HEMORRAGIA OBSTETRICA

MAYOR

Julián Fernando Patiño D.

Residente G/O
 Definición
• Hemorragia obstétrica mayor:
– Pérdida estimada de 2500 cc o más ( o mas de 30% volumen de sangre)
– Trasfusión de 5 o más unidades de sangre
– Necesidad de tratamiento para coagulopatía

Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia, Ashok Jadon, Rajni Bagai1, Indian Journal of Anaesthesia | Vol. 58 | Issue 5 | Sep-Oct
2014
 Epidemiologia
• 125.000 muertes maternas por año, la primera causa de
morbilidad y mortalidad materna el 25%

• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential

Enquiry into Maternal and Child Health, 2008.

• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital Corporation

of America, Clark and co-workers, 2008.

• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and

colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002
 Epidemiologia
• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001;
Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates.

• 402:100.000 muertes
– 99% en países desarrollados
– 1 muerte materna cada 7 minutos.

• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto

 CAUSAS

Post
Periparto
parto
 PRIMER TRIMESTRE
• El aborto, el embarazo molar y el
embarazo ectópico

Deutsches Ärzteblatt International ,Dtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 629–38

 SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
• Placenta previa, acretismo placentario, la
ruptura uterina y el desprendimiento
prematuro de la placenta y la hemorragia
postparto

Deutsches Ärzteblatt International⏐Dtsch Arztebl Int 2008; 105(37): 629–38

 Factores predisponentes
Placentación anormal Trauma durante trabajo de parto y parto

Placenta previa Episiotomía

Desprendimiento de placenta Parto vaginal complicado

Placenta acreta Parto Instrumentado

Embarazo ectópico Cesárea o histerectomía

Mola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
 Factores predisponentes
Atonía uterina Defectos de la coagulación

Sobredistensión uterina Trasfusión masiva

Inducción del parto Desprendimiento de placenta

Anestesia o analgesia Sepsis

Miometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsia

Corioamnionitis Tratamiento anticoagulante

Atonía uterina previa Coagulopatías congénitas

Embolia de líquido amniótico

Retención de feto muerto

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
 Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
 Factores predisponentes

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
 Desprendimiento de placenta
• 1:200 partos
• 1:1600 provocan mortalidad fetal
Placenta Previa
 Clasificación
• Total

• Parcial

• Marginal

• Implantación baja
PLACENTA PREVIA
Retención placentaria
Retención placentaria
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Laceraciones genitales
MANEJO
SIEMPRE RECUERDE LAS 4T’s !!!
 TONO
• SOBRE DISTENSION UTERINA

• PARTO PROLONGADO

• INDUCCION OXITOCICA

• ABRUPTIO
 TEJIDO
• RETENCION DE TEJIDOS

• ABRUPTIO

• PLACENTA ACRETA
 TRAUMA
• PARTO PRECIPITADO

• PARTO INSTRUMENTADO

• CERCLAJE

• RUPTURA UTERINA

• EPISIOTOMIA, DESGARROS
 TROMBINA
• ANORMALIDADES LA COAGULACION

• COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS ( PRECLAMSIA,

HELLP, ABRUPTIO, SEPSIS, EMBOLISMO DE
LIQUIDO AMNIOTICO, DILUCIONAL)
 Manejo

Abordaje inicial: Pida ayuda

Reevaluación, respuesta a
terapias

Tratamientos médicos,
quirúrgicos e
intervencionistas
 Manejo

Revisit of risk factors for major obstetric hemorrhage: insights , from a large medical center, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
 Regla de los 30

MANEJO

Índice de Shock mayor

de 0.9
 Manejo
• Historia obstétrica/clínica y examen físico
cuidadoso

• Active código para conseguir ayuda

• Monitoreo

• Detenga el sangrado
Manejo: Resucitación
 Manejo: LEV
Qué tipo de líquidos utilizar?
 Soluciones isotónicas
 Soluciones Hipertónicas
 Coloides
 Gelatina
 Manejo: LEV
Lactato de Ringer
• Primera utilizada en grandes guerras
• Preferida si se administran grandes volúmenes por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasación en espacio extravascular
Rápidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
• Económica
 Manejo: LEV
SS Hipertónica
 Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto
hemodinámico que > líquidos isotónicos
 Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal
y mesentérico
 Aumento de volumen intravascular
 Estudio en ratas reanimadas con SS hipertónica,
mayor sangrado y mortalidad
 Manejo: LEV
Coloides
• Albumina: 60-80% presión oncótica
• Costosa
– Plasma humano
• Presentación al 5 y 25 %
• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la
coagulación
• 24 horas de acción en la PA
 Manejo: LEV
Gelatinas
 No usado en países desarrollados
 Poca habilidad para expandir volumen
comparado con cristaloides
 Potencial riesgo de reacción anafilaxia
 Cristaloide Vs Coloides

