Revista Hematología

Clínica

ARTÍCULOS DE REVISIÓN
2020

Púrpura trombocitopénica
trombótica
Arancibia J. Scarlett 1, Toro S. Paulina 1.
1. Escuela De Tecnología Médica, Universidad Santo Tomás, Facultad de Salud, Santiago de Chile
2020.
RESUMEN
La patología Púrpura Trombocitopénica
Trombótica (PTT) es una microangiopatía debido
a la formación de agregados plaquetarios por
consecuencia de una alteración de la función de
la enzima ADAMTS13 ya sea por razones
inmunes de un anticuerpo que bloquea su
función, o congénitas que disminuyen su
actividad ya sea porque el paciente no la produce
o es producida de forma anómala.1
Esta enzima es una metaloproteasa que destruye
los multímeros de factor von Willebrand (FvW)
que están en el plasma secretado por el endotelio
vascular, al no estar funcional esta enzima
promueve la adhesión y agregación de plaquetas
y se desencadena un proceso de asociación de
plaquetas en la microcirculación. Los glóbulos
rojos al enfrentarse a este agregado plaquetario
se fragmentan formando los esquistocitos
característicos en el frotis de esta patología.2
PALABRAS CLAVES: Factor von Willebrand,
Microangiopatía, esquistocito, plasmaféresis,
ADAMTS13.
1) INTRODUCCIÓN
El PTT es una microangiopatía trombótica que se
caracteriza por ser una patología multisistémica,
caracterizada por generar una trombosis
microvascular y por consecuencia generar
trombocitopenia, anemia hemolítica, alteraciones
neurológicas e incluso insuficiencia renal. Es una
enfermedad de comienzo rápido y/o brusco que
debe ser tratada precozmente para evitar un mal
pronóstico.3 Si bien no es una patología de alta
incidencia para nosotros como tecnólogos
médicos, el diagnóstico precoz en el laboratorio
de hematología nos permitirá un tratamiento
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVIEW ARTICLE
.
rápido y eficaz para evitar un pronóstico fatal
para el paciente, ya que hoy existen varios
tratamientos efectivos contra la patología e
incluso cabe destacar que antes de la creación
del tratamiento de recambio plasmático, la
mortalidad llegaba alrededor del 90%. 4
En este artículo de revisión presentaremos la
definición y las causas de una PTT, además de
conocer cuál es su fisiopatología y la importancia
de la enzima ADAMTS13 frente a la aparición de
trombosis microvascular, describiendo a grandes
rasgos los signos y síntomas de la alteración
hematológica y los exámenes de laboratorio que
como tecnólogos médicos nos orientan a
identificar una PTT y finalmente gracias a estos
hallazgos de laboratorio, comparar los diferentes
tratamientos que existen para esta patología y
lograr un tratamiento efectivo y oportuno.
2) DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es
un trastorno sanguíneo poco común donde se
forman coágulos de sangre en pequeños vasos
sanguíneos de todo el cuerpo, en conjunto con el
síndrome urémico hemolítico (SHU) se clasifican
como microangiopatías trombóticas agudas
(MAT) donde el PTT es causado por la presencia
de autoanticuerpos contra la metaloproteasa
plasmática ADAMTS-13, y la disminución de la
actividad de aquella enzima, que lleva a la
aparición en el plasma de los multímeros del
factor de Von Willebrand (ULvWF), los cuales se
unen a las glicoproteínas de las plaquetas,
provocando su agregación y por consecuencia,
se forman trombos intravasculares, anemia
hemolítica, síntomas derivados de la isquemia de
diversos órganos afectando principalmente el
sistema nervioso central (SNC) y
trombocitopenia por consumo plaquetario lo que Cuando la actividad de ADAMTS13 se encuentra
conlleva a predisposición de hemorragias.5 disminuido, el FvW secretado no es capaz de
degradarse, por ende, desencadena la
2.1) Principales tipos de PTT: agregación plaquetaria intravascular.8
Figura 1. Actividad de la proteinasa ADAMTS13.
2.1.1 Heredado: La patología se
transmite de padres a hijos a través de
los genes, donde el gen ADAMTS13 es
defectuoso y generando que no se
produzca una enzima ADAMTS13
normal y como resultado cambia la
actividad enzimática. Este tipo de PTT
afecta principalmente a recién nacidos y
niños. 5

2.1.2 Adquirida : No existe un problema

a nivel del gen ADAMTS13, si no que el
paciente produce anticuerpos que se
encargan de bloquear la enzima
ADAMTS13. Es el tipo más común de
trastorno y ocurre principalmente en
adultos, pero puede afectar a los niños.5
Al no existir actividad de la enzima ADAMTS13 los
multímeros de alto peso molecular quedan expuestos al
flujo sanguíneo, desencadenando la formación de un
trombo. Este trombo crece y se rompe por la fuerza del
flujo sanguíneo provocando una microembolia.
Fuente: Moake JL. Engl J Med 2002;347:589-600.

3) EPIDEMIOLOGÍA 4.1 ADAMTS13

Tiene una incidencia de 4.4 pacientes por millón
de habitantes según estudios epidemiológicos de
Estados Unidos.6 Actualmente en Chile no
existen registros epidemiológicos relacionados
con Púrpura Trombocitopénica Trombótica.
4) FISIOPATOLOGÍA
Para comprender su fisiopatología es necesario
tener en claro cómo funciona este sistema en
condiciones normales.
ADAMTS13 es una integrina conocida como
proteasa del factor von Willebrand, además es
una metaloproteasa (enzima de zinc). Es una
proteína glicosilada, codificada en el cromosoma
9q34 y producida en hígado (90%) con 4,7Kb,
riñón (10%) y en placenta. ADAMTS13 se liga a
través del dominio espaciador/CUB al dominio A3
en el monómero de VWF, y divide el enlace
peptídico 1605Tyr-1606Met en el dominio A2 del
FVW contiguo, reduciendo el tamaño, impidiendo

El factor von Willebrand es un cofactor que así la acumulación de multímeros grandes del
interactúa en la hemostasia primaria y FVW en circulantes. 9
secundaria. En la hemostasia primaria este
cofactor sirve como puente entre la unión de las
plaquetas al endotelio, debido a que la plaqueta Figura 2. Estructura ADAMTS13.
posee GP Ib/IX que tiene un sitio de unión al FvW
y éste se une al colágeno del endotelio
produciendo la adhesión plaquetaria. Además el
FvW participa en la agregación plaquetaria
porque también se puede unir a la GP IIb/IIIa. 7
En cuanto a la hemostasia secundaria es un
importante transportador del factor VIII.
Este cofactor es secretado en forma de
multímeros de alto peso molecular, los que son
fragmentados para su correcta función por la
enzima ADAMTS13.
 5.2.4 Prueba de bilirrubina: Si se tiene PTT, la
bilirrubina puede estar alta debido a la
destrucción de los hematíes que liberan
hemoglobina y por ende el desecho de este. 10
5.2.5 Pruebas de función renal y orina: Un
paciente con PTT, puede contener proteínas o
hematíes en orina. La creatinina en sangre puede
Fuente:HEMATOLOGÍA, Volumen 19, XXII Congreso: 51 ser elevada. 10
- 58 • Octubre 2015 5.2.6 Prueba de Coombs: En la PTT, la anemia
hemolítica se produce porque los glóbulos rojos
se rompen al pasar junto al coágulo, entonces
5) DIAGNÓSTICO cuando la PTT es la causa de la anemia
El médico hematólogo es el encargado de hemolítica, la prueba de Coombs es negativa y si
diagnosticar esta patología gracias al historial es positiva es porque los anticuerpos están
médico, un examen físico y los resultados de las destruyendo los glóbulos rojos. 10
pruebas del laboratorio. 10 5.2.7 Prueba de lactato deshidrogenasa:
Debido a la destrucción de los glóbulos rojos y de
5.1 Examen físico los tejidos lesionados por el coágulo se libera
LDH a la sangre. 10
El médico explorará al paciente en busca de
5.2.7 Ensayo ADAMTS13: En esta prueba se ve
signos como: equimosis y sangrado debajo de la
alterada la actividad de la enzima ADAMTS13 ³
piel, fiebre, palidez o ictericia, frecuencia
<5-10%. Pero la actividad normal de esta enzima
cardiaca elevada, algún tipo de cambio en la
no descarta la patología. 10
conciencia como confusión y/o desmayo,
cambios en la orina. 10 6) TRATAMIENTO
Figura 3. Púrpura y petequias en la piel. La terapia más eficaz es la plasmaféresis ya que
remueve los multímeros del factor von Willebrand
y autoanticuerpos contra ADAMTS13 e infusión
de plasma fresco congelado o plasma sin factor
VIII, el cual aporta la metaloproteasa. Además el
uso de corticoides e inmunosupresores para
disminuir la actividad del sistema inmunológico.
La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA, por
sus siglas en inglés American Society for
Apheresis) le da una categoría de 1, y una
Estos signos
Imagen n° son característicos
Púrpura y petequiasde PTT . Sepiel.
en la visualizan recomendación de 1A al tratamiento con
por sangrado subcutáneo o en las membranas de las
Fuente:NHLBI
plasmaféresis. 10
mucosas.
Fuente:NHLBI Figura 4. Categorías y recomendaciones para aféresis
terapéuticas

5.2 Pruebas de laboratorio

5.2.1 Hemograma completo: Nos permite medir
la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas en su sangre. En caso de PTT el
hemograma tendrá plaquetas y hematíes
disminuidos. 10
5.2.2 Frotis de sangre: En un frotis de un
paciente con PTT, los glóbulos rojos se
encuentran fragmentados con forma de
esquistocitos.10
5.2.3 Recuento de plaquetas: Los pacientes
con PTT tienen un recuento de plaquetas bajo
Fuente: Journal of Clinical Apheresis 2016,31;151.
respecto a lo normal. 10
 7) CASO CLÍNICO
Hombre de 24 años, previamente sano. Consultó
por cuadro de 7 días de evolución de dolor cólico
en fosa lumbar izquierda, asociado a hematuria
moderada. Se diagnosticó un cólico renal,
indicándose tratamiento ambulatorio. En los
siguientes cuatro días tuvo una evolución tórpida,
agregándole compromiso del estado general y
disnea severa. Al examen físico se encontró
febril, ictérico y con lesiones purpúricas en
brazos.
El cuadro clínico empeoró en las primeras horas
de hospitalización, con generalización del
púrpura y compromiso de conciencia que culminó
en una convulsión tónico-clónica, sin focalización
neurológica ni signos meníngeos. Se decidió
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), conectándose a ventilación mecánica
(VM). Se tomaron múltiples muestras para cultivo
bacteriano e inició antibioticoterapia de amplio
espectro.
En el hemograma destacó una hemoglobina (Hb)
de 7,3 g/dL, hematocrito (Hto) de 21,4% y
recuento plaquetario de 10 x 103/mm3, índice
corregido reticulocitario de 2%, con esquistocitos
en el frotis. Bilirrubinemia indirecta de 3,56
mg/dL, LDH de 2.477 U/L.
No se midió actividad de ADAMTS 13. Al
segundo día de hospitalización, con el
diagnóstico de PTT, se iniciaron plasmaféresis,
con un recambio promedio de 1,5 volemias
diarias (30 ml/kg). Al sexto día el paciente
persistía febril, anémico, con Hto de 24,3% y Hb
de 8,1 mg/dL, recuento plaquetario de 7 x
103/mm3, LDH de 2.600 U/L, bilirrubina indirecta
de 2,5 mg/dL, Cr de 1,4 mg/dL y NU de 25,5
mg/dL. Se agregó metilprednisolona en dosis
inmunosupresora (1,5 mg/kg). A los catorce días,
luego de una nueva convulsión y sin evidencias
de mejoría clínica ni de laboratorio, se agregó
vincristina, en dosis de 1 mg intravenosa,
repitiendo igual dosis cuatro días más tarde.
Evolucionó con recuperación de los parámetros
hematológicos y de la función renal, retirándose
de VM. Desaparecieron la ictericia y las lesiones
purpúricas, y no volvió a presentar convulsiones.
Al día 18 de hospitalización, se suspendieron las
plasmaféresis y corticoides. ⁸
8) CONCLUSIÓN
El diagnóstico oportuno y preciso a través de una
buena anamnesis de esta patología es de suma
importancia, ya que permite entregar
tratamientos precipitados y de esta manera
mejorar el pronóstico del paciente.
Para la atención acertada de los pacientes que
presenten estos signos y síntomas, es relevante
generar mayor investigación y con ello aumentar
el conocimiento respecto a esta patología, no tan
solo a nivel fisiopatológico, sino que a nivel
epidemiológico con el fin de tener un catastro
nacional respecto de esta afección, teniendo en
cuenta que más del 90% de los casos de PTT
cursan con compromiso neurológico y una
elevada mortalidad.
Respecto al tratamiento para el PTT, el
tratamiento de primera línea es la plasmaféresis,
la evidencia empírica ha demostrado que esta
terapia tiene resultados significativos en la
mejoría de los pacientes con esta enfermedad, lo
que nos lleva nuevamente a la importancia de la
anamnesis precoz, con el fin de comenzar el
tratamiento lo más pronto posible, para así,
disminuir los signos y síntomas de esta.
Si bien la plasmaféresis es el tratamiento de
elección, sigue habiendo una tasa de mortalidad
relativamente alta por lo cual esto impone un
desafío médico en búsqueda de tratamientos
menos invasivos, aún más específicos y con
menos complicaciones. cabe destacar un estudio
de diferentes casos de microangiopatía
trombótica atendidos en el Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile, entre
enero de 2001 y junio de 2006 donde en 29% de
los casos existió una bacteriemia asociada al
catéter de la plasmaferesis, urticaria,
hipocalcemia, hipotensión. Es por esto que el
estudio de esta patología debería estar enfocada
en buscar un tratamiento que no genere y/o
agrave más al paciente 13.
9) BIBLIOGRAFÍA
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Thrombocytopenic Purpura | NHLBI, NIH.
 ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLE

Síndrome Hemolítico Urémico

Fernando Arce 1, Patricia Suazo 1.
Hematología Clínica- Universidad Santo Tomás, Sede Ejercito, Docente: Angelica Opazo, jueves 01 de
octubre, 2020, Santiago de Chile.
Resumen
El síndrome hemolítico urémico (SHU) fue
descrito por primera vez en 1950 en Buenos
Aires, se observaron casos de niños que
presentaban cuadros similares que coincidían en
diarrea con sangre, edema y convulsión. AL
realizar estudios y realizando investigación
clínica de 5 niños que murieron de necrosis
cortical en el año de 1955 se reconoció el
síndrome hemolítico urémico como un desorden
oclusivo microvascular que pertenece a las
microangiopatías trombóticas, se caracteriza por
una tríada consistente de anemia hemolítica
microangiopática no autoinmune,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Esta
enfermedad tiene alto riesgo de morbimortalidad
y/o secuelas graves y permanentes, siendo el
oportuno diagnóstico la principal forma de mejora
de esta condición.
La alta plasticidad de Escherichia coli y
combinación específica de los factores de
virulencia como mejor adherencia,
supervivencia, producción de shigatoxina 2 y
resistencia a antibióticos hace que sea necesario
mejorar el estudio de enfermedades no clásicas.
Palabras claves: Síndrome hemolítico urémico
asociado a shiga toxina (SHU Stx), Síndrome
hemolítico urémico atípico (SHUa), receptor
globotriaosilceramida (Gb3).
Introducción
Para poder comprender el mecanismo de
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) debemos
entender que las microangiopatías trombóticas
(MAT) se refieren a lesiones vasculares
(arteriolas y capilares) con engrosamiento de la
pared, trombosis plaquetaria intraluminal y
bloqueo parcial o completo de la cavidad
vascular. La presencia de trombocitopenia y
anemia hemolítica son característica de MAT la
que refleja el agotamiento y destrucción de
plaquetas y glóbulos rojos en la microcirculación
El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una
enfermedad renal caracterizada por una
microangiopatía trombótica, trombocitopénica,
anemia hemolítica no inmune, Coombs negativo
e insuficiencia renal aguda. Dentro de la
clasificación actual distingue entre la SHU
asociado a Shiga toxina y SHU atípico, siendo la
única diferencia el mecanismo de daño
endotelial.
El SHU típico es usualmente una enfermedad de
niños de 2- 5 años que se asocia a la Shiga toxina
y generalmente desencadena en diarrea o
infección intestinal aguda producida por
Eschericia coli o Shigella dysenteriae
productoras de Shiga toxina, de manera más
frecuente la Eschericia coli O157:H7 la cual es un
agente etiológico importante en SHU en niños y
ocasionalmente en los adultos (1).
Al ser una anemia hemolítica está acompañada
por el aumento de ácido láctico (LDH) y
disminución de Haptoglobina, también a ser una
enfermedad microvascular al frotis se observa
esquistocitos y una disminución del recuento
plaquetario producto de la formación de trombos.
En cuanto a insuficiencia renal aguda es
producida de forma vascular causada por
trombos al nivel de arteriolas y capilares
glomerulares produciendo una isquemia
glomerular producto de esto normalmente
encontramos Hipertensión arterial asociado a
esta enfermedad.
En este trabajo de revisión bibliográfica
definiremos el síndrome hemolítico urémico
como una importante enfermedad, con altas
complicaciones y morbimortalidad, presentar sus
subtipos, entender la fisiopatología y las
manifestaciones clínicas. Además, abordaremos
el diagnóstico de SHU en el laboratorio clínico y
el tratamiento que se entrega al paciente.
SHU asociado a Shiga toxina
El síndrome hemolítico urémico es una
enfermedad rara y emergente, fue descrito por
primera vez en el año 1950 que lo reconocieron
como un desorden oclusivo microvascular,
característico de un conjunto de signos y
síntomas en el que se presenta un cuadro de
anemia hemolítica microangiopática,
trombopenia e insuficiencia renal aguda, posee
un 5% de mortalidad en infancia, y un riesgo de
insuficiencia renal crónica o hipertensión arterial
de un 25%. Se clasifica como SHU típico o
asociado a diarrea y SHU atípico o no asociado
a diarrea.
1.1 Epidemiología
Es una enfermedad generalmente relacionada
con la infancia que ocurre fundamentalmente en
niños de 3-5 años aproximado con una incidencia
de 3-6,1/100.000 niños, tras la exposición a E.coli
productora de enterotoxina un 38 - 63 % presenta
colitis hemorrágica, 3 - 9 % infección ocasional y
solo un 20% es capaz de formar SHU.
En sí el riesgo de producir SHU posterior a un
episodio de diarrea sanguinolenta producto de
E.coli es del 15% pero generalmente es de curso
benigno con recuperación espontánea, el 26% es
capaz de producir falla renal y solo el 3-5%
muere.
Otro microorganismo productor de SHU es
Shigella dysenteriae tipo 1 con incidencia en
India y Sudáfrica con mayor evolución a una
insuficiencia renal crónica (IRC) de 40%.
La E.coli productora de la enterotoxina se
encuentra como microbiota en intestino de
distintos animales ya sea caballo, perros, aves e
incluso moscas. La forma que posee el ser
humano de infectarse tras el consumo de lácteos,
carne, agua contaminada con heces de estos
animales e incluso de humanos infectados. (2)
No existe diferencia de género, aunque la forma
es más grave en mujeres a su vez tiene mayor
incidencia en abril-septiembre.
1.2 Fisiopatología
Como ya sabemos SHU viene precedido de
diarrea causada por E.coli productora de shiga
toxina la cual posee tres factores de virulencia
como la intimina que es necesaria para la unión
a la pared intestinal y ayudan shiga toxina (Stx)
para ingresar a la circulación, la hemolisina quien
inhibe el crecimiento de otras bacterias y a su vez
causa hemólisis, a sí mismo la Stx es quien se
une a un receptor llamado globotriaosilceramida
(Gb3). La Stx pertenece a un grupo de proteínas
AB5, es decir, está compuesta por una
subunidad A y cinco subunidades B la que es
encargada de unirse al receptor Gb3. Hay dos
tipos de Shiga toxina: Stx1 y Stx2, donde se ha
visto que la Stx2 está relacionado con cuadros
más graves.
La cascada patogenia inicia con la ingesta de
E.coli que posee un tiempo de incubación de 1-
10 días, tiempo en el cual la Stx es liberada al
tracto gastrointestinal, donde destruye los
enterocitos liberando IL-8 y MCP-1, así como
moléculas de adhesión como P-Selectina, ICAM-
1 y factores de transcripción favoreciendo la
atracción de neutrófilos y macrófagos al lugar de
la infección provocando diarrea sanguinolenta
masiva característica de esta patología. (3)
Posteriormente pasa al torrente sanguíneo se
distribuye a sitios ricos en los receptores Gb3
como son el riñón, cerebro, corazón, pulmón,
páncreas y células (polimorfonucleares,
macrófagos y monocitos) donde la mayor
expresión es a nivel renal específicamente en los
capilares glomerulares explicando su preferencia
por este órgano. El complejo Stx-Gb3 se
internaliza en el citoplasma y la subunidad A
genera el bloqueo de la transcripción del ARN y
la síntesis proteica.
La Stx estimula las células endoteliales para
producir citoquinas (IL-8), el daño endotelial
conlleva a la agregación plaquetaria y el depósito
de fibrina generando microtrombos a medida que
la luz vascular se estrecha. A nivel renal afecta la
filtración glomerular desencadenando en IRA, los
glóbulos rojos se dañan y rompen a través de
capilares glomerulares estrechos, lo que lleva a
anemia hemolítica y destrucción de plaquetas, lo
que conlleva los siguientes procesos patológicos:
● Incremento de la producción de PAI-1 y
tPA
● Aumento en factor tisular derivado del
endotelio
● Entorno protrombótico por aumento en
producción de trombina, acumulación
de fibrina y liberación rápida de
multímeros del FvW (4)
● Activación de la vía alterna del
complemento con consumo de C3 y
control inhibitorio negativo al unirse Stx
con factor H
Si lo comparamos (tabla 1) con el SHU atípico
(SHUa) quién se divide en formas primaria que
son alteraciones genéticas o adquiridas de la vía
alterna del complemento y secundaria
relacionadas con enfermedades o infecciones.
En la mayoría de los casos se produce por
alteraciones de la vía alterna del complemento.
Las tres vías de activación (clásica, lectina y
alterna) producen proteasas como C3 y C5, las
cuales se dividen en C3 y C5 para formar el
complejo de ataque membrana. La hidrolisis de
C3 en plasma activa la vía alterna llevando al
depósito de C3b en todas las superficies
celulares expuestas. Tienen una regulación
estrecha para evitar que la célula endotelial sufra
ataques por el depósito de C3b y la consecuente
acción del complejo de ataque de membrana. (5)
Se ha descrito que cerca del 60% de los
pacientes con SHUa sufre anomalías genéticas
siendo las más frecuente la mutación del factor
H, factor I y proteína cofactor de membrana
(MCP) que conllevan a la activación no
controlada de la vía alterna del complemento,
generando sobreproducción de complejo de
ataque membrana la cual causa muerte de
células endoteliales, edema, incrementando las
sustancias protrombóticas en la superficie de las
células endoteliales del riñón fundamentalmente.
(6)
Tabla 1: tabla comparativa de síndrome
hemolítico urémico
SHU típico SHU atípico
Edad Niños Adultos
Cusa Infeccione Vía alterna
s del
complement
o es transitoria. Un 10% de pacientes
Trombocitopeni Presente Presente
a 6. Hígado. Frecuentemente presente en
Fiebre No Si
Neurológica Rara Posible
Renal IRA Tiende a IRC
1.3 Manifestaciones clínicas
A menudo comienza luego de ingesta de E.coli
aproximadamente de 3 a 5 días presentando un
cuadro clínico con dolor abdominal,
ocasionalmente con vómitos y diarrea que puede
presentar sangre. Estos preceden al Síndrome
hemolítico urémico en 5 a 10 días.
Se produce el aumento de bilirrubina indirecta
debido a la hemólisis y también disminución de la
haptoglobina.
1. A nivel renal. La afectación renal va
desde cuadros de hematuria y
proteinuria; a severa afectación renal
con oligoanuria. La mayoría presenta
hematuria microscópica.
La oliguria ocurre en un 50 a 60% de los
pacientes, con duración de una semana
aproximadamente.
2. Sistema nervioso central: Afectaciones
a nivel del sistema nervioso central
pueden deberse por isquemia cerebral
por microtrombos, por efecto de la
hipertensión arterial, hiponatremia o por
asociación de las anteriores.
Se incluyen convulsiones, coma, accidente
cerebrovascular, hemiparesia, ceguera cortical y
otras focalidades neurológicas. (7)
3. Gastrointestinal. Se puede ver afectada
cualquier área desde esófago hasta el
recto. Complicaciones tales como
perforación con necrosis intestinal,
prolapso rectal y peritonitis.
4. Cardiovascular. Puede producirse
insuficiencia cardiaca por isquemia
miocárdica. La hipertensión arterial es
frecuente.
5. Páncreas. Las afecciones pancreáticas
leves son frecuentes, pero se pueden
producir también graves con necrosis,
seudoquistes o ambos. puede
producirse una diabetes
insulinodependiente que generalmente
presenta intolerancia a la glucosa.
hepatomegalia, se puede acompañar
con elevación de transaminasas.
1.4 Diagnóstico en el laboratorio clínico
Características de SHU independiente del
origen:
1. Hematológico. Anemia hemolítica se
presenta en todos los pacientes con
SHU. Se caracteriza por:
-Hemoglobina menor a 8g/dL.
-Test de Coombs directo negativo (excepto en
formas asociadas a neumococo que corresponde
al 90%).
Frotis de sangre periférico con esquistocitos.
(mayor a 10%). (Figura 1)
Figura 1: hematíes fragmentados o esquistocitos
Elevación de lactato deshidrogenasa (LDH)
Las plaquetas se encuentran por debajo de
40.000/mm³.
No suele haber púrpura ni sangrado evidente.
Cuando el paciente cursa con diarrea que se
acompaña por sangre, se necesita una
evaluación para detectar posible SHU:
-Se podrá encontrar leucocitosis con desviación
a la izquierda que puede llegar a 50-60.000/mm³.
La coagulación suele ser normal.
-Urea y creatinina elevadas con alteraciones
electrolíticas por los vómitos, diarrea o IRA.
-Elevación de ácido úrico por insuficiencia renal,
deshidratación y rotura celular.
-Estudio de heces será de bajo rendimiento tras
7 días de diarrea porque la bacteria E. coli está
presente sólo en pocos días. STEC no crece en
cultivos rutinarios y se usan placas de agar
McConkey. (8)
El diagnóstico de SHU es clínico y no se puede
descartar cuando el coprocultivo es negativo.
La toxina Stx puede ser detectada usando test
específicos, estudios genéticos o mediante
técnica ELISA.
EL diagnóstico de SHU ya sea asociado a STX o
atípico es clínico y analíticos, por tanto, no es
necesario tener confirmación histológica, sin
embargo, en pacientes con escasa expresión
hematológica o como pronóstico renal, la
realización de una biopsia renal (figura 2) puede
resultar interesante. (9)
Figura 2: lesión histológica renal del SHU
Tratamiento
El síndrome hemolítico urémico tiene un buen
pronóstico si este se diagnostica oportunamente.
Es importante que se garantice al paciente un
adecuado aporte calórico de forma oral, enteral o
parenteral.
Es necesario una diálisis cuando se tienen:
anuria mayor a 24 horas, incremento rápido en
los analitos relacionados con el agua del
organismo, hipervolemia refractaria a diuréticos,
alteración electrolítica o ácido base que no
pueden manejarse sin diálisis o se requiera la
administración parenteral de cargas líquidas
como medio para administrar antibióticos,
hemoderivados o nutrición parenteral en el
paciente con bajo gasto urinario. La diálisis
permite remover el inhibidor del activador del
plasminógeno tipo 1. La hemodiálisis no ofrece
ventaja sobre la diálisis peritoneal y la indicación
de catéter crónico se da cuando el deterioro de la
función renal excede más de dos semanas.
El paquete globular de hemoderivados se indica
cuando la anemia es sintomática, hay una rápida
caída del hematocrito o el valor de hemoglobina
es menor a 8 g/dL. El concentrado plaquetario se
indica ante la posibilidad de un procedimiento
quirúrgico y hemorragia severa ya que contribuye
a la formación de más trombos vasculares.
En convulsiones está indicado los
benzodiacepinas de acción corta por vía
intravenosa, seguido por fenobarbital o fenitoína.
Para SHUa se recomienda la utilización de
eculizumab que es un anticuerpo monoclonal
IgG2 que bloquea la C5 evitando la acción de C5
convertasa para formar el ataque membrana y
así el daño endotelial. (10)
Conclusión
El síndrome hemolítico urémico es una
enfermedad rara y emergente, fue descrito en
1950 por primera vez donde lo reconocieron
como un desorden oclusivo microvascular
característico de un conjunto de síntomas y
signos en el que se presenta un cuadro de
anemia hemolítica, microangiopática,
trombopenia e insuficiencia renal aguda, posee
un 5% de mortalidad en la infancia, y un riesgo
de insuficiencia renal crónica o hipertensión
arterial de un 25%.
La cascada patogenia inicia con la ingesta de
E.coli que posee un tiempo de incubación de 1-
10 días, tiempo en el cual la Stx es liberada al
tracto gastrointestinal, donde destruye los
enterocitos liberando IL-8 y MCP-1, así como
moléculas de adhesión como P-Selectina, ICAM-
1 y factores de transcripción favoreciendo la
atracción de neutrófilos y macrófagos al lugar de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v146n6/0034-
la infección provocando diarrea sanguinolenta 9887-rmc-146-06-0770.pdf
masiva característica de esta patología. Se ha
descrito que cerca del 60% de los pacientes con 7.Bello D, MD. Síndrome Hemolítico uremico
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sobreproducción de complejo de movimiento asociada a neumococo y sindrome hemolitico
membrana la cual causa muerte de células uremico, nuevo serotipo. Arch Argent Pediatr
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Universidad Santo Tomás
Escuela de Tecnologia Médica
Hematologia Clinica

Coagulacion Intravascular Diseminada (CID)

Autores: Maira Zuñiga Lopéz, Maria Ignacia Aguilera
01 de Octubre 2020
RESUMEN fundamentales del síndrome: trombosis,
hemorragia o ambas (1).
En el siguiente trabajo se trataran características
La coagulación intravascular diseminada es una
generales de la coagulación intravascular
enfermedad que se provoca secundario a diseminada, fisiopatología, diagnóstico y
diversas enfermedades, las más destacadas son tratamiento.
las infecciones, neoplasias y problemas
obstétricos. Se describe por la activación extensa
y sincrónica de los sistemas endógenos de la DESARROLLO
coagulación y la fibrinolisis. Se va depositando
trombos en la circulación que conducirá a una
alteración orgánica múltiple. Genera 1.- Coagulación Intravascular Diseminada
manifestaciones clínicas como hemorragias y
fenómenos trombóticos. No hay estudio de
laboratorio que confirme o descarte el La Coagulación Intravascular diseminada (CID)
diagnóstico pero si existe un algoritmo elaborado se puede definir como una alteración secundaria
por la Sociedad internacional de trombosis y a una enfermedad subyacente que puede ser
hemostasia. El tratamiento está dirigido a corregir aguda o crónica. Esta enfermedad se caracteriza
la alteración del laboratorio pero no cambiará el por una activación anormal y estimulación
curso de la enfermedad. excesiva del sistema de coagulación, que
conduce a una generación de Trombina a nivel
de microcirculación, consumo de Plaquetas y
Palabras claves: coagulación intravascular factores de coagulación; esto conlleva a
diseminada, hemostasia, coagulación, sepsis. Trombocitopenia y trastornos de la coagulación.
Pudiendo producir también Fibrinólisis
secundaria por depósitos de Fibrina en la
INRODUCCION
microcirculación. Esto desencadena
La coagulación intravascular diseminada (CID) complicaciones hemorrágicas.
es un proceso patológico que se produce como
La coagulación intravascular diseminada nunca
resultado de la activación y estimulación
se presenta sola, siempre es secundaria a una
excesiva del sistema de la coagulación y que
causa subyacente. Algunas son:
ocasiona microangiopatía trombótica por
- Sepsis grave, Traumatismo, Neoplasias
depósito de fibrina en la microcirculación y
malignas (Tumores solidos y leucemia aguda),
fibrinolisis secundaria. Ha recibido las
Condiciones obstetricas (Embolia de liquido
denominaciones de coagulopatía de consumo,
amniotico, desprendimiento prematuro placenta,
síndrome de defibrinacion y síndrome
sindorme de HELLP), Anomalias vasculares
trombohemorrágico, si bien CID parece el
(Sindrome de Kasabach-Merritt, malformaciones
término aceptado más universalmente. En la CID
vasculares, aneurimas de la aorta), Reacciones
la estimulación continuada del sistema
alergicas graves, Reaccion inmunitaria grave
hemostático desborda la capacidad de control del
(Reaccion transafusional).(5)
organismo, lo que lleva a la generación de
cantidades masivas de trombina y plasmina,
causales de las manifestaciones clínicas
La CID se puede clasificar en tres tipos:
- Asintomática: caracterizada por la
ausencia de signos y síntomas
vinculados con alteraciones de la
hemostasia.
- Hemorrágica: caracterizada por
hemorragias, que según su grado
causan mayor o menor afectación del
estado hemodinámico del paciente, lo
que es generado por el consumo de las
plaquetas y los factores de coagulación.
- Insuficiencia orgánica: caracterizada
por el daño generado por la isquemia en
los tejidos secundario a la existencia de
depósitos de fibrina en la
microcirculación que conlleva a la
disminución del flujo sanguíneo, la
isquemia puede causar insuficiencia de
múltiples órganos y, en consecuencia,
la muerte.(2)
2.-Epidemiologia
Por tratarse de un fenómeno secundario, la
epidemiología y las características
sociodemográficas de los individuos con CID
son las mismas de los trastornos patológicos
de base que favorecen su aparición. Por
ejemplo, se calcula que en los Estados Unidos
hay cada año aproximadamente 300 casos de
sepsis por cada 100.000 habitantes, un tercio
de los cuales desarrollarán CID. En un
interesante estudio publicado recientemente se
describen las causas de sangrado en un
hospital de referencia en la India.
Aproximadamente 80% de los casos fueron
secundarios a coagulopatías adquiridas, la más
frecuente de las cuales fue la CID: se la evidenció
en un tercio de los pacientes. (3)
3.- Enfermedades Subyacentes Específicas
3.1.- Infecciones
Cualquier microorganismo puede causar una
CID (incluidas bacterias grampositivas y
gramnegativas, virus e infecciones micoticas).
Los componentes de algunos microorganismos,
como el Factor de necrosis tumoral y la
Interleucina 6, inducen una respuesta
inflamatoria que desencadena la coagulación.
Además una infección importante agravará el
cuadro de CID. Una característica de la CID
asociada a sepsis es la presencia de áreas
de necrosis e infartos en la microcirculación
cutánea (púrpura fulminante). Neonatos,
pacientes asplénicos y embarazadas son los más
propensos a infecciones relacionadas con
CID.(6)
3.2.- Traumatismo
Un politraumatismo asociado a daño cerebral
frecuentemente se asocia con CID. La liberación
del FT por el tejido dañado y al estar presente en
la circulación desencadena la activación de la
coagulación. La gravedad de la lesión combinado
con los defectos del sistema hemostático es un
pronóstico desfavorable. Después de 24 a 48
horas de un traumatismo grave puede llegar a
presentarse un sindrome de respuesta
inflamatoria sistemica que lleva a una CID. (6)
3.3.- Neoplasias Malignas
Los tumores sólidos provocan una CID crónica a
menudo, en el que la trombosis es más
prominente que el sangrado. Adenocarcinomas
metastásicos y hematológicos se asocian con
CID, la expresión de FT por las células tumorales
se ha involucrado en el desarrollo del síndrome.
La leucemia linfocítica aguda suele relacionarse
con la CID.
Los pacientes con leucemia promielocítica aguda
con frecuencia tienen hemorragias
importantes.(6)
3.4.- Recién Nacidos
Los neonatos, en especial los pretérmino, son
más vulnerables a padecer coagulación
intravascular diseminada debido a que tienen
bajas concentraciones de antitrombina y proteína
C que juegan un papel importante en evitar
eventos embólicos gracias a su importante papel
como inhibidores de la coagulación por
mecanismos diferentes al evitar el paso de
fibrinógeno a fibrina y al inactivar al factor V y VIII
de la coagulación, respectivamente (Figura 1).
(4)
Las causas más frecuentes son:
- Sepsis, Enfermedad de membrana hialina,
Asfixia, Enterocolitis necrotizante, Hemólisis
intravascular, Desprendimiento prematuro de
placenta y Eclampsia.
4.- Fisiopatología
Según sea el sitio de mecanismo hemostático, el
inicio de la CID se puede desencadenar
mediante mecanismos diferentes, estos tienen
en comun la formación de exceso de trombina en
la circulación sanguínea, la cual ataca el
fibrinógeno y lo transforma en fibrina,
produciendo un coágulo activando finalmente el
sistema de Fibrinolisis. Producto de esto se
incrementan los niveles de plasmina, esta
provoca la lisis acelerada de los coágulos
formados y el incremento de productos de
degradación del fibrinógeno-fibrina.(6)(ver figura
Nº2)
Es decir, ante una enfermedad subyacente, la
coagulación se activa de manera anormal por
estos tres mecanismos:

