TRATAMIENTO DE LESIONES TRAUMÁTICAS

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

ABRASIÓN
Es una herida originada por la fricción entre un objeto y la superficie del tejido
blando. Suele ser de carácter superficial, comúnmente afecta las capas más
superficiales de epitelio, y en ocasiones, las más profundas. Sangrado leve,
proveniente de capilares, buena hemostasia a la presión leve. Pasada una semana
se producirá una costra sobre la superficie dañada.

Cuidados:
1) Limpiar la zona para eliminar cuerpos extraños (con jabón quirúrgico de manos y solución salina),
en abrasiones profundas se deberá anestesiar y remover con un cepillo suave cualquier material
incrustado. Si al después de limpiar la zona se descubre una abrasión muy profunda se deberá
remitir con el maxilofacial o cirujano plástico para la colocación de un injerto de piel para evitar
la formación de una cicatriz excesiva,
2) Aplicar antibiótico tópico en la zona.
3) En lesiones profundas se deberá cubrir la zona con un vendaje poco apretado.

El dentista puede crear abrasiones iatrogénicas, con las fresas de la pieza de mano o al retirar algodones
o gasas secos que puedan erosionar la mucosa. En tales casos los cuidados se enfocan en mantener una
higiene regular.

CONTUSIÓN
Se denomina más frecuentemente como moretón o hematoma, indica que se ha
producido cierto grado de rotura dentro de los tejidos que ha dado lugar a una
hemorragia subcutánea, sin rotura del tejido blando. Se produce por un
traumatismo con un objeto romo. En ocasiones al presenciar hematomas es
importante buscar datos de traumatismos dentoalveolares o fracturas de huesos
faciales.

Cuidados:
1) Si se observa una contusión inicial puede ayudar la aplicación de hielo o un vendaje ajustado para
promover el estrechamiento de vasos sanguíneos y reducir la cantidad de hematoma formado.
2) Si un hematoma no deja de crecer es probable que exista una arteria con hemorragia, en este
caso puede ser necesario una exploración quirúrgica y ligadura del vaso afectado.
3) Cuando la contusión se acompaña de rotura del tejido como en el traumatismo dentoalveolar o
fractura expuesta, será necesaria la administración de antibióticos ya que la formación de un
coágulo representa un medio de cultivo ideal.

LACERACIÓN
Es un desgarro de los tejidos epiteliales y subepiteliales causada por un objeto
afilado, si el objeto no es muy afilado se produce un desgarro del tejido dejando
bordes irregulares. Pueden variar en profundidad, desde superficiales hasta con
sección de nervios, vasos, músculos y otras cavidades o estructuras anatómicas.

Cuidados:
1) Las laceraciones asociadas a un traumatismo dentoalveolar se tratan después de abordar las
lesiones en tejidos duros (p. ej. Al acomodar tablas óseas o reimplantar un diente avulsionado).
2) Después de la anestesia la manipulación de las laceraciones requiere que 4 puntos básicos:
limpieza, desbridamiento, hemostasia y sutura.
a) Limpieza: mecánica (con gasa o cepillo) o con una solución salina (una irrigación por pulsos es
más efectiva que una irrigación de flujo constante).
b) Desbridamiento: es la eliminación de tejido desvitalizado y eliminación de fragmentos
irregulares para facilitar un cierre lineal.
c) Hemostasia: al no realizar la hemostasia adecuada se puede formar un hematoma que evita
la adecuada unión de los tejidos. Se puede realizar aplicando presión con una gasa, utilizando
un electrocauterio, o mediante la ligadura del vaso, dependiendo de la cantidad de sangrado.
d) Sutura: No todas las laceraciones requieren sutura, dependerá de la localización y
profundidad de la herida. Cuando las laceraciones se observan sobre la encía y la mucosa
alveolar, se suturan en un solo plano. Si existe una laceración sobre el labio o la lengua con
afectación del músculo se colocarán suturas reabsorbibles para el plano muscular y
posteriormente una sutura para los planos superficiales. En lesiones que se extienden por
todo el espesor del labio, si el corte afecta el borde bermellón, se debe colocar un punto de
referencia en ese borde para evitar que se produzca una discontinuidad de la línea del labio,
posteriormente se iniciará la sutura por planos, empezando por la mucosa con puntos de seda
o reabsorbibles, seguido de los planos musculares con puntos reabsorbibles (exclusivamente)
y finalizando con los planos cutáneos superficiales con puntos de nylon. y aspiración suave
3) Se deberá considerar la administración de antibióticos sistémicos en heridas muy profundas.
4) Consultar si el paciente está vacunado contra el tétanos, de no ser así o al no haber certeza de
ello se deberá remitir con un médico.
5) Los puntos de sutura deberán retirarse a los 4 o 6 días de haberse colocado.

