FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

MONOGRAFÍA

DIABETES MELLITUS

Autor (es):
Aquino

Docente:
Ms. Daniel Manay Guadalupe

Línea de Investigación:
Ciencias de la vida y cuidado de la salud humana

Pimentel – Perú 2021

 I. Introducción.
Perú es un país en desarrollo con una prevalencia creciente de enfermedades crónicas no
comunicables entre las que se destacan la diabetes. Esta es una enfermedad metabólica
que se caracteriza por elevados niveles de glucosa en sangre, secundaria a una alteración
absoluta o relativa de la secreción de insulina. Es considerada una amenaza para la salud
mundial y no respeta el estado socioeconómico ni las fronteras entre países. Quienes viven
con diabetes están en riesgo de desarrollar un conjunto de complicaciones graves y
potencialmente mortales, que conllevan una creciente necesidad de atención médica, una
reducida calidad de vida y un excesivo estrés para las familias.

En el Perú se registran 3.9 casos de diabetes mellitus por cada 100 peruanos mayores de
15, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes) 2019. El año anterior, la cifra
fue 0.3% menor en el mismo segmento poblacional. La población femenina es la más
afectada (4.3%) en comparación con la población masculina (3.4%) y teniendo en cuenta el
contexto de la emergencia sanitaria por la pandemia del coronavirus, la diabetes se ha
convertido en una de las comorbilidades más frecuentes en las personas fallecidas por la
COVID-19, según el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de
Enfermedades.

Es importante reconocer que la diabetes no se cura, pero en la actualidad se puede

controlar. Los valores de azúcar en sangre cambian continuamente como respuesta a
distintos factores: alimentación, ejercicio, estrés. Las personas no diabéticas tienen la
capacidad de mantener estos valores dentro de ciertos límites: 70 – 140 mg%. Hoy se sabe
que todas las complicaciones de la diabetes (a nivel de órganos tan vitales como los ojos,
riñones, corazón, arterias de las piernas) se deben a los altos valores de glucosa en sangre
sostenidos en el tiempo, es decir, se desarrollan después de años de mal control.

La diabetes puede presentarse con síntomas de variable intensidad como poliuria,

polidipsia, pérdida de peso, visión borrosa o polifagia, así mismo podemos ayudarnos de
distintas pruebas para diagnosticarla: Hemoglobina glucosada (HbA1c) (≥ 6,5%), Glucemia
basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia
oral a 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl), Todas ellas deben ser positivas en dos
ocasiones además de una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl.

El planteamiento para controlar a un paciente con diabetes consiste en una estrategia

escalonada, empezando por mejorar su estilo de vida lo que implica que debe realizar
actividades deportivas y tener una dieta mediterránea con reducción de los hidratos de
carbono. En cuanto al tratamiento farmacológico oral es común empezar por metformina
o sulfonilureas.

II. DEFINICIÓN.
 La diabetes mellitus es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus
siglas en inglés) como un conjunto de enfermedades metabólicas, que se acompaña en mayor o
menor medida de modificaciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y
de los lípidos caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de
insulina, la acción de la insulina o ambas[CITATION Ame04 \l 10250 ]. Esa hiperglicemia crónica se
encuentra asociada con daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios órganos,
especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos[CITATION
Ame04 \l 10250 ].

Los procesos patógenos implicados en el desarrollo de la diabetes van desde la

destrucción autoinmune de las células β del páncreas con la consecuente deficiencia de insulina
hasta anormalidades que resultan en resistencia a la acción de la insulina[CITATION Ame04 \l
10250 ].

El desequilibrio metabólico provocado resulta en los síntomas propios de la hiperglucemia

marcada que incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión
borrosa[ CITATION Ame20 \l 10250 ]. El deterioro del crecimiento y la susceptibilidad a ciertas
infecciones también pueden acompañar a la hiperglucemia crónica. Las consecuencias agudas y
potencialmente mortales de la diabetes no controlada son la hiperglucemia con cetoacidosis o el
síndrome hiperosmolar no cetósico[ CITATION Ame04 \l 10250 ].

