Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. 3. En los machos. Procedimiento 1. de manera opcional. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo. Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. la incisión se continúa caudalmente hasta el . la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina. por lo tanto. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. hasta la ingle y zona interna de los muslos. 2. en el macho. en la hembra. la depilación se debe extender sobre el tórax.

En los machos. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea. Si se requiere. 4. 6. y se extiende hasta donde este el pubis.prepucio. 5. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. en este momento. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Posteriormente. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. Fossum.

Si se requiere prolongar la incisión. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. como PDS o Maxon. de ser posible. si el animal presenta peritonitis.aguda en la línea alba con el bisturí. y. . 8. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. con el fin de evitar perforaciones. 7. usando diferentes materiales de sutura. sin embargo. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. Se procede a cerrar la pared abdominal. también usando tijeras se corta la pared. de acuerdo con lo descrito más abajo. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. Se procede a realizar la exploración abdominal. se corrigen las anormalidades encontradas. puede utilizarse Vicryl. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización. 9. si es un animal viejo o debilitado. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. y a continuación. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba. con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus.

. si es necesario. que es una estructura de apariencia adiposa. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia. es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. 12. El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada. 11. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel.10. usando Nylon o Polipropileno.

Para la exploración abdominal propiamente dicha. cuadrante caudal. Próstata y uretra (macho). Cuernos uterinos. tracto intestinal y los canales del abdomen. 3. Vena porta. incluyendo el hiato esofágico. 2. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . Estómago. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. 5. Páncreas: se examina junto con el duodeno. para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. 4. 5. Este órgano es difícil de observar. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. Colon descendente.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. 2. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. cuerpo y cuello (hembra). Hígado. especialmente en perros muy pequeños. En el cuadrante caudal se examina: 1. Se inspeccionan también los anillos inguinales. a menos que se sospeche un problema en este órgano. En el cuadrante craneal se examina: 1. En el cuadrante izquierdo. 3. el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. Diafragma. Bazo. píloro y duodeno proximal. 4. en este momento debe exponerse el bazo. el cual se puede observar y/o palpar. Vejiga urinaria. 6. caso en el cual se debe procurar su visualización.

Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho. en los que hay dos técnicas: 1. es importante recordar que a nivel del duodeno distal. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . se evalúan los canales del abdomen. uréter y ovario. Finalmente. el uréter y el ovario.mesentéricos. la glándula adrenal. la glándula adrenal. 2. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. transverso y descendente (lado izquierdo). y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. se examina el riñón izquierdo. el mesenterio es muy corto. se examina entonces el riñón derecho. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. al final del intestino delgado se encuentra el íleon. comienza el yeyuno. en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho).

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene. cuando esta vacía descansa por completo. que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica. por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba. Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal.Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. o casi en su totalidad. .

Procedimiento 1. mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una . La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos. que la conecta con la uretra. Previo al procedimiento quirúrgico. Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación).dentro de la cavidad pélvica. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. Fossum. respectivamente. se debe insertar una sonda urinaria estéril. 2. El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina. y cuerpo. Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección. La vejiga urinaria se divide en cuello.

llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. o utilizando un pericraneal. esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. Opcionalmente. Antes de incidir. previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. 5. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores. 7. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria. Se procede a realizar la incisión.laparotomía por la línea media. para penetrar la mucosa. o utilizando un pericraneal. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal). la vejiga debe estar desocupada. 6. 3. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. se puede llevar a cabo lavado de la vejiga. es importante identificar y proteger el trígono vesical. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. dependiendo de la razón para realizar la cistotomía. . 8. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. 4. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión.

9. Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). estos se retiran en este momento. . Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática. Una vez realizada la exploración. pero sin lastimarla. si se encuentran cálculos urinarios. 10. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl).

12. . Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave. Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. usando material de sutura PDS). alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl).11. que puede ser Cushing o Lembert. e inyectando SSF estéril. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. • En caso de presentarse una fuga. usando el mismo material de sutura. es conveniente repetir toda la sutura. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. 13. A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. si se presentan muchos puntos de fuga. Finalmente. se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. en este momento se retiran los reparos. se realiza un punto simple de Lembert. debe realizarse una prueba de permeabilidad.

sin embargo. cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. En tanto persista un trígono sin lesiones. hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo. La reepitelización completa de la vejiga. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas.Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. si no existen complicaciones. formación y remodelado del tejido de cicatrización. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo. . y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias. que comparado con otros órganos.

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