1.
Patologia de la
Articulacion
Temporomandibular
Introduccion
La articulacin temporomandibular (ATM) es
una de las articulaciones ms complejas en el
cuerpo. Est clasificada como una articulacin,
ginglimoidea, artrodial, sinovial y mvil. Es con-
siderada ginglimoidea por que provee un mo-
vimiento de bisagra en un plano y diartrodial
porque permite movimientos deslizantes.
Est formada por el cndilo mandibular
ajustado dentro de la fosa mandibular del hue-
so temporal y el disco articular que permite
movimientos del complejo.
Embriologia
La articulacin temporomandibular (ATM) se
desarrolla entre la 7 y 17 semana de vida
intrauterina, esta se diferencia a partir de un
blastema temporal y uno condilar, ambos se
desarrollan en estrecha relacin. En la sexta
semana de vida intrauterina, el cartlago de
Meckel guiara la formacin del hueso mem-
branoso que dar origen al cuerpo y a la rama
1
Dra. Berenice Aguirre Solorio
mandibular. Solo la snfisis mandibular deriva
directamente del cartlago de Meckel.
Entre la 9 y 10 semana se inicia el meca-
nismo de formacin de la cavidad articular por
cavitacin del bloque mesenquimal. El primer
movimiento de la mandbula comienza despus
de la aparicin de las fibras del musculo pteri-
goideo lateral. Aparece en la octava semana a
nivel de la articulacin entre el yunque y el mar-
tillo derivados del cartlago de Meckel. Entre la
12 y 17 semana se lleva a cabo la maduracin
del complejo articular . La articulacin comple-
ta su diferenciacin conformando la cara supe-
rior cncava y la inferior convexa. Entre la 16 y
17 semana se observa la completa diferencia-
cin del disco cartilaginoso que se vuelve avas-
cular y no esta inervado en la porcin central.
Este conserva inervacin y vascularizacin en
su porcin posterior en contacto con la sutura
escamotimpnica.1
Superficies articulares
Cartilago articular
Las superficies articulares del cndilo y la fosa

glenoidea estn constituidas por 4 capas o zo-
nas distintas:
1. Articular
2. Proliferativa
3. Fibrocartilaginosa
4. Cartlago calcificado
La capa mas superficial recibe el nombre de
zona articular. Se encuentra junto a la cavidad
articular y forma la superficie funcional exterior,
esta capa es de tejido conjuntivo fibroso denso.2
Zona articular o superficie funcional exte-
rior. Formada por tejido conectivo fibroso den-
so y no por cartlago hialino, este tejido fibroso
contiene una mayor resistencia y capacidad de
reparacin que el cartlago hialino.
Zona proliferativa. Zona de predominio celular
formada por tejido mesenquimatoso indiferen-
ciado, responsable de los cambios morfolgicos
adaptativos mnimos de los componentes articu-
lares en respuesta a las demandas funcionales
que dar lugar a fibroblastos y condrocitos, en-
cargados de sintetizar los diversos componentes
estructurales del fibrocartlago articular.
Zona fibrocartilaginosa. Capa de tejido fi-
brocartilaginoso maduro que predomina en el
nio pero desaparece en la edad adulta, forma-
da por condrocitos, condroblastos, fibrocitos y
fibroblastos distribuidos por la matriz (red de
fibras de colgeno que se disponen en haces
cruzados o adoptan una disposicin radial) y la
sustancia intercelular.
Zona calcificada. Es la zona de transicin en-
tre el fibrocartlago y el hueso. Los condrocitos
y condroblastos se hipertrofian, mueren y pier-
den su citoplasma dando lugar a clulas seas
, en el interior de la cavidad medular. La matriz
se calcifica mediante un proceso de osificacin
endocondral que produce la reabsorcin del
cartlago y la formacin de nuevo hueso espon-
joso en el cuello del condleo.
Disco articular
Representa la extensin intraarticular del ten-
dn del msculo pterigoideo lateral.2 De na-
2
Gua EXANE
turaleza fibrocartilaginosa formado por tejido
conjuntivo desprovisto de vasos sanguneos y
fibras nerviosas. La superficie del disco esta re-
cubierta y atravesada por molculas de cido
hialurnico de forma similar al cartlago articu-
lar. La mayor parte de la nutricin de los fibroci-
tos del disco proviene del lquido sinovial.
En un corte sagital, puede ser dividido en
tres regiones de acuerdo al grosor: intermedia,
anterior y posterior. Desde una vista anterior el
disco generalmente es ms grueso medialmen-
te que lateralmente, y su forma toma la mor-
fologa del cndilo y fosa mandibular. El disco
articular est adherido al ligamento capsular
anteriormente, posteriormente, medialmente
y lateralmente, por lo que crea 2 cavidades dis-
tintas (Supradiscal e infradiscal), revestidas por
clulas endoteliales especiales que forman una
cubierta sinovial de dichas cavidades.
Membrana sinovial
La membrana sinovial, de origen mesenquimal,
es una continuacin de la capa de recambio del
periostio. Tapiza la superficie interna de la cp-
sula articular y todas las estructuras intraarti-
culares, salvo el cartlago articular y el disco. 7
Las funciones principales de la membrana
sinovial son tres:
1. Sntesis del lquido sinovial, que lubrica y
nutre los componentes de las superficies
articulares
2. Fagocitosis, degradacin y remocin de par-
tculas y sustancias solubles de deshecho de
la cavidad articular
3. Difusin de sustancias a travs de la barrera
hematosinovial, fuera y dentro de la cavi-
dad articular.
Liquido sinovial
Se trata de un dializado plasmtico del que se
han eliminado grandes molculas de macroglo-
bulinas, lipoprotenas y fibringeno y al que se
a aadido cido hialurnico. Entre los compo-
nentes del lquido sinovial figuran glicoprote-
Patologia de la articulacion temporomandibular
nas, proteoglicanos, factores del complemento,
fibronectina, enzimas lisosmicas y componen-
tes solubles.9
Las funciones bsicas del lquido sinovial
son dos:
1. Juega un papel muy importante en la lu-
bricacin articular, consiguiendo que el
roce durante el movimiento se reduzca al
mnimo.
2. Acta como medio de transporte para el
aporte nutritivo de las superficies articula-
res avasculares.10
Ligamentos de la atm
Los ligamentos articulares estn compuestos
por tejido conectivo de colgeno no distensi-
ble. No interviene activamente en la funcin
de la articulacin, sino que constituyen dispo-
sitivos de limitacin cuya funcin es restringir
el movimiento articular. La ATM consta de tres
ligamentos funcionales de sostn (Ligamento
capsular, ligamentos discales y ligamento tem-
poromandibular) y dos ligamentos accesorios
(Esfenomandibular y estilomandibular)
Ligamento capsular. Se inserta en el cuello
del cndilo y en la superficie temporal y arco
cigomtico. Envuelve a la articulacin en su to-
talidad, reteniendo el lquido sinovial y limitan-
do sus movimientos. Su rica inervacin le hace
responsable de la sensacin propioceptiva res-
pecto a la posicin y movimiento articular.
Ligamentos discales colaterales. Se insertan
desde el borde externo e interno del disco los
polos medial y lateral del cndilo, siendo los res-
ponsables del movimiento de bisagra de la ATM.
Ligamento temporomandibular. Consta de
dos porciones, una porcin oblicua externa se
origina en el arco cigomtico y el tubrculo arti-
cular dirigindose a la superficie externa del cue-
llo del cndilo. Limita la amplitud de apertura de
la boca al limitar la rotacin condilar. La porcin
horizontal interna se dirige desde el mismo ori-
gen hasta el polo externo del cndilo y parte su-
perior del disco articular, limitando la retrusin
del cndilo y el disco articular protegiendo los
3
tejidos retrodiscales y evitando una excesiva dis-
tensin del msculo pterigoideo lateral.
Ligamento estilomandibular. Se inserta en el
ngulo y borde posterior de la rama ascendente
de la mandbula, limita la protrusin excesiva
de la mandbula.
Ligamento esfenomandibular. Se inserta en
la lgula mandibular y no tiene efectos limitan-
tes importantes del movimiento mandibular.
Musculos de la masticacion
Con esta modalidad nos referimos al grupo de
msculos que intervienen en los movimien-
tos funcionales del aparato estomatogntico
(Masticacin, fonacin, deglucin). Esta com-
puesto por 4 pares de msculos: 11
Msculo Temporal
Forma parte de la fosa temporal y se dirige
a la apfisis coronoides del maxilar inferior.
Inervado por los nervios temporales anterior,
medio y posterior, ramas del nervio maxilar in-
ferior que a su vez es rama del nervio trigmi-
no. Este msculo participa en el movimiento de
retropulsin.
Msculo Masetero
Se encuentra extendido desde el arco cigomti-
co hasta el ngulo del maxilar inferior en la cara
externa de la rama ascendente de la misma.
Se encuentra inervado por el nervio masetero,
rama del nervio maxilar inferior que es rama
del nervio trigmino. La accin de este msculo
es la elevacin del maxilar inferior.
Msculo Pterigoideo Externo
Se extiende de la apfisis de pterigoides hasta
el cuello del cndilo del maxilar inferior; iner-
vado por una rama del nervio mandibular, rama
del nervio trigmino. Este musculo determina
los movimientos de propulsin y lateralidad.
Msculo Pterigoideo Interno
Situado por debajo del msculo pterigoideo ex-
terno, se extiende oblicuamente entre la fosa
 Gua EXANE

pterigoidea a la cara interna del ngulo del c) Espasmo

maxilar inferior. Este msculo interviene en la d) Reflejo de grupo
elevacin del maxilar inferior. e) Contractura muscular
f) Hipertrofia
Patologia de la articulacion
temporomandibular Entidades patolgicas en
relacin a huesos craneales
El sistema de clasificacin de alteraciones tem-
poromandibulares mas interesante puede
ser el registrado por Internacional Headache Aplasia
Societys Classification and Diagnostic Criteria Es un fracaso en el desarrollo de los huesos cra-
for Headache Disorders, Cranial neuralgias and neales o mandbula. El defecto ms comn es la
Facial Pain (ICHD).12 En esta se desarrollan tres ausencia de cndilo, resultante de la aparicin
tipos de entidades: del ncleo del cndilo en el desarrollo embrio-
nario. En este caso no hay fosa articular y la
Entidades patolgicas en relacin a eminencia es rudimentaria o ausente. El apara-
huesos craneales to auditivo est normalmente afectado.
a) Aplasia
b) Condilosis Condilosis
c) Hiperplasia Se relaciona a un evento ltico. El cndilo es cada
d) Neoplasia vez mas pequeo y puede desaparecer. Se dis-
tingue de la aplasia por no estar asociado con
Enfermedades de articulacin anomalas faciales. El desarrollo normal ocurre
temporomandibular hasta que el evento ltico ocurre. No usualmente
a) Discracia asociado con anquilosis o cambios erosivos en
b) Desplazamiento articular discal la fosa.
Desplazamiento con reduccin
Desplazamiento sin reduccin Hiperplasia
Hipermovilidad articular Sobredesarrollo de los huesos craneales o man-
temporomandibular dbula de forma congnita o adquirida. Un au-
Dislocacin mento no neoplsico de las clulas normales.
c) Desrdenes inflamatorios Puede ocurrir como un aumento localizado (hi-
Capsulitis/sinovitis perplasia condilar o hiperplasia coronoidea) o
Capsulitis/ retrodiscitis como un sobre desarrollo de la mandbula com-
d) Artrides pleta o de ese lado de la misma
Osteoartrosis
Osteoartritis Neoplasia
Poliartritis Es un crecimiento nuevo, anormal e incontrola-
e) Anquilosis do de los huesos craneales o mandbula, los tu-
Anquilosis fibrosa mores benignos mas comnmente hallados en
Anquilosis sea la ATM son: Osteoma, condroma y condromato-
sis; Los tumores malignos como osteosarcomas
Alteraciones de los msculos o condrosarcomas son extremadamente raros.
masticatorios
a) Dolor miofacial Enfermedades de articulacin
b) Miositis temporomandibular

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Patologia de la articulacion temporomandibular
Discracia (alteracin morfolgica)
Irregularidades de los tejidos blandos o tejidos
seos articulares. Criterios diagnsticos:
No se presenta dolor
Ruido articular existente, repetitivo e inva-
riable, ocurre en la misma posicin condilar de
apertura y cierre de mandbula.
Desplazamiento articular discal
Desplazamiento del disco con reduccion
Consiste en una alteracin de la relacin
estructural cndilo- disco durante la trasla-
cin mandibular. Usualmente se caracteriza
por un chasquido o click recproco. Criterios
diagnsticos:
El dolor aparece por movimiento articular y
es causado por inflamacin
El ruido articular es reproducible en dife-
rentes posiciones durante la apertura y cie-
rre mandibular.
Las pruebas de imagen que visualizan teji-
dos blandos (Resonancia magntica (RM))
revelan que el disco esta desplazado, pero
se reduce en la apertura.
No hay crepitacin
Amplitud de movimientos normal
Desplazamient discal sin reduccion
Relacin estructural cndilo- disco alterada
y que se mantiene durante la traslacin. Puede
ser aguda o crnica. Criterios diagnsticos:
Aguda:
Dolor importante y precipitado por la
funcin, causado por inflamacin
Apertura mandibular disminuida
Sin ruido articular
Desviacin de la lnea media dentaria in-
ferior hacia el lado afecto en la apertura
Limitacin de la laterotrusin hacia el
lado contralateral
La RM revela desplazamiento discal sin
reduccin
Crnica
Usualmente no dolorosa
Historia de ruido articular y/o limitacin
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de la apertura mandibular
No ruido articular, posible crepitacin.
Laterotrusin ligeramente limitada hacia
el lado contralateral
La RM revela desplazamiento discal sin
reduccin.
Hipermovilidad articular
Traslacin discal y/o condilar, usualmente
mas all de la eminencia. Criterios diagnsticos:
Excesiva amplitud en apertura oral
El chasquido puede estar presente con mo-
vimiento mandibular rpido pero puede
desaparecer con la funcin rutinaria
Usualmente no se asocia a dolor
La RM no suele detectar problemas a nivel
de tejidos blandos intraarticulares
Dislocacion
Condicin en la que el cndilo se posiciona
anterior a la eminencia articular y/o disco arti-
cular y es incapaz para volver a la posicin de
cierre. Criterios diagnsticos:
Movilidad articular excesiva
Incapacidad articular para cerrar la boca
Dolor presente, ocurre en el tiempo de la
dislocacin sin dolor residual despus del
episodio
Si la dislocacin es verdadera el paciente no
puede reducir la mandbula sin la ayuda de
un clnico.
Desrdenes inflamatorios
Capsulitis/sinovitis
Inflamacin de la cubierta sinovial de la
ATM. Criterios diagnsticos:
El dolor localizado se exacerba por la fun-
cin, especialmente con la carga articular
superior y/o posterior.
Movilidad articular limitada secundaria a
dolor
Inflamacin fluctuante causada por efusin
o derrame, evitando oclusin dentaria ho-
molateral (mordida abierta homolateral)
No existe evidencia radiogrfica de cambios

estructurales a menos que se acompae de
artrosis.
Capsulitis/ retrodiscitis
Inflamacin de la capsula articular, usual-
mente incluye inflamacin de la sinovial.
Criterios diagnsticos:
Punto doloroso a la palpacin de la
articulacin
Dolor en reposo y exacerbado por la funcin
Movilidad limitada por el dolor
No existe evidencia radiogrfica de cambios
estructurales seos
Puede ser un cuadro secundario a trauma
Artrides
Osteoartrosis
Entidad degenerativa no inflamatoria de la
articulacin caracterizada por cambios estruc-
turales de las superficies articulares. Criterios
diagnsticos:
No hay dolor
No se detectan puntos dolorosos a la
palpacin
Crepitacin
Si existe disminucin de la apertura oral es
secundario a la degeneracin de las super-
ficies articulares
Evidencia radiogrfica de cambios estructu-
rales seos
Osteoartritis
Entidad degenerativa acompaada por in-
flamacin secundaria de la ATM (sinovitis).
