Tema 6 – Análisis hematológico de las plaquetas y la hemostasia primaria

1. Introducción

> Hemostasia → proceso complejo dirigido a evitar la pérdida de sangre

por hemorragias producidas por soluciones de continuidad en los vasos
sanguíneos.
> Comporta la formación de un coágulo para taponar el daño vascular y
detener la hemorragia, la reparación del vaso y, finalmente, la disolución
del coágulo.
> En la hemostasia desempeñan un papel fundamental las plaquetas,
pequeños fragmentos celulares procedentes de la escisión del citoplasma
de los megacariocitos en la médula ósea que circulan por la sangre
periférica. Carecen de núcleo, pero contienen gran número de organelas
y gránulos de secreción.
> Cuando se produce una lesión vascular, las plaquetas contactan con el colágeno subendotelial y experimentan:
× Fenómenos de adhesión, activación, secreción y agregación que determinan la formación de un trombo
plaquetario o trombo blanco.
× Así como, la activación de proteínas que toman parte en la coagulación y la atracción y activación de
fibroblastos y mediadores implicados en la reparación del daño.
> Los factores de coagulación activados desencadenan la cascada de la coagulación, que culmina con la
formación de una red de fibrina que refuerza el lábil tapón de plaquetas, formando y solidificando el coágulo
sanguíneo (hemostasia secundaria).
> Posteriormente, el coágulo se retrae a un volumen menor en un proceso que depende de la trombostenina
plaquetaria.
> Finalmente, el coágulo se disuelve por la acción de la plasmina (fibrinolisis), el tejido se repara y la sangre fluye
con normalidad.

2. Trombopoyesis

> Trombopoyesis → proceso de producción de plaquetas en la médula ósea.

> El recuento normal de plaquetas en sangre periférica da 150–400 · 103/µl.
> La vida media de las plaquetas circulantes es de 7–10 días.
> La trombopoyesis, por tanto, mantiene la renovación continua de las plaquetas, sustituyendo las envejecidas por
otras jóvenes desprendidas de los megacariocitos por fragmentación de los bordes citoplasmáticos.
> La trombopoyesis es una parte del proceso genérico de la hematopoyesis. Las poblaciones celulares implicadas
evolucionan en cuatro compartimentos: células madre, células progenitoras, células precursoras y plaquetas.
> Los tres primeros compartimentos se localizan en la médula ósea y las plaquetas circulan por la sangre
periférica.
> Las células madre y las células progenitoras son morfológicamente indistinguibles. Se distinguen por el antígeno.
> La última célula progenitora unipotente, comprometida con el linaje plaquetario es la unidad formadora de
colonias megacariocitos (CFU-MEG), de la que van a derivar las células precursoras de esta serie por
proliferación y diferenciación.
> La trombopoyesis está regulada por la hormona trombopoyetina, que se sintetiza en el hígado y los riñones.

2.1. Las células precursoras

> Todos estos precursores son distinguibles morfológicamente.

> En términos generales, la maduración celular se refleja en los siguientes cambios morfológicos progresivos:
× Aumento del tamaño celular.
× Aumento del tamaño nuclear con poliploidía y multinucleación o multilobulados.
× Condensación de la cromatina y desaparición de nucleolos.
× Aumento del volumen citoplasmático.
× Evolución de la coloración del citoplasma de azul intenso (basofilia) a rosado (eosinofilia).
× Granulogénesis azurófila citoplasmática.

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 2.2. Las plaquetas

> Plaquetas o trombocitos → son fragmentos citoplasmáticos anucleados, desprendidos del borde de los
megacariocitos maduros localizados en la médula ósea, muy ricos en organelas y gránulos de secreción.
> Las plaquetas circulantes no activadas tienen forma discoidal biconvexa con un diámetro de 2-4 µm, un
grosor de 0,5-1 µm y un volumen de 7-11 fl.
> Están constituidas por dos componentes estructurales, fundamentales para desarrollar su función → la
membrana y el citoplasma.

