ASIGNATURA : CLINICA Y TERAPEUTICA EN GINECOLOGIA

CICLO : XI

SEMESTRE ACADEMICO : 2012-2

 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

SHOCK HIPOVOLEMICO EN
OBSTETRICIA, CLAVE ROJA
Ciclo: 11vo
Docente Encargado : Dr. Solis
Docente Encargado : Dr. Angulo
Alumnos:
 Leon Yauri Hernan
 Marcelo Duran Silvia
 Neciosup Chafloque Pedro
 CHOQUE
HIPOVOLÉMICO EN
OBSTETRCIA Y
CLAVE ROJA
DEFINICIÓN
CHOQUE
Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una
perfusión inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el
desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxigeno y sustratos
inducido por la hipoperfusión provoca disfunción celular.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp. 1688

 CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Esta forma de choque, es consecuencia de la disminución de la
masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la pérdida de
volumen plasmático.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO
Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre.
Con fines prácticos, PA sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia
persistente mayor de 120 l x m, sensación intensa de sed y ansiedad o
sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia
de origen obstétrico.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp 1689

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
PARAMETROS HEMODINAMICOS
DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
EPIDEMIOLOGIA
Datos de la OMS muestra que la hemorragia obstétrica es la causa
del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo

Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas

prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la

segunda causa de mortalidad materna en nuestro país

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44%

entre 1990 y 2015.

Manual de atención, Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivel

OMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N°348 Noviembre de 2015
 FACTORES DE RIESGO

Purpura
trombocito- Hígado graso Uso de
Hemofilia
penica agudo del anticoagu-
embarazo lantes

Enfermedad
de Von Síndrome de Embarazo
Willebrand HELLP ectópico

Desprendimiento de placenta, Placenta previa

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 CUADRO CLÍNICO

*Taquicardia >90lpm
*Hipotensión <90 mmHg

*Oliguria <30 cc/hr

*Signos de hipoperfusión tisular:
llenado capilar >2seg

*Cianosis y frialdad cutánea

*Alteración del estado sensorio:
confuso, letárgico
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
 FISIOPATOLOGÍA

Flujo sanguíneo hacia Estos cambios se

lechos capilares en acompañan de
diversos órganos esta aumentos
controlado por arteriolas compensadores de

SNC

La liberación de FC, resistencia vascular

catecolaminas durante sistémica y pulmonar y
la hemorragia contractilidad
miocárdica

Causa aumento Redistribución del gasto

generalizado del tono cardiaco y volumen
vénular sanguíneo

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 791
 DIAGNOSTICO

Criterios
Criterios Clínicos
Hemodinámicos

Taquicardia Hipotensión

Alteración del estado sensorial Taquicardia

Taquipnea Llenado capilar lento

Frialdad distal

Oliguria

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

LAS 4T DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
 EXÁMENES AUXILIARES

Laboratorio Imágenes
• Hemograma completo • Ecografía abdomino -
• Grupo y Rh pélvica
• Perfil de coagulación: • Radiografía de tórax
TP, TPT, fibrinógeno, • Radiografía de abdomen
plaquetas
• Pruebas cruzadas
• Glucosa, urea, creatinina
• Electrolitos séricos

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento inicial

• Frecuencia cardiaca <90lpm
• Presión sistólica > 90mmHg
• Estado sensorial normal
• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/h

Manejo de la pérdida sanguínea

masiva
• Abrir dos vías venosas con catéteres N° 14 o N° 16 e iniciar infusión rápida de soluciones
cristaloides o coloides.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
• Administrar oxigeno por catéter nasal ( 3 L x m )
• Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis
• Control estricto de funciones vitales cada 10 min
• Interconsulta a UCIM
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
TRATAMIENTO

Sustitución de Sustitución de
liquido sangre
• Reabastecimiento • Administración rápida • La sangre entera
expedido y de sangre si el compatible es
hematocrito es de
adecuado del menos de 25 ideal para el
comportamiento volúmenes % tratamiento de la
intravascular • Depende de si hay hipovolemia por
• Soluciones intervención quirúrgica hemorragia
inminente, perdida aguda
cristaloides quirúrgica aguda de
suelen usarse sangre, hipoxia, colapso catastrófica
para reanimación vascular u otros • Coagulopatía por
factores
inicial con vol. dilución

Williams Obstetricia 23° edición , Hemorragia Obstétrica, pág. 793

ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
Donde? Como? Quien?

