Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

Procedimiento 1. la incisión se continúa caudalmente hasta el . En los machos. 3. por lo tanto. es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. hasta la ingle y zona interna de los muslos. Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. en el macho.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina. Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. 2. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo. en la hembra. de manera opcional. la depilación se debe extender sobre el tórax.

Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . en este momento. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea. y se extiende hasta donde este el pubis. Posteriormente.prepucio. 4. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. Fossum. En los machos. 5. Si se requiere. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. 6.

Se procede a realizar la exploración abdominal. 8. Se procede a cerrar la pared abdominal. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. de ser posible. puede utilizarse Vicryl. . usando diferentes materiales de sutura. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba.aguda en la línea alba con el bisturí. 9. 7. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. se corrigen las anormalidades encontradas. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus. también usando tijeras se corta la pared. con el fin de evitar perforaciones. y. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba. si es un animal viejo o debilitado. con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. sin embargo. y a continuación. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización. de acuerdo con lo descrito más abajo. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. si el animal presenta peritonitis. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. como PDS o Maxon. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. Si se requiere prolongar la incisión. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas.

el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. usando Nylon o Polipropileno. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). 12. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. que es una estructura de apariencia adiposa. si es necesario. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel. este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme. es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones.10. . Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. 11. para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia. Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación.

2. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. 5. Estómago. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . Páncreas: se examina junto con el duodeno. Diafragma. Hígado. Vejiga urinaria. Próstata y uretra (macho). para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. 4. Colon descendente. Cuernos uterinos. 4. incluyendo el hiato esofágico. píloro y duodeno proximal. En el cuadrante craneal se examina: 1. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. 3. Se inspeccionan también los anillos inguinales. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. En el cuadrante izquierdo. 5. 6. a menos que se sospeche un problema en este órgano. Para la exploración abdominal propiamente dicha. Vena porta. En el cuadrante caudal se examina: 1. el cual se puede observar y/o palpar. tracto intestinal y los canales del abdomen. el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. 3. 2. especialmente en perros muy pequeños. Bazo.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. caso en el cual se debe procurar su visualización. cuadrante caudal. cuerpo y cuello (hembra). Este órgano es difícil de observar. en este momento debe exponerse el bazo.

y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. la glándula adrenal. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal. al final del intestino delgado se encuentra el íleon. el uréter y el ovario. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. Finalmente. el mesenterio es muy corto. se evalúan los canales del abdomen. uréter y ovario. en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho). en los que hay dos técnicas: 1. comienza el yeyuno. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. se examina el riñón izquierdo. la glándula adrenal. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. es importante recordar que a nivel del duodeno distal. transverso y descendente (lado izquierdo). Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho. 2. se examina entonces el riñón derecho.mesentéricos.

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica. o casi en su totalidad. Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene. cuando esta vacía descansa por completo. . Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal. por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba.

La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos. respectivamente. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina. que la conecta con la uretra. mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. Procedimiento 1. La vejiga urinaria se divide en cuello. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana. y cuerpo. se debe insertar una sonda urinaria estéril. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. 2. El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. Previo al procedimiento quirúrgico. Fossum. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una . Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación).dentro de la cavidad pélvica.

8. Antes de incidir. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal). 7. 3. . llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. 4. la vejiga debe estar desocupada. o utilizando un pericraneal. Se procede a realizar la incisión. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. para penetrar la mucosa. 6. previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria. o utilizando un pericraneal. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. dependiendo de la razón para realizar la cistotomía. 5. se puede llevar a cabo lavado de la vejiga. es importante identificar y proteger el trígono vesical. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores.laparotomía por la línea media. Opcionalmente. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria.

pero sin lastimarla. Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. si se encuentran cálculos urinarios. Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática.9. 10. se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). . alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). Una vez realizada la exploración. estos se retiran en este momento.

usando material de sutura PDS). Finalmente. Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). si se presentan muchos puntos de fuga. e inyectando SSF estéril. en este momento se retiran los reparos. A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. debe realizarse una prueba de permeabilidad. usando el mismo material de sutura. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). 12. • En caso de presentarse una fuga. se realiza un punto simple de Lembert. que puede ser Cushing o Lembert. Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. es conveniente repetir toda la sutura. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. .11. 13. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave.

Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. En tanto persista un trígono sin lesiones. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. que comparado con otros órganos. hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. sin embargo. y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias. formación y remodelado del tejido de cicatrización. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario. La reepitelización completa de la vejiga. La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas. cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. si no existen complicaciones. . Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo.

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