HEMOFILIA A

Definición:
Es un desorden hematológico caracterizado por la ausencia o
reducción de niveles séricos del factor VIII de coagulación. La herencia
de la hemofilia A se trasmite con carácter recesivo y está ligada al
cromosoma sexual X, por lo tanto una mujer por tener dos
cromosomas X, es únicamente portadora y rara vez presentará
manifestaciones clínicas significativas, no obstante los varones
frecuentemente presentan las manifestaciones clínicas características.
Los varones hemofílicos engendran hijos normales e hijas portadoras.
Actualmente, aproximadamente el 30% de los casos diagnosticados
en época reciente no poseen antecedente familiar alguno, lo que
sugiere una tasa elevada de mutaciones espontáneas de la línea
germinal.
La gravedad de las manifestaciones de la hemofilia A es
inversamente proporcional a la actividad del factor VIII. Los
hematólogos la clasifican de la siguiente manera: (a) hemofilia grave
cuando el nivel de actividad de factor VIII es de 0-2 U/mL, manifestada
por hemorragia neonatal, sangrado espontáneo, hemorragia
intracraneana, sangrados secundarios a traumatismo y una incidencia
del 20% de desarrollo de inhibidor, posterior al tratamiento; (b)
hemofilia moderada cuando los niveles son de 2-6 U/mL, con el
comienzo del sangrado alrededor de los 2 años, consecuencia de
episodios desencadenantes, no espontáneo y con menos del 3% de
posibilidades de formación de inhibidores del factor VIII luego del
tratamiento; y (c) hemofilia leve, con niveles de actividad de 6 a 30
U/mL, la hemorragia es consecuencia de un traumatismo grave y se
convierte en un factor de riesgo para cirugía mayor o extracciones
dentales, pero los pacientes pueden pasar periodos prolongados
asintomáticos .
Ante la sospecha de una deficiencia congénita de un factor de la
coagulación, el protocolo de pruebas de laboratorio implica tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), tiempo de
trombina (TT) y pruebas de cada factor. Sin embargo, antes de que el
médico inicie los estudios de laboratorio, debe registrar un
antecedente claro de episodios hemorrágicos en el paciente.
En la hemofilia A el TP y el TT son normales, el TTP está prolongado.
Se establece no realizar la prueba del tiempo de sangría ya que no
agrega valor predictivo al perfil diagnóstico. No obstante, un plan
diagnóstico adecuado permite que el laboratorio, arribe al diagnóstico
correcto mediante pruebas de actividad del factor VIII como base.

ETIOLOGIA:
La enfermedad está causada por un alelo recesivo del gen F8 ubicado
en el cromosoma X (Xq28), por lo que se desarrolla en hombres y
en mujeres homocigotas. Sin embargo, se ha descrito una forma leve
de la enfermedad en hembras heterocigotos, probablemente debido a
una ionización desfavorable (inactivación del cromosoma X normal en
la mayoría de las células). Aproximadamente el 30 % de los pacientes
no tienen antecedentes familiares, por lo que su enfermedad es
presumiblemente debida a mutaciones nuevas.
Las mujeres con un gen defectuoso del factor VIII son portadoras de
este rasgo. El 50 % de la descendencia masculina de mujeres
portadoras presenta la enfermedad y el 50 % de la descendencia
femenina es portadora. Asimismo, todas las hijas de un varón
hemofílico son portadoras del rasgo.
Clasificación:
Se puede clasificar en hemofilia leve cuando la actividad en el factor
VIII se encuentra en una concentración del 5 al 2 5 % de lo normal,
hemofilia moderada cuando se encuentra una concentración del 1 al 5
% y grave cuando la actividad es inferior al 1 % .

Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de
ellos afectado) presentan una actividad del factor VIII de alrededor del
5 0 % , no presentan sintomatología (hace falta un descenso al 2 5 %
para presentar síntomas).