Hay CLAVE ROJA Cual es el Cual es el

en el sistema de equipo?
establecimiento activación?
de salud?
ACTIVACION DE CLAVE ROJA
OBSTETRICA
• Medico Gineco-Obstetra
EQUIPO • Anestesiólogo
• Obstetra
• Enfermera
• Técnico de Enfermería
• Laboratorio clínico y servicio de transfusión
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos
• Transporte.
 MEDIDAS ESPECIFICAS

Medidas específicas
• 1. Fluido terapia administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de
coloides, repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
• 1,1 La paciente se encuentra con taquicardia >120 / min
• 1,2 Refiera sed o se observen extremidades frías
• 1,3 Persista una diuresis menor de 0,5 cc/kilo/ hr
• 1,4 Si tiene una presión arterial media, menor o igual a 65 mmHg
• Proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 Mientras hay
• Debe considerarse sangrado activo
taquicardia que no
• Mantener reposición agresiva de fluidos:
mejore o manteniendo flujo urinario >0,5cc x k x h
transitoria..

Sospecha de • Proceder a la paracentesis diagnostica

• En caso de ser positivo  manejo
hemoperitoneo.. quirúrgico urgente

Si hay oliguria, sed,

palidez marcada o • Deberá iniciarse la reanimación con
paquetes globulares, desde el inicio
depresión
sensorial..

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 2.HEMODERIVADOS

Realizar transfusión de
paquete globular cuándo las
concentraciones de
hemoglobina sean <6 g/dL,
o menores a 10 g/dL y
exista una perdida rápida de
sangre
Se recomienda la
transfusión de plaquetas en
un paciente con sangrado y
cuenta de plaquetas de 75 x
109 /L

Considerar la transfusión de
La dosis recomendada de
plasma fresco congelado,
plaquetas es: Una unidad
después de que se ha
de plaquetas por cada 10
perdido un volumen
Kg de peso corpora
sanguíneo

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 792
 AGENTES OXITÓCICOS
Estimulación de contracciones uterinas

Oxitocina • Estimula el segmento superior uterino para

contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo
Pitocin, Syntocinon sanguíneo a través del útero.

Metilergonovina • Son alcaloides del ergot que causan contracción

generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el
(Metergin) y Ergometrina segmento superior e inferior del útero se contraen . Dosis
(Ergonovina) ergometrina 0,25 mg IM

• Usualmente controlarán la hemorragia post parto

Prostaglandinas que no es controlada por el masaje uterino, la
oxitocina o los derivados del ergot *Precauciones.

Misoprostol • Prostaglandina que por VO o rectal ha demostrado

disminución de la hemorragia post parto. Dosis 800-
Cytotec 1000 mcg por vía rectal
 Dosis máxima
de 60 UI

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 • Siempre debe considerarse la
posibilidad de una exploración
quirúrgica en casos de hemorragia
3.Cirugía • En caso de paciente obstétrica toda
hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirúrgica

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 Tratamiento • Ligadura de la arteria uterina
quirúrgico • Sutura de compresión uterina
• Ligadura de la arteria iliaca interna
de la • Embolizacion angiográfica
hemorragia

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 795
 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le
debe vigilar continuamente
 Signos vitales
 Cantidad de perdida sanguínea
 Volumen urinario
 Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero.

Posterior al manejo quirúrgico:

 Deberá de continuar control y manejo en la unidad d cuidados
intensivos, de no contar con el recurso trasladarla estable a donde
corresponda
 Deberá de llevar resumen completo o nota de envió que cumpla
con la NOM 168 SSA de expediente clínico

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 COMPLICACIONES

Anemia • Producto de la perdida sanguínea

Severa
• Producto de la perdida sanguínea
Coagulopatía generara perdida de elementos de la
coagulación llevando a la prolongación
de consumo de tiempos de coagulación , plaquetas y
consumo de fibrinógeno

Complicaciones de la
transfusión de sangre
*Riesgo de exposición de
infecciones

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 COMPLICACIONES

Insuficiencia • Producto de la perdida sanguínea el riñón

hecha a andar mecanismos de defensa con el
Renal objetivo del ahorro hídrico

Alteración
del estado • Producto de la perdida sanguínea
sensorial

Sx comparta
mental abdominal
• Incremento de la presión intraabdominal con
disfunción de órganos

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 CONCLUSIÓN
• El choque hemorrágico obstétrico es un proceso evolutivo, en el cual durante las
primeras etapas de este, se presentan cambios hemodinámicos claramente
establecidos, que deben ser identificados precozmente para evitar mayores
complicaciones.

• En el choque hemorrágico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra

sangre sola, en comparación con sangre y soluciones cristaloides.

• El pronostico puede variar según las los síntomas presentes y la gravedad de estos,
la cantidad de volumen perdido, la enfermedad o lesión causante de la perdida y el
tipo de manejo establecido.
GRACIAS