Está en la página 1de 9

21

Manejo del paciente con


derrame pleural
F. Rodriguez Panadero

DETECCIÓN DEL DERRAME PLEURAL con amplia base de contacto en la pared torácica
Aunque la existencia de afectación pleural se y con borde superior cóncavo (Figs. 1a y 1b). Por
puede sospechar por la aparición de dolor de tipo el contrario, el borde superior pierde esa forma
pleurítico (que se intensifica con la inspiración pro- cuando el derrame está encapsulado, o si hay con-
funda), hay ocasiones en que el derrame puede densación pulmonar asociada (Figs. 2a y 2b). Si el
pasar clínicamente desapercibido, y constituir un derrame es pequeño puede presentar una locali-
hallazgo en radiografía de tórax realizada por otros zación subpulmonar, que se manifiesta como cur-
motivos. Si el derrame es suficientemente grande vatura asimétrica que aparenta ser el diafragma,
(mayor de 1/3 del hemotórax) suele acompañar- pero con corte brusco de los vasos pulmonares visi-
se de cierto grado de disnea. Es característico que bles a su través (Figs. 3a y 3b). En el derrame sub-
esta disnea se intensifica cuando el paciente se pulmonar izquierdo se observa un aumento del
acuesta en decúbito contralateral al derrame, y –en espacio aparente entre la cámara gástrica y el borde
consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela superior del diafragma. En la proyección lateral hay
que el paciente suele acostarse sobre el lado del que prestar especial atención a la obliteración del
derrame. seno costo-diafragmático posterior, que va hacién-
Un aspecto importante del interrogatorio se dose más patente a medida que el volumen del
refiere a la ocupación laboral del paciente, hacien- derrame aumenta. Si se realiza una radiografía en
do especial hincapié en la posibilidad de una anti- decúbito lateral con rayos horizontales se observa-
gua exposición a asbesto (laboral o no), que puede rá que el líquido se dispone horizontalmente, simu-
influir muy significativamente en el manejo que ten- lando un engrosamiento pleural difuso que en bipe-
gamos que hacer de la patología que eventual- destación no existía.
mente presente.
Ecografía pleural
Técnicas de imagen Cuando se sospecha la existencia de un derra-
Ante la sospecha de derrame pleural hay que me pleural encapsulado su realización proporcio-
intentar confirmarlo mediante radiografía de tórax na una información muy superior a cualquier otra
en proyecciones postero-anterior y lateral. Cuan- técnica (incluida la tomografía axial computariza-
do el derrame es libre, la radiografía puede mos- da,TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar
trar el típico aspecto de condensación homogénea, toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada

239
240 F. Rodríguez Panadero

Figura 1a. Derrame pleural izquierdo con desplazamiento


contralateral del mediastino.

Figura 1b. En proyección lateral se observa el típico borde


superior cóncavo del derrame pleural libre.

Figura 2a. Derrame pleural encapsulado (empiema).

para estudiar la asociación de derrame con engro-


samiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y
para detectar la presencia de posibles implantes
neoplásicos en la pleura parietal.
La sospecha clínica inicial tiene también un gran
valor para la elección de los pasos diagnósticos a
seguir, especialmente en los pacientes sospechosos
Figura 2b. Derrame pleural encapsulado en proyección late-
de tener un derrame paraneumónico o neoplásico1. ral (empiema).

TORACOCENTESIS
Salvo en presencia de coagulopatía grave no res estudios del derrame, la punción pleural está
corregible o de una patología habitualmente aso- indicada en el estudio inicial de prácticamente todos
ciada al trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis los derrames pleurales.
hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal cró- El simple aspecto del líquido puede ser de gran
nica), en cuyo caso habría que tratar la causa y ayuda para el manejo de derrames sospechosos
observar la evolución antes de proceder a ulterio- de ser paraneumónicos complicados, y también en
Manejo del paciente con derrame pleural 241

