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TRANSTORNOS

HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO

ALUMNA : SANDOVAL HUANES PAMELA

DOCENTE: DR. HERNAN RAMAL.


INTRODUCCIN

Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de


los embarazos en todo el mundo

Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna


y perinatal

La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las


ltimas 2 dcadas en los US

En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios


estudios oscila entre el 5 al 7% de todos los embarazos

Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por ao

Representa un riesgo cardiovascular y metablico

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Obstetricia de Williams. Obstetricia. 24 Edicin.
Williams. Obstetricia. 24 Edicin.
ETIOPATOGENI
A
1.-Invasin anormal trofoblstica

Williams. Obstetricia. 24 Edicin.


2.-Factores inmunitarios

*Rechazo agudo de injerto

*Alteracin de la formacin de Ac
bloqueadores contra sitios antignicos
placentarios

*Clulas T auxiliares Disminuidas

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3.- Activacin de clulas Endoteliales
Perturbacin generalizada de la adaptacin inflamatoria
intravascular generalizada, normal, al embarazo

-TNF-a -Macrfagos
cargados de lpidos
Estrs Oxidativo -cels espumosas
-Activacin de
coagulacin microvascular
- permeabilidad capilar
-IL

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4.-Factores Nutricionales
*Deficiencia de Antioxidantes

*Obesidad
-Activacin endotelial y reaccin inflamatoria
sistmica relacionada con las ateroesclerosis
-Protena C reactiva, un indicador inflamatorio,
est aumentada

Williams. Obstetricia. 24 Edicin.


.- Factores Genticos

-Tendencia Hereditaria
-Trombofilias
hereditarias

Williams. Obstetricia. 24 Edicin.


bandas
Manifestaciones Fisiopatolgicas
*SISTEMA CARDIOVASCULAR

1) Aumento de la poscarga cardiaca


2) Precarga afectada
3) Disminucin del GC
4) Activacin endotelial
*Sangre y Coagulacin
1) Hemoconcentracin
2) Trombocitopenia
3) Hipercoagulabilidad
4) Hemlisis

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Riones
PROTEINURIA

Del Riego sanguneo Filtracin Glomerular Oliguria

Vaso espasmo Renal


Ac. rico Hipocalciuria

Williams. Obstetricia. 24 Edicin.


HIGADO HIGADO

Depsitos de Fibrina en el seno Hemorragias Periportales


de la microcirculacin heptica

3er trimestre del


embarazo
Ruptura Heptica O 48h despues
del parto
Lesin Isqumica

Se presenta 1 caso
en 45 a 260mil gestaciones

Necrosis hepatocelular Px aosas y multparas


Distensin de la capsula
de Glisson
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CEREBRO
Edema

1)Hemorragia Trombosis
Vasoespasmo Cerebral Macroscopica
Hiperemia
Isquemia
Alteracion de la regulacion
Del tono vascular

Convulsiones Cefalea

Fotopsias

ECLAMPSIA Escotomas
Amaurosis
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1) Preeclampsia eclampsia
2) Hipertensin arterial crnica
3) Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre
agregada
4) Hipertensin gestacional
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

-Despus de las 20 SDG

-Preeclampsia es el ms comn

Se define como la ocurrencia de aparicin de


hipertensin arterial durante el embarazo + aparicin de proteinuria

-En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensin + :

- Trombocitopenia,
- Disfuncin heptica
- Aparicin de elevacin de transaminasas al doble
- El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la
srica en caso de ausencia de enfermedad renal
- edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales

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Para el diagnostico se requiere:

- TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para


iniciar tratamiento

-O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con


diferencia de 4 hrs

-Proteinuria 300 mg en orina de 24 hrs

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ECLAMPSIA

Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y est dentro


de las manifestaciones ms severas de la enfermedad

Es precedida de eventos premonitorios:


- cefalea severa
- hiperreflexia
- aunque pueden presentarse sin sntomas

Hay marcadores bioqumicos que se han relacionado con


aumento de la morbilidad:
- Hiperuricemia

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HIPERTENSION CRNICA

Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del


embarazo

Hipertensin Transitoria del embarazo: elevacin de la presin


arterial en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post
parto

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HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA

Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces ms frecuente que en las


pacientes sin hipertensin crnica.

