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V ESCULA

BILIAR Y VAS BILIARES

Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana

Colecistectoma laparoscpica
Indicaciones
La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el procedimiento de eleccin para casi todos los
pacientes que deben extirparse la vescula, independientemente de la causa. La indicacin ms comn es la
presencia de una litiasis sintomtica. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomtica tambin se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolucin natural demostraron
que la mayora de los pacientes con litiasis asintomtica no requieren colecistectoma. La comodidad y la
reduccin del dolor de la colecistectoma laparoscpica no han modificado esta recomendacin. Cuando el
procedimiento fue presentado en 1989 existan varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una
ciruga previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la experiencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacientes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectoma laparoscpica con xito,
si bien las dificultades tcnicas y las posibilidades de conversin en una ciruga a cielo abierto son mayores.
Adems se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscpico de la litiasis coledociana. Cuando aparezcan dificultades tcnicas significativas o la anatoma sea poco clara se abandonar la
tcnica laparoscpica y debe realizarse una laparotoma.

Tcnica quirrgica
El procedimiento se efecta bajo anestesia general con
una preparacin de la piel abdominal estndar. Se colocan una sonda de Foley y una orogstrica. En la mayora de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparoscpicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a
11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la
Reborde costal
Subxifoifeo

cmara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el


rea subxifoidea sobre la lnea media. Se colocan dos
trocares de 5 mm lateralmente en el rea subcostal, uno

lateral

cerca de la lnea medioclavicular y otro cerca de la lnea

medial

axilar anterior.
Supraumbilical

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4 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares

La posicin de los tres ltimos trocares vara un poco de un


paciente a otro segn el hbito corporal y la ubicacin de

la vescula dentro del cuadrante superior derecho. La ubicacin apropiada del trocar es esencial; se debe tener
cuidado de evitar la colocacin de los trocares de 5 mm
ms internos sobre la lnea de visin directa de la cmara laparoscpica o en el espacio operatorio.
La colocacin de los trocares se inicia realizando una
pequea incisin supraumbilical transversa de aproxima-

Ombligo

damente 11/2 cm de longitud (1). La incisin se profundiza


por el tejido celular subcutneo hasta exponer la aponeurosis.
Si no hay cirugas abdominales previas se coloca al paciente
en posicin de Trendelenburg durante la introduccin de una aguja de Veress para la
insuflacin. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisin supraumbilical para proporcionar traccin para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisin
transversa un poco ms larga, disecar a travs del tejido celular subcutneo y colocar las pinzas directamente
en la aponeurosis. Adems, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levantarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introducirse nicamente con presin digital, con la mano apoyada sobre el
abdomen para evitar un empujn descontrolado y peligroso. Para evitar la lesin de la aorta y de la vena cava
subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia
la pelvis a medida que se la hace avanzar. La
introduccin adecuada de la aguja de Veress
debe verificarse aspirando con una jeringa.

La aspiracin de sangre, orina o contenido


intestinal indica una introduccin inadecuada de la aguja. Antes de empezar a insuflar
debe efectuarse la prueba de la gota. Se
coloca una gota de solucin fisiolgica en
la luz abierta de la aguja de Veress.
Normalmente la presin negativa de la
cavidad peritoneal provoca la introduccin
de la gota dentro de la luz de la aguja.
Se inicia la insuflacin con dixido de carbono a un ritmo lento, a razn de aproximadamente 1,5 L/min. Se contina con el procedi-

Insuflacin a travs
de la aguja de Veress

miento hasta alcanzar la presin intraabdominal


deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg.

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Colecistectoma laparoscpica

Un mtodo alternativo para realizar el neumoperitoneo, avalado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con cirugas abdominales previas, consiste en la introduccin de una
cnula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide
con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos polipropileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene
acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de
la cnula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos
colocados previamente. Se inicia la insuflacin a un ritmo
rpido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce
la cmara al comienzo del proceso de insuflacin.
Se introduce la cmara laparoscpica por el trocar supraumbilical y se inspecciona el abdomen. La cmara ms til para
realizar la colecistectoma laparoscpica es una con vista lateral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de inspeccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al paciente en la posicin de Trendelenburg invertida, unos 30 grados
para permitir que el colon y el epipln mayor caigan desde el
abdomen superior, lo que proporcionar una mejor exposicin de la vescula biliar. Se completa la inspeccin laparoscpica de la superficie del estmago, el hgado y las vsceras
del abdomen superior.