Figura 3a. Derrame subpulmonar derecho en paciente con


linfoma no-Hodgkin, diagnosticado por toracoscopia.
Figura 3b. Derrame subpulmonar derecho en proyección
lateral. Misma paciente que en la figura IIIa.
algunos casos especiales como el quilotórax (líqui-
do pleural con aspecto lechoso o similar a un bati-
do), cuyo hallazgo –en ausencia de traumatismo o la de sangre que se extrae para estudio de coagu-
intervención quirúrgica previa- estrecha las posibi- lación). El rendimiento de la citología puede mejo-
lidades diagnósticas sólo a algunas patologías como rarse si se centrifugan 30-50 ml de líquido y se inclu-
linfoma, linfangiomiomatosis o cirrosis hepática ye luego el botón celular en bloque de parafina, para
complicada. su posterior procesamiento como si se tratase de
La gran mayoría de derrames que plantean una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbio-
problemas diagnósticos son exudados, lo que impli- lógico en sospecha de derrame pleural infeccioso
ca que -a diferencia de los trasudados- la pleura mejora si se incluye una muestra de líquido en un
está directamente afectada por el proceso patoló- recipiente de los usados para hemocultivo.
gico, y es especialmente este grupo de los exuda- En todos los casos se debe realizar recuento
dos el que nos plantea problemas diagnósticos. celular total y diferencial, así como estudio bio-
químico (proteínas totales, LDH, glucosa, pH, ADA),
INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL que nos puede orientar hacia algún diagnóstico de
LÍQUIDO PLEURAL presunción, siempre teniendo en cuenta el aspec-
El líquido que se extraiga se debe distribuir en to macroscópico del líquido pleural. La LDH es de
varios tubos estériles para su estudio, incluyendo gran valor para deslindar trasudados que tienen pro-
cultivo para bacterias (cuando se sospecha derra- teínas en valores límite a causa del uso de diuré-
me paraneumónico complicado o empiema) y tam- ticos, y hay suficiente evidencia para asumir que en
bién para bacilos ácido-alcohol resistentes, y debién- la mayoría de las ocasiones no se requiere su deter-
dose preparar además otra muestra diluida al 50% minación simultánea en suero. El pH del líquido
con alcohol para estudio citopatológico. Aunque tra- pleural entra habitualmente en los algoritmos de
dicionalmente se ha aconsejado la adición de hepa- manejo de los derrames pleurales paraneumóni-
rina si la muestra es hemática, esta mezcla puede cos complicados2; no obstante, su papel en este
contribuir a bajar artificialmente el pH del líquido, campo se ha de encuadrar siempre en el contexto
por lo que es más recomendable mezclar el líqui- del cuadro clínico que presente el paciente. Para
do con citrato sódico en proporción 9:1 (similar a su determinación es necesario usar la misma téc-
242 F. Rodríguez Panadero