Criterios diagnsticos:
Dolor causado por sinovitis
Usualmente hay punto doloroso a la
palpacin
Crepitacin o ruidos articulares
Limitacin de la apertura oral con desvia-
cin hacia el lado afecto. La limitacin es
secundaria al dolor o a la degeneracin de
las superficies articulares
Evidencia radiogrfica de cambios estructu-
rales seos
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Gua EXANE
Poliartritis
Artritis causada por una enfermedad sist-
mica poliarticular. Incluyen la artritis reuma-
toide, artritis reumatoide juvenil (Enfermedad
de Still), espondiloartritis (Espondilitis anqui-
losante), enfermedades inducidas por crista-
les (Gota, hiperuricemia) y sndrome de Reiter.
Este grupo de artrides incluye mltiples crite-
rios diagnsticos que aparecen en test serol-
gicos. Criterios diagnsticos:
Dolor durante estadios agudos y subagudos
Punto doloroso a la palpacin
Crepitacin
Evidencia radiogrfica de cambios estructu-
rales seos
Limitacin de movimientos secundarios a
dolor y/o degeneracin
Anomalas en los test serolgicos y secuelas
de enfermedades de base
Mordida abierta homolateral o bilateral
puede estar presente
Anquilosis
Movimiento mandibular limitado con desvia-
cin hacia el lado afecto de la apertura.
Anquilosis fibrosa
Producida por adherencias dentro de la
articulacin temporomandibular. Criterios
diagnsticos:
Usualmente no hay dolor
Apertura oral disminuida
Desviacin mandibular hacia el lado afecto
Limitada laterotrusin al lado contralateral
No hay hallazgos radiogrficos mas que la
ausencia de traslacin condilar homolateral
en la apertura oral
Anquilosis sea
La unin de estructuras seas de la ATM
por proliferacin de clulas seas resultando
en incompleta movilidad de esta articulacin.
Criterios diagnsticos:
No hay asociacin con dolor
Limitacin de apertura oral franca
Patologia de la articulacion temporomandibular
Marcada desviacin hacia el lado afecto
Evidencia radiogrfica de proliferacin sea tes. Criterios diagnsticos:
Alteraciones de los
msculos masticatorios
Dolor miofacial
Dolor asociado con dolor localizado en luga-
res determinados de musculatura y tendones
(Tambien llamados tigger points o puntos gati-
llo). Criterios diagnosticos:
Dolor continuo, generalmente sordo, en
uno o ms msculos
Dolor tensional localizado en lugares deter-
minados de los msculos
Puede lograrse reproduccin del dolor con
la palpacin de reas especificas dolorosas
denominadas Tigger points o puntos gatillo.
Puede estar asociado a parafuncin, hiper-
tonia postural o secundario a trauma
Miositis
Inflamacin generalizada, dolorosa usualmente
del msculo completo. Puede ocurrir tambin
en las inserciones tendinosas de los msculos.
Criterios diagnsticos:
Dolor usualmente agudo en un msculo
Posible inflamacin del msculo
Limitacin de la movilidad debido a dolor e
inflamacin
Asociado a trauma o infeccin muscular
Cuando los tejidos musculares se osifican la
entidad se denomina miositis osificante.
Espasmo
Contraccin repentina o involuntaria de la mus-
culatura. Criterios diagnsticos:
Dolor agudo presente
Marcada limitacin de movimientos
Contraccin muscular continua
(fasciculacin)
Actividad en electromiograma aumentada
incluso en reposo
Eflejo de grupo
Rigidez refleja del msculo que ocurre para evi-
tar el dolor causado por movimiento de las par-
Dolor muscular a la palpacin
Limitacin de movimientos mandibulares
Rigidez mandibular a la manipulacin
Contractura muscular
Resistencia crnica del msculo a un estira-
miento pasivo como resultado de fibrosis.
Criterios diagnsticos:
Limitacin de movilidad no causada por
problema articular
Rigidez muscular que no sede al estiramien-
to pasivo
Hipertrofia
Aumento anormal de tejido muscular. Criterios
diagnsticos:
Usualmente no doloroso
Aumento de volumen en el msculo
Puede estar acompaado de limitacin a la
apertura oral
Lecturas recomendadas
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Development of the human temporomandibu-
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