III. CLASIFICACIÓN

La ADA brinda una clasificación de la diabetes según las siguientes categorías generales:

a. Diabetes tipo 1 (DM I): debido a la destrucción autoinmune de las células β del páncreas ¿,
que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes
autoinmune latente de la edad adulta[ CITATION Ame20 \l 10250 ].
b. Diabetes tipo 2 (DM II): debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de
insulina por parte de las células β con frecuencia en el contexto de la resistencia a la
insulina[ CITATION Ame20 \l 10250 ].
c. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, como son los Síndromes de diabetes
monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes),
enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y
enfermedades inducidas por fármacos o productos químicos. diabetes (como con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
[ CITATION Ame20 \l 10250 ]
d. Diabetes mellitus gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta previa a la gestación[ CITATION
Ame20 \l 10250 ].

Para ampliar mejor comprensión de la clasificación de la diabetes se presenta la Tabla 1.

TABLA 1. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus: basada en los criterios de la

ADA
A. Inmunomediada
Diabetes Tipo I B. Idiopática
Diabetes Tipo II Puede variar desde resistencia a la insulina predominantemente
 con deficiencia de insulina relativa hasta un defecto
predominantemente secretorio con resistencia a la insulina.
Otros tipos Defectos genéticos de la  Cromosoma 12, HNF-1∝
específicos función de las células ß (MODY3)
 Cromosoma 7, glucoquinasa
(MODY2)
 Cromosoma 20, HNF-4 (MODY1)
 Cromosoma 13, factor promotor
de la insulina 1 (IPF-1; MODY4)
 Cromosoma 17, HNF-1ß
(MODY5)
 Cromosoma 2, NeuroD1
(MODY6)
 ADN mitocondrial
Defectos genéticos en la  Resistencia a la insulina tipo A
acción de la insulina  Leprechaunismo
 Síndrome de Rabson-Mendenhall
 Diabetes lipoatrófica
Enfermedades del páncreas  Pancreatitis
exocrino
 Trauma/pancreatectomía
 Neoplasia
 Fibrosis quística
 Hemocromatosis
 Pancreatopatía fibrocalculosa
Endocrinopatías  Acromegalia
 Síndrome de Cushing
 Glucagonoma
 Feocromocitoma
 Hipertiroidismo
 Somatostatinoma
 Aldosteronoma
Inducida por drogas o Vacor, Pentamidina, Ácido
químicos nicotínico, Glucocorticoides,
Hormona tiroidea, Diazóxido,
Agonistas ß-adrenérgicos, Tiazidas,
Fenitoína, ∝-Interferon
Infecciones Rubeola congénita,
Citomegalovirus, Otras
Formas no comunes de  Síndrome de «persona rígida»
diabetes inmunomediada (Stiff-man)
 Anticuerpos anti-receptores de
insulina
 Otras
Otros síndromes genéticos  Síndrome de Down
asociados a veces con la  Síndrome de Klinefelter
diabetes  Síndrome de Turner
 Síndrome de Wolfram
 Ataxia de Friedreich
 Corea de Huntington
  Síndrome de Laurence-Moon-
Biedl
 Distrofia miotónica
 Porfiria
 Síndrome de Prader-Willi
 Otros
Diabetes mellitus Diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
gestacional
(GDM)

La diabetes tipo 1 (DM I) y la diabetes tipo 2 (DM II) se describen como enfermedades
heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar
considerablemente. La clasificación es importante para determinar el manejo terapéutico del
paciente; sin embargo, en algunas personas no pueden clasificarse claramente como personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico.

Los paradigmas tradicionales que se tenían de que la diabetes tipo 2 se produce solo en
adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que actualmente se conoce que
ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 suelen
presentar los síntomas característicos de poliuria/polidipsia, y aproximadamente un tercio
presenta cetoacidosis diabética (CAD)[ CITATION Ame20 \l 10250 ]. La aparición de la diabetes tipo
1 puede ser más variable en los adultos; pueden no presentar los síntomas clásicos que se
observan en los niños y pueden experimentar una remisión temporal de la necesidad de insulina.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar CAD, particularmente las
minorías étnicas y raciales[ CITATION Ame20 \l 10250 ].

