CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Y EMBARAZO
OBSTETRICIA
SARA ELISABET MORENO LÓPEZ
 INTRODUCCIÓN
En el presente tema, abordaremos el concepto de choque hipovolémico
como afección de emergencia causado por perdidas masivas de sangre y
liquido, cuadro clínico y exámenes de gabinete que ayudan a la orientación
del diagnostico adecuado.
El tratamiento deberá ser un factor de importancia para evitar complicaciones
posteriores, así que se exponen las condiciones presentes que indican la
clasificación de choque que presente según características clínicas
manifiestas.
 DEFINICIÓN
CHOQUE
Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión
inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre
el aporte y las necesidades de oxigeno y sustratos inducido por la hipoperfusión
provoca disfunción celular.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp. 1688

 DEFINICIÓN
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Esta forma de choque, es consecuencia de la disminución de la masa de
hematíes y de plasma por hemorragia o de la pérdida de volumen
plasmático.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO
Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines
prácticos, PA sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia persistente mayor de
120 l x m, sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades
y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obstétrico.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp 1689

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
 CLASIFICACIÓN
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PERDIDA
< 1000 cc 1000-1500 cc 1500-2000cc > 2000 cc
SANGUINEA
FC (lpm) <100 >100 >120 >140
LLENADO
NORMAL = 2 seg >2 seg >2 seg
CAPILAR
PA NORMAL HIPOTENSO BAJA BAJA
GASTO
URINARIO >30 20-30 15-20 ANURIA
(ml/h)
ESTADO
NORMAL AGITADO CONFUSO LETARGICO
MENTAL

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 EPIDEMIOLOGIA
Datos de la OMS muestra que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo

Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles
relacionadas con el embarazo y el parto.

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de

mortalidad materna en nuestro país

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y

2015.

Manual de atención, Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivel

OMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N°348 Noviembre de 2015
 FACTORES DE RIESGO

Purpura Hígado graso Uso de

trombocito- Hemofilia agudo del anticoagu-
penica embarazo lantes

Enfermedad de
Síndrome de Embarazo
Von
HELLP ectópico
Willebrand

Desprendimiento de placenta, Placenta previa

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 CUADRO CLÍNICO
*Taquicardia >90lpm
*Hipotensión <90 mmHg

*Oliguria <30 cc/hr

*Signos de hipoperfusión tisular: llenado
capilar >2seg

*Cianosis y frialdad cutánea

*Alteración del estado sensorio: confuso,
letárgico
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
 FISIOPATOLOGÍA
Flujo sanguíneo hacia lechos Estos cambios se
capilares en diversos órganos acompañan de aumentos
esta controlado por arteriolas compensadores de

SNC

La liberación de FC, resistencia vascular

catecolaminas durante la sistémica y pulmonar y
hemorragia contractilidad miocárdica

Redistribución del gasto

Causa aumento generalizado
cardiaco y volumen
del tono vénular
sanguíneo

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 791
 DIAGNOSTICO

Criterios Clínicos Criterios Hemodinámicos

Taquicardia Hipotensión

Alteración del estado sensorial Taquicardia

Taquipnea Llenado capilar lento

Frialdad distal

Oliguria

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio Imágenes
• Hemograma completo • Ecografía abdomino
• Grupo y Rh -pélvica
• Perfil de coagulación: TP, • Radiografía de tórax
TPT, fibrinógeno, plaquetas • Radiografía de abdomen
• Pruebas cruzadas
• Glucosa, urea, creatinina
• Electrolitos séricos

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 TRATAMIENTO
Sustitución de liquido Sustitución de sangre
• Reabastecimiento • Administración rápida de
expedido y adecuado del sangre si el hematocrito
comportamiento es de menos de 25
intravascular volúmenes %
• Soluciones cristaloides • Depende de si hay
suelen usarse para intervención quirúrgica
reanimación inicial con inminente, perdida
vol. quirúrgica aguda de
sangre, hipoxia, colapso
vascular u otros factores
Williams Obstetricia 23° edición , Hemorragia Obstétrica, pág. 793
• La sangre entera
compatible es ideal para
el tratamiento de la
hipovolemia por
hemorragia aguda
catastrófica
• Coagulopatía por
dilución
 TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento inicial
• Frecuencia cardiaca <90lpm
• Presión sistólica > 90mmHg
• Estado sensorial normal
• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/h

Manejo de la pérdida sanguínea masiva

• Abrir dos vías venosas con catéteres N° 14 o N° 16 e iniciar infusión rápida de soluciones
cristaloides o coloides.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
• Administrar oxigeno por catéter nasal ( 3 L x m )
• Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis
• Control estricto de funciones vitales cada 10 min
• Interconsulta a UCIM
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
 MEDIDAS ESPECIFICAS

Medidas específicas
• 1. Fluido terapia administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides,
repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
• 1,1 La paciente se encuentra con taquicardia >120 / min
• 1,2 Refiera sed o se observen extremidades frías
• 1,3 Persista una diuresis menor de 0,5 cc/kilo/ hr
• 1,4 Si tiene una presión arterial media, menor o igual a 65 mmHg
• Proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 Mientras hay • Debe considerarse sangrado activo
taquicardia que no • Mantener reposición agresiva de fluidos:
mejore o transitoria.. manteniendo flujo urinario >0,5cc x k x h

• Proceder a la paracentesis diagnostica

Sospecha de • En caso de ser positivo  manejo quirúrgico
hemoperitoneo.. urgente

Si hay oliguria, sed, • Deberá iniciarse la reanimación con paquetes

palidez marcada o globulares, desde el inicio
depresión sensorial..