nica anaerobia que para la gasometría arterial, y Si el aspecto del líquido es hemorrágico hay que
procesar la muestra rápidamente. pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame aso-
Mientras que los trasudados presentan pH osci- ciado a patología del asbesto, síndrome post-peri-
lando entre 7,45 y 7,55 (con la excepción del uri- cardiotomía, infarto pulmonar o traumatismo, y tam-
notórax, en que es ácido), la gran mayoría de los bién conviene centrifugar y medir el hematocrito en
exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La estos casos. Normalmente –e incluso en derrames
presencia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia neoplásicos muy hemáticos- es inferior a 5%. Cuan-
a un espectro relativamente estrecho de patologí- do supera el 20% se trata ya de un hemotórax, y hay
as (empiema, algunos derrames tuberculosos muy que pensar en sangrado activo en la cavidad pleu-
agudos y neoplásicos muy agresivos, pleuritis reu- ral, con la correspondiente necesidad de adoptar
matoide), y en los derrames malignos con pH bajo medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes.
se obtiene citología positiva con mayor frecuencia Ante la sospecha clínica de pancreatitis hay que
que en los que lo tienen normal. Si se exceptúan solicitar amilasa en el líquido pleural, y lo habitual es
los pacientes diabéticos con hiperglucemia man- que persista elevada aquí durante más tiempo que
tenida, los valores de pH se correlacionan con los en la sangre. No obstante, la amilasa pleural elevada
de glucosa en el líquido, con la única excepción del no es patognomónica de pancreatitis, y -aunque en
urinotórax (rara patología ocasionada por reflujo de nuestra experiencia es un hecho infrecuente- puede
orina desde la cápsula renal hacia el espacio pleu- aparecer en algunos derrames neoplásicos5.
ral en casos de uropatía obstructiva severa). La con- La presencia de amilasa elevada en el líquido
junción de pH y glucosa bajas en derrames malig- pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador
nos indica siempre la existencia de marcado engro- precoz de perforación esofágica. En todo caso, este
samiento pleural, con bloqueo del paso de sus- tipo de derrame suele infectarse con relativa rapi-
tancias entre cavidad pleural y sangre3,4. dez, y requiere drenaje precoz.
Dependiendo de la sospecha diagnóstica y de
las características organolépticas del líquido, se ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO
deben realizar algunas investigaciones especiales: PLEURAL EN SOSPECHA DE
así, si el líquido tiene olor fétido se debe solicitar TUBERCULOSIS.
estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe Aunque el líquido pleural tiene características
sospechar urinotórax, en cuyo caso es necesario de exudado en prácticamente el 100% de las pleu-
determinar creatinina en sangre y en líquido pleu- ritis tuberculosas, habitualmente es rico en protei-
ral (cociente pleura/sangre >1). nas, con predominio linfocitario (aunque la presencia
El aspecto del líquido tiene gran valor para deci- de células mesoteliales no excluye el diagnóstico,
dir sobre las investigaciones a realizar sobre él: Si como en ocasiones se ha dicho), pero estos datos
es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revo- son sólo orientativos y tienen escaso valor para el
luciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el manejo de los pacientes en la práctica clínica.
sobrenadante. Si continúa siendo uniformemente El rendimiento de la baciloscopia directa en el
turbio hay que pensar en quilotórax, y entonces hay líquido es muy bajo6, y la positividad del cultivo varía
que solicitar determinación de colesterol y trigli- ampliamente, dependiendo de la prevalencia de la
céridos en el líquido (se confirma quilotórax cuan- enfermedad tuberculosa en esa región en con-
do los triglicéridos superan los 110 mg/dl). Si el creto, y también en la incidencia de empiemas
sobrenadante presenta turbidez irregular y presen- tuberculosos7.
cia de detritus, probablemente se trata de un empie-
ma, en cuyo caso hay que solicitar tinción de Gram Determinación de adenosindeaminasa
urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Más (ADA) en el líquido pleural
raramente, se puede encontrar una pleuritis reu- Este test se ha mostrado muy útil en paises
matoide en estos casos. donde la prevalencia de tuberculosis es elevada8,
Manejo del paciente con derrame pleural 243

