Guia Laparatomia y Cistotomía

Práctica No.

4: Laparotomía exploratoria y Cistotomía

Laparotomía Exploratoria

Objetivos Evaluar de manera organizada la correcta morfología de los órganos que se ubican en la cavidad abdominal. Indicaciones La laparotomía se lleva a cabo por muchas y diversas razones. Se indica con fines diagnósticos (como por ejemplo la obtención de biopsias) o terapéuticos. Contraindicaciones Las contraindicaciones de una laparotomía exploratoria se asocian en el preoperatorio a un recuento de glóbulos rojos y blancos bajos, lo que conlleva a un alto riesgo quirúrgico y a una mala cicatrización. La deshidratación dificulta el proceso de sutura, ya que los tejidos se tornan acartonados, y lo que es peor, un mal estado general pone en riesgo la vida del paciente. Es necesario recordar que pacientes con problemas cardiovasculares, respiratorios o con insuficiencia renal, agudos o crónicos severos no deben someterse por ningún motivo a este o a cualquier otro procedimiento quirúrgico. Con mucha frecuencia los pacientes que son sometidos a una laparotomía exploratoria presentan una mala condición clínica, especialmente en casos de accidentes intestinales y neoplasias; en estos casos, aunque el riego anestésico es alto, puede ser indispensable llevar a cabo el procedimiento quirúrgico; en estos casos debe utilizarse un protocolo anestésico en el cual se eviten fármacos como los barbitúricos y definitivamente no deben usarse otros como el xilazine y la acepromazina. Anatomía quirúrgica relevante La unión de los músculos rectos abdominales, llamada comúnmente “línea alba” esta compuesta por una hoja interna y otra externa; la hoja externa esta formada por la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo y una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno. La aponeurosis del abdominal transverso se une con la hoja externa cerca del pubis. La hoja interna consiste en una porción de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno con la aponeurosis del músculo abdominal transverso y fascia transversa. La

la depilación se debe extender sobre el tórax. En los machos. Procedimiento 1. la incisión simplemente se extiende hasta el pubis. Área depilada La depilación debe permitir una incisión desde el cartílago xifoides hasta el pubis. en el macho. 2. en el caso de los machos es necesario realizar un lavado prepucial previo con una solución comercial de clorhexidina. para una mayor estabilidad y también para evitar la hipotermia se debe utilizar una manta/colchoneta aislante entre la mesa y el paciente. en la hembra.hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen donde la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa. la incisión se continúa caudalmente hasta el . es posible colocar una pinza de campo sobre el prepucio o simplemente se corre hacia a un lado del cuerpo. hasta la ingle y zona interna de los muslos. Se viste el paciente y en el caso de los machos se cubre la punta del prepucio con uno de los campos. Se realiza una incisión cutánea en la línea media ventral comenzando en el cartílago xifoides. de manera opcional. 3. por lo tanto. Una vez anestesiado el paciente y colocado en posición de decúbito dorsal se procede a llevar a cabo la desinfección quirúrgica. Posición en la mesa El animal se coloca en posición decúbito dorsal y es sujetado de los miembros anteriores a la mesa de cirugía con la ayuda de cordones. dejando al músculo abdominal recto caudal cubierto solo por una delgada lamina de fascia transversa y peritoneo.

y se extiende hasta donde este el pubis. Si se requiere.prepucio. 5. la incisión se curva levemente hacia la izquierda o derecha según donde este sujetado el pene. Se eleva la pared abdominal usando pinzas de Allis y se hace una incisión . Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. Posteriormente. 4. Forma en la que debe realizarse la incisión por la línea media ventral. la cual se observa como una depresión ó como una línea blanca. Fossum. En los machos. Se debe retraer la piel y los tejidos subcutáneos incididos hacia los lados para localizar la línea alba y la fascia externa del músculo recto abdominal. se liga las grandes ramas de la vena epigástrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio. se inciden los tejidos subcutáneos con tijeras rectas y se ubica la línea alba. 6. en este momento. se separan las fibras del músculo prepucial hasta el nivel de la fascia del músculo recto en el mismo plano que la incisión cutánea.

