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Anatoma del estmago

Tipos de gastrectomas

Totales
Subtotales Parciales
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INCISIONES
Mediana supraumbilical.

En boca de horno.
Transversa. Pararrectal interna.

Pararrectal externa.
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GASTRECTOMA SUBTOTAL:
Difiere de la anterior en que se reseca parte del estmago.

Normalmente suele ser el antro pilrico. La esqueletizacin se realiza por encima del epipln mayor sin resecarlo.
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Tipos de anastomosis
Billroth I: es una gastroduodenoanastomosis, conserva el trnsito normal.
Consiste en la reseccin parcial del estmago, extirpando el antro pilrico, realizando una anastomosis trmino-terminal a boca parcial entre estmago y duodeno.
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Billroth II: es una gastroyeyunoanastomosis que puede realizarse de dos formas en Y de Roux, o en asa de Omega con Brown al pi.

La primera, (en Y de Roux), en la gastrectoma total, consiste en seccionar el yeyuno y llevar el asa del mismo hacia arriba para anastomosarla al esfago en forma termino-terminal mientras que el cabo que contina al duodeno se anastomosa en la misma asa en forma trmino-lateral.
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Yeyuno-yeyuno-anastomosis (pie de la Y de Roux) completada

Esta misma anastomosis en la gastrectoma parcial se puede realizar las siguientes maneras:

1. Termino-terminal a boca parcial.


2. Termino-lateral a boca total.
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La segunda, (en asa de Omega), consiste en elevar un asa yeyunal sin seccionarla formando con ella algo similar a la letra

Omega del alfabeto griego.

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1. En su parte superior se realiza una esfagoyeyuno-anastomosis trmino-lateral.

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2.

En la parte inferior se realiza una yeyunoyeyunoanastomosis latero-lateral .

Esta maniobra recibe el nombre de Brown al pi.


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Mujer diagnosticada de tumoracin gstrica localizada en antro gstrico. Al tacto, la masa tumoral mostraba una consistencia dura, lo que haca pensar en una infiltracin difusa. Se le realiz una gastrectoma subtotal ampliada con esplenectoma y extirpacin de las adenopatas regionales. Se realiza una laparotoma y se examina la superficie del omento mayor en busca de una posible infiltracin por el tumor. Tras descartarla se procede a separar el omento mayor, para tener una mayor accesibilidad a la zona del tumor

Aqu vemos el examen del omento y su diseccin (incluye ganglios).

Se examinan atentamente todos los rganos en busca de infiltracin tumoral (se palpa el hgado, el bazo) y se buscan posibles adenopatas, que debern ser extirpadas.

En estas fotos vemos expuesto el bazo y como se ligan secuencialmente los vasos breves, la esplnica y la coronaria estomtica.

Una vez ligados todos los vasos se puede proceder ya a la extirpacin de la pieza (estmago y bazo en bloque). Se utiliz una GUIA (que secciona transversalmente y sutura ambos cabos), respetando una pequea porcin de fundus como se ve en la foto primera y se procede anlogamente en el ploro:

En el extremo proximal se deja preparada una pieza (chupetillo) para poder hacer ms tarde la anastomosis terminoterminal con Y de Roux.

Pieza quirrgica: A la derecha se ve claramente la masa tumoral

Anastomosis gastroyeyunal termino-terminal en Y de Roux

En primer lugar se secciona con la GUIA el asa yeyunal que queremos anastomosar con el mun gstrico

Ahora se abre una ventana lateral en el extremo distal yeyunal para introducir en ella la CEEA ( circular entero-enteral anasthomosis) para hacer la anastomosis con el mun gstrico como se ve en la siguiente secuencia de fotos

se refuerza con sutura subserosa la anastomosis para reducir la tensin. Para comprobar que la anastomosis fue bien realizada se introdujo agua a presin por la sonda nasogstrica.

Los pasos que quedan consisten en cerrar pared abdominal plano por plano con Dexon 2 y colocar drens.