De ello se desliga la importancia de que el médico en la práctica clínica pueda identificar

y clasificar el tipo de diabetes, aunque el diagnóstico erróneo es común. Así ocurre que adultos
con diabetes tipo 1 son diagnosticados erróneamente como diabetes tipo 2; por otro lado,
individuos con diabetes de inicio de madurez de los jóvenes [MODY, por sus siglas en inglés] son
diagnosticado erróneamente con diabetes tipo 1. Aun cuando pueden surgir dificultades para
distinguir el tipo de diabetes en todos los grupos de edad al inicio, el diagnóstico se vuelve más
evidente con el tiempo en personas con deficiencia de células β.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en el tipo 2, varios factores genéticos y ambientales

pueden provocar la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células β que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con
todas las formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas,
aunque las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la
diabetes en el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la
desaparición o disfunción de las células β [ CITATION Ame20 \l 10250 ]. Es importante reconocer
que conforme se van ahondando en el estudio de la enfermedad, se pueden precisar
características clínicas, fisiopatológicas y genéticas para definir con mayor precisión los
subconjuntos de diabetes agrupados actualmente en la nomenclatura de diabetes tipo 1 frente a
diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de tratamiento. Muchos de estos
estudios son muy prometedores y pronto se incorporarán al sistema de clasificación de la
diabetes.
 La caracterización de la fisiopatología subyacente tiene relevancia en la clasificación de la
diabetes mellitus, dado que se desarrolla con mayor precisión en la diabetes tipo 1 que en la
diabetes tipo 2. Estudios en grupos familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1
indican que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos de los islotes es un predictor
casi seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. De los estudios recopilados por la ADA se
determina que la tasa de progresión depende de la edad en la primera detección del
autoanticuerpo, el número de autoanticuerpos, la especificidad de los autoanticuerpos y el título
de los autoanticuerpos. Los niveles de glucosa y Hemoglobina glicosilada (A1C, por sus siglas en
inglés) aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el diagnóstico y su
clasificación sea factible mucho antes del inicio de la CAD.

Existen algunas controversias de clasificación como la que si la diabetes autoinmune de

progresión lenta con inicio en la edad adulta debe denominarse diabetes autoinmune latente en
adultos (LADA, por sus siglas en inglés) o diabetes tipo 1. La prioridad clínica es la conciencia de
que la destrucción lenta de las células β autoinmunes puede ocurrir en adultos, lo que lleva a una
duración prolongada de la capacidad secretora marginal de insulina. A los efectos de esta
clasificación, todas las formas de diabetes mediadas por la destrucción de células β autoinmunes
se incluyen en la rúbrica de diabetes tipo 1[ CITATION Ame20 \l 10250 ]. Por otro lado, el uso del
término LADA es común y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto práctico de aumentar
la conciencia de una población de adultos que es probable que desarrolle una destrucción
manifiesta de las células β autoinmunes, acelerando así el inicio de tratamiento con insulina antes
del deterioro del control o desarrollo de CAD[ CITATION Tho19 \l 10250 ].

Las vías que conducen hacia la desaparición y disfunción de las células β están
menos definidas en la diabetes tipo 2, pero la secreción deficiente de insulina de las
células β, con frecuencia en un contexto de resistencia a la insulina, parece ser el
denominador común. La diabetes tipo 2 está asociada con defectos en la secreción de
insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros
contribuyentes, incluidos factores genéticos[ CITATION Ame20 \l 10250 ]. 

Si acercamos la vista al futuro el desarrollo de Esquemas de clasificación para la

diabetes probablemente se centrará en la fisiopatología de la disfunción subyacente de
células β. 

IV. EPIDEMIOLOGÍA.

Según la OMS, en 2014, un 8,5% de los mayores de 18 años tenían diabetes y, en

2019, esta enfermedad causó de forma directa 1,5 millones de defunciones[ CITATION Org21
\l 10250 ]. Sin embargo, para calcular con mayor precisión la mortalidad ocasionada por la
diabetes deberían considerarse aquellas defunciones causadas por las enfermedades
cardiovasculares, la insuficiencia renal crónica y la tuberculosis provocada por la
hiperglucemia; el estar relacionada íntimamente con estas enfermedades la convierte en
una grave carga económica para las personas y la sociedad.

La diabetes mellitus es común y su prevalencia está aumentando, y una

proporción cada vez mayor de personas con diabetes vive hasta una edad avanzada, lo
que aumenta la fragilidad de estas[ CITATION IDF15 \l 10250 ]. Con el tiempo, la diabetes
puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.