Figura N°1. Causas de coagulación

intravascular diseminada en neonatos(4)

3.5.- Complicaciones en el Embarazo

El desprendimiento prematuro de la placenta
ocasiona CID aguda por la entrada rápida
de grandes cantidades de Factor Hístico
placentario hacia la circulación materna.
La embolia de líquido amniótico es poco comun; Figura Nº2: Fisiopatologia Coagulacion
ocurre casi siempre en mujeres multíparas con Intravascular diseminada. (7)
un parto difícil. La CID se debe a la entrada de
líquido amniótico con Factor Histico.
4.1.- Activacion de la Via Intrinseca
El Sindorme del feto muerto es ocasionado por el
Factor Hístico del feto que entra lentamente en la Aquí, el sistema activador de contacto de la vía
circulación materna. Los tratamientos son intrínseca se activa al ponerse en contacto con
reemplazo rápido de volumen y evacuación del estructuras que poseen carga eléctrica negativa;
útero. (plasma fresco y congelado, concentrados con esto relacionamos especialmente a bacterias
de factores de coagulación y plaquetas). gramnegativas y virus, en esta situación los
complejos antígeno-anticuerpo lesionan el
La CID parece relacionarse con la patogenia del
endotelio vascular desencadenando la
Sindorme de HELLP; suele presentarse en el
coagulación.
tercer trimestre o después del parto y consiste en
Sindrome de Hemólisis, Aumento de enzimas
hepaticas y Plaquetas bajas.(6)
4.2.- Activacion de la Via Extrinseca
La entrada de sustancias tromboplasticas, el
factor Tisular o Tromboplastina Tisular (TBPL) a
la circulación, activan inmediatamente el
mecanismo de coagulación a través de esta vía.
Este mecanismo se relaciona a: Accidentes
Obstétricos, Cáncer, Leucemias, Quemaduras,
Hemólisis intravascular grave y Lisis plaquetaria
grave (ver figura 3).
4.3.- Activacion del Factor II (Protombina)
Cualquier situacion anormal en la que haya un
incremento notorio de la concentracion de
fosfolipidos en la circulacion sanguinea es capaz
de activar de manera directa la Protombina para
convertirla en Trombina (ejemplo: veneno
serpiente, picaduras de insecto o hemolisis
intravascular grave).
Figura N°3. Fisiopatología de la coagulación
intravascular diseminada: Activacion Via
Intrinseca.
5.- Manifestaciones Clínicas
La presentación clínica de la CID es variada, se
caracteriza por episodios trombóticos,
hemorrágicos o mixtos, dependiendo en gran
parte de la enfermedad de base del paciente.
Clínicamente, el componente hemorrágico se
presenta como sangrado abundante o
espontáneo, incluso en traumatismos leves,
adicionalmente pueden encontrarse epistaxis y
gingivorragia (5)
Pero la manifestación clínica primordial de esta
enfermedad es la hemorragia. Es frecuente el
sangrado persistente en los sitios de
venopunción o en otras heridas cutáneas. La
hemorragia que se presenta es de carácter
grave, puede poner el peligro la vida del paciente.
El sitio mas frecuente de sangrado es la piel y se
presenta en forma de petequias, equimosis y
hematomas superficiles, pero tambien se puede
agregar la hemorragias de cavidades.
Se observa disfunción extensa de los órganos, la
cual puede ser inducida por trombos
microvasculares o por tromboembolia venosa o
arterial. Esta disfunción suele manifestarse con
insuficiencia renal aguda, disfunción hepática e
insuficiencia respiratoria.
Signos comunes son: coma, delirio, síntomas
neurológicos focales, signos de irritación
meníngea.(7)
6.- Diagnostico en clinica y laboratorio
No hay estudio de laboratorio aislado que
confirme o descarte el diagnóstico de CID.
La Sociedad internacional de trombosis y
hemostasia ha propuesto un algoritmo de
calificación en el que se emplea la cifra de
plaquetas, PT, dímero-D y nivel de fibrinógeno
validado de forma prospectiva. (cuadro
nº2). También hay criterios que se pueden tomar
en cuenta para el diagnóstico clínico. (cuadro
nº1)
Es característica la disminución en el número de
plaquetas y la prolongación de tiempo de
protrombina (PT) y el de tromboplastina parcial
activada (aPTT). (Cuadro numero 3).
Los niveles de factores de coagulación y los
inhibidores de la coagulación se reducen y los
marcadores relacionados como la fibrina se
elevan.
Los niveles de fibrinógeno rara vez son bajos,
pues el fibrinógeno actúa inicialmente como
proteína de fase aguda y los niveles pueden
aumentar marcadamente debido a la causa
subyacente.
La fibrinogenolisis primaria se diferencia de la Disminución del 5-30
CID por la cifra normal de plaquetas, los fibrinógeno
productos de degradación del fibrinógeno muy Esquistocitos en 50
elevados, y los niveles muy bajos de sangre periférica ‡
antiplasmina alfa2 y plasminógeno.(7) † Tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina activado
‡ Se presentan usualmente en baja cantidad
Cuadro nº1: Criterios diagnosticos CID (menos del 10% de la masa de eritrocitos)
(elavoracion propia)
Criterio Mayores Criterios Menores
TP, TTPa Tiempo de trombina
prolongados prolongado
Recuento plaquetas Productos de la
disminuido degradacion del
fibrinogeno altos
Cuantificacion de Lisis de euglobina
fibrinogeno baja anormal

Cuadro nº2: Algoritmo diagnóstico para CID

(Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia) (elavoracion propia)
Figura 4: Frotis paciente con CID: Se observa
1.- Evaluar el riesgo: Si el paciente presenta auscencia de plaquetas y presencia de
trastorno subyacente asociado a CID se
esquistositos producto de la hemolisis
sigue al paso 2 del logaritmo.
intravascular.
2.- Evaluacion resultados de laboratorio:
* Cifra plaquetas:
>100 = 0 / <100 = 1 / <50 = 2
* Marcador relacionado con la Fibrina 7.- Tratamiento
aumentada:
Sin aumento = 0 / Aumento moderado = 2 /
Gran aumento = 3. En esta patologia es de suma importancia el
* Ptprolongado:
tratamiento rapido de la enfermedad subyacente;
<3 seg = 0 / 3 a 6 seg = 1 / >6 seg = 2
* Nivel Fibrinogeno: como control de la fuente de infeccion, terapia
>1.0 g/L = 0 / <1.0 g/L = 1 antineoplasica, manejo medico y quirurgico de
3.- Calcular calificacion: trumatismos o evacuacion de un feto muerto.
Si > o igual a 5 = CID evidente (repetir a Mientras no se logre, no se podrá tener en control
diario) de la CID.
Si < a 5 = sugerente de CID (no evidente),
Los pacientes con enfermedad critica necesitan
repetir en 1 o 2 dias.
profilaxis para la tromboembolia venosa, para
esto se recomienda heparina no fraccionada o de
Cuadro N°3: alteraciones de laboratorio de bajo peso molecular. El uso de esta esta en
pacientes con CID (elavoracion propia) controversia; cuando se utiliza se hace junto
plasma fresco, ya que se ha demostrado que en
Alteracion Frecuencia (%)
la mayoria de los casos existe un consumo de
Trombocitopenia 98
Antitormbina III que es el cofactor de la
Elevación del dimero 93
Heparina, por lo tanto si no hay suficiente
D
Antitrombina III la heparina no funciona.
Prolongación del 40-60
TP/TPTa †
La terapia Antifibrinolitica suele estar
contraindicada en la CID por que podria provocar
aumento de la trombosis y oclusion
microvascular. La evidencia muestra que la
mortalidad aumenta en paciente que reciben esta
terapia.
En la CID hay consumo de plaquetas y factores
plasmaticos por lo que es recomendable
reponerlos. Los factores de coagulacion se
reponen con plasma fresco y congelado en dosis
de 20ml/kg dos veces al dia. La reposiscion de
plaquetas se hace cuantas veces sea necesario
según el medico tratante y en dosis de un
concentrado por cada 10kg de peso corporal.
Además la transfusión de plaquetas está
indicada cuando el recuento de plaquetas sea
inferior a 50x10 9 /L en pacientes con hemorragia
activa o que deban ser sometidos a un
procedimiento invasivo (6).
CONCLUSIÓN
La coagulación intravascular diseminada es una
manifestación clínica relevante donde diversos
factores contribuyen a esta complicación y su
predicción. La CID coopera en la morbilidad y
mortalidad de los pacientes con enfermedades
de base. Esta debe ser tratada en urgencia
médica especialmente en pacientes de riesgo
como: en mujeres embarazadas, recién nacidos,
pacientes con sepsis, traumatismos y neoplasias
malignas. Tiene que ser diagnosticada
correctamente con los criterios nombrados en el
presente trabajo y ayudado con pruebas
hematológicas.
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ttext&pid=S0121-07932010000400004&lang=es
 ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVIEW ARTICLE

Tratamiento con nuevos

anticoagulantes orales
Valentina Arias 1, Maureen Silva 1.