a) La membrana de la plaqueta
> La membrana de la plaqueta → una bicapa lipídica con proteínas integradas, son fundamentales en los
primeros estadios de la hemostasia primaria:
× Fosfolípidos de membrana → tras la activación de la plaqueta se produce un reordenamiento
molecular de la bicapa lipídica, de manera que se transfieren a la superficie moléculas de
fosfatidilserina que aportan una carga negativa necesaria para el desarrollo de la hemostasia
secundaria.
× Glicoproteínas de membrana → actúan como receptores y posibilitan la interacción de la plaqueta
con moléculas de adhesión de la matriz extracelular subendotelial, con otras plaquetas y con otras
células.

b) El citoplasma de la plaqueta
> El citoplasma de la plaqueta → es muy rico en estructuras y organelas, algunas de las cuales son
específicas de la plaqueta y están relacionadas con su funcionalidad.
> Se pueden identificar varios sistemas:
× Citoesqueleto y sistema contráctil
» Lo integran dos componentes:
 Red de microtúbulos → los microtúbulos se disponen concéntricamente en la periferia,
formando un anillo inmediatamente por debajo de la membrana. Esta red es la responsable del
mantenimiento de la forma discoide de la plaqueta cuando está en reposo.
 Microfilamentos de trombostenina → tienen actividad contráctil. Se encuentran dispersos por
todo el citoplasma y en conexión con la red de microtúbulos y con la cara interna de la
membrana. Cuando la plaqueta está en reposo, dichos microfilamentos contribuyen al
mantenimiento de su morfología, pero cuando se activa son los responsables de su contracción,
que da lugar a la secreción de productos almacenados en los gránulos y a la retracción del
coágulo.
× Sistema canalicular
» También lo integran dos componentes:
 Sistema canalicular abierto → está constituido por una serie de canales ramificados,
delimitados por membranas que se abren al exterior. A través de ellos se liberan sustancias
acumuladas en gránulos de secreción una vez activada la plaqueta.
 Sistema tubular denso → está próximo a la red de microtúbulos y al sistema canicular abierto, y
es capaz de secuestrar y liberar calcio muy rápidamente; además, contiene enzimas implicadas
en la activación plaquetaria.
× Sistema granular
» Está formado por dos tipos de granulaciones:
 Gránulos α
 Contienen gran diversidad de proteínas, tanto de síntesis (factor plaquetario 4, factor de
crecimiento derivado de plaquetas, fibronectina…), como absorbidas del plasma sanguíneo
(factor von Willebrand, fibrinógeno, factor V).
 Tras la activación de la plaqueta, la membrana de estos gránulos se funde con las
membranas del sistema canicular abierto, liberando su contenido al interior del sistema para
que sea secretado al exterior.
 Gránulos densos → contienen una elevada proporción de Ca2+, además de Mg2+, ADP, ATP,
serotonina, epinefrina, etc. Tras la activación plaquetaria, migran a la periferia y se funden con la
membrana de la plaqueta, liberando su contenido directamente al exterior.
× Otras organelas

3. Hemostasia primaria

> Hemostasia primaria → conjunto de mecanismos que toman parte en la formación de un trombo plaquetario
cuando se pierde la integridad vascular.

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 > Ante una lesión vascular, se produce rápidamente una vasoconstricción para limitar el flujo sanguíneo en el área
de la lesión e inmediatamente se desencadena una secuencia de procesos que tienen como protagonista a la
plaqueta: adhesión, activación y agregación.

3.1. Adhesión plaquetaria

> Las plaquetas circulantes en reposo no presentan adherencia a las células endoteliales que tapizan los
vasos, aunque portan en su membrana glicoproteínas receptoras de moléculas de matriz extracelular, como
la glicoproteína Ib.
> Cuando se produce una lesión vascular, el tejido conectivo subendotelial queda expuesto a todos los
componentes sanguíneos y, por tanto, a las plaquetas.
> Este tejido conectivo está compuesto mayoritariamente por colágeno y otras proteínas de matriz extracelular,
a las que se van a unir las plaquetas a través de las glicoproteínas receptoras de membrana.
> La adhesión principal de las plaquetas es al colágeno, y para que se produzca se requiere la mediación del
factor von Willebrand (FvW), presente también en el tejido subendotelial. El FvW actúa como puente de unión
entre el complejo glicoproteico de la membrana plaquetaria y las fibras de colágeno subendotelial.
> En esta fase de la hemostasia primaria, las plaquetas se adhieren y tapizan la superficie dañada para detener
la hemorragia.