Los adultos con diabetes tienen un riesgo de dos a tres veces superior de
presentar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular[ CITATION Org21 \l 10250 ]
La neuropatía diabética en los pies (pie diabético) también se encuentra dentro de las
afecciones que se presentan que, junto con la reducción del flujo sanguíneo, aumenta el
riesgo de presentar úlceras e infecciones que, en última instancia, pueden requerir una
amputación[ CITATION Org21 \l 10250 ]. Por otro lado, la retinopatía diabética, que se debe a
la acumulación con el tiempo de lesiones en los capilares de la retina, es una causa
importante de ceguera (causa el 2,6% de los casos de ceguera en el mundo). Además, la
diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal.

En el Perú se registran 3.9 casos de diabetes mellitus por cada 100 peruanos
mayores de 15, La población femenina es la más afectada (4.3%) en comparación con la
población masculina (3.4%). Y en el contexto de la emergencia sanitaria por la pandemia
del coronavirus, la diabetes se ha convertido en una de las comorbilidades más frecuentes
en las personas fallecidas por la COVID-19, según el Centro Nacional de Epidemiologia,
Prevención y Control de Enfermedades (CDC)[ CITATION Min20 \l 10250 ].

Al mismo tiempo, la prevalencia de la diabetes se ha duplicado, al pasar de 4.7% a

8,5% de adultos en el mundo. Esa prevalencia aumentó más rápido en los países de bajos y
medianos recursos.

Para el año 2020, el Minsa proyectó una meta de atención de 180 000 personas
con diabetes a nivel nacional, un 10% adicional en comparación con el 2019. Sin embargo,
debido a la emergencia sanitaria por la COVID-19, se generó una brecha de atención,
registrándose únicamente el 55% de las atenciones previstas[ CITATION Min20 \l 10250 ] Lo
que implica un problema que requiere atención debida, por las morbilidades que puede
involucrar al no ser atendida.

V. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

En general, se cree que una dieta occidental densa en energía que provenga de hidratos
de carbono junto con un estilo de vida sedentario son la causa principal de la diabetes tipo
2[ CITATION Cha17 \l 10250 ]. Estos dos factores también son responsables de la actual epidemia
mundial de obesidad, que está estrechamente asociada con el aumento de la tasa de diabetes tipo
2 [ CITATION Kol17 \l 10250 ]. En un análisis más detallado, que compila un estudio[ CITATION
Kol17 \l 10250 ] se plantea que un índice de masa corporal (IMC) alto parece contribuir menos a
un mayor riesgo de Diabetes tipo 2 (DM2) que la presencia de un aumento de la obesidad visceral
y / o grasa ectópica (grasa del hígado) [ CITATION Kol17 \l 10250 ]. Esto encaja con la observación
de que las personas obesas sin desequilibrio metabólico tienen poca obesidad visceral o grasa
hepática. Por el contrario, las personas que desarrollan Diabetes Tipo 2 a pesar de tener
simplemente sobrepeso o dentro de un rango de peso normal, como en Asia, presentan obesidad
visceral y depósito de grasa ectópica y masa muscular reducida, lo que en conjunto resulta en un
IMC normal o casi normal[ CITATION Kol17 \l 10250 ]. En el estudio de manera llamativa, también
se observó un aumento sustancial de casos de diabetes tipo 2 sin distinción de edad en las últimas
décadas en países en los que no ocurrieron cambios importantes en la disponibilidad de
alimentos, como en Europa Occidental[ CITATION Kol17 \l 10250 ].
Esto sugiere que factores ambientales y de estilo de vida adicionales contribuyeron al aumento del
riesgo de diabetes tipo 2.

Para una mayor comprensión de los factores que determinan a aparición de la Diabetes tipo 2 se
los agrupa de factores de riesgo modificables y factores de riesgo no modificables.

a. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES:

 Sobrepeso y obesidad. Representan los más importantes para el desarrollo

de DM2. La prevalencia de la obesidad va en aumento progresivo a nivel
mundial y muy especialmente en Latinoamérica. Cualquier intervención dirigida a
reducirla incidirá directamente en una menor frecuencia de la enfermedad. Se ha
determinado que la circunferencia abdominal refleja el contenido de grasa visceral
(abdominal), por lo que puede ser un mejor indicador que el IMC para el riesgo de
aparición de DM2. Es muy importante destacar que es la distribución de la grasa
más que el contenido total lo que contribuye al desarrollo de la
diabetes[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Sedentarismo. Es bien conocido que la inactividad física es un factor predictor

independiente de DM2, tanto en hombres como en mujeres, por lo que sujetos
habitualmente activos tienen una menor prevalencia de diabetes. Es recomendable
estimular en la población general el realizar caminatas de, al menos, 30 minutos 3 a
5 veces a la semana[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Factores dietéticos. La alta ingestión de calorías, el bajo consumo de fibra