1. Escuela de Tecnología Médica, Universidad Santo Tomás,Facultad de Salud, Santiago de Chile

2020.
RESUMEN
Los anticoagulantes clásicos como heparina y
cumarínicos siguen teniendo un importante rol en
el control de la patologías trombóticas, sin
embargo, estos fármacos poseen grandes
desventajas como variabilidad en el efecto entre
individuos, dificultad de dosificación, su
interacción entre múltiples fármacos y alimentos,
la necesidad de control periódico del nivel de
anticoagulación, entre otros. Por estos motivos
se implementaron tratamientos con nuevos
anticoagulantes orales (NACOs), estos fármacos
poseen farmacocinética y farmacodinamia más
predecible, rapidez de acción, predictibilidad de
su efecto, dosis fija sin necesidad de
monitorización, y con escasa o nula interacción
con otras droga.
Actualmente se utilizan dos tipos de nuevos anti
anticoagulantes orales (NACOs):
● Inhibidores de la trombina (Dabigatran)
● Inhibidores de FXa (Rivaroxabán,
Apixabán, Edoxabán y Betrixabán).
PALABRAS CLAVES: Anticoagulantes directos
(ACOD), Nuevos anticoagulante (NACO),
Trombosis, Rivaroxabán, Apixabán, Dabigatran,
Betrixaban, Apixabán.
INTRODUCCIÓN:
Durante mucho tiempo los anticoagulantes
antagonistas de vitamina K han tenido un rol
importante en la prevención y tratamiento de
trombosis venosa profunda y enfermedad
tromboembólica, estos medicamentos son de
manejo complejo, una de sus grandes
desventajas es su estrecho margen terapéutico,
y el requerimiento de monitorización estricta del
International Normalized Ratio (INR), frecuente
ajuste de dosis debido a su inicio de acción lenta
con una farmacodinámica impredecible, pueden
incluso aumentar el riesgo de sufrir hemorragias
inclusive con el INR dentro del rango. Por todas
estas limitaciones surgen los nuevos
anticoagulantes orales (NACOs) o también
llamados anticoagulantes de acción directa
(ACOD) tienen mayor comodidad para el
paciente ya que estos no requieren controles
habituales para ajustar la dosis y no contienen
tantos interferentes con los alimentos como los
anticoagulantes clásicos, tienen un mayor rango
terapéutico, inicio de acción más rápido, entre
otras ventajas (1).
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
1. MECANISMO DE
ANTICOAGULACIÓN
El proceso de coagulación consta de varias
etapas para llegar a la formación de coágulos
sanguíneos con el fin de detener la hemorragia,
todo este proceso es llevado a cabo mediante la
activación de diversos sustratos enzimáticos.
Este proceso también llamado cascada de la
coagulación es iniciada con la activación del
factor tisular (VIIa) y se estará consolidada con la
activación del factor X (Xa) y la generación de
trombina, lo cual generará la formación de
fibrina a partir del fibrinógeno activado.
Todos los anticoagulantes tienen distinto
mecanismo de acción, sin embargo, el enfoque
de todos es la disminución en la formación de
fibrina mediante la inhibición de la trombina (1).
2. Anticoagulante tradicionales:
Antagonistas de la vitamina K.
La vitamina K es fundamental para la síntesis de
varios factores de la cascada de la coagulación
como el factor II, VII, IX y X, y de las proteínas
anticoagulantes C y S ya que sirve como cofactor
en la gamma-carboxilación de los ácidos
glutámicos de estos, lo que permite la unión del
calcio y su activación. Este mecanismo es
limitado por los anticoagulantes antagonistas de
la vitamina K los cuales son derivados de la 4-
hidroxicumarina y actúan al inhibir las reductasas
de la vitamina K, que son necesarias para
convertirla en vitamina activa lo que va a
significar que esta vitamina quedara inactiva
incapacitando la unión del calcio (4).
● Wafarmina: Es el más utilizado a nivel mundial
y en estudios clínicos, tiene una vida media de 35
a 45 horas (4).
● Acenocumarol: Es el anticoagulante más
usado en Chile, tiene una vida media más corta
que Wafarmina de 8-24 horas, lo cual es útil en
caso de sobredosis, sin embargo, se asocia a
una mayor inestabilidad del rango terapéutico (4).
3. Inhibidores de la trombina
Este tipo de anticoagulante son antagonistas
competitivos de la trombina, bloquean el sitio
catalítico o del reconocimiento del sustrato en la
molécula de la trombina lo que los hace capaces
de inhibir su función. Inhibe tanto la trombina libre
como la unida a la fibrina sin requerimiento de
cofactores plasmáticos (5).
3.1 Dabigatrán:
Es el único inhibidor directo de la trombina, es
muy utilizado siempre y cuando no sea en
pacientes con insuficiencia renal ya que tiene una
excreción renal de un 80%. (5)
Dabigatrán tiene una actividad anticoagulante
estable a dosis fijas, por lo que, en principio, no
es necesario vigilar el estado de la coagulación;
de cualquier manera, por su efecto farmacológico
altera diferentes pruebas de coagulación (tiempo
de tromboplastina parcial activado [TTPA],
tiempo de protrombina [TP], tiempo de trombina
[TT]); se ha propuesto el tiempo de ecarina como
el parámetro para establecer el grado de
anticoagulación Sin embargo,éste es un método
que se usa habitualmente en el ámbito
experimental, por lo que para el uso clínico la
prueba a elección sería el tiempo de trombina.(8)
Sus efectos secundarios pueden ser dolor de
estómago, malestar estomacal, acidez
estomacal y náuseas.
3.1.1 Farmacocinética: Tras su administración
oral. el dabigatrán etexilato es un profármaco que
se metaboliza a su forma activa rápidamente por
esterasas en el intestino convertido a dabigatran
en los enterocitos, el sistema porta y el hígado
por mecanismos independientes de la CYP 450.
Este fármaco tiene una biodisponibilidad oral de
dabigatrán etexilato de 65%, alcanzando su
concentración máxima en plasma entre 1 a 2
horas. Los alimentos no afectan su
biodisponibilidad pero se tarda 2 horas más en
alcanzar su concentración plasmática máxima.La
vida media de eliminación de este anticoagulante
es de 12-17 horas (6).
Interacciones: Atorvastatina, Diclofenaco y
digoxina tienen un impacto limitado en la eficacia
y tolerabilidad de dabigatran, además su
absorción se puede ver reducida si se administra
con antiácidos por ejemplo Omeprazol. Su
viabilidad aumenta cuando se coadministra con
ketoconazol o quinidina y disminuye con
rinfampacina (7)
3.1.2 Estudio RE-LY: Comparó Dabigatrán
etexilato con warfarina en la prevención de ictus
en pacientes con Fibrilación Auricular no valvular,
en el cual se administró una dosis de 110 mg de
dabigatran en lo que se vio que que este último
no fue inferior a warfarina para la prevención de
embolia sistémica, mientras que al administrar
150 mg se asoció con tasas más bajas de ictus y
embolia sistémica, pero con tasas similares de
hemorragia grave (8).
4. Inhibidores de FXa
Estos anticoagulantes inhiben al factor Xa
interrumpiendo las vías intrínseca y extrínseca de
la cascada de la coagulación de la sangre,
inhibiendo tanto la formación de trombina como
la formación de trombos donde tiene actividad de
protrombinasa y se convierte de protrombina a
trombina lo cual prolonga el tiempo de
tromboplastina parcial activado y tiempo de
protrombina. Los anticoagulantes más utilizados
son: Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán.
4.1 Rivaroxabán:
Fue el primero en estar disponible, es un
inhibidor directo y selectivo que no requiere la
antitrombina como cofactor, tiene una rápida
absorción intestinal metabolismo hepático y su
excreción es principalmente renal (66%) y en
menor cantidad por heces(28%), por lo que está
contraindicado en pacientes con clearance de
creatinina menor a 30ml/min, su vida media es de
5 -9 horas en pacientes sanos y en ancianos de
11 – 13 horas.
No requiere monitorizar la coagulación, alarga el
TP mas que el TTPA y podría valorarse por
medio de medición de la actividad del factor Fxa
o del tiempo de coagulación inducida por
protrombinasa.(8)
Está aprobado su uso para la prevención de
tromboembolismo venoso en pacientes adultos
sometidos a cirugia de reemplazo de rodilla o
cadera.(8)
4.1.1 Farmacocinética tiene una
biodisponibilidad oral elevada de 80-100%.
Este coagulante es absorbido rápidamente y
alcanza su concentración plasmática máxima
entre las 2-4 horas tras su administración. Los
alimentos no afectan en su biodisponibilidad.
Su vía principal de metabolización es hepática a
través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2J2 del
citocromo P450, además de por hemólisis de lo
cual la mitad es excretado por vía real, la otra
mitad por vía biliar y en menor cantidad por
heces, por lo que está contraindicado en
pacientes con clearence de creatinina menor a
30ml/min, su vida media es de 5 -9 horas en
pacientes sanos jóvenes y en ancianos de 11 –
13 horas. Es un inhibidor directo específico y
competitivo.
Interacciones: Hay disminución de sus