pero su valor parece muy limitado en aquéllos otros ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO
con prevalencia baja9. Menos clara queda la nece- PLEURAL EN SOSPECHA DE NEOPLASIA
sidad de estudiar las isoenzimas del ADA, que resul- El diagnóstico de certeza de neoplasia en líqui-
ta bastante más costosa. do pleural se obtiene únicamente a través del hallaz-
El problema con la determinación de ADA radi- go de citología positiva, pero el rendimiento de
ca en que su sensibilidad es más alta que su espe- ésta varía ampliamente entre diferentes series,
cificidad, con hallazgo de falsos positivos en algu- dependiendo de la magnitud de la afectación pleu-
nas neoplasias (especialmente mesotelioma y algu- ral tumoral y de la naturaleza del tumor primario.
nos linfomas), y también en empiemas o en algu- En consonancia con los hallazgos de Sahn y cola-
nos derrames paraneumónicos complicados10. No boradores17, nosotros encontramos que los derra-
obstante, se hace necesario en todo caso contar mes malignos (DPM) con pH bajo presentan mayor
con un cultivo negativo para M. tuberculosis antes positividad de la citología que los que lo tienen nor-
de afirmar que se trata de un falso positivo del ADA, mal. Así, de 215 pacientes con DPM confirmado
ya que en nuestra experiencia contamos con dos por toracoscopia, encontramos citología + en el
casos de mesotelioma maligno coexistiendo con 78% de aquéllos que tenían pH < 7,30, mientras
tuberculosis pleural y ADA elevado. que sólo fue positiva en el 51% de pacientes con
Cuando se excluyen los empiemas, en un meta- pH más alto, y este hallazgo se asoció a mayor can-
análisis se encontró una sensibilidad del 99% y una tidad de lesiones tumorales observadas en la cavi-
especificidad del 93% para el ADA11. El test pare- dad pleural durante la toracoscopia18. Aunque Heff-
ce ser menos útil en pacientes inmunodeprimidos12. ner y colaboradores encontraron en un estudio de
meta-análisis que el pH pleural tiene escaso valor
Interferón gamma en líquido pleural en relación con los resultados de pleurodesis19 y
Este marcador parece tener unas característi- con la supervivencia de los pacientes20, el valor pre-
cas operativas mejores que el ADA: De acuerdo con dictivo del pH es diferente si se aplica a neoplasias
un estudio prospectivo sobre 595 pacientes con metastásicas en la pleura o a mesoteliomas, ya que
derrame pleural, Villena y colaboradores encon- en éstos existe siempre un marcado bloqueo pleu-
traron una sensibilidad y especificidad del 98% para ral por el engrosamiento tumoral21.
un punto de corte de 3.7 IU/mL13, sin que el esta-
do inmunológico del paciente tenga influencia en Marcadores tumorales en el líquido
los resultados. pleural
Si bien no tienen valor diagnóstico definitivo,
Reacción en cadena de la polimerasa pueden ser de ayuda para seleccionar las investi-
(PCR) para el diagnóstico de gaciones a realizar en determinados pacientes, espe-
tuberculosis pleural cialmente si se plantean técnicas invasivas, que
La detección de secuencias de DNA específi- podrían estar indicadas cuando la citología es nega-
cas para M. tuberculosis parece en principio como tiva y los marcadores claramente positivos. En un
una técnica muy prometedora para el diagnóstico estudio reciente sobre 416 pacientes, Porcel y cola-
de una enfermedad pauci-bacilar como es la tuber- boradores encontraron que un panel de varios mar-
culosis pleural, pero varios estudios han encontra- cadores en el líquido pleural (CEA, CA 125, CA 15-
do una amplia dispersión de valores cuando se apli- 3, y CYFRA 21-1) alcanzó una sensibilidad del 54%,
ca al líquido pleural, con sensibilidad que oscila y la combinación de estos marcadores y citología
entre el 61 y el 94%14,15. Un estudio reciente con- obtuvo un 69% de sensibilidad. Más de un tercio
cluye que –incluso en areas de alta prevalencia- ni de los DPM con citología negativa presentaron al
la PCR ni el ADA deben considerarse aisladamen- menos un marcador positivo22.
te como tests suficientemente fiables para el diag- La citometría de flujo puede jugar un papel
nóstico definitivo de tuberculosis16. importante en el studio de derrames pleurales sos-
244 F. Rodríguez Panadero

pechosos de malignidad23, especialmente cuando obtener tejido pleural cuando hay que reali-
se sospecha linfoma, que puede presentar derra- zar una segunda toracocentesis por falta de
mes linfocitarios sin anomalías citológicas ostensi- diagnóstico tras la primera29,30, pero con los
bles24,25. avances en las técnicas de imagen algunos
autores prefieren la punción-biopsia guiada
EXPLORACIONES A REALIZAR TRAS por TAC, que podría reemplazar a la aguja de
TORACOCENTESIS NO DIAGNÓSTICA biopsia convencional en más de dos tercios de
Si no se ha obtenido el diagnóstico en la pri- los casos31.
mera toracocentesis, hay que tomar en conside- La biopsia pleural percutánea con aguja se
ración las siguientes opciones: orienta a conseguir el diagnóstico únicamen-
1. Si se ha detectado la presencia de un trasu- te en situaciones específicas en que el estudio
dado, y la enfermedad de base es conocida, histológico pueda ser resolutivo, y ello ocurre
el paciente no requiere ulteriores estudios de casi exclusivamente en la pleuritis tuberculosa
su derrame. En raras ocasiones se puede y en las neoplasias pleurales diseminadas. No
encontrar neoplasia pleural coexistiendo con obstante – y a diferencia de la toracoscopia-
derrame que presente criterios limítrofes entre está desprovista de cualquier implicación tera-
exudado y trasudado, pero en la mayoría de péutica, por lo que la elección de una u otra
esos casos la neoplasia se asocia con alguna técnica se condiciona en gran medida por su
otra patología causante del trasudado26. Adi- disponibilidad en el ámbito en que la actividad
cionalmente, el derrame neoplásico puede pre- clínica se desenvuelve, y por la agresividad clí-
sentar características de trasudado transitoria- nica del derrame32. Así, la biopsia pleural con
mente en algunos casos de linfangitis carcino- aguja se puede realizar en régimen ambulato-
matosa27, pero en nuestra experiencia esto ocu- rio sin mayores problemas33, mientras que la
rre más en afectación pleural por linfoma B de toracoscopia requiere ingreso del paciente y es
bajo grado de malignidad, y también podría bastante más complicada en su realización.
ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia En líneas generales, en paises con prevalencia
bronquial proximal. En pacientes con seudo- media y alta de tuberculosis es aconsejable
exudado provocado por el uso intensivo de diu- el uso de biopsia pleural con aguja para el estu-
réticos, la LDH pleural puede conseguir un buen dio de derrames pleurales de más de dos
poder discriminante. semanas de evolución34 -especialmente en
2. Si el estudio del líquido señala que se trata de pacientes jóvenes- y reservaríamos la toracos-
un exudado, es muy conveniente hacer TAC copia para los mayores de 40 años, en que
toraco-abdominal con contraste, con even- la neoplasia es más probable. Es necesario
tual aplicación de otras técnicas de imagen. La enviar siempre un espécimen de biopsia para
TAC puede ayudar muy significativamente en cultivo de micobacterias35.
la sospecha de afectación neoplásica de la pleu- Si la biopsia ciega no es diagnóstica, nuestra
ra, especialmente cuando se observa engro- opción sería acudir a la toracoscopia antes que
samiento nodular o circunferencial28. a una segunda biopsia con aguja (ver algorit-
La realización de broncoscopia está indicada mo de la Fig. 4).
sólo si se sospecha la existencia de una neo- Si la toracoscopia ha conseguido explorar la
plasia pulmonar asociada al derrame, ya que mayor parte de la cavidad pleural y no resulta
los hallazgos bronquiales suelen ser inespecí- diagnóstica, cabe optar por un seguimiento clí-
ficos en otros casos. nico del paciente, que puede detectar una neo-
3. Biopsia pleural. En la mayoría de las guías de plasia en aproximadamente la cuarta parte de
práctica clínica recientes se recomienda la adi- los casos. Si la toracoscopia consiguió sólo una
ción de algún procedimiento encaminado a exploración parcial de la cavidad pleural (en la
Confirmar la existencia de derrame:
Rx tórax PA y Lateral

Engrosamiento pleural sin derrame

TAC con contraste


¿Punción guiada por TAC?

Derrame libre Derrame loculado Derrame subpulmonar

¿Sospecha de Trasudado? Ecografía


Tratar la causa Ecografía Rx con rayos horizontales
¿Punción guiada por ECO? ¿Vigilar evolución?
Manejo del paciente con derrame pleural

Toracocentesis
Toracocentesis
¿Monitorizar presión pleural?
(En punción evacuadora) Sospecha de Empiema
GRAM Urgente
¿Liquido turbio? Centrifugar ¿Liquido turbio? Centrifugar Cultivo aerobios +
Turbidez homogénea: ¿Quilotórax? Turbidez homogénea: ¿Quilotórax? anaerobios
Sedimiento con detritus: ¿Empiema? Sedimiento con detritus: ¿Empiema?
(Ver algoritmo siguiente) (Ver algoritmo siguiente)
¿Drenaje guiado por
¿No diagnóstica? ecografía?
TAC con contraste

¿Sospecha de neoplasia pulmonar?


Broncoscopia

¿Sospecha de tuberculosis? ¿Sospecha de Neoplasia Pleural?


2a Toracocentesis 2a Toracocentesis
Biopsia con aguja Toracoscopia

No diagnóstica: Toracoscopia No diagnóstica: Seguimiento


¿2a Toracoscopia?
¿Toracotomía?

Figura 4. Algoritmo para el manejo de un derrame pleural. Tras la confirmación de la presencia de derrame pleural por radiografía de tórax, hay que acudir al apoyo de ecografía cuando es muy
pequeño o tiene aspecto loculado. Si predomina el engrosamiento pleural sobre el derrame líquido es preferible acudir a la tomografía computarizada (TAC) con contraste.
245
246 F. Rodríguez Panadero

