Clase 12 Clínica de Endodoncia

Damaris Catalán

Urgencias endodónticas
Ya contamos con todo lo teórico para diagnosticar, planificar y hacer seguimiento a un pcte
que consulta por urgencia endodóntica (UE).
El objetivo de esta clase es:
• Aplicar esos conocimientos a casos clínicos concretos para que puedan integrar,
relacionar y discutir lo aprendido en el curso de la asignatura.
• Conocer en rasgos generales como se procede paso a paso en la atención de una UE.
**Sugiere tener a mano los apuntes de las clases que ya se han visto para desarrollar mejor
la actividad**
De acuerdo a lo reportado por el MINSAL:
• Durante 2010, 24,9% de todas las urgencias GES son pulpitis.
• Reportes en EEUU estiman que 90% de consultas de urgencia corresponden a
enfermedad pulpar y periapical.
Visto desde esta perspectiva es muy importante contar con los conocimientos y destrezas
para el correcto diagnóstico y plan de tto de la UE en el diente permanente. El manejo de
otras urgencias será abordado en las asignaturas de Cirugía bucal y Clinica integral del niño.
Objetivo de la atención de UE: Aliviar el dolor y controlar la inflamación o infección
presentes; aunque no nos permite tiempo de preparación debemos ser cuidadosos para
brindar una intervención efectiva que no ponga en riesgo el futuro del diente.
Podemos agrupar las consultas de urgencias en 3 grupos (Clasificación de UE):
1. Dolor pulpar: pulpitis reversible e irreversible (cuadros inflamatorios).
2. Absceso periapical agudo.
3. Síndrome de diente fisurado.
4. Agudización tto endodóntico
¿Cómo abordaremos al pcte que consulta por UE? Dependerá del diagnóstico.
Es muy importante establecer un diagnóstico certero utilizando todos los recursos
disponibles como:
• Test de sensibilidad pulpar
• Rx periapicales
• Historia del cuadro
• Examen clínico riguroso
Teniendo un diagnóstico determinado la planificación terapéutica surge como una
consecuencia lógica basada en la mejor evidencia científica disponible y el sentido común.
Les recomiendo tener siempre a mano el resumen de los diagnósticos endodónticos
propuestos por la Sociedad Americana de Endodoncia (AAE), es claro, fácil, simple y es
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aceptado por la comunidad endodóntica a nivel mundial, lo ideal es que lo sepan de

memoria.

1. Dolor pulpar: ocasionado por una inflamación de la pulpa que puede ser reversible o
irreversible.
a) Pulpitis Reversible
§ Por definición es aquella condición en que la pulpa puede cicatrizar y regresar a
su condición de normalidad una vez retirado el estímulo nocivo. Recuerden que
los síntomas no siempre se correlacionan con el estado histopatológico real de la
pulpa, además los síntomas son subjetivos a cada pcte. No obstante, ciertas
características pueden ser frecuentes en la pulpitis reversible, el dolor suele
ocurrir ante un estímulo, es decir, no es espontáneo y es de corta duración. Si
tenemos evidencia radiográfica de cambios irreversibles ya ese tejido pulpar no
regresará a la condición de normalidad, aunque retiremos el estímulo nocivo
La inflamación debe resolver y la pulpa recuperar su condición de normalidad, una vez se
retira el estímulo. Dolor provocado de corta duración
§ Intervención: Retirar el estímulo nocivo (encontrar y
eliminarlo).
§ Ejemplos, Pulpitis reversible ocasionada por:
1. Caries dentinaria, observen con detenimiento que aquí no hay
evidencia de calcificación pulpar o retracción de los cuernos
pulpares.
2. Otro ejemplo es un diente recién restaurado que acusa dolor
al ocluir por un punto de contacto alto o traumático.
b) Pulpitis Irreversible sintomática:
§ Por definición se trata del tejido pulpar dañado que es incapaz de cicatrizar aun
cuando retiremos el estímulo nocivo. Aunque la sintomatología no siempre es
claramente diferente de la pulpitis reversible, la historia de dolor espontáneo y
la persistencia del dolor a pesar de retirar el estímulo son buenos indicadores.
La pulpa inflamada es incapaz de cicatrizar. Dolor persistente o espontáneo.
§ Intervención: Retirar el tejido pulpar (extirpación). En una intervención de
urgencia debemos limitarnos a eliminar el tejido pulpar parcialmente, ya que no
siempre contaremos con el tiempo y los recursos para
realizar una pulpectomía total.
Aquí observamos retracción de cuernos pulpares distales
asociada a caries.
2. Absceso periapical agudo
§ Evoluciona desde una periodontitis apical sintomática
§ Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada por inicio
rápido, dolor espontaneo, percusión dental alterada, edema de tejidos asociados
(sensibilidad), formación de pus. AVO fluctuante.
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§ La ausencia de respuesta a los test de sensibilidad

térmicos o eléctricos nos permite diferenciar de
un absceso periodontal que podría tener un
aspecto clínico similar
§ Intervención: Retirar el tejido pulpar necrótico
que alimenta el cuadro infeccioso y favorecer el drenaje vía conducto (al trepanar el
diente) o por vía quirúrgica (solo si la colección purulenta es evidente). Esto
permitirá un alivio de la presión generada por la acumulación de pus
3. Síndrome de Diente Fisurado
§ Muestra el mismo cuadro clínico de la pulpitis irreversible sintomática, además se
encuentra aumentada la sensibilidad a la oclusión y percusión. El dolor puede ser
difuso y el diagnóstico puede ser un verdadero desafío
§ Pulpitis irreversible sintomática generada por una fisura de esmalte que se propaga
hacia la dentina y permite el ingreso de MO hacia la pulpa. Si es vertical el pronóstico
es pobre.
§ Intervención: Exodoncia
§ Un metodo util para localizar el daño es el uso de
transiluminación con fibra óptica. Un examen
radiográfico tiene poca utilidad a menos que la fisura se
encuentre en plano vestibular o lingual y coincida
exactamente con el ángulo horizontal de la Rx.
àMorder una goma dique puede ayudar a localizar el diente afectado, pero
también podría propagar la fisura.
4. Agudización Tratamiento Endodóntico
§ Motivo de consulta de cierta frecuencia es el diente que acusa dolor agudo después
de haber sido intervenido endodónticamente, se le llama reagudización o
agudización endodóntica, en ingles Flare up.
§ La agudización o “Flare up” es la exacerbación aguda de la sintomatología periapical
tras la intervención endodóntica.
§ Si se trata de dientes recién obturados dentro de los parámetros normales puede
ocurrir a causa de una inflamación aguda de tejidos periapicales como consecuencia
del trauma que sufrió durante el tto endodóntico; en este caso el manejo se limita
a verificar la oclusión y hacer control paliativo de los síntomas mediante
farmacoterapia.
§ Si se trata de un diente con tto endodóntico incompleto puede considerarse la alta
probabilidad de infección y lo ideal es reintervenirlo para desinfectar la cavidad
endodóntica
§ Intervención:
àEn dientes recién obturados: AINES y verificar oclusión.
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àEn dientes con terapia previamente iniciada: AINES y

reintervenir.
Rx periapical de molar que acusa dolor 24 horas pos-obturación
endodóntica.

ABORDAJE DE LA URGENCIA EDODÓNTICA

Ahora hablaremos sobre el abordaje
clínico especifico de la UE, como uds bien
lo saben todas las patologías
endodónticas se relacionan con la
presencia de Mos, por lo tanto, el tto al igual que en la terapia endodóntica se encaminará
hacia la reducción de la microbiota alojada en la cavidad pulpar; siendo un procedimiento
endodóntico el aislamiento absoluto del campo operatorio es mandatorio, cualquier
accidente relacionado con la falta de dique de goma se considera negligencia profesional y
es grave. Deben cuidarse de que la falta de tiempo no los lleve a proceder de forma
imprudente y pongan en riesgo la salud del pcte.
El procedimiento clínico es casi igual al tto endodóntico de rutina difiere en que el tiempo
es limitado y por lo general no se cuenta con los medios para realizar conductimetría y por
lo tanto no se instrumentarán los conductos.

1. Trepanación de urgencia
Una vez hallamos logrado anestesia efectiva y el diente a intervenir se encuentre aislado
procederemos a:
§ Eliminación del techo de la cámara pulpar para permitir la eliminación del tejido
pulpar coronal (mediante la irrigación con hipoclorito de
sodio) y desinfección de la cavidad endodóntica.
§ Debe seleccionarse cuidadosamente la técnica anestésica
considerando la necesidad de reducir dolor y las
limitaciones que ofrece el cuadro clínico.
Trepanación de canino
2. Desinfección
§ La irrigación debe ser abundante tomando precaución de
la longitud que alcanza la aguja para evitar accidentes por
extrusión de hipoclorito. Si no contamos con Rx de
diagnóstico recurriremos al promedio de longitud del
diente que vamos a tratar como referencia.
§ Irrigación de la cavidad trepanada para eliminar microbios y restos pulpares
necróticos. No se debe instrumentar con limas más allá del tercio coronal, por el
riesgo de sobreinstrumentación y diseminación de microbios a tejidos periapicales.
El protocolo de irrigación, la concentración y variedad de irrigantes debe
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seleccionarse de acuerdo a cada caso clínico haciendo énfasis en lograr una

desinfección agresiva sin poner en riesgo la integridad de los tejidos periapicales.
3. Medicación
§ Al terminar el procedimiento se realiza el secado con algodón estéril y se:
§ Deposita la mediación en la cavidad pulpar para favorecer la desinfección y modular
la respuesta inflamatoria.
§ El medicamento se escoge según cada caso clínico; es muy importante evitar el uso
de medicamentos tóxicos que puedan afectar el proceso de reparación y
cicatrización periapical o favorecer la agudización de
síntomas y reinfección.
§ Ya que no existen protocolos definidos para el manejo
clínico específico dependerá del buen juicio clínico y
responsabilidad ética de cada operador la selección
adecuada de irrigantes y medicamentos en la atención de
urgencias. Medicación con hidróxido de ca
4. Seguimiento
§ Finalmente se eliminan los excesos de medicación, se limpian las paredes de la
cavidad pulpar y se sella el acceso con un material temporal para evitar la reinfección.
§ Debe advertirse enfáticamente al pcte que el procedimiento de urgencia es una
medida temporal y no reemplaza el tto definitivo, que será el tto endodóntico y este
debe realizarse a la mayor brevedad posible.
§ Este protocolo de manejo logra la resolución del cuadro clínico en la mayoría de los
casos, no obstante, veremos que en ocasiones habrá persistencia e incluso
agudización de los síntomas. En este caso debe referirse al pcte para tto endodóntico
completo y si no es posible realizar la exodoncia.
-En caso de que los síntomas no se resuelvan o
empeoren, deriva a tto endodóntico o exodoncia.
§ La terapia farmacológica coadyuvante debe
seleccionarse según las necesidades de cada caso. (El uso
de AINES o antibióticos dependerá de cada caso clínico).
Restauración temporal
de ionómero de vidrio

En la atención clínica privada el manejo de la urgencia depende del criterio del operador. Si
se encuentran en el servicio publico las guías de urgencias odontológicas ambulatorias del
MINSAL serán el referente y deben ser revisadas sus actualizaciones constantemente.