MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

HOSPITAL GENERAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ”

LOS TEQUES-ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA

Paciente: Leonardo Lugo Edad: 21 años Cama: 917-A Fecha de ingreso a piso: 23/07/15

** Pertinentes

MOTIVO DE CONSULTA:

¨ Cambio de coloración en miembro inferior izquierdo”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 21 años de edad natural y procedente de la localidad quien presento el

18/07/2015 eritema en tercio distal de miembro inferior derecho de 8cm de diámetro aproximadamente,
concomitante fiebre cuantificada en 38,8C. El 20/07/2015 acude a facultativo donde indican ciprofloxacina
500mg cada 12horas + Cefadroxilo 500mg c/12 horas. Posteriormente la lesión exacerba asociándose aumento
de volumen hasta tercio proximal de miembro inferior derecho y aumento del diámetro del eritema por lo que
acude a este centro donde se evalúa e ingresa el 22/07/15.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Refiere alergia a mariscos

Refiere herida en rotula posterior a traumatismo hace 1 mes la cual cierra por segunda intención sin
administración de antibióticos.
Niega alergia a medicamentos, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y antecedentes quirúrgicos

ANTECEDENTES FAMILIARES: (no posee antecedentes contributorios)

Madre: 50 años APS Padre: 61 años APS Hermanos: 1mujer 15 años APS, Abuelos Paternos: Hipertensos

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Niega hábitos cafeínicos, tabáquicos e ilícitos. Ocupación actual: chofer.

Orientación: heterosexual, (1sola pareja) Vivienda: casa
Grado de instrucción: bachiller. Sueño: reparador durante 6 horas.

EXAMEN FUNCIONAL:

Refiere pérdida de 10kg aproximadamente desde hace tres meses asociado a dieta.
Evacuaciones: habitualmente 1 vez al día heces de consistencia dura, de color marrón, no fétidas, sin sangre ni
moco. Apetito conservado
Micciones: 4 -5 veces al día, orina amarillenta clara, no fétida.
Niega procesos infecciosos en tracto respiratorio alto y bajo.
EXÁMEN FÍSICO EN EMERGENCIA (21.07.2015)

FC:FR:PA:

Se evaluó paciente en RsCs, débil, febril, eupneico, hidratado, piel de turgor y elasticidad conservada, llenado
capilar 1 seg.

Cabeza: normocefalo, cabello normoimplantado sin puntos dolorosos a la palpación. Ojos: simétricos, pupilas
isocoricas, normoreactivas a la luz, reflejo consensual y acomodación, movimientos oculares conservados.
Oídos: Pabellón auricular normoimplantado. Conducto auditivo externo DLN, sin secreciones. Nariz: tabique
nasal central, fosas nasales permeables, mucosas rosadas.Boca: Labios simétricos, lengua y úvula central,
mucosas húmedas y rosadas, dentulatotal .Cuello: largo, simétrico, sin limitación a la movilización activa o
pasiva, tráquea central, tiroides no visible ni palpable. Ganglios linfáticos: no se palpan adenopatías inguinales,
ni axilares. Tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ápex no visible ni
palpable, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplo o galope. Pulsos periféricos palpables rítmicos y
regulares. Abdomen: plano, ruidos hidro-aereos presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,
puño percusión (-), no se palpan visceromegalias, timpánico en todo marco colonico. Genitales: DLN .Recto: no
explorado Extremidades: asimétricas, se evidencia edema grado II en MID con fóvea (+) caliente y duro. Se
evidencia en 1/3 distal de MID placa eritematosa brillante sobreelevada de 15cm de diámetro aproximadamente
de bordes irregulares que no desaparece a la digito- presión con lesión central de 8cm de longitud, con aspecto
de piel de naranja, de márgenes bien definidos no doloroso a la palpación . Pulsos pedios, tibiales y poplíteos
conservados en amplitud, y ritmo. Neurológico: orientado en tiempo, persona y espacio. Lenguaje coherente.

