FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA

ÍNDICE
1. Epidemiología: ¿Un problema creciente?
2. Desarrollo pulmonar: “El pulmón del niño no es el pulmón del adulto en pequeño”
3. Patología Respiratoria en edad pediátrica
4. Valoración del paciente pediátrico
5. Tratamiento en Fisioterapia: ¿Qué hacemos los fisios?

1. Epidemiología: ¿Un problema creciente?

Diversos factores complican el problema de las patologías respiratorias

- Infecciones Víricas vs Infecciones Bacterianas (↑Resistencia de las bacterias)
- Factores ambientales  CONTAMINACIÓN
- Estilos de vida: asistencia temprana a las guarderías, exposición al tabaco

Virus y Bacterias: ¿le ponemos nombre a los posibles responsables?

La PREVENCIÓN es el mejor tratamiento. ¡La desinfección de nuestro material

es importante y el lavado de manos insustituible!
 CONTAMINACIÓN
CONTAMINANTE FUENTE
MP grueso (2,5-10micras): proveniente de la suspensión de polvo,
tierra u otros materiales de la carretera, agricultura, minería,
tormentas de viento… (incluyen sales marinas, polen, moho, esporas y
Material Particulado
otros materiales biológicos)
(MP)
MP fino (<2,5micras): proviene de emisiones de procesos de
combustión como vehículos de gasolina y Diesel, la combustión de
combustibles para la generación de energía y procesos industriales.
El Ozono se forma en la atmosfera por reacciones entre óxidos de
Ozono (O3) nitrógeno y compuestos orgánicos volátiles en presencia de calor y luz
solar.
Se emite como resultado de la combustión de alta temperatura
Dióxido de Nitrógeno
(empresas eléctricas, calderas industriales y vehículos).
(NO2)
El tráfico vehicular es una fuente dominante de NO2.
La principal fuente de Pb son los vehículos de motor y las fuentes
Plomo (Pb) industriales. Además, proviene de incineradoras de residuos y
fábricas de baterías de Pb con ácido.
Monóxido de Carbono Producto de la combustión incompleta de gas natural, carbón o
(CO) madera. El tráfico vehicular es una fuente importante de CO.
Emitido por la quema de combustible (carbón con alto contenido en
Dióxido de Azufre
azufre y petróleo). Las empresas eléctricas, procesos industriales y
(SO2)
extracción de metales a partir de minerales.
RELACIÓN ENTRE CONTAMINACIÓN Y CONSULTAS PEDIÁTRICAS
 2. Desarrollo pulmonar: “El pulmón del niño no es el pulmón
del adulto en pequeño”

2.1 Ontogenia del tracto respiratorio

2.2 Características anatómicas específicas
2.3 Relación longitud va intra/extratorácicas
2.4 Hiperinsuflación fisiológica
2.5 Ventilación colateral

2.1 Ontogenia del tracto respiratorio

“El desarrollo postnatal del pulmón se caracteriza por la formación de conductos
alveolares y de alveolos maduros. En el momento del nacimiento se estima un número
de 20-25 millones de alveolos y en el adulto existen más de 300 millones de alveolos.”

Solamente el 20% del sistema está formado al nacer

Diferencias; ANTES DEL NACIMIENTO   DESPUÉS DEL NACIMIENTO

2.2 Características anatómicas específicas

VÍA AÉREA EXTRATORÁCICA
 Respiradores nasales hasta los 6 meses (sobre todo los 3 primeros meses)
 Lengua proporcionalmente más grande
 Laringe craneal y anterior. Su descenso va a permitir la fonación
 En el Prematuro está más alta (C3)
 En el Neonato desciende un poco (C3-C4)
 En el Adulto situación definitiva (C4-C5)
 Epiglotis corta, estrecha y en proyección posterior
 La tráquea tiene forma de embudo y es muy blanda
 Los cartílagos son más laxos = ↑ colapso dinámico durante INS
 Diafragma aplanado + costillas horizontales = limita expansión torácica
Se pueden agrupar las principales diferencias anatómicas en seis partes, el
cráneo, la lengua, la faringe, la laringe, la tráquea y la caja torácica.
La forma del cráneo es más elongada lo que hace que el occipucio sea más prominente,
es decir que la porción occipital del cráneo en el neonato es relativamente larga, esta
característica hace que se produzca flexión del eje de la cabeza sobre el eje del
cuello, principalmente cuando el neonato se encuentra en el decúbito supino, en
consecuencia se altera la alineación de los ejes de la VA, pero además puede
obstruirse fácilmente, por esta razón los niños necesitan un rollo debajo de los
hombros para lograr la posición de olfateo y garantizar la permeabilidad de la VA.
Cuando se establece una relación entre el tamaño de la lengua y de la cavidad oral, se
obtiene una proporción mayor en los niños, pareciera ser que la lengua no cabe en una
cavidad oral pequeña.
La laringe también difiere en su soporte, su resistencia al colapso y su posición, pero
no en su forma. El hueso hioides es el principal soporte de los músculos que mantienen
la lengua y la laringe en su posición en reposo, solamente está osificada la parte
central del hueso hioides, el resto es cartílago, por este motivo cuando se hace una
laringoscopia directa la fuerza de tracción que se hace sobre la base de la lengua no
bascula el hioides, no modifica la posición de la laringe en el sentido correcto y no
ayuda a presentar la glotis.
La VA del neonato es más vulnerable al colapso durante la inspiración o la deglución.
Otro aspecto importante de la laringe es que está localizada más alta, es decir más
cefálica, entre C2-C3, y la forma de la epiglotis es más larga, delgada y enrollada, por
lo que se afirma que la epiglotis del niño tiene la forma de una omega y no la forma de
una U invertida que se observa en el adulto.
Lo anterior explica porque es más fácil realizar una laringoscopia directa usando hojas
de laringoscopio rectas o tipo Miller.
La longitud de la tráquea también es menor. En el RN es de tan solo unos cuatro
centímetros y un poco menor en el RN prematuro. El diámetro interno es de tan solo
6mm para los niños de 1 a 4 años de edad. En el RN de pretérmino el diámetro es de 2-
4 mm. Mientras que en los niños de 4 a 8 años es de 8 mm.
El neonato tiene un cuello corto, haciendo parecer al neonato que la cabeza esta sobre
los hombros. Pero además tiene una mandíbula hipoplásica fisiológicamente, por lo que
da lugar a una cavidad oral reducida, un espacio faríngeo pequeño y una boca pequeña,
una comisura labial igualmente pequeña, aspectos anatómicos que contribuye a la VA
difícil en el neonato.
La caja torácica difiere en forma y función, las estructuras que conforman la caja
torácica son cartilaginosas. Las costillas tienen una orientación más bien horizontal, el
ángulo epigástrico es obtuso y los órganos abdominales son relativamente más
grandes. La capacidad residual funcional está muy reducida frente a un volumen
alveolar grande. Lo que quiere decir que no soportan periodos prolongados de apnea y
rápidamente entran en hipoxemia. Desde el punto de vista cardiovascular presentan un
tono vagal aumentado, con tendencia a la bradicardia frente a la laringoscopia o la
intubación traqueal.
Vía aérea Entre las características anatómicas cabe destacar: - El occipucio
prominente y cuello corto de neonatos y lactantes que hace que la cabeza quede
flexionada cuando el paciente está tumbado condiciona la posición de intubación. - La
macroglosia del lactante y las fosas nasales estrechas hacen que aumente la
resistencia al flujo aéreo durante la ventilación. Además, la lengua grande dificulta la
colocación y manipulación de la pala del laringoscopio. – La epiglotis larga y ‘flotante’
descansa sobre la base de la lengua formando un ángulo de 45º con la pared anterior
de la faringe ocluyendo parcialmente la entrada de la glotis. Ello hace que sea difícil
de controlar con la pala del laringoscopio. Con la edad, la epiglotis, en forma de U
invertida, se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C
invertida. – La laringe tiene forma cónica hasta los 8-10 años. A diferencia del adulto,
el cricoides es la porción más estrecha de la vía aérea. De aquí que tradicionalmente
en menores de 8 años se utilizen tubos endotraqueales (TET) sin cuff, aunque hoy en
día existan TET con cuff de baja presión, que a una presión pico de insuflación de 20 –
35 cm H2O permitan una fuga de aproximadamente del 10% a su alrededor. La
utilización de un TET con cuff en niños pequeños es considerado de forma individual.
La angulación de las cuerdas vocales y la estrechez subglótica desaparecen, con el
desarrollo de los cartílagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 años. – La posición
cefálica, entre la tercera y la cuarta vértebra cervical, y anterior de la laringe,
formando un ángulo agudo entre base de la lengua y la glotis, hace que con la
laringoscopia sea más difícil su visualización. - Durante la inspiración, las aritenoides
se inclinan hacia la abertura glótica, lo que facilita la aparición de estridor laríngeo,
por disminución del calibre de la vía aérea. – El estroma de la submucosa de la faringe,
laringe y tráquea es laxo, y es muy susceptible a la inflamación y al edema cuando se
irrita o traumatiza. – Hiperplasia adenoamigdalar a partir de los 2 años, alcanzando su
mayor tamaño entre los 4-7 años, que predispone a problemas ventilatorios durante la
anestesia inhalatoria. - La tráquea en el RN tiene un diámetro de 4-5 mm, con una
longitud de unos 5 cm por lo que es fácil realizar una intubación bronquial selectiva
con mínimos desplazamientos del tubo traqueal. - El ángulo que forman los bronquios
principales con respecto a la línea media es similar al del AD (bronquio derecho 30º y
el izquierdo unos 47º), por lo que también en niños la intubación selectiva del bronquio
derecho es más fácil. - Las costillas son más horizontales que en el AD y las inferiores
no tienen movilidad. La ventilación diafragmática es muy importante especialmente en
los más pequeños. En éstos la presencia de cantidades importantes gas en el estómago
(p.ej. tras ventilación con mascarilla facial o laríngea) dificulta la movilización
diafragmática lo que favorece en algunos casos la insuficiencia respiratoria
postanestesia.Entre las características fisiológicas cabe destacar: – Tienen una
reserva de oxígeno baja y un aumentado consumo del mismo, lo que da lugar a una
rápida aparición de hipoxemia y a una escasa tolerancia a la apnea. – Hasta los 3-6
meses se consideran ‘respiradores nasales exclusivos’, por lo que una obstrucción nasal
puede producir insuficiencia respiratoria importante. – Durante la manipulación de la
vía aérea la incidencia de laringospasmo y broncospasmo en menores de 9 años se
triplica. – Debido al menor calibre de la vía aérea la presencia de edema y/o
secreciones en la región subglótica compromete mucho más al niño que al adulto.
5– La vía aérea es elàstica y fácilmente colapsable por lo que es muy sensible a
variaciones de presión intra y extratorácica (p. ej. cuando el niño está llorando). Una
extensión excesiva de la cabeza puede causar obstrucción al flujo de aire. – Hasta los
8 años todos los músculos respiratorios están menos desarrollados por lo que en
situaciones en las que aumenta el trabajo respiratorio aparece fácilmente fatiga
muscular. – La bradicardia secundaria a la manipulación de la vía aérea puede
comprometer el gasto cardíaco, ya que éste depende sobre todo de la frecuencia
cardíaca. Las mejores condiciones para intubar a un niño o para ventilarlo con
mascarilla, se obtienen haciendo coincidir el eje faríngeo, laríngeo y oral. En neonatos
y lactantes es útil colocar un realce bajo los hombros y evitar la hiperextensión del
cuello, ya que la tráquea inmadura se colapsa impidiendo el flujo aéreo. Los niños
mayores de 6 años se colocan en la misma posición que los adultos (posición ‘de
olfateo’). En niños entre 6 meses y 6 años es más útil presionar sobre la laringe,
haciéndola descender durante la intubación para colocar la glotis en la línea de visión.
VÍA AÉREA INTRATORÁCICA
PARÉNQUIMA PULMONAR
 Tejido pulmonar más denso (menor diámetro VA) 
↓ elasticidad (30% en el niño respecto 15% en el adulto)
 ↑ de glándulas mucosas. ↓ actividad mucociliar
 Al nacer:
 Árbol bronquial completo hasta a la 16ava generación (hay 32 generaciones)
 Inexistencia de ventilación colateral. Aparece a partir de los 2 años
 20% de los alveolos. A los 2 años ya tenemos el 80%
 ↓ quimiorreceptores

Por todo esto  Mayor tendencia a la

OBSTRUCCIÓN
2.3 Relación longitud va intra/extratorácicas
2.4 Hiperinsuflación fisiológica

Hiperinsuflación Fisiológica
 Costillas horizontales
 Diafragma aplanado
 Forma de “Pantalla de Lámpara”
2.5 Ventilación colateral
 Hasta los 2 años no existe la circulación colateral
 Debido a esto:
 Aumenta el atrapamiento aéreo
 Mayor facilidad de Atelectasias

Por todo esto existe una tendencia a la obstrucción de causa multifactorial;

 Edema
 Inflamación
 Broncoespasmo
 Secreciones
3. Patología Respiratoria en edad pediátrica

1. Afecciones bronco-pulmonares
 AGUDAS
 Bronquiolitis
 Bronquitis
 Neumonía
 Otitis
 Sinusitis
 Conjuntivitis

 CRÓNICAS
 Asma
 Fibrosis Quística
 Bronquiectasias / Atelectasias
 Infecciones respiratorias recidivantes DEBIDAS A;
 Déficit inmunitario
 Discinesias ciliares: Síndrome de Kartagener
 Displasia Broncopulmonar
 Déficit motriz
 Malformación de la vía aéria: Malacias

2. Afecciones ligadas a trastornos de le DEGLUCIÓN

3. Afecciones ligadas al reflujo gastroesofágico (RGE)

4. Afecciones de la orofaringe

5. Patología del DIAFRAGMA

6. Afecciones perinatales y del surfactante, debidas a

 Inhalación del líquido amniótico o meconio
 Retraso en la absorción del líquido pulmonar fetal
 Enfermedad de la membrana hialina
4. Valoración del paciente pediátrico

4.1 Auscultación Pulmonar

“La AUSCULTACIÓN PULMONAR constituye la base de la exploración específica
de un fisioterapeuta respiratorio” Guy Postiaux

La auscultación pulmonar debe ser;

 Sistemática y Simétrica
 Ciclo Ventilatorio Completo
 Valorar:
 Ruidos en boca
 Ruidos normales
 Ruidos patológicos
 Principio – Durante - Final del tratamiento
Ruidos de la auscultación

 Ruidos respiratorios de base

 Ruido Respiratorio Traqueal
 Ruido Respiratorio Bronquial
 Ruido Respiratorio Normal

 Ruidos adventicios
 Crujidos
 Fricción pleural
 Sibilancias
 Roncus
 Estridor

!!! El Sonido Respiratorio Neonatal (SRN) en el recién nacido tiene un carácter

Bronquial, a partir de los 3 meses y de manera progresiva hasta los 2 años se
transforma en un SRN.
↑ distancia a la tráquea - ↑ el nº de alvéolos - ↓ distensibilidad del tejido
4.2 Observación y Exploración física
 Anamnesis
 Morfología torácica
 Frecuencia Respiratoria
 Frecuencia Cardíaca
 Tensión Arterial
 Pulsioximetría
 Dificultad respiratoria
 Percusión
 Perímetros torácicos

Anamnesis
Anamnesis parenteral:
 Antecedentes: prematuridad, episodios de sibilancias previos, asma familiar,
antecedentes quirúrgicos…

Cuestiones ambientales
 Casa húmeda
 Tabaquismo en la familia (pre y/o postnatal)
 Proximidad de zonas industriales
 Entorno alérgico

Signos y síntomas clínicos

 Dolor (lloro)
 Disnea
 Secreciones: coloración, densidad
 Tos
 Tipo de tos: seca, irritativa, productiva…
 Horario de la tos (¿nocturna? ¿Matutina?)
 Causa: esfuerzo, después de la alimentación

Morfología torácica
Una inspección general incluye:
 Signos de atopia / alteraciones en la piel (pueden ser respuestas del sistema
inmune)
 Estado nutricional
 Hidratación del paciente

Específicamente hay que inspeccionar tórax y esternón de manera estática:

Forma y Tipo
Frecuencia Respiratoria

Frecuencia Cardíaca

Tensión Arterial
SÍSTOLE = CONTRACCIÓN.
 1r golpe audible al fonendoscopio (se iguala la presión del manguito a la de la
arteria)

DIÁSTOLE = RELAJACIÓN.
 Último golpe o cambio de sonido audible al fonendoscopio.

Pulsioximetría
Gran caída de la PaO2 <90% de la SpO2
Dificultad respiratoria
Disnea:
Sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para poder respirar:
Inspiratoria: Obstrucción parcial de la VA superior. Aparece tiraje +++
Espiratoria: Disminución del diámetro de la VA inferior. “Espiración alargada”

Apnea:
Episodio de ausencia respiratoria durante >10 segundos independientemente de la
repercusión clínica que presente y, también, de episodios de ausencia de flujo a la vía
aérea de menor duración que se acompañen de repercusión cardiocirculatoria
(bradicardia y/o hipoxia).

DIFICULTAD RESPIRATORIA - TIRAJE:

Movimiento hacia el interior de la caja torácica de los músculos respiratorios durante
la inspiración. Como más superior lo vemos, más intenso es el esfuerzo respiratorio
 Costal
 Supraesternal
 Supraclavicular
 Aleteo Nasal

El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente

tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que
nacen con < 37 semanas de gestación. El riesgo aumenta con el grado de prematurez.
Los signos y síntomas son respiraciones con quejido, uso de músculos accesorios y
aleteo nasal que aparecen poco después del nacimiento.
El diagnóstico es clínico

Percusión
Tipos de sonoridad/densidad:
 SONORO o NORMAL: Sonoridad normal
 MATE o SORDO: Aumento de la densidad (derrame pleural)
 TIMPÁNICO o HIPERSONANTE: Disminución de la densidad. Retención de aire
(neumotórax)

También se puede medir la excursión diafragmática

 ESPIRACIÓN máx. + Apnea → percutir de caudal a craneal
 INSPIRACIÓN máx. + Apnea→ percutir de craneal a caudal
Perímetros torácicos

No hay valores de referencia

ESCALAS DE VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA

 Escala de Wang
 Escala Wood-Downes modificada por Farrés
 Escala de Tal
EVALUACION RESPIRATORIA PEDIÁTRICA
ESCALA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS  BRONQUIOLITIS
ESCALA DEL SÍDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

ESCALA DE BRONCOESPASMO
 Son escalas específicas para Bronquiolitis pero pueden ser
muy útiles para valorar el grado de obstrucción de la vía
aérea en el paciente pediátrico  puede valorar la eficacia
durante una sesión de Fisioterapia Respiratoria
5. Tratamiento en Fisioterapia: ¿Qué hacemos los fisios?

ASPECTOS GENERALES DE UNA SESIÓN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

 Tratamientos en un plano rígido y elevado (>35º) o SDT
 Realizar la sesión 2-3h después de la última ingesta o realizarla después
 El tratamiento no debe fatigar al paciente
 La duración de la sesión tiene que ser entorno a los 30min

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN UN ENTORNO HOSPITALARIO:

 Monitorizar al paciente (Sat O2 y FC)
 No retirar el O2 durante la sesión
 Coordinar nuestro trabajo y el de enfermería
 Respetar los horarios de sueño del paciente
 En UCI: sesiones más cortas y más frecuentes

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN UN ENTORNO AMBULATORIO:

 Tener información sobre pruebas y medicación
 Informar a los padres
 Tratamiento de Aerosolterapia
 Uso de juegos como método de tratamiento

CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

 Bronquiolitis estadio III
 Tumor árbol respiratorio
 Estridor laríngeo inspiratorio
 Fases postoperatorias (neurología, cardio-circulatorio…)
 Periodo postprandial (después de la ingesta 2-3h)
 Sat <90%
 Aparición súbita de signos graves
TÉCNICAS A ESTUDIAR EN ENTE CAPÍTULO
TÉCNICAS VENTILATORIAS MANUALES
1. VENTILACIONES ABDOMINO-DIAFRAGMÁTICAS
2. VENTILACIONES COSTALES DIRIGIDAS

TÉCNICAS VENTILATORIAS INSTRUMENTALES

3. EDIC

TÉCNICAS DE LIMPIEZA DE SECRECIONES

4. DESOBSTRUCCIÓN RINOFARINGEA RETRÓGRADA (DRR)

TÉCNICAS DE DRENAJE LENTAS

5. ELTGOL
6. ELPr
7. DA/DAA

TÉCNICAS DE DRENAJE FORZADAS (RÁPIDAS)

8. HUFF/TEF
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA VENTILATORIA

VENTILACIÓN Y VOLÚMENES PULMONARES

Según el uso terapéutico u objetivo

 Técnicas de permeabilización bronquial (aclaración mucociliar)
 Técnicas de reeducación del patrón ventilatorio
 Técnicas de apoyo ventilatorio y ventilación mecánica

Según el mecanismo de acción

 Técnicas convencionales
 Técnicas basadas en las variaciones del flujo aéreo

Según la forma de aplicación

Técnicas manuales
Técnicas instrumentales

Según la fase del ciclo respiratorio

 Técnicas inspiratorias
 Lentas
 Rápidas
 Técnicas espiratorias
 Lentas
 Rápidas
 ECUACIÓN DE ROHRER
Δ Presión Pleural = Δ Volumen x Elastancia + Δ Flujo x Resistencia
Los músculos que mueven la caja torácica son los encargados de la inspiración y
espiración, produciendo cambios en la presión pleural.
El fisioterapeuta, al presionar sobre caja torácica y/o abdomen, también va a provocar
cambios en la presión pleural.

 La presión pleural condiciona el volumen y el flujo de aire, tal y como queda

reflejado en la fórmula.
 El volumen se concentra en el alvéolo y depende de la elastancia.
 El flujo depende de la resistencia y tiene lugar en los conductos.
 El flujo y el volumen variaran de acuerdo a la variación de la presión pleural,
además para que se mantenga el equilibrio cuando el volumen aumenta el flujo
disminuye, y viceversa.

La “ecuación fundamental del sistema respiratorio” es la siguiente:

∆ Presión pleural = ∆Volumen x Elastancia + ∆Flujo x Resistencia

O en su forma abreviada:
∆Ppl = ∆V x E + ∆v’ x R

Esta ecuación la desarrolló Röhrer F. en 1915 y estaba basada en lo siguiente:

“La ventilación es el desplazamiento de un volumen de aire, sometido a una

elasticidad, el cual circula a una velocidad determinada por la resistencia de unos
conductos.”

Así, revela cómo se mueven los volúmenes y los flujos de aire a través del sistema
respiratorio.

Más adelante, Guy Postiaux pensó en cómo aplicarla a la fisioterapia respiratoria

propiamente dicha y, ya que es la ecuación que define al sistema respiratorio, todas
las técnicas fisioterápicas la respetan.
Vayamos por partes:
 Los músculos que mueven la caja torácica son los encargados de la inspiración y
espiración, produciendo cambios en la presión pleural. El fisioterapeuta, al
presionar sobre caja torácica y/o abdomen, también va a provocar cambios en la
presión pleural.
 La presión pleural condiciona el volumen y el flujo de aire, tal y como queda
reflejado en la fórmula.
 El volumen se concentra en el alvéolo y depende de la elastancia.
 El flujo depende de la resistencia y tiene lugar en el conducto.
 El flujo y el volumen variaran de acuerdo a la variación de la presión pleural,
además para que se mantenga el equilibrio cuando el volumen aumenta el flujo
disminuye, y viceversa.
A partir de estas premisas, Guy Postiaux engloba todas las técnicas manuales de
fisioterapia respiratoria en solo 4.
Pero antes, para entender mejor aún esta clasificación, recordemos que los alvéolos
son el lugar del volumen, por lo que los problemas que podremos encontrar a ese nivel
serán problemas de volumen (por ejemplo, atelectasias).

El conducto (vías aéreas) es el lugar de la resistencia, por lo que los problemas que
podremos encontrar aquí serán problemas de resistencia (por ejemplo, secreciones
pulmonares).

Si Problema en pulmón profundo (alvéolo) – INSPIRACIÓN LENTA

MENOR FLUJO Y MAYOR VOLUMEN:
 Inspirómetro incentivo.
 EDIC (ejercicio a debito inspiratorio controlado).
 RIM (resistive inspiratory maneuvers).

Si Problema en vías aéreas medias – ESPIRACIÓN LENTA:

MENOR FLUJO Y MAYOR VOLUMEN:
 ELTGOL (espiración lenta total glotis abierta en infra lateral).
 ELPr (espiración lenta prolongada).
 DA (drenaje autógeno).

Si Problema en vías aéreas proximales – ESPIRACIÓN FORZADA:

MAYOR FLUJO Y MENOR VOLUMEN:
 TEF (técnica de espiración forzada).
 AFE (aceleración del flujo espiratorio).
 Tos (activa, asistida, provocada).

Si Problema en vías aéreas extratorácicas – INSPIRACIÓN FORZADA:

MAYOR FLUJO Y MENOR VOLUMEN:
 DRR (drenaje rinofaríngeo retrógrado), que en ocasiones se puede combinar con
instilaciones de suero fisiológico.
 Ecuación de Rohrer

Ecuación de Roher:
1. Propiedades estáticas pulmonares (complianza pulmonar)
2. Propiedades dinámicas pulmonares (resistencia vías aéreas)
 COMPLIANZA PULMONAR PRESIONES RESPIRATORIAS
Es la distensibilidad (propiedad que permite el alargamiento o distensión de una
estructura) pulmonar determinada por su cambio de volumen con la presión. Su
medición puede ser útil en fisiopatología respiratoria para intentar detectar
precozmente diversas enfermedades

En la respiración normal tranquila, la contracción de los músculos respiratorios

sólo ocurre durante la inspiración, mientras que la espiración es un proceso
pasivo, ya que se debe a la relajación muscular.

En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente sólo trabajan para

causar la inspiración y no la espiración. Los dos factores que tienen la mayor
influencia en la cantidad de trabajo necesario para respirar son:
 La expansibilidad o compliance de los pulmones, 
 La resistencia de las vías aéreas al flujo del aire.

