⬛ DIAFRAGMA:

Anatomía. Parte de las fibras musculares del diafragma nacen de los cuerpos y apófisis transversas de las vértebras
lumbares superiores. Éstas fibras forman dos fascículos, los pilares diafragmáticos, situados a ambos lados de la aorta.
Ambos pilares y más frecuentemente el derecho aportan fibras que rodean al esófago para insertarse en el tendón
central del diafragma y constituir el hiato esofágico. La cara inferior del músculo diafragmático se encuentra revestida
por la fascia endoabdominal, mientras que la fascia endotorácíca recubre la superficie superior. A partir de la fusión de
ambas láminas se constituye la membrana frenoesofágica

⬛ HERNIAS DIAFRAGMATICAS

 HERNIAS CONGÉNITAS

✲ Hernias anteriores (o subcostales) Patogenia. En este tipo de hernia, más frecuente en los adultos y excepcional en
los niños. Fácil es comprender que por la acción combinada de la presión positiva del abdomen y la negativa de la
cavidad pleural, el saco constituya una verdadera evaginación peritoneal que puede estar deshabitada o contener
visceras macizas (epiplón) o huecas (colon, estómago, intestino delgado, etc.).

DX: A veces los pacientes manifiestan dolores retroesternales transitorios, a la manera de un síndrome
seudoestenocárdico. En otras ocasiones eructos, dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco es colon o
yeyunoíleon. El contenido visceral puede ocluirse, atascarse o volvularse, originando los síntomas y signos de gravedad
que caracterizan a estas complicaciones.

La semiología clásica aporta pocos datos, salvo que se puedan auscultar ruidos hidroaéreos en la parte anterior del
tórax. La radiología convencional, en cambio, es el mejor método para su diagnóstico. Si el contenido fuera una viscera
hueca, aparecen la clásica imagen hidroaérea. Esto se confirma mediante el examen contrastado, que demuestra el
contenido visceral del saco. la ingesta de contraste, la cual permitirá, por ejemplo, constatar un vólvulo del estómago

Tto: Qx: La operación tendrá como objetivo identificar el saco, seccionar su cuello, reintegrar el contenido al abodmen y
cerrar la brecha

✲ Hernias posterolaterales: El 90 % de estas hernias se caracterizan por no tener saco. Por eso se las llama hernias
posterolaterales congénitas sin saco, o también hernias embrionarias. Si la hernia tiene saco, éste se proyecta hacia el
tórax, fuertemente traccionado por la presión negativa del mismo.

DX: La hernia comprime fuertemente al pulmón y desplaza al mediastino hacia el lado opuesto, lo que determina la
aparición de serios desequilibrios hemodinámicos y respiratorios, agravados, la mayoría de las veces, por una cierta
hipoplasia pulmonar, sobre todo en el sector de los pequeños bronquios y alvéolos. La ecografía durante la etapa
intrauterina es un excelente medio para demostrarla. La radiografía que abarque el tórax y el abdomen mostrará al
primero ocupado por imágenes hidroaéreas con fuerte desplazamiento del corazón y del pulmón, y al abdomen casi
deshabitado.

Tto: Es siempre QX

⬛ HERNIAS TRAUMÁTICAS: Eventración postraumática del diafragma; ruptura traumática del diafragma. Cuando
un agente traumático interrumpe con su acción la continuidad del diafragma, a través de este orificio se genera la hernia
diafragmática traumática

Patogenia. Una vez establecida la discontinuidad del diafragma, la presión positiva del abdomen obra sincrónicamente
con Ja negativa de la cavidad pleural y hace que las visceras abdominales, preferentemente aquellas que son móviles,
pasen por el orificio formado e ingresen en el tórax. Al aumentar la presión desplazan al mediastino y son origen de
fenómenos funcionales (taquicardia, arritmias, etc.) que pueden simular cardiopatías.
DX: Pueden aparecer hematemesis o melenas en el caso de incarceraciones gástricas; detención del tránsito en las
colónicas o del intestino delgado, o fenómenos de insuficiencia respiratoria cuando la compresión sobre el pulmón sea
muy intensa o la dilatación visceral muy amplia.

