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ULCERA GASTRICA

Las tres complicaciones más comunes de la enfermedad ulcerosa son;


Hemorragia, Perforación y Obstrucción

PERFORACION

El tratamiento es quirúrgico aunque en la actualidad se cuenta con métodos endoscópicos que dan
buenos resultados.
Tomar en cuenta, si la ulcera está en la mucosa esta va a ir penetrando hasta la serosa, para esto
se necesita una agresión a los tejidos circundantes, una erosión constante que puede ser propia
de las lesiones malignas.
Por este motivo toda ulcera debe biopsiarse alrededor, si se puede en la base y la mucosa
circundante. El objetivo es ubicar si esta es una neoplasia.

La ulcera perforada generalmente es súbita, el paciente presenta dolor de instalación progresiva


hasta llegar a ser intensa de inicio en epigastrio, posteriormente se hace difusa, es decir se está
instalando una peritonitis

DIAGNOSTICO

- Anamnesis (No realiza Dx) se observa cuadro de abdomen agudo, además investigar sobre los
antecedentes del dolor (si es primera vez o ya ha tenido dolores urentes frecuentes), si es tomador crónico
de AINES o Corticoides, pudiendo guiarnos al Dx de una lesión ulcerosa complicada.
- Seguir con el protocolo, Rx de tórax y abdomen, buscando principalmente en tórax aire libre
subdiafragmatico, el Dx está prácticamente hecho
- En la exploración física si no hay datos de peritonitis se puede encontrar el signo de Jobert
(desaparece matidez hepática reemplazada por timpanismo) debe realizarse dx diferencial con el signo de
Chilaiditi (que también hay timpanismo hepático pero por la interposición de intestino entre hígado y el
hemidiafragma derecho)

- En la Rx de abdomen podría observarse una imagen en vidrio despulido y aire libre


subdiafragmatico y tal vez observar aire entre asas como un triángulo de luz
- Ecografía revela líquido libre en abdomen.
- Clínica + antecedentes + ecografía con liquido libre en cavidad abdominal = Ulcera péptica
perforante
- Si no se puede realizar Dx con la ecografía realizar TAC
TRATAMIENTO

Igual al de la ulcera sangrante, consiste en;


 Vagotomía, puede ser troncal, selectiva y altamente selectiva o supraselectiva
 Antrectomia total o subtotal

Si se une ambas técnicas se llama vagotomía + drenaje (2 tipos de drenaje) son posibilidades
quirúrgicas

Recordando algo de la ANATOMIA

2 nervios vagos: tronco izquierdo que es


anterior y el tronco derecho que es
posterior
 El vago anterior viene por la parte
anterointerna del esófago, en esta parte se
hace superficial e ingresa en la curvatura
menor formando la pata de ganzo, en su
trayecto da los ramos rectos y cada uno da
sus diferentes ramificaciones
 El vago posterior hace lo mismo

El primer Tx intentado fue la vagotomía troncular (cortar los 2 vagos y como protocolo enviarlo a
patología) el problema es que se inhibía el vaciamiento gástrico y se producía un espasmo pilórico
que a la larga ocasionaba consecuencias (nauseas, vómitos, distensión, recurrencia de la enfermedad
ulcerosa)

 Vagotomía + piloroplastia Luego se vio que la mejoría era poca y se hizo la:
 vagotomía selectiva que consiste en ligar cada una de las salidas del vago anterior siempre
acompañado de una piloroplastia que consiste en agrandar el piloro para que se evite la
retención gástrica y el espasmo pilórico
 Luego nace la vagotomía altamente selectiva o supraselectiva que consiste en realizar
una incisión en la serosa del estómago respetando la pata de ganzo donde se empieza a
seccionar cada uno de los pequeños ramos del vago, puede ir acompañado de una
piloroplastia
 Aun así el vaciamiento gástrico era retenido y aumentaba la secreción del ácido por eso
nace la vagotomía + drenaje, es decir cualquiera de las vagotomías + piloroplastia o
cualquiera de las vagotomías + resección del antro (quitar la mitad del estómago)
 La piloroplastia sirve también para ulceras duodenales, ulceras pilóricas o prepilóricas.
Son 3 técnicas:
1. Heineke-Mikulicz La más conocida y extendida que consiste en abrir el piloro y
cerrar en sentido perpendicular a la primera incisión. El resultado es q se vuelve
más amplio, se le realiza en dos planos. -

2. Finney

3. Jaboulay

Cualquiera de estas 3 técnicas se aplica junto a la


vagotomía.
La piloroplastia se utiliza generalmente cuando el px está
inestable o desnutrido (por que la técnica es sencilla) pero
tiene más recidiva que las otras técnicas
En el paciente estable sin múltiples factores de riesgo
quirúrgico, se tiene una cirugía más agresiva y definitiva
donde se saca el lugar de la ulcera (Antrectomia)
Para realizar la Antrectomia identificar el lugar de la
ulcera, cual es la perforación o la ulcera sangrante, las
más complicadas son las altas porque implica sacar todo
el estómago. Aunque la vagotomía con Antrectomia se
asocia con tasas muy bajas de recurrencia local, tiene la
tasa más elevada de mortalidad quirúrgica.

 Técnica de Csendes
Consiste en dejar lo más que se puede en la unión del esófago-estomago, quitar todo el
cuerpo del estómago y subir a la unión un asa de yeyuno y anastomosarla

 Y de Roux -
Dejar el muñón del fondo gástrico que hace Csendes, quitar toda
la parte de la lesión ulcerosa, cerrar duodeno y la porción que se dirige
hacia el yeyuno se corta a unos 50 – 70cm entonces se anastomosis
con el muñón dejado anteriormente (fondo gástrico) tiene forma de Y.
Es uno de los mejores procedimientos para el Tx de la enfermedad
ulcerosa. Pero es una cirugía grande que si el paciente no está estable
y no tiene condiciones hemodinámicas, puede complicarse
Después de practicar la Antrectomia, se podría establecer la continuidad gastrointestinal
utilizando:

 Billroth 1
Gastroduodenoanastomosis termino terminal

 Billroth 2
Gastroyeyunoanastomosis en asas termino lateral

En resumen:
 Paciente con ulcera péptica perforada o sangrante el Tx es vagotomía + drenaje (vagotomía
troncular, selectiva o supraselectiva + cualquiera de las 3 piloroplastias)
 La otra alternativa es vagotomía + Antrectomia que puede ser reconstruida con una
Billroth 1 o Billroth 2
 Si el paciente está estable, se puede realizar una cirugía mayor: Y de Roux
 Estas son las alternativas o tratamiento para ulceras pépticas perforada o sangrante
 El objetivo de estas derivaciones es evitar las recidivas. La Y re Roux es la que menos
recidiva y menos complicaciones tiene
 Las complicaciones de las tecnicas son …

 Síndrome de Dumping (Sd diarreico)


Se debe a que todos los productos del duodeno y del estómago restante pasan al
intestino delgado produciendo irritación, ocasionando en el paciente periodos de
diarrea, puede ser tan severo que llegan al hospital con datos de deshidratación y
desnutrición
- Tratamiento:
Dar vuelta el intestino para hacerlo antiperistáltico (tx como última opción)

 Ulcera marginal
Aparecen lesiones ulcerosas en la boca de la anastomosis, frecuente en antrectomias
- Tratamiento:
Quizá el único tx es la Y de Roux, si no es esto no hay más que hacer
Otra complicación de la ulcera gástrica es:

OBSTRUCCIÓN O ESTENOSIS
Sucede cuando la enfermedad ulcerosa tiene remisiones, más frecuente en la porción
más delgada (antropiloro, piloro, 1ra y 2da porción del duodeno)
El paciente empieza con poca tolerancia a los alimentos, vómitos (con contenido
alimenticio). Ocasionando anemia y desnutrición.
También se encuentra caquéctico, pálido y deshidratado.
 Estudios solicitados
- Rx con contraste (1er estudio): Indica vaciamiento gástrico, trayecto, longitud
del segmento afectado y principalmente la posición.

- Endoscopia digestiva alta: Indica lugar de la estenosis, tamaño, estado de la


mucosa circundante y lo más importante es realizar biopsia para descartar
enfermedad maligna

Mejor si se hacen los dos estudios combinados, obteniendo una gráfica de la


patología del paciente.

- TAC: Mejor estudio que brinda pauta del tx, más caro.

 Tratamiento
El primer intento debe ser mínimamente invasivo, pasando una guía mediante
endoscopia realizando dilatación tras dilatación, si el trayecto no permite
realizar las sesiones de dilatación es directamente cirugía.