El pronostico de la madre y el feto es peor

-Sin datos de severidad si slo se presenta Hipertensin


+ proteinuria

Si hay disfuncin orgnica se llama preeclampsa sobreagregada


con datos de severidad

Si nicamente se presenta elevacin de la TA < 160/110 y


proteinuria; se considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de
severidad
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El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se
asocia a una serie de eventos

Mujer nicamente con hipertensin en la 1ra mitad


del embarazo que desarrolla proteinuria despus
de la semana 20 o una mujer con proteinuria desde
la 1ra mitad del embarazo

Presencia Cefalea Increment Desarrollo


Experimenta Desarroll severa o o en la de Descen
exacerbaci de otras
n de la manifesta o de dolor en excrecin insuficiencia so de
hipertensin ciones: congesti cuadrant de renal plaquet
que amerita como n e protenas as
incremento increment pulmonar superior menor
de las dosis o de o edema derecho
antihiperten a 100
enzimas 000
sivas
hepticas
HIPERTENSION GESTACIONAL

Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia


de proteinuria

Aunque sea una hipertensin transitoria durante el embarazo puede


ser sugestivo de desarrollar HASC en el futuro

Si la presin arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6


meses) , se requiere cambiar el diagnstico a hipertensin crnica.

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Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en
mujeres con preeclampsia.

Puede ocurrir antes, durante o despus del parto

Otras causas incluyen malformacin arterio-venosa, ruptura


de aneurismas u otros desordenes idiopticos. Asociados
frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs
posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales
como el sulfato de magnesio.

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7 veces el riesgo

2 - 4 veces el riesgo
MANEJO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL:

En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con tira
reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS).

Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos blanco, y


evaluacin de bienestar fetal.

Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:


- Gestacin 37 semanas
- PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg.
- Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas, vmitos, epigastralgia
- Si refiere disminucin de movimientos fetales

Criterios de alta:
PA con tendencia a normalizarse
ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados
paciente asintomtica

En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana


Guas de prctica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa. 2010. Ministerio de Salud.
Instituto Materno Infantil. Per.
MANEJO DE PREECLAMPSIA

Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestacin.

Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal,
perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser
necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas

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MEDIDAS GENERALES EN PREECLAMPSIA SEVERA

- Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin salina
9 o/oo a 45 gotas por minuto.
- Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
- Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia
Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada hacer nterconsulta a
UCIM.

MEDIDAS ESPECFICAS.

Hidratacin.-

Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de
persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo rpido, seguido de
Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras
24 horas.

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Anti-convulsivantes.

Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser administrado por volutrol,
con la siguiente solucin:

Sulfato de Mg 20 % 50 cc
Solucin salina 9 o/oo 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis
inicial de ataque en 15 minutos.
Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la infusin por 24
horas

Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160 mm Hg si la PA


diastlica es 110 mm Hg.

Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin
arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial.
Nifedipino a dosis de 10 mg vo si la PA es 160/110 mm Hg.

Si con las medidas anteriores no se mantienes la PA sistlica entre 120 y 150 mm Hg, entonces
se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30 hasta lograr el control de PA
requerido, y como mantenimiento 10 20 mg c/4-6 h, hasta mximo 120 mg/da


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Instituto Materno Infantil. Per.
Culminacin de la Gestacin.

Si se trata de una gestacin 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal,


se debe concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada en ese momento

En caso de gestaciones < 34 semanas con preeclampsia severa sin dao de rgano blanco,
se proceder a administrar corticoides para maduracin pulmonar fetal (Dexametasona 6 mg.
e.v. c/12 horas en 4 dosis Betametasona 12 mg. e.v. cada 24 horas en 2 dosis).

Criterios de Alta (Post parto):

PA con tendencia a normalizarse.


Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse.
Paciente asintomtica

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Mujeres con hipertensin gestacional sin datos de
severidad con TA < 160/110 no se recomienda
uso de antihipertensivos

Reposo en cama: revisin Cochrane sugiere que


no deber ser una recomendacin rutinaria. Por el
contrario, esta asociado con eventos de
tromboembolismo

En caso de sospecha de RCIU realizar USG


Doppler de A. umbilical

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Momento de la resolucin del embarazo???

Manejo expectante: se asocia con riesgo de


desarrollar hipertensin severa, eclampsia, HELLP,
DPPNI, RCIU y muerte fetal

Resolucin inmediata: se asocia incremento en


admisin de neonatos a UCIN, complicaciones
respiratorias neonatales e incremento en muerte
neonatal

Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de


pruebas de bienestar fetal anormales o datos de
severidad
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Profilaxis con sulfato de Magnesio
Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin
sintomatologa se sugiere no administrar sulfato de
magnesio para prevenir eclampsia

Presencia de cefalea, alteracin del estado mental,


visin borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante
superior derecho del abdomen pueden orientar al
desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere
considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post
parto

Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en


trabajo de parto pueden progresar a enfermedad
severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de
Mg
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En caso de eclampsia:
Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs
posteriores al evento

Rgimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de


mantenimiento de 1-2gr/hr

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Preeclampsia severa

Complicaciones maternas: edema pulmonar, IAM,


SIRA, coagulopata, falla renal

Complicaciones fetales: resultan de la


insuficiencia tero placentaria o al nacimiento
pretrmino

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El uso de cortico esteroides prenatales reduce
incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia
intraventricular

Se recomienda su uso en paciente con menos de 34


semanas y que pueden recibir manejo expectante

Pacientes con datos de severidad y embarazo previo a


la viabilidad fetal se recomienda resolucin del
embarazo una vez estabilizada la paciente

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Proteinuria severa

Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor


pronostico. No se ha evidenciado que incremente
las complicaciones maternas y la remisin de la
falla renal se ha observado en 3 meses
posteriores a la resolucin del embarazo

La resolucin del embarazo no debe estar basada


en la cuantificacin de la proteinuria

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Manejo expectante
Monitorizacin
materna: Monitorizacin fetal

Signos vitales,
sntomas de
severidad y PSS diaria
volmenes urinarios PBF 2/sem
al menos c/8hrs En sospecha de RCIU:
Presencia de determinar crecimiento
contracciones, fetal y Doppler de
ruptura de arteria umbilical c/2
membranas o STV sem
c/8hrs
Exmenes de
laboratorio diarios

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Interrupcin del embarazo
Indicaciones maternas: Indicaciones fetales
Hipertensin severa
persistente RCIU severo
Sntomas persistentes Oligohidramnios (20cc)
de preeclampsia PBF 4/10 en 2 ocasiones
severa en 6 hrs
Falla renal progresiva Flujo diastlico reverso
Persistencia de en art. Umbilical
trombocitopenia o Sx Desaceleraciones
HELLP variables o tardas en el
Edema pulmonar RCTG
Eclampsia Muerte fetal
Sospecha de DPPNI

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La va de resolucin esta determinada por la edad
gestacional, presentacin fetal, condiciones
cervicales y condicin materno-fetal.

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Sx de HELLP

Hemolisis // Elevacin de enzimas hepticas //


plaquetopenia, como complicacin de P-E

Combinacin de sulfato de Mg, con control de la


hipertensin y uso de esteroides reducen la
morbilidad

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Interrupcin del embarazo:

Mujeres con Sx de HELLP con feto previable,


posterior a la estabilizacin

Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG


posterior a la estabilizacin

Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto


entre la viabilidad y antes de las 34SDG se
sugiere la resolucin 24_48hrs post aplicacin de
EMP si la condicin materna y fetal lo permite

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Antihipertensivos en el post parto cuando la TA
persiste >150/100 mmHg en 2 ocasiones entre 4
y 6 hrs

Paciente que cursan el puerperio y presentan un


evento de hipertensin asociado a alteraciones
visuales u otro dato de severidad se sugiere
administracin parenteral de sulfato de Mg

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HIPERTENSION CRNICA EN EL EMBARAZO

Es la hipertensin que se presenta antes de las 20 SDG o


antes del embarazo

Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10%


tiene desrdenes renales o endocrinolgicos

Hipertensin moderada:

Sistlica 140 159 mmHg Diastlica 90


-109 mmHg

Hipertensin severa

Sistlica > 160 mmHg Diastlica > 110


mmHg
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- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 40 % de
pacientes con hipertensin crnica

- Tienen peor pronstico materno y fetal

- La hipertensin crnica no complicada, se ha relacionado con mayor


incidencia de:

* Cesrea
* Hemorragia obsttrica
* Dao orgnico (cerebro, riones, corazn)
* Hipertensin severa
* Diabetes gestacional
* Tres veces ms riesgo de abruptio placentae
* Hospitalizacin
* Muerte perinatal ( 3.6 veces ms, en caso de
preeclampsia sobreagregada)
* RCIU
-

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Si en EGO se reporta + de proteinuria, realizar recoleccin de
orina de 24 hrs

Las causas ms frecuentes de hipertensin secundaria en mujeres


en edad frtil son:

- Rin poliqustico
- Hiperaldosteronismo primario
- Hipertensin renovascular
- Feocromocitoma
- Enfermedad de Cushing

**Monitorizar TA en casa**

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TRATAMIENTO

-Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los


riesgos al feto

- En el tratamiento no farmacolgico , se incluye el ejercicio


moderado en mujeres sin alteraciones obsttricas

- No se deben usar dietas con restriccin de sodio menos de 100


mEq/d

Tratamiento farmacolgico.

Con TAD 105 mmHg Si presenta TAS < 160 mmHg


y TAD < 105 mmHg , sin
Mantener TAS <160 mmHg para no
evidencia de dao orgnico,
comprometer la circulacin uteroplac.
no usar tratamiento
farmacolgico.

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- En pacientes con hipertensin crnica y tratamiento farmacolgico,
se recomienda mantener la tensin arterial:

- TAS 120 160 mmHg


- TAD 80 105 mmHg

- En pacientes con dao orgnico, como


enfermedad renal o cardiovascular, se recomienda
mantenerla:

- TAS < 140 mmHg


- TAD < 90 mmHg

- ( para evitar la progresin de la enfermedad


durante el embarazo, adems monitorizar con
creatinina srica, depuracin de creatinina,
proteinuria, ecocardiograma o electrocardiograma)

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TIPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS

Las metas del tratamiento son:

- Disminuir el riesgo de hipertensin


severa en el manejo intrahospitalario

- Tratamiento crnico , para mantener los


niveles por debajo del rango de la
hipertensin severa

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En teora causaran deplecin del vol intravascular y secundariamente ocasionaran RCIU,
Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden
utilizarse evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son tiles sobretodo en
pacientes con hipertensin sec a sodio y en funcin renal disminuida.
IECA y ARA

Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con


anormalidades fetales :

- Falla renal
- Oligohidramnios
- Hipoplasia pulmonar
- Restriccin del crecimiento intrauterino

- Efectos en puerperio : oliguria, anuria

- En el primer trimestre: anormalidades congnitas,


malformaciones cardiacas y del SNC

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PREVENCIN DE LA PREECLAMSPIA SOBREAGREGADA

- Calcio
- ASA

SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIN CRNICA

La incidencia de SGA en RN es de 8 15.5 %

En hijos de mujeres con hipertensin crnica severa es de


40%

Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad


perinatal

Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening


de RCIU.

