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FRACTURA CORONO RADICULAR

DRA. CARMEN FRANCO M. DRA. REBECA BARRIO S.

DEFINICION
La fractura coronoradicular se define como una fractura que involucra el esmalte, la dentina y el cemento, pudiendo existir compromiso pulpar el cual se denomina fractura corono-radicular complicada o no complicada segn el caso.

Incidencia

Incidencia
La incidencia de este tipo de fractura representa el 5% de injurias que afectan la denticin permanente y un 2% en la denticin temporal.

Incidencia
En el segmento antero-superior maxilar es de 85% de los accidentes que ocurren en los nios.

Incidencia
En molares temporales ha sido solamente de un 0,3% de todos los dientes traumatizados.

Causas

CAUSAS
La mayor parte de estas lesiones ocurren como consecuencia de un impacto horizontal en donde la fuerza de este excede la resistencia al corte de los tejidos duros, produciendo una fractura que inicialmente sigue la direccin de los prismas del esmalte de la superficie vestibular de la corona y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina.

Causas
Otro factor que desencadena fracturas coronoradiculares es la IATROGENIA, que puede incluir errores en la presin ejercida durante la tcnica de obturacin de conductos radiculares, y cementacin de ncleos y coronas mal adaptadas.

Patrn

Patrn

La fractura puede estar conformada de forma que tanto la corona, como la raiz se dividen en pequeos fragmentos.

Patrn

Puede ser de tipo cincel, en donde parte de la corona como de la fractura radicular permanecen en una sola unidad.

Patron

En la zona posterior se pueden presentar fracturas de las cspides vestibular o lingual de premolares o molares, las cuales se extienden debajo del surco gingival siendo generalmente fracturas no complicadas.

Estas fracturas son ocasionado por un impacto indirecto en donde el impacto se dirige a las estructuras maxilares o mandibulares generando una oclusin traumtica que desencadena la fractura.

Diagnostico

Diagnostico
Generalmente la lnea de fractura inicia unos pocos milmetros incisal al margen gingival en la superficie vestibular de la corona, siguiendo un curso oblicuo inferior al surco gingival a nivel palatino.

Diagnostico
Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el fragmento coronal se mantiene en posicin por las fibras del ligamento periodontal a nivel palatino.

Tipos de fractura

Tipos de fractura
Sin complicaciones
Es una fractura que pasa por el esmalte, dentina, cemento sin que haya exposicion pulpar.

Con complicaciones
Es aquella donde la fractura queda por debajo del margen gingival. En algunas ocasiones el fragmento dentario puede no estar disponible.

Examen radiografico

En el examen radiogrfico generalmente se observa una lnea de fractura oblicua, siendo poco visible determinar la extensin palatina de la fractura por la proximidad de los fragmentos y la perpendicularidad entre la lnea de la fractura y el centro del rayo.

Tratamiento

Tratamiento
El tratamiento de emergencia incluye la estabilizacin del fragmento coronal con una fijacin de resina los dientes laterales. Sin importar la contaminacin de la saliva con el tejido pulpar. El diente generalmente se encuentra asintomtico; sin embargo, es necesario que el tratamiento definitivo se realice pocos das posteriores a la injuria.

Tratamiento
En casos de presentarse fracturas mltiples de premolares y molares posteriores es necesaria la remocin de los fragmentos y cubrir las superficies supragingivales expuestas con materiales de adhesin a estructura dental.

Tratamiento
Muchos de los dientes con fracturas corono-radiculares eran anteriormente extradas por que la posibilidad de rehabilitacin era imposible.
Actualmente existen diferentes procedimientos como exposicin de la fractura por medio de gingivectoma, movimientos ortodnticos y procedimientos quirrgicos han abierto nuevas opciones de tratamiento.

Tratamiento
En casos de exposicin pulpar por fractura coronoradicular complicada con un tiempo de evolucin mayor de 24 horas en dientes con pice abierto, se debe realizar Apexificacin como un tratamiento que busca crear un ambiente dentro del conducto radicular y los tejidos periapicales que permita la formacin de una barrera calcificada a travs del peripice abierto.
El resultado usual es el achatamiento del extremo de la raz y poco o ningn aumento en la longitud.

