EVALUACIÓN PREOPERATORIA

MANEJO DE PACIENTES CON CUADROS MÉDICOS COMPLICADOS

Cuando se planea realizar una cirugía algunos pacientes presentan condiciones médicas no favorables
para lo que a veces es necesario modificar su atención perioperatoria.

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
1) ANGINA DE PECHO (AP)

Definición: Es un síndrome de dolor torácico paroxístico (de inicio violento) producido por una
isquemia coronaria con una duración menor a 20 min (toda crisis coronaria >20 min debe considerarse
como infarto al miocardio).

Fisiopatología: Se caracteriza por el estrechamiento progresivo o espasmo (o ambas) de una o más de

las arterias coronarias, esto impide satisfacer las demandas de sangre oxigenada hacia el miocardio
(isquemia). La demanda miocárdica de oxígeno puede aumentar, por ejemplo, por un esfuerzo físico,
ansiedad, durante la digestión de una comida copiosa o durante las relaciones sexuales. El malestar
desaparece cuando disminuyen los requerimientos de oxígeno.

Incidencia: Ocurre principalmente en hombres a partir de 40 años de edad y en mujeres

posmenopáusicas, especialmente en personas con profesiones muy estresantes.

Síntomas: dolor opresivo en el pecho que puede irradiar hacia el hombro izquierdo y el brazo, y en
ocasiones, hacia la región mandibular y cuello seguida de una sensación de ahogo. La persona que lo
padece tiene una sensación de muerte inminente, llevándose el puño al pecho (Signo de Levine)
adoptando una posición de autoprotección. La estimulación de la actividad vagal puede puede producir
náuseas, sudoración y bradicardia.

Cuadros clínicos

AP estable o típica: Se presenta al realizar ejercicio moderado, un esfuerzo físico o al presentarse un

cambio dramático de emociones, que cesa con el reposo (en 10 min) o a la aplicación de
vasodilatadores coronarios. El paciente entra en esta categoría al no haber presentado ataques en los
últimos 60 días. Generalmente se produce por una ateroesclerosis que da lugar a la estenosis de la
arteria coronaria afectada.

AP inestable: Se presenta al realizar ejercicio mínimo y aún en reposo. El dolor se presenta progresivo
(in crescendo) y es cada vez más frecuente y grave, no responden con rapidez a la administración de
vasodilatadores coronarios y anuncian la llegada inminente de un infarto. Generalmente se presenta por
el desprendimiento de un ateroma y generación de un trombo.

AP variante (Prinzmetal): Se ha observado que esta forma de AP se asocia al consumo de cocaína. Se

produce por un espasmo arterial y se presenta durante el sueño con carácter circadiano (es común que
se presente a la misma hora) en ocasiones acompañado de arritmia. El cuadro mejora con la
administración de vasodilatadores coronarios.

Tratamiento: El manejo de la AP va encaminado a detectar los factores que lo desencadenan y a

reducirlos o eliminarlos. En caso de soportarlo, el paciente debe realizar ejercicio, someterse a dieta,
bajar de peso, eliminar el consumo de tabaco, mantener un buen nivel de colesterol y triglicéridos y
diabetes, hipertensión y estrés (si los hubiera).

Tx farmacológico: El médico prescribirá 2 fármacos (nitratos), los de larga duración y los de acción
inmediata. Los de acción inmediata (nitroglicerina [aerosol o sublingual], dinitrato de isosorbide
[sublingual], nitrato de amilo [inhalado], tetranitrato de pentaeritrilo [sublingual o tabletas
masticables]) tendrán efecto entre los 1 a 5 min con acción terapéutica entre los 30 a 180 min y son
empleados para tratar las crisis de AP. Los de larga duración producirán dilatación arterial prolongada y
disminuirán las demandas de oxígeno del miocardio (β-bloqueadores adrenergicos [1era e] tetraeritrato,
pentaeritrilo, bloqueadores de los canales de calcio [2da e], nitroglicerina en parche).

Manejo
1) Interrogar al paciente sobre los eventos que la desencadenan, intensidad, duración y frecuencia; y
como responde a la aplicación de medicamentos o a la reducción de la actividad.
a) Si la AP se presenta cuando realiza ejercicios moderadamente vigorosos y responde
rápidamente a la administración de nitroglicerina oral, los procedimientos dentales y de cirugía
oral son habitualmente seguros.
b) Sin embargo, si los episodios se producen al realizar ejercicios mínimos, si se necesitan varias
dosis de nitroglicerina para aliviar el malestar o si el paciente tiene una angina inestable se
deberá aplazar la cirugía electiva hasta que se obtenga una valoración médica. Por otro lado, se
puede remitir con un cirujano oral y maxilofacial (en un ambiente hospitalario) si fuera
necesaria una cirugía de urgencia.
2) Consultar al médico del paciente para averiguar la situación actual del paciente.
3) Como el aumento de la demanda de oxígeno se produce por los estados de ansiedad, entonces se
deberá trabajar sobre el manejo de la ansiedad. Emplear protocolo de reducción de ansiedad (Cuadro
1.1)
4) Monitorizar los signos vitales antes y durante la cirugía. En px con PA ≥ 160/100 mmHg deberá
suspenderse la cita y referirse con su médico.
5) Contar con un vasodilatador coronario de acción inmediata a la mano en caso de ser necesario. Si
está indicado utilizar nitroglicerina como premedicación.
6) Realizar anestesia local profunda (con una buena técnica evitando administrar demasiada adrenalina)
para reducir las molestias y por lo tanto la ansiedad.
7) Tener en cuenta la sedación con óxido nitroso en pacientes muy ansiosos.