Fisiopatología:
En términos generales, existen tres pasos que facilitan la coagulación
de un vaso sanguíneo después de una lesión: 1. Vasoconstricción del
vaso lesionado. 2. Activación y agregación plaquetaria para formar
coágulo primario. 3. Coagulación sanguínea. Para que se dé este
último paso deben activarse de manera secuencial una serie de
factores, entre ellos el viii y el ix, que ayudan a la formación de una
matriz de fibrina que permite la estabilización del coágulo y favorece la
regeneración del vaso lesionado. Como se mencionó anteriormente, la
hemofilia es una enfermedad de origen genético de carácter recesivo,
ligada al cromosoma X, en donde diferentes mutaciones en los genes
que codifican para los factores viii y ix, para la hemofilia A y B
respectivamente, producen un déficit cuantitativo o funcional de los
mismos. Sin embargo, este patrón hereditario se observa en el 70 %
de los pacientes, mientras que el 30 % restante se produce por una
mutación de novo; en este último caso, la descendencia del individuo
heredará dicha mutación con el mismo patrón recesivo ligado al
cromosoma X. Debido a este patrón de herencia, las manifestaciones
hemorrágicas suelen darse casi de manera exclusiva en individuos de
sexo masculino. Las mujeres también pueden manfiestar la
enfermedad en casos excepcionales: fenómenos de inactivación
desfavorable del cromosoma X, isodisomía o la concomitancia con un
síndrome Turner, entre otras situaciones

La deficiencia de los factores VIII o IX se traduce en defecto de

mecanismos de activación de la coagulación. El factor IX y el VIII
actúa de manera conjunta integrando un complejo de activación del
factor x. Traduciendo su deficiencia en retardo de la formación de
coágulo debido a la formación de fibrina de forma tardía.

Clínica:

Hemartrosis, hematomas musculares profundos y hemorragias

cerebrales constituyen 95% de las hemorragias del hemofílico, aunque
pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, potencialmente. Las
hemorragias más frecuentes son, por mucho, las hemartrosis (en las
articulaciones de carga: rodillas, tobillos y codos), y le siguen los
hematomas musculares superficiales y profundos. El 70% de los casos
tienen claramente el fenotipo de la enfermedad en sus ascendientes
varones, de ahí la importancia de la anamnesis dirigida en este
sentido. La hemorragia de la hemofilia suele ser tardía, es decir, no
sigue inmediatamente a la lesión, sino que inicia unos minutos
después del traumatismo; esto se explica porque el paciente tiene
íntegra la hemostasia primaria. Las epistaxis, gingivorragias y
hemorragias de mucosas son más propias de afecciones hemostáticas
primarias como las trombocitopatías y la enfermedad de von
Willebrand.

Diagnóstico:

En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de

tromboplastina parcial alargada con un tiempo de protrombina normal.
El diagnóstico se verifica con la dosificación del factor VIII.

 Tiempo parcial de tromboplastina prolongado.

 Tiempo de protrombina normal.
 Tiempo de sangrado normal.
 Niveles normales de fibrinógeno.
 Actividad baja del factor VIII sérico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  Deficiencia de factores IX, XI, XII

 Enfermedad de von Willebrand = síntesis normal de factor VIII,
vida media acortada por falta de FvW
 TH prolongado
 Antígeno FvW disminuido
Tratamiento:

