TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

Los pacientes con deficiencias genéticas de los factores plasmáticos de la coagulación muestran episodios recurrentes de hemorragia de por
vida hacia las articulaciones, músculos y espacios cerrados, ya sea de manera espontánea o después de lesiones. Las deficiencias hereditarias de
factores de coagulación más comunes son las hemofilia, las enfermedades vinculadas con el cromosoma X causadas por deficiencia de factor (F) VIII
(hemofilia A) o del factor (F) IX (hemofilia B). Los trastornos hemorragiparos congénitos poco comunes por deficiencias de otros factores, lo que
incluye el factor II (protrombina) y los factores V, VII, X, XI y XIII así como A el fibrinógeno a menudo se heredan con un patrón autosómico
recesivo

Las pruebas de coagulación utilizadas más a menudo proporcionan la detección inicial para la actividad de los factores de coagulación y el
fenotipo de la enfermedad a menudo se correlaciona con el nivel de actividad de coagulación. Un resultado anormal aislado en el tiempo de
protrombina (PT) sugiere deficiencia de factor VII, mientras que el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) indica más a menudo hemofilia
o deficiencia de FXI. La prolongación de PT y aPTT sugiere deficiencia de los factores V, X, II o anomalías del fibrinógeno.

Las deficiencias adquiridas de los factores plasmáticos de coagulación son más frecuentes que los trastornos congénitos; los trastornos más
comunes incluyen diátesis hemorrágica por hepatopatía, coagulación extravascular diseminada y deficiencia de vitamina K. En estos trastornos, la
coagulación de la sangre se obstaculiza por deficiencia de más de un factor de coagulación y los episodios de hemorragia son consecuencia de
alteraciones en la hemostasia primaria (coagulación) y secundaria (p. ej., interacciones entre plaquetas y vasos Sanguíneos).

El diagnóstico de la presencia de inhibidores (anticuerpos contra las proteínas plasmáticas de la coagulación, enfermedad relativamente poco
común que a menudo afecta a pacientes con hemofilia A o B y a pacientes con deficiencia de FXI después de la exposición repetitiva a las proteínas
faltantes para controlar los episodios de hemorragia) se basa en las mismas pruebas que las utilizadas para diagnosticar las deficiencias de factores de
coagulación en plasma. Sin embargo, la adición de la proteína faltante al plasma del sujeto con un inhibidor no corrige las anomalías en las pruebas
de aPTT, PT o ambas (lo que se conoce como pruebas mixtas). Esta es la principal diferencia en el laboratorio entre las deficiencias de factores y la
presencia de inhibidores.

HEMOFILIA

Enfermedad hemorrágica recesiva vinculada con los cromosomas X por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o hemofilia clásica) o en el gen
F9 (hemofilia B). 1 de 10 000 varones, 80% Hemofilia A. Los varones presentan afección clínica, las mujeres que portan un gen mutado suelen
cursar asintomáticas. En casi 30% de los casos se carece de antecedentes familiares. 80% madre portadora de alelos con mutaciones de Novo. Una de
las mutaciones más comunes de la hemofilia A es consecuencia de la inversión de la secuencia del intron 22 y se presenta en 40% de los casos de
hemofilia A grave. Desde el punto de vista clínico, la hemofilia A y B son indistinguibles. El fenotipo de la enfermedad se correlaciona con la
actividad residual de los factores VIII o IX. Pueden clasificarse:

Grave <1% Moderada (1 a 5%) hemorragia particular (hemartrosis), en los tejidos blandos y los músculos después de traumatismos
menores o incluso de forma espontanea

Leve (6 a 30%) hemorragias infrecuentes que suelen ser consecuencia de traumatismos. Por lo general, las pruebas globales de coagulación
muestran la progresión aislada del aPTT. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado normales y recuentos normales de plaquetas. El
diagnostico se establece después de la cuantificación especifica de la actividad de coagulación de los factores VIII o IX.
En la lactancia, la hemorragia puede presentarse después de la circuncisión o, rara vez, ser intracraneal, muestran irritabilidad y falta de
movimiento de la articulación afectada. Es más evidente cuando los niños empiezan a caminar o a gatear; en las formas graves hay hemartrosis
recurrente, que puede afectar prácticamente cualquier articulación pero sobre todo las rodillas, codos, tobillos, hombros y caderas.
Las hemartrosis agudas son dolorosas y los signos clínicos incluyen hinchazón local y edema. Para evitar el dolor, el paciente puede adoptar
una posición fija, lo que finalmente lleva a contracturas musculares.
 Las hemartrosis crónicas son debilitantes, con engrosamiento sinovial y sinovitis en respuesta a la presencia de sangre intraarticular. Después
de lesionarse la articulación, los episodios de hemorragia recurrente ocasionan lo que en la clínica se conoce como “articulación hemofílica”, que
establece un círculo vicioso de hemorragia que ocasiona deformidad articular progresiva. Los hematomas en la porción distal del musculo de las
extremidades pueden ocasionar compresión de arterias, venas o nervios que evolucionan a síndrome compartimental.

La hemorragia en los espacios orofaringeos, sistema nervioso central (SNC) o retroperitoneo puede poner en riesgo la vida y requiere
tratamiento inmediato. Las hemorragias retroperitoneales pueden acumular grandes cantidades de sangre con formación de tumoraciones con
calcificación y reacción histica inflamatoria (síndrome de pseudotumor) y también ocasionan daño al nervio femoral. Asimismo, pueden formarse
pseudotumores en hueso, en especial en huesos largos de las extremidades inferiores. La hematuria es frecuente en pacientes con hemofilia, incluso
en ausencia de enfermedades genitourinarias.
A menudo cede en forma espontánea y podría no requerir tratamiento específico.
TTO transfusional: El tratamiento de sustitución con factores de coagulación para hemofilia puede proporcionarse en respuesta a un episodio de
hemorragia o como profilaxis. La profilaxis primaria se define como una estrategia para conservar en forma regular las concentraciones de factores
de coagulación ausentes ∼1%, a fin de evitar las hemorragias, en especial el inicio de hemartrosis. Los niños hemofílicos que reciben
administraciones regulares de FVIII (tres días por semana) o de FIX (dos días por semana) pueden alcanzar la pubertad sin anomalías articulares
detectables. Aunque es muy recomendado, los elevados costos y las dificultades para obtener acceso a las venas periféricas en pacientes jóvenes y los
posibles riesgos infecciosos y trombocitos de la colocación a largo plazo de catéteres venosos centrales son factores limitantes importantes para
muchos pacientes jóvenes.

