Planteamiento por problemas

1. Necrólisis Epidérmica Tóxica

Se plantea problema en contexto de paciente de 25 añ os de edad con antecedente de

Epilepsia desde los 16 añ os de edad en tratamiento con Valproato sustituido por Lamotrigil
100 mg OD desde Agosto del 2014 y un mes posterior al inicio del mismo comienza a
presentar lesiones de características y evolució n ya descritas las cuales son asociadas a efecto
secundario del consumo de dicho fá rmaco.

Segú n El Cecil, Tratado de Medicina Interna 23º Edició n, el eritema multiforme es una
erupció n ampollosa aguda que afecta a pacientes de todas las edades. Existe una forma menor,
localizada, con afectació n mínima o nula de las mucosas, y otra mayor, también conocida
como síndrome de Stevens-Johnson, con afectació n má s grave de las mucosas y la piel. La
necró lisis epidérmica tó xica ocupa el extremo má s grave del espectro del eritema multiforme
como es el caso de nuestro paciente. Las lesiones primarias del eritema multiforme menor son
má culas eritematosas y pá pulas edematosas con centros vesiculosos que adoptan un color
violeta oscuro. En la superficie de extensió n de las extremidades se encuentran lesiones en
diana o iris que se extienden en direcció n centrípeta. Las lesiones cutá neas del síndrome de
Stevens-Johnson recuerdan a las del eritema multiforme menor pero tienden a ser
generalizadas y a mostrar un eritema confluente con lesiones urticariales y purpú ricas. En
este síndrome se producen erosiones en dos o má s mucosas y pueden encontrarse costras
hemorrá gicas en los labios, ulceraciones de la mucosa ocular y afectació n genital.
Los pacientes con eritema multiforme mayor presentan pró dromos que consisten en
fiebre, tos, dolor de garganta, vó mitos y diarrea y que duran de 1 a 14 días. Los que
desarrollan una necró lisis epidérmica tó xica pueden tener pró dromos similares como en este
caso, pero rá pidamente aparece un eritema maculoso generalizado que progresa a un eritema
confluyente con sensibilidad a la palpació n en la piel. Poco después aparecen grandes
ampollas y después, cuando se rompen, la piel se desprende dejando á reas denudadas.
Las asociaciones etioló gicas habituales del eritema multiforme son infecciones como el
herpes simple (sobre todo en el caso del eritema multiforme menor recidivante), Mycoplasma
pneumoniae y reacciones medicamentosas; esta ú ltima atribuida a el caso de nuestro paciente
siendo la má s probable.
La necró lisis epidérmica tó xica como enfermedad ampulosa, se encuentra dentro de las
reacciones de hipersensibilidad, lo cual se evidencia a nivel paraclínico con el hallazgo
hematoló gico de eosinofilia.
Con todos los argumentos expuestos se sustenta el planteamiento.

Plan diagnóstico:
- Historia clínica completa (Antecedentes personales, examen físico)
- Laboratorios: HC, QS, tiempos de coagualació n, PCR cuantitativa, VSG cualtativa
- Cultivo de secreció n de lesiones ampulosas y antibiograma
- Biopsia de piel y lesiones

Plan terapéutico:
- Hidratació n parenteral 3000 cc sol 0,9% alterna con sol 0,45%, pasar en 24 horas a razó n de
42 gotas por minuto
- O2 hú medo por cá nula nasal a razó n de 3 litros por minuto
- Nebuloerapia: Berodual 20 gotas + 3 cc sol 0,9 % c/8 h
- Vancomicina 1 gr VEV Cada 12 horas diluida en 250cc de Solucion 0.9% a pasar a una hora.
- Fluconazol 200mg VEV OD
- Limpieza diaria con sol 0,9% + Bonaven o Lactoban
- Dermine aplicado en las lesiones 3 v/día
- Daktarin aplicado en mucosa oral 3 v/día