EMBARAZO GEMELAR,

SX DE TRANSFUSIÓN
FETO FETAL Y
ANESTESIA
R2A MICHELLE GUILLERMO VILLEDA
INTRODUCCION
◦ Embarazo múltiple: desarrollo de dos o mas productos
, puede existir un factor hereditario de carácter
recesivo.
◦ En orden biológico, existe una ley que establece en
mamíferos, la cantidad de fetos que el útero puede
contener en su interior, es igual a la mitad del número
de glándulas mamarias que posee la hembra, por tanto
el ser humano cuya hembra posee 2 glándulas
mamarias, esta en la capacidad de albergar solo uno, se
puede presentar mas de un producto, lo que se conoce
como embarazo gemelar o múltiple.
INCIDENCIA
◦ En los últimos decenios del siglo pasado, se
incremento el numero de embarazos
múltiples por la introducción agentes
inductores de ovulación y técnicas de
reproducción asistida.
◦ GEMELAR: 1-89 nacimientos  50% se
resuelve antes de la semana 37
◦ Parto en embarazo gemelar: Tasa del 30%
al 40% de cesárea de urgencia. Los
resultados adversos se puedan evitar
mediante cesárea programada
MORBIMORTALIDAD
Mayor numero de complicaciones
y perdidas fetales:
• Aumento de lactantes de bajo
peso al nacer por retraso en el
crecimiento fetal intrauterino.
• Anemia
• Polihidramnios
• Preeclampsia
• Placenta previa
• Malformaciones congénitas
• Presentaciones anormales
• Ruptura prematura de
membranas
• Prolapso de cordón umbilical
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL
◦ Condición aguda específica de los embarazos gemelares monocoriales que se presenta principalmente en el 2do
Trimestre
◦ Presencia de anastomosis arteriovenosas profundas en el lecho capilar de los cotiledones
◦ Desarrollo de flujo unidireccional no balanceado entre los fetos
◦ 10 al 30% de los embarazos monocoriales monocigóticos , 10-15% monocoriales biamnióticos
◦ Estrecha asociación con muerte o alteraciones del crecimiento fetal (80% de los fetos comprometidos)
 FACTORES DE RIESGO
 Factores de riesgo al momento de la fecundación:
◦ Uso de medicamentos estimulantes de fertilidad
◦ Edad materna temprana o avanzada (menor de 17 años o
mayor de 35 años, respectivamente)
◦ Paciente multípara
◦ Área demográfica
◦ Antecedentes familiares
◦ Índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2
 DIAGNÓSTICO
◦ Históricamente se basaba en una discordancia del 15-20% en el peso de ambos fetos y una diferencia
en sus niveles de hemoglobina mayor a 5 g/Dl  Falsos positivos
◦ USG: Secuencia polihidramnios / oligohidramnios dentro de un embarazo monocorial-amniótico
◦ Antes de la 20 SDG:
◦ POLIHIDRAMNIOS: ILA >8cm
◦ OLIGOHIDRAMNIOS: ILA <2cm
◦ Posterior a la 20 SDG:
◦ POLIHIDRAMNIOS: ILA >10CM
Clasificación de Quintero, Síndrome de
transfusión feto-fetal
MANEJO
Manejo expectante, riesgo de
progresión 15%

No existen
alternativas
farmacológicas
seguras y efectivas

SELECCIÓN ANESTÉSICA PROCEDIMIENTOS FETALES

(AG, AR o combinadas) INVASIVOS: Amnioreducción, feticidio
selectivo, fotocoagulación laser, septostomía
 DIAGNÓSTICO
◦ Restricción de crecimiento selectiva RCFs Se presenta en el 15–25% de los embarazos monocoriales. Se diagnostica cuando uno de los
gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional. La discordancia mayor de 25% no es criterio de RCFs, pero
es indicación de seguimiento ecográfico más estricto.
◦ Existen tres tipos definidos por el flujo diastólico en el Doppler de la arteria Umbilical (AU)
FISIOPATOLOGIA DEL STFF
Si se mantiene un flujo neto
Patrón vascular asimétrico por
entre esas comunicaciones las
Embarazos monocoriales el fenómeno del desbalance,
características clínicas no serán
evidencia de STFF
evidentes

Anastomosis placentarias
interfetales Desarrollo placentario
• Arteriovenosas gestaciones monocoriales 2
• Venoarteriales Si no es así…
Trim: anastomosis
• Arterioarteriales interrumpidas progresivamente
• Venovenosas

ARTERIOARTERIALES Y
VENOVENOSAS
• Exclusivas superficie placentaria
• Bidireccional permanente por
presiones hidrostáticas equivalentes
(Factor protector)
ARETERIOVENOSAS Y
VENOARTERIALES
• Anastomosis profundas Inestabilidad hemodinámica
• Flujo unidireccional por el desbalance entre flujos
• Se forman conexiones entre los vasos
de ambos embriones
 FISIOPATOLOGÍA DEL STFF
Resultado asimetría en la reducción progresiva del número inicial de anastomosis AV
DONANTE RECEPTOR
NACIMIENTO:
Anemia Pletórico
Restricción del Poliúrico Hydrops fetal, dilatación e
Crecimiento Cardiomegalia hipertrofia cardiaca,
Intrauterino Falla cardiaca congestiva regurgitación tricuspídea y
Oliguria Polihidramnios falla renal
Oligohidramnios Hipervolemia
Hipovolemia Hipertensión