3.2. Activación plaquetaria

> La interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en el tejido subendotelial en
general y con el colágeno en particular, provoca la activación de la plaqueta, desencadenando varios
procesos morfológicos y funcionales.
> La activación está regulada por cambios en los niveles citoplasmáticos de nucleótidos, flujos de Ca2+,
hidrólisis de fosfolípidos y fosforilación de enzimas.
> El resultado final se concreta en cuatro efectos:
× Cambio de morfología → la primera manifestación de la activación plaquetaria es un cambio físico,
debido a una redistribución de los microtúbulos periféricos y de las proteínas del citoesqueleto. De esta
forma, la plaqueta pierde su forma de disco biconvexo y adquiere una forma espiculada por emisión de
pseudópodos.
× Degranulación → la activación plaquetaria provoca la secreción al medio externo del contenido de los
gránulos intracelulares.
× Exposición de receptores de superficie para proteínas plasmáticas → el principal receptor que se
expresa en la superficie externa de la membrana es el complejo glicoproteico que se une a fibrinógeno y
FvW.
× Modificación de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria → los fosfolípidos con carga
negativa quedan expuestos, lo cual acelera la coagulación plasmática.

a) Secreción de sustancias activas

> Cuando se activa la plaqueta, las sustancias liberadas tiene múltiples funciones:
× Desencadenar la agregación plaquetaria → varias sustancias secretadas por la plaqueta tras su
activación atraen más plaquetas y potencian su agregación. Es el caso, por ejemplo, del ADP, la
adrenalina, la serotonina y el tromboxano A2.
× Aumento de la vasoconstricción → por ejemplo, la serotonina.
× Reparación y regeneración tisular → la plaqueta activada libera varios factores de crecimiento.
× Participación en la coagulación plasmática → las plaquetas liberan también moléculas y factores
que intervienen en la hemostasia secundaria, como:
» El factor plaquetario 3
» El fibrinógeno o factor I.
» El factor V.
» El factor XIII o estabilizante de la fibrina
» El FvW, que, además de ser fundamental para la adhesión plaquetaria, es imprescindible para el
mantenimiento plasmático del factor VIII coagulante, al que se une y estabiliza.

3.3. Agregación plaquetaria

> Es un fenómeno por el que las plaquetas se unen entre sí, formando el trombo plaquetario.
> La unión entre las plaquetas se realiza gracias al fibrinógeno (el plasmático y el liberado por la propia
plaqueta), que se une a los complejos glicoproteicos de las membranas plaquetarias, sirviendo de puente
entre plaquetas contiguas.

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 > La membrana plaquetaria contiene múltiples receptores que interactúan con moléculas encargadas de regular
el fenómeno de la agregación:
× Activadores → son moléculas, muchas de ellas contenidas en los propios gránulos intracelulares de la
plaqueta, que reclutan más plaquetas a la zona de la lesión vascular y potencian la agregación,
retroalimentando y amplificando el proceso. ADP, Tromboxano A2 (que induce la movilización de Ca2+
intracelular), adrenalina, serotonina, trombina.
× Inhibidores → los más importantes son sustancias producidas por el endotelio vascular, destinadas a
evitar la agregación plaquetaria intravascular espontánea. La molécula más importante en este sentido es
la prostaciclina.

4. Patologías asociadas con la hemostasia primaria

> Todas las alteraciones de las plaquetas, tanto cuantitativas como funcionales, se asocian con trastornos de la
coagulación, y pueden producir una considerable tendencia hemorrágica.
> Esta tendencia hemorrágica debida a alteraciones plaquetarias se puede producir por:
× La imposibilidad de formar correctamente el trombo plaquetario.
× La inadecuada activación de la coagulación sanguínea.
> Aparte de las plaquetas, una molécula importante para que se desarrolle adecuadamente la hemostasia primaria
es el FvW (factor von Willebrand), por lo que su déficit o disfunción se asocia también con patologías de la
coagulación.