de acuerdo con lo descrito más abajo. 9. también usando tijeras se corta la pared. con el fin de evitar perforaciones.aguda en la línea alba con el bisturí. Se procede a cerrar la pared abdominal. con tijera recta (borde romo hacia la cavidad) y aún sosteniendo el tejido con las pinzas de Allis hacia arriba. se corta la piel con tijeras en el sentido deseado. usando diferentes materiales de sutura. 8. Se procede a realizar la exploración abdominal. . con el fin de evitar resequedad de los órganos abdominales. que luego se humedecen con solución salina fisiológica (SSF) estéril (preferiblemente tibia) para evitar que los tejidos internos se deshidraten. como PDS o Maxon. el filo de la cuchilla de bisturí debe dirigirse hacia arriba. Si se requiere prolongar la incisión. se extiende la incisión hacia craneal y/o caudal hasta cerca de la extensión de la incisión cutánea. sin embargo. el cierre varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. A lado y lado de la incisión abdominal se colocan compresas. se corrigen las anormalidades encontradas. como enfermedad hepática crónica o diabetes mellitus. de acuerdo con la condición del paciente: si es un paciente joven y sano. constantemente se debe llevar a cabo irrigación a la cavidad con SSF estéril tibia. 7. es preferible utilizar un material absorbible de larga duración. como Polipropileno o Nylon quirúrgico. es conveniente suturar con un material monofilamento sintético no absorbible. si el animal presenta peritonitis. o condiciones que puedan comprometer la cicatrización. si es un animal viejo o debilitado. y a continuación. y. Se procede a palpar la superficie interior de la línea para detectar adherencias a la pared. se prefiere el cierre con un patrón de colchonero cruzado (puntos en x) sobre la línea alba. puede utilizarse Vicryl. de ser posible.

El cierre del espacio muerto se lleva a cabo con un patrón simple interrumpido y material sintético de rápida absorción (Vicryl o Monocryl). es mejor que cada cirujano desarrolle un hábito en la exploración con el fin de asegurarse de que toda la cavidad y estructuras abdominales sean visualizadas y/o palpadas en cada paciente. si es necesario. usando Nylon o Polipropileno. el modo de hacerlo es tomando una pinza sin garra y levantando el ligamento. para luego con tijeras rectas disectarlo con la técnica de tripsia. La primera estructura que se reconoce es el ligamento falciforme. Exploración abdominal La principal indicación de la laparotomía exploratoria es la evaluación directa y sistemática de todo el abdomen. Se realizan puntos simples interrumpidos en piel. Usando esta técnica para cerrar la pared abdominal el cierre es muy estético y tiene poca probabilidad de complicaciones. que es una estructura de apariencia adiposa. Se realiza una sutura subdérmica de aproximación (o subcuticular) usando Vicryl o Monocryl. el ligamento falciforme puede retirarse para facilitar la visualización y el manejo de otras estructuras anatómicas durante la cirugía. Aunque no hay una regla estricta para dicha evaluación. 11. . 12.10. este ligamento en raras ocasiones puede presentar un proceso necrótico por la manipulación inadecuada.

Colon descendente. píloro y duodeno proximal. 5. las arterias hepáticas y la vena cava caudal. Vena porta. Evaluar el tracto intestinal involucra palpar el canal del intestino desde el duodeno hasta el colon descendente y observar la vasculatura y los ganglios . 2. 4. Se inspecciona la vesícula (que se comprime para determinar su permeabilidad) y el árbol biliar. 3. caso en el cual se debe procurar su visualización. Se inspeccionan también los anillos inguinales. cuadrante caudal. Hígado. a menos que se sospeche un problema en este órgano. Diafragma. incluyendo el hiato esofágico. especialmente en perros muy pequeños. el cual se puede observar y/o palpar. 6. 3. en este momento debe exponerse el bazo. Vejiga urinaria. 5. Páncreas: se examina junto con el duodeno. Bazo. En el cuadrante craneal se examina: 1. generalmente el examen del diafragma se realiza por palpación. Estómago. Próstata y uretra (macho). el abdomen se divide en cuatro zonas: cuadrante craneal. 4.Ligamento falciforme con exceso de tejido adiposo. cuerpo y cuello (hembra). para extraer este órgano se puede tomar suavemente el omento mayor y se hala con cuidado hacia la derecha. tracto intestinal y los canales del abdomen. Para la exploración abdominal propiamente dicha. En el cuadrante izquierdo. 2. Este órgano es difícil de observar. En el cuadrante caudal se examina: 1. Cuernos uterinos.