La expansibilidad o compliance es la habilidad de los pulmones para ser

estirados o expandidos. Las fuerzas que se oponen a la compliance o expansión
pulmonar son dos: 
 La elasticidad o elastancia de los pulmones, que es la tendencia a recuperar
su forma y dimensiones originales; 
 La tensión superficial, producida por una delgada capa de líquido que reviste
interiormente los alvéolos, que incrementa la resistencia del pulmón a ser
estirado y que, por tanto, aumenta el trabajo respiratorio para expandir los
alvéolos en cada inspiración.

Para poder realizar la inspiración con facilidad, estas dos fuerzas son
contrarrestadas por: 
 La presión intrapleural negativa, que existe en el interior de las cavidades
pleurales y que obliga a los pulmones a seguir a la pared torácica en su
expansión (ver el apartado de ventilación pulmonar); 
 El agente tensioactivo o surfactante, que es una mezcla segregada por unas
células especiales que forman parte del epitelio alveolar.

En cuanto a la resistencia de las vías respiratorias aéreas al flujo del aire,

los factores que contribuyen son: 
 La longitud de las vías, constante en condiciones normales. (CONSTANTE) 
 La viscosidad del aire que fluye a través de las vías. (CONSTANTE). 
 El radio de las vías. (VARIABLE)

La longitud de las vías respiratorias es constante y la viscosidad del aire

también es constante en condiciones normales, de modo que el radio de las
vías respiratorias es el factor más importante en la resistencia al flujo del
aire.
 Ley de Boyle

MAYOR VOLUMEN  MENOR PRESIÓN  MAYOR COMPLIANZA

ENFISEMA

MENOR VOLUMEN  MAYOR PRESIÓN  MENOR COMPLIANZA

FIBROSIS
COMPLIANZA
Complianza pulmonar disminuida
 ↓ volúmenes y capacidades
 Enfermedades restrictivas
 ↑ trabajo respiratorio
 Fatiga muscular
 Fallo respiratorio

Complianza pulmonar incrementada

 ↑ CRF
 hiperinsuflación
 ↑ volumen de cierre
 ↑ trabajo respiratorio

TÉCNICAS VENTILATORIAS
Objetivos:
 Reeducar el patrón ventilatorio
 Mejorar la relación ventilación / perfusión
 Favorecer la expansión del tejido pulmonar
 Disminuir el trabajo respiratorio
 Mejorar la eficacia mecánica del diafragma

Técnicas manuales
 Control respiratorio
 Ventilaciones abdomino diafragmáticas dirigidas
 Ejercicios de expansión costal
 EDIC

Técnicas instrumentales
 Espirometría Incentivada
 Entrenamiento musculatura respiratoria
 Ventilación percusiva intrapulmonar
 Hiperinsuflación manual
TÉCNICAS de FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

INSPIRATORIAS - VENTILATORIAS
 VA Inferior o Ventilaciones Abdomino-Diafragmáticas dirigidas
 Ventilaciones Costales dirigidas
 EDIC

(complementos a las maniobras anteriores)

 Maniobras Inspiratorias contra Resistencia (RIM)
 Inspirómetro de Incentivo
 Hiperinsuflaciones con ambú

Objetivos generales:
➢ Modificación del patrón ventilatorio (corrección de movimientos asíncronos y
reeducación del patrón)
➢ Mejora del intercambio de gases
➢ Aumento de los volúmenes pulmonares
➢ Reducción del trabajo respiratorio

Antes de empezar hay que saber que…

1. Con una INSPIRACIÓN LENTA llegamos a pulmón profundo

2. Con una APNEA TELEINSPIRATORIA controlamos el Asincronismo ventilatorio

3. Las inspiraciones a gran volumen estimulan y transportan la producción de

surfactante hacia las vías aéreas

EN ESTE TEMA VEREMOS;

TÉCNICAS VENTILATORIAS MANUALES
9. VENTILACIONES ABDOMINO-DIAFRAGMÁTICAS
10. VENTILACIONES COSTALES DIRIGIDAS

TÉCNICAS VENTILATORIAS INSTRUMENTALES

11. EDIC

TÉCNICAS DE LIMPIEZA DE SECRECIONES

12. DESOBSTRUCCIÓN RINOFARINGEA RETRÓGRADA (DRR)

TÉCNICAS DE DRENAJE LENTAS

13. ELTGOL
14. ELPr
15. DA/DAA
TÉCNICAS DE DRENAJE FORZADAS (RÁPIDAS)
16. HUFF/TEF
TÉCNICAS VENTILATORIAS
Objetivos:
 Reeducar el patrón ventilatorio
 Mejorar la relación ventilación / perfusión
 Favorecer la expansión del tejido pulmonar
 Disminuir el trabajo respiratorio
 Mejorar la eficacia mecánica del diafragma

Técnicas manuales
1. Ventilaciones abdomino diafragmáticas dirigidas

2. Control Ventilatorio (Giménez 1968)

3. Ejercicios de Expansión Costal

4. EDIC (Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado)

Técnicas instrumentales
1. Espirometría Incentivada

2. Entrenamiento musculatura respiratoria

3. Ventilación percusiva intrapulmonar

4. Hiperinsuflación manual

TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN Y DRENAJE BRONQUIAL

 Aceleración del Flujo Aéreo
 Técnicas Respiratorias Lentas
 Aumento del Flujo Espiratorio
 Drenaje Autógeno
 ELTGOL
 ELPr
 Técnicas Respiratorias Rápidas/Forzadas
 TEF
 CAR (ACBT)
 Tos Asistida/Dirigida
 Insuflador-exuflador mecánico

 Oscilación de la Pared / Flujo Aéreo

 Manual
 Vibración
 Percusión/Clappin
 Instrumental
 Chaleco vibratorio

 Oscilación de la Pared Torácica

 Continua
 Oscilatoria

 Incremento del Volumen Pulmonar

 EDIC
 Espirometría Incentiva
 IPPB
 Hiperinsuflación Manual
 Acción de la Gravedad

1. Ventilaciones abdomino diafragmáticas dirigidas

Objetivo
 Entrenar el diafragma.
 Aumentar la zona de apoyo.
 Expandir las bases pulmonares / Aumentar el diámetro vertical.
Se trabaja con alto volumen y bajo flujo.
Según la posición en que colocamos al paciente trabajará más una parte del diafragma y se
expandirá más una parte del pulmón:

Concepto
La reeducación diafragmática se define como una respiración a volumen tidal realizada con un
patrón abdomino-diafragmático y con relajación del tronco superior
El paciente se instruido a movilizar la zona baja de la caja torácica e inhibición de la zona
alta y de la musculatura accesoria
El fisioterapeuta debe proporcionar feedback manual y auditivo y evitar movimientos de
sustitución o compensación  NO trabaja tórax + SÍ trabaja diafragma (hablar + tocar)

Objetivos de la Reeducación Diafragmática

 Reeducación diafragmática
 Reeducar el patrón ventilatorio para favorecer una respiración abdomino diafragmática
 ↑ excursión diafragmática
 Reducir el trabajo respiratorio y disnea
 ↓ el uso de la musculatura accesoria
  Mejorar la relación ventilación / perfusión

Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas.

Se pide al paciente que haga inspiraciones lentas y profundas por la nariz, el fisioterapeuta
debe estimular la barriga del paciente. Durante la espiración, que será lenta y con los labios
pinzados, se pide al paciente que vacíe todo el aire posible, el fisioterapeuta debe empujar la
barriga para que las vísceras vuelvan a su lugar. En esta posición, las fibras que más trabajan
del diafragma son las posteriores debido a la caída de las vísceras, el músculo tiene más
recorrido, por tanto, más trabajo. La zona de los pulmones que más se expanden son las
bases pulmonares.

Paciente en decúbito lateral, pierna inferior semiflexionada y superior estirada.

El paciente debe estar en el reborde y así su espalda se puede apoyar en la barriga del
fisioterapeuta. La praxis es la misma descrita anteriormente. En esta posición (con la pierna
estirada) se bloquea la hemicúpula superior, las vísceras caen hacia el lado izquierdo, por lo
tanto, la hemicúpula izquierda tiene más recorrido. El pulmón infralateral se dice que está
en deflación y el supralateral en hiperinsuflación.

En decúbito pro:
En sí no se puede porque la camilla no permite inflar la barriga. Por eso se hace la posición de
cuadrúpeda. La praxis es la misma. En esta posición trabaja más la parte anterior del
diafragma y se expande más el lóbulo inferior de la cara anterior.

Paciente en sedestación o bipedestación, la praxis es la misma.

En esta posición el diafragma está más caudal y tiene un recorrido pequeño. Se trabaja de
forma global.

Control Ventilatorio (Giménez 1968)

El control ventilatorio o ventilación dirigida es un método orientado al mantenimiento de
la ventilación/minuto mediante el aumento del volumen corriente y la disminución de la
frecuencia respiratoria.
En personas con patología crónica, si disminuye el volumen corriente, para mantener una
respiración adecuada  Aumento de la frecuencia respiratoria
Fases:
1. Toma de conciencia ventilatoria
2. Sesiones en volumen respiratorio bajo y frecuencia respiratoria baja
3. Ejercicios específicos
4. Suspiro fisiológico

Objetivos
 Conservar el Volumen Máximo
 Incrementar el Volumen Corriente
 Disminuir la Frecuencia Respiratoria. Disminuir el trabajo respiratorio (fatiga)
 Mejorar la Ventilación del Espacio Muerto
 Mejorar la eficacia de la ventilación
 Corregir movimientos paradójicos y asincronismos respiratorios; fomentar la
respiración diafragmática y disminuir el ritmo respiratorio
 ↑ Ventilación alveolar
 ↑ PaO2 y ↓ PaCO2
 Mejoría de la función pulmonar
 Disminuir el espacio muerto alveolar
 ↓ disnea
Aconsejado en personas con patologías respiratorias crónicas
Fase 1: Ventilación dirigida abdominodiafragmática.
Técnica encaminada a mejorar la ventilación de las bases pulmonares y para intentar
corregir los movimientos paradójicos ventilatorios y adquirir un automatismo respiratorio.
– Posición del paciente: en decúbito supino con las rodillas en flexión y el tronco semi
incorporado, con apoyo de hombros y cabeza sobre una almohada.

Realización de la técnica:
El fisioterapeuta se coloca al lado del paciente y le pide una inspiración lenta y profunda
por la nariz y una espiración por la boca. A continuación, se le pide que vuelva a repetir
esto añadiendo que durante la inspiración intente elevar el abdomen y que durante la
espiración introduzca el abdomen hacia dentro. Inicialmente, el fisioterapeuta coloca su
mano sobre el abdomen del paciente y acompaña el movimiento de éste controlando que
sea el correcto. Cuando el paciente ya lo hace correctamente, se le pide que coloque su
propia mano sobre el abdomen. Se repite este ejercicio de 5 a 10 veces sin que provoque
fatiga al paciente. – En pacientes con EPOC se puede usar una variante que consiste en
realizar una inspiración nasal lenta seguida de una espiración con los labios fruncidos
o semicerrados. Este frenado labial provoca una presión positiva en la boca y en el
árbol bronquial, evitando el colapso precoz de la vía aérea distal.

Fase 2: Expansiones torácicas.

-Objetivos: permitir un perfeccionamiento de los movimientos de la caja torácica,
facilitar la movilización de secreciones y producir un trabajo más selectivo del tejido
pulmonar residual.
- Posición de la técnica: es variable en función del área del pulmón a expandir. En el
preoperatorio, lo más indicado es instruirlos en decúbito supino, en decúbito lateral y
en sedestación, estando siempre el paciente en una posición cómoda.

Realización de la técnica:
A. Expansiones básales: el fisioterapeuta se coloca lateralmente al enfermo y coloca
las palmas de sus manos a nivel de las costillas 7.a a 9.a. Se le pide una espiración
lenta, a la vez que se ejerce una presión sobre las costillas. Al paciente se le enseña
que en la inspiración expanda las costillas contra la resistencia de las manos del
fisioterapeuta. A medida que aumenta la inspiración, la presión ejercida con las manos
se va relajando. Cuando el paciente entiende el procedimiento, se le pide que aplique él
mismo la presión, utilizando las dos manos.
B. Expansiones apicales: los principios de la técnica son los mismos que en
expansiones basales, con la diferencia de que la presión con las manos se aplica bajo
la clavícula. La presión espiratoria se ejerce con los dedos de la mano.
 FASE de Desbloqueo del diafragma.
Posición: Decúbito supino, rodillas ligeramente sobreelevadas, brazos a lo largo del
cuerpo relajados o decúbito lateral miembros inferiores doblados o incluso
sedestación. Pared abdominal relajada.
Una mano puesta sobre el abdomen pedimos un aumento del diafragma hasta el
recorrido máximo a veces con una corta apnea que solicita un impulso máximo.

Expiración pasiva al principio luego que se hace cada vez más activa lenta solicitando
la contracción del músculo transverso en su recorrido máximo hasta haber vaciado la
última gota de aire.
La expiración lenta le permite el reclutamiento de los territorios a RVA elevada,
reduce el riesgo de asincronismo y mejora el rendimiento fuerza-longitud de los
músculos inspiratorios.

Puede aparecer una sinergia de contracción del transverso y contracción de los

labios que arrastran un aumento de las resistencias a la boca y un cansancio precoz;
esta anomalía no debe ser confundida con el trabajo espiratorio denominado con labios
fruncidos y debe ser corregida.