Protocolo general de reducción de la ansiedad (Cuadro 1.1)

Antes de la cita
1) Sedante para disminuir la ansiedad la mañana misma de la cirugía (opcional).
2) Preferir citas matutinas y programación para que el tiempo en la sala de espera sea el mínimo.

Durante la cita:

Métodos no farmacológicos de control de la ansiedad

1) Refuerzos verbales positivos frecuentes.
 2) Conversación que distraiga al paciente.
3) Ausencia de sorpresas (el clínico debe advertir al paciente antes de hacer algo que le pueda causar
ansiedad).
4) Ausencia de ruidos innecesarios.
5) Instrumentos quirúrgicos fuera del campo de visión del paciente.
6) Música de fondo relajante.

Métodos farmacológicos de control de la ansiedad

1) Anestésico local de intensidad y duración suficientes.
2) Óxido nitroso.
3) Ansiolíticos intravenosos.

Después de la cirugía
1) Instrucciones detalladas sobre los cuidados postoperatorios.
2) Informar al paciente de las secuelas posquirúrgicas que se esperan.
3) Analgésicos efectivos.
4) Informar al paciente de con quién contactar si surge algún problema.

2) INFARTO AGUADO AL MIOCARDIO (IAM)

El IAM ocurre cuando la isquemia (resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de

oxígeno) produce disfunción y muerte celular. Si el paciente sobrevive a las primeras semanas después
de un IAM, el área necrótica de tamaño variable va siendo sustituida por tejido cicatricial, que es
incapaz de contraerse o conducir adecuadamente señales eléctricas.

Por lo general se recomienda que los procedimientos de cirugía oral electivos mayores se difieran al
menos durante 6 meses después del infarto (ya que el riesgo de sufrir un nuevo infarto después de un
IAM desciende hasta su nivel más bajo pasado este periodo, siempre y cuando haya recibido la
supervisión médica adecuada).

Manejo:
1) Consultar al médico de cabecera sobre el estado del paciente.
2) En caso de requerir un procedimiento quirúrgico invasivo consultarlo con su médico de cabecera,
especialmente en el caso de pacientes que se encuentren bajo tratamiento con anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios.
3) Si se ha tenido una recuperación del IAM sin incidentes se podrá realizar cualquier tratamiento
odontológico convencional (no invasivo) antes de los 6 meses posteriores al ataque, siempre y cuando
sea poco probable que el procedimiento pueda causar ansiedad. Se deberá prestar especial atención en
los pacientes con personalidad ansiosa.
4) Durante el procedimiento emplear el protocolo de reducción de ansiedad (Cuadro 1.1).
5) Disponer de nitroglicerina durante el procedimiento ante cualquier eventualidad. Utilizarlo
profilácticamente si el médico lo recomienda.
6) Ante cualquier procedimiento bajo anestesia local se deberá aplicar una anestesia local profunda,
evitando el uso excesivo de vasoconstrictores (hasta 0.04 mg como máximo) y utilizando la técnica de
aspiración antes de suministrarlos.
7) Considerar la sedación con óxido nitroso en pacientes ansiosos.
9) Monitorizar durante todo el procedimiento los signos vitales del paciente.
10) Considerar la remisión del paciente con un Cirujano Maxilofacial ante procedimientos quirúrgicos.
11) Si han pasado más de 6 meses o si se ha obtenido la aprobación del médico, tratar a un paciente que
ha sufrido un IAM es similar a como se actúa con un paciente con angina de pecho.

3) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ICTUS)

Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular siempre son susceptibles a sufrir un nuevo
ataque. Estos pacientes suelen tomar anticoagulantes y si son hipertensos, antihipertensivos.

Manejo
1) Ante estos pacientes solamente se deberá realizar un procedimiento bajo la autorización de su
médico, ya que se tarda un tiempo hasta que se llega a controlar las tendencias hipertensivas.
2) Para la atención odontológica hay que evaluar y documentar durante el periodo preoperatorio el
estado neurológico del paciente.
3) Se utilizará un protocolo de reducción de ansiedad NO farmacológico (Cuadro 1.1).
4) En caso de considerar la utilización de sedación con óxido nitroso se deberá aplicar a bajas
concentraciones.
5) Utilizar el protocolo para la atención de pacientes tratados con anticoagulantes.