LESIONES DENTOALVEOLARES
Las lesiones de los dientes y de la apófisis dentoalveolar deben considerarse una situación de urgencia
porque el buen resultado del tratamiento depende de una rápida atención.

ANAMNESIS
La mayor recolección de datos sobre la manera en cómo se desarrolló el incidente permitirá otorgar un
mejor tratamiento, para ello hay que tomar en cuenta los siguientes datos:

¿Quién es el paciente?
Se deben buscar los datos de identificación del paciente como nombre, edad y datos de contacto.
¿Cómo se produjo la lesión?
La manera en cómo se desarrolló el suceso permite obtener datos sobre la probable lesión resultante,
esto debe permitir la identificación de otras lesiones en otras partes del cuerpo. Si el paciente no es capaz
de recordar lo que sucedió puede ser señal de que el evento se produjo posterior a un desmayo o crisis
epiléptica. Cuando las lesiones no corresponden a la descripción de los hechos, hay que sospechar de
omisión de datos, generalmente por situaciones de aspecto legal (p. ej.: violencia familiar o negligencia).

¿Cuándo ocurrió la lesión?

Esta pregunta es muy importante ya que entre más rápido sea el tratamiento mejor será el pronóstico
del diente.

¿Dónde ocurrió la lesión?

Nos permite obtener datos sobre una posible contaminación bacteriana o química y el grado de esta. Por
lo tanto, si el riesgo de contaminación bacteriana es alto, es importante indagar sobre los antecedentes
de profilaxis antitetánica.

¿Qué tratamientos ha recibido cuando se produjo la lesión (si es que ha habido alguno)?
Esto nos ayuda a identificar datos sobre la manipulación de la herida o los dientes afectados al ocurrir el
accidente.

¿Se localizaron los restos de dientes afectados o los dientes avulsionados en el lugar del accidente?
En caso de no haberse localizado los restos dentales en el área del accidente se deberá sospechar ingesta
accidental de dichos fragmentos. Se deberá inspeccionar la zona bucal en busca de fragmentos, ordenar
radiografía de tórax y región abdominal para descartar la presencia de fragmentos perdidos dentro de
los tejidos u otras cavidades corporales (ej.: inclusión en seno maxilar o alojamiento en estómago,
pulmones, etc).

¿Cuál es el estado de salud general del paciente?

Es importante indagar sobre posibles trastornos de coagulación, enfermedades sistémicas, alergias a
fármacos, soplos cardiacos y tratamientos médicos actuales, ya que estos pueden influir sobre el
tratamiento a realizar.

¿Tuvo el paciente náuseas, vómitos, pérdida de la conciencia, amnesia, cefalea, trastornos visuales o
confusión tras el accidente?
Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas puede indicar una lesión intracraneal. Se debe
remitir de inmediato con un médico sigue teniendo síntomas o si no se observa en buen estado. No se
debe poner en peligro la vida del paciente por intentar salvar un diente.

¿Existe alguna alteración en la oclusión?

Una respuesta afirmativa indicaría el desplazamiento de los dientes o una fractura dentoalveolar, maxilar
o mandibular.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
Se deberá hacer una exploración exhaustiva del paciente, no solo de las estructuras dentoalveolares,
también de todas las estructuras asociadas. Esta etapa del diagnóstico es útil para valorar el estado de
conciencia del paciente. Es necesario que se evalúen signos vitales. Se evaluarán las siguientes zonas
esenciales:

1) Heridas en tejidos blandos extraorales

 2) Heridas en tejidos blandos intraorales
3) Fracturas de los maxilares o apófisis alveolar
4) Exploración de las coronas dentarias para descartar fracturas o exposición pulpar.
5) Desplazamiento de los dientes
6) Movilidad dentaria
7) Percusión dental para detectar lesiones en el ligamento periodontal
8) Exploración pulpar

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

Las radiografías de fácil acceso en el consultorio dental son las oclusales y periapicales y deben
proporcionar la siguiente información:

1) Presencia de fracturas radiculares

2) Grado de extrusión e intrusión
3) Presencia de enfermedad periapical preexistente
4) Grado de desarrollo radicular
5) Tamaño de la cámara pulpar y del conducto radicular
6) Presencia de fracturas en los maxilares
7) Fragmentos dentarios y cuerpos extraños alojados en los tejidos blandos

En dientes en los que se sospeche fractura radicular, para que sea detectada radiográficamente es
necesario que la línea de fractura sea paralela al haz central de rayos X, por lo tanto será necesario tomar
radiografías en varias angulaciones.

En los dientes desplazados se observa un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o un
desplazamiento de la lámina dura.
Extrusión radicular:
En los dientes extruidos se observa una zona radiotransparente y cónica a nivel de los ápices. Mientras
que en los intruidos se aprecia la ausencia del espacio periodontal.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTOALVEOLARES

El dentista debe identificar si el tratamiento de la lesión se encuentra dentro de sus posibilidades, ya que
un problema con el que se encuentra frecuentemente es falta de cooperación en pacientes pediátricos
o pacientes con múltiples problemas médicos, que pueden convertir un tratamiento relativamente
sencillo en algo complejo, por lo tanto en casos así deberá pedir ayuda de inmediato al cirujano
maxilofacial.

El objetivo de tratamiento de estas lesiones es restablecer la función y la forma del aparato masticatorio.
Cuando la pulpa se ve afectada, el tratamiento de estas lesiones es diferente. Los dientes temporales
suelen tratarse del mismo modo que los dientes permanentes, solamente en casos en los que el paciente
pediátrico no logre cooperar se deberá considerar la extracción del diente tomando en cuenta las
medidas de mantenimiento de espacio necesarias.
FISURAS CORONARIAS
Fractura incompleta del esmalte sin alcanzar la unión amelocementaria. En estos
casos no suele estar indicado ningún tratamiento, en ocasiones puede optarse por
sellar las fisuras con resina sin relleno para evitar la pigmentación del diente.

FRACTURA CORONARIAS
La profundidad y afectación del tejido dentario determina el tratamiento.

Fractura del esmalte

Si la fractura del esmalte es mínima solo será indicado un pulido de los bordes
cortantes. Si la fractura llegara a dejar una deformidad visible será indicado la
colocación de una resina para sustituir el esmalte dañado por motivos funcionales
o estéticos.

Fractura con afectación del esmalte y la dentina

Si quedara expuesta una superficie considerable de dentina deberá protegerse la pulpa,
entre más temprano sea el tratamiento mejor será el pronóstico, porque reducirá el riesgo
de una hiperemia inflamatoria. El hidróxido de calcio es el material tradicional que se
colocaba para restaurar la dentina. Actualmente está indicado la colocación de un
adhesivo dentinario o un cemento de ionómero de vidrio sobre la dentina expuesta
seguida de una restauración con resina compuesta. A largo plazo deberá vigilarse la
aparición de necrosis, calcificación y resorción radicular.

Fractura coronaria con exposición pulpar

Lo principal es intentar preservar la vitalidad pulpar, lo cual puede obtenerse mediante un recubrimiento
pulpar solamente cuando se encuentra bajo estas condiciones:
a) Exposición pulpar pequeña
b) Se atiende al paciente poco después del accidente
c) No hay fracturas radiculares
d) No se ha desplazado el diente
e) No existen obturaciones grandes que pudieran indicar una inflamación crónica de
la pulpa
Cuanto más inmaduro sea el ápice mejor será la respuesta del recubrimiento pulpar. Un recubrimiento
pulpar se realiza colocando hidróxido de calcio directamente sobre la pulpa expuesta, seguido de un
recubrimiento de ionómero de vidrio y finalmente una resina.

Es necesario llevar un seguimiento periódico en un diente con exposición pulpar, ya que su restauración
dependerá de la salud pulpar. Puesto que el pronóstico es reservado es probable que en algún punto sea
necesario realizar el tratamiento endodóntico.

Cuando existe una exposición pulpar grande y el ápice del diente se encuentra inmaduro se opta por
realizar una pulpotomía, es decir extirpar el tejido pulpar lesionado hasta un nivel donde la pulpa esté
clínicamente sana y posteriormente realizar un recubrimiento pulpar, para de esta forma mantener la
vitalidad pulpar hasta el cierre del ápice, y así posteriormente realizar un tratamiento endodóntico en el
futuro (apexogénesis).
FRACTURA CORONORRADICULAR
El tratamiento depende de la localización de la fractura. Si la fractura no desciende
demasiado en sentido apical y no hay exposición pulpar el diente se tratará como
una fractura coronaria. Si hay exposición pulpar se deberá realizar tratamiento de
conductos y dependiendo de qué tan apical haya llegado se determina si se realiza
alargamiento de corona o extracción.

FRACTURA RADICULAR
Estas fracturas pueden ser verticales, horizontales u oblicuas, según el tercio radicular donde se
produzcan.

Las fracturas radiculares verticales suelen ser raras en dientes anteriores se presentan generalmente en
dientes posteriores con restauraciones previas o por ser sometidas a fuerzas dentales excesivas y su
pronóstico es malo, en estos casos se realiza la extracción del diente.

Cuando se produce una fractura horizontal u oblicua de la raíz su pronóstico dependerá de la distancia
entre la fractura y el surco gingival. Entre más cercana se encuentre al surco gingival peor será el
pronóstico.

Cuando la fractura esté próxima al surco será necesario evaluar si es posible salvar el diente
mediante un poste con su respectivo efecto férula, de lo contrario se deberá realizar la
extracción del mismo. Actualmente es posible realizar la extrusión del diente con técnicas
ortodónticas para poder obtener un adecuado tratamiento protésico por encima del surco
gingival. Ya que este tipo de lesiones se presenta con mayor frecuencia en dientes anteriores,
por cuestiones estéticas, los alargamientos de corona no están indicados. En dientes con
ápice inmaduro se deberá realizar pulpotomía para permitir el cierre apical y posteriormente
la pulpectomía.

Las fracturas del tercio medio tienen un pronóstico reservado, suelen tratarse mediante la recolocación
(si existe movilidad) y una inmovilización firme durante 2-3 meses. Durante este tiempo se produce la
fusión de la fractura con tejido calcificado y se conserva su vitalidad.

Cuando las fracturas se encuentran en el tercio apical, el pronóstico mejora considerablemente

dependiendo del grado de movilidad, generalmente no requieren tratamiento, solamente se requiere
observación.