El segundo intento es la derivación simple, ya sea con yeyuno o cualquier tipo


de las Billrot, esto dependerá de las biopsias del segmento o finalmente
tomar en cuenta cualquiera de las técnicas anteriormente vistas (Billrot 1,
Billrot 2 o Y de Roux) para hacer la dilatación

Lo más importante son los beneficios del paciente (comer, entrar al baño, que no
tenga dolor y mejorar la calidad de vida)

 Complicaciones
Mismas que las anteriores (Sd de Dumping o ulcera marginal) apoyado siempre con
inhibidores de la bomba de protones, mientras se tenga fondo gástrico IBP

También se pueden añadir prokineticos o protectores de mucosa pero


siempre inhibidores de la bomba de protones
Muchas de las técnicas ya no se realizan con la frecuencia de antes, porque está la endoscopia,
cauterización endoscópica, ligadura endoscópica, IBP, que prácticamente han quitado el
tratamiento quirúrgico a esta enfermedad. De 80% ahora no llegan ni a 5% los procedimientos

VALORAR AL PACIENTE EN SITUACIONES ESPECIALES

 1) Sd. Zollinger Ellison


El paciente tiene un gastrinoma, es decir un foco productor de ácido clorhídrico, no
es neoplasia pero se comporta como tal.
En ocasiones inicia como un Sd carcinoide, es decir; rubor, baja de peso, ardor y todo
lo típico de la enfermedad ulcerosa (dolor epigástrico urente, HDA, perforación)
Se encuentran lesiones ulcerosas en todas partes, se realiza tratamiento quirúrgico
y si sigue con lesiones es porque ese tx no es el correcto, por eso se necesita
descartar este Sd por medio de; Gammagrafía, PET o niveles de gastrina o ácido
clorhídrico (estos deben estar por encima de 200 picomoles)
Generalmente acompañado de MEGS; que es un Sd de células extragastrointestinales
o focos ectópicos de células de gastrina productoras de ácido clorhídrico en la
mucosa gástrica, 2da porción del duodeno o cabeza del páncreas.
Esto lleva a una cirugía mayor que se llama Whipple (pancreatectomia parcial +
duodenectomia + antrectomia con gastroyeyunoanastomosis pancreática)

Si es controlable, se usa IBP en altas dosis.

 2) Linfoma
Concretamente el linfoma de aparición intestinal.
Se encuentra en el tubo digestivo una simple lesión y engrosamiento de la mucosa
que sangra, se comporta como una ulcera.
La biopsia reporta proliferación linfocítica y si esto pasa desapercibido el paciente
desarrolla la enfermedad.
Lugares más frecuentes, antropiloro, piloro, duodeno.
Dx: Inmunohistoquimica.
Tx: (No es la resección) Se inician sesiones de quimioterapia, si es temprano el
paciente responde bien.

Estos dos no se benefician de los tratamientos quirúrgicos anteriores (Billrot 1, Billrot 2, Y de Roux)
porque podrían empeorar el cuadro.
CANCER GASTRICO

Predominio en Asia, África


FACTORES PREDISPONENTES
 Oncogenes
Paciente predispone a desarrollar cáncer, fuerte relación entre 1ra y 2da generación
(padres con cáncer, muy probable que el hijo también lo desarrolle)

 Dieta
Ahumados, conservantes.
 Efecto protector
- Oligoelementos (zinc, cobre)
- Quelantes (Vit C)
- AINES; Aspirina (protector contra el cáncer pero desarrolla ulcera)

ENFERMEDADES PRECURSORAS O PREMALIGNAS (Fuertemente relacionadas con el cáncer)

o Pólipos
1.- Poliposis hereditaria, poliposis juvenil, poliposis de Peutz Jeghers
- En general desarrollan cáncer en el tubo digestivo
2.- Poliposis adenomatosa
- Donde se siembran las células cancerígenas, desarrollando cáncer en el
intestino delgado, los pólipos adenomatosos vellosos son los precursores más
frecuentes

o Metaplasia intestinal
Es una mutación de células fuertemente relacionada con el adenocarcinoma,
aparentemente se desarrolla por un efecto de agresión continua
Se encuentran células del intestino delgado en el estómago que tarde o temprano se
convierte en displasia o anaplasia, si hay displasia hay más opciones

Historia natural del cáncer gástrico

Nace de una lesión ulcerosa que puede ser simple o compleja. La única defensa es realizar
biopsias
CLASIFICACIÓN DE BORMANN O JAPONESE (estudia la enfermedad ulcerosa)

I Lesión ulcerosa polipoide con bordes elevados


Tomar biopsia de los
IIa Lesión ulcerosa plana 4 cuadrantes de la
II IIb Lesión ulcerosa mixta ulcera y de la mucosa
IIc Lesión ulcerosa levemente plana circundante

III Lesión ulcerosa excavada Son de grado avanzado, alto riesgo de


perforación
IV Lesión ulcerosa infiltrante Toda la mucosa esta infiltrada y acartonada,
no hay mucho que biopsiar.
Generalmente el estómago adquiere una
característica típica llamada Linitis plástica
(forma de Lino) es cáncer avanzado.

