagina para examinarla o manipularla.

Luego se desinfecta el abdomen desde la cara anterior de los muslos hasta el

apéndice xifoides y se colocan los campos estériles. En la mayoría de los
casos es posible realizar la histerectomía abdominal por enfermedad benigna a
través de una incisión transversal infraumbilical; la mayoría de los ginecólogos
prefiere una incisión tipo Pfannenstiel, que es estéticamente atractiva y
resistente. Si es necesaria una exposición mayor se puede usar una incisión de
Cherney o Maylard, pero en general se usa una incisión mediana si existe una
enfermedad maligna o puede llegar a necesitarse la exposición de la parte

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superior del abdomen.

Una vez abierto el abdomen se evalúa con cuidado la enfermedad pelviana y

se explora la cavidad abdominal examinándose el apéndice, el hígado, la
vesicula biliar, el estómago, el bazo, el diafragma y el epiplón. Se deben palpar
los ganglios linfáticos retroperitoneales en las áreas pelviana y paraaortica. Si
fuera necesaria una muestra para citología de la cavidad abdominal, se debe
tomar antes de la exploración. Después de haber explorado el abdomen se
solicita la colocación de la paciente en una posición de Trendelenburg leve, se
coloca un separador autoestático (se han diseñado varios separadores, los
más frecuentes son el de Balfour indicado claramente en cirugía pelvica, similar
al Gosset pero más rígido y fuerte incorpora una valva suprapúbica, el retractór
circular elástico Mobius® que permite una buena exposición a traumática de la
zona pélvica a través de una incisión relativamente pequeña; en pacientes
obesas es muy útil el separador Bookwalter o un Omnitrack con sus multiples
opciones de ramas y sus posiciones variables, éstos e atornillan a la mesa y
proporcionan una excelente separación en casi todas las posiciones). Se
empaqueta el intestino en la parte superior con gasas grandes de laparotomía
para permitir una buena exposición de la pelvis, si precisa se liberaran
adherencias del intestino o el sigma para favorecer la movilización del intestino
fuera del campo quirúrgico.

Primero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca

una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrás del separador
superior para que el intestino delgado se mantenga detrás de él.

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Histerectomía

El operador suele colocarse en el lado izquierdo de la paciente, de manera que

el cirujano diestro pueda usar su mano derecha dentro de la pelvis. El primer
ayudante se ubica al lado
opuesto.

Elevación del útero colocando 2

pinzas a traumáticas en cada
cuerno de forma que atraviesen
los ligamentos anchos,
aportando tracción y evitando el
sangrado retrogrado.

Ligadura o sección de
ligamento redondo. Se separa
el útero hacia el lado izquierdo
de la paciente y se tensa el ligamento redondo derecho. Con la porción
proximal sujeta por la pinza de ligamento ancho, la porción distal del ligamento
redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos
con Ligasure. La porción distal puede agarrarse con pinzas y se corta el
ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del
ligamento ancho. La hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de
Metzembaum o con bisturí eléctrico, a lo largo de plica vesicouterina,
separando la reflexión del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior.

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Identificación del uréter, extendiendo la incisión cranealmente sobre la hoja

posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo índice
o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el
tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre
la superficie interna del músculo psoas. En la mayoría de los casos se puede
identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza disección roma para
exponerla en dirección superior hasta la altura de la bifurcación de la arteria
iliaca común. El uréter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la
pelvis en esta región y debe identificarse fácilmente en la parte interna de la
hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogástrica
se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al uréter y también
debe identificarse.

Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibulopélvicos.

• Si se van a mantener los ovarios, el útero debe traccionarse hacia la

sínfisis del pubis y desviarlo hacia un lado, tensando el ligamento
infundibulopélvico, la trompa y el ovario contralaterales. Bajo
visualización directa del uréter, se crea una ventana en el peritoneo de
la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento
uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el
ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o
de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por
transfixión O bien sellado con Ligasure. La pinza medial del cuerno

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uterino debe controlar el sangrado retrogrado. Si no fuese así se debe

recolocar la pinza para conseguirlo.

• Si se van a extirpar los ovarios, la incisión peritoneal se amplía

extendiéndose cranealmente hacia el infundíbulo pélvico y caudalmente
hacia la arteria uterina. Esta incisión permite la exposición de la arteria
uterina, del ligamento infundíbulo pélvico y del uréter. De esta forma el
uréter se aleja de los vasos uterinos y del ligamento infundíbulo pélvico.
Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario,
teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza
quirúrgica. Se corta el ligamento infundíbulo pélvico de cada lado y se
coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras
simples alrededor del ligamento infundíbulo pélvico, dos proximales y
una distal, antes de cortar el ligamento. La trompa y el ovario se pueden
dejar en la parte posterior de la pelvis si la exposición es adecuada o se
puede cubrir con delicadeza con compresas para dejarlos en la gotera
parietocólica, con cuidado de no comprometer la irrigación sanguínea.

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Movilización de la vejiga. Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas

hacia el útero, y con pequeños cortes, se separa la vejiga del segmento uterino
inferior y del cuello del útero, también se puede utilizar el bisturí eléctrico, en
esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un
plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego sí que
permitirá esta disección. La disección debe llevarse a cabo sobre el cuello
uterino, para evitar el sangrado y la lesión de los uréteres. La disección roma
de la vejiga puede lograrse con facilidad tomando el útero y el segmento
uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o
los 2 primeros dedos para desplegar la vejiga, como se ilustra en el artículo
clásico de Richardson.

Ligadura de los vasos uterinos. El útero se tracciona cranealmente y se desvía

a un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela la
vascularización uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca una
pinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unión del cuello
con el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza

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adyacente al útero en este estrechamiento anatómico. Entonces se cortan y se

ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el
dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por
lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento
en el lado opuesto.

Incisión de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior

del cuello del útero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos
uterosacros, justo debajo del cuello del útero. En esta zona hay un plano
relativamente a vascular que permite separar el recto del campo quirúrgico en
dirección caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento
venoso que aparece a veces.

Ligadura del ligamento cadinal. El ligamento cardinal se separa colocando una

pinza de Heaney recta, medial al pedículo vascular uterino, a una distancia de
2 ó 3 cm paralelo al útero. Entonces se corta el ligamento y el pedículo se liga
por transfixión. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unión
entre el cuello y la vagina.

Extirpación del útero. Se tracciona el útero hacia arriba y se palpa la punta del
cuello del útero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo
los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del
útero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El útero se
separa unas tijeras curvas fuertes.

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Cierre de la colpotomía. Se han descrito diversas técnicas para el cierre de la

colpotomía. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del
2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la tracción
como para la hemostasia. También se pueden poner suturas en las puntas de
cada pinza, y los pedículos se suturarán con un punto de Heaney, incorporando
así en los ángulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal. También
se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intención. Si
se utiliza este método, se colocará una sutura continua cerrada para hacer
hemostasia a lo largo del reborde vaginal.

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Cierre

Después de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solución fisiológica tibia

se examinan los pedículos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia.
Verificar la integridad de los uréteres, la vejiga y los grandes vasos. Los sitios
más comunes de lesión de los uréteres en la histerectomía abdominal son los
ligamentos infundíbulo pélvicos, donde se ligan los vasos ováricos, el área de
la ligadura de las arterias uterinas y la base de la vejiga. No se vuelve a
peritonizar la pelvis pero se coloca el colon sigmoides sobre el manguito
vaginal y así reducir el riego de adherencias. Se retiran las compresas y los
separadores, se vuelve a comprobar la hemostasia en el abdomen y se coloca

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el epiplón en la parte anterior. Se cierra el peritoneo anterior con material de

sutura de reabsorción lenta. El tipo de cierre de la aponeurosis depende el
riesgo de infección y de riesgos de eventración de la paciente. Pudiendo
utilizarse una sutura de reabsorción lenta monofilamento, como el PDS®
(Ethicon) montado en una guja redonda grande. Si existe riesgo de dehiscencia
secundaria a infección u obesidad se pueden usar puntos separados o una
técnica de cierre en masa. La piel puede cerrarse con sutura sub dérmica de
material reabsorbible o con grapas.

HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL

O supracervical, es similar a la histerectomía abdominal descrita hasta el

momento del pinzamiento y la ligadura de los vasos uterinos. En ese momento
debe confirmarse que la vejiga y el recto se hayan despegado lo suficiente
como para poder observar con claridad las caras anterior y posterior del cuello
uterino. Se tracciona el útero fuera de la pelvis y se utiliza el electrobisturi para
seccionar el cuello por delante a la altura de los vasos uterinos ligados. Se
emplea una incisión en forma de “V” superficial tanto por delante como por
detrás hasta que se libere el fondo uterino. Se dispone el electrocauterio en
modo de coagulación, con lo cual la hemostasia suele ser excelente, luego se
realizan varios puntos en equis amplios con una aguja grande para cerrar la
parte superior del endocervix con el modo hemostático Se comprueba el
sangrado en la parte superior del cuello uterino y se puede utilizar el peritoneo
vesical para cubrir ese muñón cervical con el fin de disminuir el riesgo de
formación de adherencias.

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