Consideraciones generales:
1) Se inicia tan pronto como sea posible porque los síntomas a menudo preceden a la evidencia objetiva de hemorragia; por la eficacia
superior de las intervenciones terapéuticas tempranas, los síntomas clásicos de hemorragia en la articulación en pacientes fiables, las
cefaleas o los accidentes automovilísticos requieren sustitución rápida y la investigación adicional por laboratorio.
2) Se evitan los fármacos que afectan la función plaquetaria, como el ácido acetilsalicílico o los que contienen esta sustancia; para
controlar el dolor, se prefieren fármacos como el ibuprofeno o el propoxifeno.

Los factores VIII y IX se dosifican en unidades. Una unidad se define como la cantidad de FVIII (100 ng/mL) o de FIX (5 μg /mL) en 1 mL de
plasma en un individuo sano. Una unidad de FVIII por kilogramo de peso corporal incrementa las concentraciones plasmáticas de FVIII en 2%. En
un px con 70 kg se aumenta al 100% con 3500 U de FVIII.

FORMULA FVIII:
Dosis de FVIII (UI) = concentraciones ideales de FVIII–concentraciones iniciales de FVIII × peso corporal (kg) × 0.5 U/kg La fórmula para
reposición del FIX es distinta debido a que la recuperación post es solo 50% del valor esperado: Dosis de FIX (UI) = concentraciones ideales de FIX
– concentraciones iniciales de FIX × peso corporal (kg) × 1 U/kg

La semivida de FVIII de 8 a 12 h requiere inyecciones dos veces al día para conservar concentraciones terapéuticas, del FIX es más
prolongada, de casi 24 h, de forma que es suficiente una inyección al día. En casos específicos como después de cirugías, puede ser deseable la
administración del factor en goteo continuo.
Los crioprecipitados están enriquecidos con proteína de FVIII (cada bolsa contiene alrededor de 80 UI de FVIII) y hace algunas décadas se
utilizaba a menudo para tratar la hemofilia; aún se encuentra en uso en algunos países en vías de desarrollo (evitarse por transmisión de Hepatitis C y
VIH).
Las hemorragias leves como hemartrosis no complicadas con hematomas superficiales requieren tratamiento inicial con concentraciones de
factor de 30 a 50%.
Hemartrosis grave indicada la administración de dosis adicionales para conservar las concentraciones de 15 a 25% por dos a tres días.
Los hematomas grandes o hemorragias en músculos profundos requieren concentraciones de factor de 50% o incluso más elevadas si los
síntomas clínicos no mejoran y podría ser necesario sustituir los factores por un periodo de una semana o mas
El control de las hemorragias graves, incluidas aquellas que afectan las cavidades orofaringeas, SNC y retroperitoneo requieren
concentraciones sostenidas de proteínas de 50 a 100% por siete a 10 días. De igual manera para profilaxis preoperatoria.

TTO NO TRANSFUSIONAL:
DDAVP (1-amino-8-D-arginina vasopresina) La DDAVP es un análogo sintético de la vasopresina que causa elevación transitoria en el
FVIII y en el factor de Von Willebrand (vWF) (pero no de FIX), a través de mecanismos que incluyen la liberación a partir de las células
endoteliales. Px con hemofilia A moderada o leve deben estudiarse para determinar si responden al tto. La administración de dosis de DDAVP de 0.3
μg/kg de peso corporal en un periodo de 20 min incremente las concentraciones de FVIII en dos a tres veces sobre las cifras iniciales, alcanzando su
maximo 30 a 60 min después de la administración (ya que estos casos tienen reserva para liberar). La dosificación repetida con DDAVP ocasiona
taquifilaxia porque el mecanismo es el incremento en la liberación más que en la síntesis de Novo de FVIII y de vWF. Más de tres dosis consecutivas
se tornan ineficaces y si está indicado tratamiento adicional, es necesario sustituir el FVIII para lograr la hemostasia

Fármacos antifibrinoliticos La hemorragia de encías, tubo digestivo o durante la cirugía bucal requiere el uso de fármacos antifibrinoliticos
por VO, como acido ε-aminocaproico (EACA) o ácido tranexamico para controlar la hemostasia local. La duración del tratamiento, según la
indicación clínica, es de una semana o más. El ácido tranexamico se administra en dosis de 25 mg/kg tres o cuatro veces por día. El tratamiento con
EACA requiere una dosis de carga de 200 mg/kg (maximo, 10 g) seguido por 100 mg/kg por dosis (maximo, 30 g por día) cada 6 h. (en hematuria no
se administra por la formación de coágulos en la luz de las vías genitourinarias).

Complicaciones: Formación de inhibidores aloanticuerpos contra los factores VIII o IX.

La prevalencia de inhibidores de FVIII se calcula entre 5 y 10% de todos los casos y en casi 20% de los pacientes con hemofilia A grave. Se detectan
inhibidores de FIX solo en 3 a 5% de todos los pacientes con hemofilia B.
El grupo de alto riesgo para formación de inhibidores incluye deficiencia grave (>80% de todos los casos de inhibidores), antecedentes familiares de
inhibidores, descendientes de africanos, mutaciones en los genes de los factores VIII, IX por delación de una gran región codificadora o
predisposición muy evidente de los genes.

Se sospecha el diagnóstico clínico de la presencia de un inhibidor cuando el paciente no responde al tratamiento de sustitución con
factores en dosis terapéuticas. Desde el punto de vista clínico, se clasifican como individuos con baja respuesta o con alta respuesta, lo que
proporciona guías para el tratamiento óptimo. Los inhibidores incrementan la morbilidad y mortalidad en pacientes con hemofilia. El tratamiento para
pacientes con inhibidores tiene dos objetivos: controlar los episodios de hemorragia agudos y erradicar el inhibidor.

