Clase Teórica 14:

Papel del Laboratorio en el

diagnostico de Tuberculosis
Objetivos
Introducción a las bases del diagnóstico de las enfermedades
producidas por Mycobacterium tuberculosis.
Precisar el rol del Laboratorio en el Diagnóstico de las enfermedades
producidas por Mycobacterium tuberculosis.
 Introducción

• Hoy hay en el mundo más

tuberculosis que en
cualquier otro momento de
la historia
• Mortalidad: 1 paciente cada
20 segundos
• De no tomar medidas, 1.000
millones de personas
contraerán
la enfermedad para 2020.
Tuberculosis en el Perú
Magnitud del Problema
 Tasa de Incidencia de TB en principales ciudades de A.
Latina. 2009. ESNPCT.

200 196

180

160
Tasa x 100,000 h

140

120

100

80
68
59
60
38
40
24
20 15.8 13
4.9
0
Jave
Lima Rio de J Sao Paulo BsAs América Lat Bogota Santiago México DF
Metropiltana
 TB
CAN
MULTIRRESISTENTE
1.2%
EN AMERICA
USA
1.2% R.DO
M PR
CUBA 2.5
MEX 6.6% %
0.3%
3 estados
GUA
2.4% HON VE
3.7% ELS
1.8%
0.3% NIC CO 0.3
1.2% %
1.47
ECU %
5.0
% 0.9%
PERU Bo
5.0% 1.2
%
Ch
(MDR-TB >= 0.6 Ar
3%) % 1.8 Ur
(MDR-TB <
% 0.01%
3%)
(MDR-TB =< 1%)
No data
Tumbes
Loreto
Amazonas
Piura
02 Cajamarca

Lambayeque
04
San Martín

La libertad
La Libertad
68 Casos de TBXDR
Ancash
02 Huánuco
Pasco
Ucayali Perú, año 2009.
Junín
Lima 02
213 Madre de Dios
Lima y Callao concentran
el 91.4% de los casos Huancavelica
Cusco
XDR.
Apurimac
Ica Ayacucho
6 Puno

Arequipa
02
Unidad Técnica de TB MDR
ESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU Moquegua
PERU: 1999-2009: 233 casos 1
Casos según DISA/DIRESA de origen. Tacna
/1. Actualizado a Octubre 2009 1
 Personas con
TBXDR en Lima.
Cadena Epidemiológica

• Agente causal
• Complejo Mycobacteriun tuberculosis
• Depende de pH y O2
• Replicación Lenta
• Reservorio: fuente de Infección:
Hombre sano infectado – hombre enfermo
Transmisión

• La transmisión de los bacilos de

la tuberculosis se produce por
medio de núcleos suspendidos
en pequeñas gotas que son
expulsadas al hablar, cantar o
toser.
• Estas pequeñas gotas
permanecen infectantes en el
aire por horas, por lo que
pueden ser inhaladas por otras
personas.
Infección - Enfermedad

• No todas las personas

infectadas enferman, sólo una
de cada diez, las más
susceptibles.
• M.tuberculosis se disemina por SNC

todo el organismo
• Sin embargo, la enfermedad
pulmonar es la más frecuente
(80-85% de todos los casos
diagnosticados) debido a que el
bacilo necesita abundante
oxígeno para multiplicarse.
Bases del diagnóstico
• Técnicas diagnosticas:
Demostrar la presencia del
• Sospecha Clínica Mycobacterium
• Tos (sintomático • Microscopia
respiratorio: SR) • Cultivo
• Baja de peso • Técnicas moleculares
• Sudoración Nocturna
• Anorexia
Lo mas importante: Sospecha
diagnostica

• Existió demora en el
diagnóstico de la tuberculosis
pues el 47.2 % se notificó en el
transcurso del segundo mes y
el menor número se
diagnosticó en los primeros 14
días (8.1%); no se detectó
ningún caso después del primer
año.

