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HEMORRAGIA OBSTETRICA – CLAVE ROJA

DOCENTE: MG. NORMA CHAGUA PARIONA


2020-IIB
II
II
UNIDAD II:
HEMORRAGIA OBSTETRICIA - CLAVE ROJA
Introducción

❖ Es Fundamental la oportunidad y calidad de atención


para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad.
❖ La Demora en el reconocimiento de la hipovolemia y
falla en el reemplazo adecuado del volumen son la
razón de la alta mortalidad asociada a la hemorragia.
Hemorragia Obstétrica:
condiciones que la agravan
❖ Adaptación funcional del embarazo compensa pérdidas de hasta
15%.
❖ Mayor de 15% de los síntomas y signos sutiles son: irritabilidad,
agitación, palidez, frialdad, sin cambios en la PA hasta estadíos muy
avanzados.
❖ Situaciones socio-económicas y culturales: desigualdad en acceso a
servicios de salud, acceso geográfico, condición socioeconómica.
❖ Anemia, parto instrumentado o traumático, cicatrices uterinas,
deficiencias del volumen intravascular o inadecuada adaptación del
mismo, alteraciones de la coagulación.
❖ De los servicios: poco entrenamiento o desconocimiento, ausencia
de guías o protocolos y/o baja adherencia a los mismos, carencia de
recursos, deficiencia en el trabajo en equipo.
La Hora de oro: la sobrevida está relacionada
con la severidad y la duración del choque

minutos
Hemorragia Obstétrica: Definición
Pérdida sanguínea en cantidad variable durante
el embarazo o puerperio, proveniente de
genitales internos o externos. La hemorragia
puede ser interna (cavidad peritoneal) o externa
(a través de los genitales externos).

Hemorragia por aborto, EE, E molar O08.1


Hemorragia anteparto, no especificada O46.9
Hemorragia intraparto, no especificada O67.9
Hemorragia postparto O72
Hemorragia Obstétrica Severa

Hemorragia postparto severa: pérdida estimada


de 1000cc o más, o pérdida menor asociada
con signos de choque.
Etiología de la Hemorragia
Obstétrica

❖ De la primera mitad del embarazo:


➢ Aborto.
➢ Aborto diferido.
➢ Aborto séptico.
➢ Embarazo ectópico.
➢ Enfermedad del trofoblasto gestacional.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Los que predisponen a los trastornos de la


coagulación:
➢ Preeclampsia – Eclampsia.
➢ DPP.
➢ Feto muerto y retenido.
➢ Embolismo de líquido amniótico.
➢ Sepsis ovular.
➢ Hemorragias masivas tratadas inadecuadamente (coagulopatía
dilucional).
➢ Aborto inducido por soluciones salinas
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Fibra muscular sobredistendida.


➢ Macrosomía fetal.
➢ Polihidramnios.
➢ Embarazo múltiple.
➢ Distensión por coágulos dentro del útero.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Fibra muscular debilitada.


➢ Parto inducido o conducido.
➢ Parto demorado.
➢ Parto rápido.
➢ Historia de atonía previa.
➢ Paciente multípara.
➢ Paciente añosa.
➢ Mioma uterino.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
❖Factores placentarios.
➢ Placenta previa
➢ DPP.
➢ Placentas adherentes.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Traumáticos.
➢ Operación cesárea.
➢ Instrumentaciones obstétricas.
➢ Desgarro del canal del parto – episiotomía.
➢ Rotura uterina.
➢ Histerectomía.
➢ Cicatrices uterinas que llegan a la cavidad endometrial –
cesárea anterior, EE cornual, miomectomías.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Poco volumen sanguíneo materno.


➢ Baja talla.
➢ HTA inducida por el embarazo.
➢ Restricción de sodio, uso de diuréticos, vómitos.
❖Uso de uterorelajantes.
➢ Fenoterol
➢ Sulfato de magnesio.
➢ Bloqueador de canales de calcio.
➢ Anestesia general – productos halogenados.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica

❖Maternas.
➢ Discrasias sanguíneas (Anomalías de la coagulación).
➢ Disfunción hepática.
➢ Tratamiento con anticoagulantes.
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
Etiología de la Hemorragia Obstétrica
Enfoque de riesgo. Profilaxis

❖Para muchos autores la evaluación de riesgo


en etapa prenatal no permite pronosticar, con
eficacia, qué mujeres sufrirán hemorragia
postparto.
❖El enfoque de riesgo de sangrado en la
paciente obstétrica se reevaluará
flexiblemente conforme cambien las
condiciones del caso en cuestión.
Hemorragias graves pueden suceder

en cualquier momento del

embarazo, parto y puerperio.


Código Rojo:
Modelo de atención sistemática de
la hemorragia obstétrica
Todas las instituciones que atienden

pacientes obstétricas deben tener una

guía de atención del choque

hipovolémico y realizar simulacros

periódicamente
Se define como hemorragia postparto

severa una pérdida estimada de 1000 cc

o más o una pérdida menor asociada

con signos de choque


Clasificación del Choque
Hemorrágico en la gestante

El grado de choque esta definido por el peor parámetro


encontrado
Principios fundamentales del manejo de
choque hipovolémico en la gestante.

❖Priorizar condición materna sobre la fetal.


❖Trabajo en equipo, sensibilizado y capacitado.
❖El tiempo es crítico.
❖Organismo tolera mejor la hipoxia que la
hipovolemia. Reemplazo adecuado de volumen.
❖Uso de cristaloides (Hartman, NaCl).
❖Reposición: 3cc cristaloides/ml sangre perdida.
Se recomienda uso de cristaloides

porque las soluciones coloidales como

almidones, albúmina o celulosa son más

costosas y no ofrecen ventajas en

cuanto a la supervivencia
Principios fundamentales del manejo
de choque hipovolémico en la gestante.
❖Determinar causa simultáneamente al Tx.
Detener hemorragia en primeros 20 min.

❖A la hora, el 20% volumen infundido es


hemodinamicamente efectivo.

❖Disfunción de cascada de coagulación se inicia


con hemorragia, agravándose con hipotermia y
acidosis.
Principios fundamentales del manejo de
choque hipovolémico en la gestante.

❖En caso de Choque severo la primera unidad


de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de
15 min. Hipoperfusión tisular durante choque y
recuperación favorece la microcoagulación
intravascular, con microembolos venosos.
Principios fundamentales del manejo de
choque hipovolémico en la gestante.

Se puede iniciar con GR O(-) y/o sangre tipo

específica sin pruebas cruzadas hasta que la

sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté

disponible. Si no hay GR O(-) disponibles, se

pueden utilizar GR O(+).


Secuencia Temporal del Código
Rojo: Minuto cero - Activación

❖La realiza la primera persona que establece


contacto con la paciente.
❖Orden de evaluación: sensorio, perfusión, pulso
y PA.
❖La activación puede ocurrir en cualquier
ambiente del E.S., por lo que se debe definir
mecanismo de activación rápido y eficiente
(timbre, altavoz)
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Minuto cero - Activación - Acciones

❖Se hacen presentes personas designadas para


responder al código.
❖Alerta al servicio de Laboratorio y/o banco de
sangre.
❖Alerta al servicio de transporte.
❖Iniciar calentamiento de soluciones EV a 39ºC.
❖El mensajero se desplaza al lugar donde se
activo el código.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Minuto cero - Activación - Acciones

❖TODO EL EQUIPO DE SALUD QUE ATIENDE


PACIENTES OBSTETRICAS DEBE ESTAR
FAMILIARIZADO CON LOS SIGNOS CLINICOS DE
CHOQUE.

❖EL GRADO DE CHOQUE LO ESTABLECE EL PEOR


PARAMETRO ENCONTRADO, ANTE SIGNOS DE
CHOQUE Y/O UN CALCULO DE SANGRADO
SUPERIOR A 1000 CC SE DEBE ACTIVAR EL CODIGO
ROJO
Secuencia Temporal del Código Rojo: Tiempo 1 a
20 minutos – Reanimación y Diagnóstico

❖Posicionarse en el sitio asignado para el


cumplimiento de sus funciones.
❖Resucitación inicial: restaurar volumen con dos
catéteres gruesos (Nº 14 o 16) y rápida infusión
de soluciones cristaloides.
❖Suministrar O2 garantizar FIO2 máxima, con
máscara reservorio, ventury al 35 – 50% o cánula
binasal a 4 lt/min.
Secuencia Temporal del Código Rojo: Tiempo
1 a 20 minutos – Reanimación y Diagnóstico

❖Tomar tres muestras: Hb, Hto, plaquetas,


hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP, TPT y
fibrinógeno.
❖Administrar NaCl 0.9% o Hartman calientes
❖Al terminar clasificar grado de choque, y
complementar volumen de líquidos de acuerdo a
la pérdida calculada.
Secuencia Temporal del Código Rojo: Tiempo
1 a 20 minutos – Reanimación y Diagnóstico

❖Identificar causa de sangrado e iniciar manejo

I TRIM II TRIM III TRIM

Aborto y complic. Tono: Atonia 70%


Placenta previa
Embarazo Ectópico Trauma: Desgarros 20%
DPP
Enf. Trofoblasto Tejido: Ret. Restos 10%
Ruptura uterina
Trombina: Coagulopatía 1%
Secuencia Temporal del Código Rojo: Tiempo
1 a 20 minutos – Reanimación y Diagnóstico
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 1 a 20 minutos – Reanimación y
Diagnóstico

❖Evacuar vejiga y medir diuresis horaria.


❖Mantener Tº corporal estable: frazadas.
❖Choque severo: transfusión 2 unidades
GR O.
❖Utilizar maniobras que disminuyan el
sangrado uterino o el flujo sanguíneo al
utero
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 1 a 20 minutos – Reanimación y
Diagnóstico

❖Definir de acuerdo a la capacidad

resolutiva, si se asumirá el manejo de la

paciente o se refiere a otro establecimiento.


Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización

❖Choque grave, iniciar transfusión de


sangre tipo específica sin pruebas
cruzadas.

❖Conservar el volumen útil circulante.

❖Al cesar la hemorragia y controlar el


choque: programar volumen 3 a 1 que pase
en 24 horas.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización
❖Garantizar vigilancia de signos de
perfusión: estado de conciencia, llenado
capilar, pulso, PA, diuresis. Vigilar FR.

❖Si el diagnóstico es atonía, se deben


mantener las maniobras compresivas:
masaje uterino bimanual o compresión
externa de la aorta y suministro de
uterotónicos.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización
❖Si luego de reposición adecuada de volumen,
continúa hipotensa, considerar necesidad de
inotrópicos y vasoactivos.

❖Si sangrado es por atonia y su control es


difícil, y se cuenta con recursos suficientes para
cirugía, se debe alcanzar un estado óptimo de
perfusión para realizarlo.
CONSIDERAR REFERENCIA
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización

❖Definir necesidad de procedimientos,


desde el menos hasta el más agresivo:
taponamiento uterino, Suturas de B-Lynch,
ligadura selectiva de arterias uterinas, y por
último, histerectomía.

❖Mantener adecuadamente informada a la


familia
CONSIDERAR REFERENCIA
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 20 a 60 min – Estabilización

LA RESUCITACIÓN ADECUADA REQUIERE UNA

EVALUACIÓN CONTÍNUA DE LA RESPUESTA

MEDIANTE LA VIGILANCIA DE LOS SIGNOS CLÍNICOS

Y LOS CONTROLES SERIADOS HEMATOLÓGICOS,

BIOQUÍMICOS Y METABÓLICOS.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 60 min – Manejo avanzado

❖Luego de una hora de hemorragia e

hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe

alta probabilidad de CID.

❖Antes de procedimientos quirúrgicos se debe

garantizar la recuperación de la coagulación.


Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 60 min – Manejo avanzado
❖Establecer vigilancia avanzada para controlar
CID: reevaluación de pruebas de coagulación:
Plaquetas, TPT, TP, fibrinógeno y Dímero D.
❖Mantener un volumen util circulatorio con
cristaloides.
❖Mantener hemostasia y vigilancia del sangrado
durante traslado a cirugia.
❖Decidir manejo o referencia.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 60 min – Manejo avanzado

❖Si el sangrado continua, en establecimientos


con capacidad resolutiva, definir intervenciones
avanzadas como embolización selectiva.

❖Solicitar asesoría del hematólogo para manejo


del CID.

❖Evaluar estado ácido básico, gases arteriales,


electrolitos, nivel de oxigenación y temperatura.
Secuencia Temporal del Código Rojo:
Tiempo 60 min – Manejo avanzado

❖Corregir CID antes de cirugía:

❖Garantizar plaquetas >50,000/ml. Cada unidad de


50 ml aporta 5,000 a 8,000 plaquetas/ml.

❖Plasma fresco congelado si TP y/o TPT son


mayores de 1.5 veces el control.

❖Crioprecipitado si fibrinógeno es < 100 mg/dl y/o el


TPT y el TP no se corrigen con administración de
plasma fresco.
Código Rojo: Referencia

❖Transporte adecuado: ambulancia medicada.

❖Equipo humano entrenado en código rojo que


continúe con aplicación del código.

❖Disponibilidad equipo de reanimación


cardiopulmonar y oxígeno.

❖Acompañamiento a la familia con explicación


clara y objetiva del caso.
Código Rojo: Organización
Código Rojo: Organización
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS
DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO –
EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR
Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con
sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables


SI NO

Establezca la etiología • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o


Remita para ecografía, Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada
BhCG cualitativa y 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg,
control en Nivel II o III pulso radial presente y sensorio normal.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino
se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de
choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia,
legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad
que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y
transfusión sanguínea.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer


trimestre de la gestación

• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de
conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia
uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)
• No realizar tacto vaginal
• Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix,
pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado
(rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables


SI NO

Establezca la etiología • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a
39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥
Remita para ecografía,
90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
BhCG cualitativa
y control en Nivel II o III • Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos
rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino
se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con
glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de
ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
Clasificación del Choque Hemorrágico en la gestante

El grado de choque esta definido por el peor parámetro


encontrado
Conclusiones y/o actividades de investigación
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