Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. la incisión se continúa caudalmente hasta el . de manera opcional. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. 3. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo. en el macho. en la hembra. En los machos. la depilación se debe extender sobre el tórax. 2. la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. por lo tanto. hasta la ingle y zona interna de los muslos. Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. Procedimiento 1. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica.

se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. en este momento. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W.prepucio. Si se requiere. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. y se extiende hasta donde este el pubis. 5. En los machos. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral. Fossum. 4. Posteriormente. 6. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene.

de acuerdo con lo descrito más abajo. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. Se procede a realizar la exploración abdominal. usando diferentes materiales de sutura. sin embargo. Si se requiere prolongar la incisión. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. de ser posible. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización.aguda en la línea alba con el bisturí. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. como PDS o Maxon. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba. y a continuación. se corrigen las anormalidades encontradas. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. y. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus. 9. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. puede utilizarse Vicryl. 8. Se procede a cerrar la pared abdominal. con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. también usando tijeras se corta la pared. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. con el fin de evitar perforaciones. 7. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas. si el animal presenta peritonitis. . si es un animal viejo o debilitado. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba.

usando Nylon o Polipropileno. . este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada. si es necesario. es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones. Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). que es una estructura de apariencia adiposa. 11. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel. para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme.10. 12. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación.

3. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. a menos que se sospeche un problema en este órgano. Cuernos uterinos. cuadrante caudal. Diafragma. incluyendo el hiato esofágico. Vejiga urinaria. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . 5. 2. caso en el cual se debe procurar su visualización. en este momento debe exponerse el bazo. el cual se puede observar y/o palpar. 6. para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. Para la exploración abdominal propiamente dicha. Páncreas: se examina junto con el duodeno. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. 4. En el cuadrante craneal se examina: 1. cuerpo y cuello (hembra). Se inspeccionan también los anillos inguinales. 5. píloro y duodeno proximal. tracto intestinal y los canales del abdomen. Próstata y uretra (macho). Vena porta. Colon descendente. 2. 4. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. Bazo. el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. 3. Hígado.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. En el cuadrante izquierdo. Estómago. Este órgano es difícil de observar. En el cuadrante caudal se examina: 1. especialmente en perros muy pequeños.

Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. Finalmente. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. comienza el yeyuno. en los que hay dos técnicas: 1. 2. se evalúan los canales del abdomen. el mesenterio es muy corto. transverso y descendente (lado izquierdo). es importante recordar que a nivel del duodeno distal. y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. uréter y ovario. el uréter y el ovario. al final del intestino delgado se encuentra el íleon. en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho). se examina entonces el riñón derecho. se examina el riñón izquierdo. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . la glándula adrenal. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal. Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho.mesentéricos. la glándula adrenal.

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

o casi en su totalidad. .Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica. cuando esta vacía descansa por completo. por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba. Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene. Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal.

dentro de la cavidad pélvica. Previo al procedimiento quirúrgico. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Fossum. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina. se debe insertar una sonda urinaria estéril. y cuerpo. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una . La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. Procedimiento 1. respectivamente. que la conecta con la uretra. mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. La vejiga urinaria se divide en cuello. 2. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación). El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana.

7. . es importante identificar y proteger el trígono vesical. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. o utilizando un pericraneal. esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. Opcionalmente. o utilizando un pericraneal. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria. 5. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. Antes de incidir. Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal). la vejiga debe estar desocupada. 4. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria. dependiendo de la razón para realizar la cistotomía. 8. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. 6. previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. para penetrar la mucosa. Se procede a realizar la incisión. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores. 3.laparotomía por la línea media. se puede llevar a cabo lavado de la vejiga.

alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. estos se retiran en este momento. pero sin lastimarla. .9. Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática. Una vez realizada la exploración. si se encuentran cálculos urinarios. se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). 10.

en este momento se retiran los reparos. si se presentan muchos puntos de fuga.11. es conveniente repetir toda la sutura. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. debe realizarse una prueba de permeabilidad. se realiza un punto simple de Lembert. 13. Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). usando material de sutura PDS). Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. Finalmente. 12. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. e inyectando SSF estéril. • En caso de presentarse una fuga. . alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). que puede ser Cushing o Lembert. usando el mismo material de sutura. A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave.

La reepitelización completa de la vejiga. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. que comparado con otros órganos. si no existen complicaciones. cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo. sin embargo. hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. En tanto persista un trígono sin lesiones. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. . La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario.Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. formación y remodelado del tejido de cicatrización. y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias.

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