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PROLAPSO RECTAL

COMPLETO

DOCENTE INTEGRANTE

Dr. Reyes Valdiviezo, Anacleto Panta, Julio.


Honorio.
EMBRIOLOGIA

• El tubo digestivo primario se origina del endodermo alrededor de la


tercera semana de gestación. Se divide en tres porciones: anterior,
medio y posterior.

• Del intestino posterior se origina el recto y la porción superior del


conducto anal.

• La porción terminal del anterior posterior se continúa con la región


posterior de la cloaca (conducto ano-rectal primitivo).
CLOACA
• Es una cavidad tapizada de endodermo que está revestida en su límite
ventral por ectodermo superficial

 Un tabique de mesodermo
forma el tabique urorectal;
este separa la región entre
la alantoides y el intestino
posterior (tabique de
Retterer).

 La zona entre el endodermo y


ectodermo forma la membrana
cloacal.
 El tabique urorectal se
aproxima a la membrana
cloacal.

7° SEMANA 9° SEMANA
• La membrana cloacal se rompe • Se recanaliza la porción del
originando una abertura posterior conducto anal.
(intestino posterior) y otra ventral
(seno urogenital).
• El ectodermo cierra la región
más caudal del conducto anal.
ANATOMIA

• Es el segmento pre-terminal del tubo digestivo, alojado en la excavación


pelviana.
Se extiende desde la línea pectínea hasta la unión rectosigmoidea,
aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra sacra.
Mide aproximadamente 12-15 cm de largo, con un diámetro aproximado
por su extensibilidad a 12 cm. Normalmente vacío se aplican sus paredes
anterior y posterior, una contra otra.

• El límite inferior es la línea pectínea, es la unión embriológica y


macroscópica entre el ano y el recto, se llama así porque asemeja a un
peine.

• Intervienen en su constitución: Valvas, pilares y papilas de Morgagni, que


constituyen criptas de Morgagni.
• En las criptas de Morgagni, desembocan las glándulas de Chiari,
glándulas sudoríparas atróficas en nuestra especie, cuya inflamación
produce trayectos fistulosos y abscesos perianales.

• Las válvulas de Houston, normalmente son tres: La 1ª y la 3ª están a la


izquierda , la 2ª ocupa el lado derecho.
Cada una ocupa un tercio de la circunferencia y adopta la forma
semilunar con la concavidad hacia arriba; describen un plano inclinado en
espiral que aparentemente favorece la progresión del cilindro fecal.

• La unión rectosigmoidea representa un estrechamiento a la luz rectal.


IRRIGACION ARTERIAL

• Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.


• Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.
• Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.
• Sacra media rama inferior de la aorta.
• Vesical inferior.
IRRIGACION VENOSA

• La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el


sistema porta, los otros pedículos van a tributarias de la vena cava
inferior.
DRENAJE LINFATICO

• El drenaje linfático se hace hacia arriba, mediante los linfáticos y los


ganglios que acompañan a los vasos hemorroidales superiores y
mesentéricos inferiores, esencialmente a los ganglios aórticos.
INERVACION

• Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a


los plexos pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la
hemorroidal superior, pero luego se separan.

• Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus


ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo
lesionarse (nervios erectores) en la resección abdómino-perineal de
recto.
DEFINICION

• El prolapso rectal es la invaginación de las capas del recto a través del


canal anal y su protrusión fuera de este.

• Al prolapso rectal oculto (interno) también se le denomina


intususcepción.

• Su incidencia es de 2,5 por 100 000 habitantes con predominio en


mujeres de edad avanzada. También puede ser visto en pacientes de
cualquier edad, más frecuente en menores con igual distribución en
ambos sexos y adultos mayores.

• El prolapso rectal completo es una afección de causa multifactorial, con


una manifestación clínica en común que corresponde a la exteriorización
del recto y parte del sigmoides a través del ano.
• Las causas son poco conocidas; sin embargo, la literatura reconoce
algunos factores predisponentes, como son el género femenino, la
multiparidad y el trauma obstétrico, así como el pujo excesivo
asociado a una historia de constipación crónica.
CUADRO CLINICO

• Por lo general, los pacientes se quejan de una masa que protruye a nivel
anal, algunas veces junto con la defecación, que puede o no reducirse de
forma espontánea.

• En algunos casos, esto puede ocurrir con una simple presión abdominal
(es decir, maniobra de Valsalva) o incluso con la flexión del tronco o en
cuclillas.