4) ARRITMIAS

Los pacientes con tendencia a sufrir arritmias cardíacas suelen tener una historia de cardiopatía
isquémica que requiere que se modifique el tratamiento odontológico. Estos pacientes pueden estar
bajo tratamiento anticoagulante o tener un marcapasos permanente

Manejo:
1) Utilizar el protocolo para la atención de pacientes tratados con anticoagulantes.
2) Los marcapasos no son una contradicción para la cirugía oral y no hay evidencia de que se requiera
profilaxis antibiótica en estos pacientes.
3) No se deberá utilizar equipamiento eléctrico (electrocauterio o el ultrasonido) cerca del paciente.
4) Monitorear constantemente signos vitales.

5) HIPERTENSIÓN

Se denomina hipertensión esencial al aumento crónico de la presión arterial por causa desconocida.
La hipertensión leve o moderada (por ejemplo, presión sistólica inferior a 200 mmHg o presión
diastólica inferior a 110 mmHg) no suele suponer un problema en la práctica de la cirugía oral
ambulatoria, siempre cuando no haya manifestaciones de daño en órganos blanco (corazón, cerebro o
riñones) o DM pobremente controlada. La cirugía oral urgente en un paciente con hipertensión grave
(por ejemplo, presión sistólica superior o igual a 200 mmHg o presión diastólica igual o superior a 110
mmHg) debe realizarse en un ambiente bien controlado o en un hospital para conseguir una buena
monitorización durante la cirugía y obtener así un control agudo de la presión arterial.

Clasificación de hipertensión arterial en el adulto

Categoría Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensión 120 a 139 80 a 89
HTA Etapa 1 (Leve) 140 - 159 90 a 99
HTA Etapa 2 (Moderada) 160 - 179 100 a 109
HTA Etapa 3 (Severa) >179 >109

Manejo

En pacientes con hipertensión leve a moderada (sistólica > 140 mmHg; diastólica > 90 mmHg)

1. Recomendar al paciente que acuda a un médico de atención primaria para tratamiento farmacológico
y seguimiento de la hipertensión.
2. Monitorizar la presión arterial del paciente en cada visita y siempre que la administración de
anestésico local contenga adrenalina que sobrepase 0,04 mg en una misma visita.
3. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad.
4. Evitar cambios de postura rápidos en pacientes que toman fármacos que causen vasodilatación.
5. Evitar la administración de soluciones intravenosas que contienen sodio.

En pacientes con hipertensión grave (sistólica > 200 mmHg; diastólica > 110 mmHg)

1. Diferir el tratamiento dental electivo hasta que la hipertensión esté mejor controlada.
2. Pensar en remitir al paciente a un cirujano oral y maxilofacial para problemas urgentes.

ANOMALÍAS CARDIACAS QUE PREDISPONEN A UNA ENDOCARDITIS

INFECCIOSA

En la superficie cardiaca interna pueden existir anomalías en la superficie que permiten que las
bacterias patológicas se adhieran y se multipliquen.

1) FALLO CARDIACO CONGESTIVO (MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA)

El fallo cardíaco congestivo ocurre cuando el miocardio enfermo es incapaz de generar el gasto
cardíaco que demanda el cuerpo o cuando existe demasiada demanda sobre un miocardio normal. El
corazón comienza a tener un volumen aumentado que, en el caso de un miocardio normal, aumenta la
contractilidad a través del mecanismo de Frank-Starling. Sin embargo, a medida que el miocardio
normal o enfermo se dilata, es menos efectivo cuando bombea, por lo que la sangre se acumula en los
sistemas pulmonar, hepático y mesentérico. Esto genera principalmente un edema pulmonar, una
disfunción hepática y un compromiso de la absorción intestinal de nutrientes. La disminución de la
salida de sangre por el corazón genera debilidad, disminución del aclaramiento renal y un exceso
hídrico que provoca una sobrecarga vascular.

Estos pacientes suelen recibir:

Dieta baja en sodio: para reducir ala retención de líquidos.
Diuréticos: para reducir el volumen intravascular.
Glucósidos cardiacos: para mejorar la eficiencia cardiaca.
Nitratos, antagonistas β-adrenérgicos y antagonistas del canal de calcio: que disminuyen la poscarga.

Síntomas
 1) Ortopnea: alteración respiratoria que se manifiesta como falta de aliento cuando el paciente está
en posición supina, producto de la redistribución de la sangre acumulada en las extremidades
inferiores, se sobrepasa la capacidad del corazón de manejar la precarga y en consecuencia se
produce edema pulmonar. Estos pacientes suelen dormir con la mitad del cuerpo superior
apoyada sobre varias almohadas.
2) Disnea paroxística nocturna: similar a la ortopnea, el paciente tiene dificultad respiratoria 1 o 2
horas después de recostarse debido a la redistribución de la sangre desde las extremidades
inferiores hacía el corazón produciendo una congestión y sobrecarga cardiaca, desencadenando
en edema pulmonar. Los pacientes despiertan bruscamente después de haber dormido
profundamente con falta de respiración, obligándolos a sentarse para recuperar el aliento.
3) Edema de tobillos: inflamación de estos debido a la acumulación de líquido intersticial como
consecuencia de un aumento de la presión venosa.
4) Aumento de peso
5) Disnea de esfuerzo