mayoría de los casos por presencia de adhe- 3. Good JT Jr, Taryle DA, Sahn SA. The pathogenesis of low
rencias firmes), y la situación clínica del pacien- glucose, low pH malignant effusions. Am Rev Respir Dis
1985;131.5: 737-41.
te es aceptable, sería preferible acudir a la tora-
4. Rodríguez-Panadero F,.López Mejías J. Low glucose and
cotomía para lograr un diagnóstico definitivo,
pH levels in malignant pleural effusions. Diagnostic sig-
especialmente si sospechamos la existencia de nificance and prognostic value in respect to pleurode-
mesotelioma o de un tumor que pudiera bene- sis. Am Rev Respir Dis 1989;139.3:663-67.
ficiarse de radio o quimioterapia. 5. Branca P, Rodríguez RM, Rogers JT, Ayo DS, Moyers JP,
Hay ocasiones en que se debe considerar la Light RW. Routine measurement of pleural fluid amyla-
realización de una segunda toracoscopia cuando se is not indicated. Arch Intern Med 2001;161,2:228-
una primera no ha sido diagnóstica, especialmen- 32.
te en aquellos pacientes en que el derrame recidi- 6. Salazar-Lezama et al. Diagnostic methods of primary
tuberculous pleural effusion in a region with high pre-
va y requiere su control mediante tratamiento sin-
valence of tuberculosis. A study in mexican popula-
fisante. En este caso es importante hacer un com- tion. Rev Invest Clin 1997;49:453-456.
pleto “mapeo” de la cavidad pleural, tomando abun- 7. Morehead RS. Tuberculosis of the pleura. South Med J
dantes biopsias (en alguna ocasión hemos llegado 1998;91(7):630-636.
a tomar más de 20 muestras), y no es excepcional 8. Valdes L, San Jose E, Alvarez D et al. Diagnosis of tuber-
que así se detecte un mesotelioma que había pasa- culous pleurisy using the biologic parameters adenosi-
do desapercibido en la primera exploración. ne deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest
1993;103:458-465.
¿Hay que intentar conseguir siempre 9. Maartens G, Bateman E. Tuberculous pleural effusions:
Increased culture yield with bedside inoculation of pleu-
un diagnóstico específico en los
ral fluid and poor diagnostic value of adenosine dea-
derrames pleurales persistentes? minase. Thorax; 1991:46:96-99.
En ocasiones se argumenta que esto no es nece-
10. Burgess L, Maritz F, Le Roux I et al. Use of adenosine
sario, porque si el paciente tiene un derrame neo- deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy.
plásico se trata ya de una enfermedad incurable y Thorax 1995;50:672-674.
con pronóstico sombrío. Sin embargo, Harris y cola- 11. Ena J, Valls V, Perez de Oteyza C et al. Utilidad y limita-
boradores encontraron que el manejo clínico de los ciones de la adenosina desaminasa en el diagnóstico
pacientes fue influido por la toracoscopia en el 85% de la pleuritis tuberculosa. Estudio metaanalítico. Med
Clin (Barc) 1990;95:333-335.
de 182 pacientes, implicando la inclusión o exclu-
sión de procedimientos quirúrgicos ulteriores en 133 12. Hsu WH, Chiang CD, Huang PL. Diagnostic value of pleu-
ral adenosine deaminase in tuberculous effusions of
de esos pacientes (73%). El tratamiento immunocompromised hosts. J Formos Med Assoc. 1993
médico aplicado también fue influenciado por la rea- Jul;92 (7):668-70.
lización de toracoscopia, ya que en 36 pacientes 13. Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, Echave-Sustaeta J,
se aplicó quimioterapia y en otros 10 radioterapia Ortuño-de-Solo B, Estenoz-Alfaro J, Martin-Escribano P.
tras la obtención de un diagnóstico preciso por tora- Interferon gamma levels in pleural fluid for the diagno-
coscopia36. Este planteamiento es particularmente sis of tuberculosis. Am J Med 2003;115(5):365-370.
importante en pacientes con cáncer de pulmón y 14. Querol JM, Minguez J, Garcia-Sanchez E, Farga MA, Gime-
derrame pleural homolateral y en mesotelioma. no C, Garcia de Lomas J. Rapid diagnosis of pleural tuber-
culosis by polymerase chain reaction. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152,6:1977-1981.
BIBLIOGRAFÍA
15. Villena V, Rebollo MJ, Aguado JM, Galan A, Lopez Encuen-
1. Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Izquierdo Alonso JL,
tra A, Palenque E. Polymerase chain reaction for the diag-
Pérez Rodríguez E. Valor del diagnóstico de presun-
nosis of pleural tuberculosis in immunocompromised
ción en los derrames pleurales. Rev. Patol. Respir.
and immunocompetent patients. Clin Infect Dis
2001;1:5-8.
1998;26:212-221.
2. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for
16. Lima DM, Colares JK, da Fonseca BA. Combined use of
the management of pleural infection. Thorax 2003;58
the polymerase chain reaction and detection of adeno-
Suppl 2: ii18-ii28.
Manejo del paciente con derrame pleural 247