Consiste en la administración del factor deficitario en forma de

concentrado liofilizado, del factor VIII, o factor VIII recombinante,
preferiblemente.
Durante el tratamiento crónico pueden aparecer anticuerpos anti-factor
VIII, que, como consecuencia, disminuyen la actividad de dicho factor
y disminuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho caso pueden
utilizarse inmunoglobulinas antiidiotipo asociadas a ciclofosfamida
para disminuir la acción de los anticuerpos, o mejor factor VII
recombinante activado.
En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor VIII, se
puede administrar concentrado de complejo de protrombina, o
preferiblemente, factor VII recombinante activado.
El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la síntesis del
factor VIII.
En situaciones de emergencia se puede utilizar también ácido e-
aminocaproico o tranexámico, que son antifibrinolíticos.
En general, no se aconseja la punción de los hemartros ni la
administración de AAS (lo mismo que en el resto de trastornos de la
coagulación sanguínea).
 HEMOFILIA B
Definición:
La hemofilia es un desorden hemorrágico hereditario y congénito,
originado por mutaciones en el cromosoma X, caracterizado por la
disminución o ausencia de la actividad funcional del factor IX. La
hemofilia afecta a los individuos varones del lado materno y en un
tercio de los casos surge como consecuencia de mutaciones
espontáneas (sin antecedentes familiares).
La hemofilia B, también conocida como enfermedad de Christmas,
constituye alrededor del 14% de los casos de deficiencia congénita de
un solo factor, en este caso el factor de coagulación IX. La deficiencia
del factor IX retarda el proceso de la coagulación y causa un sangrado
anatómico similar en gravedad a la hemofilia A. Se trata de un
trastorno marcadamente heterogéneo con más de 220 mutaciones
separadas, que producen una serie de deficiencias del factor IX de
leves a graves. Como en la hemofilia A, la herencia está relacionada
con el sexo . Como en la hemofilia A, el diagnóstico de laboratorio de
la hemofilia B se realiza mediante el tiempo de protrombina, el TTPA y
los sistemas de detección de rutina del tiempo de trombina basado en
el coágulo y la prueba del factor. Lo habitual es que el TTPA esté
prolongado y las otras dos pruebas sean normales. El TTPA puede ser
insensible para la deficiencia leve del factor IX, de modo que, si las
manifestaciones clínicas apoyan la sospecha de hemofilia, debe
realizarse la prueba de factor a pesar de un resultado de TTPA normal
.
Para tratar la hemofilia B se utiliza el concentrado del factor IX
purificado por anticuerpos monoclonales y se encuentra en la etapa de
ensayos clínicos una forma recombinante.
Etiología:
La hemofilia B está causada por mutaciones en el gen F9 (Xq27), que
codifica para el factor de coagulación IX. El diagnóstico se basa en
análisis de coagulación, los cuales revelan un tiempo de coagulación
de la sangre prolongado.
El análisis específico del nivel de factor IX permite confirmar el
diagnóstico.

Clasificación:

Clínica:

La expresión clínica de la hemofilia es la hemorragia en diversas

localizaciones del organismo, siendo las más características y
frecuentes las de articulaciones y músculos. Las articulaciones más
afectadas son los tobillos, rodillas y codos. Las hemartrosis repetidas
originan una patología característica denominada artropatía hemofílica
que provoca una severa limitación de la función articular y dolor
crónico. El objetivo primario del tratamiento es la prevención de su
desarrollo.

 hemorragia prolongada durante una circuncisión

 hemorragia prolongada después de una intervención quirúrgica o

una extracción dental
  hemorragia prolongada después de sufrir cortes u otras heridas

 formación excesiva de hematomas de origen desconocido

 sangrados nasales excesivos y prolongados de origen

desconocido

 presencia de sangre en la orina o en las heces de origen

desconocido (causada por una hemorragia interna en el tubo
digestivo o las vías urinarias)

 hemorragias internas que provocan la acumulación de sangre en

las articulaciones, lo que ocasiona dolor e inflamación

Los siguientes síntomas suelen manifestarse únicamente en casos

graves de hemofilia B:

 hemorragia craneal de origen desconocido después del parto

 hemorragias espontáneas sin motivo aparente

Diagnóstico:

La hemofilia se sospecha por la prolongación del APTT (que corrige

con el agregado de plasma normal) y es necesaria la determinación
del nivel de FVIII/FIX para su diagnóstico. (Tener en cuenta que en la
enfermedad de von Willebrand, de mayor incidencia, el dosaje de FVIII
puede estar disminuido).

 prueba del factor IX para determinar los niveles de este factor

de la coagulación presentes en la sangre
 prueba del tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA)
para detectar el tiempo que demora la sangre en coagularse
 prueba de tiempo de protrombina, que es otra prueba para
detectar el tiempo que demora la sangre en coagularse
 prueba de fibrinógeno para evaluar la capacidad de
coagulación del organismo
Tratamiento:

Consiste en la administración del factor deficitario en forma de

concentrado liofilizado, del factor IX, o factor IX recombinante,
preferiblemente.

Es importante comprender que el objetivo principal sobre el cual se

enfoca el tratamiento es evitar el daño articular a largo plazo y mejorar
la calidad de vida de los pacientes. Adicionalmente, el tratamiento está
enfocado en prevenir y tratar las hemorragias con el factor de
coagulación deficiente. Para esto, en la actualidad se dispone de
productos liofilizados, tanto recombinantes como derivados
plasmáticos del factor viii para hemofilia A, los factores ix y vii para
hemofilia B, además de complejos activados y adyuvantes, como los
antifibrinolíticos. El estándar de oro para el manejo actual de la
hemofilia grave se basa en la reposición, de manera profiláctica, del
factor faltante, o como tratamiento oportuno ante una situación que lo
demande. De acuerdo con la gravedad de la lesión, la dosis calculada
del factor viii se infunde cada 8-12 h, y el factor ix, cada 12-24 h

En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor se puede

administrar concentrado de complejo de protrombina, o
preferiblemente, factor IX recombinante activado.