Manejo
1) Valorar estado del paciente con su médico.
2) Los pacientes que presentan fallo cardiaco congestivo pero que están controlados con dieta y
fármacos, se les puede realizar una cirugía oral ambulatoria de forma segura. En caso de pacientes con
miocardiopatía hipertrófica descompensada, se deberá diferir su cirugía hasta que se consiga su
compensación o el procedimiento pueda ser llevado a cabo en un ambiente hospitalario.
3) Emplear protocolo de reducción de ansiedad (Cuadro 1.1)
4) Pensar en la posible administración de oxígeno.
5) Evitar la posición supina

PROBLEMAS PULMONARES
1) ASMA
El asma incluye episodios de estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas como resultado de una
estimulación química, infecciosa, inmunológica o emocional, o una combinación de estas, lo que
produce sibilancias y disnea.

A los pacientes con asma se les debe preguntar por los factores precipitantes, la frecuencia y gravedad
de los ataques; la medicación empleada y la respuesta a la misma. Por lo general en estos pacientes se
debe preguntar si son alérgicos a la aspirina porque la tasa de alergia a fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) es relativamente alta en este tipo de pacientes.

Los pacientes con asma reciben diferentes fármacos según la gravedad, frecuencia y causas de su
padecimiento.

El tratamiento de los pacientes con asma consiste en identificar si la ansiedad es la causante del
brocoespasmo y la posibilidad de supresión suprarrenal en aquellos que se les administra terapia
corticoesteroidea para tratar la enfermedad.

Manejo:
1. Diferir el tratamiento dental hasta que el asma esté bien controlada (ausencia de sibilancias) o hasta
que no haya existencia de infección en el tracto respiratorio.
2. Auscultar el tórax para detectar sibilancias antes de un procedimiento quirúrgico oral mayor o
sedación.
3. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad, incluido óxido nitroso, pero evitar los depresores
respiratorios.
4. Consultar al médico sobre la posibilidad de emplear cromato sódico durante el preoperatorio.
5. Si el paciente toma o ha tomado corticoides de forma crónica, proporcionar una profilaxis para la
insuficiencia suprarrenal (Cuadro 1.2).
6. Mantener fácilmente accesible un inhalador con broncodilatador.
7. Evitar el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes propensos al asma ya
que precipitan la aparición de los ataques.

Actitud ante un paciente con supresión suprarrenal que requiere una cirugía oral mayor* (Cuadro 1.2)
Si el paciente está actualmente tomando corticosteroides:

1. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad.

2. Monitorizar el pulso y la presión arterial antes, durante y después de la cirugía.
3. Pedir al paciente que doble la dosis diaria habitual el día antes, el mismo día y el día después de la
cirugía, al segundo día posquirúrgico, el paciente puede volver a su dosis de esteroides habitual.

Si el paciente actualmente no está tomando esteroides pero ha recibido al menos 20 mg de

hidrocortisona (cortisol o equivalente) durante más de 2 semanas a lo largo del último año:

1. Aplicar puntos 1 y 2 (v. párrafo anterior).

3. Pedir al paciente que tome 60 mg de hidrocortisona (o equivalente) el día antes y la misma mañana
de la cirugía (o el dentista deberá administrar 60 mg de hidrocortisona o equivalente por vía muscular
o por vía intravenosa antes de la cirugía compleja).
4. Durante los 2 días siguientes a la operación, la dosis debe reducirse a 40 mg, y a 20 mg durante los
3 días posteriores. El clínico puede cesar la administración de esteroides suplementarios 6 días
después de la cirugía.

*Si se ha planificado un procedimiento de cirugía mayor, el médico debe pensar seriamente en

hospitalizar al paciente. También debe consultar con el médico del paciente si surgiera alguna duda
sobre la necesidad de administrar un suplemento de corticosteroides, y en tal caso la dosis.

2) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La EPOC está normalmente causada por la exposición a largo plazo a irritantes pulmonares, como el
humo del tabaco, que causan metaplasia del tejido de las vías aéreas pulmonares. Se alteran las vías
respiratorias, pierden sus propiedades elásticas y se obstruyen por edema mucoso, secreciones
excesivas y broncoespasmo, produciendo las manifestaciones clínicas de la EPOC. Los pacientes con
EPOC presentan a menudo disnea durante la práctica de ejercicio leve o moderado. Tienen una tos
crónica que produce grandes cantidades de secreciones viscosas, frecuentes infecciones del tracto
respiratorio, tórax en forma de barril, fruncen sus labios para respirar y tienen sibilancias audibles
durante la respiración.

Para pacientes con una EPOC significativa se prescriben broncodilatadores, como la teofilina; en casos
más graves, los pacientes reciben corticoides. Solo en los casos crónicos más graves se emplea oxígeno
portátil suplementario.
Al contrario de lo que ocurre en personas sanas, en quienes los niveles elevados de CO2 son la mayor
estimulación para la respiración, el paciente con EPOC se acostumbra a niveles arteriales aumentados
de CO2 y dependen totalmente de la disminución de oxígeno arterial para estimular la respiración. Si
las concentraciones arteriales de oxígeno se elevan por la administración de oxígeno a altas
concentraciones, se elimina la estimulación respiratoria basada en la hipoxia y el ritmo respiratorio del
paciente puede verse críticamente disminuido (cuadro 1-14).

Manejo:
1. Diferir el tratamiento hasta que la función pulmonar haya mejorado.
2. Auscultar el tórax bilateralmente con el estetoscopio para determinar los ruidos respiratorios.
3. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad, pero evitar el uso de depresores respiratorios.
4. Se debe evitar el uso de sedantes, hipnóticos y narcóticos que depriman la respiración.
5. Si el paciente requiere oxígeno crónico suplementario, seguir con el flujo prescrito. Si el paciente no
requiere terapia con oxígeno suplementario, consultar al médico antes de administrar oxígeno.
6. Si el paciente recibe tratamiento crónico con corticosteroides, aplicar los criterios del paciente con
insuficiencia suprarrenal (Cuadro 1.2).
7. Evitar colocar al paciente en posición supina hasta que esté seguro de que puede tolerarlo, para
permitirles manejar mejor las secreciones respiratorias.
8. Tener a mano un inhalador con broncodilatador.
9. Monitorizar de forma rigurosa la frecuencia respiratoria y cardíaca.
10. Citar al paciente por la tarde para permitir el aclaramiento de secreciones.

PROBLEMAS RENALES
1) INSUFICIENCIA RENAL

Los pacientes con insuficiencia renal precisan diálisis renales periódicas. Los tratamientos crónicos de
diálisis normalmente requieren la presencia de una comunicación arteriovenosa (por ejemplo, una
unión grande quirúrgicamente creada entre una arteria y una vena), que permite un acceso vascular
sencillo y la administración de heparina, lo que permite a la sangre moverse a través de la maquinaria
de diálisis sin coagularse.

Manejo:
1. Evitar el uso de fármacos que dependan del metabolismo o la excreción renal. Modificar la dosis si
dichos fármacos son necesarios para evitar una toxicidad sistémica.
2. Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
especialmente en aquellos con afectación renal severa.
3. Diferir los cuidados dentales hasta el día después de la diálisis, para permitir que el efecto de la
heparina haya desaparecido y permitir que el paciente se encuentre en un mejor estado fisiológico.
4. Consultar al médico en relación con el empleo de antibióticos profilácticos.
5. Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
6. Buscar signos de hiperparatiroidismo secundario, ya que aquellos que lo presentan suelen manifestar
radiográficamente radiolucencias metabólicas, éstas no se deben confundir con una enfermedad dental.
7. Considerar realizar un despistaje de la hepatitis B antes del tratamiento dental. Tomar las
precauciones frente a la hepatitis si no se puede realizar el despistaje.

2) TRASPLANTE RENAL Y DE OTROS ÓRGANOS

El paciente que ha sido trasplantado está recibiendo una serie de fármacos para preservar la función del
tejido que se trasplantó. Estos pacientes reciben corticoides y pueden requerir dosis adicionales de
corticoides en el período perioperatorio. La mayoría de estos pacientes también reciben fármacos
inmunosupresores que pueden provocar la complicación de infecciones que por lo general remiten
solas. Por esta razón está justificado un uso más agresivo de antibióticos y una hospitalización precoz
en casos de infecciones.

La ciclosporina A, un fármaco inmunosupresor que se administra tras el trasplante de un órgano, puede

causar hiperplasia gingival. El profesional que realiza una cirugía oral deberá reconocer este hecho para
no atribuir la hiperplasia gingival únicamente a problemas de higiene.

Manejo
1. Diferir el tratamiento hasta que el médico de atención primaria o el equipo del trasplante derive al
paciente para la asistencia odontológica.
2. Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos (en el caso de trasplante renal) o tóxicos para cualquier
órganos trasplantado.
3. Tener en cuenta el uso de corticoides.
4. Monitorizar la presión arterial ya que estos pacientes presentan de forma ocasional problemas de
hipertensión.
5. Valorar la realización de un despistaje de la hepatitis B antes del cuidado dental. Tomar precauciones
frente a la hepatitis si no se puede realizar el despistaje.
6. Vigilar la presencia de hiperplasia gingival inducida por ciclosporina A. Enfatizar la importancia de
la higiene oral.
7. Pensar en el uso de antibióticos profilácticos, particularmente en caso de pacientes que toman
inmunosupresores.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS
El paciente con daño hepático grave como consecuencia de una enfermedad infecciosa, abuso de
alcohol, o congestión vascular o biliar requiere una consideración especial antes de que se lleve a cabo
la cirugía. Es necesario modificar la dosis o evitar fármacos que requieran metabolismo hepático.

La producción de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) puede estar
disminuida en la enfermedad hepática grave.

Los pacientes con disfunción hepática grave pueden requerir hospitalización en casos de cirugía oral
porque pueden sufrir encefalopatías debido a la disminución de la capacidad de metabolizar el
nitrógeno de la sangre deglutida.

Manejo:
1. Intentar descubrir la causa del problema hepático; si la causa es la hepatitis B, tomar las
precauciones habituales.
2. Evitar fármacos de metabolismo o excreción hepática; si su uso es necesario, modificar la dosis.
3. Investigar a pacientes con enfermedad hepática grave por alteraciones sanguíneas con recuento de
plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de sangrado.
4. Intentar evitar situaciones en las cuales el paciente pueda deglurir grandes cantidades de sangre.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
1) DIABETES
Es una enfermedad causada por un producción disminuida de insulina una resistencia a los receptores
de insulina de los órganos finales, o por ambos procesos.

La diabetes se divide normalmente en insulinodependiente (Tipo I) y no insulinodependiente (Tipo II).

La diabetes insulinodependiente comienza durante la infancia o la adolescencia. El mayor problema de
esta forma de diabetes es la infraproducción de insulina, que resulta en una incapacidad del paciente
para responder adecuadamente a la glucosa.

Los pacientes con diabetes no insulinodependiente normalmente producen insulina pero en cantidades
insuficientes porque existe una actividad disminuida de insulina, una resistencia al receptor de insulina,
o ambas. Por lo general, esta forma de diabetes comienza en la edad adulta, se exacerba si hay obesidad
y no suele requerir terapia con insulina. Se trata con control del peso, restricciones dietéticas e
hipoglucemiantes orales. La insulina solo se requiere si el paciente es incapaz de mantener niveles
séricos de glucosa aceptables con las medidas terapéuticas habituales.

La hiperglucemia leve o moderada a corto plazo no suele ser un problema significativo en pacientes
con diabetes. Por esta razón, cuando se planifica un procedimiento de cirugía oral, es mejor tener una
hiperglucemia que una hipoglucemia. Se deben monitorizar los signos vitales del paciente. Si aparecen
signos de hipoglucemia, como hipotensión, hambre, mareo, náuseas, diaforesis, taquicardia o cambio
de humor, hay que administrar una dosis oral o intravenosa de glucosa.

Lo ideal es que en las consultas dentales se disponga de un glucómetro electrónico con el que el clínico
o el paciente puedan determinar los niveles de glucosa sérica de forma rápida con una gota de la sangre
del paciente. Este aparato puede evitar que se guíe al paciente hacia una leve hiperglucemia.

Los pacientes con diabetes bien controlada no son más susceptibles de padecer infecciones que las
personas sin diabetes, pero tienen más dificultad a la hora de controlarlas. Esto se debe a la alteración
de la función de los leucocitos o a otros factores que afectan a la capacidad de la sangre para controlar
una infección. La dificultad a la hora de contener infecciones es más significativa en personas con
diabetes mal controlada. Por esta razón, se debe diferir la cirugía oral electiva en pacientes con diabetes
mal controlada hasta que se haya conseguido su control. Sin embargo, en una situación de emergencia
o si existe una infección oral grave en cualquier persona con diabetes, se debe contemplar el ingreso
hospitalario para permitir un control agudo de la hiperglucemia y un tratamiento agresivo de la
infección. Muchos clínicos también creen que los antibióticos profilácticos deben emplearse de forma
rutinaria en pacientes con diabetes a los que se vaya a realizar un procedimiento quirúrgico. Sin
embargo, esta posición es controvertida.

Glucemia (Niveles de glucosa en sangre)

Ayunas Postprandial
Hipoglucemia 55 mg/dl o menos
Normoglucemia 70 a 100 mg/dl <140 mg/dl
Hiperglucemia >126 mg/dl >200 mg/dl

Manejo (DM tipo I y II):

1. Diferir la cirugía hasta que la diabetes esté bien controlada; consultar al médico.
2. Citar al paciente pronto por la mañana; evitar citas prolongadas.
3. Usar un protocolo de reducción de la ansiedad pero evitar técnicas de sedación profunda en pacientes
ambulatorios.
4. Monitorizar el pulso, la respiración y la presión arterial antes, durante y después de la cirugía.
5. Mantener contacto verbal con el paciente durante la cirugía.
6. Si el paciente no debe comer o beber antes de la cirugía oral y va a tener dificultad para comer
después de la cirugía, pedirle que no tome la dosis habitual de insulina regular (duración 6-8 hrs) o
NPH (duración 12 hrs).
7. Si se puede, pedir al paciente que tome un desayuno normal antes de la cirugía y que tome la dosis
habitual de insulina regular, pero solo la mitad de la dosis de insulina NPH.
8. Avisar al paciente de que no vuelva a tomar la dosis normal de insulina hasta que sea capaz de
retomar los niveles habituales de aporte calórico y su nivel de actividad.
9. Consultar al médico si hay alguna pregunta acerca de la modificación del régimen de insulina.
10. Vigilar los signos de hipoglucemia.
11. Tratar las infecciones de forma enérgica.

2) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Las enfermedades de la corteza suprarrenal puede causar insuficiencia de esta glándula, sin embargo la
causa más común es el tratamiento crónico con corticoesteroides (insuficiencia suprarrenal secundaria).
Su incapacidad de aumentar los niveles endógenos de corticoides como respuesta a un estrés fisiológico
puede causarles hipotensión, síncope, náuseas y fiebre durante una cirugía compleja y prolongada. Si
un paciente con supresión suprarrenal primaria o secundaria requiere una cirugía oral compleja, su
médico de atención primaria debe ser consultado ante la posible necesidad de utilizar esteroides
suplementarios. En general, los procedimientos menores solo requieren el uso de un protocolo de
reducción de la ansiedad. Por tanto, en la mayoría de los procedimientos dentales no son necesarios
esteroides suplementarios. El odontólogo debe considerar que el cese o abandono de un tratamiento con
esteroides no implica el restablecimiento funcional de las glándulas, porque éste siempre es paulatino o
pudiera nunca ocurrir o sólo ser parcial. El periodo de restablecimiento funcional secretorio puede
consumir de 9 a 14 meses. Por lo tanto, debe ser considerada la posibilidad de persistencia de un estado
hipofuncional (hiporreactivo) en pacientes que hubieran tomado corticosteroides a dosis supresora
durante el último año y establecidas las medidas de suplementación convenientes.

Manejo durante la cirugía oral mayor.

Si se ha planificado un procedimiento de cirugía mayor, el médico debe pensar seriamente en

hospitalizar al paciente. También debe consultar con el médico del paciente si surgiera alguna duda
sobre la necesidad de administrar un suplemento de corticosteroides, y en tal caso la dosis.

Si el paciente está actualmente tomando corticosteroides:

1. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad.
2. Monitorizar el pulso y la presión arterial antes, durante y después de la cirugía.
3. Pedir al paciente que doble la dosis diaria habitual el día antes, el mismo día y el día después
de la cirugía.
4. El segundo día posquirúrgico, avisar al paciente de que vuelva a su dosis de esteroides
habitual.
Si el paciente actualmente no está tomando esteroides pero ha recibido al menos 20 mg de
hidrocortisona (cortisol o equivalente) durante más de 2 semanas a lo largo del último año:
1. Emplear un protocolo de reducción de la ansiedad.
2. Monitorizar el pulso y la presión arterial antes, durante y después de la cirugía.
3. Pedir al paciente que tome 60 mg de hidrocortisona (o equivalente) el día antes y la misma
mañana de la cirugía (o el dentista deberá administrar 60 mg de hidrocortisona o equivalente
por vía muscularo por vía intravenosa antes de la cirugía compleja).
4. Durante los 2 días siguientes a la operación, la dosis debe reducirse a 40 mg, y a 20 mg
durante los 3 días posteriores. El clínico puede cesar la administración de esteroides
suplementarios 6 días después de la cirugía.

3) HIPOTIROIDISMO
Es una enfermedad que se caracteriza por la hipoactividad de la glándula tiroides, generando menos
hormonas tiroides de las que el cuerpo necesita. El hipertiroidismo bien controlado, no debe presentar
grandes riesgos para el paciente en atención dental.

En casos de sospecha de hipotiroidismo por bocio observado o palpado u otros cambios asociados, se
debe intentar la remisión médica. El médico tratante también debe ser consultado cuando se sospeche
de un manejo inestable asociado a la enfermedad o a la deficiente cooperación del paciente. En casos
de sospecha de hipotiroidismo por bocio observado o palpado u otros cambios asociados, se debe
intentar la remisión médica.

Siempre debe intentarse manejar pacientes odontológicos en un estado eutiroideo, ya que es frecuente
una sobredosificación de levotiroxina (T4 sintética). Debe tenerse presente que los sujetos con
hipofunción tiroidea, quienes como resultado también presentan una tasa metabólica disminuida,
adquieren procesos cicatrizales y reparativos más lentos y deficientes, lo que los expone a infección
secundaria.

El uso concomitante de levotiroxina con epinefrina puede inducir episodios de insuficiencia coronaria
por efecto de aumento de la tensión arterial media y la frecuencia cardiaca.

4) HIPERTIROIDISMO
Es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de actividad de la glándula tiroides, generando más
hormonas tiroideas de las que el cuerpo necesita. El hipotiroidismo bien controlado, no debe presentar
grandes riesgos para el paciente en atención dental.

El principal problema de la glándula tiroides en un caso de cirugía oral es la tirotoxicosis, porque es la

única enfermedad de la glándula tiroides en la que puede producirse una crisis aguda. La tirotoxicosis
es consecuencia de una circulación excesiva de triyodotironina y tiroxina. Las manifestaciones tem-
pranas del exceso de hormona tiroidea incluyen pelo fino y frágil, hiperpigmentación de la piel,
sudoración excesiva, taquicardia, palpitaciones, pérdida de peso y labilidad emocional. A menudo los
pacientes tienen exoftalmos. Si no se diagnostica el hipertiroidismo de forma precoz, el paciente puede
tener un fallo cardíaco. El diagnóstico se realiza mediante la demostración de una circulación elevada
de hormonas tiroideas, utilizando técnicas de laboratorio directas o indirectas.

Los pacientes con tirotoxicosis suelen ser tratados con fármacos que bloquean la síntesis de la hormona
tiroidea y su liberación, con una tiroidectomía, o con ambos procedimientos. Sin embargo, los
pacientes que no se tratan o se tratan de forma incompleta pueden tener crisis de tirotoxicosis causadas
por la liberación repentina de grandes cantidades de hormonas tiroideas preformadas. Los síntomas
precoces de una crisis tirotóxica incluyen falta de descanso, náuseas y dolor abdominal. Síntomas más
tardíos son fiebre alta, diaforesis, taquicardia, y, con el tiempo, descompensación cardíaca. El paciente
muestra estupor e hipotensión, y acaba falleciendo si no se realiza ninguna intervención.

Hay que evitar las soluciones con atropina o dosis excesivas de adrenalina si se sospecha que el
paciente tiene un hipertiroidismo tratado de forma incompleta.

Manejo:
1. Diferir la cirugía hasta que la disfunción de la glándula tiroides esté bien controlada.
2. Monitorizar el pulso y la presión arterial antes, durante y después de la cirugía.
3. Limitar la cantidad de adrenalina empleada.

PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS
COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS

Los pacientes con coagulopatías suelen ser conscientes de su problema, pero hay que estar atentos ante
las señales que nos indican que existe algún problema con la coagulación. Una historia de epistaxis,
moretones frecuentes, hematuria (sangre en la orina), sangrado menstrual profuso o sangrado
espontáneo deberían alertar al dentista de la posible necesidad de realizar pruebas de coagulación
preoperatorias. El tiempo de protrombina (TP) se utiliza para analizar los factores de la vía extrínseca
de la coagulación (II, V, VII y X), mientras que el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) activada se
emplea para detectar alteraciones en los factores de la vía intrínseca. Para estandarizar los valores de
TP dentro y entre hospitales se ha desarrollado el método INR. Esta técnica ajusta el valor actual de TP
por unas variaciones en los agentes empleados para realizar el test, y el valor se presenta en forma de
cociente entre el TP del paciente y el valor estandarizado del mismo laboratorio. La alteración de las
plaquetas suele provocar frecuentes magulladuras, y se evalúa mediante el tiempo de sangrado y el
recuento plaquetario.

Factores de coagulación Valores normales

Células sanguíneas Valores normales

Plaquetas 150 000 a 450 000/mm3

Manejo:
1. Diferir la cirugía hasta que se haya consultado a un hematólogo acerca de cómo tratar al paciente.
2. Obtener los análisis de coagulación de base según se indica (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial, tiempo de sangrado de Ivy, número de plaquetas).
3. Citar al paciente de manera que permita la cirugía poco después de que se haya llevado a cabo
cualquier medida correctora de la coagulación (después de una transfusión de plaquetas, sustitución de
factor o administración de ácido aminocaproico).
4. Buscar mejorar con antelación el estado periodontal para evitar sangrado innecesario que puede
producirse debido a procesos inflamatorios gingivales.
5. La anestesia local se hace mediante infiltración local, mejor que mediante bloqueos para disminuir la
posibilidad de dañar vasos más grandes, lo que puede originar un sangrado prolongado posterior a la
inyección y la formación de un hematoma. Es preferible el óxido nitroso.
6. Aumentar la coagulación durante la cirugía con sustancias de uso tópico que promueven la
coagulación, suturas y medidas compresivas bien colocadas.
7. Controlar la herida durante 2 horas para asegurar una buena formación inicial del coágulo.
8. Instruir al paciente sobre cómo prevenir el desprendimiento del coágulo y qué hacer en caso de
comenzar a sangrar.
9. Evitar prescribir fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirinas ya que pueden alterar
la función plaquetaria. Preescribir mejor clonixinato de lisina.
10. Tomar precauciones frente a la hepatitis y VIH (en pacientes que recibieron hemoderivados cuando
las pruebas rápidas de hepatitis y VIH no estaban disponibles durante las transfusiones).

*Los pacientes con coagulopatías graves que necesitan cirugía mayor deben hospitalizarse.

ANTICOAGULACIÓN TERAPÉUTICA

Anticoagulación terapéutica. La anticoagulación terapéutica se administra a pacientes que llevan

implantados aparatos trombogénicos, como válvulas protésicas cardíacas; con problemas
cardiovasculares trombogénicos, como la fibrilación auricular después de un IAM; o con necesidad de
flujo sanguíneo extracorpóreo, como la hemodiálisis.