EXÁMEN FÍSICO DE INGRESO A PISO

T.A: 130/70mmHg FC: 65lpm F.R:18rpm TEMPERATURA: 37, 5°C PESO: ESTATURA: IMC:

Se evalúa paciente en regulares condiciones, afebril, eupneico, hidratado.

Cabeza: Normocefalo, cabello normoimplantado. Sin puntos dolorosos a la palpación.
Ojos: simétricos, Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservados. Reflejo corneal presente en ambos ojos. Movimientos oculares conservados.

Oídos: Pabellón auricular normoimplantado. Conducto auditivo externo permeable y sin secreciones. Función
acústica conservada. Nariz: tabique central, mucosa rosada, fosas nasales permeables, sin salida de secreción,
mucosa rosada. Olfato conservado. Boca: mucosa oral hidratada sin desviación de la comisura labial, Déntula
total. Lengua: móvil, central. Reflejo nauseoso presente, Masticación y función motora facial conservada.
Cuello: simétrico, largo, no doloroso a la movilización pasiva o activa. Tiroides no visible ni palpable. Tráquea
central móvil, deprimible. Sin adenopatías.
Tórax: simétrico, normoexpansible. Pulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin
agregados Cardiovascular: ápex no visible ni palpable , ruidos cardiacos rítmicos y regulares no se auscultan
soplos o galope.

Abdomen: plano, Rs Hs presentes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda hepatometria: línea

paraesternal derecha 8cm, medio clavicular 10cm, axilar anterior 12cm. bazo no palpable a la exploración
bimanual. Puntos anexiales, ureterales medios y superiores no dolorosos. Puño percusión (-). Timpánico a la
percusión.

Genitales: Distribución de vello androide, pene no circundado sin lesiones , meato uretral en posición anterior y
ligeramente inferior en glande, ambos testículos en bolsas escrotales entrepiernas , Cordón espermático sin
lesiones.

Extremidades: asimétricas, se evidencia edema grado II en MID con fóvea (+) caliente y duro. Se observa en
1/3 distal de MID placa eritematosa brillante sobreelevada de 15cm de diámetro aproximadamente de bordes
irregulares que no desaparece a la digito- presión + lesión central de 8cm de longitud, con aspecto de piel de
naranja, no doloroso a la palpación de márgenes bien definidos. Pulsos pedios, tibiales y poplíteos conservados
en amplitud, y ritmo. Ambas plantas se encuentran hiperqueratosicas a predominio de puntos de apoyo. Diámetro
del tobillo:

Neurológico: paciente orientado en persona, tiempo y espacio, lenguaje coherente. Fuerza y sensibilidad
conservada en los 4 miembros. Normoreflexico.

PARACLINICOS

1. Bioquímica sanguínea:

VALOR 22-07-15 Valores

normales
Creatinina mg/dl 0,9 0,5- 1,2
urea mg/dl 25 15-39
glucosa mg/dl 104 65-110
TGO-ast U/l 5 5-34
TGP-alt U/l 47 3-31
LDH U/l 170 100-400
PROTEINAS g/dl 6,30-8,50
TOTALES
Albumina mg/dl 3,5-5,1
Globulinas g/dl 2,30-3,50

Conclusión: sin alteración en función renal y hepática.

 2. HEMOGRAMA:

VALOR 22/07/15 Valores

normales
LEU (X10 3/uL) 11.900
cel/mm3
Neu 75%
Linf 15,2%
Mon 7,7%
Eos 1,7%

Baso 0 4%
RBC (x106/uL) 5,03 3,80-5,30
HBG g/dl 15,0 11-17
HCT % 46,2 36-56
VCM fL 91,8 80-100
HCM pg 29,8 28-36
CHCM g/dL 32,5 31 – 37
RDW % 11 10-16,5
PLQ x 103 /uL 329 120-380
PCT % 0,013 0,10-1
VPM fL 3,8 5-10
PDW% 16,9 12-18

Conclusión: Leucocitosis de 11900 a expensas de neutrofilos en 75%, DESCIENDE A 9200.

