APICECTOMÍA

La cx periapical o endodóncica, es el procedimiento quirúrgico de eliminación de una lesión

periapical, pero conservando el diente causal. Con esta técnica se consigue: eliminar el foco
infeccioso, el quiste radicular, etc., mediante el legrado o curetaje apical y la apicectomía que lo
facilita; conservar el diente causal mediante la realización del tratamiento de conductos pertinente
y el sellado apical mediante la apicectomía y la obturación retrógrada.

La cx periapical consta de 3 técnicas básicas: el legrado apical, apicectomía y obturación

retrógrada.

La cx periapical es una técnica que se convierte en un esfuerzo conservador para evitar la

exodoncia.

La cx periapical es un procedimiento poco comprendido y efectuado, muchos la consideran una

técnica muy invasiva y con pronóstico cuestionable; para desacreditarla se menciona: la visión
difícil, daño a estructuras anatómicas cercanas (seno maxilar, nervio dentario inferior, piso de la
nariz), aunque una técnica correcta y mucho adiestramiento hacen de esta cx una opción de
tratamiento óptima.

Indicaciones de la cx periapical:

 Cx correctora por errores de técnica: como por presencia de instrumentos rotos dentro del
conducto, perforación de raíz, falsa vía, cuando la endodoncia ha fracasado.
 Cx por anomalías anatómicas: conductos accesorios no accesibles por vía ortógrada: la cx
periapical con la apicectomía conseguirá eliminar la zona donde existen en mayor
proporción estos conductos (3mm)
 Cx por patología dentaria: patología periapical persistente (cuando persisten las molestias
pos tx endodóntico, como dolor, fístula productiva, etc, la opción es la cx. Una de las
indicaciones clásicas de la cx periapical es la presencia de un quiste radicular; ante la
constatación de una imagen radiotransparente, el dx dif. entre granuloma apical y quiste
radicular es arriesgado, el quiste presenta características radiológicas como límites bien
definidos y una línea radiopaca que rodea la lesión y un tamaño mayor de 5-7mm. El
criterio de entrada sería efectuar un tx conservador (endodoncia) y si no hay evidencia de
curación en un periodo de 3 a 6 meses entonces se indica la cx, empero, ante una lesión de
más de 10-15mm de diámetro se indica directo la cx.
La cx se hace tras el tratamiento endodóntico, efectuando siempre legrado apical,
apicectomía y obturación retrógrada. Para obtener buenos resultados con la cx es
imprescindible que el diente esté bien endodonciado.
En la cx endodóntica la eliminación del tejido patológico se consigue mediante
apicectomía y curetaje; el sellado apical es resultado de la resección apical y la obturación
retrógrada.
Siempre que se efectúe cx periapical y se obtenga material hístico este debe enviarse a
patología, ya que todos los tejidos deben considerarse sospechosos.

CONTRAINDICACIONES:
 1. Px con boca séptica
2. Abscesos o procesos infecciosos en fase aguda
3. Estomatitis ulcerosa
4. Enf. Periodontal grave, con destrucción ósea hasta el tercio apical
5. Lesión periapical extendida a los dos tercios de la raíz o a la furca
6. Reabsorción ósea importante por lesiones periodontal y apical combinadas
7. Rizólisis o destrucción de más de un tercio de la raíz
8. Dificultad en el acceso a la zona apical
9. Proximidad peligrosa de estructuras anatómicas como seno maxilar (un error puede
provocar sinusitis maxilar y comunicaciones bucosinusales), conducto dentario inferior (un
error puede provocar parestesia), agujero mentoniano, fosas nasales (puede provocarse
fístula buconasal), nervio palatino anterior (puede provocarse hemorragia)
10. Cuando no es posible la posterior restauración del diente intervenido
11. Consideraciones estéticas. La posibilidad de producir cicatrices o tatuajes mucosos en la
zona anterior superior debe valorarse
12. Enf. Sistémicas

