Coagulopatias 71

TEMA 4.

COAGULOPATÍAS.

María Del Mar Medina Ruiz.

Las alteraciones de la fase plasmática de la hemostasia o coagulación propiamente

dicha, se denominan coagulopatías. Estas pueden ser congénitas o adquiridas. Las
coagulopatías congénitas afectan a un solo factor de los doce de coagulación, mientras
que las adquiridas afectan a varios factores y además también pueden alterar la fase
celular (trombopatías o trombopenias).

1. COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS.
Puede darse la deficiencia de cualquier factor de los que constituyen la coagula-
ción de la sangre. Este déficit es hereditario. La forma de herencia va a ser variable:
-Autosómica dominante.
-Autosómica recesiva.
-Recesiva ligada al sexo.
Sólo las deficiencias de dos factores presentan una herencia recesiva ligada al sexo:
son las deficiencias de los factores VIII y IX, comúnmente denominadas hemofilias.

2. HEMOFILIA.
La hemofilia es una enfermedad hereditaria que afecta a la coagulación de la
sangre y que está ligada a una anomalía genética en la que la transmisión está ligada
al cromosoma sexual X.
La hemofilia A es debida a un déficit del factor VIII y la hemofilia B a un déficit
en el factor IX.
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Los daños que se producen en los genes pueden ser responsables, ya sea debido
a la ausencia o a la disminución de la fabricación de una u otra de las proteínas, o ya
sea por una síntesis de proteínas no funcionales.
Según el nivel de actividad de esos factores se puede hablar de hemofilia severa,
moderada o leve:
-Hemofilia severa: se caracteriza por un déficit total de factor antihemofí-
lico (factor VIII o IX inferior al 2%) que afecta aproximadamente a un 50 % de los
hemofílicos. Esta afección es grave por la frecuencia y la recidiva de los episodios
hemorrágicos espontáneos o provocados. Los primeros incidentes ocurren precozmente
antes de que el niño comience a andar (antes del año de vida).
-Hemofilia moderada: se caracteriza por un déficit parcial del factor antihe-
mofílico (factor VIII o IX entre 2 y 5%). Los episodios hemorrágicos son más tarde
y menos frecuentes.
-Hemofilia leve: con factor VIII o IX superior en 5%, es la menos grave, los
episodios hemorrágicos se dan con menos frecuencia y únicamente provocados por
un traumatismo importante, una extracción dental o una intervención quirúrgica.
La hemofilia A es la más frecuente, afectando aproximadamente a un 85% de los
pacientes hemofílicos.
La enfermedad de Von Willebrand es una parahemofilia en la que se da una
ausencia del factor Von Willebrand, pero cursa como un déficit de factor VIII y dis-
minución del funcionamiento de las plaquetas (de ahí que la hallamos descrito como
una trombopatía). Esta enfermedad la pueden padecer ambos sexos, por el contrario,
la hemofilia la heredan los varones de sus madres aunque ellas, generalmente, ni la
padecen ni se conocen portadoras de la enfermedad.
La hemofilia esporádica se da en un 30% de los niños hemofílicos, que no tenían
ningún antecedente familiar descrito. Puede ser causada por una mutación.
Clínica:
Es importante recalcar que existe una relación entre la cantidad de factor y la
frecuencia de aparición de fenómenos hemorrágicos. Una característica importante
de estas hemorragias es la dificultad para yugularlas. Otra característica la constituye
la inexistencia de hemorragias espontáneas ya que todas son provocadas.
Es frecuente hallar una anemia debida a la alta frecuencia de hemorragias. Según
se hallan localizadas las hemorragias podemos distinguir:
-Externas:
-Cutáneas: poco graves.
-Mucosas: su gravedad depende de la magnitud:
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-Cavidad bucal: en la lengua.

-Fosas nasales: produciendo epistaxis.
-Vejiga o pelvis renal: secundarias a litiasis renal, hematurias.
-Internas:
-Subcutánea: a distancia de dónde ha existido la lesión.
-Hematoma:
-Musculares: dolorosos y pueden producir compresión de vasos
o ser confundidos con otros procesos.
-Tejido conjuntivo:
-Celda renal.
-Suelo de la boca.
-Retroorbitario.
-Serosas: hemartrosis-
Tratamiento:
En estos momentos la hemofilia no se puede curar, pero se pueden tratar los
distintos episodios hemorrágicos graves mediante la administración intravenosa del
factor de coagulación que falta.
En el tratamiento de la hemofilia deben tenerse en cuenta cinco circunstancias:
-Tipo de hemofilia: el factor a reponer depende de si se trata de una hemofilia
A o B.
-Turnover del factor administrado: los factores de la coagulación poseen
distintos tiempos de desaparición del torrente circulatorio. Este hecho condiciona la
frecuencia de reposición del factor carencial, cada 12 horas en la hemofilia A y cada
24 en la B.
-Gravedad de la hemofilia: la cantidad de factor que se administra depende
de la tasa previa de factor VIII o IX que posee el enfermo.
-Efecto esperado: una unidad de factor VIII o IX equivale a la cantidad de
factor VIII o IX existente en 1 ml de plasma del individuo normal. Para que un enfermo
que posee 0% de factor VIII, su tasa se convierte en 100%, es necesario administrar
60 unidades/kg. de peso (algo imposible de realizar). Por ello se utilizan concentrados
de factor VIII.
-Procoagulantes: en ocasiones las hemorragias superficiales o fácilmente
cuantificables es posible tratarlas con administración general o aplicación local de
antifibrinolíticos sintéticos. Es muy importante tener en cuenta lo siguiente:
-Los individuos hemofílicos deben evitar el consumo de aspirina.
-Deben tener una especial atención dentaria para evitar cualquier tipo de
cirugía odontológica y extracciones.
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-Hay que evitar la administración de fármacos por vía intramuscular porque

se pueden producir importantes hematomas.
Laboratorio:
-Tiempo de sangría normal.
-Tiempo de coagulación en tubo alargado.
-Tiempo de cefalina (APTT) alargado.
Hemofilia complicada:
Normalmente la administración de los factores de origen humano no sensibi-
lizan a los enfermos, pero en un 100% si se produce, observándose la aparición de
anticuerpos frente al factor VIII. Se suele observar en hemofilias con tasas bajas de
factor. En efecto, en estos casos la reposición del factor no produce ningún efecto.
Es necesario conocer que esta situación se produce independientemente del número
de infusiones realizadas.
El tratamiento de estos enfermos es complejo, se ha utilizado la administración
de grandes dosis de factor VIII con el fin de saturar los anticuerpos, la administración
de inmunosupresores o la infusión de concentrados de vitamina K dependientes acti-
vados, que forzarían la aparición de trombina y de esta forma la hemorragia cesaría.
También se ha usado la plasmaféresis.

3. OTROS DÉFICITS DE FACTORES.
- Enfermedad de Von Willebrand, a la que ya nos hemos referido anteriormente
- Déficit del factor VII: en su forma más frecuente es el déficit más frecuente.
Se caracteriza por hallarse de forma asintomática una disminución del tiempo de
protombina. La presentación clínica es variable. El diagnóstico se establece a través
de la anormalidad en el tiempo de protombina y se confirma por los niveles bajos en
suero. No requiere tratamiento.
- Déficit del factor XIII: este factor es activado por la trombina. El déficit provoca
un importante cuadro hemorrágico desde edad temprana. Se caracteriza por cursar
con normalidad todas las pruebas de coagulación. El diagnóstico se establece con un
test de estabilidad del coágulo. Se trata administrando plasma fresco.
- Déficit de factor XII: no presenta trastorno hemorrágicoalguno. Se presenta en
jóvenes como una tendencia a la trombosis. El diagnóstico se establece a partir de
anormalidades en el KPTT y déficit de sus niveles séricos.
- Disfibrinogenemia: consiste en la existencia de una tasa normal de fibrinógeno,
pero con una alteración funcional que le provoca un defecto en su coagulabilidad. En
algunos casos también se ha asociado a trombosis.
- Déficit de anticoagulantes naturales: todos se han asociado a trombosis y más
frecuente a enfermedad tromboembólica. Entre ellos encontramos:
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- Déficit de proteína C:
• Asociado a una disminución de la actividad biológica e inmunológica de
la proteína.
• Disminución de la actividad funcional de la proteína.
La presentación clínica más frecuente de este déficit es la trombosis venosa
profunda recurrente (63%) y embolia pulmonar (40%).
- Déficit de proteína S: hay dos tipos: en el tipo 1 hay una disminución de la
forma libre y de la ligada a proteína, y en el tipo 2 hay un aumento de la
proteína libre pero un nivel normal de la proteína en total.
Los riesgos aumentan con la edad, en hombres fumadores, con el uso de
anticonceptivos orales, tras cirugías y traumatismos.
- Déficit de antitrombina III: los eventos trombóticos son raros en la niñez, pero
el riesgo de trombosis en un individuo afectado es del 65% entre los 15 y 30
años. El riesgo aumenta con condiciones que predisponen a la hipercoagulabi-
lidad tal como una cirugía mayor o embarazo. Se puede medir tanto funcional
como inmunológicamente. Hay dos tipos de déficits, el tipo 1, caracterizado
por una disminución de la actividad inmunológica y biológica de la AT y con
la disminución de la síntesis de proteína normal, y el tipo 2 en el cual hay una
mutación puntual en la porción de la molécula responsable de la ligación de
heparina o trombina, caracterizado por una baja actividad biológica pero con
una buena actividad inmunológica, y con una función anormal de la molécula.
- Déficit de cofactor II de la heparina: asociado a una historia familiar de trom-
bosis venosas y arteriales atípicas. También se encuentra en enfermedades hepáticas
y coagulación intravascular diseminada (CID).
- Alteración del substrato de la proteína C: constituye la más reciente de las
alteraciones protrombóticas conocidas. Se trata de una anomalía en el factor V que
impide que este pueda ser desactivado. Es la más frecuente causa de trombosis de
origen congénito.
- Déficit del inhibidor natural de la tromboplastina tisular: aunque potencialmente
podría provocar trombosis, todavía no se han descrito suficientes pacientes que per-
mitan un estudio detallado.
-Alteraciones de la fibrinolisis: también provocan un cuadro trombótico:
-Déficit de plasminógeno.
-Displasminogenemia: alteración del funcionalismo del plasminógeno,
también se asocia a trombosis.

4. COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS.
Como ya hemos comentado anteriormente, las coagulopatías adquiridas afectan
a varios factores de la coagulación, en ocasiones también a la hemostasia primaria.
Son secundarias a otras enfermedades.
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5. DÉFICIT DE VITAMINA K.
Características de la vitamina K:
La vitamina K fue descubierta en 1936 al observar en los pollos una enfermedad
hemorrágica que se corregía al administrar un producto liposoluble. La vitamina K es
necesaria para que la sangre coagule. Esta sustancia se hallaba en las hierbas verdes
y en los aceites vegetales.
Metabolismo de la vitamina K:
La vitamina K procede de los alimentos que ingerimos o bien puede producirse
por bacterias del intestino. Para que se absorba es necesario una mucosa gástrica en
perfectas condiciones, sales biliares y las enzimas pancreáticas.
Los factores que se pueden ver afectados por la carencia de vitamina K se deno-
minan vitamina K dependientes y son los factores II, VII. IX. X. proteína C, proteína
S o proteína Z.
Tipos de vitamina K:
-Vitamina K1 o Filoquinona: es la única forma natural
-Vitamina K2 o Menaquinona: constituye la forma sintetizada por las bacterias.
-Vitamina K3 o Menadiona: es un derivado parecido sintético. Posee una
importante acción oxidante, por ello en niños es tóxica y puede provocar anemia
hemolítica.
Causas del déficit de vitamina K:
-Provocadas: la causa más frecuente de hipoavitaminosis K es la administración
de fármacos con actividad anticoagulante que se asemejan a la vitamina K compi-
tiendo con ella en su absorción pero que en el hígado son incapaces de convertir las
moléculas de coagulación en su forma funcionante.
-Espontáneas:
-Hepatopatías: puede ocurrir que no se sinteticen los factores de la coagula-
ción por alteración del hepatocito que no metaboliza la vitamina K. Se puede realizar
el test de Kollen que consiste en observar cómo se modifica el tiempo de protrombina
tras la administración de vitamina K. Si se modifica, indica que existe un componente
colostático, mientras que si no se modifica va a indicar una falta de producción de los
factores.
- Hipoavitaminosis:
- Falta de aporte:
- dieta: sobre todo en los ancianos.
- alteración de la flora: ocurre en tratamientos con antibióticos o en
recién nacidos.
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- Disminución de la absorción:
- síndrome de malabsorción: por alteración de la pared intestinal es posible
la no absorción de la vitamina K.
- ausencia de sales biliares: en las neoplasias, obstrucciones de las vías
biliares o al administrar sustancias que auelan las sales biliares.
- enfermedades pancreáticas: pueden provocar un trastorno de la absorción
de grasa y como consecuencia un déficit de vitamina K.
- disminución del transporte: la hipertensión portal impide la llegada normal
de vitamina K al hígado.
Tratamiento del déficit:
Depende de si existe hemorragia, del lugar donde se produzca y de si pretendemos
un déficit:
-Si existe hemorragia muy abundante o pequeña pero que afecte a los órganos
vitales: se neutraliza la coagulopatía administrando plasma fresco. La corrección es
inmediata.
-Si la hemorragia es leve o no afecta a órganos vitales: puede administrarse
vitamina K endovenosa, corrigiéndose el trastorno antes de 6 horas.
-Si existe déficit importante sin que se presente hemorragia: puede ocurrir
que interese normalizar el trastorno, así que administramos vitamina K oral si no hay
trastorno de la absorción, o bien parenteral (IM). Si se ha producido una sobredosifi-
cación de cumarínicos e interesa neutralizar su efecto sin normalizar el cuadro, puede
administrarse oralmente sólo 1 o 2 mg de vitamina K.