Las pruebas de laboratorio necesarias incluyen aPTT con una mezcla (con plasma normal). En la mayor parte de los casos de pacientes
con hemofilia, una mezcla 1:1 con plasma normal corrige por completo el aPTT. En pacientes con inhibidores, el aPTT con una mezcla 1:1 suele
prolongarse anormalmente, porque el inhibidor neutraliza la actividad de coagulación del FVIII del plasma normal. El análisis de Bethesda utiliza un
principio similar y define la especificidad del inhibidor y sus títulos. Los resultados se expresan en unidades Bethesda (BU), en los cuales 1 BU es la
cantidad de anticuerpos que neutraliza 50% de los factores VIII, IX presentes en el plasma normal después de 2 h de incubación a 37°C.

Para el control de los episodios de hemorragia, los individuos con baja respuesta, aquellos con títulos <5 BU responden bien a dosis
elevadas de FVIII humano o porcino (50 a 100 U/kg), con incremento mínimo con ningún aumento en los títulos de inhibidores, con respuesta alta,
aquellos con títulos iniciales inhibidores >10 BU o una respuesta de memoria en los títulos de anticuerpos >10 BU incluso si los títulos eran bajos al
inicio, no responden a los concentrados de FVIII o FIX. El control de los episodios de hemorragia en estos puede lograrse mediante la utilización de
concentrados enriquecidos para protrombina, factores VII, IX, X (concentrado de complejo de protrombina [PCC] o PCC activados [aPCC]), y en
fecha más reciente, FVII activado recombinante (FVIIa).

Para la erradicación de los anticuerpos inhibidores, La estrategia más eficaz es de inducción de tolerancia inmunitaria (ITI) basada en la
administración diaria de la proteína faltante hasta que desaparezca el inhibidor, para lo cual suelen ser necesarios periodos ≥1 ano, con tasa de éxito
cercana a 60%.

En px hemofilia grave e inhibidores resistentes anticuerpos monoclonales contra CD20 (rituximab) combinado con ITI parece ser eficaz, es
común la erradicación sostenida y podría ser necesario administrar dos a tres veces por semana concentrados de factores de coagulación en goteo.

Deficiencia del FXI

El FXI es un zimogeno de una serina proteasa activa (FIXa) en la vía intrínseca de la coagulación que activa al FIX. En un análisis basado en
aPTT, la proteasa es el resultado de la activación del FXIIa en combinación con un cininogeno de alto peso molecular y calicreina. Datos en vivo
sugieren que la trombina es el activador fisiológico del FXI. La generación de trombina por la vía de factor hitico/factor VIIa activa al FXI en la
superficie plaquetaria, lo que contribuye a la generación de trombina adicional después de que se ha formado el coagulo y de esta forma se
incrementa la resistencia a la fibrinólisis a través del inhibidor fibrinolitico activado por trombina.

La deficiencia del FXI es un trastorno hemorrágico poco común que ocurre en la población general con una frecuencia de un caso en 1
millón de habitantes, prevalente en judíos asquenazi e iraquíes, alcanza una frecuencia de 6% como heterocigotos y de 0.1 a. 0.3% como
homocigotos. La actividad normal de coagulación del FXI varía de 70 a 150 U/100 mL.

En pacientes heterocigotos con deficiencia moderada, el FXI varia de 20 a 70 U/100 mL, mientras que en pacientes homocigotos o
heterocigotos dobles las concentraciones de FXI son <1 a 20 U/100 mL. Desde el punto de vista clínico, la presencia de hemorragias mucocutaneas
como equimosis, gingivorragia, epistaxis, hematuria y menorragia son manifestaciones comunes, en especial después de traumatismos, los tejidos
ricos en actividad fibrinolitica son más susceptibles a la deficiencia del FXI. Está indicada la reposición de FXI en pacientes con enfermedad grave
que se someterán a procedimiento quirúrgico.
TTO: administración de FFP en dosis de 15 a 20 mL/kg para conservar las concentraciones en 10 a 20%. Como el FXI tiene una semivida de
40 a 70 h, el tratamiento de sustitución puede administrarse en días alternos.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Síndrome clínico patológico caracterizado por formación amplia de fibrina extravascular en respuesta a la actividad excesiva de pro teasa en
sangre que supera los mecanismos anticoagulantes naturales. Proceso patológico caracterizado por la activación extravascular generalizada del
mecanismo hemostático produciendo la formación generalizada de fibrina, resultando en activación de la fibrinólisis y consumo de plaquetas y
factores de coagulación. Coagulación Intravascular Diseminada (CID), también llamada “coagulopatía por consumo”, es una alteración
fisiopatológica sistémica, trombohemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de
laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de
daño o falla orgánica. Las causas más comunes incluyen septicemia, trastornos malignos como tumores sólidos o leucemia promielocitica aguda y
causas obstétricas. Usualmente es el resultado de enfermedades serias subyacentes pero puede ser mortal por sí misma (por hemorragia o trombosis).
 La DIC se diagnostica en casi 50% de las embarazadas con desprendimiento de placenta o embolia de líquido amniótico. Los traumatismos,
en particular los encefálicos, pueden ocasionar DIC. La exposición de sangre a fosfolípidos por tejido dañado, hemolisis por lesión endotelial son
factores que contribuyen al desarrollo de DIC en este contexto. La purpura fulminante es una forma grave de DIC que aparece por la trombosis de
áreas extensas de la piel; afecta sobre todo a niños pequeños después de infecciones virales o bacterianas, en particular aquellos con
hipercoagulabilidad hereditaria o adquirida por deficiencias de los componentes de la vía de proteína C.

FISIOPATOLOGIA: La CID puede ser iniciado por: Exposición de la sangre al factor tisular (trauma), Daño a la célula endotelial (endotoxina o
citocinas), Liberación de enzimas proteolíticas a la sangre (pancreatitis, veneno de serpiente), Infusión o liberación de factores de coagulación
activados, Trombosis masiva, Hipoxia y acidosis severa. Una vez que el sistema de coagulación es activado, el comportamiento es similar en todos
los desórdenes, encontrando trombina y plasmina activas circulando.

El mecanismo central de DIC es la generación incontrolada de trombina por exposición de la sangre a concentraciones patológicas de factor
hitico. La supresión simultanea de los mecanismos anticoagulantes fisiológicos y la fibrinólisis anormal acelera aún más el proceso. En conjunto,
estas anomalías contribuyen al depósito sistémico de fibrina en los vasos de tamaño pequeño y mediano. La duración e intensidad de los depósitos de
fibrina pueden comprometer el suministro de sangre a muchos órganos, en especial a pulmones, riñones, hígado y encéfalo con la consecuente falla
orgánica. La activación sostenida de la coagulación ocasiona el consumo de factores de coagulación de plaquetas, lo que a su vez causa hemorragia
sistémica. Esto se agrava aún más con una hiperfibrinolisis secundaria. La liberación de varias citosinas proinflamatorias, como IL-6 y factor de
necrosis tumoral desempeñan una función central en la mediación de los defectos de coagulación en la DIC relacionado con el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS).

En resumen
 Formación generalizada de trombos de fibrina, predominantemente en la microcirculación ( capilares, arteriolas, vénulas )
 Consumo acelerado de los factores de coagulación y de plaquetas durante la formación de trombo
 Activación de la fibrinólisis ( destrucción de los trombos con producción de PDF ( X y Y potentes anticoagulantes )
 En la formación de microtrombos de fibrina se produce secuestro de hematíes y hemolisis posterior al circular los hematíes entre las redes
de fibrina lo que conlleva a anemia hemolítica microangiopatica
 El consumo de plaquetas y factores de la coagulación en la microcirculaciónhace que la sangre se haga incoagulable por ausencia de
plaquetas y factores
 La trombosis y hemorragia dominan el cuadro clínico
 En pacientes con sepsis disminución de proteína C y trombomodulina

CLINICA: relacionada con la magnitud del desequilibrio de la hemostasia, con enfermedad subyacente o ambos, hemorragia que varía desde
el sangrado en capa en sitios de venopuncion, petequias y equimosis hasta hemorragia grave del tubo digestivo, pulmones o hacia el SNC.

DIC crónica, los síntomas de hemorragia son leves y restringidos a la piel o mucosas. Hipercoagulabilidad de DIC se manifiesta como oclusión de
vasos sanguíneos en la microcirculacion y ocasiona falla de órganos. También puede ocurrir trombosis de grandes vasos y embolia cerebral.
Las complicaciones hemodinámicas y estado de choque son comunes en pacientes con DIC aguda. La mortalidad varía de 30 a más de 80%,
dependiendo de la enfermedad subyacente, la gravedad de la DIC y la edad del paciente.

Signos de Trombosis Microvascular

 Neurológico: Delirio, coma
 Piel: Isquemia local, Gangrena Superficial
 Renal: Oliguria, azotemia, Necrosis cortical
 Pulmonar: SIRPA
 G.Intestinal: Ulcera Aguda
 Anemia Hemolítica Microangiopática

AGUDA (descompensada): activación rápida y extensa de la coagulación, fibrinólisis o ambos; depleción de factores procoagulantes e
inhibidores con hemorragia significativa.

Crónica (compensada): Consumo lento de factores con niveles normales o aumentados, asintomática o asociada con trombosis.

DIAGNOSTICO: presencia de Anomalías clínicas, de laboratorio o ambas en la coagulación o bien, trombocitopenia. El diagnostico por
laboratorio de DIC se dirige a investigar la enfermedad subyacente si esta no es aparente.

Los estudios de laboratorio deben incluir pruebas de coagulación (aPTT, PT, tiempo de trombina [TT]) y marcadores de los productos de
degradación de la fibrina (FDP), además de recuento plaquetario y eritrocitico y análisis de frotis sanguíneo. Estas pruebas deben repetirse en
periodos de 6 a 8 h porque una anomalía inicialmente leve puede cambiar de manera espectacular en pacientes con DIC grave. Prolongación de PT,
aPTT o de ambas; recuentos plaquetarios de 100 000/él, una reducción rápida en el número de plaquetas, la presencia de esquistocitos (eritrocitos
fragmentados) en el frotis de sangre periférica y elevación de FDP. La prueba más sensible para DIC es la concentración de FDP. La prueba de
dimero D es más específica para la detección de productos de la degradación de fibrina (pero no de fibrinógeno) que indica que se han
digerido enlaces cruzados de fibrina por acción de la plasmina. Como el fibrinógeno tiene una semivida prolongada, las concentraciones
plasmáticas disminuyen súbitamente solo en casos graves de DIC. La DIC grave también se acompaña de concentraciones de antitrombina III o
actividad de plasminogeno <60% de lo normal.

Laboratorio:
 Rto plaquetario: disminución rápida y progresiva.
 Pt y PTT: prolongados.
 PDF positivos: dímero D > 500 μg/L.
 Fibrinógeno disminuido. (VN: 400 mg%)
 Proteína C disminuida.
 ATIII disminuida (clave para el diágn. y seguim.)
 Equistocitos en frotis (hemólisis extravascular)

Test de coagulación
 T. Protombina ( prolongada 75% pacientes ) ( N por encima 20 seg)
 T. Parcial de tromboplastina activado ( prolongado 50 - 60 % casos )
 T. Trombina prolongada ( normal 3 antes por encima del control )
 Lisis de coagulo acortado ( 3 - 4 Horas )

COMPLEJOS ENZIMAS/INHIBIDOR (MONITORIZAR CID) Complejo trombina evidencia una generación excesiva del factor Xa y de
trombina pero no son fácilmente disponibles
4- PEPTIDOS DE ACTIVACIÓN Y PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN PDF. Determinación del dimero D-D1 (degradación exclusiva de
fibrina)
Positivo también en: Embolismo pulmonar, IMA ingestión de anticonceptivos orales

Trombocitopenia
 Dilucional o Distribución: Pérdida masiva sanguínea y relacionada con transfusión, secuestro esplénico
 Trombocitopenia Falsa: Fenómeno EDTA, insuficiente anticoagulante en el tubo de prueba
 Trombocitopenia: más evidente en causas infecciosas.
 Frotis de sangre periférica muestra evidencia de fragmentación (esquistocitos), su ausencia no excluye el diagnóstico.
 Los niveles de antitrombina están bajos, correlaciona con la severidad.
 Niveles específicos de factores son de poca utilidad.

Dímero D Producto de degradación de la fibrina de ALTA ESPECIFICIDAD y BAJA SENSIBILIDAD para el Dx. de CID

SSC/ISTH SCORE PARA CID DECLARADA

1. Evaluación de riesgo: Existe una patología de base que se asocie al desarrollo de CID?
a. Sí = continúe con el score
b. No = abandone el socre
2. Realice el Score en base a los siguientes parámetros
a. Conteo plaquetario: > 100x103 = 0; < 100 x103 = 1; < 50 x103 = 2
b. Marcadores de fibrina (antígeno para monómeros solubles de fibrina FRM, dímero D, FDP) Sin incremento = 0, incremento moderado = 2,
incremento marcado = 3
c. Tiempo de protrombina TP: < 3 seg. = 0; > 3 seg. < 6 seg. = 1; > 6 seg. = 2
d. Niveles de fibrinógeno: > 100mg/dl = 0; < 100 mg/dl = 1
3. Score > 5 compatible con CID declarada
4. Score < 5 sugiere CID no declarada

DIC crónica La DIC de baja intensidad, compensada, puede ocurrir en situaciones clínicas que incluyen hemangiomas gigantes, carcinoma
metastasico o síndrome de muerte fetal. Las concentraciones plasmáticas de FDP o de dimero D se elevan. Las cifras de aPTT, PT y fibrinógeno se
encuentran en intervalo normal o alto. Las manifestaciones comunes también incluyen trombocitopenia leve o recuentos plaquetarios normales. A
menudo se detecta fragmentación de eritrocitos pero en un grado más leve que en la DIC aguda.

TTO: Síntomas hemorrágicos El control o la eliminación de la causa subyacente debe ser el motivo primario de preocupación. Los pacientes
con DIC grave requieren control de los parámetros hemodinámicos, apoyo respiratorio y en ocasiones procedimientos quirúrgicos con penetración
corporal. Los intentos para tratar la DIC sin el tratamiento acompañante de la enfermedad causada probablemente fracasara. La administración de
FFP, concentrados plaquetarios o ambos está indicada en pacientes con hemorragia activa o con alto riesgo de hemorragia, como en la preparación
para procedimientos con penetración corporal o después de quimioterapia.

El control de la hemorragia en pacientes con DIC con trombocitopenia grave (recuentos plaquetarios <10 000 a 20 000/μL) y bajas
concentraciones de factores de coagulación necesitan tratamiento de sustitución. El tiempo de protrombina (>1.5 veces las cifras normales)
proporciona un buen indicador de la gravedad del consumo de factores de coagulación. Esta indicado el tratamiento de sustitución con FFP (una
unidad de FFP incrementa la mayor parte de los factores de coagulación en 30% en un adulto sin DIC).

Las concentraciones bajas de fibrinógeno (<100 mg/100 mL) o la hiperfibrinolisis rápida es indicación para administrar crioprecipitados
(fracción plasmática enriquecida para fibrinógeno, FVIII y factor de Von Willebrand) en goteo. La administración de 10 U de crioprecipitados por
cada 2 a 3 U de FFP es suficiente para corregir la hemostasia.

Los concentrados plaquetarios en dosis de 1 a 2 U/10 kg de peso corporal son suficientes para la mayor parte de pacientes con DIC con
trombocitopenia grave. Los concentrados de factores de coagulación no se recomiendan para el control de la hemorragia en casos de DIC por la
eficacia limitada mediante la reposición de factores aislados (concentrados del FVIII o FIX) y el alto riesgo de los productos que contienen trazas de
aPCC que podrían agravar la enfermedad.

REPOSICION DE FACTORES DE COAGULACION O INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS tratamiento con fármacos para

controlar la coagulación como heparina, concentrados de antitrombina III (ATIII) con fármacos antifibrinoliticos en el tratamiento de DIC. La
administración de bajas dosis de heparina en goteo continuo (5 a 10 U/kg/h) pueden ser eficaces en pacientes con DIC de baja intensidad
relacionada con tumores sólidos, leucemia promielocitica aguda o en el caso de trombosis reconocida, también está indicada para el tratamiento de la
purpura fulminante durante la resección quirúrgica de hemangiomas gigantes y durante la eliminación de un obito fetal.
El uso de fármacos antifibrinoliticos, EACA, ácido tranexamico para prevenir la degradación de la fibrina por plasmina puede reducir los
episodios de hemorragia en pacientes con DIC e hiperfibrinolisis confirmada. Sin embargo, estos fármacos pueden incrementar el riesgo de trombosis
y está indicado el uso concomitante de heparina

 Paciente en cuidados intensivos.

 ABC.
 Eliminar el factor desencadenante.
 ATB (en caso de sepsis).
 Heparina (si hay evidencia clínica de trombosis), empezar con
dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de
hemorragia.
 Concentrados de ATIII (reciente)
 Expansores plasmáticos.
 Transfusión de sangre, plaquetas, plasma.
 Identificar y remover la causa posible.
 Tratamiento de soporte por requerimientos (transfusional).
 Hemoderivados: plaquetas, plasma y crioprecipitados.
 Monitorizar la respuesta con cuenta plaquetaria, fibrinógeno y
dímero D.
 Heparina (5-l0U/kg/hora) en LMA M3, carcinoma, necrosis
cutánea, púrpura fulminans, microtrombosis.
 Concentrado de Antitrombina III en choque intratable o
necrosis hepática fulminante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El termino tromboembolia venosa comprende la trombosis venosa

profunda (DVT) y la tromboembolia pulmonar (PE). La DVT es
secundaria a la formación de coágulos sanguíneos en las venas grandes, casi siempre en las extremidades inferiores. La PE es secundariaa
tromboembolias venosas profundas que se separan y viajan hasta la circulación arterial pulmonar.

La tromboembolia pulmonar por lo general es letal por insuficiencia ventricular derecha progresiva. Otra complicación a largo plazo de la PE es la
hipertensión pulmonar tromboembolica crónica.