Estudio realizado en Cuba 1999 – 2003

 5000 - 10,0000 bacilos x ml

Tiempo que transcurre desde la infección hasta el diagnostico

Técnicas Diagnosticas

• Baciloscopia
• Coloración Ziehl neelsen
• Aureamina
• Cultivo
• Medios a base de huevos:
Lowenstein Jensen - Ogawa
• Medios Líquidos:
Middlebrook
• Automatizados: Bactec
• Técnicas de Biología
Molecular
BACILOSCOPIA
 Primera prioridad Nacional
para el control de la
Tuberculosis en Países de alta
prevalencia.
 Técnica de elección para el
 Diagnostico de
Tuberculosis
Pulmonar.
 Monitoreo y respuesta del
tratamiento.
 Importancia en Salud Pública:
Indica mayor capacidad de
transmisión

Baciloscopia Directa. Un programa para Laboratorios.CDC.UICTER.OMS 2000

BACILOSCOPIA

VENTAJAS
Depende de la calidad de la
muestra: Esputo/ saliva.
Técnica sencilla, rápida,
reproducible, accesible a
laboratorios de 1er nivel y
barata
Alta especificidad en países de
alta endemia.
Sensibilidad alta en
sintomaticos respiratorios.
Varía de acuerdo al cuadro
clinico
DESVENTAJAS
Difícil detección en pacientes
en estadios iniciales de la
enfermedad
(no expectoran)
Necesitan gran carga bacilar
para que la baciloscopia sea
positiva
Baja sensibilidad en TBC
 Baciloscopia: Sensibilidad
 Depende de la calidad de la muestra:
carga bacilar
 Se necesita 5,000 a 10 000 BAAR /
ml para ser BK Positivo
 Si se tiene una muestra de esputo
con 5,000 BAAR / ml
 En la lámina se extiende 0, 01 cc
(50 bacilos)
 El técnico examina 100 campos,
1% del frotis.
 Se tiene que leer 200 campos
para ver un bacilo
 ¿Es importante la
calidad de la
muestra?
Si, Mucho
 ¿ Se debe rechazar
la Saliva?
No, Nunca
Baciloscopia: Sensibilidad
 Varía de acuerdo al cuadro clínico

TB cavitaria……80 – 90%
TB Infiltrado……50 – 80%
Miliar…………… 5 - 10%
Baciloscopia: Toma de Muestra

• La muestra debe recogerse en frasco

ancho con tapa rosca, de material
plástico y descartable, cierre
hermético.
• La muestra debe ser llevada al
Laboratorio lo mas rápido posible,
sobretodo las de Jugo gástrico.
• No deben ser recolectada de 24
horas.
• De no ser trabajada el mismo día de
su recolección, deberá ser refrigerada
a 4º C y protegidas de la Luz
Lectura de la Baciloscopia
 Informe de la Baciloscopia:
 No BAAR / 100 campos:

(-)
 1 – 9 BAAR / 100 campos:
Informar el Nº
 ( + ) : 10 – 99 BAAR / 100
campos
 ( ++ ) : 1 – 10 BAAR / Campo
(50 c)
 ( +++ ): >10 BAAR / campos
(20c)
Baciloscopia: Especificidad

• Especificidad: 96 – 99 %
• Depende de la endemia del
país.
• En países de mediana-alta
endemia, mas del 99% de
los BK+ son Tuberculosis.
• Falsos Positivos:
• Nocardia
• Restos de alimentos
• Hongos
• Ralladuras
 Sintomático Respiratorio

2 Baciloscopias

positiva negativa

Dx TBC Radiografía pulmonar

Algoritmo de Diagnostico

Anormal Normal

2 Baciloscopias

positiva negativa

Cultivo
Dx TBC

Seguimiento diagnostico
Instrumentos Diagnósticos
El Cultivo
• Identifica 20% más que la
baciloscopia en SR, en
áreas de gran prevalencia.
• Necesita 10 a más bacilos/
ml de muestra.
• Ideal para muestras
paucibacilares y
extrapulmonares
• Base de las pruebas de
sensibilidad
Desventajas
• Costo mayor que el de la
baciloscopia
• Técnica más compleja
• Necesita personal
adiestrado
• Adecuada Infraestructura
• Tiempo de incubación de
acuerdo a Medio utilizado:
• Medios Lowenstein
Jensen / Ogawa de3 a 8
Semanas
• Medios Líquidos de 10
días a 4 semanas
 Seguimiento Diagnostico

• Mientras se espera
resultado de cultivo de 3
a 8 semanas
• Dx diferencial con otras
enfermedades
• Baciloscopias cada 2
semanas

