Está en la página 1de 219

Edición en español de la primera edición de la obra original en francés

Chirurgie du foie et de l´hypertension portale

Copyright © MMVI Masson, París

Revisión científica:
José Luis Salvador Sanchís
Especialista en Cirugía General y Digestiva
Universidad Autónoma de Madrid

© 2007 Elsevier Doyma, S.L.


Es una publicación MASSON
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.)


Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…).
El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el
consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la
reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de
recuperación de almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-2-294-01497-0


ISBN edición española: 978-84-458-1773-5

Depósito legal: B. 21.356 - 2007


Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Impreso en España por Liberdúplex, S.L.

ADVERTENCIA

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de


seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En conse-
cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabrican-
tes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la do-
sis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del cono-
cimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna
por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del conte-
nido de esta obra.
EL EDITOR
CIRUGÍA HEPÁTICA Y DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

Indice

o Capítulo 1 - Anatomía del hígado y de las vías biliares

o Capítulo 2 - Evaluación preoperatoria para la cirugía hepática

o Capítulo 3 - Biopsia hepática

o Capítulo 4 - Embolización portal previa a la cirugía hepática

o Capítulo 5 - Técnica general de las hepatectomías

o Capítulo 6 - Control vascular durante las hepatectomías

o Capítulo 7 - Circulación extracorpórea en la cirugía hepática

o Capítulo 8 - Complicaciones específicas de la cirugía hepática

o Capítulo 9 - Técnica de la hepatectomía derecha

o Capítulo 10 - Técnica de la hepatectomía izquierda

o Capítulo 11 - Técnica de la lobectomía izquierda

o Capítulo 12 - Hepatectomías ampliadas

o Capítulo 13 - Exéresis de los segmentos 4 y 5 o bisegmentectomía 4-5

o Capítulo 14 - Exéresis de varios segmentos u otras plurisegmentectomías

o Capítulo 15 - Exéresis de un segmento o segmentectomías

o Capítulo 16 - Exéresis de una porción anatómica de un segmento o


subsegmentectomías
o Capítulo 17 - Otras hepatectomías

o Capítulo 18 - Peculiaridades de la vía laparoscópica para las hepatectomías

o Capítulo 19 - Maniobras especiales en los traumatismos hepáticos

o Capítulo 20 - Condiciones especiales de la cirugía de los quistes hepáticos

o Capítulo 21 - Colocación de un catéter arterial para quimioterapia

o Capítulo 22 - Destrucción local de tumores

o Capítulo 23 - Generalidades sobre la hipertensión portal

o Capítulo 24 - Anastomosis porto-cava

o Capítulo 25 - TIPS o derivación portosistémica intrahepática transyugular

o Capítulo 26 - Otras intervenciones en la hipertensión portal

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 1

Anatomía del hígado


y de las vías biliares

P ara realizar la cirugía hepática con seguridad y eficacia, es obligatorio conocer


a la perfección la anatomía quirúrgica, que corresponde, de hecho, a una
anatomía funcional vascular, poco relacionada con la anatomía morfológica
«clásica» de los libros de anatomía. Se basa en el concepto de la división
anatómica vascular del hígado descrito por Claude Couinaud, Thon That Tung y
Henri Bismuth, que fragmenta el hígado en porciones independientes, susceptibles
de recibir un tratamiento por separado sin comprometer el funcionamiento del
resto del órgano.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

ANATOMÍA MORFOLÓGICA Cara superior


«CLÁSICA» La cara superior se amolda al diafragma. Es ancha en su par-
te derecha y se afila de forma progresiva hacia la izquierda. En
Se trata de la anatomía «clásica», basada en el aspecto exte- la unión de sus dos tercios derechos con el tercio izquierdo pre-
rior del hígado, tal y como aparece en la laparotomía o la lapa- senta la inserción del ligamento suspensorio o falciforme, que
roscopia, y en sus ligamentos (fig. 1.1). es un repliegue peritoneal sagital, casi medial, dispuesto entre
el hígado y el diafragma. Por delante, este ligamento se pro-
longa entre el ligamento redondo y la pared anterior del ab-
Aspecto exterior domen. Por detrás, sus dos hojas se separan de forma progre-
La cara anterior se encuentra detrás de las costillas y de los siva para rodear la vena cava inferior suprahepática. Separa el
cartílagos costales, separada por el diafragma, de la pleura y hígado en dos lóbulos: el derecho, voluminoso, y el izquierdo,
del pulmón. Una pequeña parte epigástrica se sitúa justo por más pequeño.
detrás de la pared anterior del abdomen. Por tanto, el hígado
es un órgano toracoabdominal, cuya forma está determinada Cara inferior
por los elementos que lo rodean: la cara inferior de la cúpula
diafragmática derecha, el píloro, el duodeno por debajo y el La cara inferior está recorrida por tres surcos:
riñón y el espacio retroperitoneal por detrás. Su superficie es – Un surco transversal, correspondiente al hilio hepático, que
lisa, su consistencia, firme y su coloración, pardo-rojiza. Está es el punto de penetración o de salida de los elementos del
compuesto por un parénquima friable rodeado por una delga- pedículo hepático.
da cápsula fibrosa (cápsula de Glisson). Presenta una gran va- – Un surco anteroposterior derecho, que se origina en la par-
riabilidad de volumen, de dimensiones y de masa. Esta última te derecha del hilio, correspondiente al lecho de la vesícula
es alrededor del 2% de la masa corporal en el cadáver y más biliar, o fosita cística.
elevada en la persona viva, cuando está repleto de sangre.
– Un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento re-
dondo), que se origina en la parte izquierda del hilio, y va
del borde izquierdo de la vena cava suprahepática al borde
anterior del hígado. En su parte anterior, contiene el liga-
mento redondo, después el receso de Rex, la rama porta iz-
quierda y por detrás, el ligamento de Arancio. En el feto, el
conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de
la rama porta izquierda (de dirección anteroposterior) con la
vena cardinal posterior derecha (futura vena cava inferior).
La vena umbilical y el conducto venoso de Arancio se obli-
teran durante los primeros días de vida mediante una trom-
Lóbulo bosis debida a la desaparición de la circulación umbilical.
izquierdo Sólo la porción de la rama porta izquierda permanece per-
Ligamento meable. La vena umbilical se convierte en el ligamento re-
Lóbulo derecho redondo dondo y el conducto de Arancio en el ligamento de Aran-
Lóbulo cio. Este mecanismo explica la aparición de cavernomas
cuadrado portales infantiles cuando la trombosis fisiológica de la vena
Lecho
de la vesícula umbilical se extiende a la rama porta izquierda y al territo-
Hilio rio portal. La parte anteroposterior de la rama porta iz-
quierda suele estar recubierta por un pequeño puente pa-
Lóbulo
de renquimatoso.
Spigel Estos tres surcos dividen la cara inferior del hígado en cua-
tro zonas distintas (según Littré, el lóbulo es la porción de pa-
rénquima definido por las cisuras más o menos profundas):
– Una parte derecha correspondiente sólo a la porción del
lóbulo derecho situada a la derecha de la vesícula biliar.
1.1 Morfología del hígado. En la cara anterior: los lóbulos
izquierdo y derecho se encuentran separados por el ligamento – Una parte central anterior, el lóbulo cuadrado (lobus qua-
falciforme. En la cara inferior: el lóbulo izquierdo no varía; el dratus), limitado por el surco umbilical a la izquierda, el le-
lóbulo derecho está dividido por el hilio y por la fosita del lecho cho vesicular a la derecha y el hilio por detrás, pertenecien-
de la vesícula. te al lóbulo derecho.
3
Anatomía morfológica « clásica »

– Una parte izquierda correspondiente al lóbulo izquierdo, Medios de fijación del hígado
previamente descrito.
– Una parte central posterior, el lóbulo de Spigel, o lóbulo
caudado (lobus caudatus), que pertenece en realidad, a la par- Vena cava inferior
te posterior del hígado situada entre la vena cava inferior por El hígado está unido a la vena cava inferior por las venas su-
detrás, el hilio por delante y el surco de Arancio sobre la iz- prahepáticas y por las adherencias dispuestas entre la zona de
quierda. parénquima hepático sobre la que la vena cava traza un surco
y los dos tercios anteriores de dicha vena cava. Representa su
principal medio de fijación (fig. 1.2).

Ligamentos peritoneales
El ligamento frenohepático, que es una zona de adhesión
De este modo, en la descripción anatómica morfológica muy laxa de la cara posterior del hígado a la parte vertical del
clásica, el hígado está formado por dos lóbulos principa- diafragma, no participa en la fijación del órgano. Los liga-
les (derecho e izquierdo) y dos lóbulos anejos (cuadra- mentos peritoneales tienen un papel mucho más destacado,
do y caudado) que se encuentran individualizados por aunque su laxitud es variable.
unas cisuras visibles. Esto corresponde a la verdadera
– El ligamento falciforme o suspensorio, de forma triangular,
definición de lóbulo: «parte de parénquima limitada por
está formado por las dos hojas peritoneales provenientes de
las cisuras o estriaciones» en el diccionario médico de
la reflexión del peritoneo visceral hepático sobre el peritoneo
Steelman.
diafragmático. A nivel del borde anterior del hígado, el li-
gamento falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio
de la vena umbilical.

Vena cava inferior

Ligamento triangular derecho

Ligamento triangular izquierdo


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ligamento retrocava

1.2 Medios de fijación del hígado, vista posterior:


- Vena cava inferior en su porción retrohepática.
- Ligamento triangular derecho.
- Ligamento triangular izquierdo.
- Ligamento retrocava.
Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho y la parte posterior de la vena cava retrohepática son retroperitoneales.
4
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

– El ligamento coronario consta de una hoja anterosuperior,


que es la reflexión del peritoneo visceral de la cara superior VCI
del hígado sobre el diafragma (en su parte media alrededor
de la vena cava, se continúa con el ligamento falciforme ha-
cia delante) y una hoja inferior, que es la reflexión del peri-
1
toneo visceral de la cara inferior del hígado sobre el perito-
neo parietal posterior.
– Los dos extremos laterales del ligamento coronario dan lu-
gar a los ligamentos triangulares derecho e izquierdo, formados
por la reunión de las hojas anterosuperior e inferior del li- 7 8
gamento coronario.
4 3 2
Omento (epiplón) menor

Cisura portal izquierda


Cisura portal derecha

Cisura portal media


Une el hígado con la curvatura menor del estómago y con la 6 5
primera porción del duodeno, formando la pared anterior del
vestíbulo de la bolsa omental (transcavidad de los epiplones),

(principal)
en la que el lóbulo de Spigel hace protrusión.
Presenta un borde derecho, donde se reúnen sus dos hojas
peritoneales (anterior y posterior), envolviendo los elementos
del pedículo hepático. En sentido superior, estas dos hojas se
prolongan a nivel del ligamento de Arancio, y se reflejan so-
bre el peritoneo visceral del hígado a nivel de la unión de la Pedículo glissoniano Pedículo glissoniano
cara inferior del lóbulo izquierdo y de la cara anterior del ló- derecho izquierdo
bulo de Spigel.
Tiene un borde diafragmático, que va del borde derecho
del esófago a la cara posterior del lóbulo izquierdo, así como
un borde gastroduodenal, situado entre el borde derecho del 1.3 Sistematización del hígado según C. Couinaud.
esófago, a lo largo de la curvatura menor del estómago, Representación esquemática de la anatomía funcional del
hasta la cara posterosuperior de la primera porción del duo- hígado. Las tres venas suprahepáticas principales, situadas
deno. cada una en una cisura portal, dividen el hígado en cuatro
El omento menor consta de tres partes: sectores que reciben un pedículo portal propio. Las venas
suprahepáticas y los pedículos portales se encuentran
– Una parte superior, próxima al esófago, que contiene las
intercalados como los dedos de ambas manos:
estructuras vasculares y nerviosas destinadas al hígado, en es- - Vena cava interior y las tres venas suprahepáticas.
pecial la arteria hepática izquierda, cuando existe (porción - Pedículo glissoniano derecho.
densa o pars condensa). - Pedículo glissoniano izquierdo.
– Una parte media transparente (porción flácida o pars flac- - Cisura portal derecha.
cida). - Cisura portal media (principal).
- Cisura portal izquierda.
– Una parte inferior derecha, que contiene el pedículo he-
pático (porción vascular o pars vasculosa).

dientes entre sí y están separadas por las venas suprahepáti-


ANATOMÍA FUNCIONAL cas que discurren entre ellas. Pueden tratarse (extirparse) sin
comprometer la función del resto del parénquima hepático
Couinaud estableció esta sistematización funcional en (fig. 1.3).
1957. Las ramas de la vena porta y de la arteria hepática, No obstante, esta sistematización, tal como la describió C.
con su conducto biliar correspondiente, se dividen a medida Couinaud, presenta el inconveniente de no tener en cuenta el
que discurren juntas en el parénquima del hígado hasta el hígado en posición anatómica en la cavidad abdominal, es de-
lobulillo hepático. El conjunto de estos vasos está rodeado cir, acoplado alrededor de la columna vertebral y ocupando el
en el interior del parénquima del órgano por una evagina- hipocondrio derecho. Los términos paramedial y lateral corres-
ción fibrosa de la cápsula de Glisson, de donde proviene el ponden a una descripción «cadavérica» de un hígado dispues-
nombre de «pedículo glissoniano». En cada división, las por- to sobre una mesa; en una posición funcional in situ, es más
ciones de hígado, vascularizadas de tal modo, son indepen- conveniente hablar de anterior y posterior (fig. 1.4).
5
Anatomía funcional

7 2

3
Antero- 5
medial 1
4
Postero- 75°
lateral 40°
4
6

1.5 División de los pedículos glissonianos en el momento


Anterior de la penetración en el parénquima hepático (sólo se
60°
representan las ramas porta y los conductos biliares).

Posterior

b
En la izquierda, el pedículo glissoniano izquierdo es largo, y
se sitúa en la parte izquierda del hilio, permaneciendo en po-
1.4 Modificaciones de la inclinación de las cisuras portales
sición extrahepática. Se curva hacia delante, recubierto, más o
respecto a la horizontal, según se considere la anatomía en la
menos, por un puente parenquimatoso. Se prolonga por el li-
mesa de autopsias ex vivo o in vivo.
gamento redondo. El receso de Rex corresponde a la termina-
a. Hígado ex vivo.
b. Hígado in vivo. ción del fondo de saco de la rama porta izquierda a este nivel.
Se divide en tres ramas: una posterior, situada a nivel del codo,
y dos anteriores, a ambos lados (derecho e izquierdo) de su ter-
minación.
La cisura portal izquierda divide el hígado izquierdo en dos
División de los pedículos sectores: posterior y anterior. Esta cisura no es la cisura umbi-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lical. En una cisura portal existe una vena suprahepática, mien-


glissonianos tras que en la cisura umbilical hay un pedículo portal. La cisu-
En el hilio del hígado, el pedículo hepático se divide en dos ra portal izquierda se encuentra, de hecho, por detrás del
pedículos, derecho e izquierdo (fig. 1.5), que irrigan y drenan ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo, en cuyo interior se
dos partes independientes del órgano: el hígado derecho y el sitúa la vena suprahepática izquierda. De este modo, el sector
hígado izquierdo. Entre ambas se sitúa la cisura portal princi- anterior del hígado izquierdo consta de la parte del lóbulo de-
pal (media), en la que discurre la vena suprahepática interme- recho situada a la izquierda de la cisura portal principal, así
dia. La porción hepática situada por detrás del hilio y el lóbu- como de la parte anterior del lóbulo izquierdo.
lo de Spigel están aparte, porque reciben aferencias de los Cada pedículo glissoniano de tercer orden vasculariza y dre-
pedículos glissonianos derecho e izquierdo. na la bilis de un territorio denominado segmento, que recibe
El pedículo glissoniano derecho es corto y se divide ensegui- una vascularización portal y arterial, y que drena por un con-
da, penetrando en el parénquima hepático, en dos ramas de ductillo biliar.
segundo orden (anterior y posterior), que determinan dos por-
ciones hepáticas, los sectores anterior y posterior. Estas dos ra-
mas están separadas por la cisura portal derecha, en la que dis-
Venas suprahepáticas
curre la vena suprahepática derecha. Cada una de estas dos Existen tres venas suprahepáticas principales que desembo-
ramas se divide a su vez en dos ramas de tercer orden, supe- can en la vena cava: la vena suprahepática izquierda, la inter-
rior e inferior. media y la derecha (fig. 1.6).
6
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

una al tronco de la vena suprahepática intermedia para formar


un corto tronco común, que puede recibir una vena diafrag-
mática inferior izquierda.
La vena suprahepática intermedia está formada por la unión de
dos ramas (derecha e izquierda) en la parte media del hígado,
en el plano del hilio. Discurre en la cisura principal del órga-
no, que separa el hígado derecho del izquierdo. Suele existir
una vena de gran calibre que drena el segmento 8 y que de-
semboca en el borde derecho de la vena suprahepática inter-
media cerca de su terminación en el tronco común.
La vena suprahepática derecha es un tronco venoso muy grue-
so (a veces muy corto) que desemboca en el borde derecho de
la vena cava. Drena los sectores anterior y posterior del híga-
do derecho. En realidad, pueden existir varias venas suprahe-
1.6 Venas suprahepáticas.
páticas derechas, cuya terminación está separada a nivel de la
shi: vena suprahepática izquierda; shim: vena suprahepática
intermedia; shd: vena suprahepática derecha; flechas: venas vena cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y an-
suprahepáticas del segmento 1. cho, formado por la reunión de varias venas anteriores y pos-
teriores, y desemboca en la vena cava a un nivel inferior al de
la vena suprahepática intermedia. Es constante. En alrededor
del 20% de los casos existe una vena inferior principal, y dre-
na la parte inferior del hígado derecho. Puede tener una gran
relevancia cuando se plantea una extirpación de la parte supe-
rior del hígado derecho, puesto que puede encontrarse fácil-
mente mediante ecografía (fig. 1.7).
Una vez que se libera el tejido fibroso del ligamento sus-
pensorio se hace visible una fosita, situada en la parte superior
del hígado, entre la desembocadura de la vena suprahepática
derecha y el tronco común venoso suprahepático intermedio e
izquierdo, por delante de la vena cava. Esta zona carece de co-
laterales sobre la cara anterior de la vena cava.
El trayecto suprahepático de la vena cava inferior es muy cor-
to (fig. 1.8). Mide unos 3-5 cm de largo. El régimen de pre-
siones en la vena cava a este nivel es casi equivalente al de la
aurícula derecha. La presión en las venas suprahepáticas es un
poco menor, pero muy similar:
– Durante la diástole cardíaca, sobre todo en la inspiración,
la presión es negativa, lo que hace que, en caso de lesión su-
prahepática, pueda producirse una embolia gaseosa.
– Durante la sístole, la presión es positiva, lo que supone un
1.7 Vena suprahepática derecha inferior identificada en un riesgo de hemorragia.
corte de TC: se sitúa en el plano del hilio hepático, lo que
El lóbulo caudado cuenta con venas suprahepáticas indepen-
permite reconocerla con facilidad.
dientes de las tres venas suprahepáticas principales y que de-
sembocan de forma directa en la vena cava retrohepática, lo que
La vena suprahepática izquierda se sitúa entre los dos sectores explica la hipertrofia del lóbulo de Spigel en los síndromes de
(posterior y anterior) del lóbulo izquierdo que drena. El tronco Budd-Chiari. Existen dos principales, frente al proceso papilar, a
suele ser corto y posterior, en la parte más alta y derecha del la derecha y la izquierda de la cara anterior de la vena cava. En
lóbulo izquierdo, a veces con una parte superior extraparen- el borde izquierdo de la vena cava se encuentra una gruesa vena,
quimatosa. El ligamento de Arancio se adhiere a su cara pos- que drena la parte media del propio lóbulo de Spigel. En los
terior a nivel de su terminación en la vena cava, de la que si- dos bordes, derecho e izquierdo, de la cara anterior de la vena
gue estando separado. Constituye una referencia idónea de la cava, las venas suprahepáticas son pequeñas. La cara anterior de
cara posterior de la vena suprahepática izquierda. El borde su- la vena cava está libre hasta un punto situado por encima del
perior del parénquima hepático del segmento 1, por delante hígado, sin colaterales, con unas adherencias celulares muy la-
de la vena cava, no está adherido a la cara posterior de la vena xas con la cara posterior del segmento 1. Esto forma un autén-
suprahepática izquierda (en el borde izquierdo del tronco co- tico conducto avascular por delante de la vena cava: el espacio
mún), por lo que puede disecarse. Lo más frecuente es que se de Couinaud. La existencia de esta zona permite pasar a ciegas
7
Anatomía funcional

7 8

2
4
1
3
5
6

4 2
1
3
5
1.8 Vena cava inferior por encima del hígado (flecha). El
pericardio está abierto, mostrando la posición de la aurícula
derecha. Se ve la corta longitud de la vena cava.

por delante de la vena cava para separar el parénquima de la 1.9 Anatomía segmentaria del hígado. Obsérvense las
cara anterior de la vena (hanging maneuver) antes de seccionar modificaciones del eje de la vena suprahepática derecha, según se
el hígado durante una hepatectomía derecha. disponga el hígado en horizontal (estudio anatómico) ex vivo, o
Un ligamento (ligamento de la vena cava inferior) une el bor- que figure en posición real in vivo. Los segmentos 6 y 7 se hacen
de posterior del hígado derecho con el lóbulo caudado, por de- entonces auténticamente posteriores y no posterolaterales.
Hígado ex vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.
trás de la vena cava. A veces es grueso y puede contener pe-
Hígado in vivo: 1, vena cava inferior; 2, vena porta.
queños vasos glissonianos. Su identificación y su sección son
esenciales para la liberación de la vena cava retrohepática y la
demostración de la vena suprahepática derecha.
hígado y pasa por una línea paralela al borde lateral del órga-
no, a lo largo de la inserción del ligamento triangular y por el
Cisuras
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

borde derecho del hilio.


Las cisuras son las fronteras entre los diferentes territorios. La cisura portal izquierda contiene la vena suprahepática iz-
Pueden ser suprahepáticas (situadas entre dos territorios de ve- quierda y separa el hígado izquierdo en sus dos sectores: an-
nas suprahepáticas), y contener, por tanto, los pedículos glis- terior y posterior. El sector anterior está constituido por la par-
sonianos, o portales (situadas entre dos territorios porta) en te del lóbulo derecho situada a la izquierda de la vena
cuyo caso contienen las venas suprahepáticas. suprahepática intermedia y de la parte anterior y derecha del
La cisura portal sagital o media (principal) contiene la vena su- lóbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda es distinta de la
prahepática intermedia (o sagital). Se trata de un plano que se- cisura umbilical, por la que discurre la rama portal izquierda,
para los elementos vasculares y biliares de los dos pedículos y que forma parte de la cisura suprahepática izquierda.
glissonianos principales derecho e izquierdo, es decir, que es el
plano de separación entre el hígado derecho e izquierdo (línea Segmentación hepática
por la que pasan las hepatectomías derecha e izquierda). Corres-
ponde a un plano que pasa por el punto medio del lecho de la Las divisiones de los pedículos glissonianos y la interposición
vesícula, el borde izquierdo de la vena cava inferior suprahe- entre sí de las venas suprahepáticas hacen que se distingan en
pática y el borde derecho del hilio. el hígado ocho porciones independientes denominadas seg-
La cisura portal derecha contiene la vena suprahepática dere- mentos (fig. 1.9):
cha. Divide el hígado derecho en sus dos sectores: anterior y – El segmento 1 corresponde al lóbulo de Spigel y a la par-
posterior. Este plano es difícil de identificar en la superficie del te del hígado situada por delante de la vena cava.
8
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

– El segmento 2 corresponde al sector posterior izquierdo. mentos: el 4b anterior, que corresponde al lóbulo cuadrado, y el
– Los segmentos 3 y 4 constituyen el sector anterior izquier- 4a, posterior, que corresponde a la parte alta del segmento 4.
do, y se sitúan uno a la izquierda (segmento 3) y el otro a la
derecha (segmento 4) de la cisura umbilical, del ligamento re- Correspondencia con las otras
dondo y del ligamento suspensorio.
– El segmento 5 corresponde a la parte inferior y el segmen-
sistematizaciones
to 8 a la superior del sector anterior derecho. La descripción funcional de la anatomía hepática ha dado lu-
– El segmento 6 corresponde a la parte inferior y el segmen- gar a varias interpretaciones distintas. La literatura científica an-
to 7 a la superior del sector posterior derecho. glosajona se ha mantenido fiel a la división del hígado descri-
De este modo, el hígado izquierdo consta de los segmentos 2, ta por Healey y Schroy, así como por Goldsmith y Woodburn.
3 y 4, mientras que el derecho está formado por los segmen- La utilización de términos comunes en estas interpretaciones (ló-
tos 5, 6, 7, y 8. bulo, sector, segmento) para identificar las entidades anatómi-
cas diferentes ha generado una cierta confusión.
La cisura porta principal (media) divide el hígado en dos porcio-
nes funcionales independientes: el lóbulo derecho y el lóbulo iz-
quierdo de Healey y Schroy, correspondientes al hígado izquier-
Los límites del segmento 1 son, en realidad, bastante im- do y al hígado derecho de Couinaud. Aquí surge una primera
precisos, porque no posee un pedículo único y pertene- fuente de confusión, porque esta denominación de «lóbulo» no
ce según sus pedículos vasculares glissonianos al hígado corresponde a la definición de la anatomía clásica de un lóbulo.
derecho y al izquierdo. Drena de forma directa a la vena El lóbulo derecho (hígado derecho de Couinaud) está dividido
cava inferior por varias venas hepáticas de pequeño ca- por la cisura lateral derecha en dos zonas, denominadas segmen-
libre. Esta posición especial, posterior al hilio, sin un úni- tos paramedial y lateral por Healey y Schroy (sectores de Coui-
co conducto biliar propio, sino con varios conductos cor- naud). El lóbulo izquierdo (hígado izquierdo de Couinaud) se di-
tos que drenan de forma directa en los conductos vide en dos segmentos, a ambos lados del surco umbilical (cisura
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia, expli- suprahepática izquierda): segmentos paramedial y lateral (este úl-
ca por qué el segmento 1 se invade con mucha frecuen- timo correspondiente al lóbulo izquierdo de la anatomía clásica).
cia por los cánceres del hilio (tumor de Klatskin) y por Los segmentos y los subsegmentos de Healey y Schroy corres-
qué está justificado realizar la extirpación de este seg- ponden, respectivamente, a los sectores y segmentos de la des-
mento en las exéresis de este tipo de cáncer. cripción de Couinaud.
El lóbulo izquierdo de la anatomía clásica corresponde al
sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte iz-
quierda del sector anterior izquierdo (segmento 3), sepa-
rados por la vena suprahepática izquierda. Está rodeado ELEMENTOS DEL PEDÍCULO
por la rama porta izquierda por la derecha, que represen-
HEPÁTICO
ta el plano de sección durante las lobectomías izquierdas.
La cisura portal izquierda está situada por detrás del li-
gamento redondo, en el lóbulo izquierdo. El sector ante- Vena porta y sus ramas
rior izquierdo consta de la parte del lóbulo derecho si-
La vena porta lleva al hígado la sangre venosa de la porción
tuada a la izquierda de la cisura principal (segmento 4) y
infradiafragmática del tubo digestivo, del páncreas y del bazo.
de la porción anterior del lóbulo izquierdo (segmento 3).
Se trata de una vena voluminosa de 8-10 cm de longitud y de
La división en dos segmentos de este «sector» es con-
15-20 mm de diámetro (fig. 1.10).
tradictoria con el esquema general porque pasa a lo lar-
go de un pedículo porta. Sería más lógico considerar esta
porción como un único segmento. Origen
La vena porta nace de la confluencia en ángulo recto, en la cara
posterior del istmo pancreático, de dos troncos venosos: la vena
mesentérica superior (de dirección vertical y ascendente) y el
tronco esplenomesaraico, formado por la confluencia de la vena
Puede describirse una anatomía subsegmentaria siguiendo las esplénica (horizontal) y de la vena mesentérica inferior (de di-
divisiones de los pedículos glissonianos en el interior de los seg- rección oblicua ascendente y derecha).
mentos. Esto puede ser de especial utilidad en los pacientes en los
que la exéresis deba ser limitada (cirróticos, rehepatectomías, etc.).
Los subsegmentos se han descrito con detalle en el segmento 8,
Recorrido
donde se distingue un subsegmento 8 anterior, medio y poste- El tronco de la vena porta así formado se dirige en sentido
rior, y a nivel del segmento 4, donde se diferencian dos subseg- oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia delante, cruzando en
9
Elementos del pedículo hepático

oblicuo la vena cava inferior. Entre esta vena por detrás, la vena Colaterales
porta y el pedículo hepático por delante se sitúa el hiato de
Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales: por la
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se separa en-
izquierda, la vena coronaria estomáquica y la vena pilórica; por
seguida de la cara posterior del páncreas, cruza la cara poste-
su derecha, cerca de su origen, la vena pancreatoduodenal su-
rior de la primera porción duodenal y penetra en el borde de-
perior derecha.
recho del omento menor, donde es el elemento más posterior.
A nivel del hilio hepático, la vena porta se divide en dos ramas
que penetran en el interior del parénquima hepático. La rama Variantes
derecha es corta y su dirección continúa la del tronco principal. En la izquierda, las variantes (fig. 1.11) son frecuentes y se re-
La rama izquierda es larga, se separa casi en ángulo recto y dis- fieren sobre todo al número de pedículos segmentarios. Aun-
curre por el hilio antes de penetrar en el hígado, curvándose que suele existir un pedículo único del segmento 2, en los seg-
hacia delante para terminar mediante el receso de Rex. mentos 3 y 4 se encuentran con frecuencia dos o tres pedículos,
más o menos próximos entre sí.
En la derecha, las variantes son más significativas: el pedí-
culo derecho no existe en cerca del 20% de los casos, de for-
ma que las dos venas (anterior y posterior) tienen un origen
distinto del tronco porta. A veces, la rama derecha no existe
y se trata de una auténtica trifurcación. El pedículo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que en
tal caso las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tie-
nen un origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
múltiples.

cbd Arterias hepáticas


cbi
La vascularización arterial hepática (fig. 1.12) se caracteriza
por una variabilidad extrema:
– Por una parte, las posibles modificaciones del origen de la
hepática media (que surge en la mayoría de los casos del
ac tronco celíaco), de la coronaria estomáquica y de la arteria
c
vp mesentérica superior (que suele nacer de forma aislada de la
ahm aorta).
ace – Por otra parte, de la triple vascularización del hígado pri-
mitivo: arteria hepática izquierda que surge de la coronaria
estomáquica, arteria hepática media del tronco celíaco o de
agd la aorta y arteria hepática derecha de la arteria mesentérica
vb
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

superior.
ve

col
Es fundamental conocer estas variaciones, debido a
vms
su implicación en el estudio de todas las exploracio-
nes morfológicas, en especial de las arteriografías del
«tronco celíaco/mesentérica superior», que pueden
solicitarse durante la preparación de una cirugía he-
pática.

1.10 Anatomía del pedículo hepático. Disposición habitual


cbd: conducto biliar derecho; cbi: conducto biliar izquierdo;
c: conducto hepático; vp: vena porta; ahm: arteria hepática La disposición habitual (tipo 1, 76% de los casos) se carac-
media; ace: arteria coronaria estomáquica; agd: arteria teriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias hepáticas dere-
gastroduodenal; ve: vena esplénica; vms: vena mesentérica cha e izquierda, y por una arteria hepática común originada del
superior; col: colédoco; vb: vesícula biliar; ac: arteria cística. tronco celíaco que, tras dar lugar a la arteria gastroduodenal,
10
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

se denomina arteria hepática propia (o mejor, arteria hepática Variaciones


media) al pie del pedículo hepático.
La arteria hepática media tiene un trayecto oblicuo ascen- La arteria hepática propia sólo vasculariza una parte del hí-
dente, hacia la derecha y hacia delante. Termina bifurcándose gado, y la irrigación arterial del resto del órgano se realiza por
en dos ramas (derecha e izquierda) que penetran en el interior una arteria hepática izquierda (10%, tipo 2), o bien por una ar-
del parénquima hepático. Para no generar confusión, es prefe- teria hepática derecha (11%, tipo 3).
rible denominar a las ramas de división de esta arteria como En el 6% de los casos, la arteria hepática media ha regresa-
rama derecha y rama izquierda de la arteria hepática, en lugar do en su totalidad. Las dos arterias hepáticas (derecha e iz-
de arterias hepáticas derecha e izquierda. quierda) se reparten la vascularización (2,3%, tipo 4), o bien la
La arteria hepática media proporciona varias colaterales: la derecha asegura la totalidad (1,5%, tipo 5).
arteria pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria he- En el 6% de los casos, la arteria hepática media se divide
pática común y permite caracterizarla), la arteria pilórica (arte- de forma precoz antes del punto donde se origina la arteria
ria gástrica derecha) y la arteria cística. gastroduodenal.

8
2
7 1
5 3
4
6

Segmento 5
91 % 5% 4%

Segmento 6
86 % 10 % 2% 2%

Segmento 8
80 % 20 %

Segmento 4
67 % 4% 1% 1%

Segmento 4
25 % 1% 1%

1.11 Variaciones del origen de las ramas porta segmentarias.


11
Elementos del pedículo hepático

Vías biliares extrahepáticas recha. Al principio se sitúa en el borde superior de la rama por-
tal izquierda y después se curva para cruzar su borde anterior
y unirse al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
Confluente biliar superior o convergencia biliar uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del segmen-
La reunión de los dos conductos biliares hepáticos derecho e to 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
izquierdo siempre es extraparenquimatosa y se realiza en el hi- El conducto hepático derecho está formado por la unión de los
lio del hígado (fig. 1.13). Esta disposición habitual se encuen- dos conductos derechos (anterior y posterior). Este confluente
tra en el 68% de los casos. suele estar por encima de la rama derecha de la vena porta, en
El conducto hepático izquierdo se forma por la reunión de los posición extrahepática. El conducto derecho es corto y vertical.
conductos segmentarios de los segmentos 2 y 3, por encima Se reúne con el conducto izquierdo bien frente a la cara ante-
del receso de Rex. En esta porción es extrahepático y se dirige rior de la rama portal derecha, o bien a nivel de la bifurcación
en sentido transversal en el interior del hilio, de izquierda a de- portal, por encima y a la derecha de la división de la arteria

Rama izquierda
Rama derecha Coronaria estomáquica

Arteria hepática Arteria esplénica


media

Arteria Tronco celíaco


gastroduodenal

Arteria mesentérica
superior

Disposición modal = arteria hepática media/hígado total


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arteria hepática media Arteria hepática media Arteria hepática media


Arteria hepática izquierda Arteria hepática derecha Arteria hepática izquierda
Arteria hepática derecha

Arteria hepática derecha Arteria hepática izquierda Arteria hepática izquierda


Arteria hepática derecha

1.12 Variaciones de las arterias hepáticas. La disposición modal, con la hepática media vascularizando la totalidad del hígado
(hepática media/hígado total), representada en la figura superior, se encuentra en el 76% de los casos. La arteria hepática derecha
nace de la arteria mesentérica superior y la arteria hepática izquierda lo hace de la arteria coronaria estomáquica.
12
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

ciana. Las dos arteriolas principales tienen un trayecto para-


lelo, una a la derecha y la otra a la izquierda de la vía biliar
principal. Esta red está duplicada por otras dos redes intra-
murales: una en el espesor de la pared del conducto y la otra
submucosa, por lo que la vía biliar tiene una vascularización
abundante.
68 % 18 % 8% 6%

Variaciones de los conductos biliares


Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares derecho
e izquierdo:
– El conducto derecho puede no existir, de forma que los dos
conductos (anterior y posterior) drenan de forma conjunta en
0,5 %
el conducto izquierdo (18%).
– El conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho an-
terior (8%) se une al conducto hepático por debajo de la con-
vergencia que sigue estando en posición anatómica. Se ha-
bla entonces de convergencia escalonada.
– Las anomalías del conducto izquierdo son menos frecuen-
0,4 % 0,4 % 0,1 % tes: puede ser corto, e incluso inexistente. El conducto secto-
rial derecho anterior puede desembocar a más o menos dis-
tancia por encima del izquierdo, de forma que la convergencia
está desplazada hacia la izquierda.
También existen anomalías a nivel de la desembocadura del
conducto cístico en la vía biliar, que puede situarse más o me-
0,5 % 0,3 % 0,1 %
nos alta sobre el conducto derecho.

1.13 Variaciones anatómicas de los conductos biliares. Relaciones anatómicas


en el pedículo hepático
La vena porta es el elemento más posterior del pedículo he-
hepática, cuya rama derecha cruza la cara posterior del con- pático (fig. 1.14). La vía biliar principal, situada a lo largo del
ducto hepático en su origen. borde derecho de la vena porta, se separa en su parte inferior.
La arteria hepática común, situada en el borde izquierdo de la
Vía biliar principal en la parte alta del pedículo vena porta, se divide al dar origen, en la parte izquierda y an-
terior de la vena porta, al pie del pedículo hepático, a la ar-
Al conducto hepático común se le une el conducto cístico y
teria gastroduodenal y a la arteria hepática media, que dis-
se convierte, a partir de ese punto, en el conducto colédoco.
curre sobre el borde izquierdo de la vena porta en posición
Esta distinción es arbitraria, porque la desembocadura del cís-
epiportal. Se encuentra a la izquierda de la vía biliar y en el
tico tiene lugar a una altura variable. Es mejor considerar la vía
mismo plano. La bifurcación en ramas arteriales derecha e iz-
biliar principal en su conjunto y denominarla indistintamente
quierda tiene lugar por debajo de la convergencia biliar, a una
conducto hepatocolédoco o vía biliar principal.
altura variable, y la rama derecha cruza a la vía biliar princi-
La vía biliar principal tiene una longitud de 8-10 cm y un ca-
pal pasando por lo general por detrás de ella (pero en el 13%
libre variable, de 4-10 mm. Desciende por el borde derecho
de los casos lo hace por delante). El trayecto de una posible
del omento menor, en la parte anterior del pedículo hepático,
arteria hepática derecha, que nace de la arteria mesentérica
sobre la cara anterior de la vena porta, a cuyo borde derecho
superior, es muy variable. Se sitúa, en todos los casos, por de-
se une de forma progresiva.
trás del tronco porta y se une a su borde derecho a una altu-
ra variable. La convergencia biliar se sitúa cerca del borde de-
Vascularización de las vías biliares recho del pedículo hepático, lo que explica que, durante la
Las arterias de la vía biliar principal provienen, sobre todo, realización de una hepatectomía derecha, exista un gran ries-
de la arteria pancreatoduodenal superior derecha, que sur- go de ligadura de la convergencia biliar e incluso del conduc-
ge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior de la vía to izquierdo.
biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas que se anas- El pedículo hepático está rodeado por el peritoneo que, en
tomosan entre ellas, formando una profusa red epicoledo- la región hiliar, se prolonga por la cápsula de Glisson. Ésta se
13
Anatomía quirúrgica

El empleo de la ecografía intraoperatoria ha supuesto un


Placa hiliar
progreso considerable en este ámbito. El cirujano pue-
Receso de identificar los distintos vasos en el hígado, seguirlos a
de Rex lo largo de sus divisiones y, de ese modo, tener una lo-
calización precisa de las cisuras portales y de su proyec-
ción a nivel de la superficie hepática.

Arteria hepática
media

ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Conducto hepático

Vena porta Hepatectomías típicas y atípicas


Las hepatectomías se dividen en tres grandes grupos (fig. 1.15):
1.14 Relaciones anatómicas de los elementos de la tríada del
– Las hepatectomías típicas, definidas por una exéresis limi-
pedículo hepático.
tada por un plano de cisura anatómica: se habla entonces
El omento menor se dispone entre el pedículo hepático (en su
borde izquierdo), la curvatura menor del estómago y el ligamento de hepatectomía (se sobreentiende que de hemihepatecto-
de Arancio. En su parte superior, es más grueso y se denomina mía) derecha o izquierda, de sectoriectomía o de segmen-
porción densa. A este nivel puede contener una arteria hepática tectomía.
izquierda, si ésta existe. – Las hepatectomías atípicas consisten en una exéresis que no
En la parte inferior, es muy fino y se denomina porción flácida, corresponde a una parte anatómica del hígado y, por consi-
que no contiene elementos vasculares ni biliares. guiente, cuyo plano de sección no pasa por una cisura ana-
tómica.
– Las tumorectomías o metastasectomías, que sólo extirpan el
tumor, sin resecar parénquima hepático. No se trata de he-
patectomías, hablando en sentido estricto.
engruesa a nivel del hilio, donde forma la placa hiliar. Las ad-
La expresión de hepatectomía reglada corresponde a las he-
herencias entre las ramas portales y esta cápsula son muy la-
patectomías con control vascular en primer lugar. Se contrapo-
xas y se disecan con facilidad. Son más marcadas en las ramas
ne a las hepatectomías por vía parenquimatosa sin control vas-
arteriales. Los conductos biliares están incluidos en la placa hi-
cular. Por tanto, las hepatectomías típicas pueden ser «regladas»
liar. Esta peculiaridad permite un abordaje más fácil (extrahe-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o no, y viceversa. Esta expresión de hepatectomía reglada se


pático) de los conductos biliares durante las reparaciones bi-
presta a confusión. Parece más fácil para la compresión general
liares.
hablar de hepatectomía anatómica (o no) con (o sin) control vas-
cular en primer lugar, precisando el nivel de dicho control
vascular: portal aislado o portal y suprahepático o portal, su-
ANATOMÍA REAL prahepático y en la cava inferior.

La segmentación portal es independiente por completo de la Denominación anatómica


anatomía morfológica. Si se pasa por las cisuras portales, se res-
petan los vasos portales, arteriales y los conductos biliares, aun-
de las hepatectomías
que existe el riesgo de abrir una vena suprahepática. Las refe- Las hepatectomías anatómicas se denominan en función de
rencias anatómicas en la superficie del hígado son muy poco los segmentos hepáticos contiguos que se extirpan en ellas (ta-
relevantes. Las variaciones anatómicas, en especial en el híga- bla 1.I).
do, son numerosas. El conocimiento de la anatomía real y no Se denomina hepatectomía «principal» a la hepatectomía de-
de la teórica, es fundamental, sobre todo si una intervención recha (cuatro segmentos) y a la izquierda (tres segmentos). Las
previa o un proceso patológico ha desorganizado las referen- trisegmentectomías, en especial las más habituales 6, 5 y 4, y
cias habituales (y aun así, sólo la cisura portal principal es re- la trisegmentectomía central 8, 5 y 4 o 5, 4 y 1, se asimilan a las
lativamente constante). hepatectomías principales.
14
ANATOMÍA DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES

Bisegmentectomía 7-6
sectoriectomía posterolateral
Posterior segmentectomy

Segmentectomía
Subsegmentectomy

Hepatectomía derecha Hepatectomía izquierda


Right lobectomy Left lobectomy

Hepatectomía derecha ampliada Lobectomía izquierda


(lobectomía derecha) Left lateral lobectomy
Right extended lobectomy
(right trisegmentectomy)

Hepatectomía izquierda ampliada


Left extended lobectomy
(left trisegmentectomy)

1.15 Anatomía quirúrgica: diferentes nomenclaturas de las hepatectomías.

Las hepatectomías en las que se extirpan más segmentos drado y la 8, que puede ser anterior, media o posterior, en
que en una hepatectomía principal se denominan «amplia- función de la cuantía del volumen del segmento 8 y de la
das». Se trata de la hepatectomía derecha ampliada al segmen- distribución de los pedículos subsegmentarios que se ha des-
to 4 o al segmento 1 (en la que se extirpan cinco segmentos), crito para este segmento.
así como de la hepatectomía izquierda ampliada al segmen-
to 1 (cuatro segmentos). Se habla de hepatectomías «supe- Comparación con la denominación
rampliadas» si se trata de una hepatectomía derecha am-
pliada a los segmentos 4 y 1, de una hepatectomía izquierda anglosajona
ampliada a los segmentos 8, 5 y 1 (seis segmentos) o de una La terminología anglosajona (derivada de Goldsmith y Wood-
hepatectomía izquierda a los segmentos 8 y 5 (cinco seg- burn) se presta a confusión y es una fuente de imprecisión. De
mentos). este modo, right lobectomy y left lobectomy corresponden a una
Las otras hepatectomías anatómicas son aquellas limitadas en hepatectomía derecha o izquierda según Couinaud. Hay que se-
las que la denominación se realiza en función de los segmen- guir reservando las denominaciones de lobectomía derecha e
tos extirpados: izquierda a la extirpación de los auténticos lóbulos anatómicos
– Exéresis de dos segmentos: del hígado. La denominación de lobectomía izquierda, extir-
– Lobectomía izquierda. pación del lóbulo situado a la izquierda del ligamento suspen-
sorio, es preferible a la de left lateral sectoriectomy, que además
– Bisegmentectomía 6-7 (sectoriectomía derecha poste- es falsa desde el punto de vista anatómico, porque el auténti-
rior), 5-8 (sectoriectomía derecha anterior) o 4-5, en la que co segmento lateral izquierdo corresponde sólo al segmento 2.
se extirpa el lecho de la vesícula. La trisegmentectomy (right y left según la denominación de
– Extirpación de un segmento: segmentectomía que recibe Starzl) corresponde a una hepatectomía ampliada o superam-
el nombre del segmento extirpado. pliada. La segmentectomy es, en realidad, una sectoriectomía o
– Extirpación subsegmentaria. Las más habituales son la sub- una bisegmentectomía y la subsegmentectomy corresponde a una
segmentectomía 4 anterior, correspondiente al lóbulo cua- segmentectomía.
15
Bibliografía

Tabla 1.I. Clasificación de las hepatectomías


Clase Denominación Segmentos Otra denominación Denominación
extirpados habitual anglosajona
Superampliada Hepatectomía derecha superampliada 8-7-6-5-4-1 Right trisegmentectomy
Hepatectomía izquierda superampliada 8-5-4-3-2-1 Left trisegmentectomy
8-5-4-3-2
5-4-3-2-1
Ampliada Hepatectomía derecha ampliada 8-7-6-5-1 Right trisegmentectomy

8-7-6-5-4 Lobectomía derecha


Hepatectomía izquierda ampliada 4-3-2-1

5-4-3-2
Principal Hepatectomía derecha 8-7-6-5 Right lobectomy
Hepatectomía izquierda 4-3-2 Left lobectomy
Limitada Trisegmentectomía 6-5-4
8-5-4 Hepatectomía central
5-4-1 Hepatectomía central
Bisegmentectomía 3-2 Lobectomía izquierda Left lateral sectoriectomy
8-5 Sectoriectomía derecha Segmentectomy
anterior
7-6 Sectoriectomía derecha Segmentectomy
anterior
5-4 En realidad, casi siempre Segmentectomy
segmentectomía 4
anterior y 5
Segmentectomía Subsegmentectomy
Subsegmentectomía 4 anterior
8 posterior, etc.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bibliografía
Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the Healey J.E., Schroy P. The anatomy of the bile ducts within
liver. World J Surg 1982 ; 6 : 5-9. human liver : an analysis of the prevailing patterns of
Couinaud C. Le foie - études anatomiques et chirurgicales. Mas- branching and their major variations. Arch Surg 1953 ;
son, Paris, 1957. 66 : 599-616.
Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining Tung T.T. Chirurgie d’exérèse du foie. Masson, Paris, 1962.
to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957 ; 195 : 310-318.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO 2

para la cirugía hepática


Evaluación preoperatoria
18
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA

EVALUACIÓN HEPÁTICA TC abdominal


Debe realizarse sin y con inyección intravenosa de material
Una evaluación preoperatoria adecuada y la planificación de contraste. Los cortes deben ser, como mínimo, centimétri-
más exacta posible de la intervención son factores destacados cos, y han de extenderse desde la cúpula del hígado a la pun-
a la hora de reducir la mortalidad y la morbilidad de la cirugía ta del segmento 6. Debe comprender una fase arterial precoz,
hepática. una fase arterial y otra venosa.
Antes de cualquier cirugía del hígado, para conocer con de- La TC contribuye al estudio de extensión locorregional en
talle los riesgos quirúrgicos, siempre deben precisarse tres ele- caso de neoplasia maligna. Al contrario que la ecografía, la TC
mentos: tiene la ventaja de proporcionar planos de corte siempre idén-
– La anatomía quirúrgica real, en especial en lo referente a ticos, independientes del técnico, lo que, con experiencia, per-
las relaciones exactas de la lesión con las estructuras de ve- mite una buena estimación de las posibilidades quirúrgicas.
cindad. Los programas informáticos actuales posibilitan un estudio
volumétrico del hígado o de sus porciones, algo fundamental
– La diseminación tumoral a distancia, en caso de neoplasia
cuando se plantea un sacrificio parenquimatoso considerable.
maligna.
El estudio volumétrico debe mostrar los volúmenes estimados
– La función hepática provisional tras la intervención, te- respectivos de la lesión, del hígado no tumoral sacrificado por
niendo en cuenta el tipo del parénquima hepático y el sacri- la hepatectomía y del parénquima restante tras la hepatecto-
ficio parenquimatoso previsto. mía. Deben plantearse las siguientes cuestiones al radiólogo:
– Volumen del hígado total.
Estudio de la anatomía quirúrgica – Volumen tumoral.
y de la extensión de las lesiones – Volumen del hígado derecho.
– Volumen del hígado izquierdo.
Ecografía abdominal – Volumen del lóbulo izquierdo.
Esto permite calcular la proporción de hígado funcional que
En las manos de un técnico experimentado, la ecografía pre- se resecará. Por ejemplo, para un tumor del hígado derecho
operatoria permite realizar un estudio muy preciso. La adición que requiera una hepatectomía derecha, el volumen funcio-
de técnicas modernas, como el Doppler, el Doppler color y el nal que debe resecarse es la relación:
Doppler de potencia es muy valiosa para reconocer e identifi-
car las estructuras vasculares. volumen del hígado derecho – volumen tumoral
La semiología ecográfica (carácter iso, hiper o hipoecogéni- volumen del hígado total – volumen tumoral
co) de la lesión respecto al parénquima no tumoral y su aspecto El modo helicoidal permite reconstruir la anatomía en tres di-
contribuyen a proporcionar una orientación diagnóstica. En mensiones.
caso de neoplasia maligna, la ecografía precisa la extensión lo-
corregional mediante:
Resonancia magnética
– La búsqueda de adenopatías pediculares o celíacas cuyos
criterios morfológicos (tamaño, aspecto redondeado) pueden Es posible realizar cortes sagitales y frontales mediante reso-
hacer sospechar el carácter metastásico. nancia magnética (RM). La cartografía tridimensional de los va-
sos (arterias y venas) y de las vías biliares supone una ayuda
– Un derrame intraperitoneal puede sugerir una carcinoma-
considerable porque no requiere la inyección de material de
tosis peritoneal.
contraste. La disponibilidad de cortes frontales puede ser de in-
– La demostración de anomalías de la morfología hepática terés en el estudio de tumores próximos a la vena cava inferior
(aspecto abollonado de la superficie del hígado, lesiones de retrohepática. La colangio-RM ofrece imágenes frontales de las
atrofia o hipertrofia), la existencia de anomalías del flujo por- vías biliares de excelente calidad. La angio-RM puede reempla-
tal (inversión del flujo, repermeabilización de una vena um- zar a la arteriografía tradicional.
bilical), un aspecto hiperecogénico del parénquima hepático,
sugiere una hepatopatía subyacente, cirrosis o esteatosis.
Arteriografía digestiva celiomesentérica
Aparte del diagnóstico lesional, lo que interesa al cirujano es
la localización de la lesión o lesiones respecto a los pedículos Se trata de una arteriografía digital anteroposterior. La ex-
glissonianos y a las venas suprahepáticas. Es bastante fácil lo- ploración debe incluir una doble inyección del tronco celíaco y
calizar estos vasos y seguirlos en el interior del parénquima he- de la arteria mesentérica superior, con una fase de retorno ve-
pático. Este estudio anatómico es más sencillo de realizar que noso en cada ocasión. Estas inyecciones pueden completarse
con las otras exploraciones morfológicas hepáticas. con una inyección selectiva en la arteria hepática o en la arte-
La ecografía se completa con la realización de una ecografía ria esplénica (estudio del retorno venoso portal como comple-
hepática intraoperatoria al principio de la intervención. mento del retorno mesentérico superior). La inyección intraar-
19
Evaluación hepática

terial sistemática de papaverina produce una dilatación arte- Tabla 2.I. Sensibilidad y especificidad diagnóstica de las ex-
riolar, lo que mejora la definición de las imágenes venosas de- ploraciones morfológicas para las metástasis hepáticas de cán-
bido a un retorno venoso masivo y rápido. Por lo general, bas- cer colorrectal
ta con obtener imágenes en una proyección anteroposterior. Sensibilidad Especificidad
La arteriografía permite localizar la lesión en el hígado de
forma precisa respecto a la distribución arterial hepática. Tiene Ecografía 40-70% 85-95%
una utilidad especial para establecer la cartografía arterial he- TC 75-85% 85-97% [1]
pática, es decir, para precisar si existen arterias hepáticas su- Porto-TC 80-90% 45-90% [1]
plementarias: arteria hepática izquierda que nazca de la arteria
coronaria estomáquica o arteria hepática derecha originada de RM 70% 95% [1]

la arteria mesentérica superior. El conocimiento de estas arte- RM con ferumoxida 68% 82% [2]
rias es relevante en las técnicas de hepatectomías típicas regla- PET 88% 100% [3]
das, porque su identificación y su control preceden a la exére-
sis. La arteriografía permite identificar las posibles anomalías [1] Zerhoui y cols. Radiology 1996, 200, 443.
arteriales intrahepáticas y la portografía obtenida por la fase de [2] Bluemke y cols. AJR 2000, 175, 1653.
[3] Abdel Nabi y cols. 1998, 206, 755.
retorno venoso completa la información proporcionada por la
ecografía.
En la actualidad, la arteriografía digestiva superior no se so-
licita de forma sistemática ante cualquier hepatectomía, en la El protocolo para realizar la determinación de la reten-
medida en la que la ecografía Doppler proporciona mucha in- ción del verde de indocianina es el siguiente:
formación, sobre todo sobre la permeabilidad y los flujos del 1. Se debe reconstituir la ampolla que contiene el co-
sistema porta. lorante justo antes de la inyección. Hay que inyectar
0,5 mg/kg y, a partir de 90 kg, reconstituir dos ampo-
Estudio de la reserva funcional llas. Deben guardarse, al menos, 2 ml de colorante para
hepática el laboratorio, con el fin de graduar la medición de la co-
lorimetría.
La exploración de la función hepática se realiza mediante la 2. Se coloca una vía venosa con obturador en ambos
medición de la bilirrubina glucuroconjugada y no conjugada, brazos.
la determinación de los factores de la coagulación: TP, fibrinó- 3. Se sacan cuatro tubos de sangre antes de la inyec-
geno o factor I, factor II, factor V (que no depende de la vita- ción del verde de indocianina.
mina K, por lo que no está descendido en las ictericias colestá- 4. Se inyecta, en bolo, la ampolla de colorante de for-
sicas), los factores VII + X y la albuminemia. ma intravenosa en un brazo. Esta inyección debe durar
Las transaminasas ASAT y ALAT (GOT, GPT), las fosfatasas al- menos de 5 segundos, porque debido a su rápida excre-
calinas y la gamma-GT (GGT) sólo son indicadores de sufri- ción el producto tiene una semivida de 4 minutos.
miento hepático. 5. Se saca un tubo de sangre del otro brazo a los 5, 10 y
15 minutos de la inyección. Se deben respetar los tiempos
Situación ante la existencia de una cirrosis de obtención. En caso de problemas al sacar la sangre,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

subyacente puede realizarse a los 7, 20 o 25 minutos, pero esto debe


señalarse de forma obligatoria para que el cálculo del acla-
La reserva funcional se estima por la clasificación de Child- ramiento sea exacto. Se requieren cuatro muestras ade-
Pugh (que emplea la bilirrubinemia, la albuminemia, la ascitis, más de las previas a la inyección, pues si una de ellas es
la encefalopatía y el TP), que nosotros hemos modificado (ta- anómala, la recta puede trazarse a partir de tres puntos.
bla 2.I). 6. Debe remitirse al laboratorio el resto de la ampolla y
En realidad, algunos elementos clínicos permiten, de entra- los siete tubos de sangre extraída, lo más rápido posible.
da, plantear dudas sobre la capacidad del hígado para sopor- 7. La determinación se realiza por colorimetría simple.
tar una hepatectomía, por pequeña que sea: ascitis, ictericia o La hemólisis impide medir la concentración del verde de
encefalopatía. La existencia de una hipertensión portal marca- indocianina.
da hace temer la aparición de una rotura de varices esofágicas 8. La disminución del colorante se muestra en una grá-
o gástricas durante la hepatectomía o de una trombosis portal fica de coordenadas semilogarítmicas, lo que permite
tras un pinzamiento prolongado. trazar una recta de excreción (como para un aclara-
Cuando los pacientes se clasifican como Child-Paul-Brousse A, miento). Se utiliza el porcentaje de retención a los 15 mi-
la gravedad de la cirrosis se precisa mejor mediante el estudio nutos. El valor normal es inferior al 10%. Por encima del
de la retención del verde de indocianina. Se trata de un colo- 30%, la función hepática está francamente alterada.
rante que se excreta sin modificar en la bilis, en el primer paso,
por lo que su desaparición de la sangre es muy rápida. Aun-
20
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA

que se han descrito reacciones anafilácticas, son muy infre- gados parciales, permiten apreciar el volumen mínimo de pa-
cuentes. rénquima hepático normal compatible con la supervivencia,
Este estudio no debe realizarse en los pacientes con ictericia que se sitúa, tras el trasplante hepático, en alrededor del 1%
(porque el principio de medición se basa en una colorimetría de la masa corporal del paciente. Se trata de una extrapolación,
plasmática) ni en aquellos que tengan ya una alteración muy ya que estas cifras se han descrito en los órganos para tras-
intensa (Child B y C). plante, en isquemia fría y con un líquido de protección.

Situación en caso de ausencia de cirrosis Modificación de las condiciones


del parénquima subyacente
de realización de una hepatectomía
También se emplea el estudio del aclaramiento del verde de
Cuando el conjunto de parámetros (función hepática, volu-
indocianina. Pueden observarse todos los grados de afectación
men tumoral y volumen residual tras la resección) es insufi-
parenquimatosa (hepatitis crónica, esteatosis, peliosis) en espe-
ciente, la resección no puede plantearse sin incurrir en riesgos
cial en los pacientes que se hayan sometido a numerosos ciclos
graves. Por tanto, es fundamental contar con las posibilidades
de quimioterapia por metástasis hepáticas. No es infrecuente
de modificación de estos parámetros.
en estos casos observar un porcentaje de retención del verde
de indocianina a los 15 minutos entre el 20 y el 30%. En la
práctica, una retención elevada del producto constituye una Modificación de la función hepática
contraindicación de una exéresis hepática amplia. Además del tratamiento de la ascitis, que es un factor de
agravación de la función hepática, no existen tratamientos ca-
paces de mejorar dicha función.
Estudio de la cantidad No obstante, la agravación de la función hepática puede ser
de parénquima restante temporal, en función de factores intercurrentes como una in-
tras una exéresis amplia fección, una hemorragia digestiva, un episodio de insuficiencia
cardiocirculatoria, o la administración de fármacos hepatotóxi-
A grandes rasgos, la factibilidad de una resección hepática cos, como una quimioembolización arterial hepática. El trata-
depende de la siguiente fórmula: la cantidad de hígado no tu- miento de estos factores, su curación y un intervalo suficiente
moral que debe extirparse se divide entre la cantidad total de pueden permitir esperar que se recupere la función hepática
hígado funcional. El cociente se multiplica por el grado de in- existente antes del episodio que la ha agravado.
suficiencia hepatocelular (calculado del modo siguiente: pa-
cientes Child-Paul-Brousse A: 1, Child-Paul-Brousse B: 2 y Child- Modificación del tumor
Paul-Brousse C: 3). El resultado debe ser inferior al 50%. De
este modo, para los pacientes del grupo Child A, la cantidad Por tanto, un carcinoma hepatocelular puede tratarse me-
de parénquima funcional que puede sacrificarse es inferior al diante quimioembolización o con un tratamiento de destruc-
50% del parénquima total no tumoral. Para los pacientes del ción local (radiofrecuencia o crioterapia). Las metástasis he-
grupo Child B, es inferior al 25% y, por último, para los del gru- páticas se pueden tratar con quimioterapia. La reducción del
po C, es inferior al 12,5%. El mismo cálculo puede realizarse tamaño tumoral puede hacer que sea posible realizar una ex-
para una retención del verde de indocianina menor al 10%, en- tirpación que antes no lo parecía. La cuantía de la extirpa-
tre el 10 y el 20%, y superior al 20%. ción puede disminuirse, o pueden desaparecer los contactos
Más que la determinación del tejido que se extirpará, se debe estrechos entre el tumor y las estructuras vasculares princi-
evaluar de forma adecuada la cantidad de parénquima restan- pales.
te, que es lo que cuenta para la función hepática postoperato- Todos estos tratamientos pueden causar modificaciones de la
ria. La estimación de los diferentes volúmenes se realiza durante función hepática, por lo que la resección siempre debe plantear-
la exploración mediante TC gracias a un programa informático se a cierta distancia.
específico. La colaboración entre el radiólogo y el cirujano es
fundamental: se trata de auténticas simulaciones sobre los cor- Modificación de los volúmenes hepáticos
tes de TC de las distintas intervenciones posibles para escoger
la que tenga menos riesgo de provocar una insuficiencia hepá- Se remite al lector a consultar también el capítulo 4, Em-
tica, a la vez que se conserva su potencial de extirpación satis- bolización portal previa a la cirugía hepática.
factoria desde el punto de vista oncológico. Estas mediciones,
combinadas con la estimación de la función hepática, contri-
buyen a lograr una evaluación cada vez más objetiva de la fac- La interrupción de la circulación sanguínea en una rama de
tibilidad de la hepatectomía. la vena porta provoca una hipertrofia contralateral del hígado,
El desarrollo reciente del trasplante hepático a partir de fa- que se produce en 3-4 semanas si el hígado está sano. La in-
miliares donantes, así como la experiencia de trasplantes de hí- terrupción de la circulación debe ser permanente. Se debe li-
21
Anestesia y reanimación intraoperatoria

gar u obturar la rama porta. Esto puede realizarse por vía per- A pesar de los progresos realizados en el control de la he-
cutánea o por disección de una vena ileal durante una laparo- morragia, la cirugía hepática mantiene un auténtico riesgo de
tomía corta por una incisión de Mac Burney, o en una lapa- hemorragia abundante. Esto supone disponer de unas vías
rotomía durante una hepatectomía en dos tiempos. Se efectúa de abordaje vascular que permitan infundir grandes cantida-
un estudio volumétrico hepático antes, y después de 3-4 se- des de solutos en poco tiempo. Se debe contar con aparatos de
manas tras la embolización. La modificación volumétrica se ob- transfusión rápida y con vías venosas de grueso calibre. Se re-
serva en más del 90% de los casos. Si el hígado está sano, es quieren tres catéteres (uno del calibre 18 y dos del 24), de los
más rápida e intensa. Puede utilizarse en caso de fibrosis sub- que uno sea una vena yugular externa, que permitan acceder
yacente pero entonces la hipertrofia compensadora se instala al territorio cava superior. La preparación se completa con la
con más lentitud. colocación de un catéter arterial, por lo general en la arteria ra-
dial izquierda. Se coloca en la vejiga una sonda urinaria y se mide
la temperatura con una sonda térmica situada en la ampolla rec-
tal o en el esófago.
La elección de los fármacos anestésicos, entre un amplio aba-
Evaluación del paciente nico de posibilidades, se adapta de la mejor manera posible a
Esta evaluación es igual a la que se realiza en cualquier cada paciente por el equipo anestésico, evitando los que sean
paciente que vaya a someterse a una cirugía abdominal hepatotóxicos (halotano, metoxiflurano).
mayor.
El estado general debe estar conservado, sin desnutrición
grave. Puntos especiales
La apreciación de la función respiratoria es un dato rele-
vante, debido a la repercusión de la parálisis diafragmá- Transfusiones
tica derecha frecuente tras una incisión subcostal dere-
Conllevan riesgos inevitables de transmisión viral, de alosen-
cha y una tracción prolongada sobre el diafragma.
sibilización y de inmunosupresión del paciente, que justifican
La evaluación cardiológica también es fundamental y su
hacer todo lo posible para evitarlos. Para ello, se adoptan va-
objetivo principal es apreciar las posibilidades de tole-
rias medidas específicas:
rancia cardíaca a una posible exclusión vascular o a una
insuficiencia cardiocirculatoria. Debe dirigirse a la exis- – La autotransfusión consiste en obtener sangre del paciente
tencia o no de una insuficiencia coronaria, porque la in- en las semanas previas a la hepatectomía. La sangre obteni-
cidencia de un infarto de miocardio es mucho mayor. Se da se procesa y se conserva por el banco de sangre. Requie-
debe explorar también la función miocárdica. Una mio- re un umbral mínimo de hemoglobina (que algunos autores
cardiopatía alcohólica es frecuente en la cirrosis alcohó- fijan en 11 g/dl) para que se pueda realizar. El cirujano o el
lica. Provoca una dilatación ventricular izquierda con anestesista proponen el procedimiento en la consulta al pa-
una disminución de la función sistólica y una hipertrofia ciente. Se requiere otra consulta para realizar la extracción
muscular que disminuye la distensibilidad y la contrac- según las normas del centro de transfusión local, lo que re-
ción. trasa la realización de la intervención unas cuatro semanas.
En caso de ictericia por colestasis extrahepática, el De forma esquemática, la autotransfusión puede permitir ob-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aporte de vitamina K1 por inyección diaria subcutánea tener, en unas tres semanas, tres bolsas de 250-300 ml de
de 20 mg permite corregir en 2-3 días un déficit de fac- sangre. La existencia de un proceso neoplásico no constituye
tores de la coagulación, que causa alteraciones de la he- una contraindicación para la técnica, con excepción del re-
mostasia. traso que supone para la intervención.
– La hemodilución normovolémica consiste en obtener al prin-
cipio de la intervención una o dos bolsas de sangre que se
compensan, de forma simultánea, con un soluto adecuado.
Esta técnica está limitada por la necesidad de tener un he-
matocrito del 35% al comienzo de la operación. Cuando se
ANESTESIA Y REANIMACIÓN ha asegurado la hemostasia al final de la intervención, la san-
INTRAOPERATORIA gre obtenida puede reinfundirse al paciente, en función del
hematocrito.
– Los recuperadores de sangre mediante la aspiración de la
Anestesia propiamente dicha que haya caído a la cavidad abdominal durante la interven-
Las precauciones que deben tomarse son las mismas que en ción. No pueden utilizarse en caso de neoplasia maligna (que
cualquier cirugía abdominal mayor. Se trata de una anestesia es la principal indicación de la cirugía hepática) debido al
general de larga duración, lo que debe tenerse en cuenta a la riesgo de recirculación de células malignas si se produce una
hora de colocar al paciente. rotura tumoral.
22
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA LA CIRUGÍA HEPÁTICA

Control de la temperatura
En la actualidad está bien establecido que la hipotermia re-
lativa, preconizada por algunos autores en el pasado, debe Para recordar
combatirse por todos los medios, debido a sus efectos perjudi- Respecto al riesgo de insuficiencia hepatocelular postope-
ciales, sobre todo en relación con la coagulación sanguínea. El ratoria, lo esencial es el parénquima hepático restante
calentamiento se asegura de forma sistemática con la utiliza- tras la hepatectomía, tanto en calidad como en cantidad.
ción de mantas (de aire caliente), de colchones calentadores y, La función hepática no puede modificarse. La isquemia
en ocasiones, mediante el calentamiento de los líquidos y de hepática debe limitarse al máximo debido a su efecto so-
los gases administrados. bre dicha función (al igual que la insuficiencia cardiocir-
culatoria).
Puede modificarse la cantidad de parénquima residual
mediante una reducción del tamaño de las hepatecto-
mías (segmentectomías o hepatectomía atípica) o con
un aumento del volumen residual (embolización portal).
CAPÍTULO 3

Biopsia hepática

L a biopsia hepática está justificada cuando su resultado puede modificar el


tratamiento y, por tanto, el pronóstico del paciente. Su modo de realización
(vía transcutánea, vía transyugular, ecoguiada, quirúrgica) depende, en esencia,
de la hepatopatía en su globalidad.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
24
BIOPSIA HEPÁTICA

BIOPSIA HEPÁTICA POR VÍA Contraindicaciones


PERCUTÁNEA Debe interrumpirse:
– La heparina al menos 6 horas antes y controlar el TCA (tiem-
Se realiza bajo anestesia local, con la ayuda de una aguja po de coagulación activada).
y bajo control ecográfico. La mayor parte de las compli- – Las heparinas de bajo peso molecular al menos 12 horas
caciones aparece durante las 6 primeras horas. Los pacientes antes.
que vivan cerca del hospital pueden ingresarse en el hospi-
– Los antivitamínicos K 3-5 días antes, sin sustituirse por la
tal de día y los demás seguir una hospitalización convencio-
heparina, en los pacientes con bajo riesgo de trombosis.
nal de 24 horas.
– El ácido acetilsalicílico o las tienopiridinas 10 días antes.
Las contraindicaciones de la biopsia hepática por vía percu-
tánea son:
– Los trastornos de la hemostasia:
– TP <50% y/o,
– plaquetas <60.000 y/o,
– prolongación aislada del TCA.
– Una dilatación de las vías biliares intrahepáticas y/o una in-
fección biliar no controlada.
– Una ascitis perihepática no tratada.
– Un hígado vascular, como el hígado cardíaco, una pelio-
sis, o una enfermedad de Rendu-Osler.
– Un paciente sometido a hemodiálisis.
– Un paciente no colaborador (salvo si la biopsia se realiza
bajo anestesia general).

3.1 Aguja de biopsia cortante (tipo TruCut). Obsérvese en Material


la parte inferior de la imagen que muestra el extremo de la
Pueden emplearse dos tipos de agujas:
aguja abierto, el eje central y el mango cortante que está en
– Las agujas cortantes (TruCut). Constan de dos partes: un eje
posición sacada.
central constituido por una punta corta seguida de un hueco de
unos 3 cm y la propia aguja, cuyo extremo es agudo. El eje cen-
tral se introduce, en primer lugar, en el parénquima, y después
la aguja se introduce a lo largo del eje y corta el parénquima in-
cluido en el hueco del eje central. El cuerpo de la aguja que lo
recubre protege la muestra cuando se retira dicha aguja (fig. 3.1).
– Las agujas aspirativas (de tipo Menghini). La aguja tiene un
extremo cortante. Se crea un vacío y se mantiene con ayuda del
émbolo de la jeringa durante la progresión de la aguja. En su
extremo proximal dispone de un pequeño mango, a lo largo de
un tercio de su longitud, que evita la aspiración de la muestra
en el cuerpo de la jeringa y su fraccionamiento (fig. 3.2). De
este modo, el fragmento de parénquima queda en el cuerpo de
la aguja, incluso durante su retirada, si se mantiene el vacío.
El diámetro, para ambos modelos, es de 14-23 G. Existen sis-
temas de cargado y de sección automática que facilitan la ma-
nipulación.
3.2 Aguja de biopsia aspirativa (tipo Menghini). En sentido
descendente: Técnica
– Jeringa con el sistema de trinquete sobre el émbolo que permite
mantener el vacío. El paciente debe estar en ayunas. En aquéllos que no estén tras-
– Mango con aletas, más corto que la aguja. plantados, puede administrarse, en caso de ansiedad, una pre-
– Aguja cortante en su extremo. medicación con semiampollas de sulfato de atropina (0,25 mg)
25
Biopsia hepática por vía percutánea

por vía subcutánea, debido al riesgo de síncope vagal y con hi- suele situarse a lo largo de la línea axilar media, en plena mati-
droxizina (que no debe aplicarse en pacientes cirróticos), 30 mi- dez hepática (fig. 3.3). La piel se desinfecta y se coloca un paño
nutos antes. fenestrado sobre el tórax. La inyección del anestésico local se
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo dere- realiza a lo largo del trayecto de punción en el espacio intercos-
cho en ángulo recto. tal, en el borde superior de la costilla inferior. Debe llegar hasta
Los límites del hígado, su posición y la de la vesícula biliar se la cápsula de Glisson, que es una zona especialmente sensible.
localizan con un transductor de ecografía. El punto de punción La aguja de biopsia se introduce tras haber realizado una pe-
queña incisión cutánea con el bisturí. El paciente debe conte-
ner la respiración durante la progresión de la aguja, que debe
ser continua, sin sacudidas. El cargado de la aguja (vacío me-
diante un sistema más o menos automático) se realiza cuando
se atraviesa la cápsula de Glisson (fig. 3.4).
Enseguida se introduce en el hígado, a lo largo de una pro-
fundidad de unos 3 cm. Basta con una sola pasada para obte-
ner un fragmento con la calidad adecuada.

Cuidados posteriores
La vigilancia se realiza mediante un hematocrito a las 2 ho-
ras. Ante cualquier anomalía, se debe realizar una ecografía ur-
gente. La presencia de dolor intenso persistente, aunque el he-
matocrito esté estable, debe suscitar la misma actitud. El
paciente ha de permanecer 2 horas en decúbito lateral derecho
y 4 horas en decúbito supino. La alimentación se permite 2 ho-
ras después y el paciente puede levantarse a las 6 horas de la
biopsia. Cualquier desplazamiento prolongado (ambulancia,
tren o avión) está contraindicado en las 12 horas posteriores.
La heparina puede reanudarse, si es preciso, tras 12 horas
3.3 Zona de punción (flecha roja) para la realización de como mínimo. Sucede lo mismo con las heparinas de bajo peso
una biopsia percutánea. El paciente se coloca en decúbito molecular. En el caso de los antivitamínicos K hay que esperar
supino, con el brazo derecho en ángulo recto. 72 horas.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a c

b d

3.4 Realización de una biopsia percutánea.


a. La piel se traspasa con la aguja conectada a la jeringa, que está a medio llenar (sin aire).
b. Una vez atravesadas la piel y la hipodermis, se tracciona sobre el émbolo para crear un vacío en la aguja.
c. Este movimiento se mantiene mientras la aguja se introduce en profundidad en el parénquima hepático.
d. La aguja se retira manteniendo el vacío mediante la tracción sobre el émbolo.
26
BIOPSIA HEPÁTICA

Las condiciones necesarias para poder realizar la biopsia he- – La hemorragia, que suele causar un hematoma intrahe-
pática de forma ambulatoria son: pático o subcapsular. Puede tratarse de una hemorragia in-
– La indicación por una afectación difusa del hígado y no focal. traperitoneal. En tal caso, aparece en las 24 horas posterio-
res a la biopsia. En la mayoría de las ocasiones, cesa de
– La ausencia probable de cirrosis.
forma espontánea, pero puede requerir una actuación he-
– Un estudio normal de la hemostasia. mostática, como una embolización arterial hepática o una
– La posibilidad de hospitalización si surgen complicaciones. laparotomía.
– La posibilidad de que el paciente pueda regresar en 30 mi- – La hemobilia es menos frecuente (0,05%) y se caracteriza
nutos si surgen complicaciones. por una hemorragia digestiva, un dolor de tipo cólico hepá-
– La vigilancia por un allegado, en el domicilio, hasta el día tico e ictericia. Puede ocasionar una angiocolitis.
siguiente. – La peritonitis biliar por punción involuntaria de las vías bi-
liares sometidas a hiperpresión debido a un obstáculo sub-
yacente, o de la vesícula biliar.
Complicaciones – El neumotórax aparece también en las 24 horas posterio-
Las complicaciones benignas más frecuentes son el dolor (20- res a la biopsia. En la mayor parte de los casos se resuelve
30% de los pacientes) y el síncope vagal (0,4-2%). No justifi- sin requerir drenaje pleural.
can la prescripción de premedicación. Es frecuente que se pro- La mortalidad es de 0-3/1.000.
duzca una fístula arterioportal o arteriosuprahepática, que es La localización ecográfica de las estructuras vasculares hepá-
transitoria. En caso de persistencia, puede tratarse mediante ticas disminuye la frecuencia de estas complicaciones. Sus fac-
embolización arterial. tores de riesgo son una edad superior a 75 años, el número de
Las complicaciones graves son infrecuentes (0,5%). Se tra- pasadas de la aguja, la cifra de plaquetas y la naturaleza tu-
ta de: moral de la lesión.

3.5 Técnica de la biopsia por vía transyugular.


La vena yugular se punciona con la aguja, se introduce un fiador metálico y, a lo largo del mismo, se coloca un introductor del calibre 8 French.
Se introduce una vaina en la vena, en las cavidades cardíacas derechas, en la vena cava inferior y en la vena suprahepática derecha.
La aguja de biopsia se desliza en la vaina hasta el parénquima hepático derecho.
27
Biopsia por vía transyugular

BIOPSIA POR VÍA ja y, a lo largo del fiador que se ha dejado puesto, se coloca
un introductor con válvula del calibre 8 French en la vena yu-
TRANSYUGULAR gular.
Bajo control radioscópico, la vaina flexible (sin la aguja) se
En caso de contraindicación de la vía percutánea, la biopsia
desliza en la vena yugular y en la aurícula derecha, median-
puede realizarse por vía transyugular (fig. 3.5), a través de las
te el introductor. La vaina se coloca en la vena cava inferior
venas suprahepáticas. La penetración de la aguja de biopsia se
suprahepática a través del orificio de dicha vena cava infe-
efectúa por una pared venosa, por lo que el riesgo hemorrági-
rior.
co es nulo. Esta técnica está especialmente adaptada para los
La posición del orificio de la vena suprahepática derecha se
pacientes que tengan un problema de la hemostasia. Aunque
localiza mediante la inyección de material de contraste: el ori-
es tan eficaz como la biopsia percutánea, por lo general, la
ficio aparece en negativo, pues el flujo de la cava queda lava-
muestra es más pequeña y fragmentada, lo que puede dificul-
do por el de la vena suprahepática. Utilizando su curvatura con
tar la interpretación anatomopatológica.
movilizaciones cortas y rotaciones de su extremo, la vaina se
desliza en la vena suprahepática. Se empuja hasta que su ex-
Contraindicaciones tremo se bloquea en el hígado (fig. 3.6).
Las contraindicaciones de la biopsia hepática por vía trans-
yugular son:
– Una dilatación de las vías biliares intrahepáticas y/o una in-
fección biliar no controlada.
– Una atrofia hepática, sobre todo derecha.
– Un tumor maligno del hígado o un quiste parasitario.

Material
La aguja de biopsia (aguja de Ross) consta de una vaina de
plástico de 45 cm de longitud, flexible, en la que se desliza
la aguja propiamente dicha, que es metálica y rígida. Ambos
elementos se curvan 30º a unos 3 cm de su extremo. El ex-
tremo distal de la aguja es un bisel cortante. El extremo pro-
ximal tiene una indicación de la dirección de la curvatura de
la aguja (en la mayor parte de las ocasiones, una flecha pe-
queña). La aguja metálica sobresale 3 cm del extremo distal
de la vaina.
La biopsia se realiza por aspiración, con ayuda de una jerin-
ga colocada en el extremo de la aguja. Para facilitar el conjunto
de las técnicas, la jeringa es de vidrio, con un émbolo del mis-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mo material. Se fija con un cierre de Luer a la aguja y está re-


llena hasta la mitad con suero.

Técnica
vshd
El paciente debe estar en ayunas. En los no trasplantados, en
caso de ansiedad, puede administrarse la misma premedicación
que en la biopsia transcutánea. La biopsia se realiza en el qui- vci
rófano o en la sala de cateterismo. La piel del cuello y de la
parte alta del tórax se desinfecta y se coloca un paño fenestra-
do en el borde derecho del cuello.
La inyección del anestésico local se realiza en la piel y en
la hipodermis. Mediante control ecográfico, la vena yugular
(en la mayoría de las ocasiones, la derecha) se punciona tras
haber realizado una incisión cutánea muy corta con bisturí. 3.6 La progresión de la vaina se controla con radioscopia.
Una vez que la aguja está bien colocada, se desliza un fiador Su posición adecuada se verifica con una inyección de material
metálico de extremo flexible en la luz de la vena, en direc- de contraste. vshd: vena suprahepática derecha; vci: vena cava
ción a las cavidades cardíacas. A continuación, se retira la agu- inferior.
28
BIOPSIA HEPÁTICA

3.8 La sangre se recoge en la jeringa. Los fragmentos de la


3.7 La aguja metálica rígida se introduce en la vaina que se
biopsia están mezclados con dicha sangre. Para encontrarlos,
deja colocada en la vena suprahepática. Su extremo está debe vaciarse la jeringa en una compresa.
acodado y en el otro extremo existe una referencia metálica
que permite conocer su orientación, así como una llave de
oclusión. Una jeringa de vidrio con un sistema de cierre Luer se
conecta a la aguja. Se crea vacío en la jeringa, que está a
medio llenar, a la vez que se introduce la aguja 2-3 cm en el
parénquima hepático.

3.9 Al conectar el catéter a un terminal de presión, es


posible medir la presión suprahepática libre.
La aguja metálica se desliza en la vaina. El conjunto de vai-
A continuación, el catéter se introduce hasta que se bloquea en la
na y aguja se gira 180º y se retira 2-3 cm. La posición ade- vena. En ese momento puede medirse la presión de enclavamiento
cuada se controla con una pequeña inyección de material de suprahepática, que corresponde a la presión portal. La diferencia
contraste. entre la presión suprahepática de enclavamiento y libre
El paciente debe contener la respiración. En el extremo pro- corresponde al gradiente de presión porto-cava.
ximal de la aguja se coloca una jeringa de 10 cm3 rellena has-
ta la mitad con suero. A continuación se empuja la aguja en el
parénquima hepático unos 1-2 cm; al mismo tiempo, se reali-
za una aspiración intensa con la jeringa que está colocada en
su extremo (fig. 3.7). El fragmento obtenido se aspira en el
Complicaciones
cuerpo de la jeringa. Debe vaciarse el contenido (suero, sangre Las complicaciones más frecuentes se sitúan a nivel de la pun-
y fragmento de la biopsia) en una compresa para recuperarlo ción yugular (hematoma cervical, síndrome de Claude-Bernard-
(fig. 3.8). Horner, disfonía). Pueden reducirse si se punciona la vena yu-
Durante esta exploración es posible medir, mediante la vai- gular bajo control ecográfico, lo que permite localizarla. Es
na, la presión en la vena suprahepática libre y la de enclava- posible que aparezca una fístula arteriovenosa intraparenqui-
miento (que refleja la presión portal). Puede calcularse el gra- matosa transitoria, al igual que tras la biopsia por vía transcu-
diente porto-cava (fig. 3.9). tánea.
La vigilancia tras la biopsia es la misma, con idénticas pre- El riesgo más grave es la perforación capsular hepática du-
cauciones que para una biopsia percutánea. rante el paso de la aguja, con la posibilidad de que se pro-
29
Biopsia guiada de las lesiones hepáticas focales

duzca una hemorragia intraperitoneal. Este riesgo se estima en Técnica


un 1-3%.
La mortalidad es del 0-0,5%. El paciente debe estar en ayunas. En aquéllos que no estén
trasplantados, puede administrarse la misma premedicación
que en las biopsias percutáneas.
La biopsia se realiza en el quirófano, bajo anestesia local. Me-
BIOPSIA GUIADA DE LAS
diante control ecográfico, se localiza la masa que debe pun-
LESIONES HEPÁTICAS FOCALES cionarse. La parrilla costal y el fondo de saco pleural detienen
por completo los ultrasonidos, por lo que es necesario buscar,
Se plantean dos problemas respecto a la biopsia percutánea: dadas estas limitaciones, la mejor ventana posible con un tra-
– Por una parte, la localización precisa de la lesión y el guia- yecto transparenquimatoso hepático lo más directo posible y,
do de la aguja hasta ella. Suele utilizarse la ecografía. Las sobre todo, que evite atravesar con la aguja las estructuras vas-
ventajas de esta técnica son su mayor flexibilidad de utiliza- culares principales.
ción (móvil, poco voluminosa, no requiere estructuras espe- Una vez que se ha localizado el trayecto de forma adecuada,
cíficas), la existencia de planos de corte múltiples y variados la piel se desinfecta a nivel del punto de punción y se coloca
en su orientación, así como la posibilidad de poder seguir en un paño fenestrado sobre la zona. La inyección del anestésico
la pantalla la progresión de la aguja. En algunos casos don- local se realiza a lo largo del trayecto de punción. Debe llegar
de la localización ecográfica sea difícil o imposible, la biop- hasta la cápsula de Glisson, que es una zona especialmente sen-
sia puede hacerse mediante control por TC. sible.
La aguja-guía se introduce tras haber realizado una pe-
– Por otra parte, en caso de lesión tumoral, sobre todo ne-
queña incisión cutánea con bisturí. El paciente debe conte-
crótica (como un carcinoma hepatocelular), hay que tomar
ner la respiración mientras progresa la aguja. Esta progresión
medidas para evitar la diseminación tumoral a lo largo del
debe ser continua, sin sacudidas. El extremo de la aguja se
trayecto de punción.
coloca en contacto con la lesión que debe biopsiarse, sin pe-
netrarla.
Contraindicaciones La aguja de biopsia se introduce en la aguja-guía. Se carga
cuando contacta con la lesión y se introduce con rapidez a su
Las contraindicaciones de la biopsia guiada de las lesiones fo-
través. Basta una sola pasada para obtener un fragmento de bue-
cales hepáticas son:
na calidad. Todas estas maniobras se controlan con ecografía.
– La ascitis. Una vez que la aguja de biopsia se retira, se inyectan 2 cm3
– La dificultad de la localización ecográfica. de adhesivo biológico en la aguja-guía mientras se retira de for-
– La localización superficial de la lesión. ma progresiva, de modo que se rellene todo el trayecto, para
– La sospecha de quiste hidatídico, debido al riesgo de dise- evitar una hemorragia y la diseminación tumoral en dicho tra-
minación parasitaria de la cavidad peritoneal. yecto (fig. 3.10).
La vigilancia tras la biopsia es la misma, con idénticas pre-
cauciones que para una biopsia percutánea.
Material La sensibilidad y la especificidad de este método son muy
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

buenas (alrededor del 95% para un diagnóstico de malignidad


Puede realizarse un estudio citológico o histológico. La ven-
y un 80% para un diagnóstico preciso de la lesión).
taja de la citología es que no requiere una aguja de grueso cali-
El mismo tipo de biopsia se puede realizar bajo control la-
bre, aunque depende en gran medida de la experiencia del pa-
paroscópico.
tólogo. Por tanto, se emplea una aguja de 22 G (del tipo aguja
de Chiba). Mediante una jeringa, se crea un vacío en la aguja que
permite recoger algunas gotas de líquido, que se extienden en un
portaobjetos de vidrio.
Complicaciones
La biopsia se realiza con una aguja cortante, de tipo TruCut. El riesgo inmediato más grave es la hemorragia (0-2,5%). Es
Para localizar de forma adecuada el extremo de la aguja me- mayor si la lesión es hipervascular (carcinoma hepatocelular o
diante la ecografía, se deslustra 1 cm con un bisturí o con un tumor hepatocitario benigno, como el adenoma y la hiperpla-
portaagujas antiguo. Esta aguja se pasa por otra de diámetro sia nodular focal o las metástasis hepáticas de un tumor neu-
un poco mayor y más corta, que sirve, una vez retirada la agu- roendocrino), si es superficial o si existen trastornos de la coa-
ja de biopsia, para inyectar el adhesivo biológico en el trayec- gulación (cirrosis). Esta hemorragia puede producirse en la
to parenquimatoso, evitando así la salida de material necrótico cavidad peritoneal, provocando un hemoperitoneo, o en las
tumoral en el trayecto. vías biliares, lo que origina una hemobilia.
El transductor de ecografía utilizado es de tipo percutáneo Existe un riesgo a más largo plazo de diseminación tumoral
de 3,5 MHz. Algunos están provistos de una guía de punción a lo largo del trayecto de punción. Aunque es bastante senci-
que facilita el control de la progresión de la aguja. llo de confirmar cuando existe una localización tumoral parie-
30
BIOPSIA HEPÁTICA

tal (fig. 3.11), es mucho más difícil demostrarlo en caso de lo- BIOPSIA QUIRÚRGICA
calización parenquimatosa hepática y peritoneal. Este riesgo
puede estimarse en el 2-5%.
El riesgo de falsos negativos es muy elevado. Hay que re- Durante las intervenciones hepáticas, es esencial conocer el
cordar que un resultado negativo («hígado sano») no quiere de- estado del parénquima hepático, aunque todas las evaluacio-
cir que no haya tumor. Debe interpretarse en función de la clí- nes preoperatorias sean normales.
nica, de las exploraciones morfológicas y de la realización de Durante una operación, puede realizarse una biopsia del pa-
la biopsia. De hecho, en caso de serias dudas de enfermedad rénquima hepático no lesional con una aguja de Menghini. El pro-
tumoral maligna, sólo cuenta un resultado positivo. cedimiento es equivalente al descrito por vía percutánea. El orifi-
La mortalidad es del 0-0,5%. cio de punción se cierra con un punto en X de seda de 4/0.

Localización Punción con un trocar


ecográfica en la proximidad
del nódulo

a b

Paso por el trocar Retirada progresiva


de la aguja de del trocar e inyección
biopsia de adhesivo biológico
en el trayecto

c d

3.10 Realización de una biopsia denominada «protegida» con inyección de adhesivo en el trayecto de punción.
31
Biopsia quirúrgica

De hecho, en la mayoría de las ocasiones, se prefiere reali-


zar una biopsia en cuña en el borde del hígado. Debe ser lo
bastante profunda (al menos, 5 mm), porque suelen existir fe- Para recordar
nómenos de colapsos parenquimatosos a este nivel. La herida • Para realizar una biopsia hepática percutánea con total
parenquimatosa se cierra con puntos en U, pasando de un bor- seguridad:
de a otro de dicha herida. – Interrumpir la heparina al menos 6 horas antes, los an-
tivitamínicos K 3-5 días antes, y el ácido acetilsalicílico
o las tienopiridinas 10 días antes.
– No realizarla:
– Si el TP es <50% y/o la cifra de plaquetas es <60.000
y/o existe una prolongación aislada del TCA.
– Si existe una dilatación de las vías biliares intrahepá-
ticas.
– En caso de ascitis perihepática no tratada.
– Colocar al paciente en decúbito durante 4 horas. La
alimentación se permite a las 2 horas y puede levantar-
se a las 6 horas de la biopsia.
Cualquier desplazamiento prolongado está contraindi-
cado en las siguientes 12 horas.
– Vigilancia mediante un hematocrito a las dos horas de
la biopsia.
• Para realizar una biopsia hepática por vía transyugular
con total seguridad:
aguja de biopsia – No realizarla:
– Si existe una dilatación de las vías biliares intrahe-
páticas y una infección biliar.
– En caso de atrofia hepática, sobre todo derecha.
– En caso de tumor maligno del hígado o de quiste pa-
tumor
rasitario.
– Se requiere experiencia con la técnica.
– Aplicar la misma vigilancia tras la biopsia, con idénti-
cas precauciones que para la biopsia percutánea.
• Para realizar la biopsia de una lesión focal del hígado por
vía percutánea con total seguridad:
– No realizarla salvo que no exista otro método para
3.11 Control ecográfico de la progresión de la aguja.
confirmar el diagnóstico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– No realizarla si existe:
– Ascitis.
– Dificultad para la localización ecográfica.
– Una localización superficial de la lesión.
– Una sospecha de quiste hidatídico.
– Realizarla según la técnica de biopsia protegida con in-
yección de adhesivo biológico para evitar la disemina-
ción tumoral a lo largo del trayecto de punción.
– Aplicar igual vigilancia tras la biopsia, con idénticas pre-
cauciones que para la biopsia percutánea.
CAPÍTULO 4

Embolización portal previa


a la cirugía hepática

D esde hace mucho tiempo se sabe que el hígado tiene capacidad de


regeneración. Además, se ha demostrado, también en el ser humano, que la
ligadura experimental de las vías biliares y de la vena porta provoca, si se realiza
en una parte del órgano, una hipertrofia compensadora del hígado contralateral.
La utilización de esta propiedad puede permitir remodelar el órgano antes de una
intervención para prevenir el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria, que
parece ser la consecuencia cuando la porción hepática restante tras una
hepatectomía representa menos del 30% del hígado total no tumoral si el
parénquima está sano, o del 40% si presenta una hepatopatía o una cirrosis.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
34
EMBOLIZACIÓN PORTAL PREVIA A LA CIRUGÍA HEPÁTICA

GENERALIDADES totalmente oclusivo, se evita su reflujo contralateral. Como el


alcohol es muy líquido, rellena la totalidad del territorio por-
tal. La trombosis es casi inmediata y puede controlarse me-
Vías de abordaje diante la inyección de material de contraste en el territorio
portal. Para una rama porta derecha, se utilizan 40-50 cm3
Existen dos formas de realizar una embolización portal: o bien
de alcohol, lo que carece casi de consecuencias, aunque el
por vía percutánea, mediante la punción directa de una rama por-
alcohol pase en parte a la circulación general.
tal en el parénquima hepático, o bien por disección de la vena
ileocecocólica, lo que permite cateterizar la vena mesentérica
superior y la vena porta.
Puede obtenerse el mismo efecto durante una laparotomía
TÉCNICA DE LA EMBOLIZACIÓN
por un abordaje directo de la rama porta derecha en el inte- POR VÍA PERCUTÁNEA
rior del pedículo hepático y una ligadura. El riesgo durante una
ligadura aislada es que se produzca un cavernoma porto-porta Se realiza bajo anestesia general o mediante neuroleptoa-
con rapidez, lo que haría desaparecer los efectos de dicha li- nalgesia.
gadura. Nosotros preferimos, en esta situación, asociar una em- El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo dere-
bolización distal, por punción directa de la rama. cho en ángulo recto. La piel se desinfecta y la parte inferior de-
recha del tórax, la región epigástrica y la parte superior del hi-
pocondrio derecho se incluyen en el campo quirúrgico.
Material de embolización Cuando se asocia una benzodiazepina se realiza una inyec-
Pueden utilizarse varias técnicas para obtener una obturación ción local de anestésico a lo largo del trayecto de punción en
duradera de una rama porta: el espacio intercostal, en el borde superior de la costilla infe-
– Material de obturación, como: rior. Debe llegar hasta la cápsula de Glisson, que es una zona
especialmente sensible.
– Polvo de gelatina (1 gramo) asociado a 5.000 unidades
La posición del hígado y de las ramas porta se localiza me-
de trombina y de material de contraste (40 ml).
diante un transductor de ecografía percutánea (3,5 MHz).
– Butil-2-cianoacrilato mezclado con un aceite yodado, que Se debe localizar de forma adecuada la rama porta contrala-
ralentiza la polimerización. La mezcla se realiza en una pro- teral al territorio que se desee embolizar. El transductor debe
porción de 1/4 o de 1/5. La utilización de material de ob- colocarse de forma que esta rama porta esté en el eje del trans-
turación presenta la ventaja de permitir, mediante su aso- ductor para corregir pequeños errores de localización. Hay que
ciación a un producto yodado, visualizar de forma directa evitar atravesar otras estructuras vasculares (venas suprahepáti-
en la radioscopia la progresión y la difusión de la mezcla en cas en especial) y, en la derecha, el fondo de saco pleural.
las ramas portales. La polimerización del cianoacrilato, a La primera punción se realiza con ayuda de una aguja de Chi-
pesar del aceite yodado, se realiza con rapidez en contac- ba de 22 G. Para identificar de forma adecuada el extremo de
to con la sangre. El riesgo de que el catéter quede atra- la aguja mediante ecografía, se deslustra 1 cm con un bisturí o
pado en el material que está polimerizando obliga a reali- con un portaagujas antiguo. Su progresión puede seguirse en-
zar la técnica deprisa y no permite colocar una sonda de tonces en la pantalla del ecógrafo (figs. 4.1 y 4.2).
oclusión con balón. La oclusión presenta la ventaja de evitar Cuando la aguja entra en la luz vascular, no se debe inyec-
el paso desafortunado del material de obturación al territo- tar material de contraste porque contiene microburbujas de
rio portal contralateral. Esta polimerización rápida impide aire, hiperecogénicas, que obstaculizan de forma considerable
la progresión del material en las ramas pequeñas de cuar- continuar con la ecografía. Por tanto, la posición adecuada de
to o de quinto orden. El cianoacrilato provoca una reac- la aguja se controla quitando su mango y aspirando con una
ción inflamatoria que complica la disección de los pedícu- jeringa de 2 cm3. La sangre portal, que es un poco azulada, en-
los, pero que tendría la ventaja de causar una reacción de tra con facilidad en la jeringa. Un fiador metálico fino, cuyo ex-
hipertrofia contralateral más intensa. Para una rama porta tremo es flexible, se empuja lo más lejos que se pueda, en el
derecha, se utilizan entre 5 y 10 cm3 de mezcla. territorio portal, sin intentar dirigirlo.
– Destrucción del endotelio vascular con alcohol de 99º, que Una vez que el fiador está colocado, se retira la aguja y se sus-
provoca una trombosis inmediata. El alcohol, para conservar tituye por una aguja metálica recubierta con una vaina de plás-
su acción, debe permanecer puro y no puede mezclarse con tico flexible (fig. 4.3). Esta vaina sirve para dirigir un fiador me-
un material de contraste. Por tanto, su empleo presenta el tálico flexible de 0,35 mm de diámetro. Mediante pequeños
inconveniente de no permitir la visualización de la difusión movimientos de vaivén y de rotación, la vaina y el fiador se des-
del producto bajo radioscopia. No existe riesgo de que el ca- lizan en el tronco porta. Al retirar el fiador y dejar la vaina co-
téter quede fijado en esta trombosis. Siempre puede retirar- locada, mediante una inyección directa de material de contraste,
se sin dificultad, por lo que la rama que debe embolizarse es posible obtener una opacificación del conjunto del territorio
puede ocluirse mediante un catéter con balón. Dado que el porta y localizar la posición de las ramas que deben embolizar-
alcohol se inyecta en un punto distal al balón, que puede ser se (fig. 4.4). Una vaina curva preformada (catéter Cobra) se des-
35
Técnica de la embolización por vía percutánea

4.1 Para realizar una punción con control ecográfico, se 4.3 Una vez que la aguja está situada de forma correcta en
debe sujetar el transductor con la mano izquierda y la aguja la luz vascular, el mango se retira y se reemplaza por un fiador
con la derecha. Los movimientos de cada mano se coordinan metálico flexible, que se empuja en las ramas portales bajo
para seguir la progresión de la aguja hacia el objetivo en la control radioscópico. A lo largo de este fiador metálico, la
pantalla de control. aguja se sustituye por una vaina flexible.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rpi
rpd
4
3
vshi
rpi vp
2

vci

4.2 El extremo de la aguja, deslustrado, aparece 4.4 Al empujar la vaina en el tronco porta, puede
hiperecogénico y se visualiza, gracias a la ecografía, en la luz obtenerse una portografía con un mapa completo de las ramas
de la rama porta izquierda (rpi). vci: vena cava inferior; intrahepáticas. rpi: rama porta izquierda; rpd: rama porta
vshi: vena suprahepática izquierda. derecha; vp: vena porta.
36
EMBOLIZACIÓN PORTAL PREVIA A LA CIRUGÍA HEPÁTICA

liza a lo largo del fiador metálico que se vuelve a colocar. De ese opaca (figs. 4.5 y 4.6). La polimerización es muy rápida y la
modo sirve para hacer entrar el fiador en la rama porta que va inyección también debe serlo. Cuando se ha completado, el ca-
a embolizarse. El control de la colocación adecuada se realiza con téter se purga con aceite yodado puro, procurando no olvidar
pequeñas inyecciones de material de contraste. antes de este purgado el volumen de adhesivo contenido en la
Si se desea realizar la embolización mediante obturación con luz del catéter, y que será expulsado en dicho proceso. Para po-
cianoacrilato, cuando el catéter está colocado de forma ade- der realizar estas maniobras sucesivas con rapidez, deben pre-
cuada, se retira el fiador metálico. Una pequeña inyección de pararse con anterioridad las jeringas que contengan el aceite
aceite yodado rellena el catéter y evita que penetre sangre en yodado puro y la mezcla de éste con el cianoacrilato. El caté-
su luz. La inyección de la mezcla de aceite yodado y de ciano- ter se retira al final de la inyección. Puede utilizarse para in-
acrilato se realiza de forma directa, a favor de corriente, bajo yectar el producto de contraste y controlar la calidad de la em-
control radioscópico. El aceite yodado hace que la mezcla sea bolización (fig. 4.7).
Si se desea realizar la embolización mediante una destrucción
del endotelio vascular con alcohol de 99º, se debe sustituir la
vaina por un catéter con balón, que sirve de oclusión (fig. 4.8).
El balón se hincha con una mezcla de material de contraste y
de suero (1/2) para que pueda verse bajo control radioscópico
y para que sea posible vaciarlo con facilidad (el material de con-
traste es viscoso y la luz del catéter es de pequeño diámetro).
Una pequeña inyección de material de contraste permite con-
trolar la posición adecuada y la ausencia de reflujo alrededor
del balón hinchado. Esta inyección y la posterior de alcohol
puro, debido a la oclusión completa, deben realizarse a muy
baja presión. No es posible controlar la inyección durante su
realización. Se requieren alrededor de 40 cm3 de alcohol puro
para embolizar por completo una rama porta derecha o iz-
quierda. La trombosis de la luz vascular es inmediata. La em-
bolización adecuada se controla deshinchando el balón, reti-
rando un poco el catéter e inyectando material de contraste. Se
observa, o bien una ausencia de opacificación de la rama, o
bien un estancamiento del contraste en ella, sin que las pe-
4.5 Embolización a favor de corriente con cianoacrilato queñas ramificaciones se opacifiquen por una trombosis distal
mezclado con aceite yodado (que aparece muy opaco) de la (fig. 4.9). Si no sucede esto, se debe recolocar el catéter y rei-
rama porta del segmento 8. niciar la inyección de alcohol.

4.6 La rama del segmento 5 es permeable, se cateteriza y 4.7 Control de la embolización con cianoacrilato del sector
se emboliza. anterior del hígado derecho.
37
Técnica de la embolización por cateterismo

frontal

lateral

4.8 Portografías anteroposterior y lateral obtenidas durante


una embolización porta con alcohol por vía 4.9 Durante el control, el flujo se detiene en la rama
ileocecocoloapendicular. embolizada. Parece más densa debido al estancamiento del
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

material de contraste.