• Incontinencia fecal (75%). • Rectorragia.


• Estreñimiento crónico + distensión • Sensación de plenitud rectal.
abdominal + dolor tipo cólico (65%). • Sensación de evacuación
• Secreción anal mucosa (síndrome incompleta.
de ano húmedo).
DIAGNOSTICO

• El prolapso rectal es un diagnostico clínico que se sospecha sobre la


base de la historia clínica de un paciente y se corrobora con los hallazgos
de la exploración física.

• En algunos casos, el prolapso puede reproducirse con facilidad al llevar


al paciente a la posición de decúbito lateral izquierdo con las rodillas
flexionadas o bien en algunas ocasiones al poner al individuo en cuclillas.

• El examen rectal digital y del perineo durante el esfuerzo y la contracción


del esfínter es esencial para detectar la presencia de una masa, sitio de
dolor o defecto en el esfínter.
COLONOSCOPIA
• Para las personas con síntomas indicativos de neoplasia se debe
efectuar la colonoscopia con una adecuada preparación para visualizar
de manera adecuada todo el trayecto colónico.

DEFECOGRAFIA
• Permite la valoración anatómica y fisiológica del piso pélvico, determina
los defectos de descenso, el ángulo anorrectal y el porcentaje de
contraste de la evacuación; pueden identificarse defectos hasta en el
80% de los pacientes con incontinencia.

 Se ha demostrado que la defecografía preoperatoria influye en la


conducta terapéutica hasta en 40% de los pacientes y se recomienda
para pacientes con sospecha de anomalías complejas del piso pélvico
concomitantes.
 Defecografía.

RESONANCIA MAGNETICA
 El beneficio de las imágenes por resonancia magnética, radica en que no
son invasivas, proporcionan una valoración dinámica simultanea de todos
los órganos pélvicos en múltiples planos y hacen posible la visualización
de las estructuras de apoyo del piso pélvico.

MANOMETRIA ANORRECTAL
• La manometría anorrectal en pacientes con prolapso rectal muestra por lo
regular una disminución de la presión anal en reposo, normal o con
presión de contracción disminuida, junto con un reflejo inhibitorio
anorrectal atenuado.
LATENCIA DE LOS NERVIOS PUDENDOS
• La latencia del nervio pudendo se puede utilizar para probar la función
del esfínter externo, que por lo general se prolonga en los pacientes con
prolapso rectal.

 El estudio se realiza en decúbito lateral, colocando un electrodo de tipo


St. Mark en la región de la espina isquiática (o ciática), que se recorre
hasta encontrar la respuesta, la cual se traduce en contracción muscular
del mecanismo de esfínter; se efectúa en ambos lados. Un valor mayor
de 2.2 mseg se considera anormal.

ELECTROMIOGRAFIA
• La electromiografía también se ha empleado para evaluar la
funcionalidad del complejo esfintérico.
TRATAMIENTO MÉDICO

• El objetivo del tratamiento es controlar el prolapso, restaurar la


continencia y prevenir el estreñimiento o las alteraciones de la
defecación.

• Aunque la base del tratamiento para el prolapso rectal es la cirugía,


algunos pacientes no son elegibles para la operación u optan por evitar
un abordaje quirúrgico.

• Existen diversas medidas higiénicas y dietéticas, como la incorporación


diaria de líquidos y fibra en la dieta del paciente. Se recomiendan
alrededor de 2L de agua y 30g de fibra por día para mantener los
movimientos intestinales regulares y evitar el esfuerzo y la filtración.

• Los ejercicios de los músculos del piso pélvico (ejercicios de kegel)


pueden mejorar los síntomas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

• El principal objetivo es reducir el prolapso.

• Las indicaciones fundamentales para la reparación quirúrgica del


prolapso rectal incluyen la sensación de una masa anal, incontinencia
anal o estreñimiento crónico.

• Todas las técnicas quirúrgicas utilizan uno o los dos principios básicos
de la reparación del prolapso rectal:
 Fijación del recto hasta el sacro.
 Resección o la plicatura del intestino redundante.
PROCEDIMIENTOS PERINEALES

PROCEDIMIENTO DE DELORME

• Se inicia la disección 2 a 3 cm por encima de la línea dentada.

• Algunos cirujanos prefieren dejar un manguito más largo para evitar la


intrusión en la línea dentada, con los posibles efectos perjudiciales sobre
las fibras sensoriales que inervan esta región. La mucosa y submucosa
se disecan lejos de la capa muscular subyacente.