La RX, incluyendo los exámenes con métodos contrastados, es de fundamental importancia para el diagnóstico de la
lesión

Tto: Inmediatamente después del traumatismo. Se deberá investigar minuciosamente la solución de continuidad del
diafragma tratando de reconstruir imaginariamente la dirección del proyectil o del arma blanca. En el caso de
traumatismos cerrados, deberá descartarse la posibilidad de heridas del diafragma o de una solución de continuidad por
los extremos de las fracturas costales. En traumatismos torácicos, toracoabdominales o abdominales graves, como el
choque contra el volante en los accidentes de carretera, o cuando la víctima ha estado sometida a una gran compresión
o a una onda expansiva puede romperse el diafragma. Esta entidad, también conocida como estallido del diafragma,
permite el súbito paso de las visceras abdominales al tórax, aun las de mayor tamaño (hígado, bazo, etc.). Las
complicaciones son de excepcional gravedad (hemorragia interna, insuficiencia respiratoria, compresión cardíaca, etc.) y
su diagnóstico y tratamiento, en especial la reconstrucción diafragmática, deben llevarse a cabo rápidamente y en
conjunto con las otras lesiones que el paciente presente

Un tiempo después del traumatismo: Estas hernias pueden evolucionar de manera crónica y las visceras desarrollar
adherencias en el orificio, transformándose en irreductibles, con los consiguientes fenómenos de oclusión, atascamiento
o estrangulación. Los procedimientos quirúrgicos de invasión mínima (videolaparoscopia o toracoscopia) adquieren hoy
un gran valor dado que pueden mostrar o descartar tempranamente una herida del diafragma. El tratamiento de las
hernias diafragmáticas traumáticas es quirúrgico. La vía preferida es la torácica, mediante una toracotomía por el VII u
VIII espacio intercostal, que permita, bajo control visual, liberar las adherencias y reintegrar las visceras al abdomen

⬛ EVENTRACION DIAFRAGMATICA: Es una elevación anormal permanente de un diafragma sin solución de

continuidad y cuyas inserciones son normales.

Patogenia. La eventración diafragmática puede ser idiopática o secundaria. A su vez. la idiopática presenta una forma
congénita, que se diagnostica en recién nacidos o niños de corta edad, y una adquirida, que es propia del adulto. La
eventración diafragmática secundaria resulta de enfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores del
pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas)

Fisiopatología. Cualquiera que sea la patogenia, la eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del músculo.
la pérdida de tonicidad del diafragma hace que la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido
intraperitoneal, merced también a la complacencia otorgada por la presión negativa pleura

DX. Si bien la eventración diafragmática puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido, que exige el
diagnóstico y tratamiento con la mayor celeridad, en el adulto puede pasar totalmente asintomática. A menudo se la
descubre en un estudio radiográfico por causas laborales o de control por otra enfermedad. Aparte de los signos
cardiovasculares (arritmias, taquicardia, episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientos gastrointestinales tales
como constipación, eructos, anorexia, dolores retroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos puede
presentarse disnea por insuficiencia respiratoria.

Es la RX, al igual que en todas estas afecciones, la que permite comprobar la topografía y extensión de la enfermedad.
También es útil la observación radioscópica, que demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su carácter
paradójico.

Tto. El criterio es diferente en el niño y en el adulto. El niño requiere a menudo tratamiento quirúrgico urgente, mientras
que en el caso del adulto asintomático se lo debe mantener bajo control. Por el contrario, si las manifestaciones clínicas
del adulto fueran muy severas, el tratamiento quirúrgico está indicado. Este consiste en rehabilitar la tensión y posición
del diafragma
⬛ HERNIA HIATAL: Definición. Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las visceras abdominales
hacia el tórax a través del hiato esofágico.

El deterioro estructural de la membrana frenoesofágica con el transcurso del tiempo podría explicar la incidencia más
alta de hernias hiatales en el grupo de mayor edad. Estos cambios implican un adelgazamiento de la capa fascial superior
de la membrana frenoesofágica y la pérdida de elasticidad de la capa fascial inferior. Síntesis: La hernia hiatal es un
fenómeno relacionado con la edad y consecutivo a un estiramiento repetido de la membrana frenoesofágica.

