Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. la depilación se debe extender sobre el tórax. En los machos. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica. por lo tanto. es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. Procedimiento 1. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina. de manera opcional. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. 2. la incisión se continúa caudalmente hasta el . en el macho. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo. 3. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. en la hembra. hasta la ingle y zona interna de los muslos. para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente.

Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral. se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea.prepucio. Si se requiere. 5. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . 4. en este momento. y se extiende hasta donde este el pubis. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene. 6. Posteriormente. En los machos. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. Fossum. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio.

8. sin embargo. Se procede a cerrar la pared abdominal. y a continuación. si el animal presenta peritonitis. como PDS o Maxon. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba. puede utilizarse Vicryl. usando diferentes materiales de sutura. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. 7. y. también usando tijeras se corta la pared. de acuerdo con lo descrito más abajo. Si se requiere prolongar la incisión. se corrigen las anormalidades encontradas. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. Se procede a realizar la exploración abdominal. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración.aguda en la línea alba con el bisturí. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. de ser posible. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. si es un animal viejo o debilitado. con el fin de evitar perforaciones. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. 9. .

10. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada. 11. es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. 12. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel. usando Nylon o Polipropileno. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones. si es necesario. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación. . El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. que es una estructura de apariencia adiposa. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme. para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia.

6. para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. Este órgano es difícil de observar. En el cuadrante izquierdo. 2. el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. Páncreas: se examina junto con el duodeno. a menos que se sospeche un problema en este órgano. píloro y duodeno proximal. cuadrante caudal. En el cuadrante craneal se examina: 1. Para la exploración abdominal propiamente dicha. Se inspeccionan también los anillos inguinales. en este momento debe exponerse el bazo. cuerpo y cuello (hembra). Hígado. 4. Colon descendente. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. el cual se puede observar y/o palpar. Vena porta. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. Próstata y uretra (macho). 3. Cuernos uterinos. Diafragma. En el cuadrante caudal se examina: 1. Vejiga urinaria.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. 5. 2. tracto intestinal y los canales del abdomen. caso en el cual se debe procurar su visualización. 5. especialmente en perros muy pequeños. incluyendo el hiato esofágico. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. 3. Estómago. 4. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . Bazo.

se examina entonces el riñón derecho. comienza el yeyuno. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. transverso y descendente (lado izquierdo). el mesenterio es muy corto. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. Finalmente. el uréter y el ovario. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. se evalúan los canales del abdomen. 2. en los que hay dos técnicas: 1. la glándula adrenal. Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho). es importante recordar que a nivel del duodeno distal. se examina el riñón izquierdo. la glándula adrenal. al final del intestino delgado se encuentra el íleon. Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho.mesentéricos. uréter y ovario. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal.

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba. Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene. cuando esta vacía descansa por completo. que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica.Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. o casi en su totalidad. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal. Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. .

2. y cuerpo. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. se debe insertar una sonda urinaria estéril. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. Previo al procedimiento quirúrgico. El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. respectivamente. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una . Procedimiento 1.dentro de la cavidad pélvica. que la conecta con la uretra. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación). La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos. La vejiga urinaria se divide en cuello. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Fossum.

. esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. o utilizando un pericraneal. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. 6. Opcionalmente. Antes de incidir. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal). Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. Se procede a realizar la incisión. se puede llevar a cabo lavado de la vejiga. 5. la vejiga debe estar desocupada. o utilizando un pericraneal. 3. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores. 8. 7. es importante identificar y proteger el trígono vesical. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión. para penetrar la mucosa. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. 4. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria.laparotomía por la línea media. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. dependiendo de la razón para realizar la cistotomía.

se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. estos se retiran en este momento. Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). 10.9. si se encuentran cálculos urinarios. . Una vez realizada la exploración. pero sin lastimarla.

usando material de sutura PDS).11. Finalmente. e inyectando SSF estéril. usando el mismo material de sutura. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. 12. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). • En caso de presentarse una fuga. en este momento se retiran los reparos. Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. debe realizarse una prueba de permeabilidad. Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. si se presentan muchos puntos de fuga. es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave. se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. . se realiza un punto simple de Lembert. que puede ser Cushing o Lembert. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. 13. es conveniente repetir toda la sutura.

hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. En tanto persista un trígono sin lesiones. cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. que comparado con otros órganos. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario. y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias.Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo. si no existen complicaciones. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. . La reepitelización completa de la vejiga. formación y remodelado del tejido de cicatrización. sin embargo. La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas.