BITÁCORA INTERVENCIÓN

EN DEGLUCIÓN Y
MOTRICIDAD OROFACIAL
2020.
Clases 21 Sept- 02 Nov 2020

Josefa Cisternas Salinas y Nicolás Vicencio Fernández

INTERVENCIÓN EN DEGLUCIÓN Y MOTRICIDAD OROFACIAL (FLG323)

Flga. Daniela Guzmán Baquedano.

11 de enero 2021
 ÍNDICE.
1. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Y ETAPAS DE LA 5.4.3 Disfagia por severidad.
DEGLUCIÓN. 6. TRATAMIENTO EN UCIN Y LACTANCIA MATERNA.
1.1 Conceptos generales de M.O 6.1 Historia unidades neonatales
1.1.1 Importancia de la Succión 6.2 Generalidades del RNPT.
2. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN. 6.3 Vientre
2.1 Anamnesis e historia clínica 6.4 Teoría sinactiva de Als.
2.2 Disfagia 6.5 Hitos de la etapa gestacional.
2.3 Encuestas 6.6 Mecanismo de alimentación en RNT.
2.4 Pruebas de tamizaje 6.7 Diferencias entre Recién nacido de pretérmino
2.5 Evaluación clínica funcional de la deglución y termino.
3. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL DE LA DEGLUCIÓN. 6.8 Intervención UCIN.
3.1 Evaluación deglutoria endoscópica 6.9 Cuidados centrados en el desarrollo.
3.1.1 Análisis endoscópico Aero-digestivo 6.10 Macroambiente/microambiente/ Rol Familiar.
3.2 Estudios electro-neuro-mio funcionales. 6.11 Rol Fonoaudiológico en NEO.
4. EVALUACIÓN CLÍNICA FUNCIONAL EN NIÑOS. 6.12 Intervención en la succión nutritiva.
4.1 Etapas de la evaluación clínica 6.12.1 Momento de la toma y después de la
4.1.1 Anamnesis toma.
4.1.2 Observación directa de la 6.13 ¿LM posible en UCIN?
alimentación. 6.13.1 Masaje de extracción
4.1.3 Exploración orofacial miofuncional. 6.13.2 Prolactina
4.1.3.1 Mejillas 6.13.3 Oxitocina
4.1.3.2 Labios 6.13.4 Factor inhibidor de lactancia.
4.1.3.3 Lengua 6.13.5 Lactancia materna
4.1.3.4 Mandíbula 7. INTERVENCIÓN EN N.N.A CON MALFORMACIONES
4.2 Evaluación de los procesos de la alimentación. CRANEOFACIALES.
4.3 Pruebas instrumentales. 7.1 Alimentación en niños con malformaciones
4.3.1 Conceptos Evaluativos craneofaciales de 0-24 meses.
4.4 RMO 7.2 Guía clínica programa auge.
4.5 Terapia 7.3 Complicaciones en la alimentación del niño con
5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA fisura
DEGLUCIÓN. 7.4 Evaluación.
5.1 Deglución 8. ARTÍCULOS ATINGENTES A LAS CLASES.
5.2 Evaluación 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
5.3 Deglución normal.
5.4 Disfagia.
5.4.1 Disfagia por Ubicación.
5.4.2 Disfagia por Etiología.
 1. FISIOLOGÍA Y ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN
1.1 CONCEPTOS GENERALES DE M.O:
Todas estas funciones tienen relación con el sistema estomatognático, estas funciones son las que ejecutan al sistema
estomatognático y que actualmente se entiende todo como motricidad orofacial.

DEGLUCIÓN:
Acto Neuromotor que tiene por objetivo llevar el alimento de la boca al estómago. Todo el proceso que consiste en transportar
el alimento desde la boca hacia el estómago se define como deglución.

RESPIRACIÓN:
Función estomatognática de llevar el aire desde el exterior al pulmón. Proceso fisiológico por el cual, mediante el ingreso de aire
a los pulmones, el organismo obtiene oxígeno.
Esta respiración es vital que el ser humano realiza y que favorece la respiración celular que se relaciona con el intercambio
gaseoso y el aporte de oxígeno a la sangre.

SUCCIÓN:
Acto Neuromotor por el que el lactante obtiene la leche desde el pecho materno o mamadera en la boca.
Se va a hablar solo succión en el lactante (a diferencia de la acción de sorber, que es, por ejemplo, sorber por una bombilla), ya
que la succión en sí son movimientos y controles muy específicos para obtener la leche, en el caso de los lactantes del pecho
materno o de la mamadera.

MASTICACIÓN:
Proceso neuromotor aprendido que se desarrolla con el fin de procesar el alimento y formar el bolo alimenticio.
Es la única función que se aprende en la primera infancia, se comienza a aprender alrededor de los 4 a 6 meses y que se va
desarrollando hasta que podemos hacer el recambio completo de toda la dentadura y que se desarrolla finalmente para poder
procesar los distintos alimentos.
1.1.1 IMPORTANCIA DE LA SUCCIÓN:

La succión en general tiene un

desarrollo en etapa prenatal. Se • De la semana 4 a la semana 12 →es la formación de estructuras.
empieza a desarrollar alrededor de la • Desde la semana 12 en adelante→ es la aparición de las
semana 16. funciones.

La succión es la 2° función estomatognática en aparecer (la 1°es la deglución) Este patrón se va

y esta función de succión comienza con un leve movimiento anteroposterior de perfeccionando a medida que va
lengua, estos movimientos comienzan a aparecer alrededor de la semana 16, pasando el tiempo y ya alrededor
solamente se estimulan al promover la autoestimulación de la mano (el feto pasa de la semana 34 empieza a
su mano cerca de los labios, empieza a generar este movimiento como una acción coordinarse con el resto de las
refleja). funciones.

La importancia de la succión y su desarrollo es que tiene un impacto directo en el crecimiento y desarrollo del
macizo maxilo-facial. El crecimiento mandibular lo promueve hacia abajo y delante de la mandíbula es la succión en la 1°
infancia hasta que empiezan a aparecer los dientes y empezamos a generar los movimientos masticatorios.
La activación del proceso de succión va a depender del desarrollo del SNC,
La Succión puede ser nutritiva
integración sensoriomotora, es decir, tanto el nervio va a captar como parte
v/s no nutritiva. Va a variar en la
inicialmente con la idea refleja de la succión, manda la información al cerebro que
frecuencia, ritmo, fuerza, etc.
comienza y baja la estimulación para generar los movimientos.

Debe existir una coordinación succión- deglución- respiración.

Coordinación
Hay que recordar que el niño está aprendiendo a comer, a obtener y alimento y a
respirar, entonces de ahí viene la importancia de la coordinación.

Los parámetros en general que se analizan al momento de evaluar a nivel muscular

del sistema a niños que están en el proceso de succión va a ser: fuerza, ritmo, rango
Parámetros de movimiento mandibular, acanalamiento lingual.

Antiguamente se mencionaba la diferencia entre sucking v/S suckling, que

actualmente se llama reflejo v/s voluntariedad.

La succión en un recién nacido vamos a tener un acto reflejo, que uno estimula y
Desarrollo aparece, pero ya alrededor de los 3 meses vamos a tener una respuesta más bien
voluntaria en donde el niño puede estar succionando (al pecho o mamadera), pero se
distrae con algún sonido o con alguien que aparece en la habitación donde se está
alimentando y eso termina el proceso de succión, el bebé mira donde le llama la
atención y puede volver a hacerlo de manera voluntaria, no necesita un estímulo para
seguir succionando.

2. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN:

Evaluamos en primer lugar:

• Para poder caracterizar si es que hay disfagia o no, si la hay de qué tipo (porque podría ser, por ejemplo: neurogénica
o mecánica, orofaríngea o esofágica).
Importante: poder proyectar el grado de severidad:
✓ Si es leve (por lo que la persona va a poder seguir comiendo dada a ciertas adaptaciones o resguardos).
✓ Por otro lado, la persona no va a poder seguir comiendo y va a requerir de un apoyo de una vía alternativa de
alimentación.
✓ Junto a esto vamos a evaluar para poder proyectar una evaluación del cuadro, es decir, si prontamente va a poder
seguir comiendo por boca o va a requerir un poco de terapia, tiempo; o llanamente no va a poder seguir comiendo
por boca producto de la patología de base.
Evaluamos en segundo lugar:
• También evaluamos para tomar acción (vamos a indicarle al usuario si va a comer por vía oral, vía alternativa de
alimentación o va a ser algo mixto).
• También vamos a proyectar el tratamiento, generar adaptaciones que podría requerir el usuario.
También vamos a proyectar la necesidad de proyectar la necesidad de complementar la evaluación con otro tipo de evaluación
(por ejemplo, la evaluación instrumental).

2.1 Anamnesis e historia clínica:

Es importante, porque nos permite ubicarnos dentro del contexto del usuario.
Nos permite direccionar nuestra atención hacia donde está la necesidad mayoritaria del paciente.
En términos generales la anamnesis va a requerir:
• Antecedentes generales (nombre, edad, dirección, etc.)
• Comorbilidades (enfermedades que presente el usuario), diagnósticos previos, historial del trastorno
deglutorio, tipo de alimentación y compensaciones.
• Medicamentos.
• Redes de apoyo que cuenta el usuario (cuidadores o personas con las que vive), que pudieran ayudarlos o no.
• Factor desencadenante- Factor que aumenta y disminuye el problema.
• Considerar aspectos comunicativos y cognitivos.
2.2 DISFAGIA:
Es una síntoma asociado a diversas patologías cuyo origen puede ser:
• Estructural
• Farmacológico
• Neurogénico
• Congénito y relativo al desarrollo
• Psicológicas y psiquiátricas
Las patologías más asociadas con la disfagia son: ACV, cáncer de cabeza y cuello, traumatismo cráneo encefálico,
demencias, enfermedades párkinson y esclerosis lateral amiotrófica.
Por lo tanto, es importante conocer el cuadro del usuario completo.

2.3 Encuestas:

Fáciles, subjetivas, preguntas y encuestas que el usuario responde, entregan un puntaje y éste entrega una información.
1) EATING ASSESMENT TOOL (EAT-10) Ortega, 2013.
Son 10 aseveraciones, le doy puntaje dependiendo de qué tan identificado se sienta con la aseveración. Dependiendo del puntaje
que le dé va a significar la posibilidad eventual que haya o no algún tra storno deglutorio, por lo tanto, va a requerir o no la
derivación a un profesional más bien especializado en ello.
• Cada pregunta se puntúa de 0 a 4.
• Mayor o igual a 3 indica posible dificultad deglutoria y requiere evaluación más detallada.
2) SYDNEY SWALLOW QUESTIONAIRE (SSQ) Ortega, 2013.
Cuestionario de evaluación de alimentación.
17 preguntas, se le asignan puntajes, dependiendo del puntaje que saquen, se decide si se deriva a un profesional para que realice
una evaluación más exhaustiva.
2.4 Pruebas de tamizaje:
Son más bien generales, pero también buscan signos de que haya trastornos deglutorios.
1) PRUEBA DEL VASO DE AGUA
En inglés: tres onzas de agua. Es muy general, no es especifica.
A) Paciente debe beber aprox. 90 mL de agua (3oz) de manera continua. Si se detiene, s e considera que no pasó la prueba.
B) Se consideran signos de aspiración positiva: tos y voz húmeda hasta 1 minutos después de terminar la prueba (indicadores de
fallo).
C) Se toma el tiempo desde que empieza a beber hasta que termina y se cuenta número de degluciones. Así se saca un promedio
de:
• Tiempo promedio de deglución
• Volumen promedio de deglución
D) No entrega información en relación al mecanismo fisiopatológico que genera la dificultad.
E) No considera aspiración silente.
Por lo tanto, se le da agua a la persona. Si es que no logra beberla de una o si es que tose o presenta voz húmeda durante 1
minuto NO pasa la prueba.
2) MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN VISCOSIDAD (MECV-V)
a) Se administran distintas consistencia con un
aumento paulatino de volumen del bolo.
b) Líquidos tipo néctar- líquidos finos- pudding.
c) Se complementa con oximetría de pulso.
d) Informa sobre tolerancia de volumen y
viscosidad de los alimentos.
e) No entrega información en relación al
mecanismo fisiopatológico que genera la dificultad.
Pudding: semi sólido como papilla.
Cuadro de cómo se realiza la prueba.
Columna izquierda: se inicia con consistencia tipo
néctar, se le da 5, 10, 20 ml si es que le va bien se pasa a liquido claros o finos 5, 10, 20 ml y si le va bien se pasa a l a consistencia
pura que es pudding que es 5, 10, 20 ml. Si va todo bien se finaliza la explorac ión.
Columna de al medio: se puede observar que pasa si falla en la consistencia tipo néctar, si es que falla en este uno se debe
saltar inmediatamente a la consistencia pudding, ya que, se asume que, si le fue mal con líquidos que son más bien espesos, le
va a ir mal con líquidos claros o finos.
Columna derecha: se puede apreciar que si le va bien en líquidos tipo néctar y falla en los líquidos finos o claros se salta a la
consistencia tipo pudding.
3) GUGGING SWALLOWING SCREEN (GUSS)
a) Evalúa partiendo por saliva y luego distintas consistencias.
b) Entrega distintas recomendaciones de acuerdo al puntaje obtenido.
c) Entrega una aproximación diagnostica de acuerdo al desempeño mostrado.
d) Consta de 2 partes principales:
1. Evaluación indirecta
2. Evaluación directa
e) Es una prueba más completa. Entrega recomendaciones, como cambios en la dieta o cuando hay que pedir interconsulta con
un ORL o FLGO.
f) Considera aspecto que tiene que ver con el estado de vigilia del usuario.
Protocolo (parte indirecta):
Se observa la parte indirecta en donde se toma cuenta de la vigilancia del paciente por 15 minutos antes de realizar la prueba,
donde se ve cómo anda la tos y el carraspeo voluntarios, se ve si estas son capaces de movilizarse secreciones o/y alimentos
de la eventualidad de que éste caiga en lugares que no corresponde.
También se ve la deglución de la saliva, si es que ésta es exitosa; si hay sialorrea o si hay cambios en l a voz.
• A todo esto, se le asigna un puntaje y si se obtiene los 5 puntos se puede pasar a l a parte directa.
Protocolo (parte directa):
Es en sólidos, semi sólidos, líquidos.
20 puntos: significa que hay disfagia leve o no hay disfagia, por lo que se puede quedar con dieta normal.
15 a 19 puntos: disfagia leve con bajo riesgo de aspiración, pero si se empiezan a dar recomendaciones de dietas, como pure y
alimentos blandos, tomar líquidos de manera lenta y se va a sugerir la evaluación clínica de la deglución y derivar a un flgo o que
se realice uno un FEES O VFC (videofluroscopía)
10 a 4: disfagia moderada, más cambios para la alimentación oral. También se empieza a considerar el eventual uso de una vía
alternativa de alimentación (sonda nasogástrica o alimentación parenteral).
0-9: disfagia severa, nada por boca, derivación a flgo, uso de vía de alimentación suplementaria, ya que no habrá alimentación
por vía oral.

2.5 Evaluación clínica funcional de la deglución:

(Participan los fonoaudiólogos). Es la prueba que entrega mayor cantidad de información acerca de desempeño deglutorio del
paciente.
Requiere práctica.
• Se evalúa a nivel estructural, motor, sensitivo y funcional (seguridad-deglución).
• Consta de 2 partes principales:
1) Evaluación indirecta
2) Evaluación directa
1) EVALUACIÓN INDIRECTA:
 • Consiste en una evaluación de conciencia y cognitiva. Hay que recordar que el nivel de conciencia va a variar, en
donde la persona puede estar vigil, soñolienta, etc. El nivel cognitivo es importante que comprenda la situación de
alimentación.
• Evaluar higiene oral. Hay que recordar que las neumonías aspirativas se producen producto de una invasión de
bacterias que pertenecen a la orofaringe hacia la vía aérea, por lo tanto, si tengo mala higiene oral me da para pensar
que voy a tener una mayor carga bacteriana, y si soy una persona que aspira su saliva voy a estar aspirando saliva
que va a estar cargada de una gran cantidad de bacterias por lo que se aumenta el riesgo.
• Exploración de estructuras y funciones.
Exploración de estructuras y funciones:
1) Posición y movimientos mandibulares
2) Paladar duro en forma e integridad
3) Paladar blando en forma, integridad, sensibilidad y movimiento
4) Labios en integridad, sensibilidad, movilidad y simetría
5) Lengua en integridad, sensibilidad y movilidad
6) Manejo oral de saliva: babeo, sialorrea o xerostomía
7) Calidad vocal
✓ Calidad vocal: ejemplo, voz húmeda (me podría hacer pensar que hay mal manejo de saliva), disfonía (me podría hacer
pensar que hay parálisis cordal), por tanto, hay dificultad a la hora del cierre glótico durante la deglución.
8) Degluciones espontáneas
✓ Degluciones espontáneas: Da una idea si es que está activo el sistema deglutorio, si la persona siente la necesidad
de tragar ya que siempre estamos produciendo saliva por lo que lo normal es que deglutamos cada cierto tiempo; si
estas están ausentes puedo pensar que hay una diminución por ejemplo en la sensibilidad.
9) Elevación laríngea
✓ Elevación laríngea: si es disminuida significa que durante la fase faríngea de la deglución el paso del alimento hacia
el esófago va a ser menos eficiente por una eventual debilidad.
10) Coordinación neumodeglutoria (o coordinación del ciclo respiración deglución)
✓ Coordinación neumodeglutoria: es una coordinación o más bien una adecuación que se tiene que hacer en la vía
aéreo-digestiva durante la deglución, esto consiste en que cuando se deglute se hace de dos maneras→ 1. Tomo aire,
hago apnea, degluto y boto el aire, 2. Tomo aire, boto, apnea, degluto y sigo botando.
*Si la persona presenta una patología en donde lo imposibilite de realizar apneas (que aumente la frecuencia respiratoria) se
puede pensar que pudiera verse afectada la coordinación neumodeglutoria.
11) Reflejos
✓ Velar: se estimula en úvula o arcos del velo del paladar (glosofaríngeo IX).
✓ Arcada: se estimula en tercio posterior de la parte visible de la lengua (glosofaríngeo IX).
✓ Reflejo de deglución o Respuesta Motora Orofaríngea (RMO).
✓ Presencia de reflejos arcaicos (mordida tónica, succión, protrusión lingual). Suelen darse en ACV muy grandes.
✓ Tos voluntaria.
✓ Carraspeo voluntario.
Tos voluntaria y carraspeo voluntario→ Entregan información en relación a si el usuario sería capaz de expulsar secreciones
y alimentos en caso de que pasen a zonas donde no corresponden.
EVALUACIÓN INDIRECTA: Herramientas facilitadoras
1) Maniobra de Logemann
Consiste en poner la mano, es decir, los dedos de la mano en distintas zonas (índice en
piso de la boca, el dedo medio en el hioides, el dedo anular en el tiroides y el dedo meñique
en el cricoides).
Cuando el usuario degluta voy a sentir la contracción y ascenso de estas distintas
estructuras, por lo tanto, lo ideal para realizar esta evaluación de deglución es por detrás
del usuario.
2) Oximetría de Pulso
✓ Literatura arroja resultados contradictorios en relación a la
confiabilidad de su uso como evidencia de aspiración.
✓ Su uso se basa en la idea de que luego de una aspiración se produce
un broncoespasmo (impedir un paso de aire inadecuado a los
pulmones) que hace bajar la saturación de oxígeno.
✓ Se debe usar como una herramienta de apoyo que brinda ayuda solo
al contrastarla con toda la demás información de la evaluación.
✓ Jamás utilizarla como un predictor de aspiración por si sola.
3) Auscultación Cervical
Entrega mucha información sobre dónde queda el alimento antes y posterior a la deglución.
• Fácil, cómodo, rápido, barato.
• Es una habilidad clínica que requiere práctica para desarrollarse.
• Es subjetiva.
• Resultados varían según experiencia del clínico.
¿Qué oímos?
✓ Se debe fijar en la respiración pre y post deglución.
✓ Presencia de estertores faríngeos pre- post deglutorios.
Estertor faríngeo: es una especie de turbulencia que se crea en el aire producto a que se está acumulando alimento o saliva en
lugares donde no corresponde (como valleculas o senos piriformes), que van a generar que cuando pase el aire, este choque y
genere esta especie de turbulencia.
2) EVALUACIÓN DIRECTA:
No existe un consenso sobre cómo llevarla a cabo.
Se debe seguir con el principio de seguridad dependiendo de cada caso (no poner en riesgo al usuario).
• Consistencia menos “dañina” (agua).
• Aumento gradual de volumen.
Con agua porque en caso de aspirarse el agua es mucho más inocua ya que al pasar a la vía aérea solo sería reabsorbida (de
todos modos, igual va a cargar cierta cantidad de carga bacteriana desde la vía oral, aun así, es mucho menos dañina).
A otros FLGO les gusta iniciar la evaluación con consistencias semi sólidos, porque producto a la viscosidad de esta consistencia
es más fácil de deglutir y disminuye los riegos de que hay aspiración. Queda al criterio de cada fonoaudiólogo .
Se valorará:
✓ Apertura oral
✓ Movimientos linguales
✓ Masticación
✓ Eficacia de esfínter oral anterior y posterior (estertores)
✓ Calidad de bolo (si es que logra un bolo homogéneo)
✓ Respuesta Motora Orofaríngea (fuerza, velocidad)
✓ Signos sugerentes de penetración/ aspiración laríngea (voz húmeda, tos, carraspeos y estertores faríngeos)
✓ Presencia o ausencia de mecanismos de protección
✓ Se probará adaptaciones que permitan aumentar seguridad, eficacia, eficiencia y confortabilidad de la situación de
alimentación.
POR LO TANTO:
Para lograr a una evaluación adecuada se deben tomar en consideración muchas variables e información. Se debe juntar la
información recolectada, procesarla y utilizarla para entregar las indicaciones más pertinentes y funcionales posibles. Se debe
practicar mucho.

3. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL DE LA DEGLUCIÓN

En funcionales nos referimos a que deben ser indicaciones aterrizadas a la realidad del paciente.
Condiciones generales.
Al momento de realizar una evaluación instrumental, hay que tener una evaluación clínica previa y por otro lado hay que
considerar al usuario, ya que no se pueden tomar decisiones sin considerarlo, en el contexto de las buenas prácticas y en la
medicina basada en la evidencia.
Hay que tener en claro para que se está realizando una evaluación instrumental siendo que ya existe una evaluación clínica
(beneficios). Además, se debe analizar el contexto de manera más transversal, ya que el usuario puede ser hospitalizado, una
atención ambulatoria, una clínica, entre otras.
Proceso previo.
➢ Anamnesis: Se debe recopilar toda la información de los antecedentes del usuario y siempre con una perspectiva de
la CIF.
➢ CIF: Es una clasificación o forma de evaluar,
pensada en la funcionalidad y rehabilitación

➢ Evaluación indirecta: Se evalúan los distintos sistemas de forma separada, por ejemplo, se puede evaluar la
respiración, el funcionamientos del sistema estomatognático, el funcionamiento del sistema neurológico (pares
craneales), funcionamiento muscular a nivel orofacial, entre otros y pensando en los parámetros que puede haber, si
existe un aumento de tono, una hiper respuesta, entre otros.
➢ Evaluación directa: Se hace en conjunto con la evaluación indirecta, pensada en cómo está el proceso de alimentación,
deglución. Hay que mencionar que los fonoaudiólogos no solo evalúan el proceso de deglución, sino que se evalúa el
proceso de alimentación.
No quiere decir que se realizara una dieto-terapia, porque eso no realizamos, sino que se hará una evaluación de cómo funciona
el mecanismo por el cual nuestro organismo procesa el alimento para que llegue a su digestión.
¿Es necesario o no realizar una evaluación instrumental?
Contexto en Chile.
La evaluación instrumental de deglución en Chile no es de libre acceso, puesto que se requiere de especialistas, cada una de las
evaluaciones instrumentales con la que los fonoaudiólogos cuentan requiere cierto grado de experticia y en algunos casos
médicos especialistas en un área.
Los costos no son muy accesibles, no solo implica un costo a nivel de examen, sino que también a nivel de traslado, a nivel de
salud (exposición a radiación, dolor, entre otras). La derivación a una evaluación instrumental no depende de un fonoaudiólogo,
sino que podemos sugerir al usuario realizarla, ya que la derivación la realiza el médico tratante.
Debemos saber de evaluación instrumental porque se puede realizar, está en proceso de poder ser accesible.
La videofluroscopía está codificada en Fonasa y el costo ha bajado. Solamente se realiza en Santiago, no así los otros exámenes.
Evaluación de deglución.
Evaluación clínica: siempre existirá una discusión que va desde el rango de los 40 -80% de sensibilidad, todo dependerá de la
expertiz que tenga el profesional que está aplicando la evaluación clínica.
Evaluación instrumental: las pruebas Gold estándar que son 2, están por sobre el 95% del rango de confiabilidad. Con un ojo
clínico bien entrenado uno puede percibir alteraciones funcionales, micro aspiraciones, alteraciones del paso del alimento en
las 4 fases de la deglución.
Pruebas complementarias: dan información, pero no darán un diagnóstico claro.
La mezcla de todas las pruebas anteriores llevara a un diagnóstico con un 99% de certeza. Es importante tomar bien las
decisiones.
Consideraciones.
✓ ¿Si la evaluación instrumental aportará más información que la evaluación clínica?
✓ Considerar al paciente, los costos, acceso, diagnostico.
✓ Considerar los riesgos en nuestro usuario (radiación, molestia, repetición).
✓ Derivar si es necesario y tomar buenas decisiones con respecto al usuario, también tener un equipo de trabajo.

Videofluroscopía: Gold estándar ¿Lo mejor de lo mejor?

Siempre se ha hablado que la videofluroscopía es el Gold estándar para la realización de la evaluación clínica de la deglución,
pero ¿Por qué se le llama Gold Estándar?
Se le llama así ya que es el estudio que muestra todo el proceso que ocurre durante el paso del alimento desde la boca al
estómago, muestra cada una de las fases de la deglución. Parte desde la forma de recepcionar el alimento hasta cuando llega al
estómago.
Muestra el proceso sincrónico de la deglución, muestra cómo se mueve la lengua, como van funcionando las válvulas que son:
✓ Válvula bilabial.
✓ Válvula Velo lingual.
✓ Velofaríngea.
Como se genera la apertura del Esfínter Esofágico Superior, como es la peristalsis del esófago, todas las fases de la deglución,
entre otras.
➢ Desventajas

Requiere llevar al usuario al equipo. La videofluroscopía requiere contar con un equipo radiológico, ya que la realiza un radiólogo
y la exposición a radiación, que es un pequeño gran problema.
Se debe contar con un radiólogo, enfermeras y TEANS, pero el fonoaudiólogo dependerá del centro (por ejemplo, centro del
trabajador), si es que el centro trabaja o no con fonoaudiólogos.
La desviación a radiación se da el alimento con un medio de contraste y este medio es el que se va observando como bolo, y, por
lo tanto, se debe exponer a la persona a radiación, porque es el medio de contraste lo qu e se debe captar en la imagen.
3.1 Evaluación deglutoria endoscópica (FEES).
La diferencia a él examen anterior es que el equipo se puede trasladar al usuario.
El equipo que realiza esta evaluación es el otorrinolaringólogo, pero como fonoaudiólogo podemos ayudar y realizar el examen
sin dificultad (si el ORL nos lo permite), ya que no se requiere mayor expertiz.
La fase que se puede observar:
Solo la fase faríngea, se puede observar estructuras del esófago y estructuras de la vía aérea, pero lo q ue nos permite ver es
si es que existe un residuo faríngeo o si es que queda comida en la zona faríngea.
La sonda se introduce por la nariz y se pueden observar estructuras en ella (base de lengua, epiglotis, zona vallecula, aritenoides,
CCVV, entrada del esfínter esofágico superior, pared faríngea). En alguna u otra medida se puede observar si existe algún riesgo
de penetración o aspiración
Existen otras formas de realizar una evaluación instrumental, como las clínicas complementarias,
1) Unas analizan desde la parte Aero-digestiva.
2) Otras que analizan más desde un tema neuromuscular, neurológico o SNC.
Van a complementar tanto la evaluación clínica como la instrumental.

3.1.1 Análisis endoscópico Aero-digestivo.

➢ Laringoscopia:

La laringoscopia indirecta muestra la imagen de la zona superior de la

laringe, se ven los PPVV y se hace una pequeña tracción en la lengua
para llevar la lengua hacia afuera, se introduce el espejo laríngeo en la
cavidad oral de la zona posterior de la oro faringe. Para generar esta
visión se debe pasar la úvula hacia atrás y con el espejo se genera un
haz de luz para poder observar las estructuras como la epiglotis. Se
pide al paciente que diga una ‘’i’’ o una ‘’a’’ para generar una mayor
apertura a nivel faríngeo.
 La laringoscopia directa es a través de un laringoscopio rígido,
es un tubo metálico, tiene como función observar estructuras,
para encontrar alteraciones funcionales estructurales muy
pequeñas (como fistulas muy pequeña que ocurren a nivel de la
unió traqueoesofágica), alteraciones congénitas o
malformaciones congénitas, para poder descartar neumonías
que no están asociadas a cuadros de alimentación sino que a
cuadros de fistulas pequeñas que permiten el paso del alimento
y generan un compromiso respiratorio constante.
➢ Endoscopia digestiva alta (EDA):

Busca alteraciones a nivel del esófago, principalmente el Esfínter Esofágico Superior, todo el esófago y el Esfínter Esofágico
Inferior. Observa si hay daños estructurales (como ulcera) que puedan estar entorpeciendo el paso del alimento.

➢ PH metería / Manometría:

PH metria→Busca medir el Ph del esófago, este Ph pensando en la enfermedad de reflujo. Se realiza en las personas que tienen
algún daño post reflujo, se encontrara inflamación de las estructuras altas. En general, todo el reflujo cae a los PPVV produciendo
disfonía y a la vez puede producir una disfagia producto de la inflamación.
El procedimiento es muy parecido tanto de la Ph metría y la manometría, se introduce una sonda (como sonda nasogástrica)
desde la nariz por el esófago.
En el caso particular de la Ph metría lo que hace es medir hasta
dónde llega el Ph acido de los ácidos gástricos y cuanto es su
concentración (por cuánto tiempo se mantiene la acidez en la
zona), se puede hacer un estudio de 24 horas, para ver cuáles son
los periodos más frecuentes de episodios de reflujo.

Por otro lado, la manometría busca medir la presión, evalúa la peristalsis

del esófago a través de la sonda que posee entre 20-25 electrodos
dentro de su longitud. Al usuario se le pide que trague la sonda, queda en
el largo del esófago y evalúa la motilidad gástrica. Se le dan bolos de
alimento al usuario y se ve cuáles son las zonas del esófago que generan
más o menos presión, como se comporta el movimiento peristáltico a
través del esófago, que sucede en los dos esfínteres, y entrega
información de la fase esofágica,
 3.2 Estudios electro-neuro-mío-funcionales.
Son estudios que miden la electricidad, el comportamiento neurológico, la actividad muscular y funcional durante el proceso de
alimentación.
➢ Resonancia magnética funcional fMRI:

A través de este examen se puede observar cada una de las

estructuras y detalles de los tejidos, se puede observar cómo está
funcionando todo al momento de tragar.
Existen otras resonancias magnéticas funcionales que se puede
observar cómo está funcionando el cerebro al momento de tragar y
que está asociado al registro de variaciones de la cantidad de oxígeno
en la sangre, es decir, va a mostrar en qué parte del cerebro hay
mayor actividad a nivel de gasto energético de oxígeno al momento
de comer.
La dificultad de este examen es la posición del usuario y equipo, ya que deben permanecer acostados y quietos para poder
realizar la evaluación (sino la imagen genera ruido).
➢ Ultrasonografía:

Funciona como un pseudomicrófono que mediante ondas sonoras

pueden dar detalle de cómo están los tejidos, los músculos y
estructuras óseas. Se ha planteado utilizar esta ultrasonografía en
algunos casos de análisis muscular a través de la succión. No es un
examen muy complementario.

➢ Electromiografía (EMG):
Busca el análisis eléctrico, el registro de cómo son las descargas eléctricas que
trae el axón hacia el musculo, que finalmente se registra en la variación de
potencial de acción o eléctrico. Se pueden utilizar electrodos tanto a nivel de la
zona supra hioidea o a nivel laríngeo, en mejillas o cualquier musculo, lo que se
registra es la descarga eléctrica que genera la liberación de acetilcolina a la
placa motora para generar la contracción del músculo (cual es la variación
motora que ocurre en ese momento).
Finalmente se analiza la conducción nerviosa y cuál es el desempeño muscular, esto se utiliza en la terapia (biofeedback) para
que la persona pueda retroalimentarse con la imagen del monitor para ver la variación de fuerza.
 Toma de decisiones.
Análisis de la evaluación instrumental:
1) Evaluación clínica: Antes de decidir si se necesita una VFC o cualquier examen instrumental, se necesita tener una evaluación
clínica y preguntarse ¿se necesita más información? ¿Quedan dudas?
2) ¿Cuál?: Si se decide realizar una evaluación instrumental para recabar más información, hay que preguntarse ¿Cuál o que
prueba me entregara más información? ¿Cuál es el costo/beneficio? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas?
3) Resultados: Finalmente se decide la evaluación instrumental, pero la realizare para tener un diagnóstico claro, para hacerlo
como control de la propia terapia (por si no ha evolucionado a lo largo del tiempo) o me llego derivado de otro profesional con
una VFC y le quiero hacer una nasofibroscopia para comprobar de que la terapia si ha funcionado y comenzar a alimentar por
boca.
4) ¿Qué viene?: Después de haber tomado la decisión de realizar un examen, luego de hacer el examen se pueden tomar mejores
decisiones al momento de ver los contenidos a trabajar, la planificación y la terapia.

4. EVALUACIÓN
EVALUACIÓN CLÍNICA
CLÍNICA E INSTRUMENTAL EN NIÑOS: E INSTRUMENTAL EN NIÑOS.

DIFICULTADES EN ALIMENTACIÓN:
Trastornos de la alimentación/ Disfagia:
✓ 25%-35% de la población infantil sana podría presentar un trastorno de la alimentación o disfagia .
✓ 40% - 70% en niños con alteraciones en el desarrollo y patologías crónicas podrían presentar alguna alteración.
✓ 57% - 92% niños con parálisis cerebral pueden presentar un trastorno de la alimentación o disfagia.
Existe un gran número de niños que podrían presentar a lo largo de su vida trastorno de la alimentación o disfagia.

Trastorno de la Trastorno que no solamente va a afectar la seguridad de la alimentación, sino

alimentación que la eficacia, que puede estar asociado a algo conductual, motor o sensorial
(global).
Dificultad neuromuscular de este proceso de llevar el alimento de la cavidad oral
Disfagia hacia el esófago. Seguridad de la alimentación.

EVALUACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL: (población infantil)

La evaluación de la deglución a modo general puede ser muy parecida dentro de un rango etario a otro, pero van a existir
algunas consideraciones que involucran netamente a la población infantil que es diferente a la población adulta.
Objetivos:
CONOCER COMO SE ALIMENTA
1) Conocer la situación cotidiana y de alimentación y de esta manera poder interpretar lo que está sucediendo en la situación de
alimentación de la familia y del niño.
2) Valorar las capacidades y dificultades del contexto de la alimentación, para enfrentar cada una de las m etodologías de
alimentación que se le presenten.
3) Derivar a otros profesionales
4) Acompañar y asesorar durante la evaluación instrumental.
Cada profesional seguramente va a ocupar las pautas que más le acomoden (se recomienda hacer pautas propias) .

4.1 ETAPAS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA:

La evaluación clínica es el punto más importante de la valoración de la alimentación de un niño, sobre todo en un aspecto clínico
hospitalario.
La evaluación clínica es un pie de inicio, es decir, la percepción que una alimentación no está siendo favorable, ef icaz, eficiente,
segura o agradable va a dar pie para que el equipo médico decida sugerir una evaluación de fonoaudiólogo antes de una
instrumental.
Las etapas de la evaluación son:
Anamnesis
• El fonoaudiólogo hace la valoración de cómo es el contexto familiar de la alimentación o que es lo que está pasando.
2) Observación directa del proceso de la alimentación
3) Evaluación del complejo cráneo cérvico mandibular (CCCM)
• A nivel de todos los órganos fonoarticulatorios y músculos esqueletales.
4) Evaluación del proceso mismo y las pruebas instrumentales
4..1.1 ANAMNESIS
Debe realizarse en un clima de confianza, porque los papás deben expresar con libertad las vivencias que han tenido a raíz de
lo que ha sido el proceso de alimentación con sus hijos
En la anamnesis se deben tener claros estos puntos:
a) Motivo de consulta: Es el primer encuentro con la familia en donde se deben recoger las primeras impresiones sobre el caso
(porqué el papá viene).
b) Situación clínica: Se debe analizar este punto, ya que, vamos a ver muchas dificultades de la alimentación que pueden tener
origen a alguna patología, ya sea transitoria o crónica.
c) Antecedentes de alimentación: Porque posiblemente viene con una dificultad de ahora (por ejemplo, que tiene 1 año 3
meses), pero podría ser que los problemas de alimentación vienen de mucho antes y el papá solamente se dio cuenta ahora, se
debe preguntar:
✓ Desde el nacimiento
✓ Dificultades en lactancia
✓ Uso de sondas, evolución, duración (la alimentación)
✓ Como fue el inicio de la alimentación complementaria.
✓ Sabes si existió una estimulación sensoriomotora oral.
✓ Si existió trabajo de otros profesionales, como terapeuta ocupacional.
d) Cambios y alimentación actual: Se debe preguntar a la familia como son los cambios o modificaciones que han hecho
respecto a la alimentación de manera actual, se debe preguntar:
✓ Alimentos preferidos, rechazados y desafiantes, seguridad y eficacia. Texturas y utensilios. Adaptaciones. Hidratación.
 ✓ Se les debe preguntas a los papás si a los niños les gusta comer, o si en realidad están rechazando comer.

e) Otras preguntas:
✓ Postura de alimentación, en que horarios alimentan al bebé y qué volúmenes
✓ Si lo alimentan con distracciones o estrategias (contexto de la alimentación del niño).
4.1.2 OBSERVACIÓN DIRECTA DE LA ALIMENTACIÓN
Grabar/ pedir grabación
a) Contexto cotidiano del niño
Se pide una grabación de la casa, de cómo es una alimentación típica y vamos a evaluar en nuestro contexto clínico (la mamá
debe traer alimentos para poder evaluar en el contexto clínico).
Cuando se pide el video cotidiano de la casa, debemos observar:
✓ Como es el alimentador, el espacio, el vínculo entre el alimentador y el niño.
✓ También qué tanta participación tiene el niño (el niño toma el alimento o solo es alimentado).
✓ Observar si el niño tiene posibilidades de explorar con los alimentos (tocarlos, jugar, botarlos).
✓ Observar qué utensilios están ocupando y si son apropiados para la edad.
✓ Observa cómo es el contexto (por ejemplo, si es que se percibe un ambiente de tensión, si el niño como solo o con la
familia, si el niño está acostado, sentado).
✓ Observar cómo es la postura del niño al alimentarse (si está sentado, pero su cabeza está en extensión, se estira,
llora, vomita, hace arcadas, bota el plato).
✓ Qué alimentos se ocupan.
✓ Qué signos y síntomas vemos asociados a la seguridad y a la eficacia de la alimentación.
✓ Qué técnicas ocupan
✓ Cómo es la experiencia de la alimentación (positiva o negativa)
b) Contexto clínico
Se evalúa lo mismo en el contexto clínico:
✓ Replicar observación.
✓ Observar diferencias del alimentador y del niño (existe un cambio en ellos, podría ser peor o mejor).
Es muy importante tener en consideración al momento de observar los siguientes sistemas:
• Sistema de soporte fisiológico
• Sistema motor
• Sistema atencional La parte más importante de la evaluación en la primera infancia es la observación.
4.1.3 EXPLORACIÓN OROFACIAL MIOFUNCIONAL
Existen varios protocolos que evalúan OFAS.
VALORAR ESTRUCTURAS ESQUELÉTICAS Y MUSCULARES como:
• Tono, fuerza, sensibilidad, motricidad, forma, posición, función.
PATRONES OROFACIALES ADECUADOS/ANORMALES:
Consideraciones de la evaluación en la infancia:
Diferencias entre lo que se va a evaluar clínicamente a nivel de OFAS en los adultos que en los niños.
Se debe tener especial atención y consideración en las siguientes estructuras, recordando y busca ndo la normalidad:

4.1.3.1 MEJILLAS:
• Es una de las estructuras más importantes. Incluyen movimientos de protrusión, retracción y compresión (tienen
que estar de una manera estable).
• Las mejillas forman las paredes del rostro, están compuestas por muchas capas de tejido muscular que se insertan
en muchos ángulos diferentes y ayudan a reposicionar la comida a los lados de la boca a colocar la comida entre los
dientes para masticar, a mover la comida, el líquido, las secreciones hacia la pared posterior para poder activar la
respuesta motora orofaríngea.
• Las mejillas o los músculos de las mejillas van a ayudar a los movimientos de los labios, mandíbula y lengua, es decir,
todo está trabajando de manera unísona.
Normal: Mejillas flexibles y con tono adecuado (funcionales).
Patrones Anormales: Hipofunción o hiperfunción; mejillas fluctuantes; mejillas atrofiadas por no uso.
✓ Mejillas atrofiadas: En bebé se llama el colapso de la mejilla, es decir se hunde y no logra una estabilidad o contención
en el momento de la succión. Esto se ve super a menudo con otros patrones de movimiento anormales, como de: labios,
lengua y mandíbula.
4.1.3.2 LABIOS:
• Existen 3 patrones normales que vamos a buscar en los labios.
Normal: En general todos los movimientos de los labios o los patrones normales de los labios no requieren fuerza ni que sea un
movimiento difícil
1. Redondeo de los labios: Forma circular que mantiene un equilibrio de la musculatura y es un movimiento que se va
a lograr de manera fácil y sin fuerza. La cantidad de cómo se redondea los labios va a estar de la mano del utensilio
que se está ocupando en alimentación, es por eso que la cuchara se debe ir adecuando según la cavidad oral del niño
y también la edad.
2. Estiramiento o extensión de los labios: La posición que va a alcanzar de extensión de los labios, por ejemplo, cuando
viene un alimento y lo va a retirar debe ser fácil y sin fuerza; también va a varias según como controle el alimento y
como controle los utensilios
3. Cierre labial: Debe ser fácil y sin fuerza. Está muy relacionado con debilidad muscular, si no existe un buen sellado
de los labios, significa que existe debilidad del orbicular, entonces, por ejemplo, podría existir un niño que tenga en
reposo los labios super cerrados o super sellados, pero cuando está con alimento existe un derrame.
Patrones anormales: Temblores de labios; movimientos de labio asimétrico; labios hipofuncionales; movimiento de labios
distónico; fasciculaciones de labios (contracciones que no son rítmicas, que son más bien desorganizadas de las fibras
musculares); acercamiento de los labios a línea media por exceso de tono.

4.1.3.3 LENGUA:
• Existen muchos movimientos de la lengua que son parte de todo el proceso integral de la alimentación.
• Hay patrones normales desde la succión, protrusión de la lengua, lateralización de la lengua, elevación de la punta de
la lengua.
• Los movimientos anteriores son patrones normales de la lengua a medida que van madurando.
Normal:
1. Succión: Es una fase muy importante porque se van dando una serie de movimientos que al ir trabajándolos y
madurándolos van a ir brindándonos de tener otra función más adelante en la alimentación complementaria.
 2. Elevación de la punta de la lengua: Es un patrón que surgen durante la succión, donde el tercio anterior de la lengua
se eleva hacia arriba para ser contacto con los dientes superiores o la cresta alveolar y esto indica que hay una
separación del movimiento de la lengua con la mandíbula (disociación lengua mandíbula), es decir, empiezan a tener
movimientos diferenciados.
Patrones anormales: Temblor de la lengua; protrusión de la lengua muy exagerada; retracción de la lengua (más en prematuros
o en bebés con una patología neurológica); movimientos de lengua asimétricos; hipofunción lingual; distonías de la lengua;
fasciculaciones; protrusión con lengua plana y delgada.
4.1.3.4 MANDIBULA
• Es una estructura muy importante, sin embargo, la mandíbula a diferencia de las tres estructuras anteriores NO VA A
TENER UN DESARROLLO LINEAL.
• Una persona, por ejemplo, podría tener patrones de mandíbula normales con un tipo de alimento y patrones más
primitivos con otro tipo de alimento.
• Por ejemplo, un niño con la galleta podría tener patrones super normales de la masticación o de movimientos
mandibulares porque es más blanda, pero cuando viene la carne podría tener patrones más primitivos y no hacerlo
bien.
• La carne es un alimento de masticación difícil, entonces cuando se hable sobre alimentos sólidos con los papás hay
que establecer bien claro cuáles son los sólidos apropiados para la edad, existe: solidos solubles, crujientes, viscosos,
texturas mixtas y de difícil masticación.
• La carne es un sólido de difícil masticación, entonces evaluar con la carne si maneja los sólidos, no es un objetivo
principal a menos de que fuera un niño sano.
Normal:
1. Cerrar y mantener: La estabilidad y la fuerza de la mandíbula para cerrar y tener un tono muscular normal, pero no
tienen que ser tan fuerte para llegar a una mordida tónica, porque ya sería un patrón anormal.
2. Excursión de la mandíbula: Sucede mucho como un patrón de inmadurez en los niños prematuros, eso se puede ver
en la succión, pero después de un tiempo esto va a ir mejorando y que la mandíbula se encuentre mucho más estable.
3. Mordida fásica
4. Movimientos mandibulares verticales
5. Masticación
6. Movimientos verticales, rotativos diagonales, rotatorios circulares, mandibulares: Existen muchos movimientos
de la mandíbula que son normales.
Patrones anormales:
1. Mordida tónica: Es muy normal en niños con parálisis cerebral que quedan apretando con los dientes y no sueltan, y
ahí incluso podrían romper sus dientes o romper las cucharas.
2. Fuerza de la mandíbula poco controlada, mandíbula retraída, movimientos distónicos.
3. Bruxismo (rechinar los dientes): puede ocurrir por muchas razones y podría ser que, en personas con patrones
orales anormales, el bruxismo podría estar asociado a debilidad muscular o más bien con un tono muscular que esta
anormalmente aumentado. Se debe trabajar desde la alimentación.
4.2 EVALUACION DE LOS PROCESOS DE ALIMENTACIÓN:
Se debe evaluar el proceso de la alimentación con alimentos dirigidos (con tipos de alimentos), observar con diferentes texturas,
consistencias, temperaturas, entendiendo como va mejor el niño.
Es importante que en esta fase haya un estado de ánimo de entorno adecuado, vamos a evaluar sin alimento y luego con
alimento.
a) Sin alimento: Se debe valorar las respuestas ante estimulación sin alimento y ante los utensilios, por ejemplo, vamos a jugar
que comemos, se va a colocar el alimento cerca del niño, se va a observar si nos deja acercarnos a él, si existe un actividad de
anticipación o de enojo o de que no le gusta. Calidad de respuesta (jugando a comer).
b) Con alimento: Se van a ver todas las habilidades y dificultades específicas del niño con el alimento (tipo de alimento, textura,
temperatura, sabor).
✓ Los niños podrían tener un trastorno de la alimentación y podrían rechazar el alimento, por ejemplo, el tipo de alimento,
o porque tiene grumos, porque está muy caliente, o porque está muy frio, o porque es salado o blanco.
c) Tipos de alimentos: Entonces en los tipos de alimentos nosotros vamos a pedir todas la gama de alimentos:
✓ LIQUIDOS (lácteos, zumos y agua)
✓ PASTOSOS (yogurt, puré de verdura)
✓ SÓLIDO SOLUBLE ( verduras muy cocidas, galletas blandas)
✓ SÓLIDO (pollo, galleta, pan), carne idealmente no.
OBSERVACIONES DE TODOS LOS PROCESOS:
Cantidad de degluciones (respuesta motora
Reacciones de los niños Control Oromotor orofaríngea)

Señales de inseguridad de la Cuanto tiempo Qué porciones que se deben

alimentación demoramos en generar ofertar

Como está participando el Complejo Cráneo Cérvico Mandibular

4.3 PRUEBAS INSTRUMENTALES

Estas pruebas NO sustituyen la evaluación clínica, la acompañan, la corroboran, la reafirman, nos entregan más información.
En la evaluación clínica podríamos agregar:
PRUEBAS DE SCREENING:
• Método de exploración clínica volumen viscosidad (MECV-V)
• Auscultación Cervical
PRUEBAS PARA VALORAR LA DEGLUCIÓN:
• Nasofibroscopía de la deglución (FEES)
• Videofluroscopía de la deglución (VFC)
MECV-V:
Es un protocolo que evalúa la variación del volumen y el aumento de la viscosidad pensando en que esto va mejorando la seguridad
de la deglución.
Materiales: Agua, espesante, jeringa , tres vasos, oxímetro de pulso, hoja de registro.
Procedimiento:
1. Se inicia con 5 ml, buscando la mayor activación de la respuesta motora
orofaríngea.
2.Se va a iniciar con una viscosidad mucho más segura (viscosidad néctar).
3.Si el paciente anda bien se pasa a los 10 ml
4. Luego si el paciente anda bien se pasa a los 20 ml
5. Si el paciente fallará con 20 ml de néctar, se pasa a una viscosidad más fácil
para él, que sería el pudín.
6.Y vamos a partir de nuevo con todo el algoritmo, 5 ml, 10 ml y 20 ml.
7. Pero si lográramos todos los volúmenes de néctar hasta 20 ml, vamos a
pasar a algo más difícil que sería el líquido.
Observación: Si hay alguna alteración como presencia y calidad de la tos,
cambios vocales, residuos orales, deglución fraccionada, incompetencia del
selle labial, desaturación (aspiración silente).
Todo este proceso se hace de la mano con la AUSCULTACION CERVICAL.
Ventajas: Es una prueba bien tolerada por los niños, no es invasiva, es segura, puede detectar aspiraciones silentes, es más
barata, se requiere poco material.
Desventajas: No detecta la penetración y la estasis en el receso faríngeo (fosita de rosen Müller), es una zona que está en la
nasofaringe y a veces puede quedar secreciones y tener alimentos en ese lugar.
Objetivos: Identificar si hay alteración en la eficacia o en la seguridad y seleccionar volumen y viscosidad más segura.
AUSCULTACIÓN:
LA AUSCULTACIÓN CERVICAL ES UN PROCEDIMIENTO VALIDO Y VITAL EN EL abordaje Fonoaudiológico del paciente con Disfagia ya
que se convierte en información relevante y adicional del examen clínico.
El fonoaudiólogo ocupa mucho este procedimiento para medir como se escucha estos sonidos y evaluar la fase faríngea de la
deglución.
Se puede evidenciar la integridad del mecanismo de la perfección de la vía aérea, es decir, el cierre glótico, hipo glótico, también
se puede evidenciar cómo está el flujo respiratorio.
En este procedimiento: Se escucha un flujo respiratorio limpio previo a la alimentación, luego la respuesta motora orofaríngea
propiamente tal (momento que deglute) y después se va a escuchar el sonido post deglutorio que debería ser de nuevo el flujo
respiratorio limpio.
Cuando queda sucio (porque la vía respiratoria no está bien limpia).
FEES: Nasofibroscopía de la deglución
PUEDE VISUALIZAR ASPIRACIONES SILENTES, POCOS ESTUDIOS EN NIÑOS.
Consiste en introducir el naso fibroscopio por la nariz y visualizar la laringofaringe, ya que se coloca la punta del fibroscopio
justo por detrás de la úvula.
Permite visualizar la laringe, el cierre cordal, visualizar saliva tanto de alimentos.
Materiales: Fibroscopio flexible, alimentos sólidos y texturas pudding, néctar, líquida en diferentes cantidades y colorante.
Observaciones: Detecta la presencia y manejo de secreciones, además valoración funcional de la deglución.
Objetivos: Permite realizar una valoración anatómica del esfínter velofaríngeo, faringe, base de lengua y laringe.
Existe la FEEST, donde se incorpora una prueba de sensibilidad laríngea, entonces se hace una evaluación sensorial donde se
completa mediante la realización de pulsos de aire que se envían a presiones secuenciales para provocar el reflejo a ductor
laríngeo.
VFC: Videofluroscopía de la deglución
Examen objetivo dinámico y más costoso.
➢ Somete al niño a radiación, por lo tanto, se hace cuando solo es estrictamente necesario.
➢ Esto requiere el uso del contraste radiológico que es el barrio, se puede hacer la videofluroscopía junto con el Megmeb
o el Gasen en los adultos
➢ Se busca analizar los signos radiológicos dinámicos de lo que es la eficacia y la seguridad de la deglución.
➢ Mide parámetros temporales y espaciales para definir la respuesta motora orofaríngea, también permite medir el
manejo y el tratamiento del paciente con respecto a si tiene alguna disfagia, ya sea, por alguna alteración de la
seguridad y de la eficacia, y si requiere de la cooperación del paciente.
Materiales: Rayos x, monitor, video, bario, alimento, espesante.
Observaciones: Visualiza todas las fases de la deglución. Se pueden observar penetraciones y aspiraciones.
Objetivos: Permite determinar la causa de la aspiración.
Evalúa todas las fases de la deglución:
• Fase preparatoria oral (porque le vamos a entregar el alimento al pequeño), entonces podemos ver si hay alteración
en el sello labial o si hay alteraciones en la formación de un bolo.
• Fase oral: EFICACIA→ se puede observar cómo es la praxia deglutoria, también si hay disminución en el control o en
la propulsión del bolo, o si hay un sello incompleto que es el sello gloso palatino, si hay una deglución fraccionada.
SEGURIDAD→ si hay una insuficiencia en el sello palatogloso en la fase oral.
• Fase faríngea: EFICACIA→ si hay regurgitación nasal en cuanto a la deglución, si hay reducción del cierre
nasofaríngeo, si quedan residuos faríngeos en las paredes faríngeas, o en vallecula, o en senos periformes.
SEGURIDAD→ se observa la penetración laríngea o la aspiración durante la deglución o post deglución.
• Fase esofágica: se observa la peristalsis, si hay un trastorno repulsivo u obstructivo espástico durante todo el
proceso de la alimentación.
4.3.1 CONCEPTOS EVALUATIVOS
PENETRACIÓN:
Entrada de contenido a la laringe que NO se extiende más
allá de los repliegues vocales.
RETENCIÓN EN VALLÉCULA:
Es la contención de alimento o secreciones en vallecula,
antes de desencadenar la respuesta motora orofaríngea.
RETRASO FARINGEO:
Se active la respuesta motora orofaríngea y se demora
(no debería ser más de 1 seg.)
Tiempo de tránsito faríngeo (tiempo para que el bolo pase
desde el istmo de las fauces sobre la base de la lengua,
a través del seno piriforme hacia el esófago) de un
segundo.
4.4 RMO: RESPUESTA MOTORA OROFARINGEA
ASPIRACIÓN:
Entrada de contenido a la vía aérea, por debajo del nivel de
los repliegues.
ESCAPE PREMATURO (sistema sensorial)
Alimento en cualquier consistencia, mientras está en fase
oral, se desplaza hacia la orofaringe específicamente en
vallecula.
FALLA RESPUESTA MOTORA OROFARINGEA:
No se desencadena la Respuesta Motora Orofaríngea en
30 segundos luego del paso del bolo a través del istmo de
las fauces. Trastornos neurológicos y lesiones cefálicas.
Niños no degluten nunca. Se debe hacer limpieza y sacar
el alimento porque podría caer con baja sensorialidad y
tener una aspiración.
La Respuesta Motora orofaríngea a un
evento y que involucra: 1)Respiratoria:
2) Digestiva; 3)Respiratoria
nuevamente.
El sistema respiratoria debe volver a
quedar disponible, hay un timing de todo
el proceso de la respuesta motora
orofaríngea donde cada uno de los
selles o de las configuraciones están
teniendo su espacios y momentos.
Por lo tanto, vamos a tener una
adaptación orofaríngea de la deglución
que esta medida por la apertura y el
cierre de 4 válvulas (se evalúa mediante
la videofluroscopía).
 1. Sello Gloso palatino: está entre el paladar blando y la lengua.
2. Sello Velofaríngeo: cierre de la nasofaringe mediante el ascenso del paladar.
3. Vestíbulo Laríngeo: va a cerrar mediante el descenso de la epiglotis.
4. Apertura del esfínter esofágico superior
Todo esto debe estar pasando de manera coordinada y sincronizada para que tengamos una respuesta motora orofaríngea
adecuada, correcta, segura y eficiente.

4.5 TERAPIA

Finalmente, después de hacer una evaluación adecuada con respecto a la alimentación infantil, nosotros vamos a poder generar
un plan de terapia
Para trabajar con neonatos, debemos tener conocimiento sobre el control motor global y posicionamiento. Estos serán los
lineamientos para un correcto enfoque terapéutico.

5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN.

5.1 Deglución: es un proceso neuromuscular complejo que va a requerir del funcionamiento coordinado de distintos nervios y
músculos que permitan el paso del contenido (alimento, saliva, líquidos, etc.) desde la cavidad oral hasta el estómago. Este
proceso involucra distintas fases:
• Fase anticipatoria: contextualización del usuario, se presenta el alimento, se puede tomar, ver, tocar.
• Fase preparatoria: molienda del alimento hasta convertirlo en bolo. (VOLUNTARIA)
• Fase oral: voluntaria. El alimento ubicado en el dorso de la lengua, se realizará un movimiento ondulatorio
anteroposterior que va a terminar eyectando, empujando el bolo hacia la faringe.
• Fase faríngea: involuntaria. Aquí se produce la protección de la vía aérea de manera activa. En esta fase se produce
una apnea por la aducción de las cuerdas vocales, también se produce un acercamiento de las bandas ventriculares.
Pliegues ariepligotis, un descenso de la epiglotis y ascenso de la laringe (con movimiento de anteriorización), se abre
el esfínter esofágico superior y con esto va a pasar el alimento hacia el esófago.
• Fase esofágica: consiste en movimientos peristálticos primarios y secundarios, que van a ir empujando el alimento
hacia el estómago pasando por el esfínter esofágico superior.
5.2 Evaluación
• Anamnesis
• Encuestas
• Tamizaje
• Ev. Clínica
• Diagnostico
5.3 Deglución normal: varia de una persona a otra sin que esta sea patológica. La fisiología deglutoria cambia de acuerdo a lo
que estemos deglutiendo.
• Cavidad oral hombre: 25ml
• Cavidad oral mujer: 20ml
• Volumen tolerado máximo hombres: 71ml
• Volumen tolerado máximo mujeres: 55Ml.
• Edad: asociada a disminución de la salivación, fuerza de mordida, presión lingual, grosor lingual, volumen manejable
de la cavidad oral. Disminución en cantidad de piezas dentales y de fuerza muscular asociada a amas ciclos
masticatorios y tiempo de masticación.
• Reología:
 o mayor viscosidad del bolo: mayor presión lingual
o Mayor viscosidad del bolo: mayor tiempo de transito orofaríngeo.
• Volumen: mayor volumen, habrá mayor presión ejercida, fuerza de protrusión y movimiento lingual. Apnea deglutoria
más prolongada.
Por lo tanto, hay que familiarizarse primero con los patrones normales, para así detectar cuando nos enfrentamos a aquellos
patológicos.
5.4 Disfagias
• Ubicación: orofaríngea y esofágica.
• Etiología: neurogénica y mecánica
• Severidad: leve, moderada y severa.

5.4.1 Disfagia ubicación orofaríngea

o Alteraciones a nivel de cavidad oral, faringe, laringe y EES (esfínter esofágico superior)
o Afecta el paso del bolo, la función de protección de la vía aérea o ambos.
o Se puede dar por daño en el SNPC (sistema nervioso periférico central en el caso de un ACV), enfermedades
neurodegenerativas como por ejemplo Parkinson, esclerosis, Alzheimer, etc. Por daño muscular, lesiones locales, etc.
Síntomas:
• Inhabilidad para mantener el bolo dentro de la cavidad oral
• Dificultad para juntar el bolo en el dorso de la lengua
• Dificultades para iniciar la deglución
• Pérdida de peso
• Neumonía recurrente
• Voz húmeda (alimentos cerca de las cuerdas vocales)
Disfagia por ubicación: esofágica.
• Causada por una alteración estructural o funcional del esófago, EEI, o cardias.
• Dificultades inician varios segundos luego de haber deglutido.
• Alimentos se mueven lentos o sienten que se quedan atascados.
5.4.2 Disfagia por etiología: neurogénica.
• Alteración de los mecanismos deglutorios por daño a nivel de SNC o nervios craneales.
• Presentación con alta variabilidad dependiendo de lugar de daño y extensión.
Disfagia por etiología: mecánica.
• Dificultad para el paso de los alimentos.
• Las causas más comunes son: tumores, estenosis pépticas o estenosis benignas por inflamación, intervenciones
quirúrgicas, antineoplásico con quimio o radioterapia.
• Asociada mayoristamente a alimentos sólidos.
5.4.3 Disfagia por severidad: leve
• Afectación principal en fase oral.
• Puede haber escape oral.
• Retraso de RMO
• No asociada a tos ni cambios en calidad vocal.
 • Bajo riesgo de penetración/aspiración.
Disfagia por severidad: moderada
• Disfunción oral y faríngea
• Disminución en contracción lingual y labial
• Derrame anterior y posterior.
• Regurgitación nasal
• Cambios en calidad vocal
• Riesgo de penetración laríngea.
Disfagia por severidad: severa.
• Disfunción oral y faríngea
• Alteración en la función laríngea y mecanismos de protección de VA (vía aérea)
• Retención importante de alimentos en recesos faríngeos
• Disminución o ausencia de elevación laríngea
• Tos no siempre presente
• Alto riesgo de penetración/aspiración laríngea
• Cambios en la calidad vocal
• Voz húmeda.

6. TRATAMIENTO EN UCIN Y LACTANCIA MATERNA

UCIN: Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal
Lactancia Humana: Le dan un enfoque humano entendiendo que cualquier persona puede lactar, independiente sea madre o no.
¿Por qué el fonoaudiólogo debe participar del equipo de rehabilitación en neonatología?
Mucho tiempo atrás hablar de fono en neo es muy difícil pensar que podíamos trabajar en estas unidades, hoy en día cada vez
está más cerca la labor del fonoaudiólogo dentro de esta unidad.

6.1 HISTORIA UNIDADES NEONATALES:

Las primeras incubadoras fueron inventadas por Estefan Torner en 1880, él está trabajando en una maternidad en parís,
y pensó en diseñar una caja que fuera dividida en dos compartimientos, en una parte que tuviera agua caliente y en otra parte
se ubicaba él bebe, esto se realizó con el fin de que le diera calor al bebe. Este invento fue capaz de reducir la mortalidad en un
28% de los bebes prematuros (dado que antes un bebé prematuro moría, independiente de la edad gestacional)
Incubadora actual
Limitaciones de incubadoras actuales:
• Como podemos ver existe un espacio limitado para visitas, debido a que hay
protocolos internos de los hospitales donde delimitan cuantas personas puedan
ingresar.
• Esto significa que haya una ruptura vinculo madre e hijo (a).
• También genera que el rol que cumple los papas sea muy pasivo, por que
pareciera que vienen de visitas y no cumplen un rol activo con su hijo.
• Se ve espacios fríos, espacios poco acogedores, al principio los bebes están desnudos con poca ropa, porque la
incubadora está supliendo todo lo que es la temperatura.
 • Se ven espacios que son muy técnicos, muchos monitores, protocolos, que evidentemente no dan el espacio para
generar un vínculo.
• El fonoaudiólogo debe cuidar el neurodesarrollo del niño para cuidar la calidad del niño.
6.2 GENERALIDADES DEL RNPT (recién nacido de pretérmino):
Según el MINSAL en 2012 en la guía clínica nos comenta que el 43% de la mortalidad infantil está asociada a la prematurez, o por
algo secundario a la prematurez.

1ª Imagen (bebé prematuro)

2ª Imagen (bebé de término)
El vientre tiene:
1. Un líquido obscuro tibio.
2. Nutre.
3. Termorregula.
4. Ayuda a modular el sueño de la vigilia.
De pronto él bebé sale antes de tiempo de este espacio que era acogedor para él, y llega a esta unidad de cuidados intensivos o
unidad de neonatología.
Muchos de los problemas respiratorios y cardiocirculatorios que tienen los bebés recién nacidos prematuros, más que por ser
prematuros tienen que ver con todos sus intentos de adaptación a este nuevo ambiente que no es para nada como era el vientre,
y finalmente es agresivo para él bebé y no genera una instancia neonatal apropiada y ahí tenemos muchas enfermedades que
podrían estar asociadas a la permanencia de este bebé en la unidad.

6.4 TEORÍA SINACTIVA DE ALS:

La doctora ALS es una psicóloga que hizo un doctorado y estudia mucho el

neurodesarrollo y nos habla de esta teoría sinactiva del desarrollo del
comportamiento.
Vemos este cono que es una serie de anillos.
La Dr. ALS nos dice:
• Un bebé y el desarrollo cerebral va escalando en sus anillos.
• Por lo tanto, si un bebé no tiene su sistema autónomo de manera
correcta no podemos pedir que regule el estado de vigilia y sueño, y además
que tenga bien el sistema de interacción con el ambiente. Tiene que haber un
punto basal para ir avanzando a los que son más complejo y desde ahí
tenemos que entender como un todo como el niño se va a ir desarrollando.
Los sistemas son→ autónomo, motor, estados y de atención e interacción.
Niño de termino: También nos habla que tenemos un organismo que conforme van avanzando las semanas también el
comportamiento va a ir cambiando, entonces posturas de flexiones, movimientos de la cabeza y de los miembros, por lo tanto,
todo nos va hablando que hay un comportamiento de regulación en el niño (esto es lo esperado).
Niño prematuro: Pero con los bebés prematuros se rompen esta continuidad de los sistemas, tenemos un niño que esta super
desregulado, estresado, lábil y que podría tener cambios en sus basales por abrir la incubadora, por hablar, tocarlo, por ruido,
por luz, entre otros. Por lo tanto, debemos estar alerta al medio en el que está él bebé ahora que ya no es el intrauterino si no
que el extrauterino, en donde no está la mamá ya no siente la voz de la mamá, donde los sonidos y luz no son atenuadas, es decir,
ahora hay una incubadora que está tratando de estimular esto.
Se debe pensar que pasa con:
• Luces
• Ruidos
• Posturas del bebé
• Manipulaciones: muchas manipulaciones que recibe el prematuro, por todo lo que es el medio de los profesionales
(médicos, obstetras, fonos, kines, enfermeras, T.O, fisiatras) pensemos que todos los médicos deben ir a revisar a los
bebes, entonces él bebé recibe muchas manipulaciones durante el día, muchas veces se les corta el ciclo del sueño y
todo esto debe tratar de regular con el equipo o unidad
• Dolor: muchas cosas que está sintiendo el bebé es dolor, muchos pinchazos, puede tener alguna patología que le
genere dolor, a veces están constipados o hinchados, normalmente las fórmulas no le hacen bien.
Entonces todo eso va generando una disrupción en los sistemas.
La Dr. ALS dice que, si voy mejorando en el primer sistema, voy a poder avanzar al segundo, tercer y cuarto sistema.
1.- SISTEMA AUTÓNOMO: (funcionamiento básico del organismo).Tiene que ver con todo el funcionamiento básico del organismo,
entonces acá tiene que ver la temperatura, el ritmo cardiaco, el sistema respiratorio este bien y todo este estable.
Por ejemplo, si voy a trabajar con un bebé que tiene el sistema autónomo desregulado y yo voy hacer la estimulación fono y lo
voy a tocar, y le voy hacer succión no nutritiva, trabajar los movimientos, lo más probable es que este bebe pueda saturar, o
cambiar la frecuencia cardiaca o el sistema respiratorio, porque no supe prevenir y observar las señales del bebé que él esta
super desregulado, y no es apropiado trabajar con el de esta manera, tengo que esperar que el sistema autónomo se coordine
bien.
2.- SISTEMA MOTOR: Tiene que ver que el bebé mejore sus tonos, la postura, movimientos. Se observa cómo se mueve, que
posturas mantienen, como están sus tonos, si abre los brazos en extensión, si va a la línea media.
Debemos observar todas las señales, ver si mejora lo autónomo entonces va a mejorar lo motor y yo puedo hacer algo un poco
más activo desde mi plan.
3.- SISTEMA DE ORGANIZACIÓN DE ESTADOS : (vigilia, sueño, irritabilidad). Es cuando él bebé empieza a organizar los ciclos,
entonces despierta cercano a la hora de comer y luego duerme después de comer y acá hay menos irritabilidad.
Este sistema nos indica que está mucho mejor su sistema autónomo, su sistema motor, y por ende su sistema de organización
de estados. Entonces es un bebe que despierta para comer y que no está todo el tiempo dormido o despierto.
4.- SISTEMA ATENCION/ INTERACCIÓN: Existe una capacidad de interacción entre todos los estados y el medio, en donde él
bebé ya puede recibir estas manipulaciones y es capaz de regularla de diferentes formas. El bebé busca métodos de
autorregulación, tiene ya un sistema de habilidades para poder lograr esta regulación y podemos hacer métodos de regulación
para calmarlo, por ejemplo: poder hacer succión no nutritiva, canguro, o traer a la madre para que le hable y aquí él bebe
comienza a regularse.
 6.5 HITOS EN LA ETAPA GESTACIONAL (a nivel del control oromotor):

La literatura cambia en algunas semanas entonces es un estimados.

• Semana 11: parten los primeros esbozos de la deglución.
• Semana 15-17: inicio de la succión.
• Semana 18-24: movimientos de la lengua anteroposterior.
• Semana 22: deglución más consistente.
• Semana 28-31: Acanalamiento lingual gracias a la aproximación de los miembros superiores a la línea media, por ende,
llevan su mano a la cara y lleva a la succión digital. Esto va muy de la mano con que se acanale la lengua y eso va a
ayudar luego a la lactancia porque va a recibir el pezón y darle la forma.
• Semana 32: succión más rápida y de escasa amplitud.
• Semana 33: succiones irregulares porque son trenes muy cortos, es decir, succiones de 2 a 3 veces. Son muy leves
las succiones.
• Semana 34: HITO IMPORTANTE. Ya no está cayendo la saturación, entonces el bebé ya es capaz de coordinar un poco
mejor la succión-deglución-respiración, y como no está cayendo la saturación de la hemoglobina entonces la deglución
de vuelve más madura.
La estructura por la cual vamos a deglutir y respirar está muy cercana, entonces debe haber una pequeña apnea
cuando deglutimos, entonces el bebé debe ir coordinando esto para que no sature.
• Semana 36: Se espera que exista la coordinación de la triada deglución inspirar, espirar, y ya podría realizar este
trabajo de la triada sin el ahogo.