DX Y EXAMENES PREOPERATORIOS

 Historia clínica
 Examen de tejidos blandos y dientes
 Radiología: rx panorámica, rx periapical y oclusal. Se debe valorar: lesión periapical (tipo y
extensión del proceso patológico, relaciones con dientes vecinos y con otras estructuras
anatómicas; raíz, es importante conocer el estado radicular para detectar procesos
destructivos; periodonto, la enf periodontal pueden contraindicar la cx . Así pues, cuando
observamos una lesión radiolúcida se debe establecer un dx diferencial entre si la lesión se
relaciona o no con los dientes, por lo que se llevan a cabo pruebas de vitalidad pulpar.
 Exámenes de laboratorio: análisis de sangre básico con pruebas de coagulación.
 Exámenes especiales en función del px: estudio cardiológico ECG, pruebas respiratorias.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y BIOLÓGICAS:

 El tejido blando que recubre el ápice es mucosa alveolar libre

 Presencia de frenillos o bridas fibromusculares, en la región de incisivos sup e inf debe
soslayarse el frenillo o incluir la frenectomía en el diseño del colgajo.
 La proporción corona raíz debe ser favorable; nunca debe resecarse más de la mitad de la
raíz y no debe sobrepasar jamás la resección del tercio radicular apical.
 Si el hueso se deja al descubierto sin la protección del periostio, se producirá reabsorción
ósea y recesión gingival.
 El colgajo debe suturarse sobre hueso sano
 Debe existir un aporte sanguíneo adecuado a todas las áreas del colgajo.
 En presencia de tejido patológico no hay curación ósea
APICECTOMÍA

La resección apical es la eliminación de la porción final de la raíz dentaria. Sus objetivos son:
eliminar conductos radiculares accesorios o colaterales en la zona apical; eliminar una porción de
la raíz no obturada por vía ortógrada; sobreobturación; preparación de la raíz para poder
confeccionar una caja de obturación retrógrada (clase 1); obtener un buen sellado apical.

Normalmente la resección debe ser de solo alrededor de 3mm, sin sobrepasar 1/3 de la raíz y
nunca más de la mitad.

La amputación radicular puede hacerse con fresas redondas o cilíndricas. El corte debe ser
perpendicular al eje longitudinal del diente

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Anestesia. Generalmente se utilizan técnicas locorregionales, que logran la anestesia de la