Alternativa
Trocar de
Hasson

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Se presta atencin a la colocacin


de los otros trocares. Ya se ha expli-

Colocacin del trocar


vista a travs del
laparoscopio

cado la posicin de los trocares


adicionales. El segundo trocar
es uno de 5 mm que se coloLnea de CO2

ca en la posicin subxifoidea. Despus de la colocacin inicial a ciegas del

trocar supraumbilical se
introducen los trocares resHgado

Estmago

Intestino

tantes bajo visin directa.


El cirujano puede identificar un sitio seguro para el
ingreso en la cavidad peritoneal presionando antes sobre
la pared abdominal en el rea
deseada. Se observa a travs del
laparoscopio la impresin del dedo
sobre la pared y se localiza el sitio adecuado de entrada y la posicin deseada en la cavidad

peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril
del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posicin deseada.
Luego de la colocacin adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensin
a travs de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las vesculas con inflamacin mnima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos
probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamacin con engrosamiento de la pared de la vescula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensin y retraccin. La pinza ms lateral suele utilizarse para asir la vescula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya
vescula no es visible fcilmente se puede introducir una pinza de diseccin a travs del trocar subxifoideo
para levantar el borde del hgado y exponer el fondo vesicular. Despus de tomar con firmeza el fondos se
levanta la vescula hacia arriba en direccin al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adherencias del epipln mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vescula. Estas adherencias se seccionan con la pinza de diseccin, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez
expuesta toda la superficie peritoneal de la vescula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundbulo, cerca del cuello. La retraccin con este instrumento se realiza en direccin lateral y hacia la pared abdominal.
Esta maniobra expone el conducto cstico y lo pone en tensin lejos del coldoco. Sin embargo, no se debe
aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vescula y el derrame de bilis y de clculos. Si se
produce una perforacin, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscpica.

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Colecistectoma laparoscpica

Fondo de la vescula biliar

5
Las delicadas adherencias sobre el conducto csti-

Hgado

co se separan mejor con una pinza de diseccin


ligeramente curva introducida por el trocar subxifoidea (5). Estas adherencias en general son avas-

Posiciones
subcostal
derecha, lateral
y medial del
instrumental

culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cauterizacin que tiene la pinza en caso de ser necesaria la hemostasia. La diseccin comienza en la

Conducto y arteria
csticos

vescula biliar y contina hacia la unin de los conductos cstico y heptico. Se prosigue la diseccin en
Posicin
subxifoidea
del instrumental

forma circunferencial alrededor del conducto cstico


hasta exponerlo completamente.

Con el instrumento de diseccin se trabaja el conducto


cstico en forma paralela y perpendicular para crear un
espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el
instrumento de diseccin en este espacio varias veces
para asegurar que el aplicador del clip pase fcilmente.
Las indicaciones para la colangiografa durante la
colecistectoma laparoscpica son similares a las de
la colecistectoma a cielo abierto. Algunos cirujanos

creen que la colangiografa de rutina es esencial en


la colecistectoma laparoscpica. Esto se debe a la
mayor incidencia de lesiones de la va biliar con este
procedimiento.
Conducto cstico
disecado

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No obstante, en mi opinin, las indicaciones para la


colangiografa durante la colecistectoma laparoscpica
no son distintas de las relacionadas con el procedimiento a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en
el coldoco y una anatoma incierta. Para llevar a cabo
Clip colocado a nivel
proximal en el cuello
de la vescula

una colangiografa intraoperatoria durante el procedimiento laparoscpico se pinza el cuello de la vescula


con un clip a nivel de su unin con el conducto cstico (7).
Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicular al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras

pequeas y delicadas a travs del trocar subxifoideo y se


efecta un pequeo corte en la cara anterior y superior
del cstico (8). La entrada a la luz del conducto es demostrada por la salida de una pequea cantidad de bilis de

su interior. Se introduce un catter para colangiografa


que en la mayora de los casos puede ser pasado
fcilmente a travs del conducto cstico hasta la

Corte en el
conducto cstico

unin con el coldoco (9).