6. ENFERMEDADES HEPÁTICAS.
1. Síntesis defectuosa de los factores de la coagulación:
Hoy día se ha comprobado que el factor que de forma más precisa se relaciona
con una alteración hepática es la proteína Z.
2. Alteración del número de plaquetas:
Puede deberse tanto a la existencia de un hiperesplenismo que provoca un
mayor secuestro de plaquetas por el bazo o a causas autoinmunes, así ocurre
en la hepatitis crónica obstructiva.
3. Alteraciones del funcionalismo de las plaquetas:
En las hepatopatías existen circulando fragmentos de fibrinógeno que poseen
capacidad coagulativa y de adhesión a la superficie plaquetaria, pero que son
incapaces de adherirse entre sí, impidiendo la agregación plaquetaria. También
se ha demostrado un aumento del Factor von Willebrand.
4. Fibrinolisis aumentada: puede contribuir a la aparición de hemorragias.
5. Coagulopatía de consumo:
78 Coagulopatias

Los factores de coagulación son desactivados por anticoagulantes naturales

o por el hígado, por ello su funcionamiento defectuoso puede propiciar un
aumento de factores activados circulantes, también si se asocia una disminu-
ción de antitrombina III.

7. TRANSFUSIONES MASIVAS.
Al transfundir una gran cantidad de sangre conservada, se administran sólo
hematíes, ya que las plaquetas que contenían las bolsas de sangre han desaparecido
y el plasma ha perdido los factores de coagulación. Luego en estos pacientes, al es-
tudiar el plasma, se observa una coagulopatía que se caracteriza por un alargamiento
del tiempo de cefalina y protrombina, y una disminución de la cifra de plaquetas. El
trastorno hemorrágico que se produce depende de varias circunstancias:
- Cantidad de sangre transfundida: así al reponer toda la volemia del individuo
con sangre conservada más de 24 horas se transfunden sólo hematíes.
- Rapidez de la transfusión: si se transfunden más de 10 unidades en menos de
24 horas se provoca un síndrome de transfusión masiva.
- Tiempo de almacenamiento: la sangre pierde sus factores lábiles y las plaque-
tas, al conservarse más de 24 horas.
- Circunstancias clínicas: estos trastornos se hallarán más acusados en pacientes
que presenten una coagulopatía previa, una trombopatía o una de las causas
desencadenantes de CID (coagulación intravascular diseminada).
El tratamiento consistirá en administrar bien 2 unidades de sangre fresca total
por cada 8 unidades de sangre almacenada o bien administrar plasma fresco (1 litro)
y 8 concentrados de plaquetas, cada 10 unidades de sangre almacenada administrada.

8. FIBRINOLISIS PRIMARIA.
Se denomina así por distinguirse de la fibrinolisis que aparece alrededor de un
trombo (fibrinolisis secundaria). Este proceso se produce por:
- Aumento de activadores del plasminógeno en circulación: en tratamientos
trombolíticos, cirugía urogenital, bypass cardiopulmonar o neoplasias.
- Disminución de inhibidores de la plasmina/plasminógeno: enfermedades
hepáticas, amiloidosis y trastornos hereditarios.
- Reducción del aclaramiento hepático de la plasmina o de los activadores del
plasminógeno.
Clínica:
La hemorragia que se produce por la fibrinolisis sistémica es muy severa. La he-
morragia puede ocurrir en cualquier lugar, pero es prominente en los lugares dónde se
ha realizado una incisión quirúrgica o ha existido un traumatismo. Puede presentarse
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hemorragia cerebral, más frecuentemente que en las otras coagulopatías o trastornos

de la hemostasia primaria.
Pruebas de laboratorio:
Si el test de lisis de las euglobulinas es normal podemos desechar este diagnóstico.
Actualmente existen tests de ELISA que permiten detectar la fibrinolisis primarias al
igual que la dosificación del fibrinógeno.
Tratamiento:
Sólo se realizará si la hemorragia es importante y la fibrinolisis aguda. Deben
administrarse productos sanguíneos, crioprecipitados y plaquetas. En algunos pacientes
se necesitará el ácido aminocaproico o el ácido tranexámico.

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