zona operatoria y un campo quirúrgico exangüe por efecto del vasoconstrictor (adrenalina)
que lleva incorporado la solución anestésica. En ciertas situaciones, como tamaño de la
lesión, características psicológicas del px, etc., puede incluirse la anestesia general con
intubación nasotraqueal.
En el maxilar sup se utiliza normalmente la infiltración supraperióstica o una troncal como
la del nervio infraorbitario. En la mandíbula suelen usarse tronculares.
2. Incisión. Las incisiones que pueden practicarse son variadas pero el objetivo común es
conseguir un colgajo de grosor completo, es decir, que el periostio se levante junto con la
encía o la mucosa bucal y que cumpla con ciertos requisitos, como obtener una buena
visibilidad de la zona a intervenir, hacer la mínima lesión posible y proporcionar una buena
irrigación sanguínea del colgajo.
INCISIONES A TRAVÉS DEL SURCO GINGIVODENTARIO: se basan en la realización de una
incisión en el surco gingival (sulcus), liberando el tejido subgingival y la papila
interdentaria, consiguiendo un colgajo gingival festoneado que podrá ser completado con
1 o 2 descargas verticales. Tanto el colgajo trapezoidal como el triangular son adecuados
para la cx periapical. Las indicaciones para utilizar la incisión horizontal en el sulcus con 1 o
2 incisiones verticales de descarga son: cuando hay poca altura de encía adherida, si la
lesión periapical es grande, cuando se trabaje en dientes con raíces cortas, si la lesión
periapical afecta a todo el tercio apical. Entre estas se encuentra:
 Colgajo gingival
 Colgajo trapezoidal. Se hace una incisión gingival horizontal (sulcular) con 2
descargas verticales (incisión de Neumann), las descargas se efectúan a cada lado
del campo quirúrgico, mínimo 1 o 2 dientes por fuera de la lesión. Las incisiones
verticales deben evitar las prominencias óseas, como la canina o estructuras
como los frenillos. Deben orientarse hacia distal para conseguir una buena
irrigación del colgajo y contactar con la encía adherida en la zona media
comprendida entre la papila dental y la máxima concavidad del margen gingival.
En ningún caso se debe comprometer la papila dentaria y la anchura de la base
del colgajo debe ser mayor que la de su borde libre. Ventajas: buen acceso al
 campo quirúrgico, no hay tensión del colgajo, útil en lesiones grandes, la
reposición es más sencilla. Desventajas: puede disminuirse el aporte sanguíneo
del colgajo, lo que puede inducir isquemia o necrosis; se produce alteración de
las inserciones del tejido gingival, lo que puede dar lugar a retracciones
gingivales; pueden provocarse bolsas periodontales.
 Colgajo triangular
3. Despegamiento del colgajo. Con un periostótomo (de preferencia de Freer) se levanta el
colgajo mucoperióstico, mientras se sostiene (el asistente) el labio con un separador
(Minnesosta, Langebeck). Debe iniciarse siempre en la incisión vertical, en encía adherida y
no a la altura de la incisión horizontal. Se debe evitar la compresión o desgarro de las
papilas interdentarias, ya que esto provoca un retraso en la cicatrización. El colgajo se
despega desde la cara interna y en dirección apical con el periostótomo en contacto con el
hueso alveolar.
4. Trepanación de la cortical externa. Ostectomía de la cortical externa. Se puede realizar con
escoplo o martillo, pinza gubia, pieza de mano con fresa del no. 6 u 8 de carburo.
5. Legrado o curetaje apical. Tiene como finalidad la eliminación completa del tejido
patológico que está alrededor del ápice y al raspado del cemento apical. La técnica para
extraer el tejido patológico depende del tamaño de la ventana ósea preparada y de su
adherencia al hueso y la raíz. Generalmente se utilizan cucharillas rectas o acodadas, de
distintos tamaños y excavadores de dentina, que permiten la separación del tejido
patológico de la cavidad mediante disección. No se debe intentar extraer el tejido sino
hasta que esté completamente desprendido. En esta fase se eliminan materiales
endodónticos en el área periapical.
6. Apicectomía. Resección apical. La resección apical es la eliminación de la porción final de la
raíz dentaria. Sus objetivos son: eliminar conductos radiculares accesorios o colaterales en
la zona apical; eliminar una porción de la raíz no obturada por vía ortógrada;
sobreobturación; preparación de la raíz para poder confeccionar una caja de obturación
retrógrada (clase 1) la cual debe ser paralela al eje longitudinal del diente, centrada y que
englobe todo el sistema apical de conductos, en diseño debe permitir colocar un volumen
suficiente de material de obturación y debe tener retenciones para mantenerlo en su sitio;
obtener un buen sellado apical. Normalmente la resección debe ser de solo alrededor de
3mm, sin sobrepasar 1/3 de la raíz y nunca más de la mitad. La amputación radicular
puede hacerse con fresas redondas o cilíndricas. El corte debe ser perpendicular al eje
longitudinal del diente, puesto que si se deja una inclinación se producirán filtraciones por
los canalículos dentinarios expuestos por la resección apical. Actualmente la caja de
obturación se prepara con ultrasonidos con puntas ultrasónicas.
7. Obturación retrógrada. Se practica cuando hay defectos en la obturación ortógrada,
aparición de un segundo conducto. Cuando la endodoncia se ha hecho con mucha
anterioridad se efectúa la obturación retrógrada. Las dimensiones de la caja de obturación
retrógrada deben tener como máximo 3mm de profundidad, 1.5mm de diámetro, se
aconseja dejar una superficie de 2mm de dentina alrededor de la caja de obturación. La
preparación de la cavidad empieza localizando el conducto radicular con una lima corta y
eligiendo una punta que se acomode al área. La punta se coloca en contacto con la raíz,
alineada con el eje longitudinal del diente. Se debe trabajar con irrigación de agua
 destilada estéril o suero fisiológico estéril. Progresivamente se va introduciendo y
extrayendo la punta del conducto, la cavidad, para que sea retentiva, debe ser más
profunda que ancha. Ventajas de las puntas ultrasónicas: acceso directo al ápice, mínimo
diámetro de obturación, menor remoción de estructura dentaria. Desventajas: se cree que
puede haber incidencia en la aparición de grietas y fisuras en las paredes preparadas con
este método.
Se han utilizado muchos tipos de materiales para la obturación, de los más comunes son la
amalgama de plata, gutapercha bruñida en frío y MTA (compuesto trióxido mineral). Los
materiales deben ser biocompatibles, conseguir un buen sellado apical, de fácil
manipulación, bacteriostáticos, que favorezcan la cementogénesis y osteogénesis, de costo
razonable.
+El MTA tiene una capacidad de sellado muy elevada, lo que evita filtración apical, sin
embargo, tiene un manejo difícil, fraguado lento, baja radiopacidad y elevado costo. El
MTA es cemento Portland de grado sanitario, sin arsénico. Está compuesto por silicato
tricálcico, aluminio tricálcico y óxido tricálcico. Existen 2 tipos: blanco y gris, el cual tiene
mayor componente férrico y es el más utilizado. El MTA es biocompatible, favorece un
buen sellado marginal, produce poca inflamación local e induce la formación de hueso,
dentina y cemento, asimismo, regenera el ligamento periodontal, o sea, hay estimulación
de células osteogénicas y odontogénicas, alcanza un nivel de éxito de 90 a 95%.
8. Limpieza, irrigación y remodelado óseo. Se eliminan posibles espículas óseas o exostosis,
se realiza una irrigación profusa con agua destilada estéril o suero. La cavidad ósea que
ocupaba la lesión periapical debe quedar completamente limpia y con un sangrado
normal, lo que favorecerá la cicatrización sin necesidad de colocar otro material (colágeno
texturado, hueso autólogo, plasma rico en plaquetas, etc).
9. Sutura. Se puede realizar con seda, material sintético reabsorbible. El colgajo se repone a
la situación inicial, los puntos siempre se colocan de la parte móvil (colgajo) a la parte fija
(zona no intervenida), los primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los
últimos las suturas de las descargas verticales, generalmente se utilizan puntos sueltos
simples. Los puntos se retiran 1 semana después, aunque en la actualidad hay una
tendencia hacia eliminarlos progresivamente a partir del segundo día.
10. Pronóstico. Se registran porcentajes de éxito del 95%. Influyen en el pronóstico: la técnica
quirúrgica utilizada, el tamaño y tipo de la lesión (es muy bueno si es inf. a 5mm y malo si
es superior a 15mm, en casos de quiste radicular el porcentaje de éxitos disminuye), la
destrucción ósea, edad.