Cuando se ha realizado la embolización, el catéter se retira, yen en el campo quirúrgico. Todo el campo abdominal se pre-
inyectando 2 ml de adhesivo de fibrina en el trayecto paren- para con solución antiséptica. La incisión cutánea es de tipo Mac
quimatoso hepático para ocluirlo. El control de esta maniobra Burney. Una vez abierta la cavidad abdominal, es posible ex-
se realiza con radioscopia. plorarla con el dedo o realizar una laparoscopia en el mismo
acto quirúrgico.
Se exterioriza la última asa de intestino delgado. Mediante
TÉCNICA DE LA EMBOLIZACIÓN transiluminación, se busca una zona de arcada venosa mesen-
térica próxima al intestino, lo bastante gruesa (2-3 mm de diá-
POR CATETERISMO DE LA VENA
metro) y situada en una bifurcación para aprovechar la am-
ILEOCECOCÓLICA pliación que proporciona.
El peritoneo de la cara anterior del mesenterio se abre a lo
Se realiza bajo anestesia general. largo de 1-2 cm a este nivel. Se diseca la vena y la parte pro-
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo dere- ximal se marca con un hilo. La parte distal se liga y se traccio-
cho a lo largo del cuerpo. Se desinfecta la piel de todo el ab- na de ella con una pinza. Con ayuda de lupas, la vena se abre
domen y de la parte inferior del tórax. Estas regiones se inclu- lateralmente y se desliza un catéter asociado a un fiador metá-
38
EMBOLIZACIÓN PORTAL PREVIA A LA CIRUGÍA HEPÁTICA

lico en su luz (figs. 4.10 y 4.11). La ventaja de la proximidad Una vez colocado el fiador metálico, la embolización se pro-
de la vena ileocecocólica es que su trayecto hacia la vena me- sigue igual que las maniobras precedentes.
sentérica superior es recto. Cuando se ha realizado la embolización, se retiran el caté-
El catéter asciende directamente por dicha vena y puede em- ter y el introductor. La vena se liga con el hilo sin anudar que
pujarse hasta la vena porta mediante control radioscópico. El se ha colocado previamente (fig. 4.12). El peritoneo mesen-
fiador metálico permite sustituir la vaina flexible por un intro- térico se cierra con dos o tres puntos (fig. 4.13). El asa intes-
ductor con válvula, lo que facilita el paso del catéter de em- tinal se reintegra en la cavidad abdominal y la pared del ab-
bolización. La colocación del introductor requiere una dilata- domen se cierra por planos.
ción prudente de la vena, para no desgarrarla.

4.10 La última asa yeyunal se exterioriza. 4.12 A lo largo de un fiador metálico, se desliza un
El mesenterio se tensa y las arcadas vasculares se visualizan por introductor con válvula, dilatando la vena de forma progresiva.
transparencia. Tras la apertura del peritoneo mesentérico, se Un catéter de tipo «cobra» se desliza en la vena porta mediante el
diseca una rama venosa a nivel de una bifurcación. Se abre de introductor. Con pequeños movimientos de rotación, se guía hacia
forma parcial. la rama portal que debe embolizarse. Entonces se coloca un fiador
metálico y, a lo largo de éste, se sitúa el catéter que se empleará
en la embolización.

4.11 Se introduce una vaina flexible en la luz vascular y se 4.13 El introductor con válvula se retira con suavidad.
asciende hacia la vena mesentérica y el tronco porta. Se emplea un hilo que se había dejado previamente alrededor de la
vena para ligarla. El peritoneo mesentérico se cierra con puntos
sueltos de seda de 4/0.
39
Período posterior a la embolización

LIGADURA Y EMBOLIZACIÓN La ventaja de la vía ileocecocólica es que permite cateterizar


con más facilidad todas las ramas segmentarias hepáticas (in-
INTRAOPERATORIA cluso derecha e izquierda en la misma intervención), con inde-
pendencia de su ángulo de división, porque se está en el sen-
Durante la intervención, la rama portal se diseca de forma
tido del flujo y los ángulos no son agudos. Permite una
extrahepática al igual que en las hepatectomías. Debe rodear-
pequeña exploración de la cavidad abdominal (carcinomatosis
se. No hay que ligarla de forma aislada, porque existe un ries-
peritoneal, etc.). Tiene el inconveniente de emplear una vía de
go de repermeabilización que anularía todo el efecto de la li-
abordaje abdominal. Requiere de hospitalización hasta que se
gadura. Es preferible realizar una ligadura-sección de la vena
reanude el tránsito.
con una pinza mecánica EndoGIA.
El fondo del saco proximal se punciona con una aguja en su su-
perficie inferior y se inyectan alrededor de 20 cm3 de alcohol puro.
PERÍODO POSTERIOR
A LA EMBOLIZACIÓN
COMPARACIÓN DE ESTAS
Justo después de la embolización portal, se observa un aumento
TÉCNICAS muy moderado de la bilirrubinemia, un incremento significati-
vo de la LDH y no se aprecian modificaciones de las fosfatasas
La ventaja de la vía percutánea es la ausencia de apertura pe-
alcalinas, las transaminasas, la γGT ni del coeficiente de extrac-
ritoneal y su relativa sencillez. La embolización puede realizarse
ción del verde de indocianina.
de forma ambulatoria o con una hospitalización breve. Su in-
Cuando se utiliza la vía percutánea, existe un riesgo de pun-
conveniente es la dificultad de cateterizar una vena contralate-
cionar el conducto biliar o la rama biliar al mismo tiempo que
ral y de introducir un catéter algo grueso, sobre todo si se tra-
la rama porta, en el pedículo glissoniano. Al utilizar un balón
ta de una rama segmentaria o sectorial y si los ángulos de
de oclusión, si la inyección de material de contraste o de alco-
división de las diferentes ramas son muy agudos. No es posible
hol se realiza con una presión excesiva, puede producirse una
realizar una embolización parcial bilateral derecha e izquierda.
citólisis con rapidez. Por lo general, disminuye enseguida. De
hecho, el principal riesgo de las embolizaciones portales es em-
bolizar más territorio del deseado y no obtener el efecto de hi-
pertrofia compensadora.
Para poder seguir con claridad el efecto de la embolización
Indicaciones portal, se debe realizar una TC volumétrica, con simulación de
Si se tienen en cuenta estas ventajas e inconvenientes, la intervención, antes de ésta y tres semanas después. En un hí-
cuando debe realizarse una embolización portal unilate- gado normal, se llega a obtener una hipertrofia compensado-
ral y total de una rama, y si la rama portal contralateral ra del 20-30% del hígado no embolizado.
es fácil de identificar y de puncionar, nosotros preferi- Durante la intervención, el hígado embolizado es atrófico, li-
mos utilizar la vía percutánea. En caso contrario, se em- geramente más cianótico que el resto del órgano, y el límite se
plea la vía ileocecocólica. Casi todas la embolizaciones visualiza a la perfección.
que nosotros realizamos son con alcohol.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En caso de embolización portal en un hígado con hepa-


topatía o cirrosis, antes de realizarla se debe buscar una
posible hipertensión portal (fibroscopia en busca de va-
rices esofágicas, signos de hipertensión portal en la eco- Para recordar
grafía o en la TC). La presión portal se mide durante la • La embolización portal puede realizarse por vía percu-
colocación del catéter en el tronco porta. La existencia tánea o ileocecocólica.
de una hipertensión portal considerable contraindica la • Se utiliza, o bien cianoacrilato (que plantea un riesgo
realización de la embolización portal, pues ésta reduce, de embolización contralateral, porque no puede poner-
en ocasiones en gran medida, el lecho vascular portal in- se un balón de oclusión), o bien alcohol puro.
trahepático, lo que aumenta la presión portal y origina • La vía percutánea es más sencilla si la disposición ana-
un riesgo de rotura de varices existentes, además de ra- tómica es normal y si la embolización sólo afecta a un
lentizar (o incluso de detener) el flujo en la vena porta, lado del hígado. La embolización puede realizarse de for-
algo que supone un riesgo de extensión de la trombosis ma ambulatoria o con una hospitalización breve.
al propio tronco porta y al territorio esplácnico. La em- • La vía ileocecocólica permite realizar embolizaciones bi-
bolización preoperatoria se emplea en caso de hepatec- laterales y cuando existen variaciones anatómicas. Re-
tomía en dos tiempos. Suele ser muy eficaz. quiere de hospitalización hasta que se reanude el tránsito.
CAPÍTULO 5

Técnica general
de las hepatectomías

L a primera exéresis hepática programada en 1888 fue realizada en Alemania


por C. Langenbuch, mediante la extirpación parcial del lóbulo izquierdo.
W. W. Keen efectuó la primera extirpación del lóbulo izquierdo (no anatómica)
en 1899, en Estados Unidos. G. Caprio, en 1931, realizó la primera hepatectomía
anatómica (una lobectomía izquierda). En 1939, J. Mayer-May y Ton That Tung
realizaron el primer estudio anatómico y lo aplicaron a la clínica, seguidos por V.
Pettinari en 1940 y por R. W. Raven en 1948. En 1952, J. L. Lortat-Jacob y H.
Robert efectuaron la primera hepatectomía anatómica reglada. Se trataba de una
hepatectomía derecha ampliada al lóbulo cuadrado. En 1953, J. K. Quattelbaum
y W. L. Mersheimer publicaron una experiencia similar. J. Sénéque publicó la
primera hepatectomía izquierda en 1952.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
42
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

la mastoides. Del mismo modo, el eje axilar izquierdo se loca-


liza y se incluye en el campo, para que pueda utilizarse como
Para cualquier cirugía hepática, y en especial para las he- segunda elección. El extremo inferior del campo quirúrgico lle-
patectomías, existen varias maniobras técnicas que son ga hasta las rodillas, de forma que se deje libre el acceso al
comunes. triángulo de Scarpa derecho para una canulación femoral de-
recha. Los órganos genitales externos se excluyen del campo
quirúrgico mediante un paño de tela fijado a la piel con varios
puntos o adherido. Todas las incisiones y sus posibles exten-
COLOCACIÓN DEL PACIENTE siones se marcan con rotulador sobre la piel. El conjunto del
campo quirúrgico se recubre entonces con un paño adhesivo
Y VÍAS DE ABORDAJE aislante.
La mesa del instrumentista se sitúa en la parte inferior, a la
altura de las rodillas del paciente. El cirujano se coloca a la de-
Colocación recha, el primer ayudante frente a él y un segundo ayudante,
El paciente se coloca en decúbito supino estricto, o muy li- así como en ocasiones un tercero, se ubican, respectivamente, a
geramente girado hacia la izquierda. El brazo derecho se si- la izquierda y a la derecha del cirujano. El instrumentista está a la
túa a lo largo del cuerpo, donde se mantiene por una sába- izquierda, en su mesa (fig. 5.2).
na enrollada cuyos extremos pasan bajo la espalda del
paciente y salen por el lado izquierdo, de forma que el peso
del cuerpo basta para mantener el brazo colocado. La mano
derecha se deja al descubierto, para controlar la ausencia de
tensión excesiva de la sábana, que podría provocar un fenó- Instrumental
meno de torniquete. El brazo izquierdo se coloca a 90º del El instrumental necesario para una hepatectomía es la
cuerpo (fig. 5.1). de la cirugía vascular, incluyendo, sobre todo, instru-
El campo quirúrgico que debe prepararse con antiséptico sue- mentos finos y pinzas vasculares. Se debe disponer de
le extenderse desde los pezones hasta la sínfisis pubiana y los una pinza aórtica cuyas ramas estén recubiertas con te-
dos flancos. Toda esta región se ha rasurado. Cuando se plan- jido de punto para clampar el pedículo, así como de pin-
tea la posibilidad de una circulación cavo-cava extracorpórea, zas de Satinsky de distintos tamaños para el clampaje la
el campo se amplía y se aproxima entonces al utilizado para la vena cava inferior, la vena porta, o las venas suprahe-
colocación de los trasplantes hepáticos: la cabeza del paciente páticas. Las pinzas largas de DeBakey son muy útiles
se gira a la derecha y se fija en esta posición por una banda para las secciones de los pedículos de gran calibre. Los
adhesiva con el fin de exponer el eje yugular izquierdo. Se lo- lazos con torniquete también son útiles para los clam-
caliza el borde posterior del esternocleidomastoideo izquierdo. pajes vasculares. Para realizar los clampajes selectivos
El extremo superior del campo está marcado por la punta de hiliares, nosotros utilizamos pinzas de tipo bulldog y de
Heifetz destinadas a las pequeñas ramas arteriales. El
clampaje selectivo intraparenquimatoso se realiza con
balones inflables de tipo Grüntzig. Las ligaduras vascu-
lares se realizan con seda de 4/0, con poliglactina de 4/0
y con hilo trenzado vascular monofilamento no reab-
sorbible (polipropileno); las ligaduras biliares se hacen
con hilo reabsorbible de poliglactina o de polidioxanona.

Vías de abordaje
Incisión subcostal derecha
La vía de abordaje (fig. 5.3) más utilizada es una incisión sub-
costal derecha trazada a dos traveses de dedo por debajo del
borde costal. De este modo, deja bastante aponeurosis por arri-
5.1 Colocación del paciente en decúbito supino. ba para permitir un cierre riguroso, por planos, que no exponga
Obsérvense la posición de las piernas con las medias y un sistema a la aparición de una eventración subcostal, que es difícil de
de compresión alternativa. El trazo de la incisión se ha marcado reparar. La parte derecha de la incisión se extiende en sentido
sobre la piel. descendente hacia la región lumbar, describiendo una línea en S
43
Colocación del paciente y vías de abordaje

Colchón
de agua

Sonda nasogástrica

Temperatura Catéter de Manguito


3.er ayudante central presión de presión

Bis son
ult

tur ido
ra

íd s
1.er ayudante

e
Cirujano

Sonda urinaria

2.° ayudante Mesa del instrumental

Ec
og Instrumentista
ra
fía

Bisturí Calentador
eléctrico del enfermo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Enfermera
circulante

5.2 Colocación del paciente, de la mesa de operaciones y de los ayudantes para una hepatectomía.

alargada. A este nivel, hay que evitar seguir el eje de las fibras proporciona una exposición excelente de la vena cava inferior
musculares del músculo oblicuo mayor, que se dirige hacia el suprahepática.
ala ilíaca, y cortarlas en sentido ascendente. En la línea media, Tras seccionar los primeros centímetros del ligamento sus-
la incisión sólo suele afectar a los primeros centímetros de la pensorio, los bordes de la incisión se protegen con paños plas-
vaina del recto del abdomen izquierdo, y puede prolongarse tificados que se suturan a dichos bordes con puntos sueltos de
hacia la derecha en función de la anatomía local. Se realiza una hilo trenzado no reabsorbible.
incisión de descarga medial superior hasta la apófisis xifoides, Para la retracción de los bordes subcostales, nosotros utiliza-
que se expone, y en ocasiones puede extirparse. Esta incisión mos valvas subcostales. La valva derecha se une, mediante un
se puede prolongar 5 cm por delante del esternón, lo que per- lazo grueso, a un arco tensor de Toupet fijado en el borde de-
mite realizar una esternotomía parcial derecha en dos espacios recho de la mesa. Para no arriesgarse a profundizar en el cam-
y una frenotomía anterior medial a lo largo de 3-4 cm, lo que po, el extremo superior de este arco derecho donde se fija el
44
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

Otras vías de abordaje


La vía medial proporciona un acceso menor que la subcostal
derecha para las partes derechas del hígado, en especial para
las posteriores. Permite realizar la mayor parte de las interven-
ciones simples en el hígado izquierdo, si asciende hasta la apó-
fisis xifoides. Se emplea menos que la subcostal.
Cuando se quiere acceder al hígado sin disecarlo (en algunas
rehepatectomías, por ejemplo, porque la disección puede ser
difícil y hemorrágica), los segmentos derechos superiores del
hígado (7 y 8) pueden abordarse por vía transtorácica, trans-
diafragmática.

ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
La introducción de la ecografía durante la intervención cons-
tituye una de las revoluciones de la cirugía hepatobiliar mo-
derna. Esto puede explicarse por la conjunción de varios he-
chos: la complejidad de la anatomía intrahepática y la gran
frecuencia de variaciones anatómicas, la escasez de referencias
anatómicas visibles en la superficie del hígado y la necesidad
de adaptar lo mejor posible la hepatectomía a la lesión trata-
5.3 Diferentes vías de abordaje de las hepatectomías: da. Aunque su uso es discutido al principio de la intervención,
– En rojo: subcostal, que puede extenderse hacia arriba (rojo su empleo es continuo durante todo el acto quirúrgico. Apor-
claro), en ocasiones incluso a una esternotomía parcial inferior ta una dimensión diagnóstica y terapéutica.
(línea de puntos negra). La aportación diagnóstica de la ecografía abarca desde el re-
– En verde: medial, que puede extenderse a una incisión de Rio-
conocimiento de la anatomía local a la localización tumoral.
Branco (verde claro) o a una incisión de Makuuchi (verde muy
Esta técnica permite identificar la anatomía real y las distintas
claro).
fronteras segmentarias o subsegmentarias. También hace posi-
– En azul: toracofrenolaparotomía.
ble localizar el propio tumor (lo que puede ser complicado sin
ecografía cuando la neoplasia se desarrolla sobre una cirrosis),
localizar posibles tumores inadvertidos por las exploraciones
preoperatorias, así como confirmar la naturaleza del tumor por
lazo se sitúa a la altura de la cara anterior del tórax. La valva
punción-biopsia ecoguiada con estudio histológico intraopera-
izquierda también se une mediante un lazo a un arco tensor de
torio.
Toupet fijado al borde izquierdo de la mesa. El extremo supe-
La aportación terapéutica de la ecografía es fundamental. Gra-
rior de este arco izquierdo se coloca lo más alto posible res-
cias a las informaciones que proporciona, es posible modificar
pecto al campo quirúrgico. Después de traccionar de las valvas,
la estrategia terapéutica planteada, debido, por ejemplo, al des-
se puede completar la parte externa de la incisión derecha, has-
cubrimiento de nódulos tumorales contralaterales. La propia
ta el límite impuesto por la proximidad de la unión del ángu-
técnica quirúrgica puede tener que integrar la ecografía, en for-
lo cólico derecho. Los paños de los bordes se fijan mediante
ma de punciones, por ejemplo, para las exéresis segmentarias
varios puntos sueltos.
realizadas con clampaje intraportal con balón. La ecografía es
una ayuda indispensable cuando la anatomía está modificada
Toracofrenolaparotomía por una hepatectomía precedente. Por último, guía la progre-
La toracofrenolaparotomía se emplea cuando existe un tumor sión del cirujano al permitirle situar la zona de sección respec-
muy voluminoso del hígado derecho o de la parte alta de di- to a la lesión.
cha porción hepática que impida su movilización y el acceso a
la vena cava suprahepática. Se realiza por el octavo espacio in-
tercostal.
Material
Una frenotomía simple, asociada a una subcostal derecha, al Todo el equipo utilizado para ofrecer la máxima información
permitir deslizar la mano en el tórax, facilita la exteriorización del y la mejor calidad de imagen debe ser simple, práctico y de ca-
hígado, lo que se hace sin disecar el ligamento triangular dere- lidad. Puede descomponerse en tres elementos distintos, relati-
cho, algo que es más sencillo en caso de reintervención o de tu- vamente independientes entre sí: el propio aparato, el transduc-
mor muy grande. tor o sonda y los equipos adicionales de punción, biopsia, etc.
45
Ecografía intraoperatoria

El aparato debe ser de «tiempo real» y modo B para mostrar Metodología de utilización del transductor
una imagen permanente, móvil con la respiración y los movi-
El estudio se realiza colocando el transductor de forma direc-
mientos circulatorios, y que se desplace con los pequeños mo-
ta en la superficie hepática. Se requiere una presión suave para
vimientos aplicados al transductor. El barrido lineal es preferi-
lograr un contacto adecuado, pero no debe ser excesiva para no
ble al sectorial: la imagen no se deforma y las estructuras se
colapsar las estructuras vasculares, en especial suprahepáticas.
encuentran en el eje directo del transductor, que es una direc-
El transductor se desplaza con suavidad en las distintas direc-
ción fácil de reconocer de forma intraoperatoria. No es especí-
ciones, efectuando pequeños movimientos de rotación alrede-
fico para uso intraoperatorio; se trata de un aparato móvil, poco
dor de su eje y realizando un barrido en profundidad que per-
voluminoso y fácil de utilizar: los únicos elementos de ajuste
mite apreciar con más facilidad el volumen real de las diferentes
que se requieren son la ganancia y el enfoque. La esterilización
estructuras encontradas. Existe una zona «ciega», superficial, en-
del propio aparato no plantea problemas. Al igual que un dis-
tre la superficie del transductor y 0,5-1 cm de profundidad del
positivo radiográfico, el de ecografía puede esterilizarse me-
parénquima hepático. Sólo puede explorarse colocando el
diante vapor de formol durante la esterilización del propio qui-
transductor en la cara inferior del hígado o utilizando una bol-
rófano. Puede ser útil utilizar un sistema Doppler acoplado.
sa de agua que separe el transductor 2-3 cm (un simple preser-
El transductor es el elemento totalmente específico de la eco-
vativo relleno de agua es la bolsa más fácil de utilizar: forma
grafía intraoperatoria y su elección es, a este respecto, funda-
adaptada, pared fina y flexible). Suele ser necesario modificar
mental. Su hermeticidad debe ser perfecta, ha de tener una for-
el ajuste del aparato para obtener una buena imagen contras-
ma adaptable (el transductor en T es el que más se adapta a la
tada. Todas las imágenes obtenidas pueden grabarse.
cirugía hepática, porque se sitúa paralelo a las estructuras por-
tales y puede deslizarse con facilidad entre el hígado y el dia-
fragma) y requiere una frecuencia elevada (5 MHz) para obte- Exploración
ner una visualización correcta. El cable debe ser lo bastante
largo (2,5 m) y flexible para permitir alejar lo suficiente el apa-
Es obligatorio utilizar siempre el mismo método de ex-
rato de la mesa de operaciones. El transductor no se esteriliza,
ploración para tener la seguridad de que se realiza de
sino que se introduce, con un poco de gel de contacto en su
forma completa.
extremo, en una vaina de plástico estéril que se despliega al-
rededor.
Debe disponerse de preservativos, utilizados como bolsas de Se comienza por la búsqueda de las tres venas suprahepáti-
agua, para la exploración de la parte superficial del parénqui- cas, en primer lugar a nivel de su desembocadura en la vena
ma, así como de agujas de punción (agujas de Menghini auto- cava, colocando el transductor en la superficie anterior del hí-
máticas [de tipo Hépafix], agujas de Chiba, agujas-vainas de te- gado, a distancia de su borde anterior, inclinando el plano de
flón). corte ligeramente hacia arriba (fig. 5.4). Al inclinar el trans-
ductor a la derecha o a la izquierda, de forma que se coloque
Realización del procedimiento el haz en el sentido de su eje mayor, pueden seguirse estas ve-
nas en el parénquima hepático hasta sus ramas de origen, in-
La enfermera circulante conecta el transductor al aparato, ro- cluso si miden 2-3 mm de diámetro.
deado de su vaina estéril, y lo coloca en el campo quirúrgico. La exploración se continúa a nivel de los pedículos glisso-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Para conservar una autonomía suficiente del transductor, en nianos, mediante cortes horizontales, colocando el transductor
función de la longitud del cable, es más fácil situar el aparato en la superficie anterior del hígado, ligeramente más bajo que
de ecografía en el lado del cirujano. La humedad natural de antes, cerca del borde anterior. Se debe comenzar por la iz-
los órganos hace que no sea necesario que se interponga gel quierda, a nivel del receso de Rex (fig. 5.5), que se localiza con
entre la vaina y el hígado. Si el contacto es inadecuado, se debe facilidad gracias al ligamento redondo (zona hiperecogénica),
humedecer el campo quirúrgico. La enfermera circulante (no y se continúa a nivel del hilio, y después hacia la derecha, si-
estéril) ajusta las distintas constantes del aparato, según las re- guiendo las dos ramas anterior y posterior (fig. 5.6). En el in-
comendaciones del cirujano. terior de los pedículos glissonianos, se visualizan las ramas por-
tales, biliares y arteriales. En todos los casos, la dirección y la
posición en el interior del hígado de estos elementos funda-
Métodos de exploración mentales para la cirugía hepática pueden marcarse en la su-
Vías de abordaje perficie, sobre la cápsula de Glisson, con el bisturí eléctrico.
A continuación, el propio parénquima se estudia en su tota-
La vía de abordaje tiene poca relevancia a la hora de reali- lidad, en ocasiones con ayuda de una bolsa de agua.
zar una exploración hepática completa desde el momento en Esta exploración termina con el estudio de la vesícula biliar
el que sea posible deslizar una mano y la sonda entre el dia- y del pedículo hepático por vía transhepática, bien de forma
fragma y el hígado. El órgano puede explorarse durante inter- transversal o longitudinal, o de forma directa sobre el pedícu-
venciones abdominales bajas, como en la cirugía rectal. lo, utilizando una bolsa de agua.
46
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

3
4
shi rpda
shim
shim

rpi
8
rpdp

vci rpd

shd

5.4 Ecografía de la parte superior del hígado que permite 5.6 Ecografía de las ramas portas izquierda (rpi)
ver la desembocadura de las tres venas suprahepáticas (shi, y derecha (rpd) y de su división en rama anterior (rpda) para
shim, shd) en la vena cava inferior suprahepática (vci). Esta los segmentos 5 y 8, y en rama posterior (rpdp) para los
identificación permite ubicar los distintos segmentos hepáticos en segmentos 6 y 7.
el corte.

LIBERACIÓN DEL HÍGADO

3
Es necesaria para casi todas las hepatectomías. La libe-
ración del hígado requiere conocer y respetar los planos
4 de disección.

2 Sección del ligamento suspensorio


Esta liberación se comienza por la sección del ligamento en
rpi sentido anteroposterior. El ligamento redondo se secciona du-
rante la apertura subcostal del peritoneo. Sirve para traccionar
1 durante toda la hepatectomía. El cirujano, ayudándose con su
mano izquierda colocada en el hígado derecho, y auxiliado por
la mano izquierda del ayudante, desciende el hígado con bas-
tante fuerza y de forma progresiva.
El ligamento suspensorio se secciona con el bisturí eléctrico
a 1 cm de su inserción hepática, dirigiéndose en sentido pos-
terior hacia la vena cava para evitar descapsular el hígado a ni-
5.5 Ecografía de la rama porta izquierda (rpi). vel de su inserción al pasar demasiado cerca y poder fijar el ór-
Pueden verse las ramas (y, por tanto, delimitarlas con precisión) gano, si fuera necesario al final de la intervención. Por detrás,
de los segmentos 1, 2, 3 y 4, así como el receso de Rex. el ligamento suspensorio se expande en una zona triangular
que es fácil de liberar. Existen pequeñas arteriolas que se coa-
47
Liberación del hígado

gularán para hacer hemostasia. De este modo, se llega a la cara


anterior de la vena cava, que se expone al seccionar el tejido
celular muy laxo de la bifurcación ligamentosa (fig. 5.7).
Es bastante fácil reconocer el relieve del tronco común de las
venas suprahepáticas intermedia e izquierda a la izquierda, a la
derecha, el relieve de la vena suprahepática derecha y, entre
ambas, la vena cava suprahepática. La incisión peritoneal se
prolonga frente a la vena suprahepática derecha y sobre el co-
mienzo de la inserción del ligamento triangular derecho.

Sección del ligamento triangular


derecho
La incisión de la capa superior del ligamento triangular se con-
tinúa hacia el exterior. A la derecha, debe contactarse ensegui-
da con la superficie del hígado. De este modo se evita penetrar
en el grosor del diafragma, lo que causaría una hemorragia y
un posible neumotórax.
Se comienza por seccionar la inserción peritoneal lateral que
5.7 El ligamento redondo se secciona y se deja sujeto con
en su parte inferior constituye un auténtico velo ligamentoso.
una pinza de Kelly.
En esta fase, el primer ayudante tira con su mano izquierda, o Mediante dos valvas, dispuestas a ambos lados de la línea media,
con ambas manos, del hígado derecho hacia él, exteriorizán- se tracciona hacia arriba del borde superior de la incisión. El
dolo (fig. 5.8). ligamento suspensorio se secciona hasta la cara anterior de la vena
Cuando la cúpula diafragmática es profunda, puede ser ne- cava. Se identifica la zona triangular que rodea la vena cava y que
cesario que el segundo ayudante separe en sentido lateral el debe liberarse.
borde superior de la incisión con un separador de Hartmann.
La capa de reflexión del peritoneo se secciona, coagulándola
de forma progresiva. Esta capa suele estar poco vascularizada,
pero resulta prudente coagularla para evitar un exudado he-
morrágico durante la intervención.
De este modo, se corta el borde superior del ligamento del
exterior al interior hasta la cúpula del hígado. Para lograr su
sección en la parte superior y alcanzar el borde derecho de la
vena cava, es decir, la incisión del ligamento suspensorio, se
debe descender con fuerza el hígado para aplanar su convexi-
dad, que puede ser prominente en el estado normal o, sobre
todo, si existe un tumor a este nivel. Sólo se secciona la capa
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

peritoneal.
El borde inferior del ligamento triangular se abre a conti-
nuación. El ayudante tracciona en este momento del lóbulo de-
recho hacia arriba y hacia la izquierda con las manos, tensan-
do la hoja inferior de reflexión peritoneal que va de la cara
anterior de la celda renal al borde posteroinferior del lóbulo
derecho. Esta capa de reflexión también se corta, comenzando
a nivel del borde derecho de la vena cava que se ve de forma
adecuada.
Una vez seccionadas las dos líneas de reflexión peritoneal
del ligamento triangular, se corta de forma progresiva con ti-
jeras el tejido celular denso que constituye la superficie, con
el hígado situado directamente a este nivel en contacto con la
cúpula diafragmática. Para tensar el diafragma, el segundo 5.8 Sección del ligamento triangular derecho.
ayudante, con ayuda de una torunda o de una valva larga, man- El hígado está girado por completo hacia la izquierda, alrededor de
tiene en profundidad dicha cúpula, que sigue al hígado. Du- la vena cava, procurando hacerlo pasar por debajo del borde
rante esta maniobra progresiva de luxación hacia la izquierda inferior de la incisión. El ayudante lo mantiene en esta posición
del hígado derecho, se debe procurar no exteriorizar el hígado con la mano izquierda.
48
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

izquierdo del abdomen y, al contrario, transmitir esta rotación Sección del ligamento triangular
al hígado izquierdo. En la sección del ligamento triangular de-
recho, no suele haber vénulas y arteriolas (o muy pocas), que izquierdo
simplemente se coagulan. Se debe evitar realizar un despega- En la izquierda, al contrario de lo que sucede con el liga-
miento con el dedo y seccionar las adherencias con tijeras por- mento triangular derecho, debido a la delgadez del borde pos-
que, sobre todo si el parénquima hepático es anómalo (estea- terior del lóbulo izquierdo, las dos capas del ligamento trian-
tosis o cirrosis), la inserción de la cápsula en el peritoneo es gular izquierdo están unidas, salvo en la parte interna derecha,
más fuerte que en el parénquima hepático y se corre el ries- donde se encuentran separadas un máximo de 1 cm. Debajo
go de provocar un despegamiento capsular que a menudo es del lóbulo izquierdo se coloca una compresa húmeda para pro-
hemorrágico. Al aproximarse al borde derecho de la vena cava, teger los elementos de la región hiatal situados detrás (esófa-
se debe procurar pasar por delante de la glándula suprarrenal go, estómago, bazo) (fig. 5.10). El cirujano desciende el lóbu-
derecha. La disección debe ser en este punto prudente, debi- lo izquierdo con suavidad, con la mano izquierda. Las capas
do al riesgo de arrancamiento de la vena suprarrenal, que ori- peritoneales se coagulan y se seccionan, de forma directa, de
gina un desgarro lateral de la vena cava inferior. De forma izquierda a derecha, hasta el borde izquierdo de la vena cava
progresiva, la glándula suprarrenal se libera de su unión con (fig. 5.11). Debe procurarse no lesionar la vena diafragmática
la cara posterior del lóbulo caudado. En algunos casos infre- inferior izquierda, que se une a la vena cava, o la terminación
cuentes, sobre todo en pacientes con cirrosis, es posible ob- de la vena suprahepática izquierda a nivel de la inserción del
servar una auténtica inclusión de dicha glándula en el parén- ligamento triangular. El límite derecho del ligamento triangu-
quima hepático, lo que puede hacer que esta fase sea algo lar izquierdo está formado por el borde izquierdo de la vena
hemorrágica. Siguiendo un sentido ascendente y de lateral a cava en el punto donde recibe la vena suprahepática izquier-
medial, se libera toda la cara posterior del hígado, hasta llegar da, que a veces puede apreciarse.
a contactar con la vena cava inferior, que se ve bien, sobre todo En ocasiones, la inserción izquierda del ligamento triangular
en su parte baja (fig. 5.9). llega hasta una zona alejada en el hipocondrio izquierdo, por
encima del polo superior del bazo. Este alejamiento, unido al
obstáculo que supone el volumen del tumor, puede dificultar
este tiempo. En este caso, es preferible comenzar por seccionar
el ligamento triangular en su parte media, un poco a la iz-
quierda de la vena cava, y pasar un lazo alrededor. La tracción
sobre el lazo facilita exteriorizar el lóbulo y exponer el liga-

Esófago

5.10 Colocación de una compresa entre el lóbulo izquierdo


y los elementos posteriores para evitar lesionarlos durante la
5.9 Sección de ligamento triangular derecho. sección.
49
Liberación del hígado

mento triangular. También aquí, existen vasos de pequeño ca-


libre que lo atraviesan y que deben coagularse.
Durante esta fase de liberación existen tres puntos significa-
tivos:
– La luxación del hígado derecho, necesaria para la libera-
ción de la parte medial (latero-cava) del ligamento triangu-
lar, se facilita por la sección completa previa del ligamento
suspensorio.
– Para facilitar la luxación completa del hígado hacia la iz-
quierda, se debe procurar mantener el órgano en la cavidad
abdominal, bajo el borde inferior de la incisión bisubcostal.
De este modo, la rotación no está limitada por la incisión,
como sucede cuando el hígado se encuentra en parte exte-
riorizado del abdomen. Se realiza alrededor del eje de la vena
cava (fig. 5.12).
– Se deben tener en cuenta las modificaciones hemodiná- Ligamento suspensorio
micas provocadas por la luxación del hígado: esta fase de
despegamiento posterior del órgano luxa de forma progre-
siva el hígado derecho mientras que el borde lateral de la
vena cava no se libera y esta luxación puede causar una tor-
sión de la vena cava inferior. También es prudente, si el ló-
bulo derecho adopta un aspecto cianótico, y con más razón
si el anestesista constata una disminución de la presión ar-
terial, volver a situar de vez en cuando el hígado en la cú-
vci
pula frénica.

Ligamento
triangular
izquierdo
Abordaje anterior
A veces, la liberación del hígado no puede realizarse tal
y como se acaba de describir (volumen del tumor, adhe- 5.11 Sección del ligamento triangular izquierdo, cerca de la
rencias, etc.). La hepatectomía puede efectuarse en sen- vena cava inferior. Esta sección debe ascenderse para llegar a
tido anteroposterior, sin ninguna liberación (fig. 5.13). contactar con la cara posterior del ligamento triangular.
Las inserciones posteriores del hígado se seccionan al fi-
nal, cuando se ha realizado toda sección. Esta técnica
especial se denomina abordaje anterior.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Durante este abordaje, puede ser útil pasar un hilo de


nailon en el espacio de Couinaud, por delante de la vena
cava. La cara anterior de esta vena debe disecarse lo
más lejos posible, en la parte alta, a nivel de la fosita si-
tuada entre la vena suprahepática derecha y el tronco
común. En la parte baja, la cara anterior de la vena cava
también se diseca, ascendiendo por detrás del proceso
papilar del lóbulo de Spigel. Durante esta fase, puede ser
necesario ligar las venas de Spigel que están situadas a
ambos lados, porque pueden estar muy cerca y ser bas-
tante voluminosas. A continuación, con una pinza de
Kelly pueden unirse las dos disecciones y pasar un hilo
de nailon del 0 en este espacio.
Mediante su elevación, se separa el hígado de la pared
anterior de la vena cava y se marca el plano de la cisura
principal. Esta técnica se denomina hanging maneuver. 5.12 Colocación del hígado por parte del cirujano para
liberar el ligamento triangular derecho. El órgano se gira sobre
sí mismo y se empuja bajo la pared hacia la izquierda (flecha).
50
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

a
e

b
c

f
d

1
i
g

3 4

5.13 Hepatectomía derecha ampliada por abordaje anterior.


a. Liberación y sección de las ramas glissonianas del segmento 4.
b. Despegamiento de la placa hiliar.
c. Sección de la placa vesicular.
d. Sección del pedículo glissoniano derecho.
e. Apertura del parénquima hepático.
f. El lóbulo de Spigel se extirpa y las venas suprahepáticas del segmento 1 se ligan en la cara anterior de la vena cava.
g. Sección de la vena suprahepática intermedia.
h. Fin de la sección parenquimatosa a lo largo del borde derecho de la vena cava.
51
Sección parenquimatosa

SECCIÓN PARENQUIMATOSA
Independientemente del estado del parénquima no tumoral,
sano, cirrótico o con esteatosis, debe tenerse el mismo cuidado
a la hora de seccionarlo. Los límites previstos de la resección se
marcan en la cápsula de Glisson con bisturí eléctrico y la cáp-
sula, junto con los 2-3 mm de parénquima subyacente, se in-
ciden con este instrumento. Una vez definido el plano de sec-
ción, debe procurarse permanentemente continuar la sección
en el mismo, para lograr que el corte sea plano, homogéneo y
con una vascularización uniforme. Esta fase de sección es pro-
longada y no debe intentarse acortar, porque la cuantía de la
hemorragia intraoperatoria y la calidad del postoperatorio de-
penden del cuidado puesto en esta sección.
Para realizar la disección de los elementos vasculares en el
parénquima hepático y la sección, pueden utilizarse varios ins-
5.14 Sección del parénquima hepático mediante digitoclasia.
trumentos:
– La digitoclasia es un procedimiento antiguo, que consiste
en comprimir el parénquima hepático entre dos dedos y en-
contrar los elementos vasculares, en especial los glissonianos,
que son un poco más resistentes (fig. 5.14). Esta técnica efi-
caz, pero tosca, se ha mejorado con la utilización de pinzas
finas «kellyclasia» (fig. 5.15).
– El disector ultrasónico, cuya acción se basa en la cavitación
del agua contenida en los tejidos. Se consigue con vibracio-
nes de alta frecuencia (30 kHz con una amplitud de 300 μm)
y permite una separación de los tejidos en función de su con-
tenido de agua. El parénquima hepático (rico en agua) se
destruye, mientras que las vainas glissonianas, tejidos fibro-
sos con abundancia de fibras colágenas y elásticas (pobres en
agua) se respetan y se disecan. Se asocia el uso de un aspi-
rador, que permite la evacuación de los restos celulares y de
la sangre. Aunque el disector ultrasónico es de gran eficacia 5.15 Sección del parénquima hepático mediante kellyclasia.
para la individualización y la disección de los pedículos por-
tales, se debe tener cuidado con este instrumento para no di-
secar demasiado cerca de las venas suprahepáticas, cuyas pa-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

redes son muy finas y pueden abrirse. Este instrumento sólo


coagula y secciona las estructuras muy pequeñas (fig. 5.16).
– El bisturí ultrasónico combina la disección ultrasónica (la pie-
za de mano transmite vibraciones armónicas de 55,5 kHz am-
plificadas y transmitidas a una pinza fina de titanio que vibra
en sentido longitudinal) y la coagulación por desnaturaliza-
ción de las proteínas relacionada con el calor que causa la sol-
dadura de los pequeños vasos. Una aplicación de varios se-
gundos (determinada por la máquina) separa, coagula y
secciona los tejidos.
– Se han descrito otros modos de disección y de sección pa-
renquimatosa: disector de chorro de agua que disocia las es-
tructuras mediante un chorro de presión adecuada (el líqui-
do se aspira por la pieza de mano); floating ball de TissueLink
que combina una disección ultrasónica y una coagulación por
ebullición, etc. 5.16 Utilización del disector ultrasónico en un hígado con
La disección del parénquima hepático se realiza a una dis- cirrosis. El instrumento separa las estructuras fibrosas del
tancia de 1-2 cm a ambos lados de la línea de sección. Los pe- parénquima hepático.
52
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

dículos más finos que se encuentran durante la disección se coa- ra con un clip metálico. Nosotros no utilizamos clips metálicos
gulan de forma selectiva con la pinza bipolar y después se sec- ni reabsorbibles para hacer hemostasia en la zona de sección
cionan con tijeras finas. Para permitir una utilización continua parenquimatosa restante, porque dichos clips se sueltan con de-
de la pinza bipolar, con el fin de disminuir la adherencia de sus masiada facilidad durante las manipulaciones (fig. 5.18).
extremos a nivel de los tejidos y para evitar que se ensucie, se En los pedículos principales, esta ligadura se realiza con una
emplea una pinza irrigada por un flujo constante de suero fi- sutura continua de ida y vuelta de monofilamento montado de
siológico (por un conducto situado en una de las dos ramas, 6/0 (polipropileno) (fig. 5.19), o con pinzas de sutura mecáni-
unido por un catéter fino a una jeringa eléctrica) (fig. 5.17). ca (EndoGIA) (fig. 5.20). A veces es necesario controlar un pun-
Los pedículos más voluminosos se sujetan con una pequeña to de hemorragia en la zona de sección mediante una ligadu-
pinza de DeBakey y después se seccionan dejando una porción ra firme, que siempre debe ser selectiva, porque los puntos
suficiente del lado de la pinza para ligarlos sin vuelta. Se ligan transfixivos gruesos, debido a la presión que ejercen sobre el
con seda de 4/0. La hemostasia del lado de la pieza se asegu- parénquima, causan una necrosis secundaria más o menos am-

5.17 En los vasos de pequeño calibre se realiza una 5.19 Ligadura de la vena suprahepática derecha sujeta con
coagulación mediante una pinza bipolar con irrigación. una pinza mediante una sutura continua de ida y vuelta de
La flecha muestra el orificio de irrigación. polipropileno de 4/0.

5.18 Ligadura de un pedículo pequeño en la zona de sección 5.20 Ligadura de la vena suprahepática derecha con una
mediante un hilo pasado con un disector. grapadora mecánica.
En la zona de sección, en el lado que se extirpa, el vaso se liga con
una grapa metálica (para ganar un poco de tiempo). Las grapas no
se utilizan debido al riesgo de arrancarlas durante la manipulación
de la zona de sección.
53
Drenaje

plia, así como trombosis vasculares adyacentes. Cuando la he- punción directa (a través de una pequeña bolsa de tabaco rea-
morragia aparece en la superficie de la zona de sección, sin un lizada con poliglactina de 4/0 en la pared del fondo de la ve-
punto individualizable, se emplea un coagulador de plasma de sícula biliar), o bien mediante una cánula transcística. El con-
argón. Este bisturí eléctrico genera un chorro de argón en el ducto colédoco se comprime con una torunda montada y se
que se crea un plasma ionizado mediante electricidad. La densi- inyectan 20-40 cm3 de azul de metileno diluido en suero fisio-
dad de la corriente aplicada sobre el tejido produce la coagula- lógico, utilizando una jeringa a presión, en las vías biliares in-
ción. La carbonización se realiza a escasa profundidad, lo que trahepáticas (fig. 5.23).
permite utilizarlo en superficies frágiles (pared venosa) (fig. 5.21). De este modo se visualizan con facilidad las posibles fístulas
En muy pocas ocasiones se emplean adhesivos biológicos sobre biliares y se obturan de forma selectiva con ligaduras firmes de
la zona de sección, salvo durante las exclusiones vasculares an- monofilamento (polipropileno de 6/0). Esta búsqueda no es sis-
tes de la revascularización (fig. 5.22). temática.
Cuando la vía biliar accesoria es accesible, puede buscarse Al término de la intervención, la zona de sección debe se-
una fuga biliar en la zona de sección mediante una prueba con carse y asegurarse la hemostasia por compresión suave de la
azul de metileno. El colorante se inyecta en las vías biliares por misma mediante mechas («mechas de próstata») o con com-
presas. Esta compresión debe mantenerse 10-15 minutos, an-
tes de retirarla. Las pequeñas hemorragias residuales se con-
trolan con puntos selectivos de seda de 4/0 o de polipropileno
de 6/0. Sólo puede plantearse el cierre parietal cuando haya
desaparecido la hemorragia.

DRENAJE

Se asegura mediante drenajes de silicona del n.º 30 multi-


perforados no aspirativos conectados a bolsas en posición de-
clive. Uno o dos drenajes se exteriorizan por contraincisiones
declives situadas en la prolongación de la incisión subcostal de-
recha, o en el borde inferior de la misma. En la región supra-
hepática se coloca un drenaje en posición interhepatodiafrag-
mática. En la región subhepática se coloca un drenaje cuyo
extremo se sitúa en el hiato de Winslow. A veces, sólo se em-
5.21 Coagulador de plasma de argón. Obsérvese la plea el drenaje subhepático en caso de resección de un seg-
coagulación superficial frente al chorro de plasma. mento anterior o de lobectomía izquierda.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5.22 Proyección de adhesivo biológico sobre la zona de 5.23 Control de una fístula biliar mediante la inyección de
sección. azul de metileno con una cánula cística (la flecha marca la
salida de bilis teñida de azul).
54
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

najes hasta que se controla esta anomalía. En ausencia de drena-


Es posible no drenar ciertas hepatectomías (sobre todo je eficaz, es obligatorio puncionar una ascitis postoperatoria an-
menores), pero el drenaje de una posible fístula biliar, tes de que aparezca una exudación a nivel de la incisión ab-
aunque sea mínima, o la evacuación de las serosidades dominal que traduzca un inicio de evacuación espontánea, lo
que evite su acumulación en el compartimento de he- que expone al doble riesgo de evisceración y de infección de
patectomía, son dos argumentos a favor del drenaje, la ascitis.
que se emplea con mucha frecuencia.

