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Guia Laparatomia y Cistotomía

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Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. la incisión se continúa caudalmente hasta el . hasta la ingle y zona interna de los muslos. Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. la depilación se debe extender sobre el tórax. la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. en el macho. Procedimiento 1. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. en la hembra. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. 3. En los machos. por lo tanto. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo. para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. 2. de manera opcional.

5. 4. 6. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral.prepucio. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene. En los machos. Posteriormente. en este momento. Fossum. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . y se extiende hasta donde este el pubis. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea. Si se requiere.

aguda en la línea alba con el bisturí. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. y a continuación. Se procede a realizar la exploración abdominal. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. sin embargo. puede utilizarse Vicryl. . con el fin de evitar perforaciones. si el animal presenta peritonitis. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas. usando diferentes materiales de sutura. como PDS o Maxon. de ser posible. Si se requiere prolongar la incisión. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. Se procede a cerrar la pared abdominal. de acuerdo con lo descrito más abajo. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba. si es un animal viejo o debilitado. también usando tijeras se corta la pared. 7. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus. y. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. 9. se corrigen las anormalidades encontradas. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. 8.

el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. usando Nylon o Polipropileno. . que es una estructura de apariencia adiposa. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia. Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. 11.10. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación. este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada. es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel. 12. si es necesario.

cuadrante caudal. Para la exploración abdominal propiamente dicha. Vena porta. Cuernos uterinos. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. Se inspeccionan también los anillos inguinales. a menos que se sospeche un problema en este órgano. 4.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. en este momento debe exponerse el bazo. 2. Bazo. 3. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. caso en el cual se debe procurar su visualización. En el cuadrante craneal se examina: 1. Colon descendente. Páncreas: se examina junto con el duodeno. En el cuadrante izquierdo. En el cuadrante caudal se examina: 1. incluyendo el hiato esofágico. para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. Diafragma. 6. píloro y duodeno proximal. Estómago. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. Vejiga urinaria. cuerpo y cuello (hembra). 2. Próstata y uretra (macho). 5. especialmente en perros muy pequeños. 3. 4. el cual se puede observar y/o palpar. Este órgano es difícil de observar. Hígado. tracto intestinal y los canales del abdomen. 5.

es importante recordar que a nivel del duodeno distal. al final del intestino delgado se encuentra el íleon. se examina entonces el riñón derecho. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal. se examina el riñón izquierdo. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. Finalmente. 2. en los que hay dos técnicas: 1. la glándula adrenal. el mesenterio es muy corto. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. transverso y descendente (lado izquierdo). en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho). comienza el yeyuno. y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. uréter y ovario. el uréter y el ovario. se evalúan los canales del abdomen. la glándula adrenal. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho.mesentéricos.

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta.Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal. . cuando esta vacía descansa por completo. Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba. que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica. o casi en su totalidad.

se debe insertar una sonda urinaria estéril. Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación). 2. El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. Fossum. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. Previo al procedimiento quirúrgico. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina. y cuerpo. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Procedimiento 1. La vejiga urinaria se divide en cuello. respectivamente. que la conecta con la uretra. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una .dentro de la cavidad pélvica. La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos.

es importante identificar y proteger el trígono vesical. esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. se puede llevar a cabo lavado de la vejiga. . previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal).laparotomía por la línea media. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria. la vejiga debe estar desocupada. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. 4. Antes de incidir. 6. Se procede a realizar la incisión. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria. 5. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. para penetrar la mucosa. o utilizando un pericraneal. Opcionalmente. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. 3. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. 7. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión. o utilizando un pericraneal. 8. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores. dependiendo de la razón para realizar la cistotomía.

Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática. se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). si se encuentran cálculos urinarios.9. Una vez realizada la exploración. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). 10. Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. pero sin lastimarla. estos se retiran en este momento. .

Finalmente. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. • En caso de presentarse una fuga. se realiza un punto simple de Lembert. e inyectando SSF estéril. que puede ser Cushing o Lembert. 13. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. si se presentan muchos puntos de fuga. Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. . es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave. usando el mismo material de sutura. en este momento se retiran los reparos.11. A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. usando material de sutura PDS). Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). es conveniente repetir toda la sutura. 12. debe realizarse una prueba de permeabilidad.

cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas. hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. En tanto persista un trígono sin lesiones.Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. sin embargo. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo. si no existen complicaciones. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. que comparado con otros órganos. . formación y remodelado del tejido de cicatrización. La reepitelización completa de la vejiga.

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