sine deaminase activity on pleural fluid improves the 26. Assi Z, Caruso JL, Herndon J, Patz EF.Jr. Cytologically pro-
rate of diagnosis of pleural tuberculosis. Chest ved malignant pleural effusions - Distribution of transu-
2003;124,3:909-914. dates and exudates. Chest 1998;113,5: 1302-04.
17. Sahn SA, Good Jr. JT. Pleural fluid pH in malignant effu- 27. Fernandez C, Martín C, Aranda I, Romero S. Malignant
sions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implica- transient pleural transudate: A sign of early lymphatic
tions. Annals of Internal Medicine 1988;108.3: 345-49. tumoral obstruction. Respiration 2000;67.3: 333-36.
18. Rodríguez Panadero F. Effusions from malignancy. En 28. Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diag-
Light RW, Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. nosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol
London 2003, Arnold: 297-309. 1990;154.3: 487-92.
19. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a 29. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Golds-
predictor of pleurodesis failure. Analysis of primary data. traw P, Hott J. et al. Management of malignant pleural
Chest 2000;117:87-95. effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162.5: 1987-
20. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a 2001.
predictor of survival for patients with malignant pleural 30. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for
effusions. Chest 2000;117:79-86. the management of malignant pleural effusions. Thorax
21. Romero Romero B, Sánchez Gutiérrez C, Hernández 2003;58 Suppl 2: ii29-ii38.
Martínez A, Martín Juan J, Castillo J, Rodriguez-Panade- 31. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural
ro F. Mesotheliomas have a lower pleural pH and lon- biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diag-
ger survival than metastatic carcinomas, and similar out- nosis of malignant disease in pleural effusions: a ran-
come of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med domised controlled trial. Lancet 2003;361.9366: 1326-
2002; 165,8:A33. 30.
22. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Perez B, Rodrí- 32. Loddenkemper R. Thoracoscopy—state of the art. Eur
guez-Panadero F: Use of a panel of tumor markers (Car- Respir J 1998;11.1:213-21.
cinoembryonic antigen, Cancer antigen 125, Carbohi- 33. Villena V, Lopez Encuentra A, De Pablo A, Echave-Sus-
drate antigen 15-3, and Cytokeratin 19 fragments) in taeta J, Alvarez Martinez C, Martín Escribano P. Diag-
pleural fluid for the differential diagnosis of benign and nóstico ambulatorio de los pacientes que precisan biop-
malignant effusions. Chest 2004;126:1757-1763. sia pleural. Estudio de 100 casos consecutivos. Arch
23. Ceyhan BB, Demiralp E, Celikel T. Analysis of pleural effu- Bronconeumol 1997;33.8: 395-98.
sions using flow cytometry. Respiration 1996;63.1: 17- 34. Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C et al. Diagnostic
24. tools in tuberculous pleurisy: A direct comparative study.
24. Sahn SA, Heffner JE. Pleural fluid analysis. En Light RW, Eur Respir J 2003;22:589-591.
Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. London 35. Valdés L, Alvarez D, San José E, Penela P, Valle JM, Gar-
2003, Arnold: 191-209. cia-Pazos JM, Suarez J, Pose A. Tuberculous pleurisy: A
25. Kayser K, Blum S, Beyer M, Haroske G, Kunze KD, Meyer study of 254 patients. Arch Intern Med
W. Routine DNA cytometry of benign and malignant pleu- 1998;158(18):2017-21.
ral effusions by means of the remote quantitation ser- 36. Harris RJ, Kavuru S, Rice TW, et al. The diagnostic and
ver Euroquant: a prospective study. J Clin Pathol therapeutic utility of thoracoscopy. Chest 1995;108:828-
2000;53:760-764. 41.