Actualización de la doctrina, Normas y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Perú.Marzo 2001

Indicaciones del uso de cultivo para
Diagnóstico
 Sintomático Respiratorio con Rx anormal y baciloscopía negativa con
cuadro clínico sospechoso de tuberculosis
 Baciloscopia paucibacilar:
1 A 9 baar en 100 campos microscópicos observados
 Todas las muestras extrapulmonares
 Toda muestra pulmonar o extrapulmonar de los pacientes portadores
del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH positivos) y sospecha
de tuberculosis.
 Todos los menores de 15 años

Control
• Muestras de pacientes en tratamiento con sospecha de fracaso
• Baciloscopia positiva en dos controles sucesivos después de un
período de negativización.
Prueba de Sensibilidad
 Examen auxiliar para determinar la sensibilidad o resistencia a
los fármacos antituberculosos en los casos de fracaso a los
esquemas de tratamiento antituberculosos.

 Primera línea

 Segunda línea
Indicaciones para la Prueba de
Sensibilidad a fármacos de Primera línea

 Cepa del cultivo positivo que sirvió para el diagnóstico de

fracaso a los esquemas de tratamiento.
 Cepas de cultivos positivos de pacientes con infección VIH
o SIDA/TB
 Cepas de cultivos positivos de personal de salud con TB
pulmonar baciloscopía positiva.
Métodos Diagnósticos Moleculares

H e r r a m ie n t a s d e B io lo g í a M o le c u la r

H ib r id a c ió n p o r s o n d a s T é c n ic a s d e a m p lific a c ió n T e c n ic a d e la h u e lla d ig it a l
D e t e c c ió n d ir e c ta D e t e c c ió n d ir e c ta E s t u d io s e p id e m io lo g ic o s
M u e s tra s I d e n t if ic a c ió n F u e n t e s d e in f e c c ió n
C u lt iv o R e s is t e n c ia a n t ib io t ic a R e c a id a s /r e in f e c c ió n
Métodos Diagnósticos Moleculares:
Técnica de amplificación genética
 La mas prometedora
 Aporta mas sensibilidad que la baciloscopia

Desventaja:
 Cara y compleja (y, por lo tanto, menos reproducibles),
 Técnicas que utilizan ARN, que son las más sensibles.

Sin embargo…….
 No consiguen una sensibilidad superior al 85% en los casos
 de TB pulmonar con baciloscopia negativa.
 No mas del 75% en caso de TB extrapulmonar.

Por lo tanto se debe priorizar…..

Diagnostico de MDR y XDR
 Conclusiones
 Es erróneo pensar en reemplazar los exámenes convencionales
por las técnicas moleculares.
 El valor no debe subestimarse ni sobrestimarse.
 El cultivo en medio solidos o liquidos sigue siendo el patrón de oro.
 Baciloscopia muy útil : bien realizada.
 Por ahora no deberá sacrificarse una muestra para utilizarla en
PCR como diagnostico de Tuberculosis.
 La interpretación de un resultado de PCR, positivo o negativo,
deberá evaluarse muy bien y siempre dentro de análisis crítico y
juicio clínico adecuado. De acuero a evidencia científica
(metanalisis) un resultado de PCR negativo NO descarta el
diagnostico de tuberculosis
 Técnicas moleculares son de PRIORIDAD para diagnostico de
MDR o XDR
Tuberculosis en personal de salud
Riesgo en relación a:

• Lugar de trabajo • Categoría

• Emergencia Ocupacional
• Hospitalización • Técnicos de Rx
medicina • Auxiliares de sala
• Consulta externa • Enfermera
• Laboratorio • Asistentes de
pacientes
 Medidas de control
de Infecciones
en tuberculosis

Medidas
Medidas
Administrativas Medidas
Protección Respiratoria
Prevenir Ambientales
Personal
la generación de Reducir la concentración
Protege de la inhalación
núcleos de núcleos de gotitas en el
De gotitas infecciosas
de gotitas infecciosas aire
Uso de respirador
Reduce exposición: Tratamiento oportuno
correctamente
Búsqueda de SR
y baciloscopia

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings,
2005. MMWR 2005
RESPIRADOR ADECUADAMENTE COLOCADO: MEJOR PROTECCION