• La infiltración de la submucosa con solución salina o una solución de


adrenalina diluida puede facilitar este proceso. La disección se continua
en dirección cefálica hasta que se encuentre resistencia y el ápice de la
mucosa comienza a disminuir.
• Con esta técnica puede removerse una longitud significativa de la
mucosa. Delorme describe la eliminación de 30 y 80 cm de membrana
mucosa. Con posterioridad se realiza la plicatura de la capa muscular en
cuatro cuadrantes con suturas absorbibles.

• A continuación se colocan plicaturas adicionales en la capa muscular,


pero esta vez con incorporación de la mucosa proximal y distal. La
aproximación de la mucosa se completa mediante sutura absorbible con
puntos continuos.
PROCEDIMIENTO DE ALTEMEIER

• La posición de litotomía ofrece mayor seguridad y el anestesiólogo puede


intubar con facilidad en caso necesario.

• El prolapso se exterioriza y se traza una incisión de espesor total a 3 cm


distales a la línea dentada. Si se prevé una anastomosis con
engrapadora, la incisión circunferencial inicial debe dejar un mayor
margen distal, suficiente para acomodar la grapadora circular y evitar
danos en los esfínteres subyacentes.

• Al efectuar la incisión inicial, se inyecta una solución de adrenalina para


reducir la cantidad de sangrado que tiende a oscurecer el campo.
• El mesenterio del colon y el recto se divide cerca de la pared del
intestino. El saco peritoneal se abre para posibilitar el acceso a la cavidad
abdominal. El colon sigmoides se endereza con el segmento redundante
eliminado y se crea una anastomosis sin tensión.

• Si es posible, el saco de la hernia se extirpa y se cierra el peritoneo. Se


pude realizar una plastia del elevador del ano con suturas absorbibles si
el paciente se queja de incontinencia considerable.

• La anastomosis colorrectal puede entonces llevarse a cabo con una


técnica de sutura manual o con engrapadora circular. Los problemas
posoperatorios potenciales incluyen fuga de anastomosis o dehiscencia
que pueden requerir un estoma posterior.
PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES

• La percepción general es que un enfoque abdominal tiene una menor


incidencia de recurrencia, pero a expensas de un aumento de la
morbilidad y la mortalidad. Al margen de que esto se realice con una
técnica abierta o laparoscópica, se aplican principios similares.

Grado de movilización rectal:

• Al efectuar la disección posterior se identifica el plano avascular entre la


fascia presacra y la lamina propia del recto. Se continua esta disección al
nivel del piso de la pelvis que se confirma por la visualización del
musculo elevador del ano.

• En los hombres, la disección anterior se continua con el nivel de la


próstata y en las mujeres la disección a nivel vaginal es suficiente.
• El plano correcto de la disección anterior es posterior a la fascia de
Denovillers, lo cual reduce la posibilidad de dañar los nervios
parasimpáticos que controlan la vejiga, el esfínter y la función sexual.

Papel de la división de los ligamentos laterales:

• El colon izquierdo y el recto reciben inervación retrograda eferente a


través de las vías que discurren por los ligamentos laterales, de tal
manera que la división de tales ligamentos causa denervación del
recto y estreñimiento.

• La preservación de los ligamentos laterales se relaciona con mejoría de


la continencia y reducción del estreñimiento.
RECTOPEXIA

• Comprende la movilización total y fijación alta del recto. La


movilización y la cicatrización o fibrosis subsecuente tienden a mantener
el recto fijo en una posición elevada conforme se forman las adherencias
entre el recto y la fascia presacra.

• Rectopexia posterior:
Después de la movilización rectal, el material protésico o malla se
inserta entre el sacro y el recto, se sutura a este y después se sutura al
promontorio sacro.

Esta técnica se ha practicado con diferentes mallas. En general se


observo mejoría en la continencia en 3 a 40% de los casos, pero en
cuanto al estreñimiento la respuesta fue mixta.
• Rectopexia anterior (rectopexia con anillo anterior):
El objetivo es restaurar la curvatura posterior del recto para minimizar el
efecto de la elevación de la presión intraabdominal.

Esta técnica la describió por primera vez Ripstein en 1952. Despues de


movilizar por completo el recto, se coloca un anillo anterior al recto de
fascia lata o material sintético y se sutura al promontorio sacro.

Esta operación provee un firme soporte anterior en pacientes con


estructuras pélvicas atróficas y restituye la posición anatómica normal
del recto.

Se ha reconocido una tendencia hacia la mejoría en cuanto a la


continencia y una respuesta mixta al estreñimiento.
PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN

• Una vez que se ha movilizado el recto, un segmento de malla (5cm) se


fija hasta el sacro. A continuación, la malla se coloca de una manera en
forma de U y cada brazo de la U se fija a cada lado del recto. La parte
curva de la U se fija entonces al sacro.

• Se han realizado algunas modificaciones posteriores de fijación de la


malla, como incluir la esponja de polivinilo y la rectopexia de tipo Wells en
la que se coloca una esponja de alcohol polivinílico entre el sacro y el
recto.

 La descripción original de Wells (1959) incluyó la movilización completa


del recto.
PROCEDIMIENTO DE FRYKMAN-GOLDBERG
(SIGMOIDECTOMIA Y RECTOPEXIA)

• Luego de una resección anterior se forma una densa área de fibrosis


entre la línea de la anastomosis y el sacro, al fijar el recto a este ultimo.

• (1969): Movilización del recto, resección del sigmoides, anastomosis


terminoterminal y fijación del recto, que ha permanecido desde entonces
como opción excelente para el tratamiento del prolapso rectal.

• Este procedimiento proporciona todos los beneficios de una resección


anterior, estimula la fibrosis entre el recto y el sacro, y evita en la
medida de lo posible la recidiva, bajo la presuposición de que la fascia
de Toldt servirá de cimbra o fijación concomitante al recto reducido.
• El procedimiento inicia con una disección del recto por el espacio
retrorrectal hasta la 2° vertebra sacra; el espacio anterior se libera 3 a 4
cm en sentido distal y se preservan los ligamentos laterales.

• Se reseca el sigmoides redundante en un plano distal hasta el nivel del


promontorio del sacro, de manera medial donde sea posible crear una
anastomosis sin tensión.

• La anastomosis se lleva a cabo en un plano de forma manual con


material absorbible o mediante una anastomosis mecánica y al final se
realiza la fijación del recto al sacro en la parte superior de la tercera
vertebra sacra con sutura no absorbible 2-0.
 Frykman-Goldbert
PRONOSTICO

• La cirugía es casi siempre efectiva para resolver el prolapso rectal, con


una morbilidad variable. Los pacientes pueden presentar estreñimiento
e incontinencia en el posoperatorio con tasas de incidencia hasta de
23% en diferentes series.
COMPLICACIONES

• El prolapso rectal no tratado puede dar lugar a varias complicaciones,


incluidos problemas de incontinencia, estreñimiento crónico y neuropatía.

• El esfuerzo producido por el estreñimiento puede conducir a una


úlcera rectal solitaria anterior debido a un traumatismo repetido de la
mucosa rectal.

• Estas úlceras se relacionan casi siempre con el prolapso rectal o


intususcepción interna y en casos graves pueden provocar hemorragia
gastrointestinal y dolor crónico.

• Una complicación aguda infrecuente es la incarceración o estrangulación


del recto prolapsado, que es una emergencia quirúrgica.
• El prolapso completo también se acompaña de aumento del riesgo
relativo de enfermedad maligna colorrectal. Por estas razones es
importante la evaluación adecuada, el diagnostico preciso y el tratamiento
oportuno de estos pacientes.

REHABILITACION
• La rehabilitación pelviperineal constituye la base del tratamiento actual de
la incontinencia anal. A partir de la década de 1980 se complementa el
concepto de ejercicios específicos (Kegel) con otras técnicas y ejercicios
adecuados a las disfunciones del piso pélvico.

• Dentro de los tratamientos actuales mas novedosos se encuentra la


neuromodulación de plexo sacro para tratar disfunciones urinarias.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ferraina P, Oria A. Cirugía de Michans. 5° ed. Buenos Aires: El


Ateneo; 2011.
2. Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Tratado de cirugía
general. 3° ed. México: El Manual Moderno; 2017.
3. Dos Reis Neto J, Dos Reis Junior J. Anatomía quirúrgica del recto: Su
importancia. Revista Mexicana de Coloproctología. 2009 Septiembre;
15(3).
4. Feliu Rosa J, Estepa Pérez J, Santana Pedraza T, Gónzalez Gutiérrez
L. Prolapso rectal completo. Presentación de un caso. Medisur. 2017
Octubre; 15(5).
5. D. Lechaux JPL. Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo
del adulto. Elsevier. 2014 Agosto; 30(3).

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