La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como una oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar por trombos originados, en más
de un 80% de los casos, en el sistema venoso de las extremidades inferiores o pélvicas. La coexistencia de ambas acontece en más del 50% de los
casos. Existen distintas clasificaciones de la TEP según la forma de presentación (aguda o crónica), la gravedad (masiva o submasiva) o el
conocimiento de factores de riesgo precipitantes y su transitoriedad (idiopática o asociada).

Epidemiologia

La TEV, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP; cap. 81) y la EP, es la tercera causa más frecuente de muerte cardiovascular después del
infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Se produce un primer episodio de TEV en aproximadamente 1-2 personas de cada 1.000 cada
ano en EE. UU. La incidencia aumenta exponencialmente con la edad, con 5 casos por cada 1.000 personas y ano a los 80 años de edad. Aunque los
hombres y las mujeres están afectados por igual, la incidencia es mayor en blancos y afroamericanos que en personas hispanas y de origen asiático o
de las islas del Pacífico.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con TEV consultan inicialmente con EP; el resto tienen TVP sola, pero tienen EP clínicamente
silenciosa en el 10-15% de los casos.3 Hasta la mitad de los pacientes con un primer episodio de TEV no tienen factores de riesgo identificables y se
considera que tienen TEV no provocada o idiopática. El resto presentan TEV secundaria a factores de riesgo transitorios bien reconocidos, como
cirugía o inmovilización

Biopatologia:
Se han identificado algunos factores de riesgo geneticos, como el factor V de Leiden (inactiva los factores de coagulación V y VIII, por generear
resistencia a la proteína C activada) y la mutacion G20210A de la protrombina, pero estos causan una menor parte de las tromboembolias venosas.
Asimismo, se han identificado diversos factores de riesgo como la inmovilizacion durante los viajes prolongados, el cancer, la obesidad, el
tabaquismo, las cirugias, los traumatismos, el embarazo, los anticonceptivos orales y la sustitucion hormonal posmenopáusica.

En al menos el 90% de los pacientes, la EP se origina en una TVP de las extremidades inferiores, y hasta el 70% de los pacientes con EP confirmada
siguen teniendo TVP demostrable cuando consultan. Los trombos habitualmente comienzan en las venas de la pantorrilla. Aproximadamente el 20%
de estos trombos de las venas de la pantorrilla se extienden después hasta las venas poplíteas y las venas más proximales de la extremidad inferior,
desde las cuales tienen mayor probabilidad de embolizar La TVP de las extremidades superiores que afecta a las venas axilares o subclavias también
puede producir EP, pero solo el 10-15% de estos pacientes llegan a tener EP.

La EP muchas veces afecta a ambos pulmones, con más frecuencia a los lóbulos inferiores que a los superiores. Los émbolos de mayor tamaño
tienden a quedar alojados en la arteria pulmonar principal o en sus ramas, mientras que los de menor tamaño ocluyen arterias más periféricas. Una
EP periférica puede producir un infarto pulmonar, que se caracteriza por hemorragia intraalveolar y necrosis, y puede tener una base pleural. Como la
circulación de los pulmones se origina en las arterias bronquiales y pulmonares, se produce infarto pulmonar en solo aproximadamente el 10% de los
pacientes que no tienen ninguna enfermedad cardiopulmonar subyacente.

Por el contrario, se produce infarto pulmonar en hasta el 30% de los pacientes que tienen un deterioro de la oxigenación de las zonas afectadas del
pulmón por trastornos previos como enfermedad de las vías respiratorias o aumento de la presión venosa pulmonar por disfunción ventricular
izquierda.

ETIOLOGIA
La detección de TEP conlleva descartar su origen en venas de las extremidadesinferiores.
Puede tener otros origenes, como corazon (asociado a fibrilacion auricular), vena cava inferior
o iliaca, aunque también puede aparecer en extremidades superiores. La localizacion del
trombo (distal o proximal), su adherencia a la pared vascular, la persistencia del trombo y la
capacidad fibrinoliticaendogena son factores que contribuyen a las diferencias de riesgo de
desprendimiento y migracion de los trombos a los pulmones.

FISIOPATOLOGIA

Triada descrita por Virchow (hipercoagulabilidad, estasis venosa o cambios en la pared

vascular). Cuando los trombos venosos se desalojan de su sitio de formación, emigran hacia la
circulación arterial pulmonar o, paradójicamente, la circulación arterial a través de un foramen
oval permeable o un defecto en el tabique interauricular.

Una vez que el trombo se ha desprendido de su origen, produce una oclusión más o menos
extensa y aguda del lecho vascular arterial pulmonar que ocasiona alteraciones
fisiopatológicas. El impacto del evento embolico depende del grado de reducción del área
transversal de los vasos pulmonares, de los mecanismos compensadores (vasoconstricción
pulmonar hipoxica, liberación de sustancias de origen plaquetario) y del estado de reserva cardiopulmonar.

La obstrucción vascular se genera por aumento brusco de las resistencias vasculares pulmonares y disfunción del ventrículo derecho y disminución
del gasto cardiaco. El desplazamiento del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo conduce a la reducción del gasto cardiaco izquierdo
con hipotensión arterial sistémica, o shock hemodinámico.

Otras anormalidades fisiopatológicas incluyen:

1. Aumento de la resistencia vascular pulmonardebido a obstrucción vascular o secreción de sustancias neurohumorales vasoconstrictoras por las
plaquetas, como la serotonina. La liberación de mediadores vasoactivos produce incongruencia entre la ventilación y la perfusión en sitios distantes
del émbolo, contribuyendo de esta manera a una discordancia potencial entre la embolia pulmonar leve y un gradiente de oxígeno alveolar-arterial
considerable.
2. Alteraciones en el intercambio de gases debido a un aumento en el espacio muerto alveolar por obstrucción vascular, hipoxemia por
hipoventilación alveolar relacionada con el riego sanguíneo en el pulmón no obstruido, cortocircuitos de derecha a izquierda y alteraciones en la
transferencia de monóxido de carbono a consecuencia de la pérdida de superficie para el intercambio de gas.
3. Hiperventilación alveolar debida a la estimulación refleja de receptores irritantes.
4. Mayor resistencia de las vías respiratoriasa consecuencia de constricción de las vías respiratorias distales a los bronquios.
5. Disminución de la distensibilidad pulmonara consecuencia de edema pulmonar, hemorragia pulmonar o deficiencia de sustancia tensoactiva.