concentraciones en plasma cuando se
administra de forma concomitante con inductores
del CYP3A4 y P-gp como la Carbamazapina,
Fenobarbital, Rifampicina(9)
4.1.2 Estudio RECORD: se evaluó eficacia y
seguridad de Rivaroxabán en comparación con
enoxaparina en la prevención de enfermedad
tromboembólica venosa (ETV) en pacientes
sometidos a artroplastia de cadera y rodilla, en el
cual se demostró que el Rivaroxabán tiene una
eficacia superior, seguridad similar a la
enoxaparina al no aumentar el sangrado
importante en ninguno de los ensayos clínicos
(9).
4.2 Apixabán
Se une a proteínas plasmáticas en su mayoría,
se metaboliza en el hígado y se excreta
principalmente por las heces(55-75%) y renal
(25%), se debe tener precaución en pacientes
con enfermedad renal grave. Es un inhibidor
directo y específico, su vida media es de 8 – 15
horas. Pruede provocar efectos secundarios
como hemorragia en las encías, sangrado de
nariz, hemorragia vaginal profusa, orina de color
rojo, rosado o café, deposiciones rojas, negras o
alquitranadas y toser o vomitar sangre entre
otras.
Su control podría realizarse midiendo la actividad
del factor Xa(8)
4.2.1 Farmacocinética tiene una
biodisponibilidad de 50%, es absorbido
rápidamente y alcanza concentraciones
máximas entre las 3 a 4 horas tras su
administración, al igual que los otros nuevos
anticoagulantes, los alimentos no influyen en su
absorción. Aproximadamente el 25% es
metabolizado por las isoenzimas CYP3A4/5 y el
27% es excretado por via renal o biliar.
Interacciones: Al igual que Rivaroxabán
disminuye las concentraciones en plasma
cuando Carbamazapina, Fenobarbital,
Rifampicina. Además no se recomienda
administrar Apixaban en pacientes que se
encuentran con inhibidores del CYP3A4 como
ketoconazol y ritonavir porque pueden
incrementar de forma dramática sus
concentraciones(9)
4.2.2 Estudio ARISTOTLE: Comparó apixabán
(a una dosis de 5mg 2 veces al día) con warfarina
en pacientes con Fibrilación Auricular, resultó
superior a warfarina en la prevención de
accidente cerebrovascular o embolia sistémica y
causó menos sangrado grave (9).
4.3 Edoxabán:
Es uno de los más nuevos, es directo, selectivo y
reversible, su metabolismo es hepático y su
excreción es gastrointestinal, se une poco a
proteínas plasmáticas y no se biotransforma a
través del citocromo P3A4 su vida media es de
10 – 14 horas. Sus efectos secundarios son
sarpullido, cansancio o debilidad inusuales,
mareos y piel pálida.
Interacciones: su administración está
contraindicada en pacientes que se encuentren
con ketoconazol, claritromicina, ritonavir,
ciclosporina, eritromicina, azitromicina, ya que
incrementan sus concentraciones en plasma.(9)
4.3.1 Estudio HOKUSAI-TVE El ensayo clínico
aleatorizado y doble ciego en el que se comparó
la eficacia y seguridad del tratamiento en
pacientes con Trombosis venosa profunda
iniciado con heparina durante al menos 5 días,
continuado con edoxabán (60 mg una vez al día),
o con warfarina (en dosis según INR) durante 3-
6 meses (9).
Resultados:en cuanto a eficacia y hemorragias
mortales e intracraneales edoxabán demostró un
mejor desempeño.
Tabla 1 comparativa de
anticoagulantes
Fuente: modificado de Nuevos
anticoagulantes orales
5. COMPARACIÓN DE
ANTICOAGULANTES TRADICIONALES
VS NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
5.1. Desventajas antagonistas de la
vitamina K
Tienen muchas interacciones con fármacos y
alimentos que pueden modificar su
metabolismo generando variabilidad en un
mismo paciente e inestabilidad dosis-
respuesta, esto provoca que debe
controlarse periódicamente y ajustar el INR
en rango terapéutico (7).
● Variabilidad de dosificación hasta obtener
efecto terapéutico, con un inicio del efecto
anticoagulante lento y una controvertida
finalización de efecto anticoagulante al
suspender el tratamiento (11).
● Prolongada duración de su efecto.
● Pese a su eficacia, los fármacos AVK
tienen un margen terapéutico estrecho,
entre 2 y 3 de INR. Niveles de INR < 2,0
ofrecen menos protección contra el
accidente cerebrovascular, mientras que
los niveles por encima del rango 3,0
aumentan el riesgo de hemorragia (11).
5.2 Ventajas Antagonistas de la Vitamina
K BIBLIOGRAFÍA
● Económico
● Amplia experiencia de utilización a largo
plazo y familiaridad en su manejo por
parte de los clínicos.
5. 3 Ventajas nuevos anticoagulantes
● No requieren control de INR, por lo que
suponen una menor carga del tratamiento
y menor número de visitas de control para
el paciente (11).
● Tienen menor riesgo de hemorragia
intracraneal (HIC) que los AVK.
● Su efecto anticoagulante es inmediato
● No tienen interacciones relevantes con
los alimentos (12)
● Disminuye la incidencia de hemorragias
intracraneales (12)
● Cinética predecible. a diferencia de los
ACO clásicos que tienen una gran
variabilidad inter e intraindividual (12).
5.4 Desventajas nuevos anticoagulantes.
● Tiene un costo elevado, aunque se
compensa con no necesitar control de
INR.
● No tiene antídoto específico a excepción
del Dabigatran (12)
Conclusión
Aunque los ACOD son recientemente
nuevos han sabido hacerle la competencia a
los AVK, aunque los ACOD son muy
recomendados en jóvenes mayormente
porque tienen menos incidencia respecto a
problemas renales, además es importante
destacar que, aunque sean más costosos el
no tener que monitorizar el INR hace que se
ahorre en tratamientos extras, también
debemos destacar la gran respuesta que
tiene frente a hemorragias intratecales. Los
AVK siempre serán una opción por sobre
todo por su costo y porque para el personal
médico son medicamentos conocidos que en
caso de una emergencia se tiene más
conocimiento de cómo revertirlo.
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2008;16(2008;16 (1): 11-
Hemocromatos
is
Todo lo que deberías saber
Autores: Pamela Avilés, estudiante de
cuarto año tecnología médica Universidad
Santo Tomás
Diego Salas estudiante cuarto año
de tecnología médica Universidad Santo
Tomás
Resumen
Se revisan los conceptos generales de
hemocromatosis,historia,causa,frecuencia,
diagnóstico y tratamiento que funciona
actualmente.Se maneja los tipos de
variantes que puede tener esta enfermedad
y cómo diferenciarlas entre ellas. Se realiza
consideraciones de la baja incidencia que
esta patología tiene en Chile por medios de
un estudio realizado en el hospital San Juan
de Dios, sin embargo en países europeos
donde abunda la raza blanca esta
enfermedad se presenta con mucha mayor
frecuencia (7%) con prevalencia de 1 en 300
personas. El diagnóstico precoz será clave
para poder prevenir la mayor injuria al
organismo y evitar el deterioro de la calidad
de vida del paciente.
Palabras clave: Hemocromatosis,hierro,
hemosiderina,ferritina,transferrina,
desferroxamina
Introducción
La hemocromatosis es una alteración
fisiopatológica en la que se produce un
depósito anormal y lesivo de hierro en las
células parenquimatosas de diferentes
órganos (1), tales como hígado, corazón,
páncreas, riñón, gónadas e hipófisis (2).
Historia
El primer caso de hemocromatosis fue
reportado por Trousseau en 1865 y en 1889
Von Recklinghausen fue el primero en
utilizar el término “hemocromatosis”(3)
En 1935, Sheldon describe con detalle un
fenotipo de la hemocromatosis primaria
idiopática.
A mediados de los 70 Simon y
colaboradores reconocen la asociación de
antígenos específicos HLA de la
hemocromatosis primaria, el 75% presenta
el HLA-A3, pero también se ven con
frecuencia los HLA-B7 y HLA-B14, se
considera el desorden genético con rasgo
autosómico recesivo más común entre
la gente de raza blanca, con frecuencia de
7% y una prevalencia estimada de 1 en 300.
Etiología y patogenia
Hay que tener presente que cuando se
habla de hemocromatosis, esta se divide en
2 tipos que son:
1._ Hemocromatosis hereditaria (HH)
2._ Hemocromatosis secundaria (HS)
En la hemocromatosis hereditaria existen 3
variantes: Clásica, juvenil y mediterránea.
HH Tipo 1 (Clásica) : pacientes son homocigotos por una
mutación (Y250X) del TfR 2, el cual es un
Se caracteriza por ser un desorden genético
miembro de la familia de receptores de
del metabolismo del hierro, exclusivo de la
transferrina, que muestra una moderada
raza blanca, afecta a uno de cada 300
homología con el TfR, a nivel de su dominio
individuos, con una incidencia de
extracelular. Este receptor también capta el
portadores de uno de cada diez individuos,
hierro celular, pero este mecanismo no es
es 5 veces más frecuente en hombres que
regulado por el hierro, por lo que se sugiere
en mujeres, tiene carácter recesivo y ligado
al HLA; en este sentido es característico que el TfR 2 tiene una distinta función en el
encontrar asociación con HLA-A3 y dentro
metabolismo del hierro.
de él, los haplotipos A3,B7 y A3,B14.