Evolución clínica en piso: posterior a administración de antibiótico y curas diarias no hay evidencia de edema
en miembro afectado, se redujo la zona de eritema violáceo y la lesión principal evoluciona a ampolla infiltrada
(material seroso) la cual se drena y debrida el 27/07/15. Paciente niega fiebre, dolor y limitación funcional.

PROBLEMAS:

1. Erisipela en miembro inferior derecho.

Se plantea problema en el contexto descrito, definiéndose según Roberto Arenas en su Atlas de dermatología,
3ra edición del 2009, como infección cutánea que afecta principalmente la dermis y en menor grado la
hipodermis, de etiología bacteriana e inicio agudo, acompañada de fiebre y síntomas generales.

Esta entidad habitualmente necesita puerta de entrada o disrupción de la barrera cutánea en pacientes sin
obesidad y estado nutricional e inmunológico no comprometido como es el caso de este paciente el cual niega
además otras comorbilidades como diabetes y alcoholismo que también se incluyen dentro de los factores, en
este sentido las heridas superficiales se presentan como el factor predisponente más significativo, pudiendo
haber condicionando así, la hiperqueratosis descrita en plantas, grietas que permitieron la colonización y
diseminación del germen. Seguidamente la localización anatómica también apoya la entidad planteada siendo
las piernas la ubicación en el 85-90% de los casos.

En este orden, se describe que la erisipela se presenta con inicio brusco y fiebre que aparece unas horas antes
de la presentación de los síntomas locales o concomitante a estos como fue el presente caso, y se caracteriza
clínicamente por una placa eritematosa la cual se extiende progresivamente, aumentando entre 5 y 25cm por
día y que resulta posteriormente en una lesión ampollosa principal o tener un aspecto de piel de naranja,
progresión que asemeja la evolución descrita en enfermedad actual, en lo que confluye con la evolución
descrita en enfermedad actual.

Continuando con el análisis clínico, y con la intención de descartar otras entidades que asemejan esta entidad,
es importante mencionar que el termino celulitis que denotaba las entidades infecciosas de la piel ha sido
actualizada por los nuevos consensos franceses de dermatología , considerando que es mas apropiado el
termino de dermatohipodermitis bacterianaDiagnostico diferencial: infección de partes blandas y descartar la
insuficiencia venosa como factor predisponente en este caso. Es importante mencionar, en este sentido, otras
infecciones mas profundas polimicrobianas o estafilocócicas presentan una inflamación con bordes mal
delimitados y difusos y no presentan los bordes de la placa sobreelevados. Linfangitis: la placa no es en rodete
sino la progresión de una línea roja que sigue el trayecto de los vasos linfáticos, Hipodermitis profundas: signos
de Celso con posterior fibrosis del corion.

Así mismo continuando con exámenes complementarios de este caso y a pesar de ser un dato inespecífico pero
que apoya el carácter agudo de la infección es una típica leucocitosis con neutrofilia con valores VSG
aumentados.

Trombofelibitis de miembros inferiores:

Clasificación precisa:

Gérmenes frecuentes: Estreptococos beta hemolíticos del grupo A o también llamado E. pyogenes.
Fisiopatologia: la leison se explica por las endotoxinas del Strepto, que causan:

FALTA: EXAMEN DE SISTEMA VENOSO Y ARTERIAL, ANAMNESIS DE INFECCIONES EN TRS E I

PASADAS… MICOSIS EN PIES.

Plan diagnostico:

1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Hematología completa, reactantes de fase aguda: PCR, VSG, PLT, LDH.
4. Rx de pie y tobillo.
5. Ecosonograma de partes blandas de MID.
6. Ecosonograma Doppler arterial y venoso de ambos miembros.

Plan terapéutico:

Esquemas de elección:

Penicilina G procainica: 800000 U/dia por 10 dias y luego se continua con P benzatinica 1200000 U/dia
durante uno a dos meses + AINE.

Eritromicina o tetraciclina: 1-2g/dia por 10 dias o TMP-SFT : 80/400 2 veces al dia por 10 dias.

Diosmina: esquema de apoyo por efecto flebotonico y linfotonico.