CLASIFICACION: Se han identificado tres tipos de hernia hiatal esofágica:

a) Hernia deslizante, tipo I, que se caracteriza por dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior
b) Hernia paraesofágica o por rodamiento, tipo II, cuya propiedad más notoria es la dislocación cefálica del fondo
gástrico con cardias en posición normal
c) Hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento, tipo III, que se caracteriza por dislocación cefálica del cardias
y el fondo gástrico
d) En algunas clasificaciones taxonómicas se declara una hernia hiatal tipo IV cuando también se hernia un órgano
adicional, por lo general el colon

✔ Hernia por deslizamiento (85%) Definición. Se caracteriza por el pasaje del esófago a través del hiato esofágico al
mediastino posterior. Por lo general no existe saco peritoneal, y en el caso de que exista, el esófago forma parte de él
(deslizamiento).

Etiopatogenia. Está vinculada con el deterioro estructural de la membrana frenoesofágica, fenómeno que suele
producirse por la edad y el estiramiento al cual se ve sometido el esófago por los movimientos deglutorios y la diferencia
de presión toracoabdominal.

Incidencia y etiología: Cuando se realizan estudios radiográficos a causa de la presencia de síntomas gastrointestinales,
la incidencia de hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la de hernia paraesofágica. Edad media de
presentación: 48 años para las (hernias por deslizamiento)

DX: Presentación clínica. (Schwartz; los síntomas característicos de pirosis y regurgitación también se presentan en la
hernia por deslizamiento) Los síntomas de las hernias hiatales deslizantes por lo común se deben a anomalías
funcionales relacionadas con el reflujo gastroesofágico e incluyen pirosis, regurgitación y disfagia. Estos sujetos tienen
deficiencia mecánica del LES que causa reflujo del jugo gástrico hacia el esófago y síntomas de pirosis y regurgitación. La
disfagia se debe a la presencia de edema de la mucosa, anillo de Schatzki, estenosis o imposibilidad para organizar la
actividad peristáltica en el cuerpo del esófago como consecuencia de la enfermedad. Sólo el 5 % de los sujetos con
hernia hiatal por deslizamiento presentan síntomas atribuibles a ésta. La hernia sintomática produce pirosis, dolor
retroesternal, disfagia, tos nocturna y melena, síntomas atribuibles a esofagitis por reflujo

RX: La seriada esofagogástrica es el método diagnóstico más apropiado.

Los estudios de manometría esofágica pondrán de manifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior,
responsable del reflujo gastroesofágico.

Tto: La hernia hiatal por deslizamiento, sin reflujo gastroesofágico, no se debe considerar una enfermedad y por lo tanto
no debe ser tratada.

✔ Hernia paraesofágica (3,5%) Definición. Se caracteriza por el pasaje a través del hiato esofágico de una porción o la
totalidad del estómago, que se extiende en forma paralela al esófago y se sitúa por encima del esfínter gastroesofágico,
el cual conserva su posición normal. La edad media de presentación: 61 años. Se presentan con mayor frecuencia en
mujeres con una proporción de 4:1 * Etiopatogenia. Se produce a partir de la existencia de un defecto o zona de
debilidad en la región anterior del hiato. La herniación del estómago a través del hiato se halla cubierta por saco
peritoneal y debido a las diferencias de presión entre el tórax y el abdomen, este tipo de hernia crece con el tiempo A
medida que se torna más voluminosa, se ensancha el diámetro del hiato y puede ocurrir una rotación del estómago que
mantiene puntos fijos en el cardias y en el píloro, situación que se conoce como vólvulo gástrico intratorácico