GASTRECTOMA PARCIAL:

Gastrectoma proximal

Gastrectoma en manga

Gastrectoma distal

PARA RECORDAR
a) Todas las resecciones en
el aparato digestivo tienen un tiempo limpio y

un tiempo sucio.
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b) El instrumental utilizado en el tiempo sucio no se vuelve a colocar en la

mesa de la
Instrumentadora.
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c) Terminado el tiempo sucio tanto Instrumentadora como el resto del equipo quirrgico actuante deben

cambiarse los guantes.


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GASTRECTOMIA BILROTH II
GASTRECTOMA BILROTH II CON ANASTOMOSIS GASTRODUODENAL A LO REICHEL-POLYA
Antrectoma

hemigastrectoma

Indicacin

Gastrectomas distales subtotales Gastrectoma 2/3, 3/5

Etc.

5) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la altura de la seccin proximal del estmago.
4) Seccin del epipln menor. 2) Ligadura de la arteria pilrica. 6) Seccin gstrica y anastomosis gastroyeyunal.

3) Seccin y cierre del duodeno

1) Esqueletizacin de la curvatura mayor en la parte distal a resecar.

1) Esqueletizacin de la curvatura mayor.


Comenzar en una zona alejada del ploro.

Ligar hacia los vasos gastroepiploicos y otra hacia el estmago y se corta al medio.

Entrar en la retrocavidad y se prosigue ligando los vasos hacia el ploro y hacia arriba sobrepasando ligeramente por encima de la zona a resecar.

2) Ligadura de la arteria pilrica.


G. por procesos benignos

ligadura por encima del duodeno a 2 o 3 cm. a la derecha del esfnter pilrico.

3) Liberacin del bulbo duodenal, seccin y cierre.

Seccionar el duodeno en la proximidad del ploro.

La lnea de seccin en la vertiente duodenal del ploro

Cierre duodenal

Colocacin de dos clamp en estmago y en duodeno

Si se ha podido liberar 2 cm. como mnimo de la pared duodenal en la parte interna, el cierre ser tpico.

4) Seccin del epipln menor.


5) Ligadura de los vasos de curvatura menor.

6) Anastomosis gastroyeyunal.
Preclica, anisoperistltica a boca total o de Reichel-Polya.
Buscar la primera asa del yeyuno

observar su comienzo en el ngulo duodenoyeyunal (porcin fija)

Lo mismo se efecta en yeyuno colocndose un clamp.

Desde el ngulo duodenoyeyunal se deja un segmento libre de alrededor de 15 cm.

El estmago se presenta colocando un clamp hacia el mun gstrico que va a quedar y otro hacia la parte a resecar

Anastomosis gastroyeyunal LL aniso peristltica. Presentacin del asa yeyunal y el estmago. Colocacin de los campos de proteccin.

El primer plano a realizar es el seromuscular posterior .

comienza con un punto anudado en el extremo izquierdo y se efecta el surget con puntos simples o preferentemente de Cushing

El surget es interrumpido temporariamente al llegar al extremo derecho.

Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular (puntos de Cushing).

A 1,5 cm. del primer plano se secciona la serosa y muscular del estomago y se separa esta capa vindose los vasos de la submucosa

Son ligados en la parte proximal

Anastomosis gastroyeyunal. Ligadura de los vasos de la submucosa en estmago.

Anastomosis gastroyeyunal. Apertura del yeyuno y en estmago se completa la seccin de la pared posterior. Se comienza el plano total perforante posterior.

Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante posterior. Surget con puntos pasados. En lnea de puntos, se termina de seccionar la pared anterior del estmago

Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante anterior (puntos de Connell)

Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular anterior.

BILLROTH I

BILLROTH I
Es una gastrectoma distal en donde la continuidad se establece con una anastomosis gastroduodenal.
Es fundamental que el duodeno est sano y bien vascularizado, y que la sutura pueda hacerse sin tensin.

CONDICIONES FAVORABLES Reseccin distal no muy amplia Las principales ventajas de este procedimiento son la simpleza, la rapidez y la facilidad de ejecucin

CONDICIONES DESFAVORABLES Posibilidad de absorber vit B12

no

TCNICA
Liberacin de la curvatura mayor Ligadura de la arteria pilrica Seccin del duodeno Seccin del epipln menor en relacin a la reseccin gstrica Seccin del estmago y sutura de una parte de sta Anastomosis gastroduodenal