Coloide Cristaloide
• Mayor expansión • 25% permanece en el
efectiva espacio IV
• Mas tiempo • 75% se extravasa al
intersticio
• Menores
• No intervienen con
volúmenes trastornos de
• Preserva proteínas coagulación
• Menor edema • No induce anafilaxis
• Bajo costo
 Manejo: LEV

Durante el tiempo de mayor permeabilidad

capilar como durante SRIS, los coloides
tienden a fugarse a espacio extravascular, así,
incrementan la presión oncótica intersticial y
aumentan el riesgo de edema pulmonar
 Manejo: LEV
Recomendaciones
• Lactato de Ringer es la primera elección
• Solución Salina es la segunda opción a causa
de acidosis hipercloremica en pacientes con
compromiso renal
• Volumen inicial 1 a 2 L
Manejo: Detención del sangrado
 Manejo

• Detención del sangrado:

– Médico
• Oxitocina

• Ergometrina
• Misoprostol
• Carbetocina
Manejo: Compresión bimanual
Manejo: Quirúrgico
 Manejo
• Quirúrgico
Manejo: Sutura para compresión uterina
Técnica de B-Lynch
Técnica de B-Lynch
Técnica de Hayman
Técnica de Ho-Cho
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo: Ligadura arterial

Suturas de O’Leary
 CORRECION DE SANGRADO
• UMBRALES

• 1. Hb < 8 MGS/dL.

• 2.PLAQUETAS >75000/mL CON SANGRADO ACTIVO.

• 3.PT Y PTT RATIO > 1.5.

• 4.FIBRINOGENO < 1 Gmo/L

FIBRINOGENO < DE 200 Mgs/dL (INDICADOR DE
SEVERIDAD)
 PLASMA FRESCO CONGELADO
• TRANSFUNDIR PLASMA :
• TODA PACIENTE QUE REQUIERA > 4 UDS GRE.

• TIEMPOS DE COAGULACION > 1.5

• 1 UD DE FFP AUMENTA FIBRINOGENO 7-10

mGS/Dl
 PLASMA FRESCO CONGELADO
• RELACION ALTA 1:1 SE ASOCIO CON MENOR
RIESGO DE NECESIDAD DE PROCEDIMIENTOS
INTERVENSIVOS

• (OR [95% Cl], 1.25 [1.07–1.47]; P = 0.008).

• NO MUERTES O DISFUNCION ORGANICA EN

NINGUNA DE LAS PACIENTES DEL ESTUDIO
FIBRINOGENO
• DISMINUYE
REQUERIMINETOS DE
GRE, PLASMA Y
PLAQUETAS
PLAQUETAS
• INDICACION:

• PLAQUETAS MENOR DE
50000 ( 80000 SI
INTERVENCION
QUIRURGICA)

• COAGULOPATIA
MARCADA Y CONTEO
BAJO
Manejo: Otras alternativas
 Manejo: Otras alternativas
• Radiología intervencionista
– Oclusión con balón de iliaca interna
– Embolización uterina selectiva
• Placenta acreta/previa
• Situaciones de emergencia
• Éxito: 90%
Manejo: Otras alternativas
Autotransfusión
CELL SALVAGE
 Acido Tranexamico
• Bloquea de la formación de plasmina mediante la
inhibición de la actividad proteolítica de los
activadores de plasminógenos.

• Reduce la cantidad de perdida de sangre en

cesáreas y partos vaginales.

• Reduce la necesidad de transfusión de sangre

 Factor VII
• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´
• Complicaciones:
– TVP 17%
– TEP 22%
– ACV 21%
– IAM 18%
– Otros sitios arteriales 14%
– Dispositivos endovasculares 5%
 CID
• Causas
– Abruptio
– Feto muerto y retenido
– Shock hemorrágico
– Infecciones sistémicas
– Amnioembolismo
 CID: Laboratorios
• Tiempo de protrombina
• PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Esquistocitos por frotis de sangre periférica
• Productos de degradación del fibrinogeno
(PDF) y Dímero D
 Tratamiento
• Tratamiento de enfermedad de base
• Hemocomponentes
• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso
• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U
 Tratamiento: Heparina
• Embolismo amniótico
• Feto muerto y retenido
– Con fibrinogenopenia (25%)
• CID con isquemia clínica
– Púrpura necrótica o fulminante
• Tromboembolismo pulmonar
– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial
 IA S
A C
G R