CONSECUENCIAS
POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LAS HEPATECTOMÍAS

De forma esquemática, las consecuencias de las hepatecto-


El paciente se lleva a la sala de despertar y después a la
mías pueden dividirse en tres clases: las de tipo analítico, de-
unidad de cuidados intensivos durante un período mínimo de
bidas sobre todo a la alteración de las funciones de síntesis he-
12 horas. Las primeras 24-48 horas se realiza un estudio ana-
pática, las consecuencias bioquímicas, que son en realidad la
lítico cada 12 horas que incluye pruebas hepáticas (transamina-
traducción bioquímica de la hepatectomía, y, por último, las
sas, bilirrubina, γGT, fosfatasas alcalinas), un estudio de coagula-
consecuencias sobre el parénquima restante, que suelen refle-
ción (TP, factor V, factores VII + X, fibrinógeno y determinación
jarse por una hipertrofia parenquimatosa. Si se tienen en cuen-
de PDF), un ionograma sanguíneo y un hemograma completo
ta estas consecuencias se puede decidir si una hepatectomía es
con plaquetas.
realizable o no.
La administración de una profilaxis tromboembólica depen-
de del riesgo trombótico del paciente y de la repercusión pre-
vista de la hepatectomía sobre la función hepatocelular. En Consecuencias analíticas
función de los resultados del estudio de la hemostasia, reali-
zado la tarde de la intervención, se inicia de inmediato un tra-
tamiento con heparina de bajo peso molecular, o se aplaza
para el día siguiente. En caso de resección vascular o de colo- La exéresis de una parte del parénquima hepático pro-
cación de una prótesis vascular, se emplea una anticoagula- voca modificaciones de las funciones del hígado, cuya in-
ción eficaz. tensidad depende de la cantidad de parénquima restan-
En ausencia de riesgo infeccioso específico (enfermedad bi- te tras la hepatectomía, del sufrimiento causado a este
liar con antecedentes de angiocolitis, etc.), no está indicado ad- parénquima durante la intervención (isquemia) y de su
ministrar una profilaxis antibiótica de forma sistemática. estado preoperatorio.
La sonda nasogástrica se retira la misma tarde o el día si-
guiente a la intervención. El segundo y el tercer día postope-
ratorio se administra sorbitol, lo que suele permitir la rápida
reanudación del tránsito. La prevención del dolor se efectúa
Secreción biliar
mediante el empleo de morfina, con una jeringa eléctrica, a Tras una ablación que deje menos del 50% del volumen he-
demanda. Por lo general, estas intervenciones son poco dolo- pático se produce de forma constante una elevación de la bi-
rosas. lirrubina total. La tasa se eleva con rapidez y alcanza su máxi-
El cuarto día se realiza una ecografía abdominal en busca de mo a partir de la 24.ª hora. Es probable que este aumento se
una colección perihepática que, cuando se encuentra, es posi- relacione con una congestión hepática resultante del incre-
ble favorecer su evacuación mediante la movilización prudente mento de la vascularización del parénquima conservado. Es
del drenaje. No obstante, es frecuente observar un relleno de poco intensa pero puede aumentar por una hemólisis relacio-
las zonas de hepatectomía con líquido, sobre todo tras una re- nada con las transfusiones masivas.
sección segmentaria. Estas colecciones suelen ignorarse si el pa- La bilirrubinemia desciende a continuación de forma pro-
ciente no presenta fiebre y si no existe leucocitosis. En caso con- gresiva y no se normaliza hasta el tercer mes del postope-
trario, se punciona por vía percutánea y en ocasiones se drena. ratorio. La aparición tardía de una ictericia, o el aumento de
Los drenajes abdominales se movilizan el cuarto día y se reti- su intensidad tras el décimo día, indica una complicación
ran el sexto día postoperatorio. Una o dos veces a la semana mecánica o infecciosa. De forma paralela a esta elevación de
se obtienen muestras del drenaje para su estudio bacteriológi- la bilirrubina se observa, si existe un drenaje biliar externo,
co. Es fundamental comprobar el buen funcionamiento de di- una secreción biliar muy baja durante 48 horas. En los días
cho drenaje, controlando su flujo diario y el peso del paciente. siguientes, el flujo biliar exteriorizado por el drenaje biliar
La exploración clínica se dirige a buscar la aparición de ascitis. (que sólo refleja una parte del flujo biliar total) varía de 30
En caso de ascitis postoperatoria, se conserva uno de los dre- a 200 ml/día.
55
Consecuencias de las hepatectomías

Proteínas totales y albuminemia Consecuencias bioquímicas


Las proteínas totales disminuyen y el nivel más bajo se al- Tras la hepatectomía se producen anomalías de las pruebas he-
canza alrededor del séptimo día después de la intervención páticas sin que existan complicaciones. De este modo, se ha ob-
quirúrgica (cerca de 48 g/l), tras lo que aumentan de forma servado una elevación de la γ-glutamil-transferasa, de las transa-
progresiva para alcanzar alrededor de 65 g/l, a las tres se- minasas y de las fosfatasas alcalinas al séptimo día, correlacionada
manas de la intervención. Se normalizan más tarde, hacia el con la amplitud de la resección. La elevación de la γ-glutamil-
segundo mes. La disminución global de la proteinemia se re- transferasa y de las fosfatasas alcalinas persiste durante alrededor
laciona sobre todo con la disminución de la concentración de de los tres primeros meses y es moderada.
albúmina. La síntesis de ésta tiene lugar sólo en el hígado,
por lo que su reducción sérica es un buen índice de la dis-
minución de las funciones hepáticas. La albuminemia es mí- Consecuencias sobre el parénquima
nima al quinto día (alrededor de 28 g/l) y se normaliza tras
2-5 meses. Esta hipoalbuminemia, asociada a un cierto gra- restante
do de hipertensión portal, que también es consecuencia de La capacidad de regeneración del hígado restante tras la he-
la cuantía de la resección hepática, puede ser responsable de la patectomía genera un órgano totalmente nuevo. La fase pre-
aparición de ascitis. proliferativa comienza justo tras la hepatectomía y es propor-
cional a la extensión de ésta. El hepatocito pasa de la fase G0 a
Modificaciones de los factores la G1 por la entrada de cationes monovalentes, una modifica-
de la coagulación ción del pH intracelular y la incorporación de aminoácidos. La
síntesis de ADN marca el paso a la fase S a las 14-16 horas tras
La disminución de los factores de la coagulación, cuya sín-
la hepatectomía. Las primeras mitosis tienen lugar 8-10 horas
tesis es hepática, se produce de forma precoz tras la hepa-
tras la síntesis del ADN. Los signos histológicos de regeneración
tectomía. Se ha correlacionado con el volumen de la pieza
activa aparecen en forma de una actividad mitótica elevada a
quirúrgica y con el número de segmentos extirpados.
partir del décimo día postoperatorio. Estas observaciones siguen
El descenso del factor V es precoz, de hecho se produce
siendo válidas, pero su aparición es más tardía cuando existe
desde el primer día. Es transitorio y su elevación suele co-
una hepatopatía crónica subyacente. Las posibilidades de rege-
menzar a las 48 horas llegando a valores normales a partir
neración del hígado cirrótico siguen siendo objeto de debate.
del noveno día del postoperatorio. En cambio, la disminu-
La regeneración hepática es un fenómeno complejo que im-
ción del fibrinógeno y de los factores VII + X es igual de in-
plica más de cien genes (c-myc, c-jun, c-fos) y la producción de
tensa (el primer día se encuentra una concentración del orden
factores hepatotróficos, como el factor de crecimiento hepatocí-
del 30%), pero se normaliza mucho más despacio. La reduc-
tico (HGF) y el factor de crecimiento trasformador (TGF α y β),
ción del fibrinógeno, cuya concentración es mínima entre el
que son primordiales. Otros factores son accesorios, como el
cuarto y el sexto día postoperatorio, se encuentra en las he-
factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de creci-
patectomías extensas y estaría relacionada con una fibrinóli-
miento similar a la insulina (IGF I y II). Algunas hormonas, en
sis asociada.
especial la insulina y el glucagón, tienen un efecto específico
También existe una disminución de las plaquetas, sin relación
sobre la regeneración. Existe un efecto modulador producido
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aparente con la alteración de las funciones hepáticas: se trata


por la interleucina (Il-1 y 6) y por el factor de necrosis tumoral
de fenómenos de coagulación intravascular en los focos de sec-
(TNF α y β). Los factores que explican la regeneración no se han
ción del parénquima hepático.
esclarecido por completo. Es posible que a ello contribuya una
Por lo general, no existen repercusiones de esta disminución
redistribución del flujo portal y, más concretamente, los facto-
de los factores de la coagulación y no es necesario corregirla si
res hepatotróficos que contiene.
no existen complicaciones hemorrágicas.
En un hígado normal, una restitución ad integrum en térmi-
nos de volumen tarda alrededor de un año (y no es completa,
Trastornos del metabolismo lipídico sino sólo del 90% del volumen inicial). Es rápida al principio y
Son constantes y afectan a los lípidos totales, los fosfolípidos, su intensidad disminuye de forma progresiva con el tiempo y el
los triglicéridos y el colesterol. Las anomalías, que suelen ser volumen reconstituido. En un hígado sano (familiar donante de
máximas al final de la primera semana, se corrigen al cabo del hígado derecho) es del 1,5% del volumen hepático durante la
primer mes. primera semana, del 0,4% durante el primer mes, del 0,08%
entre el primer y el tercer mes, del 0,06% entre el tercer y el
sexto mes, y del 0,02% entre el sexto mes y el primer año. Es
Hipoglucemia menos rápida y menos completa en mujeres que en varones.
Sólo aparece en las exéresis masivas experimentales. En la clí- Desde el punto de vista bioquímico, esta regeneración se tra-
nica, el aporte sistemático de glucosa en las infusiones impide duce en una elevación persistente y moderada de la γ-glutamil-
observarla. transferasa, de las fosfatasas alcalinas y de la α-fetoproteína.
56
TÉCNICA GENERAL DE LAS HEPATECTOMÍAS

Para recordar
• El cirujano deja libres las dos manos para operar. • La liberación del hígado derecho se realiza por sección
• Se debe lograr una exposición adecuada del pedículo he- del ligamento triangular derecho, girando el hígado sobre
pático y del hilio: el eje de la vena cava hacia la izquierda y pasándolo por
– Vía de abordaje adaptada (subcostal, etc.). debajo del labio inferior de la incisión.
– El primer ayudante desciende con la mano el pedícu- • La liberación del hígado izquierdo se efectúa seccionan-
lo hepático y verticaliza la vía biliar. do el ligamento triangular izquierdo, protegiendo el estó-
– El primer ayudante sujeta el aspirador con la mano de- mago mediante una compresa que se desliza entre el ló-
recha. bulo izquierdo y el estómago.
- El segundo ayudante asciende el lóbulo cuadrado me- • Las consecuencias de las hepatectomías (insuficiencia
diante una valva metálica sujetada con la mano derecha. hepática) se relacionan de forma directa con la cantidad y
– El tercer ayudante desciende el ángulo cólico derecho la calidad del hígado restante.
mediante una valva metálica sujetada con la mano de-
recha.

Bibliografía

Langenbuch C. Ein fall von resektion eines linksseitigen Mersheimer W.L. Successful right hepatolobectomy for pri-
schnurllappens des leber. Berl. Klin Wochenschr 1888 ; 25, mary neoplasm. Preliminary observation. Bull NT med
37. Coll1953, 16, 121-125.
Keen W.W. Report of a case of resection of the liver for the Seneque J., Roux M., Chatelin C., Huguenard M. Sur un cas
removal of a neoplasm with a table of seventy-six cases of d’hépatecomie reglée. Mem Acad Chir (Paris) 1952, 78,
resection of the liver for hepatic tumor. Ann Surg 1899, 728-733.
30, 267-283. Tung T.T., Quang N.D. L’hépatectomie réglée par ligature
Caprio G. Un caso de extirpacion del lobulo izquierdo del hi- vasculaire intraparenchymateuse. Presse med 1965 ; 73 :
dago. Bull Soc Cirurg Uruguay (Montevideo). 1931, 2, 159- 3015-7.
163. Bismuth H. Les hépatectomies. Encycl méd.-chir., Techniques
Mayer-May J., Ton That Tung. Résection anatomique du Chirurgicales - Appareil digestif, Editions Techniques Ed. Pa-
lobe gauche du foie pour cancer : guérison opératoire et ris 1968, 4.2.07, 40 762-40 764.
survie de 5 mois. Mem Acad Chir (Paris) 1939, 65, 1208- Huguet C, Bloch P, Morisot P, Levy E, Loygue J. Les hépa-
1216. tectomies majeures chez l’homme. Conséquences métabo-
Pettinari V. La resezione epatica secondo la mia esperienza. liques. Presse Med 1973 ; 2 : 761-5.
Communication XVIe Congrès International de Chirurgie, Suc B, Panis Y, Belghiti J, Fékété F. “Natural history” of he-
Copenhague, 1955. patectomy. Br J Surg 1992 ; 79 : 39-42.
Raven R.W. Partial hepatectomy. Brit J Surg 1948, 36, 367- Bismuth H, Castaing D, Garden OJ. Major hepatic resection un-
401. der total vascular exclusion. Ann Surg 1989 ; 210 : 13-19.
Lortat-Jacob J.-L., Robert H.G., Henry C. Un cas d’hépatec- EA Pomfret, JJ Pomposelli, FD Gordon, N Erbay, LL Price,
tomie droite réglée. Mem Acad Chir 1952 ; 78 : 244-251. WD Lewis, RJ Jenkins. Liver regeneration and surgical out-
Quattelbaum J.K.K. Massive resection of the liver. Ann Surg come in donors of right-lobe liver graft. Transplantation
1953, 137, 787-796. 2003, 76, 5-10.
CAPÍTULO 6

Control vascular
durante las hepatectomías

E l control vascular forma parte de las primeras maniobras de las hepatectomías


tras la exploración de la cavidad abdominal y de la ecografía intraoperatoria.
Para definir los clampajes vasculares durante estas intervenciones, deben
considerarse cuatro parámetros:
– Los vasos sobre los que se aplica el o los clampajes: pedículos glissonianos, venas
suprahepáticas o vena cava.
– El carácter selectivo o no del clampaje, es decir, si se desvasculariza sólo una
porción o la totalidad del hígado.
– La duración del clampaje y su carácter continuo o intermitente.
– Las posibles medidas asociadas, ya sea para favorecer la tolerancia del
parénquima a la isquemia (enfriamiento, líquido de conservación) o para limitar
las consecuencias proximales sobre los vasos (circulación extracorpórea o
derivación).
De este modo, se distinguen:
– Los clampajes de la circulación venosa y arterial hepática, que incluyen la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

totalidad del pedículo hepático y los clampajes selectivos que sólo se realizan
sobre un pedículo glissoniano determinado: hemihígado, sector o segmento. En
función de la zona anatómica de su aplicación, se denominan hiliares,
suprahiliares o intraparenquimatosos.
– La exclusión vascular del hígado, donde además del clampaje de la circulación
venosa porta y arterial hepática, se bloquea el drenaje sanguíneo por las venas
suprahepáticas. Esto puede hacerse clampando o no la vena cava inferior
retrohepática. Antes de considerar más adelante estos métodos, se debe insistir en
nuestra concepción del empleo de los métodos de control vascular:
– La utilización de un tipo de clampaje no debe ser sistemática, sino que el
cirujano recurrirá a ella en función de una serie de factores.
– En la medida en la que sea técnicamente posible, hay que esforzarse por no
someter a isquemia al parénquima hepático que va a conservarse, de modo que el
clampaje sea lo más selectivo posible.
– De forma global, el hígado tolera mejor la hemorragia que la isquemia.
58
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

CLAMPAJE DE dad. Cuando se coloca la pinza es preferible hacerlo de iz-


quierda a derecha, para aumentar la prensión sobre la arteria he-
LA CIRCULACIÓN VENOSA pática media y disminuirla sobre la vía biliar. Como no se reali-
Y ARTERIAL HEPÁTICA za disección en la parte baja del pedículo se puede aplicar la
compresión sobre los tejidos celuloadiposos que, de ese modo,
protegen las paredes vasculares y biliares frente a las lesiones
Clampaje total del pedículo traumáticas de un clampaje directo (fig. 6.3). Se debe buscar
y clampar una posible arteria hepática izquierda en el omento
hepático o maniobra de Pringle menor (fig. 6.4).

Técnica Consecuencias
Tras la apertura del omento menor a lo largo del borde iz- El clampaje del pedículo hepático reduce el retorno san-
quierdo del pedículo hepático (fig. 6.1), en 1 o 2 cm, se indi- guíneo hacia el corazón, lo que origina una disminución del
vidualiza éste con el dedo o con un disector que se pasa por 5% de la presión en la arteria pulmonar, del 10% del índice
detrás, a través del hiato de Winslow (fig. 6.2). Esta maniobra cardíaco y del 40% de las resistencia sistémicas. De forma
permite pasar un lazo vascular que se asegura mediante una paradójica, estas disminuciones se asocian con un aumento
pinza recubierta. El pedículo hepático se clampa en su totali- del 10% de la presión arterial. Es probable que esto se rela-

6.2 Paso de la pinza a través del hiato de Winslow.


a. La pinza se pasa de la derecha hacia la izquierda y comprime
con más fuerza la rama derecha de la arteria hepática.
6.1 Clampaje del pedículo hepático en su totalidad, b. La pinza se pasa en sentido inverso. Debe preferirse esta
o maniobra de Pringle. maniobra.
59
Clampaje de la circulación venosa y arterial hepática

cione con un reflejo peritoneal y con una activación del sis-


tema nervioso simpático. La infiltración de la base del pe-
dículo hepático con lidocaína disminuye de forma significa-
tiva este efecto. Dicha infiltración debe realizarse cada vez
que el paciente presente una hipertensión arterial mal con-
trolada.
Estas manifestaciones provocan una disminución de la pre-
sión en la aurícula derecha y en las venas suprahepáticas, lo
que reduce la hemorragia en caso de lesión suprahepática,
aunque, evidentemente, esto no modifica el riesgo de embolia
gaseosa.
El clampaje puede aplicarse de forma continua o intermiten-
te. Cuando es continuo, sobre un hígado no cirrótico, puede du-
rar una hora. En el método intermitente, se intercalan períodos
de clampaje de 10-15 minutos con otros de liberación de 5 mi-
nutos. El carácter intermitente del clampaje se justifica por el
deseo de proteger el parénquima hepático de las consecuen- 6.3 Clampaje mediante lazo vascular.
cias de la isquemia y de una estasis esplácnica prolongadas.
Para limitar la hemorragia durante el desclampaje, es preciso
interrumpir la realización de la hepatectomía, volver a cerrar el
hígado y comprimirlo ligeramente sobre sí mismo. La duración
acumulada de los clampajes puede superar los 300 minutos en
un hígado sano y los 200 minutos si existe cirrosis.

Indicaciones
El clampaje del pedículo hepático permite reducir de forma
significativa la hemorragia de origen arterial y portal durante
la sección parenquimatosa, en especial si existe una cirrosis o
una hepatopatía crónica. Puede utilizarse cuando el clampaje
selectivo no es posible desde el punto de vista técnico o debi-
do a las características del tumor (localización a caballo entre
ambos hígados, relaciones anatómicas, etc.). En la actualidad,
es la técnica que se usa de forma preferente. La mayor parte
de las hepatectomías se realiza para las metástasis hepáticas del
cáncer de colon o de recto, donde el riesgo de recidiva es muy
alto. La posibilidad de que exista una indicación de rehepatec-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tomía (a menudo difícil) debe integrarse en la indicación inicial


y de este modo se busca limitar al máximo la disección del pe-
ace
dículo.
En el ámbito de los traumatismos hepáticos, Pringle pro-
puso, en 1908, su maniobra para controlar las hemorragias
de origen arterioportal. En realidad, en este caso, no debe uti-
lizarse como primera elección ante una hemorragia de origen
hepático. Es frecuente que ceda con la compresión manual del
parénquima lacerado y que sea posible, tras un cierto tiempo
de compresión, localizar los puntos principales de hemorragia
y realizar una hemostasia selectiva mediante ligaduras firmes.
Si estas primeras medidas sencillas no tienen efecto, se debe
considerar el clampaje del pedículo hepático, teniendo en ahi
cuenta la existencia de uno o varios episodios previos de shock
cardiovascular que puedan haber provocado ya una isquemia
hepática no controlada, que haga el hígado más frágil. En
esta situación, parece preferible optar por un clampaje inter- 6.4 Clampaje de la arteria hepática izquierda (ahi).
mitente. ace: arteria coronaria estomáquica.
60
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

Clampaje selectivo por abordaje facilitar esta maniobra, el ayudante debe descender el pedículo
hepático con la mano izquierda y rotar el bloque duodeno-
hiliar o suprahiliar pancreático hacia la izquierda. De este modo, la vena porta
Sólo se clampan los elementos venosos y arteriales hepáticos pasa de posterior a lateral, mientras que la vía biliar y la rama
de la parte derecha o izquierda, o de un sector o segmento del derecha de la arteria hepática se separan de forma natural
hígado. El clampaje limitado a la vascularización destinada al (fig. 6.6). Las adherencias entre la vena porta y el peritoneo
parénquima que va a resecarse conserva el tejido que va a que- del pedículo son muy laxas a este nivel, lo que facilita la di-
dar frente a cualquier isquemia. sección (fig. 6.7). No existen colaterales del tronco porta en la
parte alta del pedículo hepático. Una vez que se ha llegado a
contactar con la pared portal, se debe disecar su cara anterior.
La exposición de la pared portal anterior se mejora mediante
la colocación de un separador de Papin, que reclina hacia de-
Este clampaje puede realizarse por un abordaje hiliar (en
lante la vía biliar (que no se diseca) y los elementos arteriales.
el interior de la vaina glissoniana del pedículo) o su-
La disección de la cara posterior de la vena porta debe reali-
prahiliar (en el parénquima hepático, alrededor de la vai-
zarse en su parte media. Hacia arriba, debe disecarse con pru-
na glissoniana del pedículo).
dencia la cara posterior, porque en la cara posterior de la bi-
furcación portal o de las ramas derecha e izquierda existen
vasos destinados al segmento 1 que se deben ligar. Esta di-
sección sólo puede realizarse una vez aislado el tronco porta,
para poder clamparlo si fuera necesario. La rama portal dere-
Técnica cha se diseca de la misma manera. El clampaje selectivo se ase-
gura por la colocación de una pinza de bulldog o de un lazo
Abordaje hiliar vascular y un tirador (figs. 6.5, 6.7 y 6.8). En la rama porta iz-
Las ramas porta y arterial se disecan, a la altura del hilio quierda, el abordaje se realiza también por la derecha del pe-
(fig. 6.5), en el interior de la vaina peritoneal del pedículo dículo hepático.
hepático. Dado que la bifurcación está situada en el borde derecho
La disección comienza en el tronco de la vena porta. Se rea- del pedículo hepático, la disección de la rama porta izquier-
liza mediante la apertura del peritoneo visceral del pedículo da se realiza, o bien de forma directa, o bien pasando los la-
hepático, por detrás de la vía biliar principal, a lo largo de su zos alrededor del borde derecho de la vena porta, uno de los
borde derecho y en su parte media. Pueden existir vasos lin- cabos de atrás hacia delante y el otro alrededor de la rama
fáticos y/o ganglios, que deben disecarse con precaución. Para derecha, pasando por encima, también de atrás hacia delan-

Derecha Izquierda

6.5 Abordaje hiliar con clampaje extrahepático de los elementos vasculares y ligadura de los mismos de forma intrahepática.
61
Clampaje de la circulación venosa y arterial hepática

Arteria
Vía hepática
biliar

Vena porta

6.8 Control de la rama porta derecha.

6.6 La rotación del pedículo hepático, que la realiza el


ayudante con la mano, permite el abordaje lateral de la vena
porta. La flecha roja muestra una vena del segmento 1.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6.9 Control de la rama porta izquierda, mediante un


abordaje derecho del pedículo hepático.

6.7 Disección de la vena porta. Obsérvese el tejido


conjuntivo laxo que rodea dicha vena.

te. Al tirar de los lazos, se controla la rama porta izquierda – Si existe una arteria hepática izquierda en el omento me-
(fig. 6.9). nor, se clampa tras abrir éste, si fuera necesario (desvasculari-
Para la disección arterial, la técnica depende de la posible zación del hígado izquierdo).
existencia de variaciones anatómicas y del tipo de la interven- – Si existe una arteria hepática derecha, el peritoneo visce-
ción prevista: ral se abre en el borde derecho del pedículo y la vena porta
– Tras haber localizado su posición mediante una palpación se diseca como se acaba de describir. La exposición de la ar-
suave, la rama derecha o izquierda de la arteria hepática me- teria hepática derecha se realiza reclinando la vena porta ha-
dia se diseca a través de una apertura situada sobre el perito- cia arriba con un separador de Papin, en su trayecto retro (en
neo visceral, en la cara anterior del pedículo. La rama arterial la parte baja del pedículo) y después lateroportal (en la parte
se diseca en su vaina, proximal a la bifurcación arterial, que media y alta del pedículo) derecho. La arteria debe disecarse
suele ser más baja que la bifurcación porta. en su vaina.
62
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

Abordaje suprahiliar
Se trata del control de forma conjunta de los elementos, pa-
sando alrededor de la vaina glissoniana, en su trayecto intra-
parenquimatoso suprahiliar (figs. 6.10 y 6.11). La placa hiliar,
en la parte media del hilio, se desciende y se diseca contac-
tando con ella hacia la derecha, para lo que debe penetrarse
de forma superficial en el parénquima hepático, por encima y
por debajo del pedículo glissoniano derecho, permaneciendo
siempre en contacto con él. De este modo se puede disecar el
propio pedículo o sus ramas sectoriales, que se alcanzan ejer-
ciendo una tracción hacia abajo sobre el pedículo derecho, con
un lazo vascular, ascendiendo un poco en el parénquima he-
pático, lo que las exterioriza poco a poco. Este abordaje pue-
de realizarse también mediante una vía posterior, pero con más
dificultad.

Consecuencias

Este clampaje suele tolerarse bien y no requiere pre-


cauciones anestésicas especiales.

6.10 Abordaje suprahiliar.

Cuando el clampaje selectivo sólo afecta al parénquima ex-


tirpado por la hepatectomía, la duración máxima de la isque- total, en la medida en la que la zona de sección se encuentra
mia es ilimitada por definición. Por tanto, la duración del pe- en la frontera del hígado vascularizado y no vascularizado. La
ríodo de isquemia sólo debe tenerse en cuenta en los casos zona de sección se debe desplazar muy ligeramente hacia el pa-
concretos de exéresis segmentarias o sectoriales realizadas bajo rénquima desvascularizado.
clampajes más extensos. En esos casos se emplean las mismas Este tipo de clampaje se emplea cuando las lesiones son uni-
reglas que las descritas en la maniobra de Pringle. laterales, sobre todo si existe una indicación de hepatectomía
derecha o izquierda. No obstante, es posible combinar un clam-
Indicaciones paje derecho y otro izquierdo para las lesiones a caballo de los
dos lóbulos. Un clampaje suprahiliar de una rama sectorial se mos-
Henri Bismuth ha propuesto el clampaje selectivo de un pe-
trará más adecuado para las exéresis derechas cuando se realice
dículo portal disecado a nivel hiliar (de forma extrahepática)
una sectoriectomía anterior (bisegmentectomía 5-8) o posterior
para permitir un clampaje pedicular y una sección intraparen-
(bisegmentectomía 6-7). Presenta el inconveniente de necesitar
quimatosa de los pedículos glissonianos, como en la técnica de
una disección amplia a nivel del pedículo hepático y de dificul-
Ton That Tung, que tiene la ventaja de no seccionar (en la zona
tar las reintervenciones.
de corte) más que los pedículos dirigidos realmente al tejido
que se extirpa. De esta forma se evitan las trampas que supo-
nen las variaciones anatómicas. Esta técnica impide también Clampajes intrahepáticos
una lesión de la convergencia biliar (situada en el borde dere-
cho del pedículo hepático, en el origen de la rama derecha de Técnica
la vena porta) o del conducto izquierdo durante la sección pe-
dicular derecha. Se contrapone a la técnica de Lortat-Jacob, La rama portal del segmento (o del subsegmento) que debe
donde la ligadura del pedículo se realiza de forma extrahepá- resecarse se identifica con ecografía. Se punciona con una agu-
tica. En todos los casos, los límites entre parénquima vasculari- ja fina de 22 G. Para localizar de forma adecuada el extremo de
zado y no vascularizado se marcan, por lo general, de forma la aguja mediante ecografía, se deslustra 1 cm con un bisturí o
adecuada en la superficie del hígado, lo que permite seguir el con un portaagujas «antiguo». De ese modo, puede seguirse su
trayecto de la hepatectomía. progresión en la pantalla del ecógrafo. Cuando entra en la luz
El control de la hemorragia proveniente de la zona de sec- vascular, no es preciso inyectar material de contraste, porque
ción puede que no sea tan radical como durante un clampaje contiene microburbujas de aire, hiperecogénicas, que dificultan
63
Clampaje de la circulación venosa y arterial hepática

a b

c d

6.11 Abordaje suprahiliar.


a. Abordaje proximal del pedículo portal derecho, pasando por el interior del parénquima hepático.
b. Abordaje distal del pedículo portal derecho, pasando por el interior del parénquima hepático.
c. Disección alrededor del pedículo.
d. Clampaje con un lazo vascular.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de forma considerable continuar la ecografía. Por tanto, la po-


sición correcta de la aguja se controla retirando su mango y as-
pirando con una jeringa de 2 cm3. La sangre portal, que es un
poco azulada, entra con mucha facilidad en la jeringa. Un fia-
dor metálico fino, cuyo extremo es flexible, se empuja lo más
lejos que se pueda en el territorio portal, sin que se pretenda
dirigirlo.
1
Una vez que el fiador está colocado, se retira la aguja y se
sustituye por un introductor con válvula, que se coloca justo
en el orificio de la rama porta. Se introduce un catéter con ba-
lón a lo largo del fiador metálico y se coloca en la rama por-
ta (fig. 6.12). Al inflar el balón, se ocluye ésta. El control de la
vascularización arterial se realiza por el clampaje selectivo de
la rama arterial del hígado correspondiente, que se diseca en 2
el pedículo.
Mediante el introductor, en la zona proximal al balón, se in-
yecta azul de metileno. Los límites del territorio aparecen en- 6.12 Clampaje intrahepático mediante balón portal.
64
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

tonces en la superficie del hígado y se marcan con bisturí eléc-


trico sobre la cápsula de Glisson (fig. 6.13). La sección se efec-
túa en el límite «del azul y el rojo», es decir, en una zona de
desvascularización.

Consecuencias
La duración de la isquemia no es limitada. Sólo el territorio
extirpado tiene una isquemia porta y arterial. No obstante, el
clampaje arterial afecta a un territorio más amplio y conviene
ser prudente si existen cirrosis e hipertensión portal.

Indicaciones
Esta técnica se ha desarrollado en el contexto de la cirugía
del carcinoma hepatocelular en los pacientes con cirrosis y gra-
6.13 Límites del azul inyectado a nivel proximal del balón.
cias al progreso de la ecografía intraoperatoria. Permite reali-
Los límites anatómicos son precisos (en este caso, el
zar resecciones anatómicas limitadas de las lesiones, en espe-
segmento 8).
cial en el segmento 8 o en sus subsegmentos.

CLAMPAJE DE LA CIRCULACIÓN
PORTAL Y ARTERIAL, ASÍ COMO
DEL DRENAJE SUPRAHEPÁTICO

Se trata de la exclusión vascular total del hígado. Su descrip-


3
ción inicial se debe a Heaney, en 1966; se popularizó por los
trabajos de Huguet a partir de la mitad de la década de 1970.
Puede realizarse, sin clampaje cava, mediante un control de las
tres venas suprahepáticas (derecha, intermedia e izquierda).

La realización de una exclusión vascular total del híga-


do (fig. 6.14) no debe ser una técnica imprevista, inicia-
da ante una situación catastrófica durante una hepatec-
1
tomía: el análisis de los datos preoperatorios debe
permitir pensar en esta posibilidad técnica. Es preciso
que la preparación anestésica la tenga en cuenta, para
evaluar de forma adecuada la repercusión hemodinámi-
ca durante el clampaje. Para ello, se debe colocar un ca-
téter de Swann-Ganz que mida las presiones cardíacas
y pulmonares, además de medir, si es posible, la SvO2.
2 Es preciso que los puntos de acceso vascular (vena yu-
gular y vena axilar) se hayan dejado en el campo, en los
casos donde sea necesario aplicar una circulación veno-
sa extracorpórea (cavo-porto-yugular) si la tolerancia
hemodinámica es mala. Por último, la liberación com-
pleta del hígado, indispensable para una exclusión total,
dura alrededor de 30 minutos, por lo que debe prepa-
rarse antes del inicio de la hepatectomía.
6.14 Exclusión vascular total del hígado con clampaje de la
vena cava inferior.
65
Clampaje de la circulación portal y arterial

Exclusión vascular total


con clampaje de la vena cava
La disección del pedículo hepático se realiza sin haber hecho
antes lo mismo con los distintos elementos y se le pasa un lazo
vascular alrededor. El ligamento falciforme y los dos ligamentos
triangulares derecho e izquierdo se seccionan por completo. En la
derecha, esta disección se continúa hasta el borde de la vena cava.
El peritoneo situado por delante de la vena cava infrahepática se
abre. Esta apertura se prolonga sobre sus dos bordes derecho e
izquierdo hacia arriba. Al bascular el hígado hacia la derecha y al
elevar el lóbulo de Spigel, es posible acceder al borde izquier-
do de la vena cava y abrir el peritoneo a lo largo de ésta, ha-
cia atrás. Cuando se bascula el hígado hacia la izquierda, el bor-
de y después la cara posterior de la vena cava se disecan en
sentido ascendente. Es preciso tener cuidado, durante esta di-
sección, para no situarse (al ascender) entre la vena cava y el ló- LS
bulo de Spigel. La rotación del hígado alrededor de la vena cava
Vci
sitúa dicho lóbulo directamente por debajo de la vena cava. Ha-
cia abajo, la vena suprarrenal capsular media derecha, en el
borde derecho de la vena cava, debe tomarse con la pinza in- Vs
ferior (si su desembocadura es baja), o bien ligarse y seccionarse
(fig. 6.15). Se realiza con cuidado la disección manual de la vena LS
cava inferior suprahepática de izquierda a derecha, lo que re-
duce el tejido conjuntivo en la zona retrocava superior.
Es necesario probar la tolerancia hemodinámica del clampa-
Vci
je del pedículo hepático (sobre todo de la vena porta) y de la
vena cava inferior infrahepática. El clampaje provoca una dis- LS
minución del 10% de la presión arterial, del 25% de la pre-
sión arterial pulmonar, del 40% del índice cardíaco y del 80% Vci
de las resistencias vasculares sistémicas. No obstante, estas mo-
dificaciones son muy variables y dependen del volumen san- 6.15 Rotación de la vena cava inferior (Vci) y del lóbulo de
guíneo circulante (esta prueba de clampaje debe realizarse con Spigel (LS) durante la liberación de la vena cava inferior.
una adecuada reposición volémica del paciente), de la función Obsérvese que la inserción retroperitoneal de la vena cava no
miocárdica (eliminar cualquier depresión intercurrente median- es ancha. La sección de la vena suprarrenal derecha (Vs) y la
te la interrupción de los halogenados que se puedan estar em- rotación del hígado derecho hacen que el lóbulo de Spigel pase
pleando), de la posibilidad de apertura de una circulación ve- por detrás y a la derecha de la vena cava. Si se sigue el borde
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nosa cavo-cava colateral (cuya relevancia es mayor cuanto más de la vena cava desde abajo, se corre el riesgo de pasar entre
joven sea el paciente) y de la existencia de anastomosis porto- dicha vena y el lóbulo de Spigel (flecha verde) y lesionar las
cava espontáneas. Durante la prueba de clampaje, los criterios venas suprahepáticas de dicho lóbulo, lo que equivale a
lesionar la vena cava inferior.
de tolerancia se basan en la intensa disminución de la presión
arterial, del gasto cardíaco y de la SvO2. Debe durar al menos
5 minutos sin reposición vascular complementaria ni aminas va-
sopresoras. Se considera que las consecuencias no son tolera-
bles si la presión arterial baja más del 30% y el gasto cardía- El clampaje de la cava infrahepática debe realizarse por en-
co más del 50%. Es infrecuente que la tolerancia sea mala cima de la desembocadura de las venas renales. En ciertos ca-
(alrededor del 10% de los pacientes), en cuyo caso hay que re- sos favorables (en especial, ante un lóbulo de Spigel pequeño),
nunciar a realizar la exclusión vascular, o bien aplicar una cir- es posible clampar de forma longitudinal la vena cava y con-
culación venosa extracorpórea cavo-porto-yugular. Se trata de servar de este modo un flujo cava (fig. 6.16).
la utilización durante la cirugía hepática de las técnicas de cir- Se utiliza una pinza de Glover teniendo cuidado de excluir las
culación extracorpórea, sin heparina, empleada en el trans- colaterales aferentes. Para el clampaje suprahepático, se debe
plante hepático (v. el próximo capítulo). emplear una pinza de Satinsky bastante larga (alrededor de 5 cm)
La colocación de las pinzas se realiza en el orden siguiente: y apretarla con fuerza (fig. 6.17).
pedículo hepático, vena cava inferior infra y después suprahe- No hay inconveniente si se pinza un poco el diafragma en la
pática. zona pericava.
66
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

to cardíaco y después, con bastante rapidez, los parámetros he-


modinámicos vuelven a los valores previos al clampaje.

Control selectivo de las venas


suprahepáticas
En esta técnica, el pedículo hepático y las venas suprahepá-
ticas se clampan sin interrumpir la vascularización de la vena
cava. El control de las venas suprahepáticas requiere su disec-
ción. El clampaje puede realizarse en todos los troncos venosos
(equivalente a una exclusión vascular total sin clampaje cava)
(fig. 6.18) o sólo en uno de ellos (exclusión vascular de un he-
mihígado) (fig. 6.19).

Disección de la cara anterior de la vena cava


El ligamento falciforme se secciona hasta la parte superior
de la desembocadura de la vena suprahepática en la vena
cava inferior. La fosita situada entre el tronco común de las
venas suprahepáticas intermedia e izquierda y la derecha se
abre, descendiendo sobre la cara anterior de la vena cava
(fig. 6.20). Tras la liberación del hígado derecho por una sec-
ción del ligamento triangular derecho, se debe disecar el bor-
de derecho y la cara anterior de la vena cava a partir de la
zona subhepática, ascendiendo en un plano retrohepático. Las
pequeñas venas suprahepáticas del segmento 1, situadas a
este nivel, se seccionan entre dos ligaduras (fig. 6.21). En la
parte media, se encuentra el ligamento hepatocava, que se dis-
pone entre el borde derecho del hígado derecho y el lóbulo
6.16 Clampaje longitudinal de la vena cava. de Spigel, por detrás de la vena cava. Debe liberarse de la cara
posterior de la vena cava, ligarse y seccionarse (fig. 6.22). Hay
que ligar los dos lados, porque suele contener pequeñas ramas
arteriales.
Si debe extirparse el segmento 1, hay que ligar todas las
venas suprahepáticas del lóbulo de Spigel. Existe una vena
de gran calibre en la parte media de éste, que debe ligarse
si es pequeña, o, lo que es más frecuente, suturarse mediante
una sutura de monofilamento de hilo no reabsorbible de 4/0
si es grande. Esta ligadura permite acceder por la derecha al
borde izquierdo de la vena cava, por detrás del lóbulo iz-
quierdo.

Disección de la vena suprahepática derecha


Esta disección permite levantar el hígado y visualizar mejor
la cara anterior de la vena cava. De este modo, puede acce-
derse al borde inferior de la desembocadura de la vena supra-
hepática derecha en la vena cava. Las dos disecciones sobre la
cara anterior de la vena cava pueden unirse por arriba y por
6.17 Clampaje de la vena cava inferior suprahepática. abajo. Por tanto, puede pasarse con prudencia un disector des-
de la parte derecha de la vena cava a la fosita superior, lo que
permite disecar la terminación de la vena suprahepática dere-
La liberación del clampaje debe ser progresiva, simultáneo cha (fig. 6.23). A veces, cuando el ligamento hepato-cava es
en el orden inverso al que se apretaron las pinzas. El aumento corto, puede realizarse la disección directa de la cara anterior
del retorno venoso aumenta las presiones de relleno y el gas- de la vena cava y del borde inferior de la vena suprahepática
67
Clampaje de la circulación portal y arterial

6.18 Exclusión vascular del hígado, sin clampaje cava. 6.19 Exclusión vascular de un hemihígado, sin clampaje
cava.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

derecha, que puede disecarse sin recurrir a una liberación ex- en su parte alta hasta la vena diafragmática inferior izquierda,
tensa de la cara anterior de la vena cava. lo que permite ver el ligamento de Arancio (fig. 6.24).
Se debe pasar por detrás del ligamento o, lo más frecuen-
Disección del tronco común de las venas te, seccionarlo a nivel de su terminación en la vena suprahe-
pática izquierda. Hay que llegar a contactar con el borde iz-
suprahepáticas intermedia e izquierda
quierdo y después con la cara anterior de la vena cava,
Se debe liberar el hígado izquierdo mediante la sección del pasando por encima del parénquima hepático. Al permanecer
ligamento triangular izquierdo hasta la vena diafragmática in- en contacto con su pared, puede disecarse de forma progresi-
ferior izquierda, y después seccionar el ligamento falciforme va por detrás del tronco común, a nivel de su terminación, di-
hasta la desembocadura de las dos venas suprahepáticas en la rigiéndose hacia la fosita sobre la cara anterior de la vena cava.
vena cava. Las dos zonas de disección se unen y se puede deslizar un di-
La fosita situada entre el tronco común de las dos venas su- sector y disecar el tronco común o una de las venas suprahe-
prahepáticas intermedia e izquierda y de la vena suprahepáti- páticas (intermedia o izquierda), si el tronco común no existe
ca derecha se abre. Bajo control visual, puede disecarse la par- o es corto (fig. 6.25).
te derecha de la cara posterior del tronco común a nivel de su Al llevar la disección un poco hacia delante, puede liberar-
desembocadura en la vena cava. El omento menor se secciona se el confluente entre la vena suprahepática intermedia e iz-
68
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

quierda, y disecar una de las dos venas, cuando el tronco co-


mún es corto.

Consecuencias

Observaciones
Durante la liberación del hígado derecho respecto del
borde de la vena cava, puede existir una vena suprahe-
pática derecha accesoria voluminosa que puede conser-
varse (en función del tipo de hepatectomía que se deba
realizar) y colocarle un lazo vascular.
Para realizar este control con más facilidad, se han des-
crito técnicas de introducción de un balón en las venas
suprahepáticas o en la vena cava, en especial para las ex-
6.20 Sección de las venas suprahepáticas del segmento 1. clusiones vasculares totales realizadas con laparoscopia.

6.22 Sección del ligamento hepato-cava.

Shi

Vci

Shim

Shd

6.21 Fosita cava superior.


Vci: vena cava inferior; Shi: vena suprahepática izquierda; Shim:
vena suprahepática intermedia; Shd: vena suprahepática derecha. 6.23 Disección de la vena suprahepática derecha.
69
Clampaje de la circulación portal y arterial

La exclusión vascular total del hígado con clampaje de la vena


cava provoca una disminución del 25% de la presión arterial
pulmonar, del 40% del índice cardíaco y del 10% de la pre-
sión arterial. Esto se acompaña de un aumento del 50% de la
frecuencia cardíaca y del 80% de las resistencias sistémicas.
Por definición, la exclusión vascular total del hígado, con
clampaje de la vena cava, se realiza de forma continua. Si no
se realiza un clampaje total de la vena cava, pueden efectuarse
clampajes intermitentes.
En un hígado sin cirrosis, pueden realizarse clampajes pedicu-
lares continuos de más de una hora, sin sobrepasar los 90 mi-
nutos. Este clampaje provoca variaciones de las transaminasas,
que se correlacionan con su duración y que son transitorias.
Las concentraciones de estas enzimas se normalizan en las dos
semanas posteriores a la intervención. Es razonable evitar una
duración superior a los 60 minutos. Se han descrito duraciones
totales de clampaje intermitente de las venas suprahepáticas
Lóbulo izquierdo
con conservación el flujo cava retrohepático de hasta 140 mi-
nutos.
S3
En un hígado con cirrosis, la utilización de la exclusión vascu- Li S2
lar es mucho más limitada, debido al riesgo de isquemia pro-
longada sobre un hígado patológico y de trombosis portal, que Shi
Rpi
puede favorecerse por la combinación del bloqueo intrahepá-
tico y de las alteraciones del flujo portal. LA
La duración de la isquemia es fundamental y, cuando se LA
Vci
realiza este tipo de intervención, es muy difícil para el cirujano
Lóbulo de Spigel
tener una percepción adecuada del tiempo. Para ello, es preci-
so que la enfermera circulante lo notifique cada cinco minutos
y que el equipo quirúrgico lo escuche.

Indicaciones
6.24 Ligamento de Arancio (LA) y vena suprahepática
Las principales ventajas de la exclusión vascular total con izquierda (Shi).
clampaje de la vena cava son, por una parte, minimizar el ries- El ligamento se ha seccionado a ras de la rama porta izquierda (Rpi)
go hemorrágico, sobre todo por lesión de la vena cava o de y se tracciona de su extremo con una pinza hacia arriba. De este
las suprahepáticas y, por otra parte, suprimir el riesgo de em- modo, se libera la desembocadura de la vena suprahepática izquierda
bolia gaseosa en caso de desgarro venoso suprahepático o (Shi) en la vena cava inferior (Vci). Li: ligamento izquierdo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cava (fig. 6.26). Su inconveniente es que requiere una oclu-


sión vascular continua, en especial de la vena cava inferior,
que puede tolerarse mal y no permite realizar clampajes in-
termitentes. De hecho, cada vez que existe un riesgo de aper-
tura de los grandes vasos intrahepáticos, y en especial de las
venas suprahepáticas cerca de su terminación o de la vena
cava inferior, es obligatoria una exclusión vascular total del
hígado. La inmensa mayoría de las hepatectomías principales
puede realizarse en menos de 60-90 minutos. En nuestra ex-
periencia, un hígado sano suele poder tolerar períodos de is-
quemia de esta magnitud. Si se respeta la duración del clam-
paje es posible limitar el riesgo de insuficiencia hepatocelular
del parénquima restante en caso de hepatectomía ampliada
o realizada en un hígado patológico (esteatosis, cirrosis, pos-
quimioterapia).
La exclusión vascular sin clampaje cava puede utilizarse cada
vez que sea posible controlar de forma razonable las venas su-
prahepáticas (lo que excluye las lesiones situadas frente a la en- 6.25 Disección de la vena suprahepática izquierda.
70
CONTROL VASCULAR DURANTE LAS HEPATECTOMÍAS

crucijada cavo-suprahepática). Puede ser selectiva, lo que tiene la


ventaja de evitar la isquemia del hígado contralateral. En la de-
recha, se realiza clampando el pedículo derecho y la vena su- Para recordar
prahepática derecha; en la izquierda, el pedículo izquierdo y el • El control vascular durante las hepatectomías depende:
tronco común. Puede efectuarse de forma intermitente con las – De la localización de dicho control: pedicular, rama de-
mismas precauciones que se toman para la maniobra de Pringle. recha o izquierda, sectorial o segmentario.
– De su aspecto total o selectivo conservando una vas-
cularización del hígado no clampado.
– De la duración del clampaje y de su carácter continuo
o intermitente.
– De la calidad del parénquima.
– De la cantidad del hígado que se deja.
– De la tolerancia general del clampaje, en especial car-
díaca, de la presión arterial y renal.
• En un parénquima sano, puede mantenerse un clam-
paje total del hígado, en normotermia, sin consecuen-
cias graves, de forma continua durante 60 minutos y dis-
continua (15 minutos de clampaje y 5 sin éste) durante
120 minutos.
• Si las duraciones previstas son superiores, se debe pro-
teger el parénquima mediante un líquido de conserva-
ción a una temperatura de 4 °C.
6.26 La exclusión vascular total permite evitar una lesión
suprahepática o de la vena cava.
CAPÍTULO 7

Circulación extracorpórea
en la cirugía hepática

S e trata de una circulación extracorpórea cavo-porto-cava, sin oxigenador, cuyo


objetivo es tan sólo llevar la sangre de los territorios esplácnico y cava inferior
infrahepática hacia el corazón. De este modo se evita una hipovolemia relativa en
el territorio cava superior y un aumento de la presión venosa cava inferior, que
podría bloquear el funcionamiento renal o de la vena porta, susceptible de causar
una rotura de varices esofágicas o un sufrimiento intestinal (fig. 7.1).
Es preciso que puedan canularse los territorios cava inferior infrahepático,
esplácnico y cava superior.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
72
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

VÍAS DE ABORDAJE

Abordaje a través de la cava


inferior infrahepática
Puede realizarse de forma directa en la vena cava o por vía
femoral.

Abordaje directo de la vena cava


Se debe liberar la cara anterior de la vena cava infrahepáti-
ca a nivel de las venas renales, para lo que se realiza un corto
despegamiento duodenopancreático. La pared venosa debe li-
berarse de cualquier tejido. En su cara anterior, se efectúa una
bolsa de tabaco con hilo trenzado, de alrededor de 1 cm de
diámetro.
Esta bolsa de tabaco se aprieta alrededor de la cánula me-
diante un tirador.
La apertura de la cara anterior de la vena cava se realiza se-
parando los bordes de la bolsa con ayuda de dos pinzas de Le-
riche y abriendo la pared venosa con un bisturí puntiagudo. La
apertura puede ampliarse con una pinza, en función del diá-
metro de la cánula. Las dos pinzas sirven para volver a cerrar
el orificio entre las maniobras.
La cánula está acodada en ángulo recto, la parte terminal
mide 5 cm de longitud y su extremo es atraumático; no obs-
tante, al introducir esta cánula, se debe tener cuidado para que
no se introduzca en la vena renal derecha y colocarla en la vena
7.1 Exclusión vascular total del hígado con circulación cava inferior (fig. 7.2). Debe fijarse con firmeza: el conjunto
extracorpórea cavo-porto-cava. del hilo de la bolsa de tabaco y del tirador se une a la cánula
con un hilo trenzado de nailon del 0/0.

Abordaje femoral
Puede realizarse por punción directa o por un abordaje del
triángulo de Scarpa.
La punción directa se facilita gracias a la localización eco-
gráfica. Se coloca un transductor de 3,5 MHz en vertical so-
bre la región inguinal. El eje arterial femoral se visualiza con
facilidad. Los latidos arteriales pueden ser de ayuda. La vena
femoral es medial y se comprime un poco bajo la presión del
transductor. Hay que evitar apoyarse demasiado fuerte con la
Vrd sonda, que ha de colocarse de forma que esté en el eje ve-
noso durante la punción. Ésta se realiza con una aguja de 20 G
Vci conectada a una jeringa rellena hasta la mitad con suero fi-
siológico. La posición adecuada del extremo de la aguja se
controla mediante ecografía (aparece hiperecogénica) y aspi-
Incorrecto Correcto
rando ligeramente con la jeringa. Se introduce un fiador me-
tálico con extremo flexible en la luz vascular. A lo largo del
7.2 Realización de una bolsa de tabaco en la cara anterior mismo puede introducirse el conjunto del dilatador y de la
de la vena cava infrahepática. La cara anterior de dicha vena cánula (fig. 7.3).
se abre, en el punto medio de la bolsa, con un bisturí El abordaje del triángulo de Scarpa se realiza mediante una in-
puntiagudo. La cánula se pasa por este orificio, evitando cisión horizontal de 4 cm de longitud centrada medialmente al
introducirla en la vena renal derecha o izquierda. latido femoral. El cayado de la vena safena se localiza con bas-
73
Vías de abordaje

tante facilidad. Tras haber ligado todas sus colaterales, se liga


a 5 cm de su desembocadura femoral. A nivel del cayado se
deja colocado un hilo de sutura. La vena se abre y se dilata de
forma progresiva con una pinza y la cánula se introduce direc-
tamente.

La posición adecuada del extremo de la cánula puede con-


trolarse de forma directa mediante palpación a nivel de la
vena cava (fig. 7.4). La cánula debe fijarse bien a la piel.

Abordaje porta
Canulación de la vena porta 7.3 Colocación de la cánula en la vena femoral por vía
percutánea.
El ayudante, con la mano izquierda, gira el pedículo hepá-
tico en su conjunto a la izquierda, tras un corto despegamiento
duodenopancreático. Esta maniobra hace que el tronco de la
vena porta pase a ser lateral. El peritoneo situado frente a esta
zona se abre en sentido longitudinal. A este nivel existen nu-
merosos vasos y ganglios linfáticos, que deben ligarse. Una vez
que se contacta con la pared venosa, ésta debe liberarse a lo
largo de unos 2 cm, así como en sus caras anterior y poste-
rior.
Se realiza una bolsa de tabaco con hilo trenzado, de alrede-
dor de 0,5 cm de diámetro, en el borde derecho de la vena.
Esta bolsa se aprieta alrededor de la cánula con un tirador. La
cara anterior del tronco porta se abre separando los bordes de
la bolsa con dos pinzas de Leriche y abriendo la pared venosa
con un bisturí puntiagudo. La apertura puede ampliarse con
una pinza en función del diámetro de la cánula. Las dos pinzas
sirven para volver a cerrar el orificio entre las maniobras.
La cánula se fija con firmeza al igual que se realizó en el abor-
daje de la vena cava inferior.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Canulación de la vena mesentérica inferior


Cuando el abordaje al pedículo hepático es demasiado peli-
groso, es posible colocar la cánula en la vena mesentérica in-
ferior y deslizarla en el tronco de la vena porta.
Se debe elevar el colon derecho y el mesocolon. La vena me-
sentérica inferior hace prominencia en el borde izquierdo de la
raíz del mesenterio, por encima y a la izquierda de la unión
duodenoyeyunal. La vena se diseca a lo largo de unos 2 cm
(fig. 7.5). Se liga en su parte distal y se abre para deslizar la
cánula. La posición correcta de ésta en el tronco porta se con-
trola estimando la distancia sobre la propia cánula y, en oca-
siones, mediante palpación.
Este abordaje de la vena porta también se utiliza cuando se
prevé un enfriamiento y que deba colocarse una cánula de en-
friamiento en la vena porta, porque el hecho de desplazar la
cánula a una posición inframesocólica evita una obstaculización 7.4 Verificación manual de la posición correcta de la cánula
excesiva del campo quirúrgico. en la vena cava inferior infrarrenal.
74
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

7.5 Disección de la vena mesentérica inferior a nivel 7.6 Punción bajo control ecográfico de la vena yugular
inframesocólico. izquierda.

Abordaje cava superior ción del latido arterial ayuda a encontrar la vena, que se sitúa
por debajo y ligeramente posterior.
Abordaje yugular izquierdo La vena debe liberarse a lo largo de unos 3 cm. Es mejor ais-
larla por disección. La cánula se introduce mediante una bolsa
Puede realizarse por vía percutánea, o bien por un abordaje de tabaco y la apertura se realiza lateralmente.
directo.
El abordaje percutáneo se realiza del mismo modo que el abor-
daje femoral y con el mismo material. La vena yugular se lo-
caliza con facilidad en una posición lateral a la tráquea y a la MATERIAL UTILIZADO
carótida, mediante control ecográfico (fig. 7.6). Se trata de una
vena de gran calibre cuya punción, una vez localizada, se rea-
liza de forma directa con una aguja. El trayecto se dilata hasta Bomba
un calibre de 10 G, lo que permite el paso de la cánula.
El abordaje directo se realiza a través de una incisión hori- No se emplea un material específico, sino que se trata de
zontal corta, si es posible en un pliegue cutáneo del cuello, a bombas de circulación extracorpórea como las utilizadas en ci-
3 cm por encima de la articulación esternocostal. Debe sec- rugía cardíaca, en la mayoría de las ocasiones para las técnicas
cionarse el platisma. La vía de abordaje pasa entre los dos fas- de asistencia cardíaca. Deben poder utilizarse sin heparina, de-
cículos del esternocleidomastoideo, bajo el que se sitúa la cara bido a los trastornos de la coagulación observados tras la hepa-
anterior de la vena. Ésta se encuentra cruzada en sentido obli- tectomía y a las dificultades que existirían a la hora de corregir
cuo por el digástrico, que puede cortarse. La vena debe dise- la hipocoagulabilidad inducida. Las bombas de rodillo simple
carse un poco, lo que sea necesario para realizar una bolsa de no se utilizan, debido al riesgo de hemólisis. Se emplean dos
tabaco en su cara anterior. No es necesario ligarla. La cánula tipos de sistemas: las bombas centrífugas y las bombas de ro-
se introduce del mismo modo que en el abordaje directo de dillo no oclusivas. Con independencia del tipo usado, el ciruja-
la vena porta. no no puede vigilarla, aunque, si se está acostumbrado, el rui-
do de la bomba (y sobre todo sus modificaciones) se percibe con
claridad. La vigilancia de su adecuado funcionamiento corre a
Abordaje axilar cargo del anestesista.
Se realiza una incisión horizontal de unos 5 cm en el vértice Los tubos de conexión deben ser lo bastante largos para no
del hueco axilar. Debe alcanzar enseguida la pared costal en obstaculizar los movimientos del equipo quirúrgico. Antes de
sentido horizontal y ascender ligeramente hacia delante (se pue- poner en marcha la bomba, el sistema se purga con albúmina
de seguir el relieve del pectoral para ayudarse). Hay que evi- a temperatura ambiente. Una vez en funcionamiento, no debe
tar desviarse en sentido posterior, hacia la escápula. La palpa- pararse, para evitar la coagulación en sus tubos.
75
Protección del parénquima

Cánulas
Se utilizan varios tipos de cánulas:
– Metálicas.
– De plástico.
– Equipos de punción directa.

ABLACIÓN DE LAS CÁNULAS

Cuando se detiene la circulación extracorpórea, es preciso re-


tirar las cánulas con rapidez para evitar una coagulación a su
alrededor en la luz venosa.
Las cánulas colocadas por vía percutánea se retiran directa-
mente. Una presión sobre el orificio durante 5 minutos basta
para evitar la aparición de un hematoma.
En el caso de las cánulas colocadas por un abordaje directo,
se debe evitar una ligadura de la vena (salvo en la vena safe-
na). El orificio venoso se cierra con puntos sueltos de polipro-
pileno de 5/0, tras lavar la luz venosa con suero heparinizado.
Las incisiones axilares y del triángulo de Scarpa se cierran,
dejando colocado un drenaje de redón debido al riesgo de lin-
forrea.

PROTECCIÓN DEL PARÉNQUIMA

A principios de la década de 1970, Fortner ideó asociar una


perfusión de líquido refrigerado a 4 ºC con la exclusión vascu-
lar total, para favorecer la tolerancia parenquimatosa a la is-
quemia, pero se abandonó debido a las complicaciones que
provocaba. El desarrollo del trasplante hepático y de los líqui-
dos de conservación de los órganos ha permitido reintroducir 7.7 Técnica ex situ-ex vivo. Exclusión vascular total del
este concepto. hígado con circulación extracorpórea cavo-porto-cava.
Cuando el hígado se excluye por completo de la circulación El hígado, refrigerado, se explanta y se opera fuera del campo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(con independencia de por qué método), se introduce una cá- quirúrgico.


nula de perfusión por un lateral de la vena porta. El hígado se
perfunde con un líquido de conservación a 4 ºC, a baja presión.
El efluente sale de la vena cava o de las venas suprahepáticas
por un orificio lateral que se cierra de forma secundaria. inicia tras la colocación de las pinzas de exclusión vascular. El
La hepatectomía puede realizarse, fuera del cuerpo del pa- hígado se explanta y la perfusión hipotérmica se continúa en
ciente, en un órgano explantado, refrigerado del mismo modo otra mesa de operaciones, repitiéndose cada hora hasta con-
que en caso de un trasplante hepático. La descripción de esta cluir la hepatectomía. Esta técnica, muy laboriosa, se ha aban-
técnica de cirugía ex situ-ex vivo corresponde a R. Pichlmayr donado casi por completo en la actualidad.
(fig. 7.7). La disección es similar a la de una exclusión vascu- L. Hannoun ha modificado este procedimiento para poder
lar total con clampaje total de la vena cava. No obstante, la realizar la hepatectomía según un método ex situ-in vivo (fig. 7.8).
parte suprahepática se diseca del diafragma de forma que per- En este caso, sólo se secciona la vena cava suprahepática para
mita el clampaje, la sección y después (cuando se vuelve a co- rechazar el hígado fuera de la cavidad abdominal sin seccionar
locar el órgano tras la hepatectomía) la anastomosis de sus dos todos los elementos del pedículo hepático y la vena cava in-
extremos. Los elementos del pedículo hepático se disecan y frahepática. El efluente de líquido de conservación sale por el
todo el tejido celulolinfático del mismo se extirpa. Se utiliza una orificio de la vena cava. Al final de la intervención, sólo es ne-
circulación extracorpórea veno-venosa de forma sistemática. La cesario suturar los dos extremos de dicha vena a nivel supra-
perfusión hipotérmica mediante la solución de conservación se hepático.
76
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

En la actualidad se suele utilizar una técnica aún más senci-


lla, consistente en una exclusión vascular total con clampaje de
la vena cava y una perfusión in situ-in vivo (fig. 7.9). La técni-
ca sólo implica una disección mínima del pedículo, lo que per-
mite la introducción de la cánula de perfusión en el tronco por-
ta. El clampaje del pedículo se realiza por debajo, mediante
una pinza que se coloca sobre las estructuras protegidas por el
tejido celulolinfático. Tras establecer la exclusión vascular total
del hígado, se inicia una perfusión refrigerada a 4 ºC. El líqui-
do de perfusión sale por un orificio abierto en la vena cava en-
tre las dos pinzas. Tras la hepatectomía, se elimina la solución
de conservación del hígado mediante una perfusión de albú-
mina antes de la reperfusión.
La necesidad de limitar los períodos de isquemia del parén-
quima que no se extirpa dificulta, en ocasiones, la realización
de la hepatectomía proyectada bajo una exclusión vascular to-
tal simple (resecciones de la vena cava o del confluente cavo-
suprahepática con la posibilidad de reparar con total seguridad
la desembocadura de ésta en la vena cava). Es en estos casos
donde se utilizan las exclusiones vasculares con refrigeración,
porque de ese modo es posible obtener unos períodos de is-
7.8 Técnica ex situ-in vivo. Exclusión vascular total del
quemia hipotérmica prolongados (varias horas).
hígado con circulación extracorpórea cavo-porto-cava. La vena
cava suprahepática se secciona. El hígado, refrigerado, se
rechaza al exterior de la cavidad abdominal y se opera fuera
del campo quirúrgico.

Para recordar
• En cirugía hepática, la circulación extracorpórea es
cavo-porto-cava, sin oxigenador.
• La cánula de recuperación de la sangre cava se coloca
o bien directamente en la vena cava, o bien en la vena
femoral. Este abordaje puede realizarse por vía percu-
tánea.
• La cánula de recuperación de la sangre esplácnica se
coloca en la vena porta o en la mesentérica inferior.
• La cánula de reinyección se coloca en la vena yugular
(en ocasiones, por vía percutánea), o en la vena axilar
izquierda.
• Se puede realizar una cirugía hepática ex situ-ex vivo,
ex situ-in vivo o in situ-in vivo. En estos casos, se em-
plea una exclusión vascular total del hígado, una circu-
lación extracorpórea y una refrigeración mediante un lí-
quido de conservación a 4 °C.

7.9 Técnica in situ-in vivo. Exclusión vascular total del


hígado con circulación extracorpórea cavo-porto-cava.
El hígado, refrigerado, se opera en el campo quirúrgico.
CAPÍTULO 8

Complicaciones específicas
de la cirugía hepática

E n cualquier intervención hepática, pueden producirse complicaciones más o


menos graves: hemorragia, hematoma perihepático evolutivo, así como
complicaciones biliares en forma de hemobilia o ictericia. La sepsis, que suele
asociarse a estas distintas complicaciones, representa un factor de agravación.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
78
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA

HEMORRAGIA La transfusión masiva de sangre conservada provoca una di-


lución de ciertos factores de la coagulación, cuya concentración
disminuye o incluso desaparece durante la conservación. De
Puede deberse a dos causas: a un defecto de la hemostasia este modo, sólo el 10% de la cifra de plaquetas inicial persis-
o a una coagulopatía. Ambos factores pueden asociarse. te en la sangre conservada pasadas 48 horas. Esta trombope-
nia inducida no suele suponer una amenaza en ausencia de un
proceso hemorrágico, pero reviste toda su relevancia cuando
Defecto de la hemostasia existe una hemorragia activa.
Cualquier maniobra hemostática sobre el hígado supone una También pone en marcha los procesos de coagulopatía de
exposición previa adecuada. La amplitud de la vía de abordaje consumo relacionados con la introducción de restos celulares que
es fundamental para permitir esta exposición y debe planearse actúan como tromboplastinas y como activador de factor de con-
la extensión suficiente de la misma antes del inicio de la pro- tacto, lo que puede llegar hasta el desencadenamiento de una
pia técnica. coagulación intravascular diseminada. Estos fenómenos, aso-
La comprensión de la enfermedad antes de la intervención y ciados a la trombopenia por dilución, agravan los trastornos de
la reflexión previa sobre la técnica quirúrgica suponen una ayu- la hemostasia inducidos por el shock y la anoxia hepática.
da considerable para el desarrollo de la operación. Permiten Por último, la politransfusión agrava la anoxia tisular por múl-
evitar precipitarse a una técnica inadecuada para la realidad de tiples mecanismos paralelos: hiperpotasemia, acidosis metabó-
las lesiones y descubrirla a medida que se realiza un procedi- lica, hemoglobinemia libre, alteración de la síntesis de 2-3-DPG,
miento agresivo. que desplaza hacia la izquierda la curva de disociación de la
La ausencia de control vascular adecuado o su utilización tar- hemoglobina y de ese modo perjudica la liberación periférica
día es un factor considerable de hemorragia. del oxígeno.
Se debe hacer todo lo posible para realizar la ligadura se- Por este motivo, en los trastornos de la coagulación, la deci-
lectiva de los vasos que vayan a sangrar en las superficies de sión de reintervención si reaparece la hemorragia debe sope-
la sección hepática. Los puntos de colchonero amplios provo- sarse de forma conjunta y consensuada entre el reanimador y
can isquemia en el parénquima adyacente y originan zonas el cirujano.
de necrosis que pueden sobreinfectarse con facilidad; suponen
un riesgo de que los extremos vasculares queden enterrados y Hematoma evolutivo
de provocar un hematoma disecante intraparenquimatoso;
asimismo, pueden causar una lesión adicional de vasos pró-
Hematoma perihepático
ximos, en especial de las venas suprahepáticas, cuya pared es
fina. Una hemorragia en la zona de disección o de sección provo-
Por este motivo se debe dedicar el tiempo suficiente du- ca, si no se drena, un hematoma perihepático que puede ser
rante y al final de la intervención sobre la zona de sección de compresivo.
las hepatectomías y no tomar la decisión de cerrar al enfer- En tal caso, debe optarse por la reintervención para retirar
mo hasta no tener un campo quirúrgico totalmente seco. La los coágulos, porque puede evolucionar hacia un absceso in-
reanudación de la hemorragia pasado un tiempo debe consi- terhepaticodiafragmático o subhepático.
derarse a priori como un defecto de la hemostasia y obliga a
una revisión quirúrgica. La hipótesis de una coagulopatía sólo Hematoma subcapsular
debe considerarse en caso de transfusión masiva y de hipo-
termia. Los hematomas subcapsulares sin rotura, aunque sean muy
voluminosos, no suponen un riesgo especial. El aumento de vo-
lumen de un hematoma subcapsular no roto no constituye una
Coagulopatía indicación quirúrgica, aunque este episodio sea doloroso. La ro-
tura, que se sospecha ante la aparición de hemoperitoneo, sue-
La coagulopatía aparece tras una transfusión masiva y cuan- le ser difícil de confirmar.
do se emplean cifras superiores al equivalente de la volemia. El tratamiento es complejo, debido a que se trata de una
La necesidad de reponer más de la mitad del volumen sanguí- zona cruenta, donde se ha denudado una superficie más o
neo en menos de 24 horas en estos pacientes define la poli- menos extensa del parénquima. La hemostasia quirúrgica me-
transfusión. diante puntos no puede realizarse, por lo que se debe coa-
La hipotermia es constante, debido al volumen sanguíneo gular la superficie, de forma ideal con un bisturí de argón.
que se repone con rapidez, a pesar del calentamiento de las Una solución consiste en volver a fijar la cápsula sobre el pa-
bolsas de infusión. Además, el shock, la duración de la laparo- rénquima mediante adhesivo biológico. En muchas ocasio-
tomía y los fármacos anestésicos contribuyen a la hipotermia y nes, el taponamiento perihepático permite la hemostasia de
a su agravamiento. La hipotermia contribuye por sí misma a los estas lesiones, en las que la hemorragia no se produce a alta
trastornos de la hemostasia. presión.
79
Complicaciones biliares

Hematoma centrohepático vasculares inadecuadas (error anatómico) o a la compresión del


parénquima sano por puntos amplios dados a ciegas para la
Los hematomas de origen venoso son poco evolutivos. Los
hemostasia. Estas porciones de hígado desvascularizado pueden
de procedencia arterial pueden disecar el parénquima hepáti-
tener un tamaño variable y pueden evolucionar hacia la atro-
co y formar seudoaneurismas en el interior del parénquima o
fia progresiva o a la abscesificación.
del hematoma. Pueden romperse de forma secundaria, por
apertura de la cápsula debido a la presión o por necrosis de la
misma, bien al peritoneo libre o a las vías biliares.
Los signos que sugieren la rotura son, sobre todo, la asociación
de una persistencia o de la aparición de dolor, de un aumento En ausencia de sepsis grave, parece preferible esperar
del volumen del hematoma y de distensión abdominal. De he- varios días antes de plantear una reintervención, para
cho, las indicaciones terapéuticas deben establecerse con la ayu- distinguir de forma adecuada los límites entre el tejido
da de las exploraciones morfológicas (en especial la ecografía sano y el necrótico. El hecho de que estas necrosis sue-
y la TC). lan asociarse a flebitis de la vena porta o de las supra-
La embolización arterial selectiva es la técnica de elección. hepáticas (favorecidas por la compresión causada por los
Supone un riesgo de que se produzca una necrosis o una abs- puntos transfixivos amplios) representa una dificultad
cesificación secundaria. Debe realizarla un radiólogo experi- terapéutica adicional. Dichas flebitis pueden ser sépti-
mentado. cas, cuyo tratamiento quirúrgico y médico es difícil.
En ausencia de complicaciones, estos hematomas se mantie-
nen sin cambios durante 2-4 semanas y después evolucionan
hacia la licuefacción, acompañada de un aumento temporal del
volumen, tras lo que se produce su reabsorción, cuya duración
es proporcional al volumen inicial.
COMPLICACIONES BILIARES

Fístula biliar
Abscesificación secundaria
Su incidencia es difícil de cuantificar: suele describirse una ci-
Los microorganismos bacterianos pueden alcanzar el hígado fra entorno al 5%, pero es probable que sea mayor. La reali-
a partir de la bilis y de la sangre arterial o porta. La contami- zación de un drenaje al final de la intervención permite evitar
nación es mayor si el traumatismo se asocia a una lesión intes- un coleperitoneo si se produce una fístula biliar, así como dre-
tinal. Otro riesgo de contaminación lo plantea la vía retrógra- narla como una fístula biliar externa. Este drenaje debe colo-
da a través de los drenajes, sobre todo si son biliares. carse de forma adecuada para evitar que no funcione y el ries-
Si parece tratarse de un absceso aislado, sin necrosis asocia- go de sobreinfección.
da o extrahepática, la punción-drenaje con control ecográfico En la mayoría de las ocasiones, la fístula se resuelve de for-
o mediante TC es el tratamiento de elección, y permite la cu- ma espontánea si no existe un obstáculo distal en la vía biliar
ración en cerca del 80% de los casos. En los demás, es preciso y si no hay una bolsa intermedia susceptible de mantener la su-
la reintervención. puración a lo largo del drenaje. Si la fístula persiste y se croni-
fica, a pesar de un drenaje adecuado, la causa puede deberse
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a dos mecanismos: o bien corresponde a una parte del hígado


NECROSIS PARENQUIMATOSA aislada del resto del parénquima hepático por el traumatismo,
pero que sigue siendo funcional, o bien existe una estenosis dis-
HEPÁTICA tal que obstaculiza el flujo biliar. Se debe realizar una fistulo-
grafía para comprender la naturaleza de las lesiones: herida dis-
Puede ser limitada o difusa. tal o proximal, completa o no, estenosis asociada, etc.
Las lesiones difusas suelen estar en relación con una prolon- Si no existe un obstáculo, el tratamiento de la fístula biliar
gación excesiva de los clampajes del pedículo hepático en un sólo debe consistir en un drenaje adecuado.
parénquima ya isquémico debido al shock, que en ocasiones se Si hay un territorio excluido, no se puede obtener el cierre
repiten. Estas lesiones suelen provocar el fallecimiento en un de la fístula mediante un drenaje simple. El tratamiento ideal
contexto de insuficiencia hepatocelular y de sepsis generaliza- consiste en la extirpación de la zona excluida y la colocación
da. En estas situaciones puede proponerse un trasplante hepá- de un drenaje adecuado para guiar la salida de la bilis de for-
tico, antes de que la situación revista una gravedad excesiva y ma correcta.
sea irreversible. A veces, esta insuficiencia hepatocelular es me-
nos grave: se manifiesta como ictericia, disminución de los fac-
tores de la coagulación y sepsis.
Biloma
Cuando las lesiones son localizadas, corresponden a fragmen- Las lesiones de los conductos biliares suelen acompañar a las
tos desvitalizados de parénquima hepático debido a ligaduras de las ramas arteriales y portales en los pedículos glissonianos.
80
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA

Es frecuente que se asocien a las lesiones hemorrágicas de las vención. En tal caso, debe distinguirse de una ictericia por he-
fístulas biliares, que pueden traducirse en colecciones de bilis mólisis, sobre todo si el paciente ha sido politransfundido, si
intra o perihepáticas y que se denominan bilomas. Los bilomas tiene una hepatitis medicamentosa (en especial por halotano)
se reconocen con bastante facilidad en la ecografía o en la TC. o ante una ictericia asociada a un estado séptico grave, o in-
Aparecen en forma de zonas anecogénicas que son muy carac- cluso por una bilemia.
terísticas. La ecografía muestra una dilatación de las vías biliares. La co-
langiografía percutánea confirma el diagnóstico y contribuye a
determinar el nivel superior de la lesión. Se debe realizar una
arteriografía, debido al gran riesgo de lesiones arteriales o por-
ta asociadas, que pueden dificultar la reparación de forma con-
El riesgo de estas colecciones, que persisten durante siderable.
mucho tiempo (la capacidad de reabsorción de la bilis Si la lesión se localiza en la confluencia biliar, el tratamiento
por el peritoneo es baja y su presencia ralentiza la for- consiste en reparar las vías biliares mediante una hepático-ye-
mación de tejido de granulación), es que se produzca yunostomía ampliada sobre el conducto izquierdo tras el des-
una sobreinfección. Por tanto, es preferible evacuarlas pegamiento de la placa hiliar con ayuda de un asa en Y. Esta
o drenarlas por vía percutánea bajo control ecográfico o reparación puede ser difícil cuando el paciente se ha sometido
mediante TC. a una hepatectomía derecha, porque el hilio presenta una mo-
dificación considerable de su posición: se asciende en el hipo-
condrio derecho y se desplaza hacia la derecha, debido a la hi-
pertrofia que provoca la hepatectomía. Cuando se realiza un
abordaje anterior, el hilio se presenta de perfil y se debe plan-
Coleperitoneo tear un acceso por toracofrenolaparotomía.
El coleperitoneo es una complicación grave de estas fístulas Si la lesión es intrahepática, la reparación biliar es mucho más
biliares. La mortalidad es elevada en caso de ascitis biliar y se compleja, y puede recurrirse a una anastomosis biliodigestiva in-
multiplica por dos o tres en caso de peritonitis asociada. La as- trahepática o a una hepatectomía. Hay que desconfiar de las re-
citis biliar (coleperitoneo sin infección) es grave, debido al se- paraciones incompletas o de las estenosis parciales, que evolu-
cuestro de líquido que provoca por la trasudación originada por cionan con pocos síntomas hacia una cirrosis biliar secundaria.
la concentración de sales biliares y la reacción inflamatoria aso-
ciada. La infección aparece de forma secundaria y la transfor-
ma en una peritonitis biliar. La causa principal es la lesión de Hemobilia
un conducto de gran calibre. La hemobilia corresponde a una hemorragia situada en el in-
La sintomatología inicial suele ser insidiosa, caracterizada por terior de las vías biliares. La contusión hepática es la segunda
la presencia de dolor y de tensión moderados en el abdomen; causa de hemobilia tras las punciones hepáticas. Suele deberse
en ocasiones, existe defensa. Ante la mínima duda, se debe rea- a un tratamiento inadecuado de una lesión arterial profunda
lizar una punción exploradora, que puede guiarse con ecogra- intrahepática y tiene dos mecanismos: un hematoma centrohe-
fía. Si esta prueba muestra una cantidad más o menos elevada pático por sutura superficial en los bordes de un traumatismo
de líquido en el abdomen, se debe sospechar el diagnóstico de o la formación de un seudoaneurisma o de una fístula que ori-
forma sistemática. gina una fístula arteriobiliar. En realidad, para provocar una he-
La demostración de un coleperitoneo obliga a realizar una la- mobilia, es preciso que las lesiones arteriales sean centrohilia-
parotomía o una laparoscopia. El objetivo es transformar dicho res o yuxtahiliares y que la acumulación de sangre, bilis y
coleperitoneo en una fístula biliar interna. tejidos necróticos se drene a las vías biliares por el simple efec-
to de la presión. El mecanismo de aparición de la hemobilia
equivale por completo al de un seudoaneurisma.
Estenosis biliar El cuadro clínico asocia dolor abdominal, ictericia, en oca-
La estenosis biliar es la consecuencia de una ligadura o de siones con crisis de angiocolitis, y hemorragia digestiva. El do-
un traumatismo directo durante los clampajes. Su nivel es va- lor abdominal corresponde a cólicos hepáticos por la distensión
riable y la gravedad es mayor cuando se sitúa cerca de la con- de las vías biliares, ya sea directamente por la hemorragia, o
fluencia biliar o sobre ella. bien por la obstrucción causada por los coágulos (que además
Las estenosis distales provocan una atrofia del parénquima es el origen de la ictericia). La hemorragia digestiva puede ser
hepático correspondiente, compensada por una hipertrofia del una hematemesis o una melena, según su cuantía. Puede su-
resto del parénquima. Suelen permanecer asintomáticas si no poner una amenaza directa para la vida del paciente, en un
se han infectado. Las lesiones sintomáticas suelen deberse a un cuadro de shock, pero es posible que sea un goteo recidivan-
daño de la confluencia biliar, en la mayoría de las ocasiones te. La repetición de esta secuencia, cuando la hemorragia es
del conducto biliar durante la realización de una hepatectomía mínima, debe llamar la atención y hacer que se establezca el
derecha. La ictericia puede aparecer con rapidez tras la inter- diagnóstico.
81
Complicaciones biliares

El tratamiento de la hemobilia puede consistir en la absten- diva suele hacer que se prefiera un tratamiento activo. De for-
ción en caso de formas mínimas con una lesión distal. Se pue- ma ideal, el tratamiento de la lesión causal se realiza mediante
de pensar en ésta ante un caso de hemobilia mínima, porque si la ligadura de la arteria responsable y el drenaje de la lesión bi-
el aparato esfinteriano está intacto, la presencia de coágulos en liar asociada. Como suele acompañarse de una necrosis hepáti-
la vía biliar actúa como taponamiento y detiene la hemorragia. ca, en ocasiones es difícil realizar la sutura directa de la arteria
De forma secundaria, el carácter lítico de la bilis hace que de- en el foco de fractura, sobre todo si la lesión es central, lo que
saparezcan los coágulos poco a poco, aunque se han descrito suele ocurrir, además de suponer un peligro para la vía biliar.
casos de auténticas organizaciones de los mismos en «cálculos», Por este motivo se suele preferir una hepatectomía.
responsables secundarios de una obstrucción de la vía biliar prin- La embolización arterial, por vía radiológica, es una alterna-
cipal o del conducto cístico, lo que causa una colecistitis aguda. tiva interesante. Tras esta técnica se produce una citólisis más
De hecho, la incertidumbre pronóstica sobre el riesgo de reci- o menos intensa.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 9

Técnica de la hepatectomía
derecha

La hepatectomía derecha consiste en la exéresis del hígado derecho, situado a la


derecha de la cisura porta principal (fig. 9.1).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
84
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA DERECHA

FASE DE EXPLORACIÓN

La primera fase consiste en una exploración completa (ab-


7
dominal y hepática) para buscar una posible contraindicación
de la exéresis, en función de la indicación. Por lo general, la
5 exploración es posible, incluso por una vía de abordaje limita-
da. Se debe palpar el hígado izquierdo en busca de otras le-
6 siones, la región celíaca y el pedículo hepático (en especial en
su zona posteroinferior), realizando una biopsia para estudio
histológico intraoperatorio de todos los ganglios que parezcan
2
sospechosos. La exploración también debe incluir la totalidad
del compartimento inframesocólico en busca de la mínima gra-
nulación peritoneal, en un contexto oncológico.
La segunda fase de la exploración consiste en realizar una eco-
2
grafía intraoperatoria del hígado, tal y como se ha descrito.
Si la exploración del tumor y la negatividad de los estudios
1
histológicos intraoperatorios de las diferentes muestras permi-
3 ten la exéresis, la incisión se amplía. Se prolonga a lo largo de
todo el hipocondrio derecho, es decir, hasta el flanco derecho
a la derecha y a la izquierda, y en ocasiones se amplía sobre la
línea media, abriendo el borde derecho de la vaina del recto
4
del abdomen izquierdo. La realización de una incisión de des-
carga medial ramificada en sentido superior hacia el hipocon-
drio ofrece una exposición excelente de la convexidad del hí-
gado y, sobre todo, de la vena cava suprahepática. Esta incisión
9.1 Hepatectomía derecha. puede ampliarse más o menos, resecando la apófisis xifoides o
1 y 2. Disección del conducto cístico y colecistectomía. realizando una esternotomía parcial.
3. Disección extrahepática de las ramas arterial y portal derecha.
4. Liberación del hígado derecho por sección del ligamento
triangular derecho.
5. Sección del parénquima por delante del hilio.
TÉCNICA CLÁSICA
6. Ligadura y sección intraparenquimatosa del pedículo glissoniano CON CONTROL VASCULAR
derecho.
7. Ligadura y sección de la vena suprahepática derecha.
SELECTIVO

Fase hiliar
Se trata de la fase de exposición y de control de los elementos
vasculares del pedículo derecho.
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
E INCISIÓN Colecistectomía
Se comienza por liberar el borde derecho del hilio mediante
El paciente se coloca en decúbito supino estricto, con el bra- la realización de una colecistectomía. Aunque no sea indispen-
zo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo a 90º, fuera sable, su realización facilita el abordaje del hilio. El primer ayu-
del campo quirúrgico. Cuando el tumor es voluminoso, se pue- dante, con la mano izquierda, desciende el duodeno, lo que
de colocar una sábana enrollada bajo el flanco derecho para verticaliza el pedículo hepático y endereza todos sus elemen-
aplicar una ligera inclinación hacia la izquierda (con la mesa tos. Mediante una pinza, se tracciona del cuello en sentido la-
horizontal) y liberar un poco dicho flanco derecho. teral y se diseca el triángulo de Callot, para lo que debe sec-
Se comienza por una incisión subcostal derecha limitada, que cionarse el peritoneo anterior y posterior, a lo largo de la
se prolonga bastante hacia atrás en la parte derecha y hacia la vesícula biliar. No debe seccionarse ningún elemento hasta que
izquierda, o a nivel del hueco epigástrico, en función de los da- no se hayan identificado los componentes del triángulo de Ca-
tos de la exploración. El ligamento redondo se secciona entre llot, sobre todo el conducto cístico y la arteria homónima. El
dos ligaduras y la parte anterior del ligamento suspensorio se ganglio de Mascagni, que a menudo es superficial, se encuen-
corta con bisturí eléctrico a 1 cm del hígado. tra justo frente a la arteria y permite su localización con más
85
Técnica clásica con control vascular selectivo

facilidad. El conducto cístico se secciona entre dos ligaduras de Disección de la rama derecha de la arteria
poliglactina a ras del cuello de la vesícula. El hilo distal se deja hepática media
largo con el fin de facilitar la canulación para la prueba con
La bifurcación arterial está un poco separada hacia la iz-
azul de metileno al final de la intervención. Tras la ligadura de
quierda en la parte baja del pedículo hepático. La rama dere-
la arteria cística, el cuello de la vesícula se libera por comple-
cha de la arteria hepática pasa por detrás del conducto hepáti-
to. La colecistectomía se realiza a partir del fondo de la vesí-
co. Su disección suele ser fácil. A veces, se divide en sus dos
cula. Esta maniobra ofrece una exposición suficiente de la par-
ramas sectoriales derechas anterior y posterior, por detrás de la
te derecha del hilio.
vía biliar principal. Es preferible identificarla y aislarla en el bor-
de izquierdo de la vía biliar (fig. 9.4). Dado que la disección
Disección de la rama porta derecha es muy limitada a propósito, conviene asegurarse durante el
El ayudante toma el bloque duodenopancreático con la mano
izquierda, de forma que imprima una rotación del pedículo he-
pático y que haga aparecer la cara posterior sobre el borde de-
recho. El peritoneo del pedículo se incide en su cara posterior,
que se lateraliza. Los ganglios y los vasos linfáticos de esta zona
deben ligarse. Una vez que se alcanza la pared venosa, se li-
bera la cara anterior y posterior del tronco porta en la parte
alta del pedículo hepático. A este nivel no existen colaterales
de dicho tronco. Alrededor de la vena porta se pasa un lazo
vascular (fig. 9.2).
Dicho lazo permite efectuar una ligera tracción en sentido in-
ferior. Si se continúan las dos caras anterior y posterior hacia
arriba, se llega a su bifurcación hiliar. Se debe prestar atención
a este nivel a las ramas porta del segmento 1 (que suelen ser
dos, derecha e izquierda); las que desemboquen en la rama de-
recha deben seccionarse, tras ligarlas. De forma progresiva, pa-
sando por delante y por detrás, se puede liberar la parte su-
perior de la bifurcación porta. A continuación, es bastante fácil
pasar un lazo vascular alrededor de la rama derecha, justo a ni- 9.3 Al prolongar la disección en sentido superior, se llega a
vel de su origen (fig. 9.3). La tracción sobre esta rama permi- la cara anterior de la bifurcación portal y de la rama porta
te continuar su liberación en su corto trayecto, inmediatamente derecha, que se diseca y, una vez aislada, se coloca un lazo
antes de que penetre en el hígado. vascular a su alrededor.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

9.2 Se aísla el tronco de la vena porta y se coloca un lazo 9.4 Liberación de la rama derecha de la arteria hepática en
vascular a su alrededor. Un separador de pestaña de Papin el borde izquierdo de la vía biliar. Esta disección se realiza en
sirve para levantar hacia delante la parte anterior del pedículo la vaina de la arteria y a lo largo de una corta distancia.
hepático en su conjunto.
86
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA DERECHA

clampaje de que la rama izquierda late con normalidad. Si exis- prahepática derecha y sobre el inicio de la inserción del liga-
te una arteria hepática derecha que nace de la arteria mesen- mento triangular derecho.
térica superior, se debe buscar en la parte alta del pedículo, en Este ligamento constituye la inserción posterior del hígado
el borde derecho de la vena porta y se pasa un lazo vascular derecho y su liberación permite movilizar dicha porción hepá-
alrededor de la arteria. tica. Debe seccionarse la totalidad del ligamento triangular, has-
ta el borde derecho de la vena cava (fig. 9.5).
La liberación del borde de la vena cava conduce, en senti-
Liberación del hígado derecho do superior, hacia la vena suprahepática derecha, que no es
El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub- evidente. Sólo se ve su porción exterior terminal y, hacia arri-
costal del peritoneo. Sirve para traccionar durante toda la he- ba, a nivel de la fosita situada por delante de la vena cava,
patectomía. El ligamento suspensorio se secciona con bisturí su borde izquierdo. A partir de este momento se puede in-
eléctrico. La incisión peritoneal se prolonga frente a la vena su- tentar controlar esta vena suprahepática, tal como ya se ha
descrito. Si esta fase parece peligrosa, no es absolutamente
necesaria, porque la vena suprahepática derecha puede con-
trolarse mediante compresión simple a nivel del parénquima
hepático, disecarse en dicho parénquima alrededor de su ter-
minación y ligarse en el mismo parénquima hepático sin
haberla disecado previamente. El riesgo hemorrágico, du-
rante la sección parenquimatosa, en la hepatectomía dere-
cha, está mucho más relacionado con las venas aferentes de
la vena suprahepática intermedia que no se controla y que
se encuentran en el plano de sección de una hepatectomía
derecha.

Localización ecográfica
En este momento se realiza una nueva ecografía, que per-
mite precisar la posición de la lesión respecto a los ejes vascu-
lares y marcar en la superficie del hígado (con bisturí eléctrico)
la posición exacta de la vena suprahepática intermedia.
9.5 Liberación del hígado derecho mediante la sección
progresiva del ligamento triangular derecho. Obsérvense la Clampaje del pedículo arterioportal
rotación del hígado hacia la izquierda alrededor de la vena
cava y la posición de la mano izquierda del ayudante. derecho
A continuación, se clampa la rama derecha de la vena porta
y la rama derecha de la arteria hepática media (así como la ar-
teria hepática derecha, si existe) mediante dos pinzas de bull-
dog fuertes que se colocan en cada uno de estos vasos de for-
ma aislada. El clampaje de los elementos vasculares provoca
una modificación del color del hígado que sigue el trazo de la
cisura principal (fig. 9.6).
No obstante, este cambio de coloración no es necesario para
trazar la incisión parenquimatosa, que parte del punto medio
del lecho de la vesícula hacia delante y hacia atrás, y asciende
hacia el borde derecho de la vena cava. Se sitúa a nivel de la
línea de demarcación vascular en su parte anterior y sigue un
sentido evidente lateral y superior. De hecho, deja un poco de
territorio del segmento 8, por delante de la vena cava (fig. 9.7).
Se sitúa a la derecha de la vena suprahepática intermedia, que se
ha localizado con ecografía y se ha marcado sobre la cápsula.
Dicha vena se conserva. En la cara inferior, esta incisión sigue
9.6 Zona de desvascularización (flechas) del hígado la zona media del lecho de la vesícula y va desde el mismo
derecho, provocada por el doble clampaje de la vena y de la punto en el borde anterior hasta el borde derecho del hilio
arteria. (fig. 9.8).
87
Técnica clásica con control vascular selectivo

9.8 Trazo de la incisión en la cara inferior del hígado. La


línea se sitúa un poco medial a la zona de desvascularización.
Pasa por el punto medio del lecho de la vesícula y se dirige
hacia el hilio. Por detrás de éste, se dirige hacia el borde
derecho de la vena cava y rodea el pedículo glissoniano derecho
a modo de puente.
9.7 La zona de sección está un poco desplazada en sentido
lateral respecto a la zona de desvascularización y se une por
detrás al borde derecho de la vena cava. En línea de puntos se
muestra el eje de la vena suprahepática intermedia.

Fase de sección parenquimatosa


Se realiza una incisión sobre la cápsula de Glisson con la pun-
ta del bisturí eléctrico, penetrando una profundidad de 2-3 mm
en dicha cápsula y en el parénquima hepático. A nivel del le-
cho vesicular, se debe prestar atención a las ramas de la vena
suprahepática intermedia, que suelen ser muy superficiales.
En el interior del parénquima hepático, la disección debe rea-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lizarse de forma lineal, con superficies planas y en un ángulo


diedro regular. Hay que prestar un cuidado especial a este ni-
vel (fig. 9.9). En la parte anterior, los únicos elementos vascu-
lares destacados que pueden encontrarse son las colaterales afe-
rentes de la vena suprahepática intermedia. A este nivel, la
resección de una parte (la zona más anterior) de la vena su- 9.9 Sección parenquimatosa mediante disector ultrasónico
prahepática intermedia carece de repercusión. y pinza bipolar con irrigación.

Ligadura intraparenquimatosa
soniano, que se palpa con claridad. Esto se realiza de forma in-
del pedículo glissoniano derecho traparenquimatosa, a distancia del hilio (fig. 9.10).
La línea de sección llega de forma progresiva a la vertical del En caso de anomalía anatómica, por ejemplo, una arteria
hilio. El pedículo glissoniano debe liberarse en su cara anterior, que se dirija hacia el hígado izquierdo y que nazca de la rama
y después en su borde superior. Se debe incidir la cápsula por derecha (arteria que puede originarse en un punto distal a la
detrás del pedículo derecho, en la vertical de la zona de sec- zona de clampaje), se respeta de este modo. La confluencia bi-
ción a nivel de la unión entre el proceso papilar del lóbulo de liar no corre riesgos, porque ocupa una posición derecha en
Spigel y el segmento 6. El pedículo se rodea por detrás de for- el hilio.
ma progresiva, permaneciendo en contacto con el pedículo glis- Se clampa todo el pedículo con una pinza de DeBakey (fig. 9.11).
88
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA DERECHA

obliteración de la luz distal se realiza de forma directa mediante


una o dos ligaduras con puntos transfixivos. El pedículo que
está sujeto con una pinza se liga con una sutura de monofila-
mento vascular no reabsorbible (polipropileno de 6/0). Puede
quitarse la pinza de DeBakey, lo que amplía bastante la aper-
tura hepática.

Esta sección es una fase complicada, porque la vena su-


prahepática intermedia no se controla. Se debe procu-
rar permanecer lateral a ella, por lo que hay que locali-
zar su posición de forma adecuada en la ecografía. El
tronco de la vena suprahepática está próximo a la región
hiliar. Por este motivo, durante la disección del pedícu-
lo glissoniano derecho, hay que permanecer en contac-
to con su pared.
A veces, no existe un pedículo derecho, sino dos pe-
dículos, anterior y posterior, separados. Deben identifi-
carse mediante ecografía antes de penetrar en la región
hiliar. Hay que realizar la misma maniobra en ambos pe-
9.10 El clampaje se coloca a nivel extrahepático, sobre la
dículos.
rama porta y arterial.
La ligadura del pedículo se realiza tras la sección a distancia de
esta zona de clampaje, de forma intrahepática. De este modo, la
confluencia biliar, que no se ha disecado, se conserva con certeza.
La sección parenquimatosa protege de las anomalías anatómicas, al
seccionar tan sólo los elementos que se dirigen al parénquima Sección de la vena suprahepática
hepático que se va a extirpar. derecha
Una vez seccionado el pedículo portal, se bascula el híga-
do (que se ha cerrado sobre su zona de sección) hacia la iz-
quierda, sobre la cara posterior, y se incide la cápsula de Glis-
son a lo largo de la vena cava, manteniéndose a 1 cm de ella
(fig. 9.12).
Esta incisión sirve de referencia para proseguir la sección pa-
renquimatosa, por detrás del pedículo porta y en una zona
correspondiente a la unión del proceso papilar del lóbulo de
Spigel y del segmento 6. El cirujano introduce la mano dere-
cha alrededor del hígado derecho, con los dedos segundo, ter-
cero, cuarto y quinto colocados en la incisión capsular posterior,
mientras el pulgar se sitúa en la apertura anterior (fig. 9.13).
Esta maniobra permite dirigir la zona de sección hacia el bor-
de derecho de la vena cava, mediante la identificación de la di-
rección adecuada hacia los dedos de la mano izquierda, y evi-
tar encontrarse sobre la cara anterior de ésta. Ofrece la ventaja,
mediante un movimiento de rotación y de compresión en la
parte superior, de controlar la hemorragia que podría provenir
9.11 Clampaje en bloque del pedículo glissoniano derecho
de la vena suprahepática derecha o de sus colaterales, que de
de forma intrahepática mediante una pinza de DeBakey.
ese modo se comprimen.
A este nivel puede ser necesario realizar la hemostasia de
los pedículos glissonianos cuya vascularización no se ha con-
El pedículo puede seccionarse en su conjunto. La sección se trolado porque provienen del segmento 1, con puntos de seda
realiza a 2-3 mm de la pinza, en un punto proximal a ésta. No de 4/0.
es necesario clampar el retorno, que sangra poco, porque esto El hígado derecho se ha liberado casi por completo y ya sólo
requeriría la liberación de una mayor longitud del pedículo. La se sujeta por su parte posterosuperior a la vena cava. La vena
89
Técnica clásica con control vascular selectivo

9.12 Al bascular el hígado hacia la izquierda, se puede


marcar con bisturí eléctrico e incidir la cápsula de Glisson, a lo
largo del borde derecho de la vena cava.

suprahepática derecha se encuentra en el interior del parén-


quima que aún no se ha seccionado. El cirujano, con la mano
izquierda, desciende y tracciona ligeramente en sentido lateral
del hígado, con el índice colocado a lo largo de la vena cava, 9.13 Posición de la mano izquierda del cirujano. Los dedos
mientras presiona sobre el confluente de la vena suprahepáti- segundo, tercero, cuarto y quinto se colocan en la incisión de
ca derecha y la vena cava. En ese momento, se procede a la la cápsula, por detrás del hígado derecho.
La mano abarca todo el hígado derecho. El pulgar se sitúa en la
disociación del parénquima hepático por delante y por detrás,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

zona de sección, por delante. Esta posición permite, mediante una


permaneciendo a 1-2 cm de la vena cava. En cuanto aparece
ligera rotación hacia el exterior, una apertura de la zona de
la pared azulada de la vena suprahepática, se aíslan los bordes sección y del ángulo diedro. Una presión firme sobre el área
superior e inferior y, pasando a su cara posterior en el interior de confluencia de la vena suprahepática derecha y de la vena cava
del parénquima hepático, se coloca una pinza de DeBakey so- con el índice permite controlar una hemorragia proveniente de la
bre ella. Si esta vena se ha podido identificar previamente, du- vena suprahepática o de sus colaterales.
rante la liberación del hígado derecho, se clampa en este mo-
mento por vía extrahepática.
Ya sólo queda seccionar el parénquima hepático, hacia el
borde derecho de la vena cava, por detrás de la vena supra-
hepática derecha, generalmente sobre un pequeño grosor de tura de hilo monofilamento de polipropileno de 5/0 o de 6/0
1-2 cm, porque la vena suprahepática es muy posterior en el (fig. 9.14).
hígado derecho. La mano del cirujano, con los dedos en la
incisión capsular, indica la dirección que se debe seguir. Sue- Verificación de la hemostasia
le existir, por detrás y por encima de la vena suprahepática
derecha principal, una pequeña vena suprahepática que se y de la bilistasia
une a ella justo en su unión con la vena cava. Debido a su ca- El control de la hemostasia de la zona de sección parenqui-
libre, sobre todo a este nivel en el hígado, es preferible no li- matosa se realiza con hilos finos motados en aguja sobre los
gar la vena suprahepática, sino suturar el muñón con una su- puntos sangrantes. Si existe una hemorragia en sábana, aun-
90
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA DERECHA

Drenaje
Se realiza mediante la colocación de un drenaje flexible mul-
tiperforado del n.º 30 de silicona. Este drenaje se coloca bajo
el hígado, con su extremo en el borde lateral derecho del pe-
dículo. Se exterioriza por una contraincisión declive en el bor-
de inferior del hipocondrio y se deja en posición declive, sin
aspiración.

TÉCNICA CON CLAMPAJE


DEL PEDÍCULO

En la actualidad, se utiliza más que la técnica clásica. Presenta


la ventaja de una relativa sencillez y, sobre todo, de evitar que
9.14 Clampaje y sección de la vena suprahepática derecha una posible reintervención sea más complicada, ya que no se
cerca de su terminación. Ligadura de la vena con una sutura de diseca el pedículo. En cambio, cuenta con el inconveniente de
polipropileno de 6/0.
producir una isquemia del hígado que no se reseca, ya que el
clampaje del pedículo es completo, y no origina una línea de
desvascularización (ya se ha explicado que no era necesaria para
trazar la línea de sección).
La hepatectomía se desarrolla del mismo modo al indicado
que sea escasa, se puede recurrir a una compresión temporal con anterioridad. Se realiza una colecistectomía. El pedículo he-
durante quince minutos de la zona de sección con compresas pático se individualiza abriendo el omento menor a lo largo de
secas. La utilización del bisturí de plasma de argón es útil en 1-2 cm en el borde izquierdo de dicho pedículo. De este modo,
esta circunstancia. Se debe evitar coagular las ligaduras prece- se coloca un lazo vascular a su alrededor.
dentes, porque el calor de la coagulación puede hacer que se Si es posible individualizar la vena suprahepática derecha, se
funda el hilo. Si no existe un punto selectivo que sea el origen realiza durante la liberación del hígado de ese lado.
de una hemorragia persistente, hay que repetir el taponamiento El control vascular se efectúa mediante el clampaje intermiten-
suave hasta conseguir la hemostasia, algo que siempre se aca- te del pedículo hepático (técnica de Pringle). Si la vena suprahe-
ba logrando. pática derecha se ha disecado, se clampa de forma simultánea.
Una vez que la hemostasia de la zona de sección es satisfac- La identificación ecográfica de los elementos vasculares, so-
toria, se suele verificar la estanqueidad biliar mediante la in- bre todo de la vena suprahepática intermedia y del pedículo
yección de una solución diluida de azul de metileno por una glissoniano derecho, debe ser muy minuciosa.
cánula o un drenaje cístico, pinzando con los dedos la parte El resto de la hepatectomía se realiza del mismo modo que
baja de la vía biliar. Esta inyección se realiza a presión y, si exis- antes. Durante los períodos en los que se libera el clampaje, se
te un orificio biliar no ligado, se localiza de inmediato y se su- debe volver a cerrar el hígado y ejercer una presión suave en
tura con hilo reabsorbible. No es necesario dejar un drenaje ambas partes para limitar la pérdida de sangre.
biliar y el conducto cístico se liga tras retirar la cánula. Recien-
temente se ha demostrado que esta prueba no disminuye de
forma significativa el riesgo de fístula biliar postoperatoria. No
se realiza de forma sistemática.
Se realiza una última comprobación de la hemostasia me- Observaciones
diante coagulación o con aguja de cualquier punto sangrante, Por lo general, hay que esforzarse para conservar la vena
por pequeño que sea. Conviene dejar una zona de sección suprahepática intermedia en el hígado que no se reseca,
exangüe. Nos parece inútil intentar volver a cerrar la zona de de forma que se garantice un drenaje venoso adecuado
sección hepática, lo que además sólo puede realizarse en la del mismo. No obstante, en función de las necesidades,
parte más anterior de la misma. El cierre de dicha zona de sec- sobre todo oncológicas, puede ser necesario resecarla.
ción con puntos amplios y transfixivos en el parénquima he- Esto es posible, en cuyo caso el hígado izquierdo puede
pático no sólo es inútil, sino también peligroso, debido al ries- drenar correctamente por la vena suprahepática izquier-
go de necrosis de dicho parénquima. El recubrimiento de la da, sobre todo si no se han liberado y seccionado todas
zona de sección con el ligamento suspensorio o con el omen- las venas suprahepáticas del segmento 1.
to también es inútil y complica en gran medida una posible
reintervención.
91
Técnica con clampaje del pedículo

Para recordar
• La hepatectomía derecha extirpa los segmentos 8, 7, 6 ción de la rama arterial y de la rama portal derecha, que
y 5. Pasa a la derecha del plano de la vena suprahepática se identifican con un lazo vascular.
intermedia. – La liberación del hígado derecho mediante la sección
• Puede realizarse con: del ligamento triangular derecho.
– Un control vascular selectivo del pedículo derecho y la – A partir del borde anterior del hígado, la sección del
ligadura intraparenquimatosa del mismo, sin clampaje de parénquima por delante del hilio, pasando a la derecha
la vena suprahepática derecha (técnica «clásica»). de la vena suprahepática intermedia.
– Ausencia de control vascular. – La disección en el parénquima hepático del pedículo
– Clampaje del pedículo derecho y ligadura intraparen- glissoniano derecho y su sección tras ligadura mediante
quimatosa del mismo, sin clampaje de la vena suprahe- una sutura de ida y vuelta.
pática derecha. – La ligadura y la sección de la vena suprahepática de-
– Una exclusión vascular total del hígado, con o sin recha en el parénquima hepático cerca de su desembo-
clampaje de la vena cava. cadura en la vena cava.
• Las fases quirúrgicas de una hepatectomía derecha son: – Una fase de hemostasia.
– A nivel del pedículo hepático, la disección y la sección
del conducto cístico y una colecistectomía, una disec-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 10

Técnica de la hepatectomía
izquierda

E sta técnica es un reflejo especular de la hepatectomía derecha, pasando a la


izquierda del plano de la cisura portal principal (fig. 10.1).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
94
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA IZQUIERDA

siones extrahepáticas asociadas. Esto se facilita por la exteriori-


zación del lóbulo izquierdo. La exploración ecográfica es fun-
3 damental.

TÉCNICA CLÁSICA CON


CONTROL VASCULAR
5
SELECTIVO

El ligamento redondo se secciona, así como el ligamento sus-


pensorio hasta la vena cava suprahepática; por detrás, la inci-
sión de las hojas peritoneales se continúa hasta la cara anterior
de la vena cava.
2 Esta fase de liberación de los ligamentos permite por lo ge-
6 neral una movilización adecuada del lóbulo izquierdo y de la
1 4
lesión. Suele ser inútil abrir la porción fláccida del omento me-
nor si el lóbulo de Spigel no está invadido.

Fase hiliar
Colecistectomía
También en este caso, al igual que en la hepatectomía dere-
10.1 Hepatectomía izquierda. cha, se comienza por la realización de una colecistectomía; aun-
1 y 2. Disección del conducto cístico y colecistectomía.
que no sea indispensable, su realización facilita el abordaje hi-
3. Sección del ligamento triangular izquierdo.
liar. Se deja un hilo largo en el conducto cístico con el fin de
4. Clampaje extrahepático de los elementos vasculares del pedículo
izquierdo. facilitar la canulación para la prueba del azul de metileno al fi-
5. Sección del parénquima. nal de la intervención, si se decide realizar.
6. Ligadura intrahepática del pedículo glissoniano izquierdo.
7. Ligadura intraparenquimatosa de la vena suprahepática izquierda. Disección de la rama porta izquierda
Se diseca el tronco porta a través de un abordaje lateral de-
recho, al igual que en la hepatectomía derecha. Al dirigirse ha-
COLOCACIÓN DEL PACIENTE cia arriba, puede identificarse la bifurcación portal y el origen
de la rama izquierda. Debe prestarse atención a las ramas por-
E INCISIÓN
ta del segmento 1, que desembocan en la rama porta izquier-
da, por detrás y cerca de su origen, y es preferible seccionar-
El paciente se coloca en decúbito supino estricto, con el las tras su ligadura. Para ello, se debe levantar toda la
brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo a 90º, bifurcación portal. En primer lugar, se pasa un lazo vascular al-
fuera del campo quirúrgico, como en la hepatectomía de- rededor del tronco porta, de delante hacia atrás. El extremo
recha. que pasa por detrás se lleva a continuación de atrás adelante,
Se comienza por una incisión subcostal derecha limitada, que por encima de la bifurcación portal. La tracción sobre esta rama
se prolonga hacia la izquierda o al epigastrio, en función de los permite su clampaje sin que sea necesario continuar su libera-
datos de la exploración. No es necesario prolongar la incisión ción. El conducto biliar izquierdo no se identifica durante esta
hacia el flanco derecho. El ligamento redondo se secciona en- fase.
tre dos ligaduras y la parte anterior del ligamento suspensorio
se corta con bisturí eléctrico a 1 cm del hígado. Disección de la rama izquierda
de la arteria hepática media
Se diseca la parte superior del borde izquierdo del pedículo
FASE DE EXPLORACIÓN hepático, en busca de la rama izquierda de la arteria hepática
media, que se identifica por sus latidos. Se debe disecar una
También en esta técnica, el primer tiempo es la exploración corta longitud de la arteria, en el interior de su vaina, tras lo
de la lesión, de su extensión intrahepática y de las posibles le- que se le coloca un lazo vascular.
95
Técnica clásica con control vascular selectivo

Debe buscarse una arteria hepática izquierda en el omento


menor y marcarla también con un lazo vascular.

Liberación del hígado izquierdo


El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub-
costal del peritoneo. Sirve como punto de tracción durante toda
la hepatectomía. El ligamento suspensorio se secciona con bis-
turí eléctrico. La incisión peritoneal se prolonga frente a la vena
suprahepática izquierda y sobre el inicio de la inserción del li-
gamento triangular izquierdo.
Este ligamento triangular izquierdo constituye la inserción
posterior del hígado izquierdo y su liberación permite movili-
zar el lóbulo izquierdo. Debe seccionarse todo el ligamento
triangular, hasta el borde izquierdo de la vena cava.
La liberación del borde de dicha vena conduce, en sentido su-
perior, al tronco común de las venas suprahepáticas intermedia
e izquierda. Sólo se ve su porción exterior terminal y, hacia arri-
ba, a nivel de la fosita situada por delante de la vena cava, su
borde derecho. A partir de ese momento se puede intentar con-
trolar este tronco suprahepático, tal y como ya se ha descrito.
Si esta fase parece peligrosa, no es absolutamente necesaria, por-
que la vena suprahepática izquierda puede disecarse en el pa-
rénquima hepático alrededor de su terminación y ligarse a ese
10.2 Clampaje y sección de los pedículos glissonianos (vena
nivel sin haberla disecado. El riesgo hemorrágico, durante la sec-
porta y arteria) en el borde izquierdo del pedículo glissoniano
ción parenquimatosa, en el transcurso de la hepatectomía iz- izquierdo).
quierda, está mucho más relacionado con las venas aferentes de
la vena suprahepática intermedia, que no se controla.

Localización ecográfica
La incisión en la cara inferior del hígado pasa por el punto
A continuación, se realiza una nueva ecografía que permite
medio del fondo de la vesícula y su extremo izquierdo se con-
precisar de forma adecuada la posición de la lesión respecto a
tinúa hacia el borde superior del hilio. A este nivel, se debe
los ejes vasculares y marcar en la superficie del hígado (con el
prestar atención a las ramas del pedículo correspondientes al
bisturí eléctrico) la posición exacta de la vena suprahepática in-
segmento 4, que pueden ser muy superficiales. Se finaliza a ni-
termedia.
vel del codo que forma el pedículo glissoniano izquierdo cuan-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

do se dirige hacia delante, a nivel del puente parenquimatoso


Clampaje del pedículo izquierdo existente entre los segmentos 4 y 3.
La sección parenquimatosa se realiza según la técnica ex-
Las ramas portal y arterial izquierdas se pinzan entonces me-
puesta en la hepatectomía derecha. Su inicio se sitúa en el eje
diante dos pinzas de bulldog. La de la rama porta izquierda se
de la cisura principal. Cuando se llega a la vertical del borde de-
coloca directamente en su origen, traccionando del lazo vascu-
recho del hilio, se debe modificar el plano de sección, de for-
lar que se ha dejado como referencia (fig. 10.2). Se debe co-
ma que se haga frontal y que siga el borde anterior del hilio
locar en una posición ligeramente horizontal para que no obs-
(fig. 10.3). Durante esta sección, se debe estar atento al tron-
taculice las maniobras posteriores. Este clampaje provoca,
co de la vena suprahepática izquierda, que está muy próxi-
también en este caso, una diferencia de color entre ambos he-
mo a los pedículos glissonianos. Existen pequeños pedículos
mihígados, que se ve a la perfección en la superficie.
para el segmento 4 que deben ligarse durante esta disección
(fig. 10.4).
Fase de sección parenquimatosa
La sección parenquimatosa, en la cara anterior, se realiza a Ligadura del pedículo portal
lo largo del borde izquierdo de la vena suprahepática inter- izquierdo
media, ascendiendo hasta el borde posterior del lóbulo iz-
quierdo. Se sitúa a 0,5 cm de la zona de desvascularización, en La sección pasa por delante del segmento 1. Los elementos
sentido medial. del pedículo izquierdo se ligan en el borde izquierdo del hi-
96
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA IZQUIERDA

lio, a nivel de la curva que describe el pedículo izquierdo para


hacerse posteroanterior, a distancia de la zona de clampaje.
El dedo del cirujano debe pasar por delante del omento me-
nor, en el ángulo diedro situado entre el segmento 1 y el ló-
bulo izquierdo. Al disecar de forma progresiva el borde su-
perior del pedículo izquierdo, permaneciendo en contacto con
él, llega a unirse a esta zona, por encima del ligamento de
Arancio (fig. 10.5). La cápsula de Glisson debe abrirse a este
nivel (fig. 10.6).
El pedículo se clampa en bloque con una pinza de DeBa-
key y puede seccionarse también en bloque. Esta sección se
realiza a 2-3 mm de la pinza, a nivel proximal. No es nece-
sario pinzar el retorno que sangra, porque esto requeriría li-
berar una longitud mayor de pedículo. La obliteración de la
luz distal se realiza directamente con uno o dos puntos. El
pedículo que se encuentra clampado se liga con una sutura
10.3 Modificación de la dirección del plano de sección
de monofilamento vascular no reabsorbible, por ejemplo, po-
cuando se llega a la vertical del hilio. El plano es más frontal,
lipropileno de 6/0 (fig. 10.7). La pinza de DeBakey puede re-
siguiendo la placa hiliar en dirección del codo del pedículo
tirarse, lo que amplía de forma considerable la apertura he-
izquierdo (hepatectomía realizada con clampaje del pedículo y
de la vena suprahepática izquierda de forma intermitente). pática.
La cápsula de Glisson, por detrás del lóbulo izquierdo y jus-
to por delante de la inserción del ligamento de Arancio, se abre
con el bisturí eléctrico, en una profundidad de 0,5 cm.
La sección se prosigue en sentido superior hacia el borde iz-
quierdo de la vena cava.

Ligadura de la vena suprahepática


izquierda
El plano de sección queda un poco a la izquierda del de la
vena suprahepática intermedia, que es preferible que no se ex-
ponga para no seccionar sus tributarias izquierdas a ras de la
propia vena, sino para pinzarlos en el hígado a 0,5-1 cm de
ella. La ecografía supone una ayuda muy valiosa para identifi-
car de forma adecuada su posición.
Cuando en la parte posterior sólo queda un puente de pa-
rénquima de 3-4 cm, se busca la vena suprahepática izquierda.
El cirujano desliza su mano izquierda por detrás del hígado iz-
quierdo, por la apertura hepática y realiza, mediante una pre-
sión ascendente con el índice, un control manual de esta vena
S4 durante toda la liberación. Mediante una disección prudente
con un disector ultrasónico o con una pinza de Kelly, se ve apa-
recer la vena suprahepática, cuyo calibre normal es de alrede-
Rpd
dor de 1-1,5 cm. Se debe aislar, pasando por detrás y por de-
Rpi lante de ella. Se pinza en el hígado. El puente de parénquima
hepático restante se secciona y el hígado izquierdo se extirpa.
S5
El muñón venoso suprahepático se sutura (figs. 10.8, 10.9 y
Tp
10.10).
La intervención finaliza con el control de la zona de sección
parenquimatosa y la verificación de la estanqueidad biliar (v.
hepatectomía derecha).
10.4 Ligadura y sección de pequeños pedículos glissonianos
(flechas) para el segmento 4, situado a nivel del hilio.
S5: segmento 5; S4: segmento 4; Rpd: rama porta derecha;
Rpi: rama porta izquierda; Tp: tronco porta.
97
Técnica clásica con control vascular selectivo

Lr

S3

S4 Shi
Rpi
S2

Vci
LA
Tp
S1

10.7 Clampaje en bloque del pedículo izquierdo en el borde


10.5 Zona de la ligadura del pedículo izquierdo. izquierdo del hilio. Ligadura del pedículo izquierdo tras su
La flecha muestra el paso por encima del pedículo izquierdo (Rpi) sección, mediante una sutura de ida y vuelta, sobre la pinza.
a nivel de su codo y por encima del ligamento de Arancio (LA).
Tp: pedículo hepático; Lr: ligamento redondo; Vci: vena cava
inferior retrohepática; Shi: vena suprahepática izquierda;
S1: lóbulo de Spigel; S2 y S3: lóbulo izquierdo.

10.8 Ligadura de la vena suprahepática izquierda a ras del


tronco común mediante una sutura.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

10.6 El pedículo izquierdo se aísla a este nivel, pasando por 10.9 Tras la ligadura de la vena suprahepática izquierda, la
delante del lóbulo de Spigel y del omento menor. vena suprahepática intermedia (flecha) permanece permeable.
98
TÉCNICA DE LA HEPATECTOMÍA IZQUIERDA

TÉCNICA CON CLAMPAJE


DEL PEDÍCULO

En la actualidad, esta variante se utiliza más que la técnica


clásica. Cuenta con la ventaja, al igual que en la hepatectomía
derecha, de una relativa sencillez y, sobre todo, de evitar, gra-
cias a la ausencia de disección del pedículo, que una posible
reintervención sea más complicada. Tiene el inconveniente de
provocar una isquemia del hígado que no se extirpa, dado que
el clampaje del pedículo es total, así como de no originar una
línea de desvascularización (ya se ha visto que no era necesa-
ria para trazar la línea de sección).
La hepatectomía se desarrolla del mismo modo al indicado
con anterioridad. Se realiza una colecistectomía. El pedículo he-
pático se aísla abriendo el omento menor a lo largo de 1-2 cm
en el borde izquierdo del pedículo. De este modo, se coloca un
lazo vascular alrededor del mismo.
Si es posible aislar el tronco común de las venas suprahe-
páticas intermedia e izquierda, se realiza durante la liberación
del lóbulo izquierdo. Se pasa de la izquierda hacia la derecha,
por detrás de la terminación de la vena suprahepática iz-
Shi LA quierda en la vena cava, tras haber seccionado el ligamento
de Arancio y permaneciendo en contacto con la pared de la
vena cava.
Rpi Omento
El control vascular se realiza mediante el clampaje intermi-
S1 menor tente del pedículo hepático (técnica de Pringle). Si se ha dise-
cado el tronco común, se clampa de forma simultánea.
La identificación vascular ecográfica, en especial de la vena
suprahepática intermedia, debe realizarse de forma extrema-
damente minuciosa.
El resto de la hepatectomía se realiza de la misma forma que
la indicada con anterioridad. Durante los períodos de des-
clampaje, se debe volver a cerrar el hígado y presionar con
suavidad sobre sus dos porciones para limitar la pérdida de
10.10 Zona de sección tras la hepatectomía izquierda. sangre.
Puede observarse que el omento menor no se ha abierto y que la
sección posterior se pasa por encima del ligamento de Arancio
(LA). El omento menor se ha abierto cerca del pedículo hepático
para pasar la pinza (que aún permanece colocada). Por esta
apertura se ve el lóbulo de Spigel (S1).

Observaciones
Por lo general, hay que esforzarse para conservar la
vena suprahepática intermedia en el hígado que no se
reseca, de forma que se garantice un drenaje venoso
Drenaje adecuado del mismo. No obstante, en función de las ne-
cesidades, sobre todo oncológicas, puede ser necesario
Se coloca un drenaje de silicona multiperforado del n.º 30. resecarla. Esto es posible, en cuyo caso el hígado dere-
Su extremo se desliza a través del hiato de Winslow y se sitúa cho puede drenar correctamente por la vena suprahe-
en la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) si se ha pática derecha, sobre todo si no se han liberado y sec-
abierto. En caso contrario, es posible pasar el drenaje por de- cionado todas las venas suprahepáticas del segmento.
lante del pedículo hepático para situarlo por debajo de la zona
de sección.
99
Técnica con clampaje del pedículo

Para recordar
• En la hepatectomía izquierda se extirpan los segmentos 4, ción de las ramas arterial y portal izquierda, que se iden-
3 y 2. Pasa a la izquierda del plano de la vena suprahepá- tifican con un lazo vascular.
tica intermedia. – La liberación del hígado izquierdo mediante la sección
• Puede realizarse con: del ligamento triangular izquierdo.
– Un control vascular selectivo extrahepático del pe- – A partir del borde anterior del hígado, la sección del
dículo izquierdo y la ligadura intraparenquimatosa del parénquima por delante del hilio, a la izquierda de la
pedículo derecho, sin clampaje de la vena suprahepática vena suprahepática intermedia.
izquierda (técnica «clásica»). – La disección en el parénquima hepático del pedículo
– Ausencia de control vascular. glissoniano izquierdo y su sección tras ligadura median-
– Clampaje del pedículo hepático y ligadura intraparen- te una sutura de ida y vuelta.
quimatosa del pedículo izquierdo, sin clampaje de la – La ligadura y la sección de la vena suprahepática iz-
vena suprahepática izquierda. quierda en el parénquima hepático cerca de su desem-
– Una exclusión vascular total del hígado, con o sin bocadura en la vena cava, conservando la vena supra-
clampaje de la vena cava. hepática intermedia si existe un tronco común.
• Las fases quirúrgicas de una hepatectomía izquierda son: – Una fase de hemostasia.
– A nivel del pedículo hepático, la disección y la sección
del conducto cístico y una colecistectomía, una disec-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 11

Técnica de la lobectomía
izquierda

L a lobectomía izquierda, o sectoriectomía lateral izquierda de Couinaud


(segmentectomía lateral izquierda de los autores anglosajones) es la más
sencilla de las extirpaciones hepáticas típicas. Esta porción del hígado está
diferenciada, desde el punto de vista morfológico, del resto del parénquima en su
cara superior por el ligamento suspensorio, en la inferior por el ligamento redondo,
que se continúa por una cisura donde se encuentra el pedículo izquierdo, y, por
detrás del codo de éste, por la inserción de la porción densa del omento menor.
El grosor del parénquima a nivel de la cisura que le separa del resto del hígado es
escaso (4-5 cm) y en dicha cisura no existe una vena suprahepática (que, en
realidad, es una cisura suprahepática) (fig. 11.1).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
102
TÉCNICA DE LA LOBECTOMÍA IZQUIERDA

COLOCACIÓN DEL PACIENTE LIBERACIÓN DEL LÓBULO


E INCISIÓN IZQUIERDO
El paciente se coloca en decúbito supino sin rodillo.
La incisión es subcostal derecha, ampliada un poco hacia la En la mayoría de las ocasiones no es necesario liberar el
izquierda. No suele ser necesario realizar un trazo de descarga hígado derecho.
medial. Mediante dos valvas subcostales, se tracciona hacia la
derecha y hacia la izquierda mediante un arco de Toupet. Tam-
bién puede realizarse una laparotomía vertical medial epigás- El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub-
trica que pase a la derecha del ombligo, tras lo que asciende costal del peritoneo. Sirve como punto de tracción durante la
sobre el borde de la apófisis xifoides que, si es larga, se rese- hepatectomía. El ligamento suspensorio se secciona con bisturí
ca. Se colocan del mismo modo dos valvas subcostales a la de- eléctrico. La incisión peritoneal se prolonga sobre la vena su-
recha y a la izquierda de la parte superior de la incisión, así prahepática derecha y sobre el inicio de la inserción del liga-
como un separador de Gosset en su parte inferior. mento triangular izquierdo.
Se debe seccionar todo el ligamento triangular izquierdo
hasta el borde izquierdo de la vena cava, como ya se ha des-
FASE DE EXPLORACIÓN crito.

Se debe explorar la lesión y el resto del hígado (en especial,


mediante una ecografía intraoperatoria), el compartimento su- LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA
pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe-
socólico, lo que permite decidir si se continúa la exéresis.
A continuación se realiza una ecografía que permite precisar
de forma adecuada la posición de la lesión respecto a los ejes
vasculares. Se identifica la desembocadura de la vena suprahe-
1 pática izquierda en la vena cava y la existencia de un tronco
común con la vena suprahepática intermedia, que debe procu-
6 rarse no lesionar. La posición exacta de este tronco común se
marca en la superficie hepática (con bisturí eléctrico).

FASE PORTAL

Esta fase consiste en la ligadura de los pedículos vasculares


de los segmentos 3 y 2 (fig. 11.2). Puede realizarse de forma
intrafascicular, o bien por un abordaje transparenquimatoso. La
3 cara inferior del hígado se expone por tracción hacia arriba del
2 muñón del ligamento redondo seccionado. El lóbulo izquierdo
se mantiene elevado con una valva o con la mano del ayudante.
4 Lo más frecuente es que no se requiera aplicar clampajes vas-
culares para realizar esta hepatectomía.

Liberación de la cara inferior


del pedículo izquierdo
La parte anterior del pedículo izquierdo suele estar recubier-
11.1 Lobectomía izquierda.
ta por un puente de parénquima hepático, entre el lóbulo iz-
1. Sección del ligamento triangular izquierdo.
2. Sección del puente parenquimatoso entre los segmentos 3 y 4,
quierdo y el lóbulo cuadrado, que debe seccionarse (fig. 11.3).
que permite descubrir el pedículo glissoniano izquierdo. En esta porción de parénquima no existe un pedículo signifi-
3 y 4. Disección y sección de los pedículos segmentarios de los cativo. Si el borde inferior del pedículo glissoniano está libre,
segmentos 2 y 3 por abordaje suprahiliar. puede pasarse una pinza de Kelly entre éste y el puente pa-
5. Sección del parénquima. renquimatoso, para protegerlo de este modo. La sección pue-
6. Ligadura de la vena suprahepática izquierda. de realizarse con bisturí eléctrico.
103
Fase portal

Segmento 3

Segmento 2

11.2 Sección de los pedículos glissonianos (vena porta y 11.3 Sección del puente parenquimatoso existente entre los
arteria) en el borde izquierdo del pedículo glissoniano segmentos 3 y 4.
izquierdo. Sección del ligamento suspensorio hasta la vena
cava.

Disección de los pedículos portales Abordaje parenquimatoso


El parénquima se abre, a partir del borde anterior, a la iz-
Abordaje intrafascicular quierda de la inserción del ligamento suspensorio y hacia el re-
Una vez expuesta la cara inferior del pedículo glissoniano iz- ceso de Rex, que se visualiza con claridad. La apertura paren-
quierdo, se incide la hoja peritoneal a lo largo de su borde quimatosa se realiza de forma progresiva, pasando a la
izquierdo, a nivel del engrosamiento del ligamento redondo (re- izquierda del pedículo glissoniano. Los pedículos del segmen-
ceso de Rex). Cuando la vaina está abierta, puede disecarse con to 3 (hay varios) se ligan a medida que se van descubriendo en
facilidad la rama o ramas arteriales del segmento 3, justo bajo el parénquima hepático (fig. 11.4). Los pedículos del segmen-
la rama porta correspondiente. A menudo existen varias ramas to 2 se encuentran en una situación más posterior.
para el segmento 3, que son anteriores y se disecan en primer
lugar. Estas ramas se cortan entre dos ligaduras. Hay que pro-
curar no realizar la disección en el parénquima, sino direc-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tamente en contacto con la rama portal izquierda. La disección


debe ser muy suave, porque el arrancamiento de una de estas
ramas supone una lesión lateral de la rama portal izquierda.
Todos estos pedículos, por pequeños que sean, se ligan con
seda de 4/0 y después se seccionan. Nunca se coagulan. No
debe buscarse el elemento biliar, que es más profundo y, so-
bre todo, está incluido en el tejido fibroso de la placa glisso-
niana, con la que se ligará.
El pedículo del segmento 2 es más posterior y se encuentra
en la unión de la parte vertical traccionada hacia arriba y el
segmento horizontal (que se ha situado oblicuo por la tracción)
de la parte izquierda del hilio. A este nivel, el hilio se conti-
núa en sentido medial por la porción densa del omento me-
nor. Se prosigue un poco la incisión de la hoja peritoneal so-
bre la parte izquierda del hilio: la arteria del segmento 2 se
identifica con facilidad. Tras ligarla, el elemento portal del seg-
mento 2, que es más profundo, se liga como el elemento por- 11.4 Ligadura del pedículo del segmento 3 en el parénquima
tal previo. hepático.
104
TÉCNICA DE LA LOBECTOMÍA IZQUIERDA

La existencia de una arteria hepática izquierda que nace de ción izquierda de la placa hiliar: contiene los elementos bilia-
la coronaria estomáquica se percibe con facilidad en el borde res y, en ocasiones, pequeños vasos arteriales. Todos los ele-
inferior de la porción densa del omento menor y no modifica mentos se ligan con pequeñas ligaduras con puntos reabsorbi-
el desarrollo de esta fase portal. Esta arteria se une a la por- bles en el borde izquierdo del ligamento redondo, de delante
ción izquierda del hilio. No es necesario disecarla, y mucho me- hacia atrás. En el grosor de la zona de sección, sólo se en-
nos ligarla en su parte libre, porque puede vascularizar más pa- cuentran pequeñas venas colaterales de la vena suprahepática
rénquima hepático que el lóbulo izquierdo. Si proporciona una izquierda.
o varias ramas distintas para el lóbulo izquierdo, se ligan al
igual que todos los elementos portales del borde izquierdo del
ligamento redondo.
No es necesario incidir la hoja peritoneal de la inserción del
LIGADURA DE LA VENA
omento menor en el lóbulo izquierdo (que corresponde exac- SUPRAHEPÁTICA IZQUIERDA
tamente al surco del conducto de Arancio).
Por detrás de los elementos del pedículo del segmento 2,
se deja hacia abajo el pedículo izquierdo para continuar la
SECCIÓN PARENQUIMATOSA incisión inferior a ras y por delante de la porción densa del
omento menor, a lo largo del ligamento de Arancio. Este en-
grosamiento es denso y contiene pequeños vasos, cuya he-
La cápsula de Glisson se incide con bisturí eléctrico en la cara mostasia se realiza con puntos de seda. Si se permanece por
superior del lóbulo izquierdo, a 0,5 cm como máximo de la in- delante de la porción densa del omento menor, no existe ries-
serción del ligamento suspensorio. Por detrás, esta incisión se go alguno de lesionar la vena cava inferior, que está a dis-
separa un poco del borde izquierdo de la vena cava (fig. 11.5). tancia, separada por el lóbulo de Spigel en su parte inferior
En la cara inferior, se incide la pequeña porción de parénqui- y que se encuentra alejada más arriba. Al continuar la sec-
ma que precede a la zona del receso de Rex. Se secciona de ción del parénquima hacia arriba, se llega a nivel de la ter-
forma progresiva el parénquima hepático en pequeños puntos minación de la vena suprahepática izquierda en la vena cava
en los que va realizando hemostasia mediante coagulación o o en el tronco común con la vena suprahepática intermedia
con seda fina. A la altura del receso de Rex, en el borde iz- (fig. 11.6).
quierdo del engrosamiento parenquimatoso del ligamento re- El ayudante separa con la mano el hígado restante hacia la
dondo (en la base de la sección parenquimatosa) se encuentra derecha, traccionando del ligamento redondo para exteriori-
la cara superior de la cápsula glissoniana, que es la prolonga- zarlo también, mientras el cirujano sitúa su mano izquierda
por detrás de la porción restante del hígado. De este modo
se puede disecar con prudencia el puente de parénquima que

11.5 Sección parenquimatosa siguiendo el borde izquierdo 11.6 Exposición y clampaje de la vena suprahepática
de la inserción del ligamento suspensorio (a unos 0,5 cm). La izquierda en su trayecto parenquimatoso.
línea de sección se aleja hacia arriba, siguiendo la inserción de
la hoja derecha.
105
Drenaje

queda, permaneciendo a 1-2 cm de la vena cava inferior o


del tronco común. Con el índice de la mano izquierda se pue-
de comprimir hacia delante la vena y evitar una hemorragia Para recordar
o una embolia gaseosa en caso de desgarro. Esta vena se clam- • En la lobectomía izquierda se extirpan los segmen-
pa en el parénquima hepático. Una vez que se visualiza, se li- tos 3 y 2.
beran sus caras superior e inferior y se coloca una pinza de • Se suele realizar sin control vascular, bien por un abor-
DeBakey. Pueden existir otras venas pequeñas suprahepáticas daje intrafascial de los pedículos de los segmentos 3 y 2,
colaterales a este nivel, casi en el borde posterior del lóbulo, o bien por un abordaje suprahiliar intraparenquimatoso.
que deben prenderse de la misma forma. El muñón de la vena • Las fases quirúrgicas de una lobectomía izquierda son:
suprahepática se sutura con un hilo monofilamento no reab- – La liberación del lóbulo izquierdo por sección del liga-
sorbible. mento triangular izquierdo.
– La sección del puente parenquimatoso existente entre
los segmentos 4 y 3.
– El abordaje de los pedículos del segmento 3 y después
DRENAJE del segmento 2.
– A partir del borde anterior del hígado, la sección del
Se coloca un drenaje multiperforado del n.º 28 en posición parénquima de delante hacia atrás.
declive, cuyo extremo se sitúa en el borde inferior de la zona de – La ligadura y la sección de la vena suprahepática iz-
sección. Este drenaje se exterioriza por una contraincisión decli- quierda en el parénquima hepático cerca de su desem-
ve derecha, pasando por delante del pedículo hepático. Si se bocadura en la vena cava.
ha abierto la transcavidad de los epiplones, el drenaje puede – Una fase de hemostasia.
deslizarse por detrás del pedículo, en el hiato de Winslow, para
contactar con la zona de sección.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 12

Hepatectomías ampliadas

E n estas técnicas, se distingue entre las hepatectomías ampliadas (hepatectomía


derecha ampliada al segmento 4 o al segmento 1 y hepatectomía izquierda
ampliada al segmento 1) y las hepatectomías superampliadas (hepatectomía
derecha ampliada a los segmentos 4 y 1 o hepatectomía izquierda ampliada a los
segmentos 5 y 8, o a los segmentos 1, 5 y 8) (figs. 12.1 y 12.2).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
108
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

Hepatectomías ampliadas

5 segmentos

Hepatectomía derecha Hepatectomía derecha


a + segmento 4 + segmento 1

4 segmentos

Hepatectomía izquierda
b + segmento 1

12.1 Hepatectomías ampliadas.


a. Hepatectomía derecha ampliada al segmento 4 o al 1.
b. Hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1.
109
Hepatectomías ampliadas

Hepatectomías superampliadas

6 segmentos

Hepatectomía derecha Hepatectomía izquierda


+ segmento 4 + segmento 8
a + segmento 1 + segmento 5 b
+ segmento 1
5 segmentos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hepatectomía izquierda
+ segmento 8
c
+ segmento 5

12.2 Hepatectomías superampliadas.


a. Hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 4 y 1.
b. Hepatectomía izquierda ampliada a los segmentos 1, 5 y 8.
c. Hepatectomía izquierda a los segmentos 5 y 8.
110
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

HEPATECTOMÍAS DERECHAS Hepatectomía derecha ampliada


AMPLIADAS al segmento 4
El plano de sección hepática sigue al de la cisura suprahe-
Colocación del paciente, incisión
pática izquierda, al igual que en la segmentectomía 4 o en la
bisegmentectomía 4-5; después, siguiendo el borde posterior
y fase de exploración
del lóbulo cuadrado, se termina por el plano de sección del hi- Son idénticas a las de la hepatectomía derecha.
lio derecho, como en la hepatectomía derecha. Se pueden ex-
tirpar cinco segmentos: 8, 7, 6, 5 y 4 (hepatectomía derecha Liberación del hígado
ampliada al segmento 4, denominada en ocasiones lobectomía
derecha) o seis, si se añade el segmento 1, en cuyo caso es una Se debe seccionar el ligamento suspensorio y el ligamento
de las extirpaciones hepáticas típicas más extensas, pues sólo triangular derecho. Al igual que en la hepatectomía derecha,
conserva los segmentos 2 y 3 del lóbulo izquierdo. Lo más fre- también se libera el borde derecho de la vena cava inferior re-
cuente es que en la actualidad se realicen bajo control vascu- trohepática y, en ocasiones, si es posible, la vena suprahepáti-
lar mediante la maniobra de Pringle y con un control de las ve- ca derecha (fig. 12.3).
nas suprahepáticas, por exclusión vascular total del hígado o a
través de un abordaje anterior sin control vascular. Fase hiliar

En el borde derecho del hilio


Se debe realizar una disección del cuello de la vesícula y del
triángulo de Callot (además, en la mayoría de las ocasiones la
indicación de esta intervención es un cáncer de la vesícula bi-
10 liar). El primer ayudante, con la mano izquierda, desciende el
9
duodeno, lo que verticaliza el pedículo hepático y endereza to-
dos sus elementos. Mediante una pinza, se tracciona del cuello
en sentido lateral y se diseca el triángulo de Callot. Para ello,
7
8 se debe seccionar el peritoneo anterior y posterior, a lo largo
de la vesícula biliar. Ningún elemento debe seccionarse hasta
que los componentes del triángulo de Callot (sobre todo el con-
ducto cístico y la arteria homónima) se hayan identificado. El
ganglio de Mascagni, que suele ser superficial, se encuentra jus-
to frente a la arteria y permite su identificación con más facili-
2 4 dad. El conducto cístico se secciona entre dos ligaduras de po-
liglactina a ras del cuello de la vesícula. El hilo distal se deja
1 5 largo con el fin de facilitar la canulación para la prueba con
azul de metileno al final de la intervención. Tras ligar la arte-
3
ria cística, el cuello de la vesícula se libera por completo.

Pedículos del segmento 4


6
Esta fase consiste en la apertura de la cisura suprahepática iz-
quierda, a lo largo del borde derecho del pedículo glissoniano
izquierdo.
El puente de parénquima hepático dispuesto entre los lóbu-
12.3 Hepatectomía derecha ampliada al segmento 4. los izquierdo y cuadrado debe seccionarse. En esta porción pa-
1 y 2. Sección del conducto cístico y colecistectomía. renquimatosa no existen pedículos relevantes. Si el borde infe-
3. Disección y colocación de lazos vasculares en los elementos del rior del pedículo glissoniano está libre, puede pasarse una pinza
pedículo derecho. de Kelly entre él y el puente parenquimatoso y protegerlo de
4. Sección de los pedículos del segmento 4.
ese modo (fig. 12.4).
5. Apertura del borde posterior del lóbulo cuadrado.
La sección puede realizarse con bisturí eléctrico. El primer ayu-
6. Liberación del hígado derecho.
7. Apertura del parénquima a la izquierda del segmento 4. dante tracciona en sentido anterior el ligamento redondo, que
8. Ligadura intraparenquimatosa del pedículo derecho. se ha seccionado durante la incisión; el segundo ayudante co-
9. Sección de la vena suprahepática intermedia. loca una valva maleable sobre el lecho de la vesícula o sobre la
10. Sección de la vena suprahepática derecha. propia vesícula biliar y bascula el hígado derecho hacia arriba.
111
Hepatectomías derechas ampliadas

12.4 Sección del puente de parénquima existente entre el 12.5 Apertura del borde posterior del lóbulo cuadrado, en la
lóbulo izquierdo y el segmento 4. parte alta del hilio; los elementos del pedículo derecho se han
clampado. Se ha ligado un pedículo del segmento 4.

Al igual que en la lobectomía izquierda, la sección de los ele-


mentos portales y arteriales del segmento 4 puede disecarse
mediante un abordaje intrafascial, abriendo la vaina y dise-
cándolos por separado, o bien (en la mayoría de las ocasiones)
de forma suprahiliar, en el parénquima hepático (fig. 12.5).
Esta disección puede realizarse sin control vascular o me-
diante una maniobra de Pringle.
Por lo general, existen tres pedículos para el segmento 4: dos
para el lóbulo cuadrado y uno más posterior (oblicuo en sentido
superoposterior) para la parte posterior del segmento 4 (fig. 12.6).
Estas ligaduras provocan un cambio evidente de coloración
del parénquima hepático situado a la derecha del ligamento re-
dondo.

Apertura parenquimatosa por encima del hilio


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el borde posterior de la cara inferior del lóbulo cuadra-


do, se incide la cápsula de Glisson partiendo desde la izquier-
da, hasta encima del hilio y a lo largo de la placa hiliar. El tra-
zado de la incisión parenquimatosa pasa de sagital a frontal,
siguiendo el borde posterior del lóbulo cuadrado. A continua-
ción, se inicia el despegamiento de la placa hiliar, lo que ex-
pone los pequeños elementos portales y biliares que penetran 12.6 Apertura del borde posterior del lóbulo cuadrado, en la
en el parénquima del lóbulo cuadrado. Pueden existir peque- parte alta del hilio; se han clampado los elementos del pedículo
ños pedículos glissonianos que se dirijan hacia el segmento 4 derecho.
anterior, que deben seccionarse tras su ligadura (fig. 12.7).
Esta incisión llega al borde derecho del hilio, a nivel de la
unión entre la placa vesicular (que se ha despejado al liberar el
cuello de la vesícula) y la placa hiliar. El extremo de la placa tido medial respecto a su inserción sobre el hígado. En la par-
vesicular debe seccionarse. te superior, pasa en oblicuo por arriba, a la derecha y hacia
atrás, por encima de la terminación de la vena suprahepática
intermedia, que se ha identificado mediante ecografía. Llega a
Sección del pedículo glissoniano derecho
nivel de la fosita, por delante de la vena cava, entre la desem-
La incisión del parénquima hepático se realiza en su cara su- bocadura del tronco común a la izquierda y la vena suprahe-
perior a la derecha del ligamento suspensorio, a 1 cm en sen- pática derecha a la derecha. Esta amplia apertura permite bas-
112
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

12.7 La línea de sección se curva hacia la derecha, siguiendo 12.8 Disección y ligadura del pedículo derecho posterior.
el borde superior del hilio. Los pequeños pedículos destinados El pedículo derecho anterior se ha seccionado.
al segmento 4 se ligan (flecha).

cular el hígado derecho en su conjunto hacia la derecha y abor- vascularización no se haya controlado porque provengan del seg-
dar el pedículo derecho por encima y por delante. mento 1. Esto se realiza con puntos de seda de 4/0.
La cápsula se debe incidir por debajo del pedículo derecho,
en la vertical de la zona de sección y a nivel de la unión entre Ligaduras de las venas suprahepáticas
el proceso papilar del lóbulo de Spigel y el segmento 6. Esta
maniobra permite liberar de forma progresiva, en el borde de- En la parte superior de la sección izquierda, en el pequeño
recho del hilio, todo el pedículo derecho o los dos pedículos puente de parénquima hepático, se liga la vena suprahepática
derechos anterior y posterior (fig. 12.8). Hay que ayudarse del intermedia entre dos pinzas, cerca del tronco común. Esta li-
gadura se realiza mediante una sutura de ida y vuelta de poli-
disector ultrasónico para pasar hacia delante y hacia atrás, has-
propileno de 5/0. Dicha vena suprahepática intermedia se diri-
ta que se hayan aislado por completo el o los pedículos, en los
ge hacia la izquierda y forma con la vena suprahepática
que se coloca una pinza de DeBakey. No es necesario clampar
izquierda un tronco común al que hay que prestar mucha aten-
el retorno. La sección debe realizarse en un punto proximal, a
ción para respetarlo durante esta ligadura. Una vez que se lle-
2-3 mm de la pinza. La ligadura se realiza mediante una sutu-
ga a la vertical del borde derecho de la vena cava inferior, la
ra de ida y vuelta de polipropileno de 5/0.
sección adopta un sentido sagital: es la fase descrita en la he-
Después, se bascula el hígado (que se ha cerrado sobre la zona
patectomía derecha. La hepatectomía finaliza con la ligadura
de sección) hacia la izquierda, sobre su cara posterior y la cápsu-
de la vena suprahepática derecha en el parénquima a una cor-
la de Glisson se incide a lo largo de la vena cava, permaneciendo
ta distancia de su desembocadura en la vena cava inferior.
aproximadamente a 1 cm de ella. Esta incisión sirve para conti-
nuar la sección parenquimatosa. Debe pasar por delante del seg-
mento 1, que se conserva. Dicha sección sigue entonces un plano Hepatectomía derecha ampliada
oblicuo en sentido superoposterior, marcado por el borde supe-
rior del hilio en su parte baja, la incisión parenquimatosa izquier-
a los segmentos 4 y 1
da a la izquierda y el borde derecho de la vena cava por detrás. Liberación del segmento 1 respecto
Al igual que en la hepatectomía derecha (aunque el plano es
de la vena cava
diferente), el cirujano introduce la mano izquierda alrededor del
hígado derecho y los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto los Se debe abrir la porción fláccida del omento menor para per-
coloca en la incisión capsular posterior, con el pulgar en la aper- mitir el acceso al lóbulo de Spigel (fig. 12.9). En caso de que
tura anterior. Esta maniobra permite dirigir la zona de sección ha- la arteria hepática izquierda nazca de la coronaria estomáqui-
cia el borde derecho de la vena cava, gracias a la identificación ca, ésta debe conservarse.
de la dirección adecuada hacia los dedos de la mano izquierda, Al bascular el hígado hacia la izquierda y hacia arriba, el ayu-
así como evitar encontrarse sobre la cara anterior de dicha vena. dante asciende el hígado con la mano derecha y con la izquier-
Ofrece la ventaja, mediante un movimiento de rotación y de com- da desciende el pedículo hepático. Se aborda la cara anterior de
presión a nivel de la parte superior, de controlar la hemorragia la vena cava suprahepática y el peritoneo que la rodea se inci-
que podría provenir de la vena suprahepática derecha o de sus de a ras del hígado. La cara anterior de la vena cava se libera de
colaterales que se comprimen de este modo. A este nivel, puede forma progresiva a partir de su borde derecho. En la parte in-
ser necesario realizar la hemostasia de pedículos glissonianos cuya ferior del hígado se encuentran dos venas de mayor calibre, por
113
Hepatectomías derechas ampliadas

11

10

7
9

2 5

3 8

6 12.10 Sección de la vena suprahepática intermedia.

mento 4. Dicha sección parenquimatosa se dirige, una vez que


12.9 Hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 1 y 4.
1 y 2. Sección del conducto cístico y colecistectomía. se ha abierto la cisura del ligamento redondo, hacia el borde
3. Disección y colocación de lazos vasculares en los elementos del derecho del pedículo glissoniano izquierdo.
pedículo derecho. Cuando se llega al nivel del codo donde el pedículo izquier-
4. Liberación de la cara anterior de la vena cava. do pasa de ser sagital a adoptar un sentido posteroanterior, se
5. Sección de los pedículos del segmento 4. debe individualizar dicho pedículo. Al disecar de forma pro-
6. Liberación del hígado derecho. gresiva su borde superior, permaneciendo en contacto con él,
7. Apertura del parénquima a la izquierda del segmento 4.
se llega a esta zona, por encima del ligamento de Arancio. El
8. Liberación de la parte alta y posterior del hilio.
9. Ligadura intraparenquimatosa del pedículo derecho. cirujano se ayuda con el dedo en esta disección, pasando por
10. Sección de la vena suprahepática intermedia. delante del omento menor, en el ángulo diedro situado entre
11. Sección de la vena suprahepática derecha. el segmento 1 y el lóbulo izquierdo. La cápsula de Glisson, por
debajo del ligamento de Arancio, se incide hasta arriba. En el
borde superior del lóbulo de Spigel se encuentra la cara ante-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rior de la vena cava, que se ha disecado.


detrás del proceso papilar del lóbulo de Spigel, a ambos lados En la cara posterior del hilio deben ligarse los elementos vas-
de la línea media. Deben ligarse. Existen unas pequeñas venas culares que van al segmento 1, yendo de derecha a izquierda
suprahepáticas que se seccionan entre dos ligaduras. Según se y levantando el hilio.
asciende, el ligamento retrocava se secciona entre dos ligadu- La fase suprahepática es idéntica a la vista antes para la vena
ras. Esta maniobra permite alcanzar el borde derecho de la vena suprahepática intermedia. También en este caso se debe pres-
suprahepática derecha, que puede aislarse. tar mucha atención para respetar la vena suprahepática iz-
A la izquierda, se individualiza el tronco común suprahepáti- quierda y el tronco común.
co intermedio e izquierdo. La liberación del lóbulo de Spigel se
termina por la derecha o por la izquierda. Esta liberación se ex-
tiende hacia la derecha a lo largo de toda la superficie de la Fase derecha
vena cava, que de este modo se libera del segmento 1, y ha-
cia arriba, hasta la desembocadura del tronco común de las ve- El pedículo derecho se secciona, tras lo que es posible bas-
nas suprahepáticas intermedia e izquierda en la vena cava. cular el hígado derecho, el segmento 4 y, sobre todo, el lóbu-
lo de Spigel hacia la derecha. La vena cava inferior aparece de-
nudada en su totalidad. El fin de la intervención es idéntico al
Sección parenquimatosa izquierda
descrito en la técnica de la hepatectomía derecha, en especial
La parte anterior de la sección parenquimatosa se realiza del en lo referente a la ligadura de la vena suprahepática derecha
mismo modo que en la hepatectomía derecha ampliada al seg- y de la vena suprahepática intermedia (fig. 12.10).
114
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

Otras hepatectomías derechas


Técnicas asociadas ampliadas
Se trata de una de las hepatectomías indicadas en los tu- La hepatectomía derecha puede ampliarse al segmento 1,
mores de Klatskin. En estos casos se asocia un vacia- conservando el segmento 4. Todas las fases anteriores son si-
miento ganglionar del pedículo hepático y una resección milares a las de la hepatectomía derecha y la exéresis en mo-
de la vía biliar. En estas circunstancias debe restable- nobloque del segmento 1 a las posteriores de la hepatectomía
cerse la continuidad biliar con una anastomosis hepati- ampliada a los segmentos 4 y 1.
coyeyunal sobre una asa en Y (fig. 12.11). La exéresis del segmento 4 puede limitarse a uno de sus sub-
segmentos, anterior o posterior (fig. 12.12).

HEPATECTOMÍAS IZQUIERDAS
AMPLIADAS
La hepatectomía izquierda ampliada más frecuente es la que
se amplía al segmento 1. Las demás (ampliadas al segmento 5
u 8, o a ambos) se indican en menos ocasiones. La técnica de
esta exéresis hepática deriva de la utilizada en la hepatectomía
izquierda. El plano de sección hepática sigue el de la cisura por-
tal media, como en la hepatectomía izquierda, y después se
prolonga en sentido posterior hacia el borde derecho de la vena
cava. Se extirpan cuatro segmentos (4, 3, 2 y 1) y se dejan otros
cuatro. En la actualidad, lo más frecuente es que se realice bajo
control vascular mediante la maniobra de Pringle y con control
de las venas suprahepáticas, con exclusión vascular total del hí-
gado o por un abordaje anterior sin control vascular.

Hepatectomía izquierda ampliada


12.11 Hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 4 y 1,
para un tumor de Klatskin. Se ha realizado un vaciamiento
al segmento 1
ganglionar y se ha resecado la vía biliar. Un fiador metálico,
que sustituye al drenaje biliar del hígado izquierdo, permite ver Colocación del paciente, incisión,
el extremo del conducto izquierdo. fase de exploración
La colocación, la incisión y la fase de exploración son idénti-
cas en todos los aspectos a las de la hepatectomía izquierda.

Liberación del hígado


Se debe seccionar el ligamento suspensorio y los ligamentos
triangulares derecho e izquierdo. También se libera el borde
derecho de la vena cava inferior retrohepática y, en ocasiones
(si es posible), el tronco común y la vena suprahepática dere-
cha (fig. 12.13).

En el borde derecho del hilio


Se debe realizar una colecistectomía (el plano de sección pasa
por el lecho de la vesícula). Se inicia con una disección del cue-
llo de la vesícula y del triángulo de Callot. Una vez que todos
los elementos de este triángulo se han disecado, el conducto
cístico se secciona entre dos ligaduras. El hilo distal se deja lar-
12.12 Hepatectomía derecha ampliada al subsegmento 4 go con el fin de facilitar la canulación para la prueba con azul
posterior. Puede observarse que el subsegmento 4 anterior se de metileno al final de la intervención. Tras la ligadura de la
encuentra perfectamente vascularizado. arteria cística, el cuello vesicular se libera por completo y la ve-
115
Hepatectomías izquierdas ampliadas

6
1
Cbi
Riah
4

Ph

Rpi

12.13 Hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1.


1 y 2. Sección del conducto cístico y colecistectomía.
3. Liberación del lóbulo izquierdo por sección del ligamento
triangular izquierdo.
4. Liberación de la cara anterior de la vena cava.
5. Apertura del parénquima a la derecha del segmento 4.
6. Ligadura intraparenquimatosa del pedículo izquierdo.
7. Sección de la vena suprahepática izquierda. Vp

sícula se extirpa mediante un despegamiento de su lecho por 12.14 Disección y ligadura de la rama porta izquierda (Rpi).
vía anterógrada. Vp: vena porta; Riah: muñón de la rama izquierda de la arteria
hepática media seccionada; Cbi: conducto biliar izquierdo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Liberación de la cara posterior del segmento 1 seccionado; Ph: tejido de la placa hiliar que no se ha seccionado.

Se debe abrir la porción fláccida del omento menor para per-


mitir el acceso al lóbulo de Spigel. Si la arteria hepática iz-
quierda nace de la coronaria estomáquica, se secciona ésta. La
liberación de la cara anterior de la vena cava se realiza de la A continuación se realiza una ecografía que permite precisar
misma manera que previamente. Al ascender, el ligamento re- de forma adecuada la posición de la lesión respecto a los ejes
trocava se secciona entre dos ligaduras. vasculares y marcar en la superficie del hígado (con bisturí eléc-
trico) la posición exacta de la vena suprahepática intermedia.
Liberación de las venas suprahepáticas
Fase hiliar
Esta maniobra permite alcanzar el borde derecho de la vena
suprahepática derecha, que puede individualizarse. La placa hiliar se libera a lo largo de su inserción. Pueden
A la izquierda, se aísla el tronco común suprahepático inter- existir ramas de pequeño calibre para el segmento 4, que se li-
medio e izquierdo. La liberación del lóbulo de Spigel se termi- beran. El pedículo izquierdo se individualiza, al igual que en
na por la derecha o por la izquierda. Esta liberación se amplía una hepatectomía izquierda. Se secciona y se liga o, si sus ele-
hacia la derecha a lo largo de toda la superficie de la vena cava mentos se han abordado en el pedículo, se ligan por separado
y hacia arriba hasta la desembocadura del tronco común de las la rama izquierda de la arteria hepática y la rama porta iz-
venas suprahepáticas intermedia e izquierda en la vena cava. quierda (figs. 12.14 y 12.15).
116
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

Shim

Shd
Shi

12.15 Sección de la placa hiliar a la izquierda del hilio.


Contiene el conducto biliar izquierdo. Por detrás, se ve el
lóbulo de Spigel (flecha). Vci

12.16 Sección parenquimatosa por detrás del hilio, hacia el


borde derecho de la vena cava. El cirujano pasa el dedo índice
por detrás, entre el segmento 1 y la vena cava, para ofrecer
una referencia de sección y se apoya (flechas) con el pulgar en
la terminación de la vena suprahepática izquierda (Shi).

Fase de sección parenquimatosa


La incisión parenquimatosa se realiza según la línea de la ci-
sura principal, permaneciendo aproximadamente a 0,5 cm a la
izquierda del plano de la vena suprahepática intermedia, del
borde anterior del hígado al borde izquierdo de la vena cava
suprahepática.
La sección parenquimatosa se inicia en el borde anterior del
hígado, hacia el pedículo glissoniano derecho. En la cara infe-
rior del hígado, la incisión pasa por el punto medio del fondo
vesicular. La sección parenquimatosa se realiza según la técni-
ca descrita en la hepatectomía derecha.
Al principio, se sitúa en el eje de la cisura principal. Cuando
se llega a la vertical del borde derecho del hilio, continúa ha-
cia el borde derecho de la vena cava (fig. 12.16). La cápsula de
Glisson del proceso caudado del segmento 1 se abre. Para ello,
se debe reclinar hacia la derecha y hacia abajo el pedículo he-
12.17 Aspecto de la vena cava completamente liberada
pático en su conjunto. Esta maniobra permite seccionar entre
durante una hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1.
dos ligaduras los pedículos glissonianos del segmento 1, hasta
el borde derecho del hilio.
La sección parenquimatosa se continúa en sentido superior
hacia el borde izquierdo de la vena cava, cruzando la cara an- sino para pinzarlas en el hígado, a 0,5-1 cm de ella. La eco-
terior de esta vena. grafía supone una ayuda muy valiosa para identificar de forma
adecuada su posición. Al igual que en la hepatectomía izquier-
da, la vena suprahepática izquierda se clampa en el hígado, te-
Ligadura de la vena suprahepática izquierda niendo cuidado con el tronco común (fig. 12.17). El muñón ve-
El plano de sección queda un poco a la izquierda del de la noso suprahepático se sutura con un hilo de polipropileno de
vena suprahepática intermedia, que es mejor no exponer para 5/0 de ida y vuelta.
no seccionar sus tributarias izquierdas a ras de la propia vena, La intervención finaliza con una hepatectomía izquierda.
117
Sustitución de la vena cava inferior retrohepática

Hepatectomía izquierda ampliada


a los segmentos 5 y 8
En esta intervención, la línea de sección hepática se despla-
za a la derecha, en el plano de la vena suprahepática derecha.
La sección del pedículo glissoniano sectorial derecho anterior
se realiza a ras del pedículo derecho, bien mediante un abor-
daje transparenquimatoso o bien por un abordaje directo su-
prahiliar (fig. 12.18).