dietética, la sobrecarga de carbohidratos y el predominio de la ingesta de grasas
saturadas sobre las poliinsaturadas, pueden predisponer a DM2. En nuestro país es
muy común el consumo de carbohidratos simples combinados con grasas saturadas,
propias de la dieta popular que incluye frecuentemente: frituras, harinas, carnes
con alto contenido de grasa, derivados lácteos ricos en colesterol y grasas
saturadas, escasa ingestión de fibras, frutas y vegetales. Vale la pena destacar la
alta posibilidad de ingerir grasas saturadas derivadas del aceite de la palma
contenidas en algunos aceites de uso doméstico. Las denominadas grasas trans
presentes en margarinas, helados cremosos y similares, son definitivamente
aterogénicas y pueden contribuir al desarrollo de DM2 [ CITATION Pal12 \l
10250 ].

 Ambiente intrauterino. Se ha determinado que sujetos con bajo peso al nacer así
como aquellos cuyas madres presentaron diabetes gestacional tienen un riesgo
aumentado de DM2[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Inflamación: Los estados inflamatorios que acompañan a la obesidad visceral que

incluyen elevación de varios marcadores séricos entre los cuales se encuentran: la
proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), inhibidor del activador del plasminógeno
tipo 1 (PAI-1), interleuquinas, moléculas de adhesión, factor de von Willembrand
 (vWF), resistina, E-selectina, pueden predisponer al desarrollo no sólo de
enfermedad cardiovascular sino también de DM2[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Hipertensión arterial (HTA): Tanto los pacientes prehipertensos como los

hipertensos presentan un mayor riesgo de desarrollar DM2, atribuido a una
mayor posibilidad de tener resistencia a la insulina[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Triglicéridos: Es la dislipidemia más frecuente en el paciente con SMet y juega un

rol aterogénico muy marcado debido a la concurrencia de HDL-C bajo con una
mayor proporción de partículas de LDL pequeñas y densas [ CITATION Pal12 \l
10250 ]. La hipertrigliceridemia ya es considerada un factor independiente del
riesgo cardiovascular, y debemos recordar que esta dislipidemia es la más frecuente
en nuestro medio.

 HDL-C: Los niveles bajos de esta fracción frecuentemente asociados a la resistencia

insulínica son un factor de riesgo cardiovascular ya establecido y por su mayor
prevalencia en pacientes diabéticos deben identificarse a aquellos susceptibles de
mejorar las concentraciones de HDL-C y proceder a las medidas terapéuticas
[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 GAA(glucosa alterada en ayunas) e IGT(Intolerancia al Test de la

Glucosa): Aquellos individuos que tienen niveles de glucemia por encima de lo
normal, pero en niveles que no reúnen los criterios diagnósticos para DM2 son
definidos como prediabéticos[ CITATION Pal12 \l 10250 ]. Estas categorías no son
entidades clínicas, sino que traen implícito un riesgo relativamente alto, para el
futuro desarrollo de DM2.

b. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

 Raza e historia familiar. La Diabetes tipo 2 definitivamente se acompaña de una

gran predisposición genética. Aquellos individuos con un padre diabético tienen un
40% de posibilidad de desarrollar la enfermedad, si ambos padres son diabéticos el
riesgo se eleva a un 70%. Hay una concordancia del 70% en gemelos idénticos.
Hasta el momento se han identificado más de 20 genes, entre millones de
potenciales cambios genéticos, asociados a la Diabetes tipo 2 y la mayoría de ellos
están vinculados a la disfunción de célula beta. Existen grupos étnicos que tienen
mayor riesgo de desarrollar DM2, como los grupos indígenas en Norte América, islas
del Pacífico y Australia donde la prevalencia alcanza hasta un 20 a 30%, mientras
que en el África sólo llega a ser alrededor de un 3,1%.

Ante la susceptibilidad genética, el ambiente es crucial en el desarrollo de DM2, de

ahí la importancia de actual sobre los factores de riesgo modificables.