En situaciones de emergencia se puede utilizar también ácido e-

aminocaproico o tranexámico, que son antifibrinolíticos. En general, no
se aconseja la punción de los hemartros ni la administración de AAS
(lo mismo que en el resto de trastornos de la coagulación sanguínea).

Inyecciones de factor IX
La hemofilia B puede tratarse con inyecciones de factor IX para
prevenir o detener las hemorragias. El factor IX puede derivarse de la
sangre humana proveniente de un donante o puede elaborarse en el
laboratorio. El factor IX sintético, llamado factor IX recombinado,
generalmente se prefiere al factor derivado de la sangre por ser más
seguro. Esto se debe a que el factor IX derivado de la sangre puede
contener patógenos peligrosos, como hepatitis o VIH. No obstante, los
riesgos de contraer VIH y hepatitis a causa de un tratamiento con
factor IX son menores que nunca antes, gracias a los avances en los
análisis de detección.

Tratamiento de las heridas

Si usted padece una forma leve de hemofilia B, es posible que el
médico le recete un producto llamado acetato de desmopresina
(DDAVP) que se aplica en las heridas para detener la hemorragia. Las
heridas más grandes y las hemorragias internas requieren tratamiento
médico profesional.

Tratamiento preventivo
Si padece una forma grave de hemofilia B, es posible que deba recibir
transfusiones de sangre preventivas para prevenir o reducir las
hemorragias profusas. Si recibe factor IX derivado de la sangre o
transfusiones de sangre, debe vacunarse contra la hepatitis B.
 TELANGIECTASIA

DEFINICIÓN
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) es una displasia
vascular de herencia autosómica dominante, caracterizada por
telangiectasias cutaneomucosas y malformaciones arteriovenosas
(MAV) en distintos órganos, principalmente cerebro, pulmón, hígado y
tubo digestivo.
Las familias afectadas presentan una importante morbimortalidad y
fuerte deterioro en su calidad de vida. Afortunadamente, en la última
década se ha incrementado notoriamente el conocimiento sobre su
fisiopatología, lo cual ha permitido el desarrollo de nuevas estrategias
terapéuticas.
ETIOLOGÍA
La HHT presenta una expresividad genética variable y dependiente de
la edad.
Por su herencia autosómica, la frecuencia es similar en ambos sexos.
Todos los genes implicados en la HHT codifican proteínas
involucradas en la recepción y señalización del TGF-β (Factor de
crecimiento tumoral beta) principalmente en células endoteliales.
Las mutaciones más frecuentes se localizan en el cromosoma 9 donde
se codifica la endoglina -CD 105- (correceptor del receptor del TGF-β
del endotelio) generando la HHT tipo1 (mayor afección pulmonar y
cerebral) y en el cromosoma 12 gen ACVRL 1 Activin receptor Like
Kinasa 1 (ALK 1) también componente del receptor del TGF-β,
originando la HHT 2 (mayor afección hepática).

FISIOPATOLOGÌA
Las telangiectasias y malformaciones arteriovenosas en HHT se cree
que surgen debido a cambios en la angiogénesis, el desarrollo de
vasos sanguíneos de los ya existentes. El desarrollo de un nuevo vaso
sanguíneo requiere la activación y migración de varios tipos de
células, principalmente endotelio, músculo liso y pericitos. El
mecanismo exacto por el cual las mutaciones HHT influyen en este
proceso aún no está claro, y es probable que interrumpen un equilibrio
entre las señales pro-y anti-angiogénica en los vasos sanguíneos. La
pared de las telangiectasias es inusualmente friable, lo que explica la
tendencia de estas lesiones a sangrar.
Todos los genes que se sabe lo que va a estar relacionados con HHT
codifican para las proteínas de la vía de señalización de TGF-β. Este
es un grupo de proteínas que participa en la transducción de señales
de las hormonas de la superfamilia del factor beta de crecimiento de
transformación (el factor beta transformador del crecimiento, proteína
morfogenética ósea y las clases de factores de diferenciación del
crecimiento), específicamente BMP9/GDF2 y Bmp10. Las hormonas
no entran en la célula, pero enlace a los receptores en la membrana
de la célula, los cuales a continuación, activan otras proteínas,
eventualmente influir en el comportamiento celular en un número de
maneras, tales como la supervivencia celular, la proliferación
(aumentando en número) y la diferenciación (cada vez más
especializada). Para la señal de la hormona para ser adecuadamente
transducidas, se necesita una combinación de proteínas: dos de cada
uno de los dos tipos de serina / receptores de membrana de tipo
quinasa treonina específicos y endoglina. Cuando se une a la
hormona, el receptor de tipo II fosforila proteínas (transferencia de
fosfato) a las proteínas del receptor de tipo I (de las cuales Alk-1 es
uno), que a su vez fosforilan un complejo de proteínas Smad
(principalmente Smad1, Smad5 y Smad8). Estos se unen a SMAD4 y
migrar al núcleo celular donde actúan como factores de transcripción y
participar en la transcripción de genes particulares. Además de la vía
Smad, los receptores de membrana también actuar en la vía MAPK,
que tiene acciones adicionales sobre el comportamiento de las células.
Tanto Alk-1 y la endoglina se expresan predominantemente en el
endotelio, quizás explicar por qué las mutaciones que causan en HHT
estas proteínas conducen principalmente a problemas de los vasos
sanguíneos.

CUADRO CLÍNICO
 Hemorragias nasales, a veces a diario y a menudo desde la
infancia
  Vasos sanguíneos rojizos y reticulados o pequeñas manchas
rojas, en especial en los labios, la cara, las yemas de los dedos,
la lengua y las superficies internas de la boca
 Anemia por deficiencia de hierro
 Dificultad para respirar
 Dolores de cabeza
 Convulsiones

Epistaxis Es la manifestación más común de la enfermedad (78-

96%).
Aparece frecuentemente antes de la tercera década de vida y suele
agravarse con la edad. Se genera como consecuencia de la ruptura de
dilataciones focales de las vénulas poscapilares que, por sus
alteraciones displásicas, carecen de láminas elásticas, exceden en
músculo liso y llegan a conectarse directamente con arteriolas
dilatadas.
Dichas alteraciones confieren una extrema fragilidad vascular con
disminución de la capacidad vasoconstrictora. Los sangrados nasales
característicos se producen en forma espontánea y recurrente; sin
embargo, ciertos factores como el microtraumatismo, el cambio de
clima y el estrés pueden facilitarla.

Malformaciones vasculares en el SNC (MVC) Todos los tipos de

malformaciones vasculares cerebrales pueden verse en la HHT; las
más típicas son las malformaciones arteriovenosas (MAV), las fístulas
piales de alto flujo, las micro-MAV y las telangiectasias. Pueden
encontrarse también cavernomas, malformaciones de la vena de
Galeno y lesiones mixtas.
Hasta el 23% de los pacientes con HHT podrían albergar alguna
malformación vascular cerebral. El screening y su adecuado abordaje
podrían evitar complicaciones devastadoras. Se recomienda el
screening con imágenes por resonancia magnética (RMI) con
contraste y por única vez en adultos, y para niños dentro de los 6
meses de vida mediante RMI y luego antes de los 18 años.
El procedimiento diagnóstico de referencia (gold standard) lo
constituye la angiografía.
La presencia de más de una MAV en el SNC debe hacer sospechar
HHT.
Telangiectasias y sangrado gastrointestinal Las telangiectasias
gastrointestinales pueden estar presentes hasta en el 80% de los
casos; sin embargo, cerca del 25% de ellos presentan sangrados
clínicamente significativos. La forma de presentación habitual es la
anemia ferropénica y sucede con más frecuencia luego de la quinta
década de vida, especialmente en las mujeres.
La manifestación más común es la anemia ferropénica con necesidad
de aportes de hierro y transfusiones; sin embargo, el sangrado puede
ser severo y evidente como melena, hematemesis o hematoquecia. El
gold standard para el diagnóstico es la endoscopia digestiva

Malformaciones vasculares hepáticas

Entre el 32 y el 78% de los pacientes con HHT presentan
malformaciones vasculares en el hígado. Sin embargo,
aproximadamente solo el 8% de ellos presenta o presentará
complicaciones clínicas. Los métodos diagnósticos para su detección
incluyen la ecografía Doppler, la RMI y la TC contrastadas y la
angiografía. La ecografía Doppler parece tener un alto valor predictivo
positivo para lesiones clínicamente relevantes cuando se buscan los
signos característicos, además de ser un método inocuo y económico.

DIAGNOSTICO:

Exámenes de detección por imágenes

En la telangiectasia hemorrágica hereditaria, se desarrollan

conexiones anormales llamadas malformaciones arteriovenosas (MAV)
entre las arterias y las venas. Los órganos más comúnmente
afectados por la telangiectasia hemorrágica hereditaria son los
pulmones, el cerebro y el hígado. Para localizar malformaciones
arteriovenosas, el médico puede recomendar uno o más de los
siguientes exámenes de diagnóstico por imágenes:

 Imágenes por ecografía Esta técnica se utiliza a veces

para determinar si el hígado está afectado por
las malformaciones arteriovenosas.
 Imágenes por resonancia magnética (RM). El médico
puede ordenar una resonancia magnética para verificar si
hay anormalidades en los vasos sanguíneos.
  Estudio con burbujas. Para detectar cualquier flujo
sanguíneo anormal causado por una malformación
arteriovenosa en un pulmón, el médico puede recomendar
un ecocardiograma especial llamado estudio con burbujas.
 Exploración por tomografía computarizada (TC). Si un
estudio con burbujas detecta algo que parece
una malformación arteriovenosa pulmonar, el médico puede
ordenar una tomografía computarizada de tus pulmones
para confirmar el diagnóstico y evaluar si necesitas cirugía.

Diagnostico según los criterios de Curacao:

TRATAMIENTO PARA LA EPITAXIS

a) Tratamientos de intervención: suelen indicarse ante los

sangrados moderados a severos. Incluyen coagulación con láser
endonasal o con plasma argón, escleroterapia,
electrocoagulación, reemplazos de la mucosa nasal anterior
mediante injertos cutáneos; embolización vascular selectiva y
clausura de cavidad nasal
b) Tratamiento médico farmacológico: se dirige inicialmente a casos
menos severos o acompañando a tratamientos de intervención.
Los antifibrinolíticos (ácido tranexámico [AT] y ácido épsilon-
aminocaproico [AAC]) pueden resultar de utilidad para el
tratamiento de las epistaxis en casos leves y moderados, o
severos en combinación con otros tratamientos
Procedimientos quirúrgicos y de otro tipo para los pulmones, el
cerebro y el hígado

Los órganos más comunes afectados por la telangiectasia

hemorrágica hereditaria son los pulmones, el cerebro y el hígado. Los
procedimientos para tratar las malformaciones arteriovenosas en estos
órganos pueden incluir:

c) Embolización. En este procedimiento, se pasa un tubo largo y

delgado a través de los vasos sanguíneos hasta el área
problemática, donde se despliega un tapón o un espiral metálico
para impedir que la sangre entre en la malformación
arteriovenosa, la cual finalmente se encoge y cicatriza. La
embolización se utiliza a menudo para las malformaciones
arteriovenosas pulmonares y cerebrales.
d) Extracción quirúrgica. En algunas personas, la mejor opción es
extirpar quirúrgicamente las malformaciones arteriovenosas en
los pulmones, el cerebro o el hígado. La ubicación de las
malformaciones arteriovenosas, particularmente en el cerebro,
puede aumentar los riesgos quirúrgicos.
e) Radioterapia estereotáctica. Este procedimiento se utiliza para
las malformaciones arteriovenosas en el cerebro. Emplea haces
de radiación de muchas direcciones diferentes, los cuales se
cruzan en la malformación arteriovenosa para destruirla.
f) Trasplante de hígado. En raras ocasiones, el tratamiento para
las malformaciones arteriovenosas en el hígado es un trasplante
de hígado.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 http://sah.org.ar/docs/2017/003-Hemofilia.pdf

 https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2013/im136i.pdf

 https://www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/es/
TelangiectasiaHemorragicaHereditaria_ES_es_EMG_ORPHA77
4.pdf