En general, Ulcera que se ve, Ulcera que se biopsia.

Historia natural del Pólipo

o Es una excresencia de células, puede ser cesil o pediculado que contiene células
neoplásicas, todo pólipo mayor a 2mm realizar biopsia y menores a 2mm realizar
observación.
o Las células malignas tienden a crecer primero en sentido vertical; es decir, se infiltran en
la submucosa y después las capas musculares. Cuando atraviesa la submucosa empieza la
siembra infiltrante por ser ricamente vascularizada.
Puede tomar también la serosa, si no perfora esta, toma algunos órganos vecinos.
o Sucede entre 5 – 10 años
o Paciente con pólipo y antecedente familiares de cáncer, realizar seguimiento cada año
aunque el pólipo no tenga siembras malignas

Historia natural de la Metaplasia

o Son células normales que mutan y se vuelven anormales.


Ejemplo: - Células intestinales con microvellosidades
- MEGS: Otro tipo de células sembradas en el estómago o duodeno.
o Hasta aquí son mutaciones de células normales a otro tipo de células en el plazo de 5 años
o menos, esta puede volverse displasia (Tipo I, II, III o leve, moderada y severa)
- Tipo I Ya no son células normales, son anárquicas pero no son neoplasias
porque conservan su núcleo (benigna)
- Tipo II Anarquía mayor (benigna)
Tipo III Anarquía y cambio estructural de los núcleos pero todavía no es
-
neoplasia, es llamado carcinoma in situ
- Seguido de la célula neoplásica
o La historia natural del cáncer gástrico nos sirve para hacer prevención y tratamiento
temprano

SIGNOS Y SÍNTOMAS (raros e inespecíficos)


- Dolor leve, esporádico
- Periodos de sangrado innotorios (perdida microscópica, crónica)
- Anemia de causa inexplicable (primer estudio a realizar es una endoscopia)
Cuando el cáncer está bien establecido la clínica es más específica
- Pérdida de peso, 5 – 10kg en el 1er mes, hasta 15kg el 2do mes
- Caquexia
- Palidez
- Deshidratación
- Nauseas, vómitos (inmediatamente después de comer)
- Dolor (es uno de los últimos síntomas, generalmente indica que el cáncer está avanzado)

DIAGNOSTICO
- Gold Estándar: Endoscopia, porque puede encontrar etapas temprana o lesiones que
no son evidentes.
Si se encuentran lesiones la endoscopia + ecoendoscopia es un excelente método de
estudio o barrido.
- TAC, RM, cámara PET se reserva para estadificar la lesión o dx diferencial cuando
no está evidente con la endoscopia
- Se dice que es preferible hacerse una endoscopia sin necesidad de indicación en px;
mayores de 35 años, si hay antecedentes de cáncer en edades más tempranas o si
presentan dolor de causa inespecífica

TRATAMIENTO
- Identificar dx etiológico
- Endoscopia (pedir tamizaje, característica de la lesión, estado de los pliegues)
Las biopsias deben ser tomadas en los 4 cuadrantes de la ulcera, justo hasta donde
los pliegues se inician y muestras de la mucosa circundante proximal o distal para ver
si se va a resecar y si es así hasta donde y por lo tanto que alternativa se tiene de
reconstruir
Si es un pólipo el primer intento de Tx es la polipectomia, si el pólipo esta con
implantación neoplásica y la submucosa también esta infiltrada, el tx es quirúrgico,
pero si la submucosa está libre, el Tx es mucosectomia que consiste en hacer
infiltración para despegar la mucosa de la submucosa y realizar resección endoscópica
amplia, se puede hacer resecciones hasta de 2cm.
La mucosectomia es una alternativa no invasiva del cáncer temprano, pero si se tienen
bordes con células anaplasicas plantear Tx quirúrgico.
Si las lesiones son de tipo metaplasico (es decir mucosa intestinal en lugar de gástrica en el
estómago) se puede realizar quemaduras con Argon por sesiones o una sola sesión
dependiendo de la extensión, el objetivo es desaparecer las células metaplasicas,
quedando una zona estenosante, fibrotica, tal vez disfuncional pero ya no hay riesgo
de cáncer.
- TAC: Estadifica, identifica presencia de ganglios, metástasis, etc.
- Con todos estos estudios se plantea el Tx quirúrgico para cáncer gastrico.