Introduccin del
catter para la
colangiografa

La fluoroscopia es fundamental para una colangiografa


ptima durante la colecistectoma laparoscpica porque la
posicin de gran parte del instrumental metlico puede obstruir
la visin de estructuras esenciales en la radiografa (10). Una
colangiografa satisfactoria no slo debe mostrar el llenado

del coldoco a nivel distal y el pasaje de lquido de contraste hacia el duodeno, sino tambin y esencialmente, el
llenado del rbol biliar proximal. El error ms comn que
provoca grandes lesiones del coldoco durante la colecistectoma laparoscpica es confundir el coldoco o el conducto heptico con el cstico. En el momento de la colanInyeccin en el
conducto

giografa puede haber un clip mal aplicado, en la mayora


de los casos a travs del conducto heptico o del coldoco,
que impida el flujo de bilis en el rbol biliar proximal. Si

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durante la colangiografa el rbol biliar proximal no se rellena, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por
el clip.
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Colecistectoma laparoscpica

Si la colangiografa muestra un rbol

Hgado

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biliar normal se retira el catter y se


colocan dos clips distalmente en el conducto cstico (11). La correcta aplica-

Vescula biliar

cin de los clips es esencial para evitar


la complicacin del derrame por el cstico en el posoperatorio. Los clips no se
deben aplicar sin visualizar que la rama
posterior de la pinza pasa por detrs del
conducto cstico y asegurarse de que cruza
completamente el conducto. Los dos clips se
deben colocar paralelos y no deben cruzarse
entre s de ninguna forma que pueda alterar el
cierre del conducto.

Clip aplicado en la porcin


distal del conducto cstico

Despus de la colocacin exitosa de los dos clips distales se utilizan tijeras de gancho para cortar el conducto cstico (12). Se coloca la rama posterior inmvil de las tijeras detrs del cstico y luego de engancharlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras
estructuras para no lesionar tejidos subyacentes
con el instrumental. Despus de seccionar el conducto cstico se contina con diseccin roma
hasta identificar la arteria cstica. Esta arteria
habitualmente se visualiza bien como una
12

estructura distinta, localizada a milmetros del


conducto cstico y paralela a l. En algunos
casos la arteria cstica puede estar dividida en
dos ramas, una anterior y otra posterior, en localizaciones variables cerca de la pared de la vescula biliar. Se debe comprobar con certeza que la
arteria cstica discurre directamente hacia la vescula
para evitar la seccin de una arteria heptica derecha

Seccin del conducto cstico

tortuosa. La diseccin de la arteria cstica debe ser suave porque de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado
molesto.

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10 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares

Arteria cstica
seccionada

Arteria cstica
con clips

13

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Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del rea porque el coldoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocacin de pinzas
sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitir colocar un clip para controlar el
sangrado.
Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cstica (13) se la secciona con las tijeras de gancho
(14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con
la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto
cstico y la arteria cstica y se irriga el rea para controlar
la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esencial inspeccionar los clips en este momento porque
despus de movilizar la vescula de su lecho a
veces es difcil visualizar estas estructuras.
Para facilitar la diseccin de la vescula
biliar de su lecho se utilizan las pinzas

Bordes de la
serosa de la
vescula biliar
marcados con
el hook

laterales en forma conjunta para exponer


en primer lugar la unin a nivel superior
de la cara peritoneal de la vescula con
el hgado y luego la unin a nivel inferior. La pinza que toma el fondo vesicular se lleva hacia la lnea media y la pinza cercana al conducto cstico se tracciona lateralmente. Esta maniobra expone la
superficie superior de la unin de la cara peritoneal de la vescula con el hgado, la que se

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abre desde el cuello y en direccin al fondo (15). La


diseccin puede realizarse con un hook o una esptula.
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Colecistectoma laparoscpica

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El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de


la vescula y as evitar una posible lesin causada por
el instrumento en la pared vesicular, lo que provocara un derrame de bilis. Se incide el reborde de la
serosa de la vescula tan lejos como sea posible
sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos
pinzas laterales y el fondo se tracciona ms hacia la
cara lateral, mientras la pinza del conducto cstico
tracciona del infundbulo hacia la lnea media. Esto permite exponer la cara inferior de la unin del peritoneo
vesicular con el hgado, que se abre lo ms lejos posible

Bordes de la serosa
de la vescula biliar
marcados con el
hook

(16).

Una vez abierta la serosa de las

17

caras superior e inferior de la vescula se reposiciona la pinza del


infundbulo en la cara inferior del
conducto cstico para traccionar el
cuello vesicular y alejarlo del
lecho del rgano (17). Como el
tejido de esta rea suele ser avascular, la traccin de la vescula
biliar facilita la diseccin del plano, tanto con el hook como con la
esptula. A medida que la diseccin
se aproxime al fondo la vescula quedar adherida al hgado slo a nivel
del fondo.

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Diseccin que se
contina hacia el
fondo

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En este momento se introduce un aspirador/irrigador para irrigar el lecho vesicular y


controlar la hemostasia (18). Es esencial que
el control se realice en este momento. Cuando
la vescula se separa de sus ltimas adherencias hepticas, el borde del hgado cae, lo
que dificulta la retraccin y exposicin del
lecho vesicular.
Una vez asegurada la hemostasia se seccionan con cauterio las ltimas adherencias del fon-

Irrigacin e
inspeccin del
lecho heptico

do vesicular al hgado. Se retiran el endoscopio


y la cmara del trocar supraumbilical y se intercambian por un endoscopio de 5 mm, que se introduce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce
una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbilical hasta el cuadrante superior
derecho. Se toma la ves-

18

cula a nivel del cuello,


sobre los clips del
conducto cstico o
cerca de ellos, se la
tracciona hacia el
19

orificio supraumbilical
y se la retira por el defecto aponeurtico a la vez que se

Pared abdominal

retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vescula


o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla
directamente a travs de la aponeurosis. En cambio, si
la bilis y los clculos todava estn en la vescula, extraerla a travs del pequeo orificio aponeurtico con
frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe
retirarse de la cavidad abdominal con la vescula
bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una
pinza de Kelly para tomar el cuello de la vescula y
se retira el instrumento de prensin.

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La vescula biliar se
extrae por la incisin
supraumbilical

Colecistectoma laparoscpica

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La incisin de la aponeurosis a nivel supraumbilical se


puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o utilizando una hoja de bistur para incidir la fascia entre las

20
Ampliacin
opcional de la
incisin
supraumbilical

ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el procedimiento desde su posicin subxifoidea (21). Una vez retirada la vescula de la cavidad peritoneal el neumoperitoneo cae por la brecha aponeurtica, la cual se cierra con
puntos separados simples que tomen los bordes superior e
inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insuflar el abdomen con dixido de carbono para controlarlo.

Clculos
en la
vescula
biliar

Tambin se controla nuevamente el lecho vesicular y se irrigan la cara superior del hgado y el espacio supraheptico con una solucin antibitica. Al finalizar la irrigacin se
debe aspirar la mayor cantidad de lquido posible. Si ha
habido derrame de bilis o de clculos se contina irrigando hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el lquido. En muchos casos se puede utilizar con xito el aspirador o un grsper para retirar los clculos.

Luego de completar la irrigacin se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflacin y se retiran los trocares. No es necesario cerrar los defectos aponeurticos remanentes. Las incisiones cutneas deben cerrarse
con suturas subcutneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estriles.

Laparoscopio reintroducido en la incisin


subxifoidea para ver la extraccin de la vescula
biliar

Hgado

Estmago

Colon

21

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Exploracin laparoscpica del coldoco:


abordaje transcstico
Si est indicada la exploracin del coldoco habitualmente se la intenta al principio a travs del abordaje
transcstico. El conducto cstico puede dilatarse utilizando un catter con baln de 4 o 5 French. La posicin del baln debe ser confirmada con fluoroscopia (22). Luego el baln se insufla de acuerdo con
las especificaciones del fabricante y se mantiene
inflado durante al menos tres minutos.
Se puede intentar la remocin del clculo con
el mismo catter con baln o con un catter de
Fogarty para embolectoma. Se introduce el
baln en la porcin distal del coldoco o en el
duodeno. Se confirma la posicin mediante
fluoroscopia. Se insufla el baln y se lo tracciona hacia afuera con delicadeza. Despus
de retirar el(los) clculo(s) se repite la colan22

giografa.
A travs de una incisin ms proximal se
introduce y se hace avanzar un coledoscopio

Clculo en el coldoco

flexible con un canal operativo bajo visin directa, utilizando tecnologa PIP (Picture in Picture) en
un monitor o con dos monitores separados. Se inicia la irrigacin a travs del canal operativo del
endoscopio para permitir la clara visin del conducto.
El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm
de dimetro.

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Colecistectoma laparoscpica

15

Mun del
conducto
cstico

23b

Con el coldoco bajo visin directa, el cirujano hace


avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda
de instrumental laparoscpico, especialmente una vez que se
23a

ha ingresado en el coldoco. Cuando se encuentran los clculos se disminuye la irrigacin para poder tomarlos. Se hace
avanzar un catter con una canastilla hasta sobrepasar los clculos, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del
endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el clculo y se lo trae cerca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrs
hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el clculo. Se repite la coledocoscopia hasta y a travs de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por

completo todos los clculos.


Se cierra el mun del conducto cstico con clips o con ligaduras. Muchas veces el dimetro del conducto
es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras
tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difcil extraer clculos de ms de 1 cm de dimetro con esta tcnica.

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