6.6 PREMATUREZ MULTICAUSAL:

En el prematuro es otra cosa, no porque nace a las 34 semanas estará saturando bien, porque dentro de la guat ita todo se ve
de otra manera y cuando salen es otro ambiente, otro sistema, no logra regularse bien.
Según el artículo nos dice que la prematurez la podemos dividir en cuatro causales, más bien es multicausal: asociada a la
madre, al embarazo, al feto o socio ambiental.

MADRE (enfermedades que • Preclamsia: hipertensión durante el embarazo

pueda tener) • Enfermedad medicas crónica (diabetes)
• Infecciones
• Consumo de drogas
• Estructura del útero de la madre

EMBARAZO • Mal funcionamiento de la placenta

• Infección ovular
• Ruptura de la membrana
• Gestación múltiple (mellizos o gemelos). Normalmente son prematuros.
FETO • Mal formaciones
• Retardo en latidos cardio fetales
Esto sería una causa para interrumpir el embarazo y sacar al bebé antes y que finalice fuera
con todo monitorizado.

SOCIOAMBIENTALES • Mal nutrición

• Embarazos en niñas jóvenes
• Ausencia de control prenatal (Se menciona con la mayor taza de prematuros)
 Tabla 1. Factores de riesgo asociado a prematuros
Raza: morena mayor índice de prematuros
Edad materna: no solamente por ser muy persona mayor o por ser muy joven
Educación y nivel socioeconómico materno
Tabaquismo materno
Antecedentes parto pretérmino
Embarazos múltiples
Metrorragia 2do y 3er trimestre
Infecciones maternas
Oligo y pohidroamnios
Patología de la madre (diabetes son bebes grandes como gorditos y son blandos es como que no tienen tono muscular,
hipertensión)

En estos pequeños que pesan menos de 1500 gr encontramos las siguientes enfermedades:
• Hipoglicemia
• Apneas
• Enterocolitis necrotizantes (enfermedad gástrica)
• Displasias pulmonares
• Ductus arterioso persistente
Existe de todo, de cardiaco, respiratorio y gástrico que podría pasarle al bebe, son las enfermedades más complejas que se
asocian a bebés que pesan inferior a 1500 gramos.
Observamos 2 bebés prematuros (ambos de 34 semanas)

• Primera imagen: GEG (grande para edad gestacional), algo así se ve un niño de una madre con diabetes
• Segunda imagen: PEG (pequeño para edad gestacional)
En san Felipe tenemos harta población de comunidad haitiana, entonces tenemos a veces puros bebes prematuros haitianos,
puede existir prematurez en esta población por la raza, ya sea por lo socioeconómico de no tener dinero para regular su
embarazo e ir a visitas con el ginecólogo.
6.6 MECANISMO DE ALIMENTACIÓN EN RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO:
El mecanismo es inmaduro.
• Reflejos disminuidos o ausentes: No succione,
no haga búsqueda, no abra la boca, no degluta que
sería peor.
• Presencia de reflejos patológicos: esto se
asocia a niños que puedan tener algo neurológico.
• Señales de stress
• Ausencia o reducción de succiones: pueden
tener trenes super cortos o no tener succión.
• Apneas: La apnea es la respiración que se
vuelve lenta o se detiene por cualquier causa.
La apnea de la prematuridad se refiere a
episodios cortos de suspensión de la respiración
en bebés nacidos antes de las 37 semanas de
embarazo (nacimiento prematuro). La mayoría de
los bebés prematuros tienen algún grado
de apnea.
• Sondas: todos los bebes prematuros tienen
una sonda ya sea naso u orogástrica.
• Desaturación: debemos tener mucho cuidado,
que no nos saturen en nuestras sesiones.
• Succión débil- ausente. Pobremente coordinada.
HABILIDADES • Excursión mandibular (cuando él bebe abre mucho la boca, entonces no logra
ORALES acoplar al dedo o el pecho por que abren mucho la boca).
• Menor movimiento lingual.
• Bajo selle labial (labios flojos).
• Desorganización Succión-deglución-respiración.

IMPORTANTE: SDR: en neo a esta sigla significa Síndrome del Distec respiratorio.

Son niños que tienen sondas, entonces podemos tener 2 cosas:

1) Bebé que sea super hiper receptivo a la sonda (que le moleste mucho y haga mucha
salivación, se mueva, se saque la sonda). Muchas arcadas.
HIPER- HIPO
SENSIBILIDAD 2) Bebé que se vuelve hipo receptivo porque está mucho tiempo con la sonda (no sienten nada,
ORAL no succionan, y se van inhibiendo las succiones).

• Respuestas aversivas.
• Sondas inhibir succiones. Debe combinarse con estimulación.
• Reducción de reflejo de arcadas.
• Irritaciones nasales, faríngeas.

ALTERACIONES • Nutrición deficiente (baja de peso).

RESPIRATORIAS- • RGE: reflujo gastroesofágico.
CARDIACAS
 6.7 DIFERENCIAS ENTRE RECIEN NACIDO PRETÉRMINO Y TERMINO:
ATRIBUTO RNPT (recién nacido pretérmino) RNT (recién nacido de termino)
Postura extensor Flexión
Estabilidad cuello-hombro-tronco No favorable Favorable
Selle labial Inadecuado Adecuado
Fuerza succión Débil Adecuado
Estabilidad mejillas Inestable Estable
Estabilidad mandibular Insuficiente Suficiente
Señales de sed y hambre Inadecuadas Adecuadas
Patrón S-D-R Disritmico Rítmico
Reflejos orales Incompletos Completos

6.8 INTERVENCIÓN UCIN

Dificultad en el proceso de alimentación.
Dificultades adaptativas posteriores.
Dr. Als, 1982, habla sobre la teoría sinactiva:
“Proporcionar un marco para el cuidado individualizado del prematuro ayudando a comprender su conducta a través del lenguaje
corporal”
Objetivos:
• Primero queremos “desarrollar habilidades” ya que muchas habilidades no están.
• Segundo queremos “mejorar habilidades”.
• Coordinación de habilidades.
• Buen funcionamiento general de todos los sistemas del bebé.
El fonoaudiólogo no es alimentador, dado que, hablamos sobre neurodesarrollo, de habi lidades de control oromotor y obviamente
eso va ayudando a la alimentación, pero no nosotros no vamos a hacer los que vamos a alimentar a los bebés todas las sesiones.
Nuestro plan de trabajo debería basarse en los cuidados centrados en el neurodesarrollo .

6.9 CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO:

1.- Buscar la integración de los subsistemas neurológicos y su interacción con el ambiente. Yo quiero que este bebé vaya
mejorando su sistema autónomo, motor, estados, para que finalmente su sistema de interacción/atención y de ambiente sea
perfecto y lo logre hacer bien y se pueda ir a casa.
2.- Los bebés comunican con el lenguaje corporal, debemos leer al bebé con el lenguaje corporal que nos está diciendo, como
él con sus señales nos va diciendo que no puede hacer algo.
3.-Atento a las señales de stress.
Nuestro objetivo principal:
• Prevenir que el cerebro sea dañado más de lo que posiblemente se ha dañada por ser prematuro, tenemos que
prevenir todo lo que sea intenso y doloroso.
• Para eso debemos proveer experiencias que ayudaran a desarrollar en cinco áreas: fisiológico, motora, atención,
autorregulación, estado de sueño.

6.10 MACROAMBIENTE/ MICROAMBIENTE/ ROL FAMILIAR:

• Debemos entrenar al equipo profesional de la UCIN a mejorar el desarrollo del macroambiente .
• A minimizar el impacto ambiental al neurodesarrollo del bebé.
• Debemos hacer adaptaciones individualizadas con cada bebé.
ENFOQUE:
NO ES→ Transición alimentación de sonda/ vía oral, no somos el profesional que solo va a alimentar a estos beb és prematuros.
El enfoque es:
• Lactancia materna
• Biberón
• Orientación familiar
• Desarrollo global del bebe
• Basado en señales
Enfoque→EPAI (experiencias positivas en alimentación infantil)
• Observa “Cue”, es observar las señales, cada bebé tendrá sus señales diferenciadas, individuales e individualizadas
según lo que nos quiera explicar, pero ninguna señal será igual para todos los bebés, por eso debemos observar para
que nosotros hagamos nuestras conductas.
Articulo: Guía base Cue de cómo es la transición desde
la sonda a la vía oral en bebés de pretérmino usando el
base Cue.
Acá vemos que cosas se consiguen al usar la
observación de las señales de los niños en una instancia
hospitalarias.
Este articulo dice que son más rápidas las transiciones
de la alimentación a la vía oral, dice también que tienen
instancias hospitalarias más cortas, menos eventos
adversos, va madurando mucho más rápido el bebé, hay
un beneficio psicológico del núcleo familiar,
incrementan de peso más rápido y que no se agrega
trabajo extra al personal, sino que solamente tener
protocolos más claros.
Importante: por ejemplo, si el bebé pasa por estrés como un pinchazo, se puede trabajar la succión no nutritiva
6.11 ROL FONOAUDIOLÓGICO EN NEO.

1.- FLEXIÓN
• Succión en un comportamiento de flexión, lo que lleva a la organización (cubito lateral, línea media).
• Es una conducta de regulación.
• Mejora el latido cardiaco.

Patrón de extensión: el bebé está cortando la cadena muscular (no es

correcto). Está con los brazos extendidos, no está lateralizado y no está en
flexión.

El bebé necesita ayuda para poder flexionarlo y manejar la postura para

que este un poco más regulado.

en esta imagen él bebe necesita ayuda para poder flexionar y manejar la postura para que este

De esta forma ayudamos al bebé.

Está el control global, o la calma motora global que se realiza de la siguiente

manera:
• Poner nuestra manos encima para dar un apoyo, vinculo, calor como si
estuviera en el vientre.
• Lo primero que haremos es posicionarlo en flexión, es importante que
esto se realice en 2 tiempos máximos.
Los pulpitos nos ayudan al trabajo de la regulación.
Los pulpitos se inventaron en Holanda, y se decía que era para que él bebé
pensara que era el cordón umbilical al momento de tocar los tentáculos de
estos para regular temperatura y ritmo cardiaco.
Los pulpitos generan un vínculo porque lo hace la mamá idealmente (tiene el
olor), no debe tener perfume ni aromatizantes, no debe tener tentáculos
mayores de 8 cm, y por otro lado es genial que él bebe pueda tocar estos
tentáculos para que no se toque las sondas y se las retire, ya que volver a
instalarlas es muy traumático.
Control estímulos externos (luz y ruido). Manejo postural.
 Vemos que se modificó la postura del bebé, el nido ya está haciendo su función, el bebé está
tranquilo, las manos están en la línea media, es decir, está regulado.

En esta imagen lo que estaría mal es la luz, es molestosa, está en una cunita baja pero igual
hay que ver estas cosas del macro y microambiente.
Prematuro de 37 a 38 semanas.

1ª imagen: el bebé está en una postura

inadecuada. Por otro lado, la postura que
adopta es super buena para el sistema
gástrico, pero no de esta manera. Dadoque,
el nido debe estar apoyando los pies porque
le da información a la base de los pies.

2ª imagen: El bebé se modificó y se puso en posición lateral. Siempre que vamos a trabajar con el bebé, por ejemplo,
succión no nutritiva o algo del control oromotor se trabaja con la postura flexión lateral.
2.- TACTO→ debe ser profundo
• Pruebas considerables de que la estimulación aumenta las tasas de desarrollo en general en recién nacidos de bajo
peso al nacer (Kramer & Pierpont, 1976)
• Toques en el cuerpo para preparar, aquí no vamos directamente a la boca ya que es difícil para él bebe, comenzamos
a tocar desde las extremidades como dando la intensión de que vamos a trabajar.
• Toques firmes con deslizamientos para despertar.
• Tacto profundo desde las extremidades.

Control global de contención.

3.- MOMENTO DE ESTIMULACIÓN

Ahora vamos a estimular el complejo cráneo-cérvico-mandibular, tiene que haber un tiempo claro porque tenemos un escala
de Brazelton que nos habla del neurodesarrollo y que va pasando con respecto a los estados y al sistema gástrico.
a) Comienza con el sueño profundo.
b) Luego pasa al sueño leve.
c) Luego a la somnolencia y aquí él bebé ya quiere comer.
d) Pasa a semi alerta, alerta por favor aliméntame, y al final el llanto prácticamente dice aliméntame o si no voy a seguir
llorando y no va a tener una alimentación exitosa
e) La idea es no llegar a la última instancia (LLANTO), por lo tanto, se deben leer las señales de los bebés para saber
que ya tienen hambre.
Un bebé cuando comienza a despertar posiblemente ya quiere comer o estar cerca de la mamá, entonces hay que suplir esas
necesidades de los bebés para evitar el llanto.
En la etapa de LLANTO cuesta mucho pegarlos al pecho porque están enojados y si a la madre le cuesta para que salga la leche
va a ser peor y ahí vamos teniendo dificultades de lactancia.
Todo este proceso es basado en los “Cue”.
El momento perfecto para estimular es entre la alerta y semi alerta, nosotros no vamos a trabajar con él bebe después que se
alimentó, ya que el sistema gástrico comienza a trabajar para su digestión.
Entonces si se trabaja con un bebé que ya se alimentó y lo empiezo a molestar:
1. Primero se va a cortar el ritmo del sueño (se despierta) se ponen irritable.
2. Segundo no ayuda al sistema gástrico y podría generarle reflujo entonces nunca vamos a trabajar después de la
alimentación.
SE PUEDE TRABAJAR durante o antes de la alimentación, él bebé se está alimentando por gastrolisis (está cayendo la leche
directo) o sonda (naso u oro), o bomba (por goteo que se demora más) o por bolo (es más rápido), pero no es por vía oral y
se puede ir trabajando durante se está alimentando donde se está haciendo succión y eso le va dando información al sistema
gástrico que él bebé se está alimentando y el bebé que tiene que succionar aunque la leche este entrando directamente.
 Estimulación directa de la succión no nutritiva.

La postura que mantienen estos bebés es flexión

lateral y bien posicionado, pero las manos están
diferentes, en la primera imagen se está usando una
mano y en la segunda las dos manos.

Cada bebé va a ir necesitando diferentes cosas, el

proceso debe ser individual.

En el segundo bebé le estamos dando apoyo en buccinadores para que haya una activación de la respuesta.

En el primer bebé necesitamos menos trabajo, por eso con una mano basta y solamente está con el dedo estimulando la
succión no nutritiva.

Momentos de manipulación, las cuales se realizarán previas o durante alimentación según el horario de cada bebé.
Primera imagen: él bebé se estaba moviendo, entonces nos indicaba que ya quería alimentarse y fue fácil realizar la
actividad de alimentarlo.
Segunda imagen: él bebé esta despierto y moviendo la boca realizando la búsqueda para poder alimentarse, por lo tanto, es
bueno ese momento para realizar la actividad de alimentarlo.

4.- REFLEJOS
Reflejos de búsqueda: La forma de estimular son las siguientes: Deslizamientos de mi dedo meñique desde orejas o ATM a
bordes orales, comisuras, labios o mejillas (interno, externo), y de todas esas formas puedo trabajar el reflejo, esto dependerá
de cómo tenga el reflejo él bebé si esta inhibido, más disminuido o mejor, depende de cómo este el reflejo es como yo voy a ir
molestando.
✓ Si es un bebé que está muy disminuido el reflejo, se deberá hacer más estimulación desde más atrás hasta más
adelante.
✓ Pero si es un reflejo más activo basta con que se haga alrededor de los labios y ya se activó.
Protrusión lingual: es cuando él bebe tiene la lengua retraída, se ve en bebés que tienen algo neurológico, pero en bebes de
pretérmino normalmente no tienen estos tipos de problemas (protruir la lengua). Para estimular y trabajar la protrusión lingual
se debe realizar toques en la lengua o labios para que saque la lengua.
Lateralización lingual: no se trabaja tanto en prematuro porque son pequeños y el primer objetivo es succión. Para estimular
y trabajar es tocando los bordes laterales linguales, asociado a los movimientos de la mandíbula.
Succión: se puede trabajar de muchas formas, puedo colocar mi dedo, el meñique con la yema hacia el paladar, puedo hacer
movimientos circulares en el paladar, movimientos laterales o de antero posición con el dedo, cada bebe será diferente.
Apertura: es cuando los bebés abren la boca.