La mayoría de fracasos en la cx endodóntica se basan con dificultades en la visibilidad del campo

operatorio, preparación incorrecta de la caja de obturación y el material de obturación, sellado
incompleto de los conductos radiculares, bolsa periodontal profunda

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: hemorragia debido a hemostasia insuficiente o a una

sutura incorrecta; sección o lesión nerviosa, desgarros del colgajo, perforación de cortical interna.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS: infección, dehiscencia de la herida por una sutura incorrecta,

secuestros óseos, necrosis de dientes vecinos, movilidad dentaria, recidiva que en caso de
presentarse se puede optar por la reintervención quirúrgica.
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA PERIAPICAL

La mucosa suprayacente cicatriza por primera intención, puesto que se aproximan los tejidos
gingivales. Tras la intervención quirúrgica, en el periápice se forma un coágulo, hay una invasión de
fibroblastos procedentes de las células mesenquimatosas indiferenciadas del área adyacente,
además hay una proliferación de células endoteliales que proceden de los capilares de la zona,
estos elementos celulares formarán después capilares permeables, que proporcionarán nutrición
al área. Con el tiempo, los fibroblastos y fibrocitos forman fibras colágenas que se entremezclan
en toda la zona. Hay una actividad osteoclástica con reabsorción del hueso en la periferia del tejido
de granulación pero más adelante esta reabsorción cesa y aparecen los osteoblastos (que
depositan matriz osteoide constituida principalmente por colágeno, que más adelante mineraliza
para convertirse en hueso, este proceso continúa hasta que todo el tejido de granulación es
sustituido por neoformación ósea. El proceso para completar la cicatrización varía de cuestión de
meses hasta 1 año o más, normalmente debe considerarse un año de lo contrario se pensará en el
fracaso de la cx, se deben seguir controles a los 6 meses y al año de la cx.