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Si existe evidencia de RCIU, se debe incluir la
velocimetra Doppler de la arteria umbilical.

Adems incluir registros cardiotocogrficos, perfil


biofsico o perfil biofsico modificado para reducir la
mortalidad y morbilidad perinatal. El momento ideal
de realizar estos estudios an no se ha establecido.

No se recomienda la interrupcin del embarazo


antes de las 39 SDG en pacientes sin
complicaciones maternas o fetales

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PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Se refiere a pacientes con hipertensin crnica que desarrollan


preeclampsia

No se basa slo en la TA y la proteinuria ya que se presenta tambin


en la hipertensin crnica

Se divide en 2 grupos:

1) Preeclampsia sobreagregada

2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de


severidad

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* PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Un repentino de la TA , que
previamente estable
controlada , o la necesidad
de antihipertensivo para
controlar la TA

Aparicin de proteinuria o un
incremento repentino de la
proteinuria en quienes ya la
presentaban antes del
embarazo

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PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD

Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente:

- Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos


severos de la tensin arterial

- Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / l)

- Elevacin de transaminasas ( al doble del lmite


normal )

- Aparicin o empeoramiento de la falla renal

- Edema pulmonar

- Alteraciones visuales o cerebrales

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MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto


pretrmino
:. Deberan administrarse corticoesteroides antes de las 34 sdg para
beneficio de la maduracin pulmonar fetal

USO DE SULFATO DE MAGNESIO, PROFILAXIS DE


ECLAMPSIA

La eclampsia se ha relacionado con un 0.3 1 % de


mortalidad , y morbilidad como:

- Falla renal
- Edema pulmonar
- Neumona por aspiracin
- EVC
- Secuestro cardiopulmonar

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- La eclampsia se presenta en aprox un 0 2.4 % de las
mujeres con preeclampsia sobre agregada a hipertensin
arterial crnica

- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en


presencia de datos de severidad , de manera
parenteral intraparto postparto para prevenir la
eclampsia, y en caso de signos premonitorios:

- sntomas neurolgicos
- clonus
- dolor en hipocondrio derecho
- datos de severidad

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INDICACIN DE RESOLUCIN DEL EMBARAZO

Se basan en:

- Edad gestacional
- Severidad de la enfermedad
- Bienestar fetal

-- Para
Para >> 37
37 sdg
sdg ,, se
se recomienda
recomienda interrumpir
interrumpir el
el embarazo
embarazo
una
una vez
vez sobre
sobre agregada
agregada lala preeclampsia
preeclampsia

-- Para
Para <
< 37
37 sdg,
sdg, la
la ausencia
ausencia de
de datos
datos de
de severidad
severidad ,, con
con
bienestar
bienestar fetal,
fetal, manejo
manejo expectante
expectante

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Se recomienda la interrupcin del embarazo
independientemente de la edad gestacional o de
corticoesteroides, si se presenta alguna de las siguientes
situaciones:

- hipertensin severa no controlable


- eclampsia
- edema pulmonar
- abruptio placentae
- CID
- estado fetal no confiable

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- En pacientes con preeclamspsia sobre
agregada, con datos de severidad
menor de 34 sdg , con condiciones
estables maternas y fetales, se
recomienda continuar embarazo, con
disponibilidad de servicios de terapia
intensiva.

- No se recomienda el manejo
expectante en pacientes con
preeclampsia sobre agregada con datos
de severidad en embarazos mayores de
34 sdg

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in


pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
MANEJO DE LA HIPERTENSIN CRNICA EN EL POSTPARTO

La tensin arterial es mayor que en el embarazo en las primeras 2 semanas

Se contina el tratamiento con antihipertensivos para mantener la presin TAS <


160 mmHg y la TAD < 100 mmHg

Evitar el uso de AINES, sobretodo en caso de preeclampsia sobre agregada , ya


que ocasiona retencin de Na. Y eleva la tensin arterial.

Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de presentar los sntomas


premonitorios

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in


pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
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