Ningún esfuerzo no es pedido para dilatar la caja torácica, todo lo contrario, con
el fin de no parasitar las informaciones propioceptivas de una respiración transverso-
diafragmática correctamente realizada.
Esta etapa permite realizar el primer balance de la movilidad, de la tonicidad de los
músculos concernidos y de la habilidad del encargo.

Ejercicios de Expansión Costal  POSTQUIRÚRGICOS

Objetivos:
 Aumentar movilidad torácica
 Favorecer la expansión tejido pulmonar
 Mejorar la ventilación alveolar y la oxigenación
 Asistidos y/o Resistidos
 Uni o bi-laterales

Hay 2 tipos de técnica

 Ventilaciones dirigidas costales inferiores
 Ventilaciones dirigidas costales superiores

Ventilaciones dirigidas costales inferiores: Los objetivos de esta maniobra son:

1.    Ganar movilidad de la zona costal inferior.
2.    Aumentar el diámetro transversal y ganar expansión de lóbulo medio y língula, y los
segmentos apicales de los lóbulos inferiores.

 Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:

Paciente en decúbito supino con las piernas estiradas.

Se le pide que inspire lentamente y profundamente por la nariz escondiendo la barriga e
intentando enviar el aire en la zona costal inferior, por lo que el fisioterapeuta debe estimular
esta zona y bloquear la zona costal superior si es necesario. En la espiración (lenta, máxima y por
la boca con labios pinzados) el fisioterapeuta coloca las manos en la zona costal inferior con los
dedos en posición oblicua (siguiendo las costillas) y hace presión hacia la línea media.

Paciente en sedestación la praxis es la misma.

Si se busca un trabajo unilateral se puede inclinar el tronco del paciente o bloquear un lado.

Paciente en decúbito lateral

El pulmón a tratar es el supralateral está en hiperinsuflación, porque el infralateral está en
deflación, con la pierna supralateral estirada y la inferior flexionada

Paciente en decúbito pro con una almohada bajo la barriga.

Misma praxis, al espirar la presión se aplica en dirección caudal en la parte posteroinferior de la
caja torácica.

Ventilaciones dirigidas costales superiores: Los objetivos de esta maniobra son:

1.    Ganar movilidad de la zona costal superior.

2.    Aumentar el diámetro anteroposterior y expandir la zona anterior, medial y superior de
los pulmones.

 Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:

En sedestación se pide al paciente que haga una inspiración lenta y profunda por la nariz
escondiendo la barriga e intentando llevar el aire en la zona costal superior, el fisioterapeuta
bloquea la zona costal inferior y / o estimula la zona costal superior. La espiración debe ser
lenta, máxima, por la boca y con los labios pinzados mientras el fisioterapeuta inducirá una
presión de la zona en dirección caudal.

En decúbito supino, la praxis es la misma. Es más cómodo para el paciente.

En decúbito lateral, la praxis es la misma. Trabaja la zona supralateral

EDIC (Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado)
Es mucho más específico porque busca re-expandir un territorio concreto del pulmón
añadiendo rotaciones en el tronco del paciente.
El objetivo principal es abrir el diámetro transverso.
Su indicación es para problemas en lóbulo medio, língula y parte posterior media,
también inferior un poco.
El EDIC siempre se trabaja el pulmón supralateral.
Tiene la característica de añadir una apnea de 3-5 segundos al final de la
inspiración del paciente.

Características generales
 Técnica inspiratoria en decúbito lateral
 Pulmón a tratar: supra lateral
 Se puede combinar con la espirometría incentivada

Se trata de maniobras inspiratorias lentas y profundas en decúbito lateral, seguidas

de una pausa teleinspiratoria, situando la región que hay que tratar en supralateral.

Lo más importante es la posición de decúbito lateral, utilizada en el EDIC, porque

aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos,
obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y aumento del
diámetro transversal del tórax, obtenido por la inspiración profunda.
Los ejercicios de EDIC, por lo tanto, estarán indicados en presencia de:
 Ruidos respiratorios bronquiales
 Ruidos respiratorios normales disminuidos
 Crujidos de alta frecuencia

En consecuencia, están indicados en las afecciones pulmonares donde la acumulación

de secreciones en los espacios aéreos periféricos es la dominante fisiopatológica,
como, por ejemplo, en neumonías, atelectasias, bronquiectasias y bronquitis.

Estos ejercicios activos requieren la cooperación del paciente y se pueden aplicar a

partir de los 3 o 4 años, además, se puede utilizar inspirómetro de incentivo para
incentivar la inspiración del paciente (de flujo «tri-flow» o volumétrico (flujo +
volumen) «DHD-coach»).
EDIC Anterior:
Se coloca al paciente en decúbito lateral puro con la pierna infralateral flexionada y la
supralateral estirada, un brazo aguante la cabeza (infralat.) y el otro por delante del
cuerpo en una posición cómoda (70-90 º aprox.). El fisioterapeuta se coloca detrás,
fija la pelvis con la mano caudal y con el codo del brazo craneal lo coloca en la
glenohumeral e induce una rotación del tronco del paciente hacia posterior, mientras
éste hace una inspiración por la nariz lenta, profunda y máxima. Después de hacer
una apnea de 3-5 segundos, el paciente debe espirar de forma lenta, máxima, por
la boca y con los labios pinzados, el fisioterapeuta coloca la mano en la línea axilar
anterior y hace una presión devolviendo al paciente a la posición inicial y llevando las
costillas hacia la línea media.

EDIC Posterior:
La colocación del paciente es la misma pero el brazo que no aguanta la cabeza es
coloca en diagonal (120-130 º aprox.), para favorecer el movimiento. El paciente
debe hacer lo mismo que en la maniobra anterior. La toma del fisioterapeuta es la
misma, pero inducirá una rotación del tronco del paciente hacia anterior mientras
éste hace la inspiración. Después de la apnea, durante la espiración el fisioterapeuta
coloca las manos en la línea axilar posterior y hace presión devolviendo al paciente a
la posición inicial y haciendo una fuerza en dirección posterior y caudal.
En esta maniobra se puede utilizar inspirómetro de incentivo para incentivar la
inspiración del paciente (de flujo "tri-flow" / / volumétrico (flujo + volumen) "DHD-
coach".

EDIC
 Trabaja el pulmón supra lateral (Anterior y Posterior)
 Mejora el diámetro transverso
 Inspiraciones lentas y Profundas
 Pausa Tele Inspiratoria
 Se acompaña de Espirómetro Incentivador
 Necesita la cooperación del paciente
 Indicado para eliminar Secreciones en Espacios Aéreos Periféricos
 Neumonías
 Atelectasias
 Bronquiectasias
 Bronquitis
Recursos para que mis maniobras sean más eficaces

Entrenamiento de la musculatura inspiratoria

Consiste en realizar varias inspiraciones contra una resistencia para mejorar la
fuerza muscular - McConnetet al. 2003
Objetivos:
 ↑ incrementar la fuerza de los músculos inspiratorios (principalmente diafragma)
 ↓ sensación de disnea
 ↓ trabajo respiratorio
 Mejorar la capacidad de ejercicio
 Ventilación alveolar
 Calidad de vida
 Aumentar de la presión inspiratoria máxima
 Prever pérdida de función pulmonar post-cirugía
 Mejorar de la tolerancia al ejercicio
 Mejorar disnea y calidad de vida
 Mejorar la circulación sanguínea
 Mejorar la calidad del sueño
 Reducir la presión arterial

Dirigido a pacientes con debilidad en la musculatura respiratoria.

Para determinar qué carga óptima de trabajo puede realizar, hay que conocer su
Presión Inspiratoria Máxima (PIM), si queremos trabajar sus músculos
inspiratorios, o su Presión Espiratoria Máxima (PEM), si queremos trabajar sus
músculos espiratorios. Con esta información ya sabremos cuál es su capacidad
máxima, hasta dónde puede llegar, y podremos adaptar los ejercicios según sus
necesidades.

También el entrenamiento de los MV contra resistencias, a pesar de la aparente

sencillez que algunos quieren atribuirle, precisa de un sustento técnico (personas y
aparatos) que hacen muy difícil su uso fuera de servicios especializados.
Se han propuesto como pautas razonables para programar un entrenamiento resistivo
en endurance una frecuencia de 5-7 días por semana, una intensidad entre el 30-40%
de la PIM y una duración de 15 minutos por sesión dos veces al día. Estas
condiciones son insuficientes como guía, puesto que no explican cómo mantener un
patrón ventilatorio adecuado que garantice que los pacientes generan en boca las
presiones previamente impuestas.

PRESIÓN INSPIRATORIA / ESPIRATORIA

 PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA
1. Pedir al paciente una espiración máxima no forzada
2. Solicitar una inspiración máxima con el mayor esfuerzo posible
3. Mantener la inspiración durante 3 - 5 "
4. Criterios de validez: 6 maniobras correctas con variabilidad <5%
5. máximo 10 intentos

 PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA

1. Pedir al paciente una inspiración a capacidad pulmonar total
2. Solicitar una espiración máxima con el mayor esfuerzo posible
3. Mantener la espiración durante 3 - 5 "
4. Criterios de validez: 6 maniobras correctas con variabilidad <5%
5. Máximo 10 intentos

PIM y PEM
 =/+ 80% NORMALES
 80-50% MODERADAS
 =/- 50% GRAVES
Espirometría incentivada  POSTQUIRÚRGICOS
Diseñada para imitar el suspiro o bostezo fisiológico mediante la incentivación de
inspiraciones lentas, prolongadas y profundas

Promueve la expansión del tejido pulmonar, la excursión diafragmática y la mejora del

intercambio gases

Incorporar un feedback visual de volumen o flujo

 Ayuda a prevenir atelectasia

 ↓ pérdida de función pulmonar post-cirugía
 Los dispositivos de volumen se prefieren los de flujo
 El flujo inspiratorio debe estar controlado para que sea eficaz

Concepto
La espirometría incentivada es un componente de la terapia de limpieza bronquial.
La espirometría incentivada está diseñada para estimular al paciente a realizar
inspiraciones prolongadas, lentas y profundas, mediante la utilización de dispositivos
que proporcionan al paciente un feedback visual sobre su ejecución.
El dispositivo proporcionará información del flujo (inspirómetro de flujo) o del
volumen del air (espirómetros de volumen)

Objetivos
Incrementar la presión transpulmonar y los volúmenes inspiratorios
Reducir o evitar las complicaciones pulmonares especialmente tras la cirugía
Aumentar la expectoración de secreciones bronquiales

Indicaciones
Presencia de condiciones que predisponen al desarrollo de atelectasias pulmonares
 Cirugía abdominal
 Cirugía torácica/cardiaca
 Cirugía en pacientes con EPOC
Presencia de atelectasias pulmonares
Presencia de defecto pulmonar obstructivo asociado con disfunciones musculares
(paraplejia, disfunciones…)

Contraindicaciones
Pacientes que no pueden ser instruidos o supervisados en el uso apropiado del
dispositivo
Ausencia de colaboración por parte del paciente, o pacientes que son incapaces de
entender y demostrar un uso apropiado del dispositivo
Presencia de estoma traqueal abierto
Hiperinsuflación manual  TOS
Técnica que consiste en proporcionar al paciente una inspiración lenta y profunda,
una pausa inspiratoria y una espiración rápida
La inspiración es proporcionada mediante un dispositivo tipo ambú conectado a una
mascarilla o filtro

Está especialmente indicado en pacientes de UCI, pacientes con enfermedades

neuromusculares y pacientes no colaboradores

Objetivos
Favorecer el drenaje de secreciones bronquiales situados en la vía aérea distal
Favorecer la reexpansión pulmonar
↑ oxigenación
Mejorar el ratio, ventilación / perfusión
Mejorar la compliance pulmonar

Indicaciones:
 Enfermedad restrictiva: neumonía, atelectasias, fibrosis pulmonar, derrame
pleural
 Cirugía torácica, abdominal o cardíaca
 Drenaje secreciones vía aérea distal
 Disnea
 Debilidad músculos inspiratorios
 Pacientes no colaboradores/Intubados

Las realizaremos con pipeta bucal o mascarilla naso-bucal, dependiendo de las

habilidades de cada paciente o del cuidador. Seguiremos los pasos siguientes:
• Se pide al paciente una inspiración máxima, conjuntamente con el Ambú.
• Cierre efectivo de la glotis. (O VÁLVULA PEEP)
La válvula PEEP es una válvula que mantiene una presión positiva y por tanto un volumen
al final de la expiración, con el objetivo de abrir (reclutar) alveolos que, de otra
manera, permanecerían cerrados, y de esta manera proteger del daño pulmonar.
Señalar que, desde que se inició su uso, ha aumentado la supervivencia en pacientes
con SDRA y EPOC de forma significativa.
• Nueva insuflación con el Ambú (máximo tres veces).
• Si hay fugas usar pinza nasal.

Realizamos las técnicas de tos de forma activa o asistida manualmente, siempre

en función de la valoración del paciente.
Las Presiones manuales las realizamos torácicas, abdominales o ambas a la vez.

Se enseñarán estas técnicas al cuidador para que se realicen de forma pautada.