4.1. Disminución del número de plaquetas: trombopenia

> La trombopenia o trombocitopenia → consiste en la disminución del número de plaquetas en sangre

periférica por debajo de los valores normales (<130·103 plaquetas/μl).
> Puede ser debida a una producción insuficiente de plaquetas en la médula ósea o a un incremento en su
destrucción.

a) Producción insuficiente de plaquetas

> La producción insuficiente de plaquetas puede responder a una disminución de la trombopoyesis o a una
trombopoyesis ineficaz.
> En ocasiones se debe a trastornos congénitos, pero también se observa en aplasia medular, síndromes
mielodisplásicos y déficit de ácido fólico o de vitamina B12.
> La utilización de ciertos fármacos, como los usados en quimioterapia, puede también disminuir la
producción de plaquetas en la médula ósea.

b) Incremento de la destrucción de plaquetas

> La destrucción aumentada de plaquetas puede deberse a varias causas:
× Hiperesplenismo → el aumento de la destrucción de plaquetas se asocia con el secuestro de las
mismas por el bazo hiperfuncionante.
× Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) → la destrucción de plaquetas tiene causa inmunológica,
mediada por anticuerpos (inmunotrombopenia). El término «idiopática» hace referencia al
desconocimiento de lo que origina la presencia de los autoanticuerpos.
× Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) → se debe a la presencia de un factor que induce la
agregación plaquetaria en el plasma. Esto determina la formación de pequeños trombos que obstruyen
la luz de los capilares, dando lugar a lesiones.
× Trombocitopenia inducida por medicamentos → es una destrucción de plaquetas mediada por
anticuerpos producidos contra el medicamento, y que son capaces de afectar a las plaquetas.

4.2. Aumento del número de plaquetas: trombocitosis

> Trombocitosis o trombocitemia → aumento del número de plaquetas en sangre periférica por encima de
los valores normales (>400·103 plaquetas/µl).
> Según la etiología, puede ser:
× Primaria → consecuencia de síndromes mieloproliferativos (trombocitemia esencial).
× Secundaria o reactiva → como reacción a otros procesos patológicos.

a) Tombocitemia esencial (TE)

> Es un síndrome mieloproliferativo que se caracteriza por trombocitosis mantenida en sangre periférica e
hiperplasia de megacariocitos en médula ósea.
> Se debe a la expansión clonal de un precursor hematopoyético en la médula ósea, que afecta a la
proliferación de las tres series celulares, con especial importancia en la serie megacariocítica.

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 b) Tombocitosis secundaria o reactiva
> La trombocitosis reactiva consiste en el aumento de plaquetas como reacción a procesos inflamatorios,
infecciosos, neoplásicos o de estrés aguado, que generan niveles elevados de trombopoyetina,
interleucina 6 y catecolaminas, responsables de la producción aumentada de plaquetas.
> Algunos medicamentos pueden provocar también un aumento de las plaquetas.

4.3. Alteraciones funcionales de la plaqueta: trombopatías

> Trombopatías o trombocitopatías → son alteraciones funcionales de la plaqueta, normalmente por causa
genética.
> Como más importantes se pueden mencionar:
× Síndrome de Bernard-Soulier → es un trastorno hereditario (genética) autosómico recesivo que afecta al
gen que codifica para la glicoproteína lb, receptor del FvW. La ausencia o el mal funcionamiento de este
receptor hacen que las plaquetas no se adhieran bien a la pared de los vasos lesionados, con lo que
impiden la formación de un coágulo normal.
× Trombastenia de Glanzmann → es un trastorno genético que afecta a los genes que codifican para las
glicoproteínas IIb/IIIa, que forman un complejo receptor del fibrinógeno. La ausencia o el mal
funcionamiento de este complejo impiden la correcta agregación plaquetaria mediada por fibrinógeno en el
sitio de la lesión vascular, impidiendo la formación de un trombo plaquetario normal.
× Deficiencias de almacenamiento del pool plaquetario → incluyen un conjunto de trastornos
relacionados con los gránulos intracelulares y las sustancias que contienen. Se pueden agrupar en tres
categorías:
» Deficiencias del mecanismo secretor o de liberación → tanto los gránulos α como los gránulos
densos están presentