TÍTULO TENTATIVO:

2.- CIERRE INMEDIATO DE COMUNICACIÓN BUCOSINUAL POR

EXTRACCIÓN DENTARIA. REPORTE DE CASO.

2.- IMMEDIATE CLOSURE OF OROANTRAL COMMUNICATION BY DENTAL

EXTRACTION. CASE REPORT.

AUTORES:

Palacios Alva Elmo1, Sáenz Quiroz Lizardo1, García Luna Marco2, Chein

Villacampa Silvia3, Zambrano De La Peña Sonia3.

1.- Especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial, Docente UIGV, UNMSM.

2.- Diplomado en Cirugía Bucal, Docente UIGV.

3.- Docente Facultad de Odontología UNMSM.

RESUMEN

Las comunicaciones bucosinusales pueden ser secundarias a extracciones

dentales. Los problemas funcionales que plantean estos trayectos anormales

entre la cavidad bucal y el antro de Highmore requieren un tratamiento

quirúrgico inmediato post exodoncia.

La contaminación bacteriana producida por esta comunicación puede provocar

sinusitis que se vuelven crónicas. Las causas iatrogénicas, al abordar

quirúrgicamente el primer molar o el segundo premolar maxilar, así como la

colocación de implantes dentales, las cuales se presentan ocasionalmente.

En el siguiente artículo se presenta una de las técnicas quirúrgicas más fiables

y mas indicada para realizar el cierre de estas comunicaciones, sin

comprometer muchas veces el pronóstico funcional y estético de los pacientes.

Palabras clave

Comunicación bucosinusal, Fístula bucosinusal, Exodoncia

ABSTRACT
The oroantral communications may be secondary to dental extractions. The

functional problems posed by these abnormal pathways between the oral cavity

and the Highmore den require immediate post-surgical surgical treatment.

The bacterial contamination produced by this communication can cause

sinusitis that become chronic. Iatrogenic causes, such as extractions of the first

molar or the second maxillary premolar, as well as the placement of dental

implants, may be frequent.

The following article presents one of the most reliable surgical techniques for

closing these communications, without compromising the functional and

aesthetic prognosis of the patients.

Keywords

Oroantral Communication, Oroantral Fistula, Dental Extraction

INTRODUCCIÓN

El seno al que se hace referencia se encuentra en el cuerpo maxilar, también

denominado antro de Highmore descrito por primera vez por Nataniel

Highmore, anatomista inglés del siglo XVII. (1)

Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las

diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el seno maxilar mide menos de 5

mm, la neumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su

volumen promedio es de 15 ml. El seno maxilar crece a medida que lo hace

todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara y

también de la erupción de los dientes (hacia los 12 años). Después de brotar el

segundo molar permanente ya ha adquirido casi el tamaño y la forma del

adulto, y es definitiva después del brote del tercer molar, entre los 18 y 25 años

de edad. 

Cuando finaliza el crecimiento maxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus

características anatómicas definidas, entonces los dientes y el seno tienen las

relaciones de continuidad clásicas, sujetas solamente a sus variaciones

individuales. (1) (2) 

Desde el punto de vista anatómico el seno maxilar está constituido por una

cavidad neumática que está incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior.

Esta cavidad se comunica con las fosas nasales por el ostium maxilar. Se

admite que tiene una forma de pirámide triangular con: base o pared interna,

pared superior u orbitaria, pared anterior o yugal, cara posterior o ptérigo-

maxilar y una cima o vértice externo. La mucosa del seno es de tipo respiratorio
con un corion más grueso en la pared nasal que en las demás paredes. La

irrigación del seno maxilar proviene de ramas de las arterias facial, maxilar

interna, infraorbitaria, esfeno palatina y palatina mayor. El drenaje venoso

anterior se produce a través de la vena facial, drenaje posterior a través de las

venas esfeno palatinas hacia el plexo pterigoideo y la circulación venosa

endocraneal del seno frontal de las células etmoidales y del seno etmoidal. El

drenaje linfático se realiza a través de la cara, hacia los colectores ganglionares

submandibulares. La inervación es proporcionada por el nervio maxilar,

segunda rama del trigémino. La inervación autónoma al seno está

proporcionada por el sistema trigémino-simpático de las fosas nasales por una

parte. (3)

El piso sinusal es una estructura en forma de surco, más bajo que la fosa

nasal. Tiene una dirección posteroanterior y ligeramente descendente, con

unos relieves que hacen protrusión, correspondientes a las raíces dentales: se

trata del receso alveolar. A este nivel, el seno entabla relaciones estrechas con

los dientes denominados «antrales», que son el segundo premolar y los

molares primero y segundo. El canino, el primer premolar y el tercer molar

también pueden participar, sobre todo en casos de neumatización alveolar. Las

raíces de estos dientes no están en realidad separadas de la cavidad sinusal

más que por una delgada capa de tejido esponjoso, por lo que cualquier

ruptura por procesos infecciosos, tumorales o intervenciones sobre esta región

puede repercutir a nivel sinusal. La delgadez de la pared puede resultar un

punto de debilidad durante los tratamientos radiculares y explica la penetración

ciertas veces de material de obturación en el seno al realizar tratamientos de

conductos. (4)
Su función está orientada a dar resonancia a la voz, actuar como cámara para

calentar, humedecer el aire que se inspira, aligerar el peso del cráneo y

proteger las estructuras intracraneales de los traumatismos. El conocimiento

sobre la anatomía topográfica del seno maxilar es de gran importancia para el

odontólogo, pues le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de

origen dentario. (5)

Así pues, se entiende que las estrechas relaciones entre el suelo del seno

maxilar y las fosas nasales con los ápices de los dientes del maxilar superior,

explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas por procesos

infecciosos odontogénico y dañadas por procedimientos como exodoncias

convencionales. (5) (6) 

La comunicación bucosinusal es una condición que produce pérdida en la

solución de continuidad en la membrana del seno maxilar, siendo el origen

asociada a:

Causas iatrogénicas: Producidas por distintos tipos de intervenciones

quirúrgicas realizadas por el odontólogo o el cirujano maxilofacial, extracción de

dientes cercanos al seno maxilar, extracción de dientes incluidos, introducción

de un diente o de una raíz dentro del seno maxilar, exéresis de lesiones

tumorales benignas o malignas, colocación de implantes dentales.

Causas traumáticas: Aparecen como consecuencia de una fuerza externa de

forma violenta o continúa sobre el seno maxilar en fracturas alvéolo-dentarias y

del tercio medio facial que alcanzan el seno maxilar, lesiones con armas de

fuego y arma blanca, perforaciones de la bóveda palatina por prótesis con

cámaras de succión en la zona del paladar.

Causas asociadas a otras patologías: Anomalías del desarrollo: como fisuras

palatinas con comunicación; infecciones: ya sea de origen dentario como un

granuloma o un absceso periapical; origen sinusal por una sinusitis aguda o

crónica; por osteítis u osteomielitis.; patología quística, crecimiento progresivo

de quistes sinusales o de quistes odontogénicos maxilares puede destruir

estructuras óseas; patología tumoral, el carcinoma epidermoide gingival con

extensión sinusal y el granuloma maligno centrofacial; además de

enfermedades óseas, producen secuestros óseos, pueden dar lugar a fístulas

bucoantrales residuales al efectuar su exéresis. Diferentes tipos de osteítis y

osteomielitis maxilares y Sida, asociado a fístulas bucosinusales como

complicación de la enfermedad periodontal. (3, 8)

Estas posibilidades presentan manifestaciones clínicas diversas y tratamientos

determinantes para cada caso.

El tratamiento de estas comunicaciones muchas veces es quirúrgico y depende

de la extensión y del diámetro de la perforación, del estado de la mucosa

sinusal maxilar, pero también de su tiempo de evolución. De este modo, las

comunicaciones menores de 3 mm tienden a cerrarse de forma espontánea,

aunque debe realizarse un intento de cierre inmediato bajo cobertura

antibiótica. Los colgajos locales (yugal, palatino o bola de Bichat) también

permiten obturar las fístulas moderadas con buenos resultados. Los colgajos
libres son útiles para el llenado de pérdidas de sustancia amplias. En la cirugía

oncológica sinusal, la colocación de una prótesis obturatriz restablece unas

cualidades fonatorias y alimentarias satisfactorias. Por otra parte, la utilización

reciente de biomateriales abre nuevas perspectivas terapéuticas. Por último, la

prevención es fundamental, sobre todo durante las extracciones dentales, y ha

permitido una reducción significativa de esta afección. (4)

Figura 1: Cráneo donado por el Dr. Meyer, periodoncista Norteamericano,

que hizo labor clínica y de apoyo social en la facultad de odontología de

la UNMSM
CIERRE QUIRÚRGICO INMEDIATO DE LA COMUNICACIÓN

BUCOSINUSAL

Si la comunicación bucosinusal se produce durante una avulsión dental, esta

se debe confirmar observando la presencia de burbujas de aire en el alveolo

(Prueba de Valsalva positiva) e intentar el cierre inmediato, pues la

epitelización se produce al cabo de 3 semanas. Después de realizar una

limpieza cuidadosa de los bordes, se efectúa un cierre lo más hermético

posible mediante sutura de la mucosa con puntos separados sin tensión. A

continuación, se ejerce una compresión prolongada para obtener un coágulo.

Puede ser necesario un colgajo vestibular para realizar un cierre sin tensión; el

cual se describe en el reporte de caso. Un recubrimiento postoperatorio

mediante una placa palatina o una férula flexible puede favorecer una

cicatrización mejor (9). Además, la vigilancia postoperatoria debe ser rigurosa y

periódica. A continuación, el paciente debe evitar cualquier maniobra de

hiperpresión, como sonarse la nariz con fuerza, los estornudos con la boca

cerrada, las variaciones súbitas de presión en la práctica de algunos deportes,

o beber con una pajilla, así como los colutorios demasiado frecuentes (9). Se

debe asociar un tratamiento con antibióticos (como amoxicilina-ácido

clavulánico), porque cualquier infección o inflamación sinusal es un factor de

mal pronóstico para el cierre de la comunicación bucosinusal (10).