SUSTITUCIÓN
DE LA VENA CAVA
INFERIOR RETROHEPÁTICA

A veces, la vena cava retrohepática se encuentra invadida por Shi


Shd Shim
el proceso tumoral que ha originado la indicación de la hepa-
tectomía. En tal caso, se debe plantear su resección en el mis-
mo acto quirúrgico.
Vci
S7
Resección
Bdp
La vena cava debe liberarse en su cara posterior y, en espe- S6
Asas en Y
cial, debe ligarse la vena suprarrenal derecha. El clampaje de
la vena cava, salvo si existe una circulación colateral conside-
rable y/o una buena tolerancia hemodinámica, obliga a la apli-
cación de una exclusión vascular total del hígado. La vena cava
se extirpa en monobloque con el órgano.
12.18 Hepatectomía izquierda ampliada a los segmentos 8, 5
y 1 por un tumor de Klatskin.
Sustitución En el conducto biliar derecho posterior (Bdp) se ha realizado una
anastomosis hepático-yeyunal sobre un asa en Y, intubada por
En la mayoría de las ocasiones, una vez que se ha resecado
un drenaje. El plano de la hepatectomía pasa por la vena
la vena cava, se debe restablecer su continuidad. Para ello, se
suprahepática derecha (Shd). Las venas suprahepáticas intermedia
utiliza un injerto protésico de politetrafluoroetileno de 18, 20 (Shim) e izquierda (Shi) se han seccionado y la vena cava (Vci)
o 22 mm de diámetro. Se debe emplear un injerto anillado
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

está totalmente libre.


para evitar que, durante la regeneración hepática, se produzca
una compresión, un colapso de las paredes anterior y posterior,
y una trombosis en la prótesis (fig. 12.19).
La anastomosis entre el injerto protésico y la vena cava se rea-
liza de forma término-terminal mediante una sutura de polipro-
pileno de 5/0. Si es posible disecar la vena cava por debajo de
la desembocadura de las suprahepáticas, se conserva ésta y la
anastomosis superior se realiza sobre el collarete de vena cava
por debajo. Si no es posible, se debe reimplantar el orificio o las
suprahepáticas en la prótesis. Para ello, se debe quitar una par-
te del armazón de la prótesis a nivel de la implantación y abrir
su pared de forma ovalada. Del mismo modo, la anastomosis se
realiza de forma término-lateral mediante una sutura de poli-
propileno de 5/0. Es difícil realizar toda la hepatectomía, la sus-
titución de la vena cava y la reimplantación suprahepática du-
rante una exclusión vascular de 60 minutos. Dicha exclusión
vascular debe efectuarse bajo hipotermia hepática de forma que 12.19 Sustitución de la vena cava durante una hepatectomía
se tenga tiempo para realizar las anastomosis lo mejor posible. izquierda ampliada al segmento 1.
118
HEPATECTOMÍAS AMPLIADAS

Para recordar
• Las hepatectomías que extirpan (en continuidad) más – La sección parenquimatosa asciende hacia la vena cava
segmentos que una hepatectomía derecha o izquierda se al nivel de la confluencia de las venas suprahepáticas in-
clasifican en: termedia e izquierda en un tronco común y se realiza la
– Hepatectomías ampliadas: sección de la vena suprahepática intermedia.
– Hepatectomía derecha ampliada al segmento 4. – Partiendo a la derecha de la cara anterior de la vena
– Hepatectomía derecha ampliada al segmento 1. cava, sección de la vena suprahepática derecha.
– Hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1. • Para una hepatectomía derecha ampliada a los segmen-
– Hepatectomía izquierda ampliada al segmento 5. tos 4 y 1, las fases son similares, con algunas modificaciones:
– Hepatectomía izquierda ampliada al segmento 8. – Tras liberar el hígado derecho, liberación de la cara an-
– Hepatectomías superampliadas: terior de la vena cava, seccionando las venas suprahepá-
– Hepatectomía derecha ampliada a los segmentos 4 y 1. ticas del segmento 1.
– Hepatectomía izquierda ampliada a los segmentos 8 y 5. – La sección parenquimatosa se prolonga hacia atrás has-
– Hepatectomía izquierda ampliada a los segmentos 8, ta el borde izquierdo de la vena cava.
5 y 1. • Para una hepatectomía izquierda ampliada al segmento 1:
• Las diferentes fases quirúrgicas de una hepatectomía de- – Liberar el lóbulo izquierdo mediante la sección del liga-
recha ampliada al segmento 4 son: mento triangular izquierdo.
– En el pedículo hepático, la sección del conducto cístico – Liberar la cara anterior de la vena cava.
y una colecistectomía. Después, la disección y el marca- – Abrir el parénquima situado a la derecha del segmento 4,
do con lazos vasculares de los elementos pediculares de- a lo largo de la vena suprahepática intermedia (a la iz-
rechos. quierda de ésta).
– Sección del puente parenquimatoso existente entre los – El pedículo izquierdo se liga de forma extrahepática y el
segmentos 4 y 3. conjunto de dicho pedículo se rechaza hacia la derecha, lo
– A partir del borde anterior del hígado, la sección del pa- que permite proseguir la sección parenquimatosa del seg-
rénquima de delante hacia atrás y el abordaje y sección de mento 1 hacia el borde derecho de la vena cava.
los pedículos del segmento 4. – Ligadura intraparenquimatosa y sección de la vena su-
– Despegamiento de la placa hiliar. prahepática izquierda a nivel de su desembocadura en el
– Liberación del hígado derecho por sección completa del tronco común.
ligamento triangular derecho. • Una hepatectomía (normal o ampliada) puede exten-
– Continuación de la sección del parénquima situado a la derse a una resección de la vena cava retrohepática. Esta
izquierda del segmento 4. resección requiere una sustitución protésica de la vena
– Disección en el parénquima hepático y ligadura del pe- cava si no existe circulación colateral cavo-cava y/o una
dículo derecho. buena tolerancia hemodinámica.
CAPÍTULO 13

Exéresis de los segmentos 4


y 5 o bisegmentectomía 4-5

E sta intervención es la bisegmentectomía más frecuente, porque tiene una


indicación selectiva: el cáncer de vesícula biliar, donde se asocia a un
vaciamiento ganglionar del pedículo hepático, a una resección de la vía biliar
principal y a una anastomosis biliodigestiva hepaticoyeyunal mediante un asa
en Y de Roux. En realidad, en esta intervención no se reseca todo el segmento 4,
sino sólo la parte anterior y móvil, o lóbulo cuadrado (se trata de una
subsegmentectomía 4 anterior) (fig.13.1).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
120
EXÉRESIS DE LOS SEGMENTOS 4 Y 5

2
2
2

13.1 Bisegmentectomía 4-5.


1. Sección de los pedículos del segmento 4 anterior.
2. Liberación del borde superior del hilio.
3. Disección del pedículo derecho anterior y del segmento 5.
4. Sección parenquimatosa a lo largo de la vena suprahepática derecha.
5. Sección parenquimatosa sobre la cara anterior del hígado.
6. Sección de la vena suprahepática intermedia.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE LIBERACIÓN DEL HÍGADO


E INCISIÓN
El hígado derecho debe liberarse por completo para poder-
El paciente se coloca en decúbito supino. lo movilizar de forma adecuada y exteriorizar la cisura portal
La incisión es de tipo subcostal derecho, deteniéndose en derecha. No es necesario seccionar el ligamento triangular iz-
la línea media. No suele ser necesario realizar una incisión quierdo.
de descarga. Con dos valvas subcostales se aplica una trac- El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub-
ción hacia la derecha y a la izquierda, mediante un arco de costal del peritoneo. Sirve como punto de tracción durante toda
Toupet. la hepatectomía. El ligamento suspensorio se corta con bisturí
eléctrico hasta la cara anterior de la vena cava.

FASE DE EXPLORACIÓN
LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA
Se debe explorar la lesión y el resto del hígado (sobre todo
mediante una ecografía intraoperatoria), el compartimento su- En ese momento se realiza una ecografía, que permite pre-
pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe- cisar de forma correcta la posición de la lesión respecto a los
socólico, lo que permite decidir cómo se continúa la exéresis. ejes vasculares, en especial el pedículo glissoniano izquierdo.
121
Sección parenquimatosa

Se identifican la posición de la vena suprahepática intermedia


y su trayecto, así como los de la vena suprahepática derecha.
También se localiza la bifurcación del pedículo glissoniano de-
recho anterior entre sus ramas segmentarias para los segmen-
tos 8 y 5. Su posición exacta se marca en la superficie del hí-
gado con bisturí eléctrico. De este modo quedan definidos los
límites de la bisegmentectomía 4 anterior y 5.

SECCIÓN PARENQUIMATOSA

Fase de apertura de la cisura


suprahepática izquierda
Esta fase consiste en la apertura de la cisura suprahepática 13.2 Disección y ligadura de los pedículos del segmento 4
izquierda, a lo largo del borde derecho del pedículo glisso- anterior, mediante un abordaje suprahiliar, tras haber abierto
niano izquierdo. La cara inferior del hígado se expone por trac- el parénquima hepático sobre la cara anterior, a lo largo del
ción hacia arriba del muñón del ligamento redondo secciona- ligamento suspensorio.
do. El ayudante, con una valva o con la mano, mantiene el
lóbulo izquierdo, que se rechaza hacia delante y hacia arriba.
El procedimiento se realiza como en la hepatectomía derecha
ampliada al segmento 4 o a los segmentos 4 y 1, en su por- El parénquima hepático se abre de forma progresiva si-
ción anterior. guiendo el borde derecho del ligamento suspensorio, hasta la
El puente de parénquima hepático situado entre los lóbulos vertical del hilio a nivel de la cara superior de la placa glisso-
izquierdo y cuadrado debe seccionarse. En esa porción paren- niana umbilical, que se secciona y se liga con los elementos ca-
quimatosa no existe un pedículo destacado. Si el borde inferior naliculares que contiene.
del pedículo glissoniano está libre, puede pasarse una pinza de
Kelly entre éste y el puente parenquimatoso para protegerlo.
La sección puede realizarse con bisturí eléctrico.
Borde derecho del hilio
Al igual que en la lobectomía izquierda, los elementos por- Se debe realizar una disección del cuello vesicular y del trián-
tales y arteriales del segmento 4 pueden disecarse mediante un gulo de Callot (además, en la mayoría de las ocasiones, la in-
abordaje intrafascial, abriendo la vaina y disecándolos por se- dicación de esta intervención es un cáncer de la vesícula biliar).
parado, o bien (lo que suele ser más frecuente) de forma su- El conducto cístico se secciona entre dos ligaduras de poliglac-
prahiliar, en el parénquima hepático (fig. 13.2). En el primer tina a ras del cuello de la vesícula. El hilo distal se deja largo
caso, la parte anterior de la vaina del pedículo glissoniano se para facilitar la canulación en la prueba con azul de metileno
abre en su borde derecho. Esta disección puede realizarse sin al final de la intervención. Tras la ligadura de la arteria cística,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

control vascular o aplicando la maniobra de Pringle. el cuello de la vesícula se libera del todo. Si el tumor vesicular
Suelen existir tres pedículos para el segmento 4: dos para el es grande o está situado cerca del cuello, la vía biliar se rese-
lóbulo cuadrado y uno más posterior, oblicuo en sentido su- ca. A continuación debe seccionarse la vía biliar principal justo
peroposterior para la parte posterior del segmento 4. Este pe- por debajo de la convergencia y proseguir el despegamiento
dículo debe mantenerse, porque se conserva la porción poste- de la placa hiliar hasta el borde derecho del hilio. Se debe sec-
rior del segmento 4. Si la sección se detiene a nivel de la vertical cionar la unión entre la placa vesicular y la placa hiliar en el
del hilio, no se expone, al estar inmerso en el parénquima he- borde derecho del hilio, penetrando un poco en el parénqui-
pático. ma hepático.
A nivel del borde posterior de la cara inferior del lóbulo cua-
drado, se incide la cápsula de Glisson a partir de la izquierda,
justo por encima del hilio, a lo largo de la placa hiliar. A con-
Apertura de la cisura porta derecha
tinuación se inicia el despegamiento, lo que expone peque- Una vez que se ha precisado de forma adecuada la posición
ños elementos portales y biliares que penetran en el parén- de la vena suprahepática derecha, se abre el parénquima he-
quima del lóbulo cuadrado. De este modo se separa el borde pático a lo largo de esta cisura, a 1 cm aproximadamente en
posterior del lóbulo cuadrado, a lo largo de toda la longitud sentido medial a la vena. Para ello se debe bascular el hígado
del hilio. hacia la izquierda, procurando que su porción izquierda pase
Esta fase de ligadura vascular provoca una desvascularización bajo la pared, para obtener una rotación adecuada alrededor
visible de la parte anterior del segmento 4. de la vena cava.
122
EXÉRESIS DE LOS SEGMENTOS 4 Y 5

La apertura se inicia en el borde inferior del hígado. En la La sección se continúa en sentido superior. Por encima, se
cara inferior, se dirige hacia la parte derecha del pedículo he- encuentra la bifurcación del pedículo anterior en sus ramas
pático (sobre su borde anterior) (fig. 13.3). La apertura del pa- segmentarias para el segmento 8, que deben conservarse, así
rénquima a este nivel permite reconocer, en su parte interna, como las ramas para el segmento 5, que se ligan (fig. 13.4).
un pedículo glissoniano anteroposterior correspondiente a la La zona de sección pasa por debajo del pedículo derecho an-
rama sectorial anterior derecha. terior.

Sección parenquimatosa
entre los segmentos 5, 8
y 4 anterior
La sección parenquimatosa posterior es la fase más compli-
cada de la intervención. Llega al borde anterior del hilio libe-
rado por la ligadura de los elementos portales que penetran en
el borde posterior del lóbulo cuadrado y en el borde superior
del segmento 5. La sección capsular se realiza en la vertical del
hilio sobre la cara anterior del hígado, entre los dos extremos
superiores de sección derecha e izquierda. El parénquima he-
pático se secciona comenzando por estos ángulos (derecho e iz-
quierdo), con ligadura de los pedículos provenientes de la par-
te posterior del hígado.
En la parte media de la zona de sección, se encuentra el tron-
co de la vena suprahepática intermedia, cuya posición es rela-
tivamente posterior e izquierda (fig. 13.5). Debe ligarse y sec-
cionarse. Debido a su tamaño, es preferible ligarla mediante
13.3 Apertura a nivel de la cara inferior, a lo largo de la una sutura de ida y vuelta de polipropileno de 5/0. Esta liga-
cisura porta derecha (la posición de la vena suprahepática dura y la finalización de la sección parenquimatosa constituyen
derecha se ha localizado mediante ecografía). la última fase de esta hepatectomía.

13.5 Apertura del parénquima hepático sobre la cara


anterior, uniendo en horizontal las dos aperturas
parenquimatosas, y sección de la parte inicial de la vena
13.4 Disección del pedículo derecho anterior y del suprahepática intermedia, en el interior de la apertura.
correspondiente al segmento 5. Su posición es más bien posterior.
123
Drenaje

VERIFICACIÓN DE LA
HEMOSTASIA Y DE LA BILISTASIA

El control de la hemostasia de la zona de sección parenqui-


matosa, que es mucho más larga y ancha que la de una hepa-
tectomía derecha o izquierda, se realiza con hilos finos monta-
dos en aguja, que se aplican en los puntos sangrantes, con una
compresión de la zona de sección mediante compresas secas
durante unos quince minutos y con la utilización del bisturí de
plasma de argón.
Una vez que la hemostasia de la zona de sección es satisfac-
toria, puede verificarse la estanqueidad biliar mediante la in-
yección de una solución diluida de azul de metileno por una
cánula (fig. 13.6) o por un drenaje cístico, pinzando con los de-
dos la parte baja de la vía biliar. 13.6 La zona de sección es amplia, una vez que se ha
extirpado la pieza. La verificación de la estanqueidad biliar
puede realizarse mediante la inyección de azul de metileno en
las vías biliares por una cánula cística.

Al igual que en cualquier hepatectomía, conviene dejar


una zona de sección hepática exangüe. El recubrimien-
to de la zona de sección con el ligamento suspensorio o
con el omento es inútil. El extremo del asa en Y suele
Para recordar
Las fases quirúrgicas de las bisegmentectomías 4 ante-
rellenar en parte esta zona.
rior y 5 son:
– Tras la apertura del parénquima en el borde anterior
del hígado y en la vertical del ligamento redondo, la di-
sección y la ligadura de los dos o tres pedículos del seg-
mento 4 anterior.
DRENAJE – El despegamiento de la placa hiliar desde la izquierda
hacia la derecha, lo que permite la liberación del borde
superior del hilio.
Se efectúa mediante la colocación de un drenaje flexible mul-
– Mediante la apertura del lecho vesicular, la disección
tiperforado de silicona del n.º 30, que se sitúa bajo el hígado,
del pedículo derecho anterior y del correspondiente al
con su extremo pasando por el hiato de Winslow. Se exteriori-
segmento 5.
za por una contraincisión derecha, declive, situada sobre el bor-
– La sección parenquimatosa de delante hacia atrás, a
de inferior de la incisión subcostal. Este drenaje se deja en po-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo largo de la vena suprahepática derecha.


sición declive, sin aspiración.
– La sección parenquimatosa entre las dos secciones sa-
gitales a partir de la cara anterior del hígado, teniendo
en el punto medio la sección de la vena suprahepática
intermedia.
– Una fase de hemostasia.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO 14

Exéresis de varios
segmentos u otras
plurisegmentectomías
126
EXÉRESIS DE VARIOS SEGMENTOS

EXÉRESIS DE DOS SEGMENTOS


O BISEGMENTECTOMÍAS

Sectoriectomía lateral derecha


1 o bisegmentectomía 6-7
Esta hepatectomía pasa por la cisura portal lateral derecha
(fig. 14.1).

Colocación del paciente e incisión


El paciente se coloca en decúbito supino.
La incisión es de tipo subcostal derecha. Hacia la izquierda,
finaliza en la línea media y hacia la derecha, se prolonga bas-
5
tante hacia el flanco.

2
Fase de exploración
Se debe explorar la lesión y el resto del hígado (sobre todo
mediante una ecografía intraoperatoria), el compartimento su-
pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe-
socólico, lo que permite decidir cómo se continúa la exéresis.

Liberación del hígado


El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub-
4 costal del peritoneo. Sirve de punto de tracción durante toda
la hepatectomía. El ligamento suspensorio se secciona con bis-
turí eléctrico hasta la cara anterior de la vena cava.
El hígado derecho debe liberarse por completo para poder-
lo movilizar de forma adecuada y exteriorizar la cisura portal
derecha. El ligamento triangular derecho se secciona hasta la
vena cava. No es necesario seccionar el ligamento triangular iz-
quierdo.

Localización ecográfica
5 En ese momento se realiza una ecografía, que permite pre-
cisar de forma correcta la posición de la lesión respecto a los
3
ejes vasculares, en especial los pedículos glissonianos derechos
anterior y posterior. Se identifica la posición de la vena supra-
hepática derecha. Sus posiciones exactas se marcan en la su-
perficie del hígado con bisturí eléctrico.

14.1
Sección parenquimatosa
Bisegmentectomía 6-7.
1. Disección del pedículo derecho posterior por un abordaje En la mayoría de las ocasiones, se realiza bajo clampaje del
suprahiliar.
pedículo. También suele utilizarse un abordaje suprahiliar del pe-
2. Sección del parénquima hepático en la cara inferior del hígado,
en la cisura porta derecha, a lo largo del borde derecho de la vena dículo derecho posterior. El control de la vena suprahepática
suprahepática derecha. derecha no es necesario, pero puede realizarse para mayor se-
3. Sección del parénquima hepático en la cara superior del hígado, guridad. El clampaje del pedículo derecho anterior, gracias a
en la cisura porta derecha, a lo largo del borde derecho de la vena la decoloración que provoca, permite ver de forma adecuada
suprahepática derecha.
4. Sección a lo largo del borde derecho de la vena cava inferior.
los límites del sector.
5. Sección por detrás del hilio, hacia el borde derecho de la vena Si se utiliza un clampaje pedicular (sin disección del pedícu-
cava. lo glissoniano) para marcar con precisión los límites del sector
127
Exéresis de dos segmentos o bisegmentectomías

y realizar la hepatectomía, se punciona mediante control eco-


gráfico y se inyectan 5 cm3 de azul de metileno puro a baja
presión (sin clampaje). En pocos segundos la superficie apare-
ce coloreada y persiste bastante tiempo (fig. 14.2).
La línea de sección pasa a lo largo de la cisura portal dere-
cha, a una distancia aproximada de 1 cm a la derecha de la
vena suprahepática derecha, en la cara anterior del hígado. En
la cara inferior, se dispone desde el borde del hígado a la par-
te posterior y derecha del hilio (a nivel de la apertura parenqui-
matosa si se ha realizado un abordaje suprahiliar del pedículo
derecho posterior). Por detrás, se dirige hacia el borde derecho
de la vena cava.
De forma progresiva, la zona de sección llega a la vertical del
hilio. El pedículo glissoniano derecho posterior se libera del pa-
rénquima hepático a nivel de la bifurcación del pedículo de-
recho en pedículos anterior y posterior. Se le coloca una pin- 14.2 Bisegmentectomía 6-7. La inyección de azul de
za de DeBakey, se secciona sin disecarlo y se liga con una sutura metileno en la rama porta derecha posterior, localizada y
de monofilamento vascular fino no reabsorbible de polipropi- puncionada mediante ecografía, marca los límites del sector
leno de 5/0 o de 6/0. posterior del hígado. En esta imagen se muestra la cara inferior.
Una vez seccionado el pedículo portal, se bascula el hígado
(que se ha cerrado sobre la zona de sección) hacia la izquierda
y se incide la cápsula de Glisson a lo largo de la vena cava so-
bre la cara posterior del órgano, permaneciendo aproximada- Drenaje
mente a 1 cm del borde de la vena cava, como en una hepa-
tectomía derecha. Esta incisión sirve de referencia para Se realiza mediante la colocación de un drenaje flexible mul-
continuar la sección parenquimatosa, por detrás del pedículo tiperforado de silicona del n.º 30, que se sitúa bajo el hígado,
porta. El cirujano puede introducir la mano izquierda alrede- con su extremo pasando por el hiato de Winslow. Se exteriori-
dor del hígado derecho y, con un movimiento de rotación y de za por una contraincisión derecha, declive, situada sobre el bor-
compresión a nivel de la parte superior, controlar la hemorra- de inferior de la incisión subcostal. Este drenaje se deja en po-
gia que podría provenir de la vena suprahepática derecha o de sición declive, sin aspiración.
sus colaterales, si no se ha disecado la terminación de la vena
suprahepática.
Sectoriectomía anterior derecha
Verificación de la hemostasia y de la bilistasia o bisegmentectomía 5-8
La vía de abordaje es equivalente (fig. 14.3).
El control de la hemostasia de la zona de sección parenqui-
La zona de sección pasa por la cisura portal lateral derecha
matosa se realiza con hilos finos montados en aguja, aplicados
y por la cisura media (principal), lo que representa una super-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en los puntos sangrantes, con una compresión temporal de la


ficie de sección amplia (fig. 14.4). La situación de las dos ve-
zona de sección mediante compresas durante unos 15 minutos
nas suprahepáticas se determina mediante ecografía, que loca-
y con la utilización del bisturí de plasma de argón.
liza la vena suprahepática derecha y permite trazar la futura
Una vez que la hemostasia de la zona de sección es satisfac-
incisión sobre la cápsula en el borde derecho de la vena.
toria, puede verificarse la estanqueidad biliar mediante la in-
El procedimiento se realiza, en la mayoría de las ocasiones,
yección de una solución diluida de azul de metileno por una
por clampaje del pedículo derecho anterior que se aborda por
cánula o un drenaje cístico, pinzando con los dedos la parte
vía suprahiliar (que tiene aquí su mejor indicación). El control
baja de la vía biliar.
de las venas suprahepáticas no es necesario, pero puede reali-
zarse. En estos casos, suele ser necesario efectuar una colecis-
tectomía para acceder al borde derecho del hilio. El clampaje
del pedículo derecho anterior, gracias a la decoloración que
produce, permite ver con claridad los límites del sector. Puede
Al igual que en cualquier hepatectomía, conviene dejar inyectarse un colorante como el azul de metileno. Las dos zo-
una zona de sección hepática exangüe. El recubrimien- nas de hepatectomía respetan las venas suprahepáticas inter-
to de la zona de sección con el ligamento suspensorio o media y derecha, al pasar a 1 cm aproximadamente de cada
con el omento es inútil. una de ellas. El descubrimiento del pedículo derecho anterior
en el fondo del diedro de ambas hepatotomías pone fin a la
hepatectomía.
128
EXÉRESIS DE VARIOS SEGMENTOS

2 14.4 Bisegmentectomía 5-8. Sección intraparenquimatosa


del pedículo sectorial derecho anterior. El pedículo sectorial
derecho posterior (flecha) se encuentra a distancia de la
4 ligadura para evitar una lesión de la vía biliar a nivel de la
curva de Hörsjö.

5 Bisegmentectomía 5-6
Esta bisegmentectomía (figs. 14.5 y 14.6) se realiza en muy
pocas ocasiones.
Para acceder al borde derecho del hilio se efectúa una cole-
cistectomía. El plano situado entre los segmentos 5 y 8, así
como el existente entre los segmentos 6 y 7 se identifican me-
diante ecografía, sobre la bifurcación de los dos pedículos glis-
sonianos. El procedimiento se realiza bajo clampaje pedicular,
pues el abordaje suprahiliar de los dos pedículos parece más
complicado.
La hepatectomía comienza por una división del parénquima
a lo largo de la cisura principal, a la derecha de la vena su-
5 prahepática intermedia (localizada también con ecografía), par-
tiendo del borde anterior del hígado. La hepatotomía se lleva
hasta el nivel del hilio, y después adopta una dirección trans-
versal que discurre hacia el borde derecho del hígado. Los pe-
dículos portales respectivos, así como la parte inicial de la vena
suprahepática derecha se seccionan durante este abordaje trans-
parenquimatoso bajo control ecográfico.

14.3 Bisegmentectomía 5-8.


1. Colecistectomía y apertura del lecho vesicular.
Bisegmentectomía 7-8
2. Disección del pedículo derecho anterior por un abordaje En teoría, esta exéresis es imposible, porque debe resecar la
suprahiliar. vena suprahepática derecha, que drena también los segmentos
3. Sección del parénquima hepático en la cisura porta 5 y 6, y porque existiría un riesgo considerable de hemorragia
intermedia, a lo largo del borde derecho de la vena intra o postoperatoria (superior al de la necrosis parenquima-
suprahepática intermedia.
tosa por congestión venosa).
4. Sección del parénquima hepático en la cara superior del hígado,
en la cisura porta derecha, a lo largo del borde derecho de la vena
La localización ecográfica de una vena suprahepática derecha
suprahepática derecha. inferior de un calibre adecuado (que drena los segmentos 5 y
5. Sección a lo largo del borde derecho de la vena cava inferior. 6) permite la realización de esta bisegmentectomía, sin adop-
129
Exéresis de dos segmentos o bisegmentectomías

1
14.6 Bisegmentectomía 5-6. El plano de sección pasa por la
cisura principal. La vesícula biliar se ha dejado en su sitio.
2

tar precauciones especiales (fig. 14.7). También se puede re-


construir la parte terminal de la vena suprahepática derecha y
su desembocadura en la vena cava, bien de forma directa o
bien con un injerto venoso (fig. 14.8).
El control vascular se realiza mediante un clampaje selectivo
derecho o con un clampaje pedicular total. En realidad, los ries-
gos a nivel de la confluencia entre las venas suprahepática de-
recha principal y cava suelen obligar a realizar una exclusión
vascular total, o bien a un control de las venas suprahepáticas.
En caso de reimplantación de la vena suprahepática, es prefe-
rible prever un procedimiento de hipotermia hepática.
La dificultad consiste en identificar el plano situado entre los
segmentos 8 y 5, así como el existente entre los segmentos 7
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y 6. También en esta circunstancia, la ecografía permite pasar


por el plano correcto, al mostrar las dos bifurcaciones de los
5 pedículos glissonianos anteriores y posteriores. La vena supra-
hepática derecha debe conservarse.

Otras bisegmentectomías
La bisegmentectomía 4-8 representa una auténtica hepatec-
14.5 Bisegmentectomía 5-6. tomía central. Los controles vasculares son los mismos que los
1. Colecistectomía y apertura del lecho vesicular. aplicados en cada segmentectomía aislada. La exéresis pasa por
2. Sección por detrás del hilio, hacia el borde derecho de la vena delante del segmento 1. Es necesario resecar la vena suprahe-
cava. pática intermedia, lo que no causa problemas vasculares rele-
3. Sección del parénquima hepático en la cisura porta media, a lo
largo del borde derecho de la vena suprahepática intermedia.
vantes en el segmento 5.
4. Sección del parénquima hepático en la cara anterior del hígado, En la bisegmentectomía 3-4, el pedículo glissoniano izquierdo
entre los segmentos 5 y 8, cuyos límites se han localizado mediante se abre sobre la línea media y la rama izquierda se liga, antes
ecografía. del codo, después del origen de la rama segmentaria del seg-
5. Sección del parénquima hepático en la cara anterior del hígado,
mento 2. La sección parenquimatosa pasa por los planos de las
entre los segmentos 6 y 7, cuyos límites se han identificado por
ecografía. venas suprahepáticas izquierdas e intermedias.
130
EXÉRESIS DE VARIOS SEGMENTOS

2
3
1

Shi

Shim

Shd

Shd
5

14.8 Bisegmentectomía 7-8. Debido a una adherencia


tumoral, la vena suprahepática derecha (Shd) se ha resecado.
Como el segmento 6 drena mal, el extremo proximal se
reimplanta sobre el muñón de la vena a nivel de la vena cava.

14.7 Bisegmentectomía 7-8.


1. Disección del pedículo derecho posterior por un abordaje
suprahiliar. EXÉRESIS DE TRES SEGMENTOS
2. Sección del parénquima hepático en la cara anterior del hígado, O TRISEGMENTECTOMÍAS
en la cisura porta media, a lo largo del borde derecho de la
terminación de la vena suprahepática intermedia.
3. Sección del parénquima hepático en la cara anterior del hígado, Trisegmentectomía 4-5-6
en sentido horizontal, entre los segmentos 5-8 y 6-7, cuyos límites
se han localizado mediante ecografía. La resección de los segmentos 4, 5 y 6 fue descrita por Ton
4. Sección de la vena suprahepática derecha en su parte media, y That Tung como una hepatectomía medial ampliada (fig. 14.9)
en su terminación en la vena cava. y Couinaud la ha propuesto para el tratamiento de los cánce-
131
Exéresis de tres segmentos o trisegmentectomías

res de la vesícula biliar, basándose en la posibilidad de drena-


je de las venas císticas en las ramas porta del segmento 6. En
realidad, se trata casi siempre de una subsegmentectomía 4 an-
terior (y no de la totalidad del segmento 4) asociada a la exé-
resis completa de los segmentos 5 y 6. Tal y como se ha visto,
el tratamiento actual de los cánceres de la vesícula es una bi-
segmentectomía 4-5. No obstante, esta trisegmentectomía tie- 3
ne varias indicaciones en caso de tumor extenso. 4
Todas las fases de la parte derecha de la exéresis son idénti-
cas a las de la bisegmentectomía 4-5: sección transparenqui-
matosa de los pedículos portales destinados al segmento 4 en
el borde derecho del ligamento redondo, y continuación de la
sección hasta el hilio.
En la cara anterior del hígado, la cápsula se incide en senti- 1
do transversal, hacia la derecha, localizando el plano de las bi-
furcaciones existentes entre los pedículos glissonianos anterio- 3 2

res derechos para los segmentos 5 y 8 y el de los pedículos


posteriores derechos para los segmentos 6 y 7.
Durante la sección parenquimatosa, se encuentran y se ligan
de forma sucesiva los pedículos portales de los segmentos 5 y
6. Las venas suprahepáticas intermedia y derecha se ligan en
la zona de sección, cerca de su origen.

Trisegmentectomía 4-5-8 o 1-4-8


Estas exéresis se han denominado de formas diversas como
hepatectomía central, lobectomía central o media, lobectomía
media total o lobectomía medial. Es más lógico conservar los
7
términos anatómicos, en especial para la trisegmentectomía 4-
5-8 (fig. 14-10).
A la izquierda del hilio, los pedículos portales del segmento 4
se localizan y se seccionan en el borde derecho del ligamen-
to suspensorio, al igual que en una hepatectomía derecha am-
pliada al segmento 4 o una bisegmentectomía 4-5. Una cole-
cistectomía libera el abordaje del origen de la cisura principal
y facilita el acceso al borde derecho y posterior del hilio. El pe-
dículo portal y arterial sectorial derecho anterior se controla por
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

un abordaje suprahiliar. La línea de sección sigue la cisura por-


tal derecha, ligeramente medial a la vena suprahepática dere- 5
cha. Es obligatorio localizar los distintos elementos (vena su-
6
prahepática derecha, vena suprahepática intermedia y pedículo
derecho anterior) mediante ecografía (fig. 14.8). 7
El parénquima se secciona en sentido ascendente, a la izquier-
da, hasta la confluencia de las venas suprahepáticas intermedia e
izquierda, que marca el límite superior de la exéresis (fig. 14.11).
En la cara inferior del hígado, la cápsula se incide (por de- 14.9 Trisegmentectomía 4-5-6.
lante del hilio), siguiendo una línea que une las incisiones ver- 1. Disección de los pedículos del segmento 4 por un abordaje
ticales. Al igual que en la resección del segmento 4 anterior, suprahiliar.
2. Sección del parénquima en el borde superior del hilio, a lo largo
algunas ramas procedentes de la bifurcación hiliar destinadas de la placa hiliar.
al hilio se ligan y se seccionan. El pedículo sectorial anterior se 3. Colecistectomía y abordaje de los pedículos derechos anterior y
clampa y se secciona (fig. 14.12). A la derecha, la sección par- posterior por un abordaje suprahiliar.
4. Sección del parénquima hepático que permite el abordaje por
te del borde anterior del hígado. En la cara anterior, adopta encima del pedículo del segmento 5.
una oblicuidad muy marcada hacia arriba, en dirección a la fo- 5. Sección del pedículo del segmento 5.
sita, situada por encima del hígado entre la confluencia de la 6. Sección del origen de la vena suprahepática derecha en el
parénquima.
vena suprahepática derecha y del tronco común de las supra- 7. Sección del pedículo del segmento 6.
132
EXÉRESIS DE VARIOS SEGMENTOS

5
4
6

1 1

3 2 3 2

6
5

6 7

14.10 Trisegmentectomía 4-5-8. 14.11 Trisegmentectomía 1-4-8.


1. Disección de los pedículos del segmento 4 por un abordaje 1. Disección de los pedículos del segmento 4 por un abordaje
suprahiliar. suprahiliar.
2. Sección del parénquima en el borde superior del hilio, a lo largo 2. Sección del parénquima en el borde superior del hilio, a lo largo
de la placa hiliar. de la placa hiliar.
3. Colecistectomía y abordaje de los pedículos derechos anterior y 3. Colecistectomía y abordaje de los pedículos derechos anterior y
posterior por un abordaje suprahiliar. posterior por un acceso suprahiliar.
4. Sección del parénquima hepático en el borde del segmento 4 4. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 1 y liberación de
hacia la vena cava suprahepática. la vena cava por sección de las venas suprahepáticas del segmento 1.
5. Sección del parénquima anterior derecho. 5. Sección del parénquima hepático en el borde del segmento 4
6. Sección del parénquima a lo largo de la vena suprahepática hacia la vena cava suprahepática.
derecha. 6. Sección del pedículo del segmento 8.
7. Sección del parénquima a lo largo de la vena suprahepática
derecha.
133
Exéresis de tres segmentos o trisegmentectomías

14.12 Trisegmentectomía 1-4-8. Localización ecográfica del


pedículo del segmento 8. Se realiza una punción con aguja y el
parénquima que rodea el pedículo se tiñe con azul de metileno.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esta marca facilita la localización en el parénquima hepático


del pedículo que debe ligarse.

hepáticas izquierda e intermedia en la vena cava. Esto permite


liberar la cara posterior del segmento 4, del segmento 1 y aca-
bar de pediculizar la trisegmentectomía sobre la vena suprahe-
pática intermedia, que se liga sobre una pinza.
14.13 Trisegmentectomía 5-7-8.

Trisegmentectomía 5-7-8
Se trata de una trisegmentectomía que ha sido descrita por
Makuuchi (fig. 14.13), a condición de que exista una vena su-
prahepática derecha accesoria. Presenta, más o menos, las mis-
mas dificultades que la trisegmentectomía 4-5-8. El plano de
Trisegmentectomía 6-7-8
sección entre los segmentos 6 y 7 se localiza mediante ecogra- Esta trisegmentectomía puede realizarse sin que exista una
fía, al igual que la cisura principal y la parte anterior del ex- vena suprahepática derecha inferior: el segmento 5, que no se
tremo de la cisura derecha. extirpa, drena por la vena suprahepática intermedia.
134
EXÉRESIS DE VARIOS SEGMENTOS

14.14 Cuadrisegmentectomía 1-4-5-8. 14.15 Cuadrisegmentectomía 4-5-7-8.


135
Exéresis de cuatro segmentos o cuadrisegmentectomías

EXÉRESIS DE CUATRO
SEGMENTOS Para recordar
O CUADRISEGMENTECTOMÍAS • Las otras plurisegmentectomías son las bi, tri y cua-
drisegmentectomías.
Pueden realizarse dos cuadrisegmentectomías que no corres- • Las distintas fases operatorias de una bisegmentecto-
ponden a las hepatectomías ya descritas: mía 6-7 son:
– La cuadrisegmentectomía 1-4-5-8 (fig. 14.14). Se trata en – La disección del pedículo derecho posterior por un
realidad de una verdadera hepatectomía central, más com- abordaje suprahiliar y su clampaje.
pleta que la trisegmentectomía 4-5-8 o 1-4-8. Es necesario – La sección del parénquima hepático en la cara inferior
liberar por completo la cara anterior de la vena cava retro- del hígado, en la cisura porta derecha, a lo largo del borde
hepática del parénquima situado por delante. La sección iz- derecho de la vena suprahepática derecha.
quierda pasa por delante del lóbulo de Spigel, a lo largo del – La sección del parénquima hepático en la cara supe-
ligamento de Arancio. La sección hacia la derecha, en la ci- rior del hígado, en la cisura porta derecha, a lo largo del
sura portal, se continúa hasta el borde derecho de la vena borde derecho de la vena suprahepática derecha.
cava. Se concluye con el clampaje y la sección de la vena su- – La sección a lo largo del borde derecho de la vena cava
prahepática intermedia. inferior.
– La cuadrisegmentectomía 4-5-7-8 (fig. 14.15), que también • Para una bisegmentectomía 5-8, el pedículo derecho an-
ha sido descrita por Makuuchi, cuando existe una vena supra- terior se controla también mediante un abordaje su-
hepática derecha accesoria. Sólo se conserva el segmento 1, que prahiliar.
sirve de conexión entre el segmento 6 y el lóbulo izquierdo. • Para una bisegmentectomía 5-6, es preferible realizar un
Pueden realizarse otras cuadrisegmentectomías, como la que clampaje pedicular y localizar la vena suprahepática in-
incluye los segmentos 3-4-5-6 (fig. 14.16). termedia mediante ecografía. La sección parenquimato-
sa se realiza a lo largo de la vena suprahepática inter-
media, a su derecha. La sección entre los segmentos 5
y 8 y después 6 y 7 se realiza localizando la bifurcación
entre los dos pedículos derechos anterior y posterior. El
extremo de la vena suprahepática derecha se corta en
la parte media de la zona de sección.
• Para una bisegmentectomía 6-7, el pedículo posterior
derecho se controla por un abordaje suprahiliar y la sec-
ción del parénquima hepático situado en la cara anterior
del hígado se realiza en la cisura porta media, a lo largo del
borde derecho de la vena suprahepática derecha.
• Para las trisegmentectomías 4-5-6 y 4-5-8, el procedi-
miento es similar: al principio, controlar los pedículos del
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

segmento 4 y después los pedículos derechos anterior


y/o posterior mediante un abordaje suprahiliar.

14.16 Cuadrisegmentectomía 3-4-5-6.


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO 15

o segmentectomías
Exéresis de un segmento
138
EXÉRESIS DE UN SEGMENTO O SEGMENTECTOMÍAS

SEGMENTECTOMÍA 1

La resección del segmento 1 (fig. 15.1) suele asociarse a una


hepatectomía principal ampliada, sobre todo en el tratamiento
de los tumores de la confluencia biliar, donde se indica direc-
tamente por motivos oncológicos. Es mucho menos frecuente
que se realice de forma aislada, debido a las dificultades técni-
cas que plantea. Debido a la situación especial del segmento 1,
que rodea a la vena cava retrohepática y a las numerosas ve-
nas suprahepáticas que desembocan de forma directa en la
vena cava, existe un auténtico riesgo de lesionar esta última.
La movilización del hígado debe ser completa, a la derecha
y a izquierda. El ligamento triangular derecho se incide hasta
el borde derecho de la vena cava inferior. El ligamento trian-
gular izquierdo también se secciona por completo. La porción
2 fláccida del omento menor se secciona, en su parte media, de
3 forma que se pueda acceder al proceso caudado sobre el bor-
1 de izquierdo de la vena cava inferior.
La cara anterior de la vena cava se separa por completo del
lóbulo de Spigel de derecha a izquierda ligando con sutura
montada de forma progresiva las pequeñas venas suprahepáti-
cas que desembocan en la cara anterior de la vena cava. Esta
fase puede asociarse a un abordaje de la vena cava inferior por
la izquierda, con separación del proceso caudado de la cara an-
terior de la vena. El ligamento retrocava debe seccionarse. La
liberación de la cara anterior de la vena cava debe completar-
se y puede verse dificultada por el volumen tumoral que justi-
fica la realización de esta hepatectomía. Si esta disección pue-
de realizarse de forma adecuada, hay que aprovecharla para
controlar la vena suprahepática derecha y el tronco común de
las venas suprahepáticas intermedia e izquierda.
El control de la vascularización arterioportal no puede reali-
zarse mediante el clampaje de un pedículo bien individualizado
en la medida en la que la vascularización del lóbulo de Spigel
proviene de numerosos pedículos de pequeño calibre proce-
dentes de la cara posterior de la bifurcación portal, por lo que
debe controlarse y clamparse el tronco porta. En tal caso, el con-
trol vascular puede realizarse mediante la exclusión vascular sin
1 clampaje de la vena cava (figs. 15.2, 15.3 y 15.4). No obstante,
debido a las dificultades que se han mencionado, suele ser ne-
cesario, o al menos prudente, efectuar la exéresis del segmento 1
bajo exclusión vascular total del hígado con clampaje de la vena
cava. La vena suprarrenal derecha se secciona y la cara poste-
rior de la vena cava se libera por completo, para poder clam-
15.1 Segmentectomía 1. par la cava por encima y por debajo del hígado (fig. 15.5).
1. Liberación de la cara anterior de la vena cava y ligadura La separación entre los segmentos 1 y 4 se complica debido a
de las venas suprahepáticas. la ausencia de cisura o de estructura anatómica evidente. Se debe
2. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 1. seguir un plano redondeado alrededor de la vena cava de la
3. Sección a lo largo de la vena cava entre el segmento 1 derecha hacia la izquierda a nivel de la inserción del ligamento
y los segmentos 6 y 7. de Arancio. En la parte inferior, los dos o tres pedículos glisso-
nianos, originados en la cara posterior del hilio, se seccionan. En
realidad, en esta maniobra se suele recurrir al propio tumor, del
que se tracciona y se pedicula sobre sus pedículos portales, que
a continuación se ligan de forma selectiva en la cara posterior
139
Segmentectomía 2

15.3 Segmentectomía 1. Inyección de azul de metileno en la


vena porta. Produce una coloración clara del segmento 1 (en
esta imagen, el lóbulo de Spigel).

Bpi
Bpd

Tp
S1

Proceso
papilar

15.2 Segmentectomía 1. La rama porta izquierda se clampa


en el extremo izquierdo del hilio, la rama porta derecha, a la 15.4 Segmentectomía 1. La vena cava se libera por completo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

derecha y el tronco de la vena porta, en el medio del pedículo. y todas las venas suprahepáticas del segmento 1 se ligan. La
La vena porta se punciona entre estos tres clampajes. sección parenquimatosa pasa por la unión de la coloración azul.

del hilio. En esta fase se recurre a una exclusión vascular total y La incisión abdominal puede ser medial supraumbilical.
la hemostasia se completa antes de la revascularización. Los ligamentos redondo y suspensorio se seccionan, al igual
que el ligamento triangular izquierdo. El pedículo segmentario
SEGMENTECTOMÍA 2 del segmento 2 puede disecarse a nivel del codo del pedículo
glissoniano izquierdo, mediante un abordaje suprahiliar trans-
parenquimatoso, y clamparse. En ese momento aparece un
Ofrece pocas ventajas respecto a una lobectomía iz- cambio de coloración que permite guiar la sección del parén-
quierda, salvo si se debe conservar una masa suficiente quima hepático.
de parénquima funcional. En realidad, se realiza en po- La sección parenquimatosa se realiza a lo largo de la línea de
cas ocasiones. desvascularización, por detrás del tronco principal de la vena
suprahepática izquierda.
140
EXÉRESIS DE UN SEGMENTO O SEGMENTECTOMÍAS

15.5 Segmentectomía 1.

SEGMENTECTOMÍA 3

La segmentectomía 3 (fig. 15.6) se corresponde con la ex-


tirpación de la parte anterior del lóbulo izquierdo. Como en
el caso de la segmentectomía 2, también ofrece pocas ven-
tajas respecto a una lobectomía izquierda.

La incisión abdominal que se realiza en esta intervención es


de tipo medial supraumbilical.
Los ligamentos redondo y suspensorio se seccionan, al igual
que el ligamento triangular izquierdo. El parénquima se abre
a partir del borde anterior, a la izquierda de la inserción del
ligamento suspensorio hacia el receso de Rex, que se ve con
claridad. La apertura parenquimatosa se realiza de forma pro-
gresiva, pasando a la izquierda del pedículo glissoniano. Los
pedículos del segmento 3 (hay varios) se ligan a medida que
se van exponiendo en el parénquima hepático. Se produce un
cambio de coloración que permite guiar la sección del pa- 15.6 Segmentectomía 3.
rénquima. 1. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 3, en el borde
Esta sección es un poco posterior a la zona media del lóbu- izquierdo del pedículo izquierdo mediante un abordaje suprahiliar.
lo izquierdo (el segmento 3 suele ser más grande que el seg- 2. Sección parenquimatosa a lo largo de la vena suprahepática
izquierda.
mento 2). La línea de sección pasa por delante de la punta del
hígado, que pertenece al segmento 2. El plano de sección es
muy oblicuo en sentido inferoanterior, de forma que en la cara
superior se encuentra sobre todo el segmento 3 y, en la infe-
rior, sobre todo el segmento 2. Pasa por delante del tronco
principal de la vena suprahepática izquierda.
141
Segmentectomía 4

SEGMENTECTOMÍA 4

Es bastante infrecuente resecar la totalidad del seg- 5

mento 4 (fig. 15.7) y, por lo general, sólo se extirpa la


parte anterior y móvil (el lóbulo cuadrado). Se trata en- 2

tonces de una subsegmentectomía 4 anterior. 3 1

Una laparotomía medial o subcostal derecha es suficiente,


ayudándose de una tracción firme hacia arriba, a ambos lados
de la incisión. 1

Los ligamentos redondo y falciforme se seccionan, así como 4


el puente de parénquima existente entre los segmentos 3 y 4,
que suele recubrir el pedículo glissoniano izquierdo.
El abordaje de los pedículos glissonianos se realiza, en la
mayoría de los casos, de forma intraparenquimatosa su-
prahiliar. También puede efectuarse un abordaje intrafascial
y una disección de los elementos portales y arteriales en la
vaina del pedículo glissoniano izquierdo, que está abierto en
su parte derecha. Suelen existir tres pedículos para el seg-
mento 4: dos para el lóbulo cuadrado y uno más posterior,
oblicuo en sentido superoposterior, para la parte posterior del
segmento 4. Esta fase se parece, pero en la cara opuesta, a
la primera fase de la ligadura vascular de la lobectomía iz-
quierda y es equivalente a la de la hepatectomía derecha am-
pliada al segmento 4 o a la de la bisegmentectomía 4-5. El
parénquima hepático se abre de forma progresiva siguiendo
el borde derecho del ligamento suspensorio, hasta la vertical
del hilio.
A nivel del borde posterior de la cara inferior del lóbulo cua-
drado, se incide la cápsula de Glisson desde la izquierda hasta
por encima del pedículo hepático, y se inicia el despegamien-
to de la placa hiliar, lo que expone los pequeños elementos
portales y biliares que penetran en el parénquima del lóbulo
cuadrado. De este modo, se separa el borde posterior del ló-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bulo cuadrado, a lo largo del hilio.


En la derecha, debe despegarse la mitad izquierda de la in-
serción de la vesícula biliar o realizar una colecistectomía que,
a menudo, facilita el abordaje de la parte derecha del hilio. El
hígado se incide en la parte anterior de la cisura sagital. Las
dos hepatotomías (derecha e izquierda) se prolongan hacia arri-
ba, hasta el ángulo que se forma por la unión de las venas su-
prahepáticas intermedia e izquierda. En la parte superior, los
dos planos se unen en un ángulo diedro. La vena suprahepáti- 15.7 Segmentectomía 4.
ca intermedia, que suele estar situada en un plano posterior, 1. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 4 anterior, en
cercano a la vena cava inferior, se conserva durante la sección el borde derecho del pedículo izquierdo mediante un abordaje
parenquimatosa que pasa a su izquierda. No obstante, la vena suprahiliar.
2. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 4 posterior
suele cruzar la parte posterior y superior del segmento 4 para
en caso de tener que realizar una segmentectomía 4 total.
unirse a la vena suprahepática izquierda y formar el tronco co- 3. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde izquierdo
mún, que desemboca en la vena cava. Por tanto, puede ser ne- de la vena suprahepática intermedia.
cesario ligar la vena suprahepática intermedia sin que esto ten- 4. Sección, en la parte alta del hilio, a lo largo de la placa hiliar.
ga consecuencias para el parénquima restante, cuyo drenaje se 5. Sección hasta el ángulo existente entre las venas suprahepáticas
realiza por la vena suprahepática derecha. A menudo existe una intermedia e izquierda.
142
EXÉRESIS DE UN SEGMENTO O SEGMENTECTOMÍAS

gran vena tributaria de la vena intermedia que drena el seg-


mento 4 y que se liga a este nivel.
No existe una línea de separación identificable entre los seg-
mentos 4 y 1, que es posterior e inferior, por lo que esta sec-
ción puede ser hemorrágica. La incisión, que abre de forma am-
5
plia el hígado, se deja abierta.

SEGMENTECTOMÍA 5

La segmentectomía 5 (fig. 15.8) consiste en la extirpa-


ción de la parte inferior del sector anterior del hígado de-
1
recho. Las relaciones poco significativas con el sistema
2
suprahepático hacen que la indicación de la exclusión
vascular del hígado sea completamente excepcional.

De forma ideal, la vía de abordaje es una incisión subcostal


derecha. El hígado derecho se moviliza por liberación del liga-
mento triangular derecho hasta el borde de la vena cava re-
trohepática. La realización de una colecistectomía permite ac-
ceder al lecho vesicular, por cuyo punto medio pasa la cisura
principal, y abordar la parte derecha del pedículo en su parte
superior. El control vascular puede realizarse mediante un con-
trol selectivo (en el interior de la vaina del pedículo hepático)
de la rama porta derecha para una hepatectomía derecha. La
disección del vaso se continúa en sentido distal con un disector
ultrasónico hasta la bifurcación sectorial derecha, cuya altura
varía de un paciente a otro, por lo que la colocación de lazos vas-
culares en el pedículo portal sectorial anterior derecho puede ser
muy sencilla o casi imposible por esta vía. También puede reali-
zarse por un abordaje suprahiliar. A menudo, en este caso, se
controla la rama derecha anterior y no la rama segmentaria. En
3 realidad, lo más frecuente es que el control vascular se realice
mediante un clampaje pedicular tras una localización de los lí-
mites anatómicos exactos del segmento con una inyección de
4 azul de metileno.
Mediante ecografía, los límites de resección se trazan sobre
el borde izquierdo, en el plano de la cisura principal y sobre el
borde derecho, en el eje del origen de la vena suprahepática
derecha. El límite superior de la segmentectomía se traza en
15.8 Segmentectomía 5. horizontal entre ambas líneas. Su posición se precisa mediante
1. Colecistectomía y apertura del lecho vesicular. ecografía, buscando el nivel de bifurcación de las ramas desti-
2. Disección del pedículo derecho anterior mediante un abordaje nadas, respectivamente, a los segmentos 5 y 8.
suprahiliar. La sección se inicia con la apertura de la cisura portal princi-
3. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde derecho pal, partiendo del borde libre del hígado. Frente al plano hi-
de la vena suprahepática intermedia. liar, la línea de sección pasa por un plano frontal, siguiendo la
4. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde izquierdo
cisura portal derecha. En el ángulo diedro de ambas aperturas
de la vena suprahepática derecha.
5. Sección parenquimatosa horizontal, en la vertical del hilio,
se localiza y se liga el pedículo del segmento 5. A menudo, es
entre los segmentos 5 y 8, cuyos límites se han localizado con más sencillo seguir el borde inferior del pedículo derecho an-
ecografía. terior en el parénquima hepático hasta su división en pedícu-
143
Segmentectomía 7

los del segmento 5 y del segmento 8. La exéresis se completa


por la sección parenquimatosa del límite superior del segmen-
to 5. Algunas ramas venosas suprahepáticas se ligan en la zona
de sección.