AVANCES EN CX PERIAPICAL

Tecnología láser, que tiene como fin la esterilización de los tejidos dentarios y periapicales;
microcirugía. 1

1. Canalda. Endodoncia

APICECTOMÍA

La apicectomía elimina una infección que daña la raíz de un diente y a tejidos adyacentes, se
realiza si ha fracasado la endodoncia.

Es preferible intentar un tratamiento de conductos o retratamiento antes que la cx.

Indicaciones: lesiones periapicales grandes que no resuelven con el tx de conductos. García

menciona que la filtración apical continua es el nido de la lesión y la resección radicular con la
colocación de un sellado apical puede resolverla.

LESIONES PERIAPICALES:

Fish clasificó en 4 las zonas de alteración presentes en el ápice: infección: se localiza cerca del
foramen apical, hay infiltración de leucocitos y bacterias provenientes del conducto radicular;
contaminación: no hay bacterias pero sí toxinas microbianas; de irritación: rodean al foramen
apical pocas toxinas, actúan las defensas por lo que hay osteoclastos; de estimulación: es la más
periférica, hay fibroblastos que elaboran colágeno por lo que hay matriz orgánica sobre la cual los
osteoblastos formarán hueso.

La severidad de la lesión periapical dependerá mucho del número de microorganismos, la defensa

de nuestro cuerpo, virulencia, respuesta inmunológica del huésped (si el individuo presenta una
baja respuesta inmunológica se presentará un proceso inflamatorio agudo, si hay buena respuesta
será crónico. 2

APICECTOMÍA

Cuando una patología periapical no remite con endodoncia o retratamiento, se debe considerar la
posibilidad de realizar una cirugía periapical para eliminar el tejido inflamado o infectado alrededor
del ápice del diente y después sellar con obturación retrógrada los egresos de los conductos para
evitar que las bacterias o productos nocivos presentes dentro de los mismos continúen irritando a
los tejidos periapicales y permitir la reparación tisular.

Pasos:

1. Colgajo exploratorio: procedimiento mediante el cual se levanta tejido para observar

directamente la zona ósea o dentaria afectada, detectando la patología
2. Incisión y drenaje: en caso de haber zonas con pus que no ha podido ser drenado por el
conducto.
3. Curetaje apical. Es la limpieza o raspado vigoroso de todo el tejido patológico que hay
alrededor del ápice radicular y en contacto con el tejido óseo afectado
4. Apicectomía. Se corta el ápice radicular para eliminar la parte final del conducto, la cual
puede estar mal obturada y desinfectada. Permite una mejor visualización para obturación
retrógrada,
5. Preparación de la caja o retropreparación del conducto radicular: en la retropreparación se
usan limas en sentido inverso.
6. Obturación retrógrada. Realización de una pequeña cavidad de aprox 3 mm de
profundidad en apical, con ayuda de puntas ultrasónica, para obturar con material que
selle de manera hermética.

ACUTALIDAD TECNOLÓGICA

Incorporación de microscopio quirúrgico, uso de ultrasonido

COSAS QUE IMPIDEN LA REPARACIÓN PERIAPICAL DESPUÉS DE UN TX DE ENDODONCIA

Un tratamiento de endo bien hecho y que no presenta infección intrarradicular puede presentar
periodontitis apical en los siguientes casos:

 Actinomicosis periapical. Hay actinomices israelii y propionibacterium propionicum en la

zona periapical
 En infecciones extrarradiculares persistentes
 En presencia de virus en los tejidos periapicales
 En presencia de hongos en los tejidos periapicales
 En presencia de quistes periapicales verdaderos
 En presencia de cuerpos extraños como gutapercha, alimentos

Después de un examen cuidadoso del caso a tratar, se determina la causa del problema, la cual
suele ser la infección del conducto por un deficiente limpieza de este o una mala restauración
coronaria. Es importante recordar que existen bacterias resistentes anaerobias, como enteroccocus
faecalis que con frecuencia se asocia con fracasos endodónticos, las cuales suelen ocultarse en
codos y curvaturas, istmos, etc, que son de difícil acceso a la limpieza instrumentada y a la
irrigación química. En ocasiones las bacterias se pueden adherir a la superficie externa de la raíz
formando una biopelícula la cual se hace resistente a las defensas del huésped y solo se elimina
con curetaje radicular. Se ha demostrado también que hay bacterias vivas en lesiones periapicales
como granulomas y quistes que causan fracaso endodóntico, así como hongos, levaduras o virus.