DX. Presentación clínica. (Schwartz: Por lo general, se observa mayor cantidad de síntomas de disfagia y plenitud
posprandial con las hernias paraesofágicas) disfagia y plenitud posprandial, que se explican por la compresión del
esófago adyacente y por el estómago herniado, y que se acentúan por la torsión de éste en algunos casos. Otros
síntomas; son la hematemesis, causada por ulceración en la mucosa gástrica debido a la isquemia, y la neumonitis
aspirativa. En otros casos pueden ocurrir complicaciones graves que requieren un tratamiento quirúrgico de urgencia,
como el infarto gástrico agudo y la perforación ocasionados por la isquemia secundaria a la torsión de los vasos
gástricos. Esto se observa en casos de vólvulo del estómago. Los síntomas de disfagia y plenitud posprandial en sujetos
con hernia paraesofágica se explican por la compresión del esófago adyacente por el cardias distendido o por la torsión
de la unión gastroesofágica derivada del giro del estómago al desplazarse cada vez más hacia el tórax. La plenitud
posprandial o el dolor torácico retroesternal se consideran resultado de la distensión gástrica con gas o alimento en la
hernia hiatal. La reparación de la hernia sin suprimir el reflujo quizá cause pirosis molesta en extremo. Las
complicaciones respiratorias muchas veces se vinculan con una hernia paraesofágica (PEH) y consisten en disnea por la
compresión mecánica y la neumonía recurrente por aspiración. Alrededor de 33% de los individuos con PEH presenta
anemia a causa del sangrado recurrente que proviene de la ulceración de la mucosa gástrica en la porción herniada del
estómago. La presencia de hernia paraesofágica pone en peligro la vida a causa de que la hernia es capaz de
desencadenar fenómenos catastróficos súbitos, como sangrado excesivo o formación de vólvulo con obstrucción aguda
o infarto del estómago.

RX. La radiografía simple de tórax en posición erecta permite sospechar la hernia parahiatal cuando existen uno o más
niveles hidroaéreos en el área cardíaca. La mayor exactitud diagnóstica es aportada por la seriada esofagogástrica, que
permite diferenciarla de las hernias por deslizamiento y de las mixtas. La endoscopia resulta útil como elemento
complementario, y la manometría y pHmetría esofágica son importantes para la investigación de reflujo gastroesofágico

Esto casi siempre se debe a PEH o a la presencia de estómago intratorácico. La hernia hiatal paraesofágica es una
anomalía permanente en la que el estómago se encuentra dentro de la cavidad torácica, de modo que casi todos los
casos se pueden diagnosticar mediante trago de bario.

La esofagoscopia con fibra óptica es útil para el diagnóstico y la clasificación de la hernia hiatal por efecto de que es
posible retroflexionar el instrumento

Tto: Una vez identificada, debe indicarse el tratamiento quirúrgico porque el índice de complicaciones alcanza al 25 % de
los casos (complicaciones catastróficas que ponen en riesgo la vida; sangrado, infarto y perforación). El procedimiento
quirúrgico consiste no sólo en la reparación del defecto diafragmático, sino también en la realización de algún
procedimiento antirreflujo para corregir los defectos anatómicos que se asocian a la incompetencia del esfínter
esofágico inferior. La vía de acceso para la reparación de la hernia hiatal paraesofágica puede ser transabdominal
(laparoscópica o abierta) o transtorácica. La reparación laparoscópica de la PEH se convirtió en la técnica estándar.

⬛ ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Presencia de síntomas clínicos y/o lesiones anatomopatológicas como consecuencia del reflujo de contenido gástrico al
esófago

Patogenia: los principales mecanismos involucrados son la incompetencia del esfínter esofágico inferior, la ineficaz
depuración esofágica del material refluido y las alteraciones del reservorio gástrico.

Incompetencia del esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico inferior puede ser mecánicamente incompetente por
relajaciones transitorias de su musculatura o por una disminución de su presión de reposo.

Depuración esofágica ineficaz. Esto ocurre en individuos que por hipoperistalsis o aperistalsis del esófago no pueden
eliminar el material refluido fisiológicamente. Los trastornos motores pueden ser la causa primaria de la esofagitis o, a la
inversa, pueden ser la consecuencia de ella, caso en el cual se crea un círculo vicioso irreversible.
Alteraciones del reservorio gástrico. Incluyen la hipersecreción ácida, la dilatación gástrica y el malvaciamiento. La
dilatación gástrica. La aerofagia es una causa común de dilatación gástrica que se observa en individuos ansiosos y en los
masticadores de chicle. Asimismo, ya se ha mencionado que la distensión del fondo gástrico es un mecanismo conocido
de relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. El retardo de la evacuación gástrica o malvaciamiento aumenta la
presión intragástrica y ésta puede vencer la resistencia del esfínter esofágico inferior. Las causas más frecuentes de
malvaciamiento son la úlcera gástrica y duodenal, la gastroparesia diabética, la vagotomía troncular y la medicación
anticolinérgica

Epitelio de Barrett. Se denomina así a la transformación metaplásica del epitelio esofágico lesionado por esofagitis. La
importancia clínica del epitelio de Barrett deriva de su capacidad para evolucionar hacia el adenocarcinoma de esófago

Dx: Se puede presumir la existencia de una ERGE a partir de la sintomatología clínica.