SE PUEDE REALIZAR CON UNA VÁLVULA (PEEP) QUE MANENGA UNA

PRESIÓN POSITIVA ENTRE INSPIRACIÓN Y ESPIRACIÓN
Vía Aérea Superior
 Desobstrucción Rinofaríngea Retrograda (DRR) – Lavados Nasales
 Gloso Pulsión Retrograda (GPR)
La ASPIRACIÓN o la acción de SONARSE es 100% contraria a la propia
mecánica de drenaje de la Vía Aérea
4. GLOSO PULSIÓN RETROGRADA (GPR)
Objetivo específico:
➢ Eliminar las secreciones del fondo de la cavidad bucal transportándolas hasta la
comisura de los labios (siempre y cuando el bebé no pueda tragarlas)

Aspiración de secreciones
PACIENTE CONSCIENTE:
· Aspiración vía oral: posición semifowler con cabeza ladeada.
· Aspiración vía nasal: semifowler en hiperextensión de 70º.
· Aspiración traqueal: sentado.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
- Realizar la higiene de manos y colocar guantes estériles. (Nivel I).
- Si está indicado, emplear los equipos de protección individual. (Nivel IV)
 

A. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASOFARÍNGEAS

- Si el enfermo está consciente, hay que pedirle que se suene y examinar los orificios
nasales para comprobar su permeabilidad. Conviene explicarle que respire
alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloquea el contralateral.
Escogeremos el orificio por el que respire mejor eligiremos el orificio nasal contrario
del lado desviado.
- Lubricar e introducir la sonda suavemente y con determinación, sin aspirar y sin
forzar, siguiendo la anatomía natural de la vía nasal.
- Ocluír el orificio de succión y aspirar de forma intermitente durante 10-15 segundos
ir retirando la sonda. (Grado B) con movimientos rotatorios suaves al tiempo que se
va retirando la sonda.
- Si es necesario, repetir el procedimiento, para lo cual se ha dejar descansar al
paciente entre aspiración y aspiración y se empleará una nueva sonda estéril por cada
aspiración.
 

Nasofaríngea:
 Mida la distancia entre el lóbulo auricular y la punta de la nariz del paciente, que
será la longitud a introducir de la sonda.
 Verifique la permeabilidad de las fosas nasales.
 Utilice la fosa nasal más permeable para realizar la aspiración. •No aspirar durante
la introducción.
 Lubrique la punta de la sonda con la solución salina o lubricante hidrosoluble.
•Indique al paciente (si puede) que inspire e Introduzca suavemente la sonda por la
fosa nasal deslizándola por el suelo de la cavidad nasal.
 Inserte la sonda hasta la medida indicada o hasta que se produzca la tos. •Retire la
sonda aproximadamente 1 cm.
 Aspire cubriendo el puerto de control de aspiración con el pulgar, coincidiendo con
el final de la inspiración (para garantizar la aspiración se produce durante la
expiración).
 Realice la aspiración máxima durante 10 - 15 segundos.

B. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES OROFARÍNGEAS

- Inspeccionar la cavidad orofaríngea.
- Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble e introducir suavemente y con
determinación a sonda en la boca y, sin forzar, avanzar el catéter
preferiblemente resbalando por el lateral de la cavidad hacia las secreciones de la
faringe. Aspirar los laterales de la boca y la zona de la faringe. De tratarse de un
paciente inconsciente, aspirar a través de la cánula orofaríngea (Guedell).

Orofaríngea:
 Lubrique la punta del sonda/catéter con la solución salina y aspire para comprobar
su permeabilidad.
 Solicite al paciente que abra la boca o utilice un depresor lingual para descender la
lengua.
 Introduzca suavemente el catéter/sonda deslizándolo por uno de los laterales de
la boca hasta llegar a la orofaringe.
 Aspire por las mejillas, debajo de la lengua, y/o la parte posterior de la
nasofaringe, según sea necesario.
 Realice la aspiración desde la parte posterior hacia adelante
 La zona de aspiración mediante catéter de succión yankauer está delimitada por
una línea imaginaria situada tras las muelas posteriores.
 No aspire durante la introducción de la sonda- Colocar cómodamente el paciente y
evaluar su estado respiratorio
OTRAS TÉCNICAS INSPIRATORIAS FORZADAS
1. Desobstrucción rinofaríngea retrógrada
 Flux inspiratorio rápido (4 -5 l / s)
 Técnica para el lactante menor de 24 meses
 Lavado de vía aérea superior
 Se puede combinar con instilación con suero fisiológico

Definición
Se trata de una maniobra inspiratoria forzada destinada a la desobstrucción de la
rinofaringe, acompañada o no de instilación local de una sustancia terapéutica (suero
fisiológico, fluidificante...).
Esta técnica se dirige al niño de menos de 24 meses de edad.
Consiste en obtener un "resoplido" pasivo por las vías nasales (gracias a una oclusión
bucal en el mismo momento) inducido por una expiración pasiva profunda previa
(solicitación del reflejo de Hering-Breuer y esfuerzo inspiratorio activo por la
deflación toraco-pulmonar).

Observaciones
Esta maniobra fue aplicada intuitivamente sobre el bebé bronco-obstruido completada
eventualmente de instilación local de sustancias medicamentosas.
Este procedimiento constituye una verdadera toilette del cavum (parte superior de la
faringe, también conocida como nasofaringe, epifaringe o rinofaringe), que acaba a
veces en la emisión de un volumen muy importante de secreciones purulentas
procedente de la nasofaringe.

Objetivos
Los objetivos del cuidado consisten en liberar las vías aéreas superiores (VAS), evitar
los trastornos alimentarios por dificultad respiratoria, evitar los trastornos del sueño
por obstrucción nasal, prevenir una infección o una segunda infección del VAS, si es
necesario, en caso de desaturación, bradicardias, en signos de distres respiratorio.

Intervención
Cuatro métodos de Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada clasificados de menos
invasiva a más invasiva:
 1ª etapa: Acostado el niño sobre el lado, instile lentamente, sin forzarle (no
provocar presiones fuertes) el suero fisiológico (2cc a 3cc para el recién nacido)
hasta obtener un derrame en la ventana nasal contralateral. Utilizar un dosificador
con extremo de seguridad o una solución de baja presión. Efectuar la instilación
preferentemente sobre los tiempos espiratorios. Esta técnica debe serles
enseñada a los padres.
 2ª etapa: Las secreciones que se abren camino por detrás de la garganta son
recuperadas mediante limpieza de la boca con el dedo.
 3ª etapa: Técnica de aceleración del flujo espiratorio Desobstrucción de los
bronquios hacia la tráquea (aceleración rápida del flujo espiratorio) El bebé está
boca arriba ligeramente o sobrealzado, colocamos una mano sobre el tórax otra
mano que bloquea el abdomen luego apretamos en el tórax en el momento de la
expiración del niño, recogiendo el vientre para ampliar la expiración. Cuando el niño
llora, su espiración se hace bastante larga y bastante poderosa para arrastrar las
secreciones. Entre las maniobras dejamos un tiempo de recuperación para no
agotarle. Para despejar los bronquiolos principales, utilizamos la misma técnica de
presión torácica pero realizada de modo mucho más lento (aceleración lenta del
flujo espiratorio).
 4ª etapa: Evacuar las secreciones Técnica de la tos provocada En cuanto las
secreciones están en los gruesos bronquios o en la tráquea, hay que hacer toser al
niño. La tos es activada por una presión sobre la tráquea justo a su salida torácica
(incisura esternal). Vigilamos el fondo de la cavidad bucal (orofaringe) para
percibir la expectoración propulsada en la orofaringe bajo el efecto de la tos,
luego la retiramos con una compresa La técnica de la tos provocada debe
distanciarse por lo menos 2 horas desde la última comida (porque ella puede ser
emetizante).

Habilidades
Pensamos en toda la incomodidad ventilatoria incluso el malestar general del que
sufren los pequeños enfermos afectados por tales cantidades de secreciones que se
estancan y obstruyen las vías respiratorias extratorácicas. La técnica debería ser
puesta en ejecución en el momento de una infección de las vías aéreas extratorácicas,
cualquiera que sea la etiología como lo recomienda la Conferencia de Consenso de París
(septiembre de 2000) sobre la bronquiolitis del bebé.
ESPIRATORIAS - DRENAJE
 Bajo Flujo (LENTAS)
 ELTGOL
 Espiración Lenta Prolongada (ELPr)
 Drenaje Autógeno (DA) – Drenaje Autógeno Asistido (DAA)
 Alto Flujo (RÁPIDAS)
 Técnica Espiración Forzada (TEF)
 Tos: dirigida, refleja/provocada y asistida
Bajo Flujo (LENTAS)
Las técnicas espiratorias lentas pretenden mejorar el transporte mucociliar
optimizando la interacción gas-líquido (flujo aéreo-superficie del moco).
Esto se consigue durante la fase espiratoria, gracias a una reducción parcial del
calibre de la vía aérea media y un incremento de la velocidad del paso del aire a través
de las secreciones bronquiales.
A su vez, para asegurar un correcto transporte mucociliar, se recomienda la apertura
completa de la glotis, evitando cualquier freno estructural a la salida del aire
durante la espiración.
Por tanto, la aplicación de estas técnicas consigue desplazar progresivamente las
secreciones presentes a nivel de la vía aérea media y/o distal hacia generaciones
bronquiales más proximales, donde las técnicas espiratorias forzadas servirán de
complemento para ayudar al paciente a expulsar sus secreciones del árbol bronquial.
La realización de las técnicas espiratorias lentas está justificada cuando el paciente
presente secreciones en vía aérea media y/o distal, detectadas a través de la
auscultación pulmonar

Técnicas Espiratorias Lentas

 Glotis abierta
 Vías Medias
 Mejora transporte mucociliar

Mecanismo para Mejorar el Transporte <mucociliar

Fase Espiratoria  Disminuye el calibre de las vías + Aumento del Flujo 
Interacción Gas/Líquido
ELTGOL  HIPERSECRECIONES PERIFÉRICAS (EPOC, BRONQUIECTASIAS NO IQ)
Expiration lente totale glotte ouverte en decubitus lateral
Características
 Se realiza a bajo volumen pulmonar
 Glotis abierta
 Activo-asistida
 Indicado en pacientes crónicos hipersecretores

Efectos
 Facilita la eliminación de secreciones
 Mejora la función pulmonar
 Disminución exacerbaciones

Indicaciones
 Retención de secreciones vía aérea distal
 Paciente crónico o agudo

Contraindicaciones
 Paciente no colaborador
 Hemoptisis
 Paciente con inestabilidad hemodinámica
 Niños <8 años (sólo ELTGOL)
 Pacientes con ventilación mecánica (sólo ELTGOL)

Introducción
La técnica de espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL) es una
técnica espiratoria lenta promovida por el profesor belga Guy Postiaux.

Los principios fisiológicos de esta técnica se basan en:

 El modelo morfométrico propuesto por Weibel ER7, que describió cómo se
distribuyen las diferentes generaciones del árbol bronquial, así como la forma y
tamaño de cada uno de sus componentes.
 La ecuación matemática de la Presión Motriz de Röhrer, que relaciona el efecto
que generan las variaciones de flujo y volumen en el sistema pulmonar, teniendo en
cuenta su nivel de resistencia y elasticidad.

A nivel clínico se ha constatado que la técnica ELTGOL es capaz de facilitar la

expectoración de secreciones en pacientes estables con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística.
En esta última patología también permite reducir el nivel de hiperinsuflación. A su vez,
en pacientes con bronquitis crónica en periodo de agudización, la realización de esta
técnica disminuye el grado de disnea y facilita también la expectoración.

Objetivo
Facilitar el trasporte mucociliar desde las zonas medias y/o distales del árbol
bronquial hacia las proximales, actuando de forma selectiva sobre el pulmón
infralateral.

Indicaciones/contraindicaciones
Indicaciones
 Paciente adulto, colaborador y con patología aguda/crónica que cursa con
broncorrea o dificultad para expectorar.
 Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hipersecreción
(independiente de la etiología).

Contraindicaciones
 Pacientes que cursan con alteración de la ventilación y/o perfusión en decúbito
infralateral.
 Pacientes con incapacidad de adoptar/mantener la postura en decúbito lateral.
 Paciente durante episodio de hemoptisis.
 Paciente con inestabilidad hemodinámica.
 Paciente no colaborador.

Descripción de la técnica
La técnica ELTGOL consiste en colocar el pulmón afectado en infralateral para
conseguir su máxima desinsuflación y, en consecuencia, un mayor estrechamiento de la
luz bronquial.
Esto se produce gracias a la acción conjunta de la presión generada por el pulmón
supralateral y el desplazamiento, por la fuerza de la gravedad, del mediastino y
las vísceras abdominales. El estrechamiento de la luz bronquial en el pulmón
infralateral y el incremento de su ventilación, debido a la posición adoptada, logra una
mayor fricción de las partículas del aire sobre el moco y, por tanto, se favorece
su desplazamiento.

Esta maniobra se considera una técnica activa-asistida, aunque existe la posibilidad

de ser realizada de forma autónoma.
La máxima desinsuflación del pulmón se conseguirá cuando el paciente realice
espiraciones lentas y prolongadas de forma activa, intentando alcanzar el volumen
residual, junto con la acción simultánea del fisioterapeuta que intentará potenciar los
efectos anteriormente descritos.