se examina entonces el riñón derecho. es importante recordar que a nivel del duodeno distal. el uréter y el ovario. Se retraen los contenidos abdominales hacia la derecha usando el colon descendente y se evalúa el canal izquierdo. 2. esta estructura se identifica por la presencia de un gran vaso antimesentérico. en los que hay dos técnicas: 1. esta estructura es fácilmente identificable y es sencillo extraerla del abdomen para visualizarla. el mesenterio es muy corto. la glándula adrenal. se examina el riñón izquierdo. la glándula adrenal. en este momento se evalúa el ciego y a continuación colon ascendente (lado derecho). Finalmente. transverso y descendente (lado izquierdo). al final del intestino delgado se encuentra el íleon. en el momento en que el duodeno hace una curvatura hacia la izquierda y hacia craneal. Ejemplos de hallazgos anormales Ruptura diafragmática secundaria a un trauma vehicular . se evalúan los canales del abdomen. Se retrae el intestino hacia la izquierda por medio del mesoduodeno y se evidencia el canal derecho.mesentéricos. y esto dificulta un poco la exploración final del duodeno. comienza el yeyuno. uréter y ovario.

Múltiples neoplasias en el intestino de un canino (linfoma) Intususcepción en un canino Neoplasia uterina en un canino (leiomioma) Piómetra en un canino .

que son hernias incisionales y la causa es una inadecuada técnica.Hidronefrosis en un canino Carcinoma pancreático en un perro. La incidencia de dehiscencia se eleva cuando la herida se contamina y se infecta. . Las causas de dehiscencia de la herida más corrientes en el periodo post operatorio son la ruptura de la sutura y el deslizamiento o desajuste de los nudos o suturas que cortan los tejidos. o casi en su totalidad. cuando esta vacía descansa por completo. por esta razón nunca debe usarse Catgut en un patrón continuo sobre la línea alba. Posibles Complicaciones La complicación más común cuando se realiza una laparotomía exploratoria es la dehiscencia de la sutura abdominal. Cistotomía Indicaciones • • • • Remoción de cálculos vesicales Ruptura vesical (cistorrafia) Identificación y biopsia de neoplasias Reparación de uréteres ectópicos Anatomía quirúrgica relevante La localización de la vejiga urinaria varía dependiendo de la cantidad de orina que contiene.

Anatomía de la vejiga urinaria en perros (irrigación e inervación). Tomadas del libro “Cirugía en pequeños animales” de Theresa W. y cuerpo. 2. que la conecta con la uretra. La cistotomía se realiza a través de la incisión realizada en una . mientras que la parasimpática llega a través del nervio pélvico. La vejiga urinaria se divide en cuello. Procedimiento 1. La uretra en los machos caninos se divide en porción prostática y peneana. aunque existen elementos comerciales específicos para llevar a cabo esta recolección.dentro de la cavidad pélvica. El nervio pudendo suministra la inervación somática al esfínter vesical externo y musculatura estriada de la uretra. La irrigación sanguínea proviene de las arterias vesicales craneal y caudal. Previo al procedimiento quirúrgico. que son ramas de las arterias umbilical y urogenital. La inervación simpática es mediante los nervios hipogástricos. se debe insertar una sonda urinaria estéril. Fossum. este usualmente consiste de un venoclisis de macrogoteo y una bolsa vacía de líquidos. respectivamente. que debe a su vez ser conectada a un sistema cerrado de recolección de orina.

dependiendo de la razón para realizar la cistotomía. para penetrar la mucosa. 5. este puede llevarse a cabo a través de la sonda urinaria. 4. Se procede a realizar la incisión. 7. en un sitio no vascularizado (se prefiere la incisión dorsal). esta puede ser en la cara dorsal o ventral de la vejiga. previamente se debe cerrar la salida de orina por la sonda urinaria. Se ubica el sitio en donde se va a llevar a cabo la incisión. siendo el Vicryl y el PDS materiales ideales. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. Antes de incidir. . se puede llevar a cabo lavado de la vejiga.laparotomía por la línea media. el vaciamiento se puede llevar a cabo a través de la sonda urinaria. Con el fin de facilitar la manipulación se colocan dos reparos que servirán de puntos de referencia: uno en el ápice vesical. llave de tres vías y jeringa de 20-60 ml. 3. lejos de los uréteres y uretra y entre los vasos sanguíneos mayores. 8. La vejiga urinaria se expone y aísla de la cavidad abdominal colocando compresas humedecidas debajo de la misma. la vejiga debe estar desocupada. o utilizando un pericraneal. Modo de insertar la aguja del pericraneal y lavado de la vejiga con SSF. con el fin de permitir que el liquido se almacene en la vejiga. la forma de insertar la aguja del pericraneal es horizontal a la serosa y luego oblicua en 45º hacia la luz. 6. o utilizando un pericraneal. Opcionalmente. es importante utilizar un material de sutura que no corte la pared. y otro en el sitio en donde se estima terminará la incisión. es importante identificar y proteger el trígono vesical.

9. 10. Es muy recomendado utilizar una aguja engastada y atraumática. . Se examina la mucosa de la vejiga introduciendo un dedo. estos se retiran en este momento. Una vez realizada la exploración. pero sin lastimarla. se sutura la vejiga con un patrón de sutura simple continua no perforante y material de sutura PDS (3/0 ó 4/0 según el tamaño del paciente). si se encuentran cálculos urinarios. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl).

es posible que se acumulen por gravedad arenillas o cálculos pequeños que causen después de algún tiempo una obstrucción aún mas grave. 12. • En caso de presentarse una fuga. Finalmente. usando material de sutura PDS). usando el mismo material de sutura. Cuando la incisión de la vejiga se realizó por la cara ventral. en este momento se retiran los reparos. se realiza un punto simple de Lembert. Complicaciones Las principales complicaciones de la cistotomía son: infección urinaria y hematuria transitoria o uroabdomen (si la sutura no fue adecuada). debe realizarse una prueba de permeabilidad. si se presentan muchos puntos de fuga. e inyectando SSF estéril. que puede ser Cushing o Lembert. insertando de nuevo la aguja del pericraneal. alternativamente es posible utilizar un material como el Vicryl). 13. Para garantizar el cierre hermético de la sutura. .11. se cubre la incisión con ligamento redondo de la vejiga o con omento y este es suturado a la incisión por medio de puntos simples interrumpidos. A continuación se realiza un patrón de sutura invaginante de refuerzo. es conveniente repetir toda la sutura.

En tanto persista un trígono sin lesiones. La recomendación más adecuada parece ser la de dejar la sonda solamente por 12 – 24 horas. y de hecho parece predisponer a la presentación de infecciones urinarias. según algunos estudios tarda como mínimo 30 días. los estudios más recientes sugieren que esto es innecesario. La reepitelización completa de la vejiga. que comparado con otros órganos. Algunos autores recomiendan dejar una sonda urinaria por 3 días como mínimo. la vejiga urinaria se expandirá (debido a la regeneración epitelial. formación y remodelado del tejido de cicatrización. sin embargo. . hipertrofia y proliferación del músculo liso) hasta volver a funcionar como un reservorio de orina efectivo.Consideraciones La vejiga urinaria es un órgano con paredes gruesas. cicatriza con rapidez y que tiene la capacidad de retomar el 100% de su resistencia tisular normal en 14 a 21 días. si no existen complicaciones.

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