Secuelas de fracturas radiculares

1) Cicatrización con tejido calcificado: En el examen radiográfico es distinguible la radiografía la línea
de fractura, pero los fragmentos guardan contacto estrecho
2) Reparación con tejido conectivo interproximal: En las radiografías, los fragmentos aparecen
separados por una línea radiolúcida angosta y los bordes fracturados tienen aspecto redondeado
3) Cicatrización con hueso interproximal y tejido conectivo: En las radiografías, los fragmentos están
separados por un puente óseo definido
 4) Tejido inflamatorio interproximal sin reparación: En las radiografías se aprecia un ensanchamiento
de la línea de fractura, una radiolucidez en desarrollo o ambas
Los tres primeros tipos se consideran casos de reparación satisfactoria, son asintomáticos, posiblemente
reaccionen a las pruebas de vitalidad eléctrica y pueden presentar sólo signos de cambio de color de la
corona (a amarillo) debido a calcificación coronal. Las fracturas que no cicatrizan necesitan tratamiento
endodóntico adicional.
Conductoterapia
1. Tratamiento del conducto radicular de ambos segmentos: Está indicado en casos de fractura
cuando los segmentos no están separados, lo cual permite el paso de limas y materiales de
obturación por el segmento coronal a través de la fractura hacia el segmento apical.
2. Tratamiento del conducto radicular del segmento coronal únicamente: Esta es la recomendación
actual, sobre todo con el punto de vista de que el segmento apical puede contener tejido pulpar
saludable vital.
3. Férula intrarradicular: Se ha recomendado el empleo de una férula que es similar al primer
procedimiento descrito: los dos segmentos se someten a tratamiento endodóntico. Después de
la obturación radicular se prepare un espacio posterior en él que se extiende desde el segmento
coronal hacia el apical, y que permite la colocación de un poste rígido de aleación de cromo-
cobalto para estabilizar los dos segmentos.
4. Extrusión radicular: Es una solución en los dientes con fractura radicular en la cresta alveolar o
cerca de ella. La cantidad de raíz que queda después de la extrusión debe ser lo suficiente para
sostener un poste y su corona. Una guía razonable estriba en considerar un mínimo de relación
corona-raíz 1:1.
CONMOCIÓN O CONCUSIÓN
Representa la forma más leve de luxación de un diente y se caracteriza únicamente por
hipersensibilidad a la percusión o al tacto. El tratamiento es exclusivamente sintomático, se
debe permitir el reposo del diente el mayor tiempo posible para permitir la recuperación
del ligamento periodontal. Resulta útil eliminar los contactos oclusales. Se debe realizar
seguimientos para evaluar la salud periodontal y pulpar.

SUBLUXACIÓN O AFLOJAMIENTO (MOVILIDAD)

Si además de la sensibilidad a la percusión se presenta ligera movilidad se considera como
subluxado. Generalmente el tratamiento consiste en remover los contactos oclusales ya que
las subluxaciones leves suelen estabilizarse solas. En caso de que el diente presente mayor
movilidad se deberá colocar una férula para estabilizar el diente en un periodo de 2 a 3
semanas.

DESPLAZAMIENTO DENTARIO
INTRUSIÓN
Una intrusión del diente representa una fractura alveolar por compresión para permitir la nueva posición
del diente. A la percusión el diente emite un sonido metálico, similar a la de un diente anquilosado. No
hay presencia de movilidad. En ocasiones puede ser tan severa que puede parecer una
verdadera ausencia dentaria, por lo que es recomendable realizar una radiografía para
descartar su intrusión completa dentro del hueso alveolar. Suele ser más frecuente en los
dientes anteriores superiores. La decisión terapéutica en estos casos suele ser compleja. El
tratamiento dependerá del grado de intrusión. Los tratamientos disponibles actualmente
son:
a) Recolocación quirúrgica y ferulización: Este tratamiento se realiza mediante la extrusión con
fórceps o elevadores pero suele tener repercusiones endodónticas y periodontales importantes.
b) Reerupción espontánea: en ocasiones (sobre todo en intrusiones leves y con ápice inmaduro) los
dientes alcanzan a retomar el plano de oclusión normal sin tratamiento alguno. En los dientes con
ápices cerrados la posibilidad de reerupción es baja.
c) Recolocación ortodóncica: se considera una técnica ampliamente aceptada (incluso en caso de
intrusión graves) cuando se realiza mediante una extrusión lenta en un periodo aproximado de 3
a 4 semanas. Una vez alcanzado el plano de oclusión se feruliza durante 2 o 3 meses.

En casos de intrusión en dientes temporales se deberá valorar el grado de intrusión, si el diente se

encuentra cercano al folículo dental de su sucesor la extracción será el tratamiento más apropiado, en
caso contrario, que el diente temporal se encuentre lejos del folículo dental se deberá esperar la
reerupción espontánea y citas periódicas de revisión.

Tratamiento endodóntico
En dientes permanentes se deberá realizar una endodoncia profiláctica de 1 a 3 semanas después del
accidente.