 Edad y sexo. A medida que avanzamos en edad aumenta el riesgo de DM2, sin
embargo, en los últimos años se ha visto una disminución en la edad de aparición
en adultos jóvenes y adolescentes. En general, la prevalencia de DM2 es mayor en
mujeres que en hombres[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

 Historia de diabetes gestacional y síndrome de ovarios poliquísticos

(SOP). Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional tienen un mayor
riesgo de DM2, décadas después de su embarazo, por lo tanto, deben ser
 controladas adecuadamente para prevenir la aparición de la enfermedad. En el
SOP con franca resistencia insulínica, asociada a obesidad, hay mayor riesgo de
desarrollar DM2 y es necesario implementar medidas que disminuyan la
insulinorresistencia[ CITATION Pal12 \l 10250 ].

Aunque es difícil separar los mecanismos metabólicos de los endocrinos,

inmunológicos o neuronales de los factores de riesgo de diabetes, se ha informado
que todos los factores de riesgo de diabetes discutidos anteriormente promueven
un estado inflamatorio y la resistencia a la insulina concomitante Figura 1.

Figura 1: Los factores del estilo de vida de los prodiabéticos se dirigen a las redes reguladoras, adaptado de [ CITATION
Kol17 \l 10250 ]

VI. FISIOPATOLOGÍA DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA.

La insulina es una hormona anabólica secretada por las células β del páncreas como
respuesta a diversos estímulos, siendo la molécula más relevante: la glucosa. Tiene por función
principal mantener la homeostasis glicémica y de otros sustratos energéticos[ CITATION Gro14 \l
10250 ]. De este modo, posterior a cada comida, la insulina inhibe la liberación de ácidos grasos
libres al mismo tiempo que favorece la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. Por otra parte,
la insulina suprime la producción hepática de glucosa, al tiempo que promueve la captación de
glucosa por el tejido muscular esquelético y adiposo[ CITATION Gro14 \l 10250 ]. Al existir un
estado de resistencia a la insulina, la acción de esta hormona a nivel celular está reducida, lo que
aumenta la secreción de insulina. Esto permite compensar el defecto en la acción tisular y así
mantener la homeostasis glicémica. Bajo estas condiciones se instaura un estado
hiperinsulinémico, el cual es característico en sujetos con RI, particularmente después de la
ingesta de una cantidad considerable de carbohidratos[ CITATION Car13 \l 10250 ].

Resistencia a la insulina mediada por inflamación.

 La inflamación es uno de los mecanismos fisiopatológicos por los cuales se puede
condicionar la resistencia a la insulina. A su vez la obesidad ha sido asociada a un estado
inflamatorio crónico que puede ir de leve a moderado, el que se manifiesta a nivel sistémico por
un aumento de los factores inflamatorios y los leucocitos circulantes[ CITATION Car13 \l 10250 ]. A
nivel tisular y particularmente en el tejido adiposo, se caracteriza por infiltración de células
inmunes[ CITATION Gro14 \l 10250 ]. A nivel molecular, diversos tipos celulares como adipocitos,
células endoteliales, leucocitos, hepatocitos, células β pancreática, neuronas, entre otras;
manifiestan una mayor unión de factores de transcripción pro-inflamatorios dentro de los que se
encuentra el factor nuclear kappa Beta o NFκB, a elementos de respuesta nuclear[ CITATION Car13
\l 10250 ].

En condiciones pro-inflamatorias, los mediadores inflamatorios se unen a los receptores de las

membranas celulares, lo cual desencadena la migración del factor de transcripción NFκB desde el
citosol al núcleo para la síntesis de nuevos mediadores inflamatorios. En estado basal, este factor
de transcripción está inactivo en el citosol, unido a su inhibidor IκB, lo que le impide migrar al
núcleo. Sin embargo, respuesta a una señal externa pro-inflamatoria (ej. TNF α), la proteína IKK
induce la degradación de IκB, dejando a NFκB libre para migrar al núcleo, transmitiendo así la
señal inflamatoria. Además, la proteína IKK también fosforila al sustrato del receptor de insulina 1
(IRS1). En condiciones fisiológicas, IRS1 se activa cuando está fosforilado en residuos de tirosina;
sin embargo, la fosforilación de IKK ocurre en su residuo serina[ CITATION Hot06 \l 10250 ].

Como consecuencia, hay una inhibición de la transducción de la señal insulínica, determinando

una menor translocación del transportador de glucosa 4 (GLUT4) desde el citosol a la membrana
celular, disminuyendo así la captación de la glucosa sanguínea. Como respuesta compensatoria,
ocurre una hipersecreción de insulina, lo cual explica la típica hiperinsulinemia de los individuos
con RI[ CITATION Hot06 \l 10250 ]. Es así como una célula expuesta a un entorno inflamatorio es
una célula resistente a insulina.