Cuando se considera incierta la causa del problema de la pieza dental y se anticipa un porcentaje
bajo de éxito con la cx se debe informar al px para que el decida si acepta o no el procedimiento o
si prefiere la extracción y probable restauración con prótesis fija o con un implante intraóseo. Para
obtener la reparación en forma definitiva se debe eliminar el factor etiológico.

En términos generales está indicada en dientes que presentan patología periapical que no se ha
reparado después de todos los intentos endodónticos conservadores.

CONTRAINDICACIONES.

Médicas: pacientes ASA 4 (px con enfermedad sistémica severa con actividad limitada y está en
riesgo su vida) y 5 (pacientes graves en etapa terminal) no deben ser tratados en el consultorio
dental, px que no toleran vasoconstrictores, interacción de medicamento (px con problemas
hepáticos o renales no pueden metabolizar y excretar los medicamentos de manera eficiente), px
que toman anticoagulantes y que al suspenderlos para el procedimiento quirúrgico represente
para ellos un riesgo mayor de vida, infarto al miocardio reciente, radiaciones de cabeza y cuello por
cáncer, embarazo durante el primer y tercer trimestre, diabetes no controlada

Odontológicas: cuando no hay certeza de lograr el éxito en el procedimiento

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

Se debe tener cuidado de no perforar el piso de las fosas nasales cuando las raíces están próximas
a esa zona
Al hacer la trepanación del hueso es importante realizar una irrigación profusa para no producir
calentamiento que afectaría a la reparación ósea. Si la lesión periapical es grande quizá no hay
necesidad de hacer ostectomía, aunque a veces existe una capa delgada de hueso cortical al
levantar el colgajo, que al ser eliminada permite llegar a la zona patológica.

Las puntas ultrasónicas más eficientes al corte son las que están cubiertas de diamante y circonio,
se recomienda usar el ultrasonido a baja potencia para evitar fracturas o fisuras radiculares.

Al cortar los últimos 3 mm de la raíz se está quitando la mayor parte de escondites que pueden
tener las bacterias

La presencia de sangre impide una buena visión y afecta el sellado de los materiales de obturación.

El objetivo final del procedimiento quirúrgico es obtener después de algunos meses una
cicatrización y regeneración ósea alveolar aunado a la formación de ligamento periodontal y
cemento sobre la superficie radicular expuesta y sobre el material de la obturación retrógrada.
Craig and Harrison recomiendan la aplicación de ácido cítrico para desmineralizar la parte apical
radicular cortada para obtener una mejor y más rápida cicatrización en la superficie y promover la
cementogénesis.

MATERIAL PARA OBTURACIÓN RETRÓGRADA

El material ideal para colocar es el que proporciona mejor sellado, de tal manera que si hay
bacterias dentro del conducto estas no puedan egresar a irritar los tejidos periapicales, debe ser
biocompatible y capaz de inducir la cementogénesis, de fácil manipulación, que tolere cierta
humedad.

Mucho tiempo se uso la amalgama de plata, cementos ZOE como IRM y súper EBA, resinas.
Actualmente se usa más el MTA, creado por Torabinejad para ser colocado principalmente en
comunicaciones pulpares, perforaciones a periodonto, obturaciones retrógradas; sella muy bien y
no es afectado por la sangre cuando ha sido colocado, estimula la formación de cemento; tiene
manipulación difícil; es la mejor opción para sellar perforaciones radiculares y como obturador
apical retrógrado.

Hay procedimientos como biomateriales y regeneración ósea guiada: como hueso de bovino y
membranas de colágeno reabsorbible los cuales se ponen posterior a la cx con obturación
retrógrada