Activación del SRAA,

Respuestas fisiológicas ante
cambios en concentraciones CLÍNICA DE LA
los bruscos cambios de
de vasopresina, alteraciones PATOLOGÍA
volemia
hematológicas
 FISIOPATOLOGÍA SX TFF - Vasopresina
DONANTE Vasopresina
induce hipoosmolaridad, RECEPTOR: niveles bajos
INFLUENCIA DE hipovolemia, oliguria, de vasopresina por fenómeno
VASOPRESINA oligohidramnios, retención de down regulation por
de electrolitos y proteínas hipervolemia
plasmáticas

DONANTE mayor nivel

lograr control de la
versus niveles en gemelos
circulación fetal y
sanos, 3 veces más alto que
homeostasis del LA
en gemelo receptor

RECEPTOR niveles bajos
comparados con gemelos
sanos sin STFF
Vasopresina hormona
encargada del control de la
reabsorción de agua por la
concentración de orina y
reducción de su volumen
 FISIOPATOLOGÍA SX TFF - Sistema RAA
Hipertensión fetal en el
Angiotensina II receptor por hipervolemia:
Desbalance de flujo
vasoconstricción intrarrenal: aumento células mesangiales
sanguíneo
Oligohidramnios por producción inadecuada
de Angiotensina II

RCIU, disgenesia tubular

Alta actividad del SRAA en
renal (DTR), oliguria (D),
donante mecanismo
Visceromegalia y poliuria
compensador
(R)

Riñones de gemelos Aumento en la síntesis de

donantes: DTR por renina, activación SRRA
hipoperfusión renal crónica marcador de hipoperfusión
durante hipovolemia renal crónica
TRATAMIENTO
◦ Riesgo de muerte intrauterina es mayor para el feto receptor, pero en la etapa postnatal el riesgo aumenta para el feto
donante (90%)
◦ 30% mortalidad intrauterina para ambos, alto índice de secuelas neurológicas en los primeros meses de vida

AMNIOREDUCCIÓN ABLACIÓN SEPTOSTOMIA FETICIDO SELECTIVO

• Remoción líquido
amniótico, ayudar
hemodinamia fetal.
• 26 SDG
• Sobrevivencia 18-83%
• Complicaciones
neurológicas 5-58%
• Complicaciones por
procedimiento 10%
ENDOSCÓPICA
Ablación anastomosis
placentarias
Tratamiento de elección
para STFF severo (III-IV)
16-26 SDG
Sobrevida 55-69%
Complicaciones
neurológicas 5-11%
AMNIÓTICA
Saade, 1998 Terminar de manera
Pequeño orificio membrana deliberada con la vida de
intergemelar uno de los gemelos, la
26 SDG muerte de uno produce
Excelentes datos de 50% secuelas neurológicas
sobrevida, no se en el otro.
documentaron las tasas de Anormalidad que amenaza
secuelas la vida en alguno de los 2
fetos
Implicaciones ético-legales
 ANESTESIA EN SX FETO FETAL
◦ SELECCIÓN DE TÉCNICA ANESTÉSICA:
◦ Abordaje quirúrgico planeado
◦ Probabilidad de convertir a cirugía abierta
◦ Localización de la placenta y del feto
◦ Deseo de inmovilidad fetal
◦ Grado de analgesia y sedación materno-fetal
deseado
◦ Experiencia clínica
ANESTESIA GENERAL
• Puede asegurar mejores niveles de sedación y analgesia
• Mayor consumo de O2
• Incidencia más alta de hipotensión materna e hipoxia fetal
secundaria
• Mayor fluctuación de la FC y TA materna
TÉCNICAS NEUROAXIALES
• Menor riesgo teórico de regurgitación gástrica, menor
exposición fetal a agentes anestésicos, efecto limitado sobre la
hemodinamia fetal y flujo uteroplacentario
• Falta de anestesia o analgesia fetal, riesgo potencial de falla en
el bloqueo, inyección intravascular inadvertida de anestésico

Los vacíos y controversias explican la alta variabilidad clínica en el manejo anestésico y dejan la toma de decisiones en la experiencia y
preferencia del profesional a cargo
CONCLUSIONES
◦ Es una de las más severas complicaciones de las gestaciones monocoriales-biamnióticas, que se encuentra
asociada a una alta tasa de morbimortalidad fetal y perinatal.
◦ Este síndrome precipitado debido al desbalance de flujos entre las diversas anastomosis placentarias, llega a
presentarse con mayor frecuencia en medio del segundo trimestre de gestación.
◦ El tratamiento de elección es la terapia de ablación láser de las anastomosis con sobrevida hasta de un 70%
◦ En pacientes con STFF el uso de la anestesia epidural, espinal o combinada, probablemente se asocia con un
comportamiento similar hemodinámico materno durante la cirugía. Se debe estar alerta ante hipotensión
sostenida, edema pulmonar, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y muerte fetal o neonatal
 BIBLIOGRAFIA

c i a s ! ◦ Luis Felipe Laverde-Martínez, Seguridad de la anestesia

a
neuroaxial en mujeres con embarazo gemelar y síndrome

r
de transfusión feto fetal, sometidas a fotocoagulación

¡G
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Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 72 No. 3 •
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