La demostración de reflujo gastroesofágico mediante el tránsito de bario, la pHmetría de 24 horas o el centellograma

radioisotópico permite confirmar el diagnóstico

Presentación clínica. Los síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación. La pirosis es una sensación de ardor o
quemazón retroesternal, que puede irradiarse al epigastrio alto, al dorso interescapular, a la base del cuello o a ambos
brazos La regurgitación es el ascenso y/o expulsión por la boca de contenido gástrico con sabor ácido, amargo o ambos.
Se diferencia del vómito por no estar precedida por esfuerzos, y de la regurgitación de la acalasia por no contener restos
alimentarios ni presentar sabor desagradable. La regurgitación suele aparecer poco tiempo después de las comidas, al
agacharse o inmediatamente después de acostarse, sobre todo en decúbito dorsal o lateral derecho. A menudo los
síntomas despiertan al enfermo, quien suele sentir acidez o sabor amargo en la boca o la faringe. Es común observar
manchas de contenido gástrico en la almohada. La disfagia es un signo menos frecuente que obedece a diversos
mecanismos. Puede ser el resultado de un espasmo del esófago secundario al reflujo, de un edema mucoso por
esofagitis o de complicaciones avanzadas como la estenosis fibrosa o el adenocarcinoma

Endoscopía. Es el método de elección para diagnosticar esofagitis. La toma de biopsias confirma el diagnóstico y permite
identificar o descartar lesiones preneoplásicas y neoplásicas.

pHmetría de 24 horas. Es el mejor método para confirmar la presencia de reflujo, ya que su eficacia alcanza al 95 %

Manometría. El hallazgo manométrico de un esfínter esofágico inferior hipotenso predice un mal resultado a largo plazo
del tratamiento médico; asimismo permite augurar un buen resultado de la cirugía antirreflujo.

Tto: Los pacientes con ERGE pero sin esofagitis pueden ser manejados mediante medidas higienico-dietéticas (supresión
de los factores que disminuyen la presión de reposo del esfínter esofágico inferior, tabla 34-3) y tratamiento
farmacológico basado en bloqueadores H2, cisaprida y sucralfato. Estos pacientes (con excepción de los que presentan
manifestaciones extradigestivas) rara vez sufren complicaciones y además no requieren exámenes repetidos. En los
pacientes con ERGE y esofagitis el objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas, curar la inflamación y prevenir sus
complicaciones. En los casos de esofagitis de grados 1 a 3, los bloqueadores H2 pueden ser reemplazados por
bloqueadores de la bomba de protones (PPI), mientras que en los grados 4 y 5 la base del tratamiento la constituyen los
PPI en altas dosis. De ser necesario, deben realizarse dilataciones hasta obtener un calibre esofágico adecuado para la
nutrición. Debido a que la tasa de recaídas es elevada (alrededor del 80 % a los 6 meses) se suele utilizar un régimen de
mantenimiento con PPI al 50 % de la dosis empleada para la terapéutica activa. Se debe considerar que el tratamiento
médico ha fracasado cuando con todas las medidas antes mencionadas no se obtiene una respuesta satisfactoria o
cuando el paciente requiere dosis elevadas de PPI para evitar la recaída. La posibilidad actual de realizar los
procedimientos antirreflujo por vía laparoscópica ha hecho más atractiva la cirugía para internistas y pacientes.
Procedimientos quirúrgicos. El 85 a 90 % de los enfermos con indicación quirúrgica pueden ser tratados
satisfactoriamente mediante algún procedimiento antirreflujo o valvuloplastia. La técnica umversalmente más empleada
es la fundoplicatura descripta por Nissen.