También existe la forma secundaria de

El gen se encuentra en el brazo corto del
sobrecarga de hierro causada por otras
cromosoma 6, se conoce como gen HFE en
patologías, tales como la talasemia mayor,
donde existe una mutación de cisteína por
la anemia sideroblástica, las anemias
tirosina en la posición 282 (C282Y) en el 85%
hemolíticas, la porfiria cutánea tardía en
de los pacientes y una segunda mutación de
donde la sobreproducción de hierro
histidina por ácido aspártico en la posición
secundaria puede ser la causa y difícilmente
63 (H63D) se encuentra en sólo el 2,1%.
la acumulación del hierro llega a la
Cualquiera de estas mutaciones en el gen
hemocromatosis. En las enfermedades
HFE codificaría una proteína HFE anormal la
hepáticas crónicas como la hepatitis
cual no podría participar en el mecanismo
alcohólica y la viral existen sobrecargas de
de la homeostasis del hierro. (4).
hierro, pero habitualmente se circunscribe
En poblaciones originarias de América del a este órgano. Otras causas son el uso
Sur esta enfermedad es menos frecuente. crónico de transfusiones sanguíneas o la
aplicación en exceso de hierro parenteral, o
En un estudio chileno realizado en el
ambas.
Hospital San Juan de Dios, la prevalencia en
una población sana de la mutación
homocigota C282Y fue de 1/ 6250 personas,
Aunque la etiología es diferente, todas las
muy inferior a la de otras poblaciones; por
formas de hemocromatosis se caracterizan
ejemplo en Australia la prevalencia en
por la acumulación excesiva de hierro en
población general es de 1/ 250 personas(5)
casi todo el organismo.

HH Tipo 2 (Juvenil):

Es un desorden autosómico recesivo en el

que existe una mutación que se ha
localizado en el brazo largo del cromosoma
1.
HH tipo 3 (Mediterránea):
Es un desorden relacionado con el
cromosoma 7 (7q22), exón 6. Estos
Clínica
La hemocromatosis hereditaria clásica suele
presentarse luego de los 50 años, con los
siguientes síntomas: mareo, artralgias,
impotencia o pérdida de la libido, pérdida
de peso, hiperpigmentación dérmica, los
defectos en el corazón son frecuentes
(Arritmias, cardiomegalia), puede
presentarse diabetes mellitus,
hipotiroidismo, la hepatomegalia y lesión
hepática son frecuentes (5)
Las manifestaciones clínicas de la
hemocromatosis hereditaria tipo 2 se
presentan antes de los 30 años; en estos
pacientes es característico encontrar
hipogonadismo hipogonadotrófico,
diabetes y cardiomiopatía, pero a diferencia
de la hemocromatosis tipo 1 un daño
hepático
severo es menos frecuente. Recientemente
se han descrito dos familias con
hemocromatosis tipo 2 asociadas a
mutaciones de hepcidina (6)
Los pacientes con hemocromatosis
mediterránea se ha descrito en italianos y
presentan todas las manifestaciones
clásicas de la hemocromatosis.
La hemocromatosis secundaria presenta las
mismas características clínicas que la
hereditaria.
Laboratorio
En el laboratorio, el hierro sérico está
elevado con índice de saturación de la
transferrina a más de 60% en el hombre y
de 55% en la mujer, lo cual es altamente
específico para el diagnóstico de
hemocromatosis en individuos
asintomáticos.
Otra prueba útil es la cuantificación de la
ferritina sérica(7). Es sospechoso el
encontrar una ferritina sérica >400 μg/L en
hombres y >200 μg/L en mujeres(8),
siempre que no existan otras causas
posibles del aumento de la ferritina tales
como la necrosis hepatocelular en la
hepatitis C, enfermedades inflamatorias,
hipertiroidismo y neoplasias. Dado que la
ferritina sérica es una proteína de fase
aguda, la medición conjunta de la proteína
C reactiva y VHS, ayuda a descartar otras
causas de elevación de la ferritina. Una
ferritina sérica por encima de 1000 μg/L es
el indicador bioquímico más potente de
fibrosis hepática. La presencia de una
saturación de transferrina y ferritina
elevadas tiene una sensibilidad diagnóstica
del 93%.
Los pacientes con enfermedad totalmente
desarrollada pueden tener hiperglucemia y
una prueba de tolerancia a la glucosa
anormal.
La actividad de las aminotransferasas
séricas está aumentada en cerca de 5 a 10%
de los homocigotos y en todos los que
padecen cirrosis.
Las concentraciones séricas de
gonadotropinas hipofisarias y andrógenos
suelen estar bajas.
Los niveles de tiroxina sérica pueden estar
bajos y elevarse las concentraciones de TSH.
Para confirmar el diagnóstico es necesaria la
biopsia de alguno de los tejidos afectados
en donde se hace la tinción de Perls para
demostrar los depósitos de hemosiderina
(piel, hígado). Cuando se sospecha
hemosiderosis primaria es necesario
demostrar el gen HFE buscando en el
examen de ADN por PCR las mutaciones
C282Y o H63D(9).
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad debe
realizarse en los estadios iniciales para lo
que es preciso alta sospecha clínica ante
síntomas inespecíficos (tabla I)(10), diversos
procesos relacionados como forma de
expresión clínica e inclusión de la
realización del índice de saturación de
transferrina (IST) por su sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo
para la detección de HH. La ferritina es
marcador de acúmulo de hierro y no es útil
para el diagnóstico precoz cuando la
enfermedad no ha evolucionado.. Otros
marcadores asociados de diagnóstico
precoz o de pronóstico y/o evolución están
en estudio y así parece que la trombopenia
puede ser una alteración inicial en el
desarrollo de la enfermedad por efecto
tóxico directo del hierro sobre las
plaquetas. La clínica es más tardía, menos
grave y frecuente en mujeres,
probablemente debido a la menstruación y
embarazos, y predominan la astenia y
artropatía. La enfermedad hepática grave
no suele aparecer antes de los 35 años y la
asociación de ingesta o pérdida de hierro,
alcoholismo, obesidad y hepatitis B y C
pueden actuar como factores extrínsecos
que modifican la historia de la enfermedad.
Tabla 1
Síntomas iniciales clínicos iniciales y tardíos
Iniciales: Astenia, debilidad y atralgias
Tardíos: Cirrosis, diabetes, insuficiencia
cardiaca
Inciertos: Impotencia, dolor abdominal,
hepatomegalia, hiperpigmentación cutánea
Tratamiento
Como tratamiento se recomienda las
flebotomías repetidas para tratar de
disminuir los niveles de hierro lo más rápido
posible(11), es simple, bien tolerada y
eficaz. Consiste en extraer 500 mL de sangre
semanal, lo que elimina de 200-250 mg de
hierro. Se debe monitorear los niveles de
ferritina y saturación de transferrina, hasta
alcanzar una concentración de ferritina <50
μg/L y una saturación de transferrina <50%.
La frecuencia de las flebotomías depende
de variables como la superficie del
individuo, tolerancia y estilo de vida. En los
casos de miocardiopatía, este tratamiento
mejora la función ventricular izquierda así
como la sobrevida. Durante la terapia de
flebotomía se recomienda recibir vitamina E
y ácido fólico(12)
Los quelantes de hierro como la
desferroxamina no son tan efectivos
como las flebotomías ya que sólo logran
eliminar 10-20 mg de Fe por día, pero ellos
pueden ser empleados en pacientes con
anemia grave, enfermedades hepática y
cardíaca severas.
Conclusión
Es preciso diseñar estrategias con el fin de
aumentar la detección de casos de
hemocromatosis basadas
fundamentalmente en programas
educacionales tanto de ámbito hospitalario
como en asistencia primaria. La mayor
incidencia y precocidad diagnóstica de la HH
sólo pueden conseguirse mediante la
aplicación de las siguientes pautas: —
Sospecha clínica ante síntomas
inespecíficos y procesos crónicos
relacionados (diagnóstico individual). —
Búsqueda activa de casos (case finding) en
pacientes que consulten por otros síntomas
o procesos inicialmente no relacionados
con HH. —Screening masivo en
asintomáticos.
 4
—Despistaje familiar entorno al probando Lichtman, M. (2014). Manual de
(individuo afecto) tanto tras diagnóstico
clínico como si se trata de un hallazgo de hematología (Octava ed.). McGraw-Hill
autopsia. La investigación diagnóstica debe
iniciarse por la determinación del índice de Education.
saturación de transferrina y en caso de ser
igual o superior al 45%, determinar el 6
Orrego, M. (2017, marzo). Sobrecarga
genotipo y completar el estudio de
sobrecarga férrica. En cualquier caso, el anormal de hierro y hepatopatía.
diagnóstico de hemocromatosis se define
en términos fenotípicos y las alteraciones HigadoColombia.org.
genéticas muestran sólo la susceptibilidad
para su desarrollo pero son insuficientes https://www.higadocolombia.org/images/
para su diagnóstico
memorias/Sobrecarga%20anormal%20de%

20hierro%20y%20hepatopatia%20(Maurici
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