Tratamiento
Existen diferentes materiales utilizados para realizar la Apexificacin entre los cuales encontramos: Pastas de antisptico y antibitico. xido de zinc y metacresilacetato-alcanforado paraclorofenol. Fosfato triclcico. Gel de fosfato de colgeno y calcio.

Fosfato triclcico reabsorvible.


Hidrxido de calcio. Conductos vacos. MTA. Ningn tratamiento. Tcnica de cono nico.

Apexificacion
Anestesia y aislamiento absoluto. Apertura de acceso mayor que lo normal para permitir eliminacin de todo el tejido necrtico. Eliminacin de la pulpa necrtica o gran parte de ella. Eliminacin de tejido necrtico con ayuda de irrigacin (NaOCl) e instrumental adecuado.

Realizar limpieza hasta 1 mm antes de terminacin radicular.


Secar con puntas de papel estriles grandes. Agregar el material escogido para el procedimiento. Idealmente utilizar MTA

Apexificacion
En casos de utilizar Hidrxido de calcio debe mezclarse con sulfato de bario (radiopacidad), y solucin salina para formar una pasta dura. Material alternativo: polvo seco de Ca(OH)2 Introducir la pasta con un porta-amalgamas o un instrumento de plstico plano y se condensa con un empacador grande marcado en la longitud de trabajo. Obturar con mltiples incrementos, evitar burbujas y tomar radiografa para controlar el selle total. Sellado coronal eficaz para evitar contaminacin entre visitas. (IRM, resina compuesta u otros).

Revisiones y recambio del material (hidrxido de calcio) cada 3 meses, esperando un resultado positivo en un perodo de hasta un ao.
Detectar si ha habido formacin de barrera de tejido duro mediante radiografa o bien, tacto

Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de las fracturas corono radiculares ha sido clasificado en 4 modalidades las cuales incluyen : 1. 2. 3. Remocin fragmento coronal con la restauracin por encima de la lnea de fractura. Remocin del fragmento coronal asociado a gingivectoma y osteotoma, seguida de restauracin con ncleo y corona. Extrusin ortodntica del fragmento coronal.

4.

Extrusin quirrgica del fragmento coronal.

Estos tratamientos son utilizados para la recuperacion de la amplitud biologica perdida.

Amplitud biologica
La amplitud biologica es de aprox. 3mm 1. 1mmm de tejido conjuntivo

2. 1mm de adherencia eoitelial


3. 1mm de tejido de surco epitelial. Es importante conservarla para proteccion de infecciones en el surco y durante procedimientos restauradores.

Remocin del fragmento coronal con la restauracin por encima de la lnea de fractura

El principio del tratamiento busca permitir a la enca cicatrizar (presumiblemente con epitelio largo de unin), para que posteriormente la porcin coronal sea restaurada.

Este procedimiento esta indicado para fracturas superficiales que no incluyan la exposicin pulpar e incluye la remocin inmediata del fragmento despus del trauma, pulir la superficie dental remanente permitiendo cicatrizacin del tejido gingival, temporalizacin supragingival de la corona remanente, mantener una ptima higiene oral y colocacin de material definitivo de resina de adhesin a dentina y esmalte.

El riesgo costo beneficio de este procedimiento incluye la predisposicin a fracturarse nuevamente el segmento coronal, por lo que estos procedimientos se han considerado temporales hasta la realizacin de procedimientos restaurativos definitivos.

Remocion del fragmento coronal asociado a gingivectomia y osteotoma, seguida de restauracin con ncleo y corona

El principio de este tratamiento busca convertir una fractura subgingival en supragingival por medio de gingivectoma y osteotoma. Este procedimiento quirrgico puede realizarse en zonas que no comprometan resultados estticos siendo limitados a nivel de la superficie palatina de la fractura.

El procedimiento incluye administracin de anestesia local, remocin del fragmente coronal y evaluacin de la superficie fracturada, verificando el limite y la ausencia de fracturas secundarias.

Este procedimiento puede observarse durante la gingivectoma, a travs de colocar un instrumento punzante en la base de la fractura y con un leve movimiento palatino verificar movilidad anormal dental.

Establecido el lmite de la fractura, se realiza osteotoma (3mm debajo de la lnea de la fractura) que permita una adecuada formacin del espacio biolgico y reposicin del tejido.

El riesgo costo beneficio de este procedimiento, incluye ser un procedimiento corto, pero se presentan casos de formacin de bolsas patolgicas linguales por aumento en el tamao gingival e inflamacin, que con el tiempo genera migracin vestibular del diente tratado. (0,5mm en 5 aos).

Extrusin ortodontica del fragmento

La extrusin ortodntica fue introducida por Heithersay 1973 en casos de fracturas corono-radiculares complicadas o fracturas radiculares cervicales, en donde la lnea de fractura se extiende debajo del nivel seo.

El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival en supragingival ortodnticamente

El procedimiento puede incluir la realizacin de tratamiento endodntico previo a la remocin del fragmento coronal (adherido a los dientes adyacentes) o posterior a la remocin del fragmento coronal.

Puede tambin efectuarse recubrimiento pulpar directo o una pulpotoma en casos en donde la formacin radicular no ha terminado.

Posterior a esto se realiza el anclaje para la extrusin por diferentes mtodos que incluyen: colocacin de un ncleo y corona temporal o colocacin de un bracket a la superficie remanente dental en donde se aplicara la traccin ortodntica.

Se procede entonces a extruir la raz en un periodo de 23 meses (1mm por mes), en donde la enca habr de seguir la senda de la raz, requiriendo fibrotoma una vez se haya terminado la extrusin.

El diente debe ser ferulizado por 2-3 meses y despus podr ser restaurado por sistemas adhesivos o restaurativos como coronas soportadas por medio de ncleos.

La relacin costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento lento sin embargo provee excelentes resultados estticos y la salud gingival resulta optima. La vitalidad pulpar puede ser conservada si esta indicada.

Diferentes estudios han analizado la tendencia sobre crecimientos gingivales y riesgo de reabsorcin radicular durante la extrusin ortodntica de dientes no vitales con fracturas corono-radiculares.

Un estudio realizado en 1991 con 33 dientes no vitales extrudos con fractura corono-radiculares y evaluados radiogrficamente (3meses y 2 aos) demostr un mnimo de sobrecrecimiento gingival (0,5mm) en 3 pacientes, reabsorcin radicular leve en 6 pacientes y severa en 1 paciente, no presentando progresin los siguientes 2 aos.

Extrusion quirurgica del fragmento coronal

El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival a una posicin supragingival por medio de procedimientos quirrgicos. Este procedimiento fue introducido por Tegsjo 1978 y el mtodo fue desarrollado por Buhler en 1984 y Kahnberg 1990.

Este procedimiento esta indicado cuando exista una completa formacin radicular y el fragmento apical sea suficientemente largo para acomodar un ncleo y una corona.

El tratamiento incluye la remocin del fragmento coronario lo antes posible, seguido de la luxacin del fragmento apical con elevador y remocin con pinzas.

En este momento puede realizarse la extirpacin de la pulpa.

Se lleva la raz a una posicin mas coronaria y se asegura por medio de suturas o frulas.

En casos de fracturas con inclinacin hacia palatino, puede girarse el diente en 180 grados, lo que implica que sea necesaria una mnima extrusin para acomodar la preparacin coronaria.

Despus de 2 a 3 semanas puede realizarse el tratamiento endodntico y despus de 1 a 2 meses mas puede restaurarse el diente con una corona soportada con ncleo.

La relacin costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento seguro y rpido sin embargo debe sacrificarse la vitalidad pulpar.

Diferentes estudios evalan los resultados de tratamientos extrusivos quirrgicos de fracturas coronoradiculares, utilizando extraccin convencional y tcnicas de estabilizacin.

Un estudio realizado en 1999 demostr que la apariencia clnica de los dientes reposicionados es normal y completamente asintomtico, no presentando complicaciones postoperatorias ni desarrollo de infecciones.

GRACIAS