SEGMENTECTOMÍA 6

Se trata de la extirpación de la porción del parénquima


que corresponde a la punta del hígado derecho (fig. 15.9),
limitada en la parte medial por la cisura derecha, y en la
posterior por la cisura con el segmento 7. Esta cisura sólo
puede localizarse gracias a la ecografía, porque no pre-
senta referencias en la superficie hepática. Es infrecuen- 1
te resecar el segmento 6 de forma aislada y su exéresis
suele combinarse con la de los segmentos 5 o 7.

De forma ideal, la vía de abordaje es una incisión subcostal


derecha. El hígado derecho se moviliza por liberación del liga-
mento triangular derecho hasta el borde de la vena cava re-
trohepática.
Este despegamiento de la cara posterior del hígado permite
exteriorizar la punta del hígado que se mantiene mediante cam- 3
pos abdominales húmedos dispuestos por detrás del hígado de-
recho para rellenar la región infradiafragmática. El control vas-
cular puede realizarse por un abordaje suprahiliar del pedículo
posterior (lo que vuelve a clampar también el pedículo del seg-
mento 7) o por un balón portal intrahepático. En realidad, lo
más frecuente es que el control vascular se realice mediante
un clampaje pedicular, tras la localización de los límites ana-
tómicos exactos del segmento con una inyección de azul de
metileno.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La hepatotomía se realiza sobre el borde derecho de la vena


suprahepática derecha, localizada en la superficie del hígado
mediante ecografía en la dirección de la vena cava y por la co- 3
loración con el azul de metileno. Se continúa por la cara infe- 2
rior. En ese punto se encuentran las ramas anteriores de la vena
suprahepática derecha y deben ligarse. El pedículo del seg-
mento 6 está situado por debajo de la vena suprahepática de-
recha y señala el fin de la sección anteroposterior. La sección
transversal se realiza a partir del borde lateral del hígado a la 15.9 Segmentectomía 6.
altura del plano del hilio (fig. 15.10). 1. Disección del pedículo derecho posterior por un abordaje
suprahiliar.
2. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde derecho
SEGMENTECTOMÍA 7 de la vena suprahepática derecha.
3. Sección parenquimatosa horizontal, en la vertical del hilio,
entre los segmentos 6 y 7, cuyos límites se han localizado con
Al igual que en la hepatectomía derecha, la vía de abordaje ecografía.
es una incisión subcostal derecha. El hígado derecho se movi-
liza mediante la liberación del ligamento triangular derecho,
hasta el borde de la vena cava retrohepática (fig. 15.11). El li-
144
EXÉRESIS DE UN SEGMENTO O SEGMENTECTOMÍAS

15.10 Segmentectomía 6. Pueden verse los límites y la


ligadura en el ángulo diedro del pedículo glissoniano del
segmento 6 a nivel de la división del pedículo derecho
posterior. 1

gamento suspensorio también debe seccionarse por completo.


Esta disección permite movilizar y exteriorizar por completo el
sector posterior. El hígado derecho se mantiene exteriorizado,
disponiendo los campos en el hipocondrio derecho. Durante
esta maniobra debe procurarse no comprimir la vena cava in-
ferior ni obstaculizar el drenaje suprahepático, que originaría 3
una hemorragia durante la sección parenquimatosa.
El pedículo sectorial posterior se individualiza y se clampa por
un abordaje hiliar o suprahiliar idéntico al utilizado para una
segmentectomía anterior. Este abordaje puede ser más difícil,
porque el pedículo se sitúa por detrás y a veces por encima del
pedículo anterior. En esta indicación, un clampaje intrahepáti-
co con balón parece más fácil. En realidad, lo más frecuente es
que el control vascular se realice mediante un clampaje pedi-
cular, tras una localización de los límites anatómicos exactos del
segmento con una inyección de azul de metileno. Es deseable 2

efectuar el control de la vena suprahepática derecha, si es po-


sible.
La ecografía intraoperatoria sirve para precisar la situación de 3

la vena suprahepática derecha, cuyo trayecto se marca sobre la


cápsula de Glisson con bisturí eléctrico. La separación horizon-
tal entre los segmentos 6 y 7 se encuentra situada de forma
aproximada en la parte media del hígado, en la proyección del
plano del hilio y localizando la bifurcación del pedículo poste- 15.11 Segmentectomía 7.
rior. Esto subraya el interés de la inyección de colorantes. 1. Disección del pedículo derecho posterior mediante un abordaje
La sección parenquimatosa comienza de forma horizontal suprahiliar.
entre los segmentos 6 y 7 hasta el borde derecho de la vena 2. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde derecho
de la vena suprahepática derecha.
suprahepática derecha. Durante esta sección, el pedículo por-
3. Sección parenquimatosa horizontal, en la vertical del hilio,
tal del segmento 7 se liga cuando cruza la zona de sección
entre los segmentos 6 y 7, cuyos límites se han localizado con
(fig. 15.12). ecografía.
En el ángulo izquierdo, la línea de sección se dirige en sen-
tido oblicuo hacia arriba para unirse al borde derecho de la
vena cava, rodeando la vena suprahepática derecha. La zona
145
Segmentectomía 8

3
1

15.12 Segmentectomía 7. El pedículo del segmento 7 se


localiza en la zona de sección, se liga y se secciona.

de sección se abre en sentido posterior hasta el borde derecho de


la vena cava inferior. En la parte posterior, la cápsula de Glis- 4
son se incide con bisturí eléctrico a varios milímetros del bor-
de derecho de la vena cava, de forma que sólo se conserva una
lámina muy fina de parénquima. Se continúa en sentido as-
cendente y el segmento 7 se desprende de forma progresiva
tras la ligadura de sus ramas suprahepáticas, que se unen al
borde derecho de la vena suprahepática derecha.

SEGMENTECTOMÍA 8

La segmentectomía 8 (fig. 15.13) consiste en resecar la par-


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

4
3
te superior del sector anterior derecho. Los segmentos 8 y 1
tienen las conexiones más complejas en el interior del hígado,
lo que complica su resección. El segmento 8 contacta con el 1
(o el 9) sobre la línea media. Ton Than Tung ha descrito con
detalle técnica de la segmentectomía 8. Este autor la ha des-
crito específicamente para el tratamiento de abscesos crónicos
del hígado de origen tropical. Es la técnica especular de la seg-
mentectomía 5.
La vía de abordaje es, por lo general, la misma que la de la 15.13 Segmentectomía 8.
hepatectomía derecha: incisión subcostal derecha ampliada ha- 1. Disección del pedículo derecho anterior mediante un abordaje
cia el flanco. Los ligamentos suspensorio y triangular se sec- suprahiliar.
cionan de forma que pueda realizarse la movilización comple- 2. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde derecho
de la vena suprahepática intermedia.
ta del hígado derecho. La segmentectomía 8 es igual que la
3. Sección parenquimatosa horizontal, en la vertical del hilio,
resección unisegmentaria que puede realizarse mediante el con-
entre los segmentos 5 y 8, cuyos límites se han localizado por
trol segmentario intraportal con balón (fig. 15.9), porque el ac- ecografía.
ceso al pedículo del segmento 8 se encuentra a distancia del 4. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde izquierdo
hilio. También en este punto, el control vascular puede lograr- de la vena suprahepática derecha.
se mediante un abordaje suprahiliar (fig. 15.10) del pedículo
146
EXÉRESIS DE UN SEGMENTO O SEGMENTECTOMÍAS

derecho anterior (con un clampaje asociado del pedículo del


segmento 5). Cuando no se dispone de estas técnicas, se utili-
zan los otros métodos de clampaje: clampaje selectivo sectorial
anterior derecho a nivel hiliar, clampaje pedicular o exclusión
vascular del hígado.
El segmento 8 se circunscribe por dos incisiones laterales que
pasan a lo largo de las cisuras sagital y lateral derecha, que se
sitúa a lo largo del límite de la hoja superior del ligamento
triangular derecho (respetando los troncos de la vena suprahe-
pática derecha y de la vena suprahepática sagital) y por una
transversal que une ambas líneas, pasando por el plano del hi-
lio del hígado.
De hecho, la utilización de la ecografía es indispensable para
localizar de forma adecuada los límites precisos del segmento 8,
que suelen ser más complejos. El parénquima hepático se sec-
ciona sobre estas líneas, lo que permite levantar de forma pro-
gresiva el segmento 8 para excluirlo del hígado. Durante la
Vci
sección posterior, las venas suprahepáticas del segmento 8 se
localizan y se seccionan. La primera drena en la vena supra-
hepática intermedia y se sitúa sobre la cara posteroizquierda,
cerca del triángulo de inserción posterior del ligamento sus-
pensorio. La segunda se sitúa por detrás y a la derecha, y dre-
na en la vena suprahepática derecha (fig. 15.14). Hay que te-
ner un cuidado especial y constante para situarse siempre entre
las venas suprahepáticas intermedia y derecha, conservando un
puente de parénquima sobre ellas, de forma que no se corra
el riesgo de arrancar directamente las colaterales aferentes, lo
S8
Shd que provocaría una lesión lateral. La posición respectiva de es-
tas venas puede controlarse durante la sección mediante eco-
grafía. El segmento 8 se levanta mediante hilos largos de trac-
ción para localizar el pedículo o pedículos glissonianos, que se
15.14 Segmentectomía 8. Sección de la vena suprahepática ligan al final en el fondo de la cápsula de resección.
del segmento 8 (S8), que desemboca en la vena suprahepática
derecha (Shd). Se clampa de forma extrahepática.

Para recordar
• La resección del segmento 1 suele asociarse a una hepatec- • La segmentectomía 6 corresponde a la extirpación de la
tomía principal ampliada. Es infrecuente que se realice de punta del hígado derecho. Su exéresis suele combinarse
forma aislada, debido a las dificultades técnicas que plantea. con la de los segmentos 5 o 7. El abordaje del pedículo
• Las segmentectomías 2 y 3 ofrecen pocas ventajas res- posterior es más difícil que el del anterior por vía hiliar o
pecto a la lobectomía izquierda. En realidad, se realizan suprahiliar, pero sigue siendo la técnica de elección para
en pocos casos, salvo cuando deba conservarse una masa visualizar de forma adecuada los límites de este segmen-
suficiente de parénquima. to. Sucede lo mismo para la extirpación del segmento 7.
• Es bastante infrecuente resecar el segmento 4 en su to- Esta exéresis es difícil por ser posterosuperior respecto a
talidad y, por lo general, sólo se extirpa la parte anterior la confluencia que forman la vena suprahepática derecha
y móvil (lóbulo cuadrado). La disección de los pedículos y la vena cava.
del segmento 4 es fácil en el borde derecho de la porción • La segmentectomía 8 es una hepatectomía bastante fre-
anteroposterior del pedículo izquierdo. cuente, porque se trata de un segmento bastante volumi-
• La segmentectomía 5 consiste en la extirpación de la par- noso, sobre todo en los pacientes cirróticos. Es igual que
te inferior del sector anterior del hígado derecho. Me- las resecciones que pueden realizarse con control seg-
diante un abordaje hiliar o suprahiliar, el pedículo glisso- mentario intraportal mediante balón, pero el control vas-
niano se individualiza y se clampa, lo que facilita la cular puede obtenerse con un abordaje suprahiliar del pe-
identificación de los límites anatómicos. dículo derecho anterior.
CAPÍTULO 16

Exéresis de una porción


anatómica de un segmento
o subsegmentectomías

M ediante estas técnicas, se extirpa una parte de un segmento, de forma


anatómica y siguiendo su vascularización. Este tipo de exéresis sólo tiene
sentido si se debe conservar el máximo parénquima funcional posible y si el
volumen del segmento y del subsegmento es lo bastante grande. Las indicaciones
más frecuentes son las hepatectomías sobre un hígado con cirrosis y las
rehepatectomías. Existen varios ejemplos que suelen emplearse: la exéresis del
lóbulo cuadrado, que es una subsegmentectomía 4 anterior, y las
subsegmentectomías 8. Se realizan sin control vascular o mediante un clampaje
pedicular.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
148
EXÉRESIS DE UNA PORCIÓN ANATÓMICA DE UN SEGMENTO

SUBSEGMENTECTOMÍA 4
ANTERIOR

4 Esta hepatectomía, aparte de sus indicaciones oncológi-


cas, tiene otras más específicas en la cirugía biliar: mo-
2 1
vilización y resección del lóbulo cuadrado para el abor-
daje de la confluencia por su cara superior durante las
reparaciones biliares, o para la realización de dobles co-
langioanastomosis intrahepáticas.

1
El lóbulo cuadrado se encuentra limitado: a la izquierda, por
3 la cisura del ligamento redondo y del ligamento suspensorio,
a la derecha, por la vesícula y por el plano de la cisura princi-
pal, y en la parte inferior, por el borde anterior del hilio. La
sección pasa por la vertical del hilio (fig. 16.1).

Colocación, incisión
Una laparotomía medial o subcostal derecha es suficiente, uti-
lizando una tracción firme hacia arriba, a ambos lados de la in-
cisión.

Fase de exploración
Se debe explorar la lesión y el resto del hígado (sobre todo
mediante una ecografía intraoperatoria), el compartimento su-
pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe-
socólico, lo que permite decidir cómo se continúa la exéresis.

Liberación del hígado


Los ligamentos redondo y falciforme se seccionan, al igual
que el puente de parénquima existente entre los segmentos 3
y 4, que suele recubrir el pedículo glissoniano izquierdo.
No es preciso liberar el hígado derecho por completo, ni sec-
cionar el ligamento triangular izquierdo.

Localización ecográfica
A continuación, se realiza una ecografía, que permite preci-
sar de forma adecuada la posición de la lesión respecto a los
ejes vasculares, en especial el pedículo glissoniano izquierdo.
16.1 Subsegmentectomía 4 anterior. Se localiza la posición de la vena suprahepática intermedia y su
1. Sección de los pedículos glissonianos del segmento 4 anterior, en trayecto. Su posición exacta se marca en la superficie del híga-
el borde derecho del pedículo izquierdo por un abordaje do (con bisturí eléctrico).
suprahiliar.
2. Sección del parénquima hepático a lo largo del borde izquierdo
de la vena suprahepática intermedia. Sección parenquimatosa
3. Sección, en la parte alta del hilio, a lo largo de la placa hiliar.
4. Sección parenquimatosa horizontal, en la vertical del hilio, en Apertura de la cisura hepática izquierda
caso de subsegmentectomía 4 anterior.
Es similar a la fase izquierda de la bisegmentectomía 4-5
(fig. 16.2).
149
Subsegmentectomía 4 anterior

16.3 Subsegmentectomía 4 anterior en un hígado con


cirrosis. Trazado de la incisión a lo largo de la cisura principal
Lr
a la izquierda de la vena suprahepática intermedia.

S4
S3

S2

16.2 Subsegmentectomía 4 anterior en un hígado con


cirrosis. Disección y ligadura de los pedículos del segmento 4 16.4 Subsegmentectomía 4 anterior en un hígado con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mediante un abordaje suprahiliar. cirrosis. Trazado de la incisión a lo largo de la cisura principal


a la izquierda de la vena suprahepática intermedia.

Se debe abrir la cisura y situar la sección en el borde dere- Hilio


cho del pedículo portal izquierdo a partir del receso de Rex.
Los pedículos del segmento 4 anterior se ligan a medida que La cápsula principal se incide frente a la placa hiliar y el pa-
aparecen, mediante un abordaje suprahiliar, a ras del pedícu- rénquima hepático se secciona entre ambas hepatotomías en la
lo portal. El pedículo o pedículos para la parte posterior nacen vertical del hilio (fig. 16.5).
en el codo del pedículo. No se debe ascender más allá de éste
y permanecer a nivel de su borde derecho. Verificación de la hemostasia
y de la bilistasia
Apertura de la cisura principal
El control de la hemostasia de la zona de sección parenqui-
La cisura principal se abre (figs. 16.3 y 16.4) permaneciendo matosa se realiza con hilos finos montados en aguja sobre los
a 1 cm a la izquierda de la vena suprahepática intermedia. Exis- puntos sangrantes, mediante una compresión temporal de la
ten varias ramas a este nivel que constituyen el tronco princi- zona de sección con compresas secas durante unos 15 minutos
pal de la vena suprahepática y que deben ligarse. y con la utilización del bisturí de plasma de argón.
150
EXÉRESIS DE UNA PORCIÓN ANATÓMICA DE UN SEGMENTO

16.5 Subsegmentectomía 4 anterior en un hígado con


cirrosis.

Una vez que la hemostasia de la zona de sección es satisfac-


toria, puede verificarse la estanqueidad biliar mediante la in-
yección de una solución diluida de azul de metileno por una
cánula o por un drenaje cístico, pinzando con los dedos la par-
te baja de la vía biliar.
Conviene, al igual que en cualquier hepatectomía, dejar una
zona de sección hepática exangüe. El recubrimiento de dicha zona
de sección con el ligamento suspensorio o con el omento care-
ce de utilidad.

Drenaje
Se realiza mediante la colocación de un drenaje flexible mul-
tiperforado de silicona del n.º 30, que se sitúa bajo el hígado,
pasando su extremo por el hiato de Winslow. Se exterioriza por
una contraincisión derecha, declive, sobre el borde inferior de
la incisión subcostal. Este drenaje se deja en posición declive,
sin aspiración.

SUBSEGMENTECTOMÍA 8
ANTERIOR U 8A
16.6 Subsegmentectomía 8a.
El pedículo del segmento 8 suele dividirse en otros tres pe-
dículos (denominados a, b y c, o anterior, medio y posterior,
por los cirujanos japoneses). La identificación del territorio vas-
cularizado por la rama anterior permite realizar una subseg-
mentectomía anatómica (fig. 16.6).
La utilización de un balón intraportal o la punción de la rama Para limitar de forma adecuada la exéresis en profundidad, es
portal correspondiente de este pedículo y la inyección de azul preferible teñir el parénquima hepático a ambos lados de la
de metileno, sin clampaje pedicular, provoca el marcado por el zona de punción. El parénquima permanece mucho tiempo te-
colorante, en la superficie del hígado, del territorio vascular. ñido, lo que guía la sección.
151
Subsegmentectomía 8 anterior u 8a

Liberación del hígado


Los ligamentos redondo y falciforme se seccionan, al igual
que el ligamento triangular derecho, hasta la vena cava. No es
necesario seccionar el ligamento triangular izquierdo. El híga-
do debe poder girar alrededor de la vena cava, de forma que
se exteriorice el segmento 8.

Localización ecográfica
A continuación se realiza una ecografía que permite precisar
la posición de la lesión respecto a los ejes vasculares, en espe-
cial el pedículo glissoniano derecho anterior. También se iden-
tifica la posición de la vena suprahepática intermedia y su tra-
yecto, así como el de la vena suprahepática derecha.
Se localiza el pedículo del segmento 8 y, siguiéndolo hasta
16.7 Subsegmentectomía 8a en un hígado con cirrosis. el interior del hígado, es posible ver sus diferentes ramas de di-
Punción (mediante control ecográfico) de la rama porta del visión. Se debe encontrar un eje de colocación de la sonda que
subsegmento 8 anterior con un catéter con aguja. permita ver este pedículo a lo largo y poder realizar una pun-
ción sin que el reborde costal suponga un obstáculo (figs. 16.7
y 16.8).
Colocación, incisión Se puede marcar el territorio del segmento 8 mediante una
Suele ser necesario realizar una incisión subcostal derecha inyección de azul de metileno (la inyección debe ser suave
ampliada al flanco. en la vena porta, de forma que se evite un reflujo de colo-
rante en las otras ramas portales del segmento 8), o bien con-
tinuar la hepatectomía bajo un clampaje intrahepático me-
Fase de exploración diante la colocación de un balón (fig. 16.9). Los límites
Se debe explorar la lesión y el resto del hígado (sobre todo exactos se marcan en la superficie del hígado con bisturí eléc-
mediante una ecografía intraoperatoria), el compartimento su- trico.
pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe- El control vascular se realiza con un clampaje pedicular in-
socólico, lo que permite decidir cómo se continúa la exéresis. termitente, o bien mediante la asociación de oclusión portal con

Aguja de protección
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S8b

S8c

S8a

16.8 Subsegmentectomía 8a en un hígado con cirrosis. Imagen ecográfica de la punción de la rama porta que se dirige al tumor.
152
EXÉRESIS DE UNA PORCIÓN ANATÓMICA DE UN SEGMENTO

16.9 Subsegmentectomía 8a en un hígado con cirrosis. 16.11 Subsegmentectomía 8a en un hígado con cirrosis.
Colocación de un introductor mediante un fiador metálico y de
un balón de oclusión vascular, que se inflará en la rama porta
que se dirige al tumor.

dar por encima el pedículo 8a, que puede ligarse y seccio-


narse. La sección parenquimatosa se continúa a la derecha
por la apertura de la cisura portal derecha a lo largo de la
vena suprahepática derecha. El límite superior de la sección
está marcado por el límite de la desvascularización o del co-
lorante.

Verificación de la hemostasia
y de la bilistasia
Se realiza el mismo control de la hemostasia de la zona de
sección parenquimatosa y de la estanqueidad biliar (fig. 16.11).
En la mayoría de los casos no es preciso dejar un drenaje.

16.10 Subsegmentectomía 8a en un hígado con cirrosis.


Clampaje de la rama derecha de la arteria hepática media de
forma extrahepática. Para recordar
• Las subsegmentectomías son exéresis anatómicas.
Sólo tienen sentido cuando se debe conservar la mayor
cantidad posible de parénquima funcional y si el volumen
de subsegmento es lo bastante grande, es decir, con fre-
balón y clampaje de la rama derecha de la arteria hepática me- cuencia, durante una cirrosis o una rehepatectomía.
dia (fig. 16.10). • Las únicas que suelen emplearse son:
– La subsegmentectomía 4 anterior, por lo general sin
control vascular o con un clampaje pedicular.
Sección parenquimatosa – La subsegmentectomía 8 anterior, que requiere una
Se realiza en sentido horizontal, en el límite entre los seg- opacificación del territorio anatómico, bien con inyección
mentos 5 y 8. Al mismo tiempo, se abre la cisura principal, per- directa de azul de metileno en la rama porta correspon-
maneciendo a 1 cm a la izquierda de la vena suprahepática in- diente, o bien mediante un clampaje intrahepático con
termedia. balón.
El hecho de poder bascular la cuña de parénquima hepá-
tico y de penetrar profundamente a su nivel permite abor-
CAPÍTULO 17

Otras hepatectomías

L os otros tipos de hepatectomías son:

– Las hepatectomías no anatómicas (o atípicas) que consisten en la extirpación de


una porción de parénquima hepático que no corresponde a una parte anatómica
del hígado y, por consiguiente, cuyo plano de sección no pasa por una cisura
anatómica.
– Las tumorectomías que sólo extirpan el tumor, sin resecar parénquima hepático
y que no son hepatectomías en sentido estricto: se trata de exéresis que realizan la
ablación de un tejido tumoral que ha reemplazado al parénquima hepático sin
afectar al tejido funcional del hígado.
– Las hepatectomías múltiples.
– Las rehepatectomías.
– Las hepatectomías en dos tiempos.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
154
OTRAS HEPATECTOMÍAS

HEPATECTOMÍAS Colocación del paciente, fase de


NO ANATÓMICAS exploración, liberación del hígado
Todas estas fases son similares a las de una hepatectomía equi-
No se trata más que de exéresis limitadas, a menudo cen-
valente.
tradas en un tumor, porque el riesgo de dejar parénquima he-
pático no vascularizado es considerable. Se definen por los seg-
mentos que incluyen: por ejemplo, hepatectomía no anatómica Localización ecográfica
del segmento 5. La ecografía es fundamental: permite precisar de forma ade-
cuada la posición de la lesión respecto a los ejes vasculares, pe-
dículos glissonianos y venas suprahepáticas, así como la exten-
sión de la lesión. Se debe explorar de forma adecuada la parte
más profunda de ésta y sus conexiones vasculares.

Sección parenquimatosa
El parénquima se incide 1 cm aproximadamente alrededor
de la lesión. Los límites se identifican con el dedo o mediante
ecografía.
El conjunto de tejido que debe extirparse se levanta directa-
mente o mediante un hilo que se pasa en X. Los pedículos glis-
sonianos y las venas suprahepáticas de la zona de sección se li-
gan de forma selectiva.
Una vez que la lesión se ha extirpado, la zona de sección debe
ser lo más plana posible (fig. 17.1). Esta exéresis puede aplicarse
a tumores voluminosos (fig. 17.2), que pocas veces son centrales.

17.1 Exéresis no anatómica. La zona de resección no


anatómica pasa por la periferia de la lesión.
Verificación de la hemostasia
y de la bilistasia
Debido a que no se pasa por un plano anatómico, existe un ries-
go mayor de fístula biliar o de hemorragia, sobre todo si la exé-
resis ha penetrado en la profundidad del parénquima o cerca de
pedículos de gran calibre. El control de la hemostasia de la zona
de sección parenquimatosa se realiza con hilos finos montados en
aguja en los puntos sangrantes, mediante una compresión tem-
poral de la zona de sección con una compresa seca durante unos
quince minutos y con la utilización del bisturí de plasma de argón.
La estanqueidad biliar puede verificarse mediante la inyec-
ción de una solución diluida de azul de metileno por una cá-
nula o por un drenaje cístico, pinzando con los dedos la parte
baja de la vía biliar.

TUMORECTOMÍAS
En este caso, sólo se reseca el tumor. El plano de sección pasa
por el límite existente entre la lesión y el parénquima. Este tipo
de extirpación no se realiza para los tumores malignos. Tam-
bién se define en función del segmento en el que se efectúa la
tumorectomía.
Debe existir un plano que se identifique con facilidad entre
17.2 Exéresis no anatómica de un angiosarcoma de la punta la lesión y el parénquima, como ocurre con los quistes hidatí-
del hígado derecho. Puede observarse que la zona de resección dicos, las hiperplasias nodulares focales, los adenomas y los an-
está situada cerca del tumor (flechas de color amarillo). giomas (fig. 17.3).
155
Tumorectomías

No obstante, la dificultad de este tipo de exéresis reside en En el caso especial de los angiomas, el clampaje de la arte-
el hecho de que la lesión, cuando se desarrolla, rechaza hacia ria hepática provoca una retracción muy progresiva del tumor,
la periferia las estructuras vasculares del parénquima hepático. que pierde su carácter de tensión (fig. 17.6). Si existe una ar-
Los pedículos glissonianos y las venas suprahepáticas rechaza- teria hepática izquierda, debe buscarse y clamparse lo que fa-
das se concentran entonces en una zona estrecha que corres- cilita la movilización del hígado y la identificación del plano.
ponde al plano por donde pasa la tumorectomía. Estos vasos Éste es el motivo por el que las auténticas tumorectomías se
deben conservarse en la medida de lo posible. El plano tam- realizan de forma excepcional y por lo que, en la mayoría de
bién está atravesado por los vasos nutricios y de drenaje de la las ocasiones, se realiza una hepatectomía no anatómica que
lesión (figs. 17.4 y 17.5), que deben seccionarse tras su liga- pasa a una cierta distancia. No obstante, cuando las lesiones
dura a medida que progresa la sección. Cuando la lesión es hi- son pequeñas y/o periféricas, es posible utilizar esta técnica. Se
pervascular, el riesgo hemorrágico aumenta, porque los vasos recomienda realizar un control vascular del pedículo hepático
se desarrollan en función de esta vascularización; son volumi- y, en función de la localización verificada por ecografía, de las
nosos y, a menudo, frágiles. venas suprahepáticas.

17.4 Tumorectomía. Exéresis de un angioma voluminoso


del lóbulo izquierdo muy sintomático. Para disminuir la
tensión en el tumor y poder movilizar el lóbulo izquierdo,
la arteria hepática media se clampó al principio de la
intervención.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Shd

S8 Vci

Pgi
S5

Pgp S4

17.3 Exéresis no anatómica


Extirpación de un adenoma centrohepático correspondiente a una
hepatectomía central bajo exclusión vascular total del hígado.
S4: segmento 4; S5: segmento 5; S8: segmento 8; Vci: vena cava
inferior; Pgi: pedículo glissoniano izquierdo; Shd: suprahepática 17.5 Tumorectomía. Paso por el plano de separación del
derecha; Pgp: pedículo glissoniano posterior. tumor.
156
OTRAS HEPATECTOMÍAS

17.6 Tumorectomía. Clampaje, sección y ligadura de la vena 17.7 Hepatectomía múltiple. Hepatectomía derecha y
suprahepática izquierda al final del procedimiento. exéresis no anatómica del segmento 2.

EXTIRPACIONES MÚLTIPLES – La reorganización anatómica provocada por la exéresis pre-


cedente. Esto es más relevante cuanto más amplia haya sido la
Cuando las lesiones son múltiples y bilaterales en el hígado hepatectomía. La pérdida de las referencias anatómicas habi-
y se deben extirpar todas, en lugar de realizar una exéresis muy tuales hace que la utilización de la ecografía intraoperatoria sea
amplia, es más fácil (y se tolera mejor) combinar varios tipos aún más necesaria que en la primera hepatectomía.
de exéresis durante la misma intervención. Se puede tratar de Todas las reglas de las hepatectomías que se han descrito se
varias segmentectomías o de la asociación de hepatectomías aplican a estas rehepatectomías.
anatómicas y no anatómicas (fig. 17.7).
Este tipo de exéresis multiplica el riesgo de complicaciones,
porque las zonas de sección son muy grandes y el drenaje es HEPATECTOMÍAS
difícil. Debe prestarse la misma atención a todas las zonas de EN DOS TIEMPOS
hepatectomía, con independencia de la superficie de la zona
de sección.
La consecuencia lógica del dominio de las hepatectomías
múltiples y de las rehepatectomías es el hecho de que, cuando
no puede extirparse la totalidad del tumor intrahepático en un
REHEPATECTOMÍAS solo acto quirúrgico, es posible, en algunos casos muy selec-
cionados de lesiones bilaterales, plantear una hepatectomía en
El 50-75% de los pacientes con una metástasis de un cáncer dos tiempos. En estas situaciones, la rehepatectomía se pro-
de colon tratada por hepatectomía presenta una recidiva, el 40- grama e incluso se prepara durante la primera intervención qui-
50% tiene una nueva localización hepática y el 20-30% de es- rúrgica.
tas recidivas son aisladas a nivel del hígado. En la actualidad, El primer tiempo consiste, en la mayoría de las ocasiones,
el tratamiento de estas recidivas es un problema considerable en tratar mediante una hepatectomía el lado menos afectado,
en esta enfermedad. El hecho de plantear una rehepatectomía con el objetivo de obtener una extirpación completa a ese ni-
es una decisión completamente natural y la estrategia se en- vel (fig. 17.8). Para favorecer la hipertrofia de esta parte, que
cuentra sistematizada a la perfección (v. esquema de la página deberá respetarse después de la segunda hepatectomía, se liga
siguiente): la rehepatectomía sólo puede plantearse si la enfer- la rama porta contralateral (fig. 17.9) y se inyecta en sentido
medad tumoral está bien controlada, si la exéresis parece po- distal alcohol puro estéril. Por experiencia, parece que lo más
sible y completa, y si no existe un tumor extrahepático no tra- fácil es realizar una extirpación tumoral izquierda y una embo-
table. lización porta derecha.
Las auténticas dificultades de esta intervención se relacionan El segundo tiempo se decide en función de la hipertrofia
con: compensadora obtenida. Se realiza la exéresis completa de la
– El hecho de que se trata de una reintervención y de que el lesión. El intervalo que pasa entre ambas intervenciones es va-
hígado ya se ha liberado. riable, entre tres y nueve meses.
157
Hepatectomías en dos tiempos

17.9 Hepatectomía en dos tiempos: primer tiempo.


Ligadura de la rama porta derecha y embolización con alcohol
17.8 Hepatectomía en dos tiempos: primer tiempo. por punción directa en un punto proximal.
Varias hepatectomías no anatómicas del lóbulo izquierdo:
extirpación tumoral del hígado izquierdo.

Para recordar
Existen otros tipos de hepatectomías que pueden utili- – Las tumorectomías que sólo extirpan el tumor, sin re-
zarse. Se trata de: secar parénquima hepático.
– Exéresis especiales como: – Exéresis cuyas modalidades son peculiares, como:
– Las hepatectomías no anatómicas (o atípicas) cuyo pla- – Las hepatectomías múltiples.
no de sección no pasa por una cisura anatómica, pero que – Las rehepatectomías.
extirpan la lesión y el parénquima hepático no lesional. – Las hepatectomías en dos tiempos.

Esquema de decisión para las rehepatectomías ante recidivas tumorales


© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aislada Múltiples
Exéresis fácil Exéresis difícil
Período prolongado sin tumor Recidiva precoz
Ausencia de tumor extrahepático Tumor extrahepático

Quimioterapia
± destrucción local
(radiofrecuencia, crioterapia)

Rehepatectomía Enfermedad estabilizada

Rehepatectomía
CAPÍTULO 18

Peculiaridades de la vía
laparoscópica para
las hepatectomías

E n la actualidad, la vía laparoscópica presenta limitaciones para la cirugía


hepática, debido a:
– Las maniobras elementales de la cirugía hepática, como la palpación, la
movilización y algunas técnicas de control vascular, siguen siendo difíciles de
hacer mediante laparoscopia.
– Existe un riesgo hemorrágico intraoperatorio, como en cualquier hepatectomía,
que puede obligar a tener que hacer una conversión rápida. Además, existe un
riesgo adicional de embolia gaseosa relacionada con el neumoperitoneo.
– En caso de indicación oncológica, existe el riesgo de diseminación tumoral.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
160
PECULIARIDADES DE LA VÍA LAPAROSCÓPICA

COLOCACIÓN DEL PACIENTE FASE DE EXPLORACIÓN


E INCISIÓN
Se debe explorar la lesión, el hígado, el compartimento su-
Para el tratamiento de las lesiones anteriores del hígado, el pramesocólico, la región celíaca y el compartimento inframe-
paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas separa- socólico, desplazando la óptica en todas las direcciones, lo que
das (posición francesa de la colecistectomía laparoscópica). El permite decidir cómo se prosigue la exéresis.
cirujano se coloca entre las piernas separadas, con los dos ayu-
dantes a cada lado. La instrumentista se sitúa a la derecha del
cirujano, hacia los pies, con su mesa paralela a la mesa de ope- LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA
raciones. El monitor de control de la cámara se ubica a la iz-
quierda del cirujano, en posición elevada (fig. 18.1).
En estos casos, la ecografía intraoperatoria sigue siendo fun-
En las lesiones derechas y posteriores, el enfermo se sitúa en
damental para confirmar el diagnóstico y realizar, en ocasiones,
decúbito lateral izquierdo (posición de suprarrenalectomía de-
biopsias ecoguiadas, así como para precisar la posición de la
recha), con un rodillo colocado sobre el borde inferior del tórax
lesión respecto a los ejes vasculares y biliares. Se debe emplear
y con una pierna sobre la otra. El cirujano se ubica a la izquierda
un transductor que se pasa por el trocar de 10 mm, cuyo ex-
del paciente, con un ayudante a cada lado. La instrumentista se
tremo está articulado.
sitúa frente al cirujano. Se deben utilizar dos monitores, uno a
cada lado (fig. 18.2).

SECCIÓN PARENQUIMATOSA
El neumoperitoneo se realiza con CO2. La presión in- Si la hepatectomía prevista es más extensa que una exéresis
traabdominal se mantiene a 15 mmHg. Se emplean cua- no anatómica del borde anterior del hígado, se pasa un lazo
tro o cinco orificios para los trocares, que se colocan en vascular alrededor del pedículo hepático tras haber abierto el
un arco de círculo alrededor del ombligo. Lo más fre- omento menor. Este lazo sirve de torniquete con un tubo de
cuente es que se utilice una óptica de 30°. caucho del calibre 16 French. Se mantiene ajustado con una
pinza de bulldog. Suele utilizarse un clampaje intermitente
como el que se ha descrito para la cirugía abierta. Es posible
controlar el tronco común de las venas suprahepáticas izquier-
da e intermedia por disección (de izquierda a derecha).
El control de la vena suprahepática derecha es mucho más
difícil. Se utiliza un lazo y un torniquete de la misma manera.

10

10 12
12 12
10
10
12
5

18.1 Colocación del paciente, y posición de los trocares y de 18.2 Colocación del paciente y posición de los trocares y de
la incisión para una lesión anterior del hígado. la incisión para una lesión lateral derecha del hígado.
161
Sección parenquimatosa

18.5 Ligadura y sección de los pedículos vasculares de


18.3 El ligamento redondo se suspende de la pared bajo
pequeño tamaño mediante clips.
control visual.

18.6 Disección de los pedículos principales (en esta imagen,


18.4 Sección parenquimatosa con un bisturí ultrasónico. la vena suprahepática izquierda durante una lobectomía
izquierda) que se ligan y se seccionan con una pinza EndoGIA.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El hígado se libera por sección de los ligamentos triangula-


res derecho e izquierdo, en función de la hepatectomía pro-
yectada. Suele ser más fácil suspender el ligamento redondo
(que no se secciona) mediante un hilo que se pasa a modo de
puente a través de la pared (fig. 18.3).
La cápsula se abre por coagulación con un gancho bipolar.
El parénquima hepático se secciona con un disector ultrasóni-
co (fig. 18.4). Las estructuras glissonianas de pequeño tamaño
se coagulan con una pinza bipolar. Las estructuras de mayor ca-
libre (ramas glissonianas de gran calibre y venas suprahepáti-
cas) se cierran con clips (fig. 18.5) o son grapadas con una pin-
za de sutura mecánica EndoGIA (fig. 18.6).
La pieza se introduce en una endobolsa y se deja en su sitio
(fig. 18.7). 18.7 Colocación de la pieza en una endobolsa.
162
PECULIARIDADES DE LA VÍA LAPAROSCÓPICA

VERIFICACIÓN
DE LA HEMOSTASIA
Y DE LA BILISTASIA

El control de la hemostasia de la zona de sección parenqui-


matosa debe ser minucioso. Se realiza mediante coagulación bi-
polar.

DRENAJE

Si se decide colocar un drenaje, se introduce por el trocar la-


teral, que a continuación se retira. Antes de ello, la pieza qui-
18.8 rúrgica se exterioriza por otra incisión, en la mayoría de las oca-
Extracción por una incisión de Pfannenstiel.
siones de tipo suprapúbica de Pfannenstiel (fig. 18.8). Debe ser
lo bastante amplia para dejar pasar la pieza en la endobolsa sin
arriesgarse a fragmentarla.
Antes de extraer los trocares, la zona quirúrgica se controla
de nuevo y se lava con suero fisiológico.
CAPÍTULO 19

Maniobras especiales en los


traumatismos hepáticos

A l igual que todas las vísceras relativamente fijas de la cavidad abdominal, el


hígado está expuesto durante los traumatismos, sobre todo en los accidentes
de tráfico a gran velocidad. Las lesiones hepáticas de los traumatismos cerrados se
producen o bien por compresiones contra las costillas o la columna vertebral, o
bien por desgarros en los puntos de inserción del hígado debido a la
desaceleración. Estas distintas lesiones pueden asociarse entre sí.
Los traumatismos hepáticos siguen siendo un motivo de temor y de dificultades
técnicas para los cirujanos. No obstante, el tratamiento de los heridos, la
reanimación, las técnicas diagnósticas y las posibilidades quirúrgicas han
evolucionado recientemente con la aparición del concepto de laparotomía
limitada (laparotomía para el control de los daños en traumatismos, según los
autores anglosajones). Este concepto integra la intervención quirúrgica en el seno
de una reanimación compleja de los pacientes con lesiones graves.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
164
MANIOBRAS ESPECIALES EN LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS

MECANISMO DE LAS LESIONES Lesiones


Las lesiones del hígado, en función de que la cápsula de Glis-
son esté rota o no, pueden ser hematomas o fracturas abiertas
Mecanismo a la cavidad peritoneal.
En los traumatismos por accidente de tráfico o en las caídas Los hematomas pueden ser de tipo superficial («subcapsu-
desde grandes alturas, los órganos adquieren una energía ci- lar»), debidos a una lesión de cizallamiento entre la cápsula de
nética, proporcional a su masa, que se restituye durante la de- Glisson y el parénquima hepático subyacente. Este despega-
saceleración. Dicha energía es más elevada cuanto más brusca miento se produce con mayor facilidad si el parénquima he-
es esta desaceleración y si no existen factores amortiguadores. pático presenta alguna anomalía (esteatosis). Su gravedad se
En caso de choque frontal, el hígado derecho se ve arrastra- evalúa en función del porcentaje del hígado que ocupa. Si la
do hacia delante con más violencia que el hígado izquierdo; el cápsula se rompe, el parénquima queda expuesto, lo que pro-
ligamento triangular derecho es denso y más sólido que la cáp- voca una hemorragia en sábana difícil de controlar.
sula de Glisson y que su inserción en el parénquima hepático. El hematoma puede ser profundo, en cuyo caso se debe a
La rotura se produce a nivel de la unión entre las dos zonas de una fractura parenquimatosa con una cápsula de Glisson que
resistencia diferente. Una vez que se rompe la cápsula, el pa- ha resistido. Si durante el traumatismo se ha roto un pedículo
rénquima hepático, mucho más friable, se desgarra siguiendo de grueso calibre, sobre todo una arteria, puede estar a ten-
ese eje, en paralelo al diafragma. Esto corresponde, a grandes sión y extenderse de forma secundaria por disección del pa-
rasgos, al eje de la vena suprahepática derecha (cisura portal rénquima hepático. Si la tensión es excesiva en la cápsula de
derecha). Esta rotura se prolonga hacia la línea media, que es Glisson o si se produce una necrosis de ésta, el hematoma pue-
una zona de mayor resistencia, ya que el hígado está fijo por de romperse de forma secundaria.
el ligamento falciforme y la vena cava. De este modo, puede Los pequeños desgarros de la cápsula de Glisson suelen de-
extenderse hasta la desembocadura de la vena suprahepática berse a contusiones directas y a proyectiles de baja velocidad
derecha en la vena cava. Esta región es de difícil acceso. Para (balas de goma) sin penetración cutánea. Las lesiones más pro-
tratar la lesión venosa se requiere una liberación completa del fundas (impacto más violento) provocan una auténtica fractura
hígado, es decir, una sección total del ligamento triangular de- del parénquima, que se abre a la gran cavidad abdominal. La
recho. Existe un riesgo de que, si esta liberación no se realiza hemorragia no se contiene y origina un hemoperitoneo. La aso-
de forma completa, al realizar la sutura del hígado, sin que se ciación de una fractura y de lesiones de los grandes vasos cau-
busque la causa de la hemorragia en el fondo de la fractura, el sa una desvitalización de zonas de parénquima hepático más o
cirujano ejerza una tracción de la parte anterior del hígado de- menos extensas, que evolucionarán hacia la necrosis y el se-
recho, lo que provoca el mismo movimiento que el traumatis- cuestro.
mo y agrava el desgarro en su parte interna. Se trata de un Las lesiones de los grandes vasos extrahepáticos portales, ar-
auténtico mecanismo quirúrgico iatrogénico de las lesiones de teriales, suprahepáticos, cavas o de las vías biliares extrahepá-
las venas cava y suprahepática derecha. ticas son poco frecuentes.
En caso de choque vertical, el hígado derecho y el lóbulo
izquierdo sufren una tracción inferior. Las fracturas (por lo
general cortas) se localizan a ambos lados del ligamento re-
Clasificación de las lesiones
dondo. La clasificación más utilizada es la de Moore, que individua-
En caso de contusiones extensas y de aplastamientos, una liza seis grados, en función de las lesiones básicas (fig. 19.1).
parte de la energía se transmite de forma directa a los órganos
si no se interpone la parrilla costal, si las costillas están fractu-
radas o si son lo bastante flexibles, como en los niños. Se tra-
ESTABILIZACIÓN
ta de lesiones de la cápsula en forma de estrella a partir del
punto de impacto, con una extensión más o menos profunda DEL PACIENTE
de las mismas en el parénquima subyacente. El hígado iz-
quierdo es el que presenta un riesgo mayor, debido a su limi-
tado grado de libertad entre los cuerpos vertebrales por detrás,
Se deben buscar los signos de dificultad respiratoria, cir-
la cúpula diafragmática por arriba y la pared abdominal epi-
culatoria o neurológica.
gástrica por delante, así como por la ausencia de costillas en la
La evaluación del estado circulatorio se basa en la me-
región epigástrica. La línea de fractura puede extenderse has-
dición de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.
ta el proceso caudado del lóbulo de Spigel. Esta lesión es es-
Conviene destacar la relevancia de la reposición inicial,
pecialmente engañosa, si no se tiene el cuidado de abrir el
y sobre todo la persistencia de una inestabilidad hemo-
omento menor, porque la sangre sale por el hiato de Winslow,
dinámica a pesar de una reposición rápida.
y puede hacer creer que existe una lesión posterior del pedícu-
lo hepático.
165
Estabilización del paciente
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

19.1 Clasificación de las lesiones según Moore. La clase VI («avulsión hepática») no está representada.
166
MANIOBRAS ESPECIALES EN LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS

Accesos vasculares – Las roturas secundarias de las lesiones venosas suprahepá-


ticas o de la cava, que son la mayor preocupación, son ex-
Deben colocarse dos catéteres cortos de diámetro superior o cepcionales.
igual a 16 G en el territorio de la cava superior para comenzar Los argumentos en contra de no intervenir son:
la reanimación.
– El riesgo de pasar por alto una lesión de otra víscera dis-
A continuación se coloca una vía yugular o subclavia, para
tinta al hígado, sobre todo intestinal o pancreática y de di-
poder asegurar una reposición masiva y medir las presiones
ferir el tratamiento, porque estas lesiones son difíciles de de-
centrales.
tectar por los métodos morfológicos.
Una vía en la arteria radial permite controlar la curva de pre-
sión arterial y realizar con facilidad extracciones sanguíneas re- – El tratamiento no quirúrgico puede dejar zonas de parén-
petidas. quima hepático desvascularizado que evolucionan hacia un
secuestro susceptible de infectarse, con un riesgo de abscesi-
ficación secundaria, o hacia una hemobilia.
Mantenimiento de la normotermia – La dificultad de la vigilancia secundaria: las roturas pueden
producirse de forma tardía, hasta seis semanas después.
Las condiciones del traumatismo y del transporte del pacien-
te, las cuantiosas transfusiones, la posible ventilación artificial,
la anestesia general y la multiplicidad de las exploraciones con- Cuadro grave de entrada
llevan un riesgo elevado de hipotermia, que es obligatorio pre-
Ante un paciente en estado crítico, en shock y con distensión
venir de varias maneras:
y matidez abdominal, el diagnóstico de hemoperitoneo es evi-
– El calentamiento externo se garantiza mediante un venti- dente. El dolor abdominal, que casi siempre está presente, lla-
lador de aire caliente. ma la atención sobre un abdomen meteorizado. La afectación
– Las soluciones de infusión deben pasar por un calentador- hepática puede sospecharse ante la presencia de dolor y, sobre
acelerador de transfusiones. todo, de un impacto de la base del tórax derecho, de una frac-
tura costal evidente a ese nivel o de la equimosis que ha deja-
do el cinturón de seguridad, que hace pensar en la intensidad
de la desaceleración. Hay que procurar no perder demasiado
ACTITUD TERAPÉUTICA tiempo para buscar las lesiones asociadas. La laparotomía debe
realizarse de urgencia y permite establecer el diagnóstico y rea-
lizar la evaluación abdominal.
No se debe operar a todos
los pacientes lesionados Paciente con una situación
Si el paciente se mantiene estable desde el punto de vista de estabilidad relativa
hemodinámico, o si se estabiliza con rapidez, y si no existen
dudas sobre la existencia de una lesión de un órgano hueco, Es posible proseguir las investigaciones diagnósticas, que sir-
es posible, con independencia de la imagen radiológica inicial, ven para cuantificar el hemoperitoneo, precisar las lesiones he-
no operarlo (alrededor del 40% de los casos). La mortalidad páticas y buscar las lesiones abdominales asociadas. Cuando se
de estos pacientes que no se operan de entrada es del orden adopta una decisión quirúrgica, puede orientarse en función de
del 1%. La vigilancia debe realizarse de forma conjunta por el esta evaluación.
reanimador y el cirujano. La decisión de efectuar una laparo-
tomía secundaria se adopta, sobre todo, ante un empeora-
miento del cuadro clínico y no sólo en función de las imáge- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
nes radiológicas. La vigilancia debe mantenerse al menos tres
semanas, porque existen roturas del hígado que se producen
en dos fases. Incisiones cutáneas
Los argumentos para no realizar la intervención son los si- Es posible recurrir a varias técnicas quirúrgicas (fig. 19.2).
guientes:
– En más de la mitad de los pacientes operados, las lesiones
no sangran en el momento de la laparotomía.
Liberación del hígado
– Esto puede evitar una laparotomía inútil a un paciente, so- Si se ha decidido aplicar una técnica quirúrgica sobre una lesión
bre todo en caso de politraumatismo. hepática grave, a partir del momento en que se reconoce, siem-
pre debe realizarse una liberación del hígado del mismo modo:
– La asociación frecuente de un traumatismo hepático y una
contusión pulmonar, cuyas consecuencias quirúrgicas podrían – La incisión debe ampliarse lo suficiente para permitir una
agravarse por una laparotomía. exposición adecuada.
167
Técnicas quirúrgicas

5
4
1

19.2 Todas las intervenciones posibles durante un


traumatismo abdominal pueden realizarse por:
– Una incisión medial (1), que parece la opción aconsejada, sobre
todo si el diagnóstico de traumatismo hepático no se había
establecido antes.
– Esta incisión puede prolongarse:
– Hacia arriba, mediante una esternotomía corta parcial a lo
largo de dos espacios intercostales (2) para tener un acceso
directo sobre la vena cava a nivel suprahepático o
intrapericárdico. A continuación se incide el diafragma en
vertical, así como el pericardio si fuera necesario.
– Hacia la derecha, según una incisión de Rio-Branco (3). 19.3 Al liberar el hígado derecho, si no se efectúa una
– La indicación de realizar una toracofrenolaparotomía es rotación alrededor de la vena cava mientras se cierra la herida,
excepcional. existe un riesgo de agravación de las lesiones de la vena
– Si el diagnóstico de traumatismo hepático aislado es seguro, es suprahepática derecha en caso de herida posterior del hígado
preferible realizar una incisión subcostal derecha (4), que puede derecho.
ampliarse bastante hacia la derecha y hacia la izquierda más allá
de la línea media (5).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

– Se debe seccionar el ligamento redondo entre dos ligadu- En caso de lesión de desaceleración en el hígado derecho,
ras, cerca del borde anterior del hígado. la fractura pasa por el plano de la vena suprahepática dere-
– Después se secciona el ligamento falciforme, ascendiendo cha (la cápsula y su inserción diafragmática son más resistentes