Posición del paciente

 Situar al paciente en decúbito lateral, lo más cercano al borde de la camilla y con el
pulmón a tratar en infralateral.
 Miembro inferior (MMII) infralateral en ligera flexión de cadera y rodilla para
garantizar la relajación de la faja abdominal y la estabilidad de la posición del
paciente.
 Miembro superior (MMSS) infralateral en ligera flexión de hombro (sin sobrepasar
los 90º).
Aplicación de la técnica
El fisioterapeuta se colocará en bipedestación justo detrás del paciente:
 La toma craneal se situará en la parrilla costal superior a la altura de la 4-5º
costilla, evitando las costillas flotantes.
 La toma caudal se situará, a modo de bandeja, en el espacio existente entre las
últimas costillas y la cresta ilíaca infralateral, contactando el antebrazo con la faja
abdominal del paciente.
 Se solicitará al paciente que realice una espiración lenta y prolongada
(movilizando un alto volumen) con la glotis abierta. La espiración empezará a
nivel de la capacidad funcional residual (CFR = VRE + VR) y finalizará próxima al
volumen residual (VR). Para garantizar que el paciente mantenga la glotis abierta
durante todo el proceso se puede utilizar una pieza bucal cilíndrica (tipo tubo
desechable de espirometría).

Durante la espiración, el fisioterapeuta deberá realizar dos acciones de forma

simultánea que favorezcan una mayor desinsuflación del pulmón infralateral:
 La toma craneal facilitará el movimiento de cierre de la parrilla costal supralateral.
 La toma caudal generará una presión a nivel infraumbilical mediante un movimiento
de supinación del antebrazo y la fijación de la mano a modo de pivote.

A continuación, la inspiración del paciente debe ser lenta y a bajo volumen,

garantizando el trabajo continuado en la zona de volumen de reserva espiratorio
(VRE).
Durante la inspiración, el fisioterapeuta deberá poner freno propioceptivo en el tórax
y/o abdomen del paciente para evitar inspiraciones a alto volumen.
El fisioterapeuta contribuye a la desinsuflación del pulmón infralateral gracias a la
reducción del diámetro transversal del tórax con su toma craneal, y al desplazamiento
indirecto del diafragma, con su toma caudal, al realizar la prono-supinación del
antebrazo.
El número de repeticiones dependerá de la tolerabilidad del paciente (frecuencia
respiratoria, capacidad pulmonar, etc.).
ESPIRACIÓN LENTA-PROLONGADA + INSPIRACIÓN LENTA-BAJO VOLUMEN

EL Pr (Espiración Lenta Prolongada)  BRONQUIOLITIS

Es una técnica pasiva, obtenida por medio de una presión toraco abdominal lenta que
inicia al final de una espiración espontánea y continúa hasta volumen residual
(VR), promueve la depuración de la vía aérea periférica La utilización de la ELPr
disminuye significativamente de algunos síntomas respiratorios de obstrucción
bronquial como sibilancias, retracciones y frecuencia respiratoria en niños con
bronquiolitis aguda por VRS

Definición
Técnica de Fisioterapia respiratoria pasiva asistida que utiliza la compresión del gas,
consiste en una espiración lenta prolongada, como su propio nombre indica.
Es una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada sobre los niños de pecho, obtenida
por medio de una presión manual externa lenta comenzada al fin de una expiración
espontánea y proseguida hasta el volumen residual. Se trata del prolongamiento de
una expiración espontánea que acompaña y completa.
Observaciones
La ventaja de esta técnica es que produce menos fatiga, tiene menor tendencia a
desarrollar broncoespasmo y produce una menor compresión dinámica de las vías
aéreas porque la presión transpulmonar está reducida.

Objetivos
Modificar la velocidad y características del flujo espiratorio.
Aumentar la interrelación gas-líquido.

Intervención
Se realiza una espiración lenta y prolongada con labios fruncidos.

Habilidades
Indicada en todas las afecciones hipersecretoras con inestabilidad bronquial para
conseguir movilizar secreciones distales. Elementos de validación de la eficacia han
sido obtenidos por medio de parámetros y escalas clínicas y por comparación de
parámetros mecánicos ventilatorios y estetoacústicos. Estos argumentos no son
suficientes para validar a la técnica. Recordar el acrónimo, para favorecer la
instrucción del paciente.

Consideraciones para el fisioterapeuta:

Importancia de la presión ABDOMINAL
El 70% del aire se mueve gracias al DIAFRAGMA  MOVILIZAR el DIAFRAGMA
 Si no movilizamos el diafragma, solo aplicamos presión torácica -movilizamos el
30% del aire
 Si movilizamos el diafragma, favorecemos que el aire del ápex llegue hasta la base
y con él también el exceso de secreción.

Propiedades mecánicas de «LLORAR»

 Aducción de las cuerdas vocales
 PEP = abertura VA
 Resistencia espiratoria  AUMENTO del sincronismo alveolar
 Alargamiento del tiempo espiratorio
 Equivale a una Espiración Lenta
 Vibración
 AUMENTO de la resonancia ciliar

… ¿CÓMO INTERPRETAN ELLOS NUESTRAS TÉCNICAS?

EL DRENAJE AUTOGENO
Es una técnica para ayudar a eliminar las secreciones mucosas de las vías respiratorias.
El paciente elimina así la mucosidad sin ayuda externa y por lo tanto adquiere independencia.
Ejecución: El paciente respira por la nariz profundamente y despacio, Se producen movimientos
combinados de abdomen y caja torácica. Al final de la espiración se produce una pausa de respiración de
dos o tres segundos.
La espiración es pasiva en la primera fase* y activa en la segunda.
La primera fase de espiración corresponde a la relajación diafragmática, posteriormente puede existir
una segunda fase de contracción activa de los músculos respiratorios.
Estamos hablando de espiración pasiva-activa.
Espiración:
1.Pasiva = relajada, sin emplear la musculatura de espiración, flujo de aire rápido.
2.Activa = despacio, larga, con empleo cuidadoso de la musculatura de espiración.

Espiración pasiva-activa se hace en un acto de respiración. El tiempo espiratorio varía según la cantidad
de secreción y la posición momentánea de la secreción en las vías respiratorias.
Es decir, con menor cantidad de secreción en las vías respiratorias mayores, mayor espiración; con
mayor secreción en las vías respiratorias grandes, menor espiración.

DRENAJE AUTOGENO- RESPIRACIÓN

 Inspiración por la nariz
 Pausa
 Espiración por la nariz o boca
 1.pasiva
 2.activa
El AD puede practicarse estando sentado y estando acostado. Si el paciente está sentado, debería
estar resto y sentirse bien y poder relajarse. El paciente controla con sus manos los movimientos de
abdomen y de tórax. Al mismo tiempo puede sentir las vibraciones en la caja torácica, las cuales se
producen en las vías respiratorias mayores y en la tráquea por los ruidos durante el trasporte de las
secreciones en la espiración. Si la mucosidad llega al principio de la tráquea o hasta la laringe, se
elimina tosiendo o carraspeando.

Drenaje Autógeno  BRONQUIECTASIA (FIBROSIS Q, EPOC, ASMA…)

Tiene 3 fases:
 Desprendimiento: Volumen bajo (ERV)
 Movilización: Volumen medio (TV)
 Eliminación: Volumen alto (IRV)

Protocolo:
1) Inspiración Profunda

2) Fases
 Desprendimiento: Volumen bajo (ERV)
 Movilización: Volumen medio (TV)
 Eliminación: Volumen alto (IRV)

3) Huff

Características del Drenaje autógeno

 Facilita el drenaje de secreciones
 Mejora distribución ventilación
 Mejora la función pulmonar
 Mejor tolerancia a largo plazo

DRENAJE AUTÓGENO
Introducción
Esta técnica fue desarrollada y descrita por el
fisioterapeuta belga Jean Chevaillier en 1967 tras la
observación de pacientes asmáticos.
Verificó que, comparado con las técnicas de drenaje convencionales (drenaje postural,
vibración y clapping), los pacientes movilizaban mejor las secreciones cuando su
volumen corriente se trasladaba fuera de su capacidad funcional residual.
La literatura científica sobre el drenaje autógeno (DA) se ha centrado básicamente en
evaluar la eficacia de la técnica para mejorar el drenaje de secreciones en pacientes
con fibrosis quística (FQ). Aunque la mayoría de estos estudios están limitados por su
baja calidad metodológica, se ha demostrado una tendencia a la mejoría del
transporte mucociliar y a la ausencia de episodios de desaturación cuando se
compara el DA con otras técnicas.

Sin embargo, el DA parece ser menos eficaz para modificar las propiedades
viscoelásticas de las secreciones cuando se compara con sistemas de presión
espiratoria positiva oscilante (OPEP).

El grado de autonomía y la tolerabilidad de las técnicas constituyen los aspectos más

importantes para garantizar que los pacientes se adhieran al tratamiento de
fisioterapia respiratoria y, en base a ambos aspectos, el DA es la técnica preferida
por sujetos con hipersecreción, como es el caso de la FQ.

No obstante, es importante remarcar que para poder aplicar correctamente el DA es

necesario cursar una formación específica impartida por su propio creador, Jean
Chevaillier. Por eso, en este capítulo sólo se pretende dar a conocer la existencia de la
técnica, introduciendo nociones básicas sobre su aplicación.

Objetivos
Movilizar y recolectar las secreciones desde las vías aéreas medias y/o distales hasta
las proximales y facilitar su expectoración mediante el aumento de la velocidad de
flujo aéreo espiratorio, previniendo el colapso prematuro de la vía aérea y la
generación de golpes de tos excesivos.

Indicaciones/contraindicaciones
Indicaciones
 Paciente adulto con patología aguda/crónica que cursa con broncorrea o dificultad
para expectorar. El paciente puede ser colaborador o no, ya que se ha descrito la
posibilidad de realizar la técnica de forma pasiva con el nombre de drenaje
autógeno asistido (DAA).
 Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hipersecreción
(independiente de la etiología).

Contraindicaciones
 Pacientes durante un episodio de hemoptisis grave.
 Paciente con inestabilidad hemodinámica.
Descripción de la técnica
El objetivo principal del DA es movilizar las secreciones bronquiales optimizando la
interacción entre el flujo aéreo espiratorio y la superficie del moco.

Cuanto mayor sea la velocidad del flujo espiratorio, mayor será el efecto de erosión
generado sobre las secreciones bronquiales.
Sin embargo, es importante evitar las espiraciones forzadas durante la realización de
la técnica, ya que pueden favorecer el cierre prematuro de las vías aéreas por la
creación de puntos de igual presión.
Por lo tanto, las espiraciones forzadas (realizadas a alto volumen pulmonar y velocidad
elevada) sólo se utilizarán para ayudar a la evacuación final de las secreciones.

El paciente debe ser instruido en la técnica por un fisioterapeuta correctamente

formado en la misma.
El fisioterapeuta debe generar un feedback continuo con el paciente hasta que éste
sea capaz de controlar la técnica (generar volúmenes y flujos adecuados) en sintonía
con las aferencias auditivas y sensitivas.
Esto garantizará la adherencia del paciente crónico a las sesiones cotidianas de
fisioterapia respiratoria.
Una mínima cooperación y comprensión de la técnica por parte del paciente facilitará
la ejecución del DA, sin embargo, esta premisa no es mandatoria en pacientes no
colaboradores. Algunos autores recomiendan aplicar la técnica en pacientes mayores
de 8 años5, aunque en la práctica clínica consigue introducirse en edades más
tempranas.

Posición del paciente

Se prefiere la posición de sedestación con la espalda recta, aunque puede realizarse
en decúbito supino o cualquier otra posición que facilite la relajación y concentración
del paciente, se deben evitar los movimientos paradójicos y facilitar una respiración
diafragmática.

Aplicación de la técnica
Inspiración
 Inspirar lentamente por la nariz, utilizando el diafragma o la parte inferior del
tórax, para favorecer un llenado homogéneo de las regiones pulmonares.
 Realizar una pausa inspiratoria de 2 a 4 segundos, deteniendo el movimiento de la
caja torácica, pero manteniendo la glotis abierta para seguir permitiendo la
entrada de aire. De esta manera, se previene el asincronismo alveolar y se
favorece el llenado de las regiones periféricas que ofrecen una mayor resistencia.
 El volumen inspiratorio será modulado dentro de la capacidad pulmonar total (bajo,
medio o alto) dependiendo de la localización de las secreciones en el árbol
bronquial (periféricas, medias o proximales).
Espiración
 Espirar el volumen corriente elegido manteniendo la glotis abierta. La espiración se
realizará preferentemente por la nariz, aunque, si existe una caída rápida de la
 velocidad del flujo aéreo o se prefiere escuchar el ruido de las secreciones
bronquiales como estímulo auditivo, la espiración se realizará por la boca.
 El flujo aéreo espiratorio debe ser elevado, pero sin llegar a generar
compresiones dinámicas dentro de las vías aéreas.
 Los crujidos de las secreciones bronquiales trasmitidos a través de la boca
(feedback auditivo) y/o las vibraciones que generan las secreciones en el tórax
(feedback táctil) sirven de guía para indicar la posible localización de las
secreciones dentro del árbol bronquial. La sumatoria de estos feedbacks permiten
el ajuste del patrón respiratorio y la modulación correcta del flujo aéreo
espiratorio.

Es importante enseñar al paciente cuál es el momento óptimo para expectorar.

De esta manera, se obtiene mayor cantidad de secreciones y se consigue reducir el
número de golpes de tos y/o espiraciones forzadas durante la técnica.

El drenaje autógeno se divide en 3 fases, que progresan siguiendo las bases

fisiológicas explicadas anteriormente:
 1ª Fase: DESPEGAR las secreciones bronquiales. El volumen corriente funcional del
paciente se desplaza dentro del volumen de reserva espiratorio (VRE), es decir, se
debe realizar una respiración a bajo volumen pulmonar.

 2ª Fase: ACUMULAR o recolectar las secreciones bronquiales hacia vías aéreas

proximales. El volumen corriente funcional del paciente se desplaza
progresivamente desde el VRE al volumen de reserva inspiratorio (VRI), es
decir, se debe realizar una respiración a medio volumen pulmonar.

 3ª Fase: EVACUAR las secreciones bronquiales. Una vez las secreciones han sido
acumuladas, el paciente debe respirar a medio-alto volumen comenzando desde la
mitad del VRI y finalizar la secuencia con una tos espontánea o bien con una
técnica de espiración forzada (ver capítulo: Técnicas espiratorias forzadas). Es
importante vigilar que no se produzca una compresión dinámica excesiva de la vía
aérea o una tos precoz improductiva.

Recomendaciones
 Antes de ejecutar la técnica, se recomienda la limpieza de las vías aéreas
superiores a través de lavados/duchas nasales (fosas nasales y nasofaringe).
 Es recomendable optimizar la biomecánica diafragmática mediante la utilización de
cinchas colocadas a nivel torácico y/o abdominal que mejoren la forma geométrica
de la caja torácica y la funcionalidad del diafragma.
 El DA se puede combinar con dispositivos PEP oscilantes en pacientes con
tendencia a la compresión dinámica prematura de la vía aérea o mal control de la
apertura de la glotis.

ALTO FLUJO (TÉCNICAS RÁPIDAS)

7. HUFF/TEF
8. TOS DIRIGIDA
9. TOS PROVOCADA
10. TOS ASISTIDA

RÁPIDAS/FORZADAS
 TEF
 CAR (ACBT)
 Tos Asistida/Dirigida
 Insuflador-exuflador mecánico

Técnica de espiración Forzada (TEF)  SECRECIONES PROXIMALES/MEDIAS

 Combinación de espiración forzada y control respiratorio
 Asistencia al drenaje de secreciones localizadas en vía aérea proximal (alto
volumen) o medio (bajo volumen)
 Actualmente se realiza en el contexto del Ciclo Activo de Técnicas Respiratorias

CAR
Objetivos:
Facilitar el drenaje de secreciones Mejorar la ventilación
Mejorar relación ventilación / perfusión
Reeducación del patrón ventilatorio

Fases:
1. Control respiratorio
2. Ejercicios de expansión torácica
3. TEF

Efectos principales:
 ↑ función pulmonar
 Asistencia drenaje de secreciones
 Mejora calidad de vida relacionada con la salud en patología respiratoria crónica
Las técnicas espiratorias forzadas (también conocidas como técnicas de alto flujo
espiratorio) son la técnica de espiración forzada (TEF) y la tos.

Son complementarias a las técnicas espiratorias lentas para completar el drenaje de

secreciones del árbol bronquial.

Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales de las vías aéreas medias y

centrales (proximales) y facilitar su expulsión.

Las dos técnicas comparten el mismo mecanismo fisiológico en el drenaje de

secreciones, así como las indicaciones y contraindicaciones y, por eso, esta primera
parte del capítulo será común tanto para la tos como la TEF.

El mecanismo fisiológico que justifica las técnicas de alto flujo espiratorio se

describe a partir del concepto del “punto de igual presión”.

Al realizar una espiración forzada se produce un punto de igual presión en la vía aérea,
la cual sufre una compresión dinámica en dirección proximal que crea un aumento del
flujo espiratorio local, favoreciendo el desplazamiento de las secreciones bronquiales
hacia la boca.
Esta espiración forzada también contribuye a modificar las propiedades viscoelásticas
de las secreciones reduciendo su viscosidad (PROPIEDADES REOLÓGICAS).

Sin embargo, y por el propio mecanismo de acción de estas técnicas, tanto la tos como
la TEF pueden producir efectos no deseados (riesgo de broncoespasmo, colapso de la
vía aérea y retención de aire) si el punto de igual presión se produce en vías aéreas de
pequeño calibre y, especialmente, en una vía aérea inestable.
Por lo tanto, su aplicación debe ser usada con criterio ante cada caso clínico, y es
imprescindible el control y la auscultación frecuente del paciente, así como la
evaluación del pico flujo de tos (en pacientes con sospecha de enfermedad
neuromuscular).

Indicaciones/contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes con secreciones bronquiales situadas en vías aéreas medias y proximales.

Contraindicaciones
Relativas:
 Pacientes con inestabilidad de las vías aéreas y/o con presión de retracción
elástica reducida.
 Pacientes con obstrucción grave al flujo aéreo debido a la alteración mecánica del
sistema respiratorio.
 Dolor torácico, cirugía abdominal o torácica reciente, fracturas costales.
 Hipertensión craneal.
 Fatiga de la musculatura respiratoria.
Absolutas:
 Pacientes con debilidad muscular y/o que no sean capaces de inspirar un volumen de
aire suficiente previamente al esfuerzo tusígeno, así como los que no puedan
aumentar el flujo espiratorio tras contracción de la musculatura espiratoria.
 Crisis de broncoespasmo.
 Pacientes con episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado.

La TEF, junto con el control respiratorio y la expansión torácica, forma parte de

una combinación de técnicas denominada Ciclo Activo Respiratorio (CAR).

El CAR y la TEF han sido las técnicas más comparadas y estudiadas respecto a
las técnicas de fisioterapia respiratoria convencionales y otros mecanismos
coadyuvantes.

Una revisión sistemática reciente muestra más beneficios a corto plazo en el

drenaje de secreciones usando TEF/CAR en comparación con técnicas
convencionales (drenaje postural y clapping) o instrumentos osciladores6.
Sin embargo, debido a la calidad de los estudios, esta evidencia es limitada. Así mismo,
y comparando la TEF con la tos, ambas técnicas parecen ser igual de efectivas para
movilizar y expulsar secreciones bronquiales cuando se aplican en una población de
pacientes seleccionada adecuadamente.

Objetivos
 Movilización y expulsión de secreciones situadas en vías aéreas medias y
proximales en pacientes colaboradores con musculatura espiratoria conservada.
Cada fase del CAR tiene sus objetivos y funciones concretas:
 Control respiratorio: previene el broncoespasmo y disminuye el riesgo de
desaturación.
 Expansión torácica: el aumento de volumen pulmonar en cada inspiración aumenta el
flujo a través de las vías aéreas de menor diámetro, mejorando la ventilación
colateral y favoreciendo el movimiento de las secreciones. Así mismo, aumenta la
presión de retracción elástica del pulmón8 previniendo los efectos no deseados de
la espiración forzada.
 TEF: aumenta el transporte mucociliar en vías aéreas centrales y medias.

Descripción de la técnica
Situar al paciente en sedestación, si es posible. El fisioterapeuta se colocará
posterior al paciente para poder situar sus manos a nivel abdominal o costal inferior (a
nivel de 7ª-8ª costilla). En caso de que el paciente no tolerara la sedestación, la
técnica se podría realizar en decúbito supino puro, decúbito supino semi-incorporado o
en decúbito lateral.
1) Iniciar el ciclo activo con la fase de control respiratorio: pedir al paciente que
realice respiraciones a volumen corriente y frecuencia respiratoria normal
(preferiblemente abdomino diafragmáticas y con la zona costal superior y los
hombros relajados, es decir, evitando la activación de la musculatura accesoria)
durante 1-2 minutos.
2) Continuar con la fase de expansión torácica: solicitar al paciente que realice 3-4
inspiraciones a alto volumen y que espire con labios pinzados a bajo flujo. La
mayoría de autores añaden de nuevo la fase de control respiratoria antes de pasar
a la fase de TEF.
3) Proceder con la fase de TEF: pedir al paciente que realice una inspiración
profunda seguida de una espiración forzada, gracias a la contracción de la
musculatura espiratoria, y con la glotis abierta. El fisioterapeuta puede ayudar a la
maniobra de espiración forzada realizando una presión manual en la zona abdominal
(desplazando las vísceras abdominales hacia posterior y craneal) o en la zona
torácica inferior (cerrando la parrilla costal hacia la línea media), cuando el
paciente haya iniciado la espiración.
Realizar como máximo 3 TEF, siempre precedidas de inspiración profunda.
Explicar y mostrar al paciente como debe realizar la TEF (usar la analogía de empañar
un cristal o un espejo puede ayudar al paciente).
 Varios autores describen la maniobra de TEF a partir de 2 volúmenes diferentes con
el objetivo de drenar secreciones a diferentes niveles de la vía aérea. Uno a partir
de inspiración profunda (drenaje de vías aéreas centrales y medias), y otro a
partir de una inspiración a bajo volumen (drenaje de vías aéreas distales). En este
segundo modo hay que tener en cuenta que puede aumentar el riesgo de que aparezcan
los efectos no deseados de las técnicas espiratorias forzadas (ej: broncoespasmo).

Si las secreciones no se hubieran movilizado/expulsado adecuadamente, se puede

iniciar el ciclo volviendo a la fase de control respiratorio. Sin embargo, es
recomendable auscultar al paciente después de cada ciclo y, en caso de presencia de
algunos de los efectos no deseados descritos anteriormente, se deberían detener las
maniobras de TEF e incidir en la fase de control respiratorio.

Objetivos
Llevar el ponto de presión 0 hacia proximal
Arrastrar las secreciones hacia proximal

MANIOBRAS DE VENTILACIÓN ALVEOLAR

 VÍAS DISTALES: VOLUMEN ALTO Y FLUJO BAJO
 VÍAS PROXIMALES: VOLUMEN BAJO Y FLUJO ALTO

MANIOBRAS DE MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES

 VÍAS DISTALES: VOLUMEN BAJO
 VÍAS PROXIMALES: VOLUMEN ALTO

MANIOBRAS DE ELIMINACIÓN DE SECRECIONES

 VÍAS DISTALES: TOS BAJO VOLUMEN
 VÍAS PROXIMALES: TOS ALTO VOLUMEN
TOS
 Compresión de las vías torácicas a glotis cerrado
 Objetivos: drenaje de secreciones (vías medias y proximales), mecanismo de
defensa

Tos Dirigida (TD)

Protocolo
 Paciente en sedestación
 Inspiración lenta y profunda
 Realizar la maniobra de Valsalva para cerrar la glotis
 Solicitamos uno o dos golpes de tos
 Tos de Alto Volumen: Para bronquios centrales
 Tos de Bajo Volumen: Para bronquios periféricos o distales

Indicaciones
 Secreciones en vías proximales o de gran calibre

Contraindicaciones
 Debilidad muscular
 Aneurisma intracraneal
 Inestabilidad de la Pared Bronquial

Tos Asistida (TA)

 Cuando:
Tos ineficaz (PEF: PICO DE FLUJO DE TOS): <270 l / min
CV <2000ml

 Dos fases:
Inspiración: Ambu insuflador-exuflador mecánico
Espiración: presión manual del Fisioterapeuta desde el tórax o el abdomen

 Indicaciones
Drenaje de secreciones bronquiales vías aéreas medias y proximales

 Contraindicaciones
Inestabilidad vía aérea (broncoespasmo, cierre prematuro de las vías aéreas)

La tos, junto al sistema mucociliar, es uno de los mecanismos de defensa naturales del
pulmón para eliminar el moco, los elementos extraños que hayan entrado en la vía
aérea o el exceso de secreciones debido a diferentes procesos patológicos. La tos
puede originarse tanto voluntaria como involuntariamente y su máximo efecto se
produce en la vía aérea central (ya que los receptores de estímulo tusígeno se ubican
aproximadamente a nivel de la 5-6ª generación bronquial).

Existe una secuencia de fases imprescindibles en la maniobra de tos para que sea
efectiva y eficaz:
 Fase inspiratoria: se produce una abducción de la glotis así como la contracción del
diafragma y también la de algunos músculos accesorios inspiratorios. Esto resulta
en el aumento de la presión de retracción elástica del pulmón.
 Fase compresiva: se combinan la aducción de la glotis con la contracción de los
músculos espiratorios (duración 0,2 segundos), produciendo un aumento de la
presión positiva intratorácica.
 Fase espiratoria: el aire es expulsado a gran velocidad hacia el exterior gracias a
la apertura brusca de la glotis y la contracción de los músculos espiratorios.

Evaluación
La evaluación de la tos se realiza mediante el pico flujo de tos (PFT) que nos permite
explorar la eficacia de la maniobra y la integridad de las estructuras implicadas. El
PFT se deberá valorar en fase estable de la enfermedad y mediante mascarilla
nasobucal. La eficacia de la tos puede verse alterada cuando existe alguna limitación
tanto en la fuerza de los músculos respiratorios como en los de la región bulbar. El
valor de PFT establecido como normal debe ser mayor de 270 L/min11. También puede
explorarse el PFT añadiendo ayudas inspiratorias y espiratorias manuales y mecánicas.
Es importante valorar la eficacia de estas ayudas ya que formarán parte de la
estrategia terapéutica para el fisioterapeuta respiratorio.
Objetivos
Movilización y expulsión de secreciones situadas en las vías aéreas medias y
proximales (5ª-6ª generación bronquial).

Descripción de la técnica
Existen diferentes modalidades que aplicaremos en función de la competencia
muscular respiratoria del enfermo.

Tos dirigida
Características del paciente:
Debe ser competente muscularmente para completar las 3 fases de la maniobra
de forma autónoma y eficaz.

Posición del paciente:

En sedestación (si es posible) o en decúbito supino semi-incorporado.

Función del fisioterapeuta:

Instruir y guiar al paciente a realizar una maniobra de tos lo más eficaz y eficiente
posible siguiendo las 3 fases anteriormente expuestas. Es importante destacar que en
la primera fase (fase inspiratoria) se instruirá al paciente a que realice una inspiración
a alto volumen (profunda) y preferiblemente por la nariz para conseguir una buena
expansión de los pulmones.

Tos asistida
En algunas ocasiones el paciente será incapaz de realizar una tos dirigida por lo que
valoraremos la posibilidad de utilizar la técnica de tos asistida tanto en fase
inspiratoria como espiratoria.
Esta se realizará ante alguna de las siguientes situaciones:
 Capacidad vital (CV) < 2000 mL o CV=50% del valor de referencia.
 PFT < 270 L/min.
 Cuando existen episodios de hospitalización por infecciones respiratorias en
pacientes que sufren una enfermedad neuromuscular.
 Cuando el paciente presenta dificultad para movilizar secreciones.

Fase espiratoria
Características del paciente:
Presencia de déficit muscular espiratorio.

Posición del paciente: en sedestación (si es posible) o decúbito supino semi-

incorporado. En estos pacientes se desaconseja especialmente el decúbito supino o
lateral puro.
Función del fisioterapeuta: instruir al paciente a realizar una inspiración profunda y
preferiblemente nasal y, tras cierre glótico, producir una abertura súbita de la glotis
para iniciar la fase espiratoria.
El fisioterapeuta asistirá manualmente desde el tórax o el abdomen inmediatamente
después que el paciente haya empezado a espirar, nunca antes.

Fase inspiratoria:
Características del paciente: presencia de déficit muscular inspiratorio. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que el uso de la técnica de hiperinsuflación en pacientes con
afectación de la musculatura bulbar es limitado16.

Posición del paciente: en sedestación (si es posible) o decúbito supino semi-

incorporado. En estos pacientes se desaconseja especialmente el decúbito supino o
lateral puro.
Se utilizarán dispositivos que faciliten la insuflación de los pulmones mediante presión
positiva, para suplir la falta de fuerza muscular inspiratoria e introducir el volumen de
aire necesario para toser.

Existen diferentes opciones:

 El sistema mecánico de insuflación-exsuflación (ver capítulo específico).
 Sistema bolsa de resucitación tipo.
Pedir al paciente que espire fuera de la mascarilla y seguidamente adaptar la
interfase para que no haya fugas.
Presionar el balón e insuflar aire al paciente 3-4 veces (de forma progresiva) hasta
conseguir un volumen superior a los 1500 mL, o hasta que se detecte un aumento de la
resistencia para la deflación manual del balón.
Retirar la interfase y se solicita al paciente que realice la maniobra de tos. A menudo
si la maniobra de hiperinsuflación es correcta, la tos se provoca de forma refleja.

Ventilación mecánica domiciliaria (ciclada por volumen):

– Obstruir, por ejemplo con la palma de la mano, la válvula espiratoria de la tubuladura
(Fig. 3) durante 3-4 ciclos (en función de los parámetros prefijados del ventilador).
Además de las técnicas manuales tenemos las TÉCNICAS INSTRUMENTALES que
complementan el tratamiento:
Drenaje de secreciones y control de la presión espiratoria
➢ PEP contínuas (PEP mask, TheraPEP, TresholdPEP…)
➢ PEP oscilatorias (Flutter, Acapela, Cornet)

Entreno de la musculatura inspiratoria y optimización de técnicas inspiratorias

➢ Power-Breathe

Asistente de la tos
➢ Cough Assist

Drenaje de secreciones (mediante vibración >15Hz)

➢ Vest
➢ Vibraciones mecánicas

Técnicas Instrumentales para el Drenaje de Secreciones

Las técnicas instrumentales destinadas a mejorar el aclaramiento de secreciones
bronquiales son un conjunto variado de estrategias terapéuticas que pueden inducir
alteraciones de la fisiología respiratoria difícilmente asequibles de manera manual.
Aunque comparten un mismo objetivo terapéutico (mejorar el drenaje de secreciones
bronquiales), los argumentos fisiológicos en los cuales se basa su mecanismo de acción
son diferentes, siendo por lo general la oscilación del flujo espiratorio y el incremento
de la presión positiva y/o negativa en la vía aérea.

Estas estrategias pueden ser utilizadas de manera independiente o bien para

complementar el tratamiento de fisioterapia respiratoria manual

DISPOSITIVOS DE PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA OSCILANTE y NO

OSCILANTE
Introducción
Estos dispositivos no sólo han demostrado ser igual de eficaces que otras técnicas de
fisioterapia respiratoria, sino que, a menudo, cuentan con el mayor grado de
recomendación científica como técnica de drenaje de secreciones por permitir la
autonomía completa del paciente, particularmente en patologías que cursan con
hipersecreción bronquial como la fibrosis quística (Fq) y bronquiectasias no asociadas
a Fq.
Aunque existen diversos dispositivos en el mercado, en este apartado sólo se citarán
aquellos más comúnmente utilizados (Fig. 1).

Objetivo
Favorecer el transporte de secreciones bronquiales de las vías aéreas medias/
distales y facilitar el reclutamiento alveolar, aumentando la ventilación colateral
y disminuyendo la hiperinsuflación pulmonar, producto de la resistencia a la salida
del flujo aéreo que generan estos dispositivos.
Además, los dispositivos de PEP oscilante (OPEP) mejoran el aclaramiento
mucociliar mediante la aceleración intermitente de los flujos espiratorios,
aumentando el batido ciliar y modificando la reología del moco.

Indicaciones/contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes adultos con hipersecreción bronquial, particularmente en patologías
como la FQ o bronquiectasias no asociadas a FQ.
Pacientes con baja adherencia a las técnicas convencionales de fisioterapia
respiratoria (clapping, vibraciones y drenaje postural) y técnicas manuales, como
alternativa al tratamiento.

Contraindicaciones
•Neumotórax no tratado
•Hemoptisis
•Vías aéreas hiperreactivas (accesos de tos)
•Fracturas faciales/cirugía
•Procesos de sinusitis y otitis
Descripción de la técnica
Los sistemas de PEP (PiPep® y TheraPEP®) basan su funcionamiento en un mismo
principio: realizar una resistencia al flujo espiratorio, con el objetivo de generar
una presión positiva en el interior de las vías aéreas (presión intrapulmonar), que
aumenta cuanto mayor sea el grado de resistencia generada por el dispositivo.

El aumento de la presión positiva puede prevenir el cierre prematuro de las vías

aéreas durante la espiración, por lo que provoca un aumento de la duración de la fase
espiratoria que aumenta el volumen de reserva espiratorio e incluso recluta regiones
alveolares colapsadas. Esto permite crear flujos espiratorios elevados y prolongarlos
de manera más segura.

Los sistemas de PEP-oscilante (Flutter®, Acapella® y RC-Cornet®) comparten los

efectos anteriormente descritos y, además, gracias a la generación de oscilaciones a
nivel intrabronquial, consiguen actuar mecánicamente sobre las propiedades reológicas
del moco, favoreciendo el drenaje bronquial.

Posición paciente: sedestación.

Pedir al paciente una inspiración lenta a alto volumen (2/3 de la capacidad pulmonar
total). Seguidamente, se recomienda realizar una pausa inspiratoria de 2-3 segundos
para asegurar el correcto llenado alveolar. Posteriormente, el paciente debe colocarse
la boquilla entre los labios y realizar una espiración a bajo flujo y prolongada (hasta
capacidad funcional residual).

Repetir la maniobra unas 10-20 veces y, a continuación, realizar 2-3 espiraciones

forzadas hasta lograr una evacuación completa de las secreciones bronquiales.
La presión espiratoria positiva oscilatoria
Sirve para desplazar el punto de igual presión hacia proximal y genera una
oscilación al flujo aéreo que permite modificar las propiedades reológicas del
MOCO.

Propiedades Reológicas del Moco

La reología es la rama de la física que estudia el “derramamiento” y la formación de los
cuerpos, bajo el efecto de las fuerzas que le son aplicadas; cuando el material a
examinar pertenece a fluidos del organismo viviente, se habla de bio-reología. Desde
el punto de vista físico las secreciones bronquiales presentan propiedades de una
sustancia viscoelástica, con características tanto de un sólido como de un fluido y por
esto se pueden estudiar las siguientes características: viscocidad, tixotropía,
elasticidad y plasticidad.
INSTRUMENTAL
Compresión a alta frecuencia de la pared torácica (HFCWO)
Oscilación de la pared torácica que conlleva una oscilación interna de la pared
bronquial

Objetivos: movilización de secreciones distales y modificación de las propiedades

reológicas del moco

Oscilación a alta frecuencia de la pared torácica Manual de Procedimientos

SEPAR.
Chaleco

Indicaciones
 Hipersecreción bronquial y / o alta viscosidad
 Paciente crónico
 Paciente no colaborador

Contraindicaciones
 Traumatismo torácico, fracturas costales o osteoporosis
 Hemoptisis
 Inestabilidad hemodinámica
 Broncoespasmo × Marcapasos
 TEP
 Neumotórax
 Fístula broncopleural
 Edema pulmonar

Introducción
La compresión a alta frecuencia de la pared torácica (HFCWC) se basa en el principio
de oscilación del flujo aéreo a través de un sistema mecánico.

Existen diversos dispositivos para la aplicación de la HFCWC como el InCourage®,

Hayek oscillator®, Vest® y SmartVest®, siendo estos dos últimos los más utilizados.

La HFCWC parece ser una técnica útil para favorecer el drenaje de secreciones a
corto plazo y con escasos efectos adversos, particularmente en los pacientes con
fibrosis quística.
Sin embargo, la literatura científica más reciente y las recomendaciones de las
sociedades científicas han llegado a conclusiones contradictorias en cuanto a la
recomendación de la HFCWC como técnica de elección por encima de otras.

Objetivos
Movilización de secreciones bronquiales desde las vías aéreas distales a centrales
y disminución de la viscoelasticidad del moco (modificación de la reología del
moco).

Indicaciones/contraindicaciones
Indicaciones
Pacientes con retención de secreciones y dificultad para una expectoración eficaz
que requiere una necesidad adicional de manipulación torácica.
Pacientes mayores de 2 años de edad, diagnosticados de patologías que precisen de un
sistema mecánico de aclaramiento mucociliar (ej: FQ, bronquiectasias, trastorno
neuromuscular crónico o antecedentes de neumonía) y cuando, además, hayan
fracasado otros métodos de limpieza pulmonar evidenciando un cumplimiento de la
terapia.

Contraindicaciones
Absolutas:
- Situaciones de inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa.
- Lesiones en cabeza, cuello y tórax recientes o inestables.
- Hemoptisis.
Relativas:
Si alguna de las siguientes situaciones se presenta, es necesario valorar el uso de la
HFCWC de manera específica e individualizada:
- Embolismo pulmonar.
- Neumotórax
- Empiema.
- Contusión pulmonar
- Broncoespasmo.
- Fístula broncopleural.
- Edema pulmonar cardiogénico.
- Marcapasos.
- Fracturas costales frecuentes, osteoporosis.
- Presión intracraneal > 20 mmHg.
- Cirugía esofágica o de raquis reciente.
- Distensión abdominal.
- Riesgo de broncoaspiración.
- Heridas cutáneas, suturas, quemaduras, infecciones de la piel, etc.
- Dolor.

Descripción de la técnica
La HFCWC se aplica mediante un chaleco o una banda inflable colocado sobre el tórax
y conectado a un generador de aire pulsátil que los infla y desinfla a alta frecuencia.

Cuando se infla, la caja torácica se comprime y aumenta la presión transtorácica,

generando micro-aceleraciones del flujo espiratorio (hasta 1,6 L/s) denominadas
“mini-toses”, pero previniendo el riesgo de compresión de la vía aérea.
Además de favorecer el transporte de las secreciones bronquiales, la rápida oscilación
del flujo aéreo altera las propiedades reológicas del moco, disminuyendo su
viscoelasticidad y facilitando el aclaramiento mucociliar.
Preparación del material
Es aconsejable seleccionar aquella que cubra todo el tórax o al menos la zona
específica a tratar, permitiendo siempre al paciente una inspiración sub-máxima (para
reducir la sensación de restricción torácica).
Se colocará una prenda de algodón entre el chaleco y la piel del paciente para prevenir
lesiones en la piel.
En los pacientes de difícil movilización, se emplearán preferentemente bandas
vibratorias por ser de colocación y aplicación más fácil. En situaciones con posibilidad
de contagio, es recomendable utilizar prendas de un solo uso.

Posición del paciente

No se han descrito posiciones específicas para el uso de esta técnica, pero son
aconsejables aquellas que sean confortables para el paciente, como en sedestación o
decúbito supino.