Disfunción del ventrículo derecho (RV): La insuficiencia cardiaca derecha progresiva es la causa habitual de muerte por embolia pulmonar. En el
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), la presentación de disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía
inicial de los pacientes con embolia pulmonar y una presión arterial sistólica >90 mmHg se relacionó con una duplicación en la tasa de mortalidad a
tres meses.
A medida que aumenta la resistencia vascular pulmonar se eleva la tensión en la pared del ventrículo derecho y produce una mayor dilatación de este
ventrículo y disfunción del mismo. La contracción del ventrículo derecho continúa aun después que el ventrículo izquierdo comienza a relajarse
durante la telesístole. En consecuencia, el tabique interventricular protruye hacia el ventrículo izquierdo intrínsecamente normal y lo comprime.

Sobrevienen alteraciones diastólicas en el ventrículo izquierdo, las cuales son atribuibles al desplazamiento del tabique y producen una disminución
en la distensibilidad del ventrículo izquierdo y alteraciones en el llenado del ventrículo izquierdo durante la diástole. El incremento en la tensión de
la pared del ventrículo derecho también comprime la arteria coronaria derecha, disminuye la perfusión subendocárdica, limita el aporte de oxígeno al
miocardio y desencadena isquemia miocárdica e infarto en el ventrículo derecho. El llenado insuficiente del ventrículo izquierdo desencadena un
desplome en el gasto cardiaco del ventrículo izquierdo y en la presión arterial periférica, provocando así isquemia miocárdica consecutiva a
alteraciones en la perfusión de la arteria coronaria. Tarde o temprano, sobreviene colapso circulatorio y muerte.

CLASIFICACION DE LA EMBOLIA PULMONAR Y DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Embolia pulmonar La PE masiva comprende 5 a 10% de los casos y se caracteriza por trombosis extensa que afecta al menos, la mitad de los vasos
del pulmón. Los signos definitorios de PE masiva son disnea, sincope, hipotensión y cianosis.

El cuadro inicial puede ser el choque carcinógeno y los pacientes fallecen por insuficiencia de múltiples órganos y sistemas. La PE submasiva
abarca 20 a 25% de los pacientes y se caracteriza por disfunción del RV a pesar de la presión arterial sistémica normal. La combinación de
insuficiencia de las cavidades derechas del corazón y la liberación de biomarcadores cardiacos denota una mayor posibilidad de deterioro clínico. La
PE de bajo riesgo comprende 70 a 75% de los casos, y en tal situación los pacientes muestran un pronóstico excelente.

Trombosis venosa profunda La DVT de extremidad pélvica por lo común comienza en la pantorrilla y se propaga en sentido proximal a las venas
poplitea, femoral e iliaca. La DVT de miembros pélvicos tiene una frecuencia 10 veces mayor que la DVT de extremidad superior que suele ser
desencadenada por la colocación de marcapasos, desfibriladores cardiacos internos y catéteres en vena central a permanencia.

La posibilidad de DVT de extremidad superior aumenta conforme lo hace el diámetro del catéter y el número de diámetros interiores. El cuadro
inicial de la trombosis venosa superficial por lo común incluye eritema, hipersensibilidad al tacto y “cordon palpable”. En estos casos el paciente
está expuesto al peligro de que la trombosis se extienda al sistema venoso profundo.
MANIFESTACIONES CLINICAS

El diagnostico de TEP aguda debe sospecharse cuando aparecen síntomas de instauración brusca tales como disnea(COMUN EN LA
MADRUGADA) con taquipnea, taquicardia, dolor torácico, hemoptisis o cuadro sincopal. En ocasiones, la sospecha clínica proviene de
manifestaciones referidas por hinchazón/dolor de la pantorrilla, tos, ortopnea, sibilancias o, incluso, de cuadros más sutiles como ansiedad o
palpitaciones. En otras situaciones,la sospecha clínica de TEP debe establecerse por exclusión.

Algunas veces se acompaña de febrícula, dilatación de las venas del cuello y P2 intenso en la exploración cardiaca. La presencia de hipotension y
cianosis sugiere tromboembolia pulmonarmasiva.
Antecedente más frecuente es la disnea inexplicable, síntoma más frecuente y la taquipnea es el signo más común
Los pacientes con embolia pulmonar masiva presentan hipotensión arterial general y por lo general tromboembolia anatómicamente difusa. Los que
tienen una embolia pulmonar moderada a grave presentan hipocinesia del ventrículo derecho en la ecocardiografía pero una presión arterial general
normal.

Los pacientes con embolia pulmonar leve a moderada tienen una función normal del hemicardio derecho y una presión arterial periférica normal.

Su pronóstico es excelente con el tratamiento anticoagulante adecuado.

DIAGNOSTICO

En caso de estar de emergencia y estar en el HVSR

1) EKG

2)Radiografia de Tórax: para descartar neumonía, o una bula ebotica

3) Hematología completa: para descartar neumonía o infección

4) Enzimas cardiacas: CK y CKMB

5) PT Y PTT

GOLD ESTÁNDAR: TAC HELICOIDAL

En ocasiones, la TEP ocasiona muerte súbita. Puede presentarse en forma: a) aguda, cuando los signos y síntomas aparecen tras una obstrucción
súbita de la vascularización pulmonar, y b) crónica, como una disnea progresiva secundaria a hipertensión pulmonar.
La sospecha clínica inicial, el dimero-D y la estratificación de riesgo son los tres ejes de actuación abordados en el algoritmo diagnostico.

Análisis Sanguineosdimero-D

La prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme- linkedimmunosorbentassay, ELISA) para la cuantificación de D-dímero en plasma
muestra valores altos en caso de trombosis venosa profunda o deembolia pulmonar en virtud de la degradación de la plasmina de la fibrina.