Técnica: Plastía del Colgajo Yugal

La plastia mediante colgajo trapezoidal permite obtener un colgajo

mucoperióstico al incidir la mucosa en el medio de los alvéolos de los dientes

próximos cuando el segundo molar y el segundo premolar aún están presentes,

hasta su ápice. Se realizan dos incisiones divergentes con el bisturí frío,

partiendo de los bordes anteriores y posteriores vestibulares del defecto óseo,

En la base del colgajo se practica una incisión paralela al fondo se surco

vestibular con el propósito de que el extremo libre llegue hasta la mucosa

palatina y se produzca el cierre hermético de la comunicación

bucosinusal.

través de la mucosa y del periostio, en dirección a la amplia base vestibular del

colgajo. A continuación, se levanta este colgajo bucal trapezoidal. Las

incisiones de la base del colgajo permiten obtener una movilidad suficiente del

mismo y aumentar de ese modo la cobertura (11). El cierre se efectúa sin

tensión de forma completa y hermética con puntos separados de hilo

reabsorbible 3/0, al menos a 5 mm de los bordes de la fístula teniendo en

cuenta que el inconveniente principal de esta técnica es la pérdida de

profundidad del vestíbulo (10).

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino, de 43 años de edad, sin antecedes sistémicos

comprometedores, acude a la consulta odontológica para realizarse la

exodoncia de la pieza 2.6. Luego de dicho procedimiento, se presentó una

comunicación bucosinusal, la cual se comprobó con la técnica de Valsalva

realizada cuidadosamente. Se procedió de manera inmediata a realizar el

cierre de la comunicación mediante un colgajo trapezoidal vestibular con

desinserción de periostio.

Fotografía 1: Alveolo dentario de la pieza 2.6.

Fotografía 2: Prueba de Valsalva que confirma la presencia de la Comunicación

bucosinusal

Fotografía 3: colgajo trapezoidal vestibular al cual se le esta practicando la

incisión del periostio en la base del mismo paralelo al fondo de surco vestibular.

Fotografía 4: Desplazamiento del colgajo hacia la zona palatina permitiendo

afrontar herméticamente ambos flancos.

 Fotografía 5: Sutura con seda negra 3/0 aguja MR-20

CONCLUSIONES

La prevención es fundamental, sobre todo cuando se realizan extracciones

dentales, pues se considera una de las causas principales. Se deben realizar

para tener un diagnóstico adecuado estudios radiológico de rutina, además de

las evaluaciones clínicas (sistémica y estomatológica) correspondiente para

evaluar las extracciones que son de riesgo.

La comunicación bucosinual amerita la necesidad de administrar antibióticos,

como amoxicilina-ácido clavulánico, de primera elección, asi como considerar

que cualquier maniobra de hiperpresión (como utilizar una pajilla para las

bebidas) está prohibida en el postoperatorio de una cirugía dentoalveolar, por

el riesgo que promueve de regenerar o ampliar la comunicación.

El tratamiento de las comunicaciones superiores a 3 mm es quirúrgico, con

colgajos locales e incluso con colgajos libres para las pérdidas de sustancia

extensas.

Presentamos esta técnica que no es de nuestra autoría, pero que por su

sencillez consideramos es muy práctica para resolver de manera inmediata

este accidente quirúrgico y que puede ser realizada por el odontólogo de

práctica general.
BIBLIOGRAFÍA

1. Paparella MM, Shumnick DA. Otorrinolaringología. 3 ed. La Habana: Editorial

Científico–Técnica, 1983:2065. 

2. Bascones Martínez A. Tratado de odontología. Madrid: Avances Médicos

Dentales, 2003:3719-37. 

3.- Huapaya O y Cols. Cierre de comunicación bucosinusal, con injerto

pediculado de bola adiposa de Bichat. Odontol. Sanmarquina 2012; 15(1):35-38

4.- J. Lerat, K. Aubry, J. Brie, A.-F. Perez, S. Orsel, J.-P. Bessede.

Comunicaciones buconasosinusales. E – 20-480-M-10

5. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Cirugía bucal. Madrid: Ergón, 2005: 317-831. 

6. Laskin DM. Management of oroantral fistula and other sinus-related

complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1999; 11:155-64. 

7. Lee JJ, Kok S H, Chang HH, Yang PJ, Hahn L, Kuo YS. Repair of oroantral

communications in the third molar region by random palatal flap. Int J of Oral

Maxillofacial Surgery 2002; 31(6):677-80. 

8. Díaz R, Toranzo JM, Sánchez J. Cierre de fístulas bucosinusales. Rev ADM 

2003; 50(6):371-5.

9. Yilmaz T, Suslu AE, Gursel B. Treatment of oroantral fistula: experience with

27 cases. Am J Otolaryngol 2003;24:221-3.

10.- Abuabara A, Cortez AL, Passeri LA, de Moraes M, Moreira RW. Evaluation

of different treatments for oroantral/oronasal communications: experience of

112 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:155-8.

11.-Rehrmann A. A method of closure of oroantral perforation. Dtsch Zahnarztl

Z 1936;39:1136-9.