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 2.HEMODERIVADOS
Realizar transfusión de paquete
globular cuándo las Se recomienda la transfusión de
concentraciones de hemoglobina plaquetas en un paciente con
sean <6 g/dL, o menores a 10 sangrado y cuenta de plaquetas
g/dL y exista una perdida rápida de 75 x 109 /L
de sangre

La dosis recomendada de Considerar la transfusión de

plaquetas es: Una unidad de plasma fresco congelado,
plaquetas por cada 10 Kg de después de que se ha perdido un
peso corpora volumen sanguíneo

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 792
 AGENTES OXITÓCICOS
Estimulación de contracciones uterinas

Oxitocina • Estimula el segmento superior uterino para contraerlo

rítmicamente, disminuyendo el flujo sanguíneo a través
Pitocin, Syntocinon del útero.

• Son alcaloides del ergot que causan contracción generalizada de la

Metilergonovina (Metergin) y musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior e inferior
Ergometrina (Ergonovina) del útero se contraen . Dosis ergometrina 0,25 mg IM

• Usualmente controlarán la hemorragia post parto que no

Prostaglandinas es controlada por el masaje uterino, la oxitocina o los
derivados del ergot *Precauciones.

Misoprostol • Prostaglandina que por VO o rectal ha demostrado

disminución de la hemorragia post parto. Dosis 800- 1000
Cytotec mcg por vía rectal

ALSO , Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia Comité de Consejo, 2001 – 2002 pagina 232
 Dosis máxima
de 60 UI

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 Gluconato de Calcio
Presentación: cada ampolleta de 10 ml contiene
gluconato de calcio 9.76

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 • Siempre debe considerarse la posibilidad
de una exploración quirúrgica en casos de
hemorragia
3.Cirugía • En caso de paciente obstétrica toda
hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirúrgica

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 Tratamiento • Ligadura de la arteria uterina
• Sutura de compresión uterina
quirúrgico de • Ligadura de la arteria iliaca interna
la hemorragia • Embolizacion angiográfica

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 795
 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le debe vigilar

continuamente
 Signos vitales
 Cantidad de perdida sanguínea
 Volumen urinario
 Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero.

Posterior al manejo quirúrgico:

 Deberá de continuar control y manejo en la unidad d cuidados intensivos,
de no contar con el recurso trasladarla estable a donde corresponda
 Deberá de llevar resumen completo o nota de envió que cumpla con la
NOM 168 SSA de expediente clínico

GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
 COMPLICACIONES
Anemia Severa • Producto de la perdida sanguínea

• Producto de la perdida sanguínea generara perdida

Coagulopatía de de elementos de la coagulación llevando a la
consumo prolongación de tiempos de coagulación , plaquetas
y consumo de fibrinógeno

Complicaciones de la
transfusión de sangre
*Riesgo de exposición de
infecciones

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 COMPLICACIONES
• Producto de la perdida sanguínea el riñón hecha a
Insuficiencia andar mecanismos de defensa con el objetivo del
Renal ahorro hídrico

Alteración del
estado • Producto de la perdida sanguínea
sensorial

Sx comparta mental • Incremento de la presión intraabdominal con

abdominal
disfunción de órganos

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

 ACTUALIDADES

En la actualidad el monitoreo cardiopulmonar mínimamente invasivo ofrece un sin fin de

ventajas para un adecuado abordaje de esta patología y, mientras se va guiando el
tratamiento para lograr alcanzar la estabilización , tal vez se cuente con la posibilidad de
iniciar monitoreo hemodinámico invasivo y así replantear en cada hora el plan
terapéutico para conducirnos en el escenario clínico con precisión.

Obstetric Postpartum Hemorrhage: Resucitation Guide by Goals. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191
 CONCLUSIÓN
• El choque hemorrágico obstétrico es un proceso evolutivo, en el cual durante las primeras
etapas de este, se presentan cambios hemodinámicos claramente establecidos, que deben ser
identificados precozmente para evitar mayores complicaciones.

• En el choque hemorrágico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra sangre

sola, en comparación con sangre y soluciones cristaloides.

• El pronostico puede variar según las los síntomas presentes y la gravedad de estos, la
cantidad de volumen perdido, la enfermedad o lesión causante de la perdida y el tipo de
manejo establecido.