Resistencia insulínica mediada por lípidos.

La resistencia a la insulina está comúnmente asociada a desórdenes del metabolismo lipídico

que incluye la acumulación tisular ectópica de lípidos, entre ellos en el músculo esquelético. Esta
relación no es sólo asociativa, sino que existe evidencia concluyente, tanto en animales como en
humanos, que los lípidos pueden inducir RI[ CITATION Car13 \l 10250 ]. En efecto, según estudios
mediante una infusión endovenosa de una emulsión lipídica o una dieta hipercalórica e hipergrasa
se induce RI en el lapso de algunas horas a días, según el volumen y la frecuencia es decir en
infusión o dieta respectivamente.

Para que los lípidos se acumulen en tejidos ectópicos, debe existir un desequilibrio entre la
captación y oxidación de ácidos grasos que permita su acumulación en células de tejidos
específicos. Individuos con RI tienden a caracterizarse por una menor densidad mitocondrial y
síntesis de ATP en músculo esquelético[ CITATION Car13 \l 10250 ]. Basado en esta evidencia,
algunos autores han propuesto la existencia de una disfunción mitocondrial en músculo
esquelético de individuos con RI, lo cual determinaría una menor capacidad oxidativa de ácidos
grasos y, en consecuencia, su acumulación intracelular[ CITATION Car13 \l 10250 ]. Sin embargo,
aún es necesario ahondar en los mecanismos fisiopatológicos que conllevan a la acumulación de
lípidos en áreas ectópicas como el musculo esquelético.
 Por otro lado, se conoce que los lípidos, interfieren en la señal insulínica. Esto conduce a la
pregunta de cuál u cuales especies lipídicas ejercen dicho efecto. Dado que los triglicéridos
acumulados en músculo esquelético poseen una actividad biológica neutra, es decir, no interfieren
en la actividad de proteínas, otras especies lipídicas debieran dar cuenta del efecto deletéreo
sobre la señal insulínica. En este sentido, los diglicéridos o ceramidas han mostrado estar
aumentados en músculo esquelético de sujetos con resistencia a la insulina.

Se ha demostrado que los diglicéridos son capaces de influenciar la actividad de proteínas

específicas, entre ellas, la proteína quinasa Cè. Esta proteína posee actividad serín-quinasa, es
decir, fosforila a proteínas blanco en sus residuos de serina. Uno de los sustratos para la acción de
proteína quinasa Cè es IRS1, lo cual determina una atenuación de la actividad de la señal
insulínica, de manera análoga a lo que ocurre en una condición proinflamatoria[ CITATION Var12 \l
10250 ].

La RI mediada por lípidos también posee un nexo con la inflamación. En efecto, los ácidos
grasos libres circulantes constituyen un estímulo pro-inflamatorio, dada su capacidad de unirse a
receptores de membrana como TLRs (Toll-like receptors). Estos receptores median la respuesta
inmune innata. La activación de TLRs activa al NFêB, con la consiguiente liberación de citoquinas
pro-inflamatorias. Estos receptores no son exclusivos de células inmunes, también se expresan en
adipocitos, representando un nexo entre el exceso de nutrientes, en este caso lípidos, la
inflamación y la inducción de la RI [ CITATION Var12 \l 10250 ].

VII. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO2: DEL TRIUNVIRATO AL OCTETO

OMINOSO - ACTUALMENTE LOS ONCE ATROCES (EGREGIOUS ELEVEN)

Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los

pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa
un número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad,
dislipidemia, hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos,
factores hormonales y una vida sedentaria[ CITATION Cer13 \l 10250 ]. Los pacientes presentan
niveles elevados de glucosa y resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Del 80
al 90% de las personas tienen células β sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de
insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su función secretora y en la
masa celular[ CITATION Cer13 \l 10250 ]. Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta
una deficiencia de las células β en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con
reducción en la liberación y almacenamiento de insulina.