Su determinación presenta una elevada sensibilidad (superior al 95%) y un excepcional valor predictivo negativo. Un valor por encima de 500 ng/mL
se considera anómalo; es normal cuando es inferior a esta cifra y, en más del 95% de los casos, permite descartar TEP. La concentración normal del
dimero d (<500 μg/ml por medio de enzimoinmunoanalisis de absorción) descarta, en esencia, la posibilidad de tromboembolia pulmonar en
pacientes con probabilidad baja a moderada de PE, aunque muchos pacientes hospitalizados exhiben una concentración alta del dimero d por otras
enfermedades.

La sensibilidad del D-dímero es de más de 80% para la trombosis venosa profunda (trombosis venosa profunda aislada de la pantorrilla incluida) y
más de 95% para la embolia pulmonar. El D-dímero es menos sensible para la trombosis venosa profunda que para la embolia pulmonar en virtud de
que el tamaño del trombo en la primera es más pequeño.

En los enfermos con escasa sospecha clínica de trombosis venosa profunda, es normal en más de 90% de los pacientes que no tienen este trastorno.
El análisis del D-dímero no es específico. Las concentraciones aumentan en pacientes con infarto del miocardio, neumonía, sepsis o cáncer y durante
el estado posoperatorio o en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
Elevación De Los Biomarcadores Cardiacos.Las concentraciones séricas de troponina aumentan en el microinfarto del ventrículo derecho. La
distensión miocárdica a menudo produce elevación del péptido natriurético cerebral o del péptido natriurético NT-procerebral. La elevación de los
biomarcadorescardiacos es indicio de un incremento en las complicaciones importantes y en la mortalidad por embolia pulmonar.

Electrocardiograma. La anormalidad más referida, además de la taquicardia sinusal, es el signo de S1Q3T3: una onda S en la derivación I, una onda
Q en la derivación III y una onda T invertida en la derivación III. Este dato es relativamente específico pero insensible. Tal vez la anormalidad más
frecuente es la inversión de la onda T en las derivaciones V, a V 4.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La ecografía venosa permite detectar trombosis en las venas profundas al
demostrar una compresión venosa reducida; si se combina con el estudio
Doppler de la circulación venosa, este método es excelente. En los pacientes
con una ecografía venosa no concluyente se puede recurrir a la tomografía
computarizada o a las imágenes por resonancia magnética para buscar
trombosis venosas profundas. Rara vez se necesita una flebografia con
medio de contraste. Cerca de la mitad de pacientes con tromboembolia
pulmonar no tiene evidencia por imagen de trombosis venosa profunda.
En la PE la radiografía de tórax a menudo es normal. Sin embargo, con
cierta frecuencia se observa oligohemia focal (signo de Westermark)una
densidad cuneiforme periférica por arriba del diafragma (giba de Hampton)
o un aumento en el tamaño de la arteria pulmonar descendente derecha
(signo de Palla).

La tomografía computarizada de tórax con medio de contraste IV se ha

convertido en el estudio principal de imágenes para diagnosticar
tromboembolias pulmonares. La gammagrafia pulmonar de ventilación y
perfusión se utiliza sobre todo en individuos que no toleran el mediode
contraste IV. La ecografiatranstoracica es de gran utilidad para valorar la
hipocinesia del ventrículo derecho con tromboembolias pulmonares
moderadas a grandes, pero en general no ayuda a diagnosticar PE.

La ecocardiografiatransesofagica se puede utilizar para identificar grandes tromboembolias pulmonares centrales cuando no es apropiada la CT de
tórax con medio de contraste intravenoso.

Gammagrafia Pulmonar. La gammagrafía pulmonar en la actualidad es el estudio diagnóstico de segunda opción para la embolia pulmonar. Los
agregados de partículas pequeñas de albúmina marcada con un radionúclido emisor de radiación gamma se inyectan por vía intravenosa y son
atrapadas en el lecho capilar pulmonar. Un defecto de perfusión en la gammagrafía indica la ausencia o disminución de flujo sanguíneo, posiblemente
a causa de una embolia pulmonar.

TRATAMIENTO

Anticoagulación: se debe iniciar de inmediato el tto inicial con un fármaco parenteral (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular.
También es necesario usar un inhibidor directo de la trombina (argatroban, lepirudina o bivalirudina) en pacientes con dx o sospecha de
trombocitopenia inducida por heparina. Este tto parenteral se continúa con un tto anticoagulante estable y prolongado con un antagonista de la vit K
(warfarina).

Heparina no Fraccionada: Produce la anticoagulación al unirse con la antitrombina III, evitando la formacion de un trombo adicional y permite que
los mecanismos fibrinoliticos endógenos produzcan lisis del coagulo que ya se formo.

Vida media: 1.5 hrs

Bolo de 5.000 a 10.000U seguidas de infusión continúa de 1000 a 1500/h. Con esta heparina los pacientes corren riesgo de presentar trombocitopenia
provocada por la heparina.

Heparina de Bajo Peso Molecular (elección): semivida más prolongada que la heparina no fraccionada, enoxaparina sódica (Clexane) (aumenta
la inhibición de la formación y actividad del factor Xa mediada por antitrombina III, reduciendo la formacion de trombos)

Vida media: 4.5 Hrs

Warfarina: Antagonista de los factores dependientes de vit K( II, VII, IX y X) previene la carboxilacion de los factores de coagulación II, VII, IX y
X , proteína C y S para lograr su efecto se necesita por lo menos 5 días aun así cuando la vigilancia del de PT se esté elevando con rapidez.

Vida media:

Factor II: 60 hrs

Factor VII: 4-6 hrs
Factor IX: 24 Hrs
Factor X: 48-72hrs
Proteina C y S: 8-30 hrs

Se puede iniciar con dosis de 2,5mg, 5mg, 7mg dependiendo del requerimiento del paciente con respecto al valor de INR. La dosis de warfarina se
ajusta para lograr un INR 2,5 con intervalo de 2 a 3.

Anticoagulantes nuevos:

Rivaroxaban: Inhibidor del facto Xa

Dabigatran: Inhibidor directo de la trombina

Apixaban: Inhibidor del facto Xa