EXTRUSIÓN
Generalmente el tratamiento suele ser la recolocación manual del diente en el alveolo y
ferulización de 1 a 3 semanas y tratamiento endodóntico. Radiográficamente se observa
sombra triangular en el ápice del diente.

DESPLAZAMIENTO LATERAL
Cuando se trata de un desplazamiento leve solamente se realizará una recolocación manual
y su ferulización durante 3 semanas. Cuando el desplazamiento es sustancial se deberá
recolocar el diente manualmente o con fórceps y las tablas óseas con presión digital y
posteriormente suturar el tejido gingival lacerado y colocar ferulización. Si la fractura de la
cortical no consolida (observable en radiografías) se deberá extender el tiempo de
ferulización 3 o 4 semanas más.

AVULSIÓN
Es la forma de desplazamiento más grave ya que el estado pulpar y periodontal se ven
severamente comprometidos. Los factores que determinan el grado de éxito son:
a) El tiempo del diente fuera del alveolo
b) El estado del diente y los tejidos periodontales
c) Medio en el que se conservó el diente

Es recomendable que la recolocación del diente se haga lo antes posible, incluso es más deseable que se
realice incluso antes de acudir con el odontólogo. Cuanto antes se pueda reeimplantar mejor será el
pronóstico. En caso de no poder realizar la recolocación del diente se deberá instruir a la persona
responsable de mantener el diente en un medio ideal (leche, saliva, solución salina) y evitar tocar o frotar
la porción radicular para evitar eliminar el tejido periodontal viable.

En caso de que se haya reeimplantado el diente exitosamente antes de los primeros 20 min se deberá
revisar la correcta colocación del diente, irrigar con solución salina y colocar una férula de 7 a 10 días. Si
el diente ha permanecido fuera del alveolo más de 20 min se deberá sumergir el diente en solución salina
por al menos 30 min y desinfectarlo, posteriormente reimplantarlo, no se deberá por ningún motivo
raspar el alveolo para eliminar el coágulo formado, este se eliminará correctamente mediante irrigación
suave y aspiración meticulosa. Una vez estabilizado el diente se ferulizará con un alambre flexible
(alambre trenzado), la flexibilidad de la férula evitará la anquilosis del diente. El proceso de fijación dental
no deberá ser demasiado prolongado en dientes con ápices maduros ya que esto favorecerá la
reabsorción del diente. Se fijará por un tiempo de 7 a 10 días en dientes con ápice maduro y de 3 a 4
semanas en dientes con ápice inmaduro (para favorecer la revascularización del diente). Si el diente no
es reeimplantado durante las primeras 2 horas el pronóstico suele ser malo. En casos así se deberá
debridar el tejido periodontal necrótico y desinfectar el diente previo a su recolocación. Reeimplantar
dientes con ápice inmaduro después de las primeras 2 horas NO está indicado.
Se deberá administrar antibióticos al finalizar el procedimiento.

COMPLICACIONES DE UN DIENTE QUE HA SUFRIDO UNA LESIÓN DENTOALVEOLAR

a) Anquilosis
b) Reabsorción radicular interna o externa
c) Infección odontógena aguda

FRACTURAS ALVEOLARES
El tratamiento de este tipo de traumatismos consiste en recolocar el fragmento en una
posición adecuada y posteriormente estabilizarlo hasta que se produzca la curación del
mismo. Se deberá ferulizar la fractura por un lapso de 3 a 4 semanas. En caso de no lograr
una recolocación óptima mediante la presión digital se deberá recurrir a un tratamiento
quirúrgico abierto. Los dientes con ápices descubiertos deberán ser tratados
endodónticamente en un lapso de 1 a 2 semanas para evitar la resorción radicular y una
infección.

Instrucciones de cuidados
1. Dieta blanda
2. Cepillado después de cada alimento
3. Enjuagues de clorhexidina cada 12 horas por 2 semanas.
4. Control radiográfico periódico (3 semanas, 2 meses, 6 meses, 1 año y cada año por 5 años).