La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de adaptación al incremento en la demanda de insulina,
además de pérdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Además, el receptor a insulina
presenta alteraciones en su función. Cuando la insulina se une a su receptor en células del
músculo, inicia las vías de señalización complejas que permiten la translocación del transportador
GLUT4 localizado en vesículas hacia la membrana plasmática para llevar a cabo su función de
transportar la glucosa de la sangre al interior de la célula. La señalización del receptor termina
cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la región intracelular para su
desensibilización, y finalmente esto permite la internalización del receptor[ CITATION Cer13 \l
10250 ].
 Cabe señalar que el conocimiento de la fisiopatología de la diabetes va del triunvirato
hasta el octeto ominoso lo cual está relacionado con insuficiencia de las células β del páncreas,
aumento en la secreción de glucagón, mayor gluconeogénesis, incremento de la lipólisis,
resistencia a la insulina, disminución del efecto incretina, disminución de la captura de glucosa a
nivel periférico, mayor reabsorción de glucosa a nivel renal y alteraciones de los
neurotransmisores[ CITATION Yap17 \l 10250 ], como se aprecia en la figura 2

figura 2: Octeto ominoso obtenido de [ CITATION Yap17 \l 10250 ]

si se requiere estadificar el mecanismo fisiopatológico de la diabetes, debemos tener ne

cuenta que es posible observar tres fases bien definidas:

 Aparición de un estado de IR periférica a la insulina, generalmente asociada a valores de

normoglicemia.
 Una segunda fase asociada a una IR más marcada a nivel de tejidos periféricos (músculo,
tejido adiposo) donde existe una sobreproducción de insulina que no alcanza a controlar la
homeostasis de glucosa (hiper-glicemia postprandial)
 Una fase final, asociada a una declinación en el funcionamiento de

También es necesario indicar que según el Manual de Fisiopatología Clínica de

Kuntsmann[ CITATION Kun19 \l 10250 ] se señala que en la fisiopatología de la DM2 intervienen
diversos mecanismos, entre ellos:
  Insulinopenia relativa determinada por factores ambientales y genéticos. Se produce
inicialmente un defecto en la secreción pulsátil de insulina, luego se pierde la fase precoz y
finalmente se produce insulinopenia por reducción de la masa de células beta.
 Alteración en el mecanismo de acción molecular de insulina (defecto a nivel receptor y
posreceptor).
 Aumento de secreción del glucagón.
 Aumento de la reabsorción tubular renal de glucosa.
 Reducción de la secreción y acción de incretinas intestinales (GLP—1 y GIP,
respectivamente).
 Disfunción de neurotransmisores y resistencia insulínica a nivel de sistema nervioso
central.
 Glucotoxicidad, por hiperglicemia crónica causando cambios metabólicos a nivel de la
célula beta.
 Lipotoxicidad por acumulación de lípidos en islotes pancreáticos, tejido muscular y
hepático[ CITATION Kun19 \l 10250 ].

A manera de síntesis podemos indicar que, el progreso de la DM2, concurren la

interacción entre los factores genéticos y los ambientales que se expresan desde la etapa de
prediabetes, con alteraciones tanto en la acción como en la secreción de insulina. Con los años se
va reduciendo la masa celular beta y, por tanto, se produce déficit de insulina.

VIII. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

IX. CONCLUSIONES
 Reconocer que la diabetes es una enfermedad crónica, que no tiene
curación en el momento actual, pero que se puede controlar con
medicamentos, un buen control de los niveles de glucosa en sangre,
adaptado a la edad y las condiciones generales del paciente.
 Tener en cuenta que los hábitos dietéticos inadecuados, el sobrepeso,
el sedentarismo, la dislipidemia, la HTA y los factores genéticos
constituyen la base para la insulinorresistencia y el síndrome
metabólico que epidémicamente está afectando a la población mundial
y muy especialmente la latinoamericana.
 Es importante diferenciar a los dos tipos de diabetes por ejemplo la
diabetes tipo 1 se caracteriza porque tiene mayor incidencia entre los
jóvenes y los niños. En este tipo de diabetes, el propio sistema
inmunitario del paciente produce una destrucción de las células beta
del páncreas, lo que origina una deficiencia total de insulina. Mientras
que la diabetes tipo 2 se desarrolla con mayor frecuencia en personas
adultas y mayores, se produce por una resistencia periférica a la
insulina.
 La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad con elevada
morbimortalidad. Sin embargo, su diagnóstico temprano y la
prevención de los factores de riesgo asociados (hipertensión arterial,
dislipidemia, obesidad, tabaquismo), retrasan la aparición de las
complicaciones crónicas y todos los riesgos que conllevan, promoviendo
una calidad de vida más saludable de los pacientes diabéticos.