5.- SUCCIÓN NO NUTRITIVA (SNN)

La succión no nutritiva es lo que vamos a hacer con nuestro dedo, como especialista evito el uso de chupetes o algún otro
instrumento, dado que, se debe enseñar a las mamás y ellas puedes ser coterapeutas cuando estén con sus bebés.
• Favorece sistema gástrico (maduración)
• Facilita la transición de la alimentación por sonda a la vía oral.
• Promueve el gano de peso
• Mejora los ciclos de sueño
Todo esto es importante, incluso cuando tenemos gastrostomía, cuando él bebe no se alimenta por boca.
Ojo que no sebe generarse la misma estimulación en cada recién nacido de pretérmino.
La Succión No Nutritiva se hace de la siguiente manera:
• Dedo enguantado (evitar látex, usar vinilo) PROCURAR REFLEJOS.
• Estimulación de succión.
• Acanalamiento, presión línea media más pausa, reiterar.
• Entregar soporte a la succión.
• Considerar sonda (que se ubique en línea media orogástrica)
• Estimular ritmos de succión, movimientos anteriorizados y posteriorizados (“cue”) dedo en leche materna.
• Fuerza de succión, retirar dedo, soporte en mejillas, mandíbula.
• Se puede trabajar la Succión No Nutritiva desde las 28 semanas en adelante.
• Desde las 30 semanas fomentar pecho vacío (que la mamá se saca leche y venga “supuestamente con el pecho vacío”
es decir que tenga menos leche para entrenar al bebé, siempre y cuando el bebé entregue señales “Cue”.
Beneficios SNN: disminuye el estrés, genera equilibrio, disminuye reacción a estímulos, y hay un equilibrio tono.
 6.12 INTERVENCIÓN EN LA SUCCIÓN NUTRITIVA
1. Estimular comisuras para activar el reflejo de búsqueda.
2. Estimular zona central de los labios y encía para producir apertura bucal.
3. Estimular paladar rítmicamente para activar la succión.
Cada profesional va viendo como lo hace, no es como una técnica, debemos ver su control oromotor o su desarrollo orofacial,
es decir, que necesita cada bebé.
PROBLEMAS Y TECNICAS RESPECTO AL TRABAJO:
SDR (succión-deglución-respiración) Prolongada, es decir, tiene ritmos muy prolongados y no hace pausas o no deglute y va
acumulando el volumen.
SDR (succión-deglución-respiración) Ráfagas cortas, es decir, el flujo está más lento.
El bebé succiona muy pocas veces o hace trenes muy cortos, por ejemplo, hace 3 succiones y después una pausa muy larga.
✓ Puede ser que él bebé tenga dificultades respiratorias.
✓ Se fatiga porque está descoordinado, acá nos sirven buenas posturas, que necesite oxígeno, y en casos que exista una
disfagia recurrir a la VFC (video fluoroscopia), esto es en caso más extremos cuando hay algo estructural, orgánico
o neurológico, dado que, no porque el bebé nazca prematuro si o si termina en disfagia simplemente.
SDR (succión-deglución-respiración) Desorganizada.
Fatiga durante la alimentación, es decir, que el bebé se quede dormido.
✓ Se debe controlar los volúmenes, trabajar más la succión no nutritiva.
✓ Mantener un poco la sonda
✓ En bebés más grandes reducir los distractores y el medio ambiente.

6.12.1 MOMENTO DE LA TOMA Y DESPÚES DE LA TOMA

Control y asistencia de las toma. Plan de lactancia Materna.
Se relaciona con las posiciones de la alimentación. Posiciones terapéuticas de los niños que debemos considera r en el sistema
gástrico, debemos aprender de este sistema para entender la alimentación de sde otra mirada.
Diferentes posiciones y sus efectos:
Si comparamos la posición en prono v/s supino: la posición en prono tiene menos señales de tener reflujo gastroesofágico.
Posición lateral izquierda es mejor que la lateral derecha: se sugiere que al bebé lo alimentamos, hagamos canguro para
tenerlo en prono y luego acostarlo en posición lateral izquierdo, luego dejamos pasar una hora para ponerlo en posición lateral
derecha, tiene que ver por la disposición del tubo esofágico y la curvatura del estómago por eso se cambia luego a la derecha
para favorecer la motilidad gástrica del movimiento y luego realice la digestión.
Si comparamos el PRONO con el LATERAL IZQUIERDO son similares en cuanto a que no hay tanto reflujo gastroesofágico.
City cars: es la silla de los autos, son la postura que a veces se alimentan los bebés que es como sentado, eso genera más
reflujo porque hay una compresión gástrica y compresión del sistema respiratorio.
Cabeza elevada y estar vertical alimentándolo, no hay menor o mayor reflujo
Y finalmente comparó las fórmulas antirreflujo es mejor cuando comparamos una postura super mala de alimentación con un
niño que sería como “levantado”, prácticamente las fórmulas antirreflujo son falsas.
• La mejor posición es el prono post-alimentación, pero hay que estar monitorizando al bebé en esta posición.
• Supino es la peor post-alimentación.
• Sitting, mala posición porque hace compresión gástrica y del sistema respiratorio.
• Lateral izquierda es mejor a comparación de la izquierda por la curvatura del estómago y la disposición del tubo
esofágico.
La imagen propone esta postura bastante amable para dar la
alimentación por mamadera, en esta postura le da la posición
correcta a este bebe para alimentarse, no está acostado, pero
tampoco esta levantado.
Los pies tienen un apoyo en el cuerpo de la mamá, en esta postura la
madre le da la inclinación perfecta al bebé, es decir, no está super
acostado, pero tampoco está sentado y las manos permiten tener un
control.
Es una postura super estable.
¿Qué pasa si la madre o el terapeuta sienta a un bebé?
Es una posición incómoda, no ayuda al patrón respiratorio y además
hace que haya una compresión de todo el sistema gástrico, entonces
es muy probable que este niño termine agotado después de esta
alimentación y tenga reflujos y además se rompen las cadenas
musculares etc.
No sentar al recién nacido o lactante y comprimir su estómago. Extensión de cabeza).
Posturas que si se sugieren:
-Los pies van al estómago del profesional
para darle un apoyo, dado que, lo que está
pasando en los pies pasa en la lengua.
-El bebé solo va a línea media.
-La mano del profesional no va en el cuello,
sino que va abierta para que no se corte la
cadena muscular.
 El profesional le da algunos apoyos con sus
manos, eso ayuda a controlar los patrones de
succión, a estimular la respuesta motora
orofaríngea.
Se genera un vínculo donde él bebé mira,
entonces es una buena posición sobre todo
para los bebes prematuros.
Lactancia: Todos los músculos trabajan a
nivel orofacial, pero nosotros necesitamos
que trabajen unos más que otros, los cuales
son: todos los que son elevadores de la
mandíbula y los masticatorios. En cambio,
la lengua debe trabajar poco en elevación dorsal porque s e debe ahuecar, es decir, generar un canal y trabaja en un movimiento
anteroposterior. Los músculos que están más abajo como el buccinador trabajan menos.
Mamadera: Es todo lo contrario, es decir, trabaja más la musculatura de abajo que no tiene que trabajar, trabajar más el dorso.
Por lo tanto, el bebé aplasta el chupete contra el paladar, no sale el chupete deformado como pasa con el pezón de la madre.
Chupetes ortodóncicos: Hay musculatura que no hace nada y necesitamos que trabaje, los pterigoideos laterales que son muy
importantes no están haciendo nada, las fibras horizontales del temporal no hacen nada, la lengua no trabaja en antero posición
por la forma del chupete y trabajan un montón la musculatura de base, como el mentón etc.
Es malo que trabaje la musculatura del mentón porque el crecimiento óseo va de la mano por la libertad que le de las
partes blandas, y estas partes blandas es la musculatura y piel entonces si trabaja mucha la musculatura del mentón
va limitando el avance fisiológico de la maxila porque no se está dando el movimiento en antero posición y porque la
musculatura se está apretando, es decir, está trabajando en exceso y no le da la expansión en crecimiento, por lo tanto,
luego tenemos caras disarmonías y esto luego produce la maloclusión etc.

6.13 - LACTANCIA HUMANA ¿Posible en UCIN?

La instauración y prolongación de la lactancia materna no es solamente rol del fonoaudiólogo, es decir, no tiene un color
profesional.
Fonoaudiólogo y lactancia materna:
El fonoaudiólogo entiende la lactancia materna como un factor comunicacional pero además vamos a trabajar en la lactancia
materna todo lo relacionado con el complejo cráneo- cérvico- mandibular entendiendo esta función con todas las habilidades
oromotoras, como es la succión, deglución y la respiración.
Al momento que evaluamos un binomio madre e hijo, vamos a evaluar:
1) Como es la cavidad oral del niño, es decir, como está su complejo cráneo- cérvico- mandibular y sus estructuras haciendo
una observación precisa.
• Vamos a evaluar si el niño tiene el frenillo alterado, si tiene una suc ción eficiente o no para la succión nutritiva.
• Vamos a entender al niño como un ser integral donde todo lo que está pasando en su cuerpo tiene una repercusión en
las habilidades oromotoras.
2) También vamos a entender a la madre, dándole apoyo, no solamente desde lo profesional o la comprensión del complejo
oromotor, sino que también un apoyo emocional como profesionales comunicativos o como el objeto de estudio de la
comunicación que tenemos.
Las fórmulas pueden generar una alteración en el epitelio gastrointestinal y por ende no favorece la actividad digestiva, la
fórmula es composición química de leche armada que finalmente suplicie las necesidades del niño, que él bebé engorda si lo
hará.
Entonces la fórmula va a engordar, es decir, la formula y la leche materna van a hacer que nutricionalmente engorde el bebé,
pero nutricionalmente es mucho mejor la leche materna, pero la formula tiene esta sensación de que se hincha él bebé, lo que
no pasa con la lactancia materna.
También el bebé cuando tiene fórmula tiene horarios más regulados y restringidos porque como queda super saturado puede
ser que en cuatro horas venga a querer alimentarse de nuevo, en cambio con la leche materna quiera alimentarse en una o dos
horas a pedir de nuevo, es por eso que existe una libre demanda y es más agotador.
El proceso digestivo es mucho más rápido con la leche materna que con la formula. La fórmula se demora casi 90 minutos en
poder digerir.
TIPOS DE LECHE:
A mediados del embarazo los pechos comienzan a diferenciarse como glándulas productoras de leche al aumentar las células
alveolares, la proliferación ductal y la hipertrofia de células mioepiteliales.
Calostro: es la primera leche que va a secretar la mamá y tiene como una
especie como de suero en cuanto a cómo se ve, el color es más transparente,
pero tiene un montón de inmunoglobulina entonces es lo mejor que
podríamos darle a un bebé prematuro, en muchos casos esa leche se pierde
en la Neo porque la mamá estaba internada, y el bebé bajo a las unidades de
cuidados intensivos.
Aproximadamente 12 semanas antes del embarazo crecen los tejidos
mamarios y aumenta el tamaño y el peso de los pechos para muchas madres
comienza la producción de los que es el calostro o también llamada primera leche.
• El calostro se produce en pequeñas cantidades y solo entre 20 a 40 milímetros al día, pero es muy rico en nutrientes,
contiene anticuerpos como inmunoglobulinas, glóbulos blancos y una mayor concentración de minerales, proteínas, y
vitaminas que la leche posterior. También es bajo en carbohidratos y grasas y actúa como un laxante suave ayudando
al neonato a pasar el meconio.
• Todos estos factores hacen que el calostro sea ideal para el sistema digestivo inmaduro del recién nacido. Es toda la
nutrición que un bebé necesita para los primeros días.
Leche de transición: Se entiende que por toma la mamá tiene tipos de leche.
Para el día 3 después del nacimiento los niveles del progesterona son lo suficientemente bajos, por lo que los pechos
comienzan a producir la leche de transición. Este es el inicio de la lactogénesis 2, en comparación con el calostro la leche de
transición es más baja en proteínas y en inmunoglobulinas y es más alta en calorías, grasas y lactosa.
• Inicialmente el volumen de la leche aumenta independientemente si la madre está o no amamantando. Para el día 3 o
4 los pechos producen entre 300 a 400 milímetros de leche por día, y para el día 5 los pechos producen una c antidad
de 500 a 800 milímetros diarios.
• Si bien la producción aumenta, la cantidad secretada va a variar ampliamente en función de varios factores, incluido
el bienestar materno y la fatiga.
 • El estrés y el dolor materno pueden aumentar los niveles de noradrenalina, dopamina y cortisol y estos pueden inhibir
la síntesis de prolactina y disminuir el suministro general de la leche.
Leche madura: va a aparecer como por los seis meses, la leche del final que tiene la mama es parecida a la leche madura, en
cuanto a su consistencia, entonces tendrá más grasa. Se espera que la mama le de leche de un pecho hasta vaciarlo y si él bebé
quiere seguir succionando le dé desde el otro pecho hasta vaciarlo porque le va a estar dando la leche con más grasa y engordan
más. Este tipo de leche es más equilibrada en grasa y lactosa y menos proteína.
Aproximadamente de 10 a 14 días después del nacimiento el pecho produce la leche materna madura. Esta leche a menudo
se delinea la leche inicial y la leche final, pero esta delineación es engañosa, los pechos solo producen un tipo de leche, s in
embargo, cuando se produce leche el componente graso se adhiere a las paredes de los alveolos, mientras que el componente
liquido viaja por los conductos y se mezcla con cualquier resto de leche de la alimentación anterior.
• Cuando el bebé comienza a alimentarse, primero se encuentra con la leche inicial que es más acuosa que tiene una
mayor concentración de lactosa y menos grasa que quedó en los alveolos.
• A medida que el bebé continúa alimentando se activa el reflejo de eyección y la leche final que tiene más grasa, se
extrae desde los alveolos hacia los conductos, por lo tanto, la composición y la cantidad de la leche que un bebé
transfiere del pecho depende del volumen de leche que produce la madre, del tiempo que él bebe amamanta por cada
pecho y la cantidad de tiempo entre comidas.
• Por ejemplo, si una madre produce un gran volumen de leche y el bebé amamanta por un corto tiempo puede llenar la
mayoría de la leche inicial antes de llegar a la leche del final, esto puede resultar finalmente en un aumento de gases
de cólicos y un menor aumento de peso.
• Independientemente de cuan saludable o insoluble sea la dieta de una madre la leche madura se compone de un variado
desglose de nutrientes.

EL CALOSTRO DE UNA MADRE CON BEBÉ PREMATURO tiene mayores concentraciones de inmunoglobulina, tiene
factores de activación de plaquetas, esto tiene factores de crecimiento, factores antinflamatorios, antiinfecciosos en
porciones mayores en comparación a las que presenta las mamás de niños de termino.
Si nosotros quisiéramos pensar cuales son las grandes diferencias y rasgos entre la leche de las mamás de bebes
prematuros y de término, podemos definir que:
✓ Tienen un mayor contenido de proteínas.
✓ La concentración de lípidos es similar a la cantidad y en calidad.
✓ La digestión es mucho mejor en cuanto a la absorción, ya que, los prematuros tienen menos de 1500 gr pueden lograr
absorber el 90% de esta alimentación, lo cual sabemos que los bebes prematuros tienen muchas dificultades para
digerir por la motilidad gástrica, vaciamiento gratico y por la inmadurez del sistema que está completamente
inmaduro.
Ventajas que reciben los bebes recién nacidos prematuros con la leche materna podemos definirla como:
✓ Adquieren nutrientes en cantidades fisiológicas.
✓ Tienen mayor digestión y absorción de los factores principales inmediatamente.
✓ Mayor protección frente a enfermedades, infecciones.
✓ Mayor maduración del sistema gastrointestinal.
✓ Menores eventos de reflujo gastroesofágico.
✓ Hay una mejora en el desarrollo cognitivo.
Beneficios de la lactancia materna en la mamá de prematuro, tiene que ver con:
✓ Liberación hormonal: oxitocina que es segregada durante la lactancia, disminuye la respuesta al estrés.
✓ La lactancia ejerce un importante papel para el desarrollo del vínculo madre e hijo.
 ✓ Al final de la gestación de un prematuro el poder amamantar a un bebé prematuro ayuda a completar un ciclo biológico
que la mamá está esperando.
✓ Al amamantar a un bebe que es prematuro a la mamá le otorga un consuelo que supone poder ayudar a su bebe
prematuro y que ella puede hacerlo.
Las mamás de los bebés prematuros tienen leche super específicas para su bebe porque son prematuros, en cambio las mamás
de bebes de termino tienen, por ejemplo, menos inmunoglobulina, porque él bebé de termino no tiene posibles enfermedades.

6.13.1 MASAJE DE EXTRACCIÓN:

Cuando vamos a trabajar la lactancia humana con las mamás, debemos enseñarle a realizar el masaje de extracción.
El masaje debe ser antes de la toma y siempre cuando los bebes son chiquititos. Hay mamás que no deben realizar este masaje
cuando los bebes son más grandes y eso está bien, dado que, no es necesario.
Producción de leche depende de:
• Niveles hormonales adecuados.
• Vaciamiento de las mamas: lo normal es que este vaciamiento se realice cerca de los 15-25 minutos por pecho, eso
es super personal.
• Succión.
• Ausencia de enfermedades de la mama.
Para que una mama tenga leche más que nada es que haya succión, si hay una buena succión él bebe va a ir vaciando la mama
y por ende va a tener buenos niveles hormonales de producción de leche.
Existen algunos casos donde está la displasia mamaria, es una enfermedad de la mama en donde existen menos conductos
y podría tener problemas de producción.

6.13.2 PROLACTINA:
La literatura no nos dice que exista una manera clínica fácil para determinar cuanta capacidad de producción de leche tiene una
madre en particular.
• La capacidad de la leche del pecho puede aumentar
• Para hablar sobre la capacidad que tenemos
• Cuando la mamá se extrae leche existe una capacidad directa de obtener más leche
• El volumen que almacena una mamá por día también va a ser variable
• Los bebes normalmente amamantan más en la noche entonces la mamá siente que tiene mayor leche en la
noche
• En el primer mes de producción de leche va a ser el más crítico
• Algunos autores descubrieron que los bebes mientras más frecuente amamantaban antes del día 35 más
leche se iba a transferir y más peso ganaban
• Los primeros días después del nacimiento el pecho sabemos que va a producir calostro entonces los niveles
progesterona van a disminuir, pero van a haber pick de prolactinas
 • Reflejo de eyección de la leche: (que es como la salida de la leche), va a ocurrir durante cada vez que él bebe va a
la lactancia y es el responsable finalmente de que el pecho vaya vaciándose, cuando él bebe bebé o se alimenta se
libera prolactina 30 minutos después de estimular todos los lacteocitos y producir más leche para la próxima
alimentación.
Entonces si yo alimento 15 minutos no voy a tener mucha producción de leche. Nos dice la literatura que si está él bebe
entre 20 a 30 minutos lactando ahí recién se activa niveles altos de prolactina entonces hay mayor producción láctea
en los alveolos.
• Hasta el día 7 está el calostro y ya después se convierte la leche de transición y aumenta el volumen de la leche .
• Desde la semana 1 a la semana 2 se empiezan a ver los primeros cambios de la leche de transición a la leche madura
y obviamente los niveles de prolactina que van a estar circundante van a empezar a disminuir. Entonces los conductos
que son los lactíferos van a estar en su mayoría llenos de la primera leche, que es la más acuosa por así decirlo, pero
también tiene mayor concentración de lactosa, y los alveolos tienen la leche que es más grasosa o la última leche,
entonces la última leche es la más pesada.
Es por eso que es tan importante que uno les diga a las mamás no les de 15 minutos por lado, vaya a tratar de disminuir
y sacar toda la leche hasta que salga la más grasosa.
• La oxitocina va a continuar funcionando, estimulando todas las células mio-epiteliales que rodean todos los alveolos
para exprimir hasta la última leche y empujar la primera leche hacia adelante y hacia afuera. Cuando finalmente él
bebe saca la última leche, él se sentirá satisfecho o llenito.
• En 1 mes el volumen de la leche alcanza su pick y permanece constantemente durante todo el resto de la lactancia
materna porque finalmente es lo que él bebe va a ir requiriendo.
PROLACTINA:
Las principales hormonas responsables de la producción y el mantenimiento de suministro de leche son: progesterona,
prolactina, oxitocina, cortisol y el factor inhibidor de la lactancia (FIL).
Durante el embarazo los altos niveles de progesterona suprimen la producción de la leche al inhibir la liberación de la prolactina.
Dentro las 48 hasta las 72 horas después del nacimiento los niveles de la progesterona disminuyen, desencadenando la liberación
de la prolactina.
La prolactina es estimulada por la succión del recién nacido y ocurre de 7 a 20 veces al día, se produce en la glándula pituitaria
anterior y está regulada positiva y negativamente, es decir, puede ser inhibida por la progesterona, estrógeno, noradrenalina y
por la dopamina.
• También provoca la estimulación del crecimiento glandular mamario y la proliferación de células epiteliales, así como
la producción de la leche.
• Los niveles séricos de la prolactina son altos durante las primeras semanas, pero disminuyen después de esto.
• Después de la semana 3, la prolactina vuelve a niveles cercanos a las del embarazo. Esta es una de las razones por
la que la evaluación temprana de posibles problemas en la lactancia materna es tan importante.
• Durante la primera semana la estimulación frecuente de los receptores táctiles de los pechos estimula el
aumento de los receptores de la prolactina y con más receptores de prolactina disponibles o incluso de que los
niveles de prolactina disminuyan totalmente la producción de la leche puede mantenerse durante el amamantamiento.
• Inicialmente los niveles circulantes de prolactina varían a lo largo del día con el nivel más alto dentro de una hora
después del sueño y el más bajo a media mañana.
• Los niveles de prolactina alcanzan su punto máximo 30 minutos después de comenzar una alimentación,
preparando el pecho para una próxima alimentación.
• Si la leche se acumula en el pecho, la unión de la prolactina se reduce, entonces se presume que esto se debe a
un cambio en la forma de los lactocitos cuando los alveolos se llenan de leche desactivando el receptor de la prolactina.
 Los alveolos completos han reducido la absorción de la prolactina y los alveolos vacíos tienen una mayor afinidad de
unión de la prolactina.
• Cuando la prolactina no puede unirse, la síntesis de leche disminuye, por lo que los pechos llenos resultan inhibitorios
sobre la producción de la leche y a medida que los alveolos se vacían la prolactina puede unirse nuevamente, lo que
permite que los alveolos se llenen otra vez de leche.

6.13.3 OXITOCINA:
La succión también estimula la oxitocina lo que resulta finalmente de la eyección de la leche o la bajada de la leche, también da
como resultado una contracción uterina de la oxitocina que ayuda a que el útero se reduzca a un tamaño previo del embarazo.
Al amamantar el bebé estimula los receptores táctiles alrededor de la areola y del pezón lo que crea estos impulsos que activan
los ganglios de la raíz dorsal, medula espinal y el hipotálamo, lo que produce la liberación de oxitocina desde la glándula pituitaria
posterior (PROLACTINA ES DE LA ANTERIOR).
Cuando se libera la oxitocina se une a los receptores a las células mioepiteliales que recubren los conductos alveolares haciendo
que estas células se contraigan y expulsen la leche almacenada de los alveolos hacia los conductos más grandes. A esto se le
llama reflejo de eyección de la leche.
Reflejo de eyección de la leche: es transitorio y dura entre 45 segundos a 3 minutos. También es pulsátil lo que significa que
la oxitocina se secreta más de una vez resultando en múltiples eyecciones durante la lactancia o el bombeo.
Antes del reflejo de eyección de la leche se puede extraer muy poca leche, por lo que es super fundamental para una lactancia
exitosa este momento.
Esta es la razón por la cual las mamás obtienen menos leche de extracción solas porque los receptores táctiles en la areola no
se están estimulando de la misma manera de cuando es tá la boca del bebe, entonces hay menor liberación de oxitocina, por lo
tanto, menos eyección de la leche.
La oxitocina es provocada por él bebe, los niveles también están influenciados por los sentimientos y emociones que la madre
pueda tener como: olerlo, tocarlo, verlo o incluso pensar de manera amorosa en su bebé, escuchar su llanto. La oxitocina es
inhibida finalmente cuando hay un dolor emocional, entonces, demos considerar que si la madre está teniendo un
amamantamiento con dolor esto podría generarle que la oxitocina sea inhibida por esta sensación.

6.13.4 FACTOR INHIBIDOR DE LACTANCIA (FIL):

El cortisol es una hormona de esteroides producida en la glándula suprarrenal se secretan en respuesta al estrés que incluye
dolor.
Los altos niveles de cortisol pueden retrasar la producción y la secreción de la leche. Y otra forma en que los estados
psicológicos y el dolor de una madre pueden afectar la capacidad de amamantar es por esta hormona.
Además de estos controles sistémicos la producción de la leche también está regulada localmente, una proteína de suero llamada
factor inhibidor de la lactancia (FIL), que primero fue identificado en la leche de cabra, inhibe la secreción de leche de manera
reversible y dependiente de la concentración.
• El FIL es producido por los lactocitos junto con otros componentes de la leche.
• El FIL lo que hace el bloquear de forma reversible la secreción de estos mismos en los lactocitos, a esto se le denomina
como control autocrino.
• El FIL también afecta a otros aspectos de la lactancia, por ejemplo: interrumpe el tráfico de membrana, lo que da como
resultada una baja de receptores de la prolactina y esto provoca después una disminución en la diferenciación de la
células epiteliales en los lactocitos.
 6.13.5 LACTANCIA MATERNA (DEBEMOS ASEGURARNOS DE QUE EXISTA):

• Acople
• Libre demanda
• Amamantar de noche
Tipos de acople:

Segunda Imagen: si no se estimulan los conductos saldrá poca leche esto va generando dolor en la mama y menos leche.
Posición para estimular los conductos:
Esta es una buena posición para dar leche, tomar el pecho
en posición de sándwich e ir haciendo compresiones para
ir enviando leche y esto sirve también cuando él bebe no
succiona mucho.
Para mantener el pezón en la boca del bebe, es útil
soportar el peso del pecho por debajo o apretarlo en
forma de “sándwich”.
Lactancia materna en las madres:

Cuando observemos la lactancia materna en las madres, ya sea prematuro o de te rmino, debemos fijarnos como termina el
pezón después de dar leche, eso que se ve en la primera imagen (pezón forma de labial), puede ser hasta un conducto infectado.
CAMBIOS:
El cambio acelerado del bebé ocurre a las 2-3 semanas, a las 6 semanas, y a los 3 meses.
Se esperan los siguientes cambios de peso para el primer años:
• Nacimiento hasta el dia 4: 7-10% de pérdida de peso al nacer.
• Del dia 4 a los 4 meses: aumento de 900 gr/mes (200-225 gr/semana).
• Meses 4-6: ganancia de 500 gr/mes (113-142 gr/semana).
• Meses 6-12: ganancia de 350 gr/mes (85-113 gr/semana).
Autores muestran que del 1er al 3er mes la frecuencia de las sesiones de lactancia disminuye entre mamá y él bebe
porque empiezan a transferir más leche por sesiones (por lo tanto, no tiene tanta libre demanda a cada instante porque
empieza a sacar más leche cuando está tomando).
Entre los 3 a 6 meses la duración de la lactancia se vuelve constante, pero el efecto neto que se ve es que incluso la
sesión de lactancia puede ser cortas y el volumen total de ingesta en las 24 horas permanece igual, entonces los bebes
pueden tomar más leche en cada alimentación y requerir menos alimentación al día y obtener la misma cantidad de l eche.
Los bebes se vuelven cada vez más eficientes en la lactancia durante los primeros 4 meses y se detienen menos, es
decir, tienen momentos de tomas más largas entonces logran vaciar más rápido el pecho.
Entre los meses 1 y 6 el volumen de los pechos y la capacidad de almacenamiento permanecen altos y la producción de
leche se mantiene constante, pero después del mes 6 los tres parámetros disminuyen. Entonces a los 15 meses los pechos
todavía producen una cantidad sustancial de leche, pero vuelven al tamaño previo de la concepción, lo que indica que hay una
redistribución finalmente mamaria que haya más tejido glandular que previos al embarazo y los pechos todavía pueden seguir
produciendo mucha cantidad significativa de leche, seguir siendo eficientes, pero no verse tan congestivos y tan grandes como
se veían anteriormente.
Es importante que veamos en una NEO:
• Ir eliminando o reduciendo los factores ambientales que sean estresantes.
• Estructurar las actividades de cuidado en respuesta a las claves de conducta del niño.
• Implicación de la familia.
Por lo tanto, existe el MÉTODO CANGURO:

Se ocupa como protocolo en las NEO

Beneficios de este protocolo:
• Mejora la termorregulación
• Acelera la adaptación metabólica
• Reduce los episodios de apnea
• Permite y favorece la lactancia materna
• Menor riesgo de infecciones
• Mayor ganancia de peso
• Aumento de la confianza de las madres en el cuidado de los hijos
• Padres se sienten protagonistas del cuidado de sus hijos
• Reduce la estancia hospitalaria
METODO MADRE CANGURO:

La mano no va en el trasero, porque él bebe se sienta y hacemos compresión gástrica.

La técnica se basa en:
• Posicionar al bebé desnudo en el pecho de la mamá y mantenerlo ahí por un tiempo lo más prolongado posible.
Beneficios:
 • La posición canguro favorece la recepción de una serie de estímulos que son positivos y que van a facilitar y favorecer
la adecuada organización cerebral y de esta manera mejorar la evolución del niño.
Existen 2 formas de hace el método canguro:
1. Método canguro con la técnica intermitente
2. Método canguro con la técnica continua
Normalmente en los hospitales se desarrolla la técnica intermitente, en donde el niño está con la madre durante un tiempo más
o menos prolongado, se establece una rutina en la unidad de neonatología con un protocolo armado en cuando y cuáles son los
tiempos óptimos para realizar.
Lo importante es la postura:
• La cabeza del niño debe volverse o quedarse en un lado.
• Es aconsejable que se mantenga en un posición levemente extendida para que las vías respiratorias queden libres y
así permite el contacto visual entre la mamá y el bebé.
• La posición es muy parecida a una rana, es así como queda el bebé en el regazo de la madre.
La respiración de la madre:
• Va a ayudar a los estímulos de respiración del niño porque se coordinan y ambos van a respirar juntos.
• Ambos van a modular temperaturas juntos.
• EL ritmo cardiaco también lo van a hacer similares.
EL bebé a lo más a veces va a estar con una pañal o un gorro, pero todo el resto de su cuerpo debe estar en contacto piel con
piel con su mamá o papá.
El tiempo mínimo estimado es que se pueda estar entre uno 90 a 120 minutos, y así comenzamos a bajar el estrés que supone al
niño salir de la incubadora, y de a poco se pueden ir prolongando estos tiempos para que el niño este cada vez más en método
canguro y recibir todos los beneficios.

OBSERVAR SEÑALES:
• Estornudos
• Hipos
• Irritabilidad global Estas son señales de desregulación.
• Perdida de contenido
• Secreción nasal

PLAN EXTRACCIÓN:
Cuando nosotros en la neo, ya logramos que él bebe vaya al pecho y vaya mejorando y que pueda tomar en este caso, nosotros
entregamos compromisos de lactancia a las madres para que se informen sobre los horarios y primordialmente que se saquen
leche eso es lo que queremos para mantener la cantidad de liberación de la prolactina.
En nuestra Neo todos los bebes gracias al trabajo humano, logramos que se vayan todos sin sondas y en casos muy específicos
se van con sonda será gastro, y eso es por algo más neurológico.
Trabajar en un NEO NO implica cambios en la TERAPEUTICA, sino que en las ACTITUDES de los profesionales. En que los
profesionales este alerta a: posturas, ruidos, luces, entre otros.
 7. INTERVENCIÓN EN NNA CON MALFORMACIONES
CRANEOFACIALES:
7.1 ALIMENTACIÓN DE NIÑOS CON MALFORMACIONES CRANEOFACIALES DE 0 A 24 MESES:

Estos usuarios tienen También existen Niños con micrognatia , en la cual no solamente vamos a tener
malformaciones más alteración a nivel general presión intraoral, sino que también en el
diferentes alteraciones
severas. movimiento anteroposterior de la mandíbula. También vamos a
anatómicas (niños con
fisura bilateral, premaxila tener dificultad en coordinar porque la glosoptosis de la secuencia
Pierre Robin (tiene la triada de fisura palatovelar, micrognatia y
protruida), pero no
glosoptosis). Entonces si tenemos glosoptosis, lo más probables es
solamente tenemos esas
malformaciones. que el niño se descoordine, pueda desaturar, tenga movimientos
menos amplios
¿Qué alteración en la alimentación de estos niños?
La alimentación de estos niños va a depender 100% de la característica propia de cada individuo. Porque un niño que tiene
fisurado solamente el velo del paladar no va a ser lo mismo que un niño que tenga una fisura bi lateral.
Lo ideal es preguntarse ¿cuál es la alteración anatómica?
Como se conoce la fisiología de la alimentación, se tiene los parámetros para ir determinando, para decir: las estructuras que
están alteradas; qué función en la alimentación cumplen esta estructura, por lo tanto ¿Qué podría estar alterado?

¿Cómo comen los niños con fisura?, ¿Cómo cambia la alimentación pre y post quirúrgica?
Hay parámetros que cambian inmediatamente después de la cirugía, pero hay otros que no, por ejemplo:
✓ La fuerza de succión de un niño con el paladar ya operado aumenta.
✓ La regurgitación disminuye.
✓ El patrón de movimiento no variaba porque los niños con fisuras como no pueden hacer presión intraoral tienden a
ser más prensión que succión.
Si se mejora la anatomía, pero no es inmediato el cambio de función.
¿Cómo cambiaba la alimentación pre y post indicaciones fonoaudiológicas?
Mejora la alimentación con parámetros medibles, como: menores desaturaciones, menor tiempo de alimentación, menor cantidad
de síntomas faríngeos, luego que el fonoaudiólogo daba indicaciones.
Desarrollo oromotor de los niños con fisura:
La gran mayoría estaba dentro de los parámetros de normalidad, sobre todo después de las cirugías. Con seguimiento
fonoaudiológico.
7.2 GUÍA CLÍNICA PROGRAMA AUGE:

Con respecto a la guía clínica del MINSAL (2008) están divididas las características de la alimentación según el tipo de fisura
generalmente relatan:
FISURA LABIAL:
• No se encuentra la alimentación como uno de los problemas fundamentales.
• El profesional que realiza la intervención es la enfermera.
• RN normalmente no tiene dificultades al alimentarse.
• Mayor énfasis al apego y aumento de peso.
FISURA PALATINA:
• La preocupaciones más importante es la BUENA NUTRICIÓN.
• Deglución difícil.
• NO se indica sonda, pero si yo tengo un niño, por ejemplo, que nace con fisura y con algún daño neurológico o un niño
que tiene fisura y que es prematuro tal vez en algún minuto tenga que usar una sonda sobre todo si es si es un
prematuro extremo, entonces obviamente ahí cuando no se indica sonda están pensando en un niño que tiene una
fisura solo palatina y aislada.
• Aquí aparece que el fono audiólogo puede indicar técnicas junto a matrona y/o EU.
• El uso de obturador indica un incrementos de peso al impedir la regurgitación.
FISURA COMPLETA: (más alteraciones)
• La EU debe indicar el tipo de alimentación ADECUADA, vigilar riesgo de infecciones de las vía respiratorias altas.
• Salida de alimento por nariz y disfunción de la tuba es esperable, es decir, es muy probable pero no es normal, no es
normal para ningún niño que se le escape alimento por la nariz.
• Con técnica CUIDADOSA de alimentación la posibilidad de aspiración es mínima, ya que, el RN presenta el reflejo de tos
ante la presencia de cuerpo extraño en la laringe.
✓ Los niños con fisura tienen los reflejos protectores conservados, pero lo ideal es que no se generen, para
que la alimentación este con los parámetros efectivos y seguros.
• No habría un beneficio demostrado que la ortopedia facilita la alimentación (los últimos paper dicen que sí).
• El fonoaudiólogo apoya y guía en el proceso de alimentación.
• Kinesiólogo previo a la cirugía evalúa si hay “enfermedades respiratorias” (pero el enfoque debería ser, que
deberíamos hacer para prevenir alguna enfermedad).
• El reflejo está, pero puede MODIFICAR SUS PATRONES DE SUCCIÓN-DEGLUCIÓN.
 7.3 COMPLICACIONES EN LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO CON FISURA:

SUCCIÓN •Dificultades en la succión porque el niño no puede hacer el sello y al no hacer el sello también hay
una descoordinación de la tríada
• No producen inicio identificable de la succión).
• Escasas succiones desorganizadas que se vuelven disfuncionales a los pocos minutos,
• Succiones pequeñas y cortas.
MASTICACION • Falta de organización del bolo antes o durante la deglución,
• Tiende a ser deficiente y anterior debido a alteraciones dentomaxilares.
• No hay evidencia de anormalidad de los músculos masticatorios.
• No habría fuerza muscular adecuada debido a cierto grado de inmadurez muscular.
DEGLUCIÓN • Reducida protección de la vía aérea (ahogos, y tos cnasoveon liquido).
• Nauseas
• Tos
• Esto aumenta la posibilidad de infecciones respiratorias.
• Estudio con videofluroscopía confirmo alteración en etapa oral y faríngea de la deglución
• Hueso hioides podría estar más hacia anterior e inferior lo cual podría afectar la protección de la
vía aérea.
OTRAS • Crecimiento lento.
• Bajo aumento de peso.
• Recurrentes episodios respiratorios.
• Fatiga en la alimentación.
• Rechazo en alimentos por las malas experiencias esto tiene que ver con la sensorialidad intraoral.
• Mayor tiempo necesario para la ingesta de la leche, sin embargo, con buenas indicaciones eso no
debería pasar.
• Desordenes emocionales (apego y ansiedad) en la familia.
• Falla en el vínculo madre e hijo.
Generalmente ¿qué podríamos encontrar que nos llame la atención cuando vamos a evaluar a un niño con
malformaciones faciales?
NAM u Ortopedia prequirúrgica:
BENEFICIOS: En general el NAM ayuda, dado que, está siendo como un paladar falso, por
lo tanto, son niños que ´pueden hacer una mayor prensión.
DIFICULTADES: Por ejemplo, si tenemos niños que antes de colocarles el NAM habían
empezado con lactancia materna muchas veces puede hacer que a la madre le duela la
mama o que al niño simplemente no le guste porque la sensibilidad y la sensación intraoral
no es igual.
Trabajo transdiciplinario: el fonoaudiólogo, odontopediatra y ortodoncista trabajan con
NAM. El fonoaudiólogo debe ir evaluación si el NAM afecto: seguridad, eficiencia,
competencia, confortabilidad.
Pero si observamos que el NAM no suma, se le pide autorización a la odontopediatra para darle las indicaciones a la madre que
solo para alimentarse le saque la placa al bebé (no es lo idea que se saque, sino que solo para limpiarse), pero si vemos que el
niño estaba teniendo un proceso normal de alimentación y el NAM de alguna forma lo entorpece se puede conversar con el equipo.
PLACA:
Existen equipos que dicen que no se le debe colocar el NAM por una serie de cosas, por ejemplo, la
educación de los padres, amplitud de la fisura que no califica para tener el NAM (el objetivo de esto
es juntar los procesos).
Entonces, se les pide solo una placa obturadora, es decir, solo para ponerla al momento de la
alimentación.
DISTRACTORES OSTEOGENICOS:
Son niños que tienen secuencia de Pierre Robin, lo más probable es que desaturaban, ya sea en reposo
o en alimentación, y esos son criterios para distracción, es decir, hacer crecer la mandíbula y despejar
atrás la vía aérea evitando la glosoptosis (que la lengua se vaya hacia atrás, se tira la mandíbula hacia
adelante, la lengua acompaña a la mandíbula y se libera la vía aérea).
Generalmente para estos niños el pase lo debe dar el médico para decir que ya se puede alimentar por
boca, eso va a depender del equipo médico y de la evolución del paciente.

7.4 EVALUACIÓN

Si el niño está usando algún tipo de obturador o si está usando el NAM para ver si les ayuda o no, dar algún tipo de indicación.
A nivel de anamnesis:
• Alteración respiratoria.
• Utilización de obturador o NAM.
• Historia de la alimentación:
✓ Vía.
✓ Tiempo.
✓ En los niños con fisuras si usa o usó obturador.
✓ Tiempos quirúrgicos (lo van a operar, cuando lo van a operar, o si ya lo operaron, cuando lo operaron) para
saber cuánto tiempo el niño estuvo con esta estructura alterada, si tuvo a lguna complicación cómo comió
en los postoperatorios.
Por ejemplo, en una macroglosia severa, en la cual a los niños se les hace cuando están más grandes una gloso plastia, esta
operación es muy dolorosa, por lo tanto, como indicación tiene que quedar los p rimeros días con sondas nasogástricas, para no
exponer al niño a dolores traumáticos (si no se pone sonda, corremos el riesgo de seguridad, que el niño se deshidrate, etc.).
• Historia y desarrollo de la alimentación.
• Informes de otros profesionales, como la matrona, teens, neonatólogo, cirujano maxilofacial, genetista,
odontopediatra, ortodoncista, otorrino (conversar, como está, como lo has visto).
En la evaluación directa:
• Enfocarnos muchísimo en cuál es la estructura que está alterada.
• Nivel de responsividad del niño.
• Cambio de la saturación.
• Cómo están los reflejos (en general, el routing, búsqueda, apertura andan super bien, la succión también, pero
muchas veces debemos tratar de mover un poco el utensilio o que la mama entre mucho más, porque hay recién el
niño comienza a succionar).
 • La posición.
• El utensilio y su estado. El utensilio (mamadera), es un problema a medida que se fue modificando con el tiempo,
haciendo que aumentara la sintomatología.
• El uso de obturador.
• Los patrones de succión.
• Qué tan alterado está el sello.
• Ver si existe poca capacidad de generar vacíos (sobre todo en niños con fisura de paladar y de velo) porque
no puede hacer la presión intraoral para extraer la leche.
• Observar si existe pérdida anterior (si es que tienen alguna alteración a nivel del labio o si es que hay regurgitación
nasal si es que tiene mucho alimento o si tiene muy separada la cavidad oral de nasal).
Esto es lo que se evalúa, observar cómo alimentan al niño sin hacer ninguna intervención.
➢ La gran alteración de los niños con malformación, sobre todo los niños con micrognatia tienen un movimiento
muy limitado anteroposterior, por lo tanto, tienden a extraer menos, y además puede desaturar por la glosoptosis.
➢ Generalmente, los niños que tienen agenesia del cóndilo de un lado, se le debe pedir autorización al médico para
ver que tanto se puede ayudar a avanzar , y como solo avanza de un lado, se debe acompañar al otro lado (acompañar
el movimiento) para mejorarlo, es decir, compensar el movimiento del cóndilo que no existe.
MUY IMPORTANTE VER:
1. Si existe sintomatología de estrés, faríngea y alerta de síntomas faríngeos como:
✓ Congestión, tos, náuseas, degluciones múltiples.
✓ Cambios en la respiración, respiración húmeda, llanto húmedo.
2. Observar cómo está la respuesta a la alimentación de estos niños:
✓ Elevación laríngea insuficiente.
✓ Si se pone irritable, si regurgita.
✓ Reflujo gastroesofágico (RGE), es esperable que un niño con fisura mientras come se le devuelva alimentos
por la nariz en el mismo instante porque no está separada la cavidad oral de nasal, si ese niño al rato
después tiene regurgitación, lo más probable es que sea oral y nasal, lo más probable es que tenga reflujo.
Pasa mucho que los niños con fisuras son subdiagnosticados de reflujo porque dicen “se le sale la leche porque tiene fisura”,
pero no es así, dado que, si la regurgitación es diferida da lo mismo si es por boca o nariz, lo más probable es que sea reflujo
que no es lo mismo que una regurgitación nasal inmediata en el momento de ir comiendo (eso si lo explica la fisura)
3. EVALUAR PARÁMETROS SECC:
✓ Si la alimentación está siendo segura, eficiente, competente, confortable.
✓ sintomatología faríngea.
✓ Cuanto se demora en comer.
✓ Si está subiendo de peso, creciendo, control del niño sano.
✓ Evalúo como están las estructuras.
✓ Se pregunta a la madre como se siente y como piensa, ve o siente como su bebé se siente al alimentarse.
✓ Sintomatología del bebé
Con conocimiento teórico y habilidades practicas→ Se puede hacer una adecuada y completa evaluación (como está el
utensilio, como la mamá modificaba las posturas, como reacciona la madre si el niño se atora.
En ese sentido se pueden dan indicaciones de modificaciones de→ técnicas, utensilios, posturas para cada usuario en
particular según lo que se haya visto alterado.
INDICACIONES:
Después de evaluar uno debe enfocarse en lo que está alterado y no realizar modificaciones como recetas , sino sólo en facilitar
lo que está interferido por la mal formación.
1° Preparación para la alimentación. 2° Posición vertical (arcajada o a caballito). 3° Estabilidad de cabeza y cuello
Enseñarle a la madre que, si el niño está • Posición vertical al pecho. (siempre estabilizar).
dormido o no está en estado de alerta, • Posición en 45° (si es que se hace con
es decir, es niño desregulado se debe mamadera).
activar. un bebé no está preparado para estar sentando
en la pierna de la mamá.
Pero si tenemos que estimular esta posición
más vertical al pecho, no horizontal porque así
hacemos que la leche no se le escurra, por lo
tanto, generalmente de la indicación para que el
niño no quede sentado en la mamá es que la
mamá se ponga un poco de 45° cosa que el bebé
alcance a quedar de manera vertical.
Se practica en niños desde 6 meses, dado que,
desde esas edad ya se puede mantener sentado.
4° Bajar estrés materno. 5° Potenciar lactancia materna. 6° Sonda al pecho con jeringa o con
Se debe bajar el estrés de la mamá, es Dar cojín de lactancia para la mamá. modificación de la altura del
decir, que comparta con otras mamás, Los niños pueden lactar al pecho de forma difícil, relactador.
que vea otros niños ya operados (dar es decir, va a depender del grado de severidad. La sonda al pecho puede ser con la
espacio a la madre). Niño solo con fisura de labio toman muy bien de misma leche de la mama, esto se hace
pecho, niño con fisura palatovelar les cuesta por la falta de presión intraoral (ya
más porque no pueden hacer la presión sea con la jeringa o con el flujo del
negativa. relactador para que la leche baje más
rápido.
9° Técnica espesing como el
7° De ser necesario uso de tetinas 8° Utilización de NAM o placa obturadora. peassing.
especiales (flujo y facilidad para Es contar hasta cuántas succiones el
exprimir). niño logra hacer sin desaturar, sin
Se usa si es que no se logra la lactancia descoordinarse, sin regurgitar y
materna, puede ser por ansiedad, poco nosotros ir dándole la pausa con la
manejo, entre otros. inclinación de la mamadera.
10° Nunca usar chupetes por caída libre.
Este fue usado durante muchos años en niños con fisura, si le damos vuelta la leche cae por caída libre y el niño no hace esfuerzo,
entonces no nos va a servir.

Generalmente que es lo que uno busca en un chupete para un niño con fisura suponiendo que no logramos la lactancia
material o que necesitamos complementar:
 ✓ Sea suave, que sea fácil de comprimir.
✓ Tenga una base ancha (forma del pecho adentro de la boca del bebé),
entonces la idea es tener un fluido suficiente versus un tránsito lento o sea hay que
equilibrar que le salga leche pero que no le salga tanta para que no se descoordine.
✓ Generalmente los chupetes que tienen doble válvula ayudan muchísimo.
✓ Tener orificios en X o Y, porque son chupetes que uno al darles vuelta no
sale nada de leche, pero uno aprieta un poquito y sale. La finalidad es que el niño
imponga el ritmo en el cual quiere tomar leche y no que el chupete lo haga.
ESPESANTES:
Generalmente en los niños pequeños con fisuras como neurológicamente están bastante bien. es muy raro tener que usarlos,
sobre todo en los niños muy pequeños, es decir, no es una indicación común en los niños con fisuras.
Espesantes:
➢ Néctar
➢ Miel
➢ Otros
OTRAS INDICACIONES:
• Sensibilizar tanto al personal médico como a los papás.
• Generar hábitos saludables de alimentación, hay que enseñarles a los papás que lo ideal es que lo traten está igual
que sus hermanos igual que a cualquier otro niño.
• Respetar los horarios cuando están más grandes.
• No acostar al niño inmediatamente después de comer.
• Realizar la transición de una consistencia a otra sin problemas (cambiar el alimento o mezclarlo lo con otro, por
ejemplo, con plátano).
• La importancia del buen estado del chupete si es que usará chupete.
• No alimentar el niño cuando no está en estado de alerta.
CUANDO EL BEBÉ LLEGA A LOS 6 MESES:
✓ Ya tiene el labio operado.
✓ La papilla es más fácil de manejar que el líquido.
✓ Puede haber un poco de escape de alimento por nariz.
✓ En general disminuyen las dificultades a medida que la alteración anatómica se va corrigendo.
✓ Hay que incentivar a las mamás a realizar el ablactaje, ya que, por miedo muchas veces no quitan los malos hábitos
orales y no introducen las consistencias y utensilios adecuadas.
Hay que tener ojo con el tema de cómo va la dentición, porque pueden tener hipodoncia y si nosotros nos regimos por una
transición de consistencia desde lo clásico, muchas veces puede pasar que como el n iño no tiene los dientes se pueden atorar.
Indicación importante cuando están con las papillas: NO utilizar cucharas muy grandes ni muy profundas, porque mientras
más comidas yo le doy al niño, sin esperar que degluta, hay más probabilidades que se devuelva por la nariz.
Incentivar que el niño saque con los labios la comida de la cuchara, esto porque después de la cirugía el labio queda un
poco tieso.
• PESONERA→ entorpece el proceso a los niños con fisura, dado que quita la flexibilididad (lo limita).
• Chupetes con válvulas→ hace que la leche se encierre en el chupete.
• Mamaderas en X, exprimibles→ leer sintomatología de estrés o poca seguridad para el bebé (no tiene caída libre).
 8. ARTÍCULOS ATINGENTES POR CLASE:
Título artículo Suckling, Feeding, and Swallowing: Behaviors, Circuits, and Targets for Neurodevelopmental Pathology

Año y tipo 2020 – artículo de investigación científica.

Clase 1° - Fisiología de la Deglución y etapas de la deglución
Idea principal Fisiología de la succión e introducción a la evaluación clínica de deglución .
Resumen La anatomía funcional, en el ciclo natural de la succión, alimentación y deglución son partes fundamentales en la
deglución. Se define la succión, como mecanismo innato en los seres, y que están vinculado con los nervios craneales,
se muestra en su forma normal o alterados, también se puede observar el mecanismo de musculatura durante la succión,
alimentación y deglución. Define la disfagia, como una frecuente complicación de parálisis cerebral, en la que se altera
el control motor global, hablando específicamente de los perinatales, y su gran cantida d de casos por usuario. Los
procesos de succión alimentación y deglución ayudan al neurodesarrollo.

Título artículo Clinical Evaluation of Dysphagia (Chapter 5)

Año y tipo 2017 – Investigación científica.
Clase 2° - Evaluación clínica de deglución - Evaluación Instrumental de la deglución - valuación clínica e instrumental
niños
Idea principal Habla sobre la evaluación clínica de deglución.
Resumen Habla sobre la disfagia, y su manera rápida y eficaz de detección, severidades de la disfagia y su identificación, patologías
asociadas. Existen 3 test para identificar una disfagia (deglución de saliva, ingesta de agua modificada y prueba de
comida). Para hacer un seguimiento a la disfagia en un usuario en primer lugar se debe adquirir los datos para
determinar etiología de la afección, teniendo en cuenta el historial médico y la examinación psíquica del usuario.

Título artículo Nutrición y disfagia

Año y tipo 2003 – Artículo de investigación científica.
Clase 3° - Diagnóstico de la Disfagia y objetivo
Idea principal Disfagia y lo positivo/negativo de una buena/mala nutrición
Resumen Se define disfagia como la incapacidad de tragar líquidos o solidos desde la boca al estómago, esto puede provocar una
mala nutrición, dando lugar a desnutrición y deshidratación, una modificación nutricional, puede afectar positiva y
significativamente en un usurario. El punto fuerte para rehabilitar pacientes con disfagia son las modificaciones a la
dietas, permitiendo consecuencias positivas nutricionales.

Título artículo Succión y deglución en prematuros: caracterización y actualización

Año y tipo N/I - Científico.
Clase 4 & 5° - Rol del Fonoaudiólogo en UCIN - Lactancia Humana
Idea principal Habilidades de succión y deglución, factores ambientales y prematurez
Resumen Las habilidades de succión y deglución requieren gran coordinación y maduración a nivel neurológico, los factores que
influyen en la maduración de los patrones de succión-deglución se han atribuido tanto a la genética como a la estimulación
ambiental, Las patologías asociadas a la prematurez y el contexto en el que se encuentran estos niños afectan el
desarrollo de la deglución, el cual se ha asociado al posterior desarrollo del lenguaje y de otras habilidades a largo plazo
y El rol del fonoaudiólogo es fundamental para una adecuada transición a la alimentación oral, factor clave en el
neurodesarrollo.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Maynard, T. M., Zohn, I. E., Moody, S. A., & LaMantia, A. S. (2020). Suckling, Feeding, and Swallowing: Behaviors, Circuits,
and Targets for Neurodevelopmental Pathology. Annual review of neuroscience, 43, 315–336.
https://doi.org/10.1146/annurev-neuro-100419-100636

Pongpipatpaiboon K., Inamoto Y., Aoyagi Y., Shibata S., Kagaya H., Matsuo K. (2018) Evaluación clínica de la
disfagia. En: Saitoh E., Pongpipatpaiboon K., Inamoto Y., Kagaya H. (eds) Dysphagia Evaluation and
Treatment. Springer, Singapur. http://doi-org-443.webvpn.fjmu.edu.cn/10.1007/978-981-10-5032-9_5

Martínez, M. & Guerrero, D. (2003) Nutrición y disfagia, Fisioterapia, 25(5):306-10

https://doi.org/10.1016/S0211-5638(03)73069-7.

Lubbe W. (2018). Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants: An easy-to-use clinical
guide. Journal of evaluation in clinical practice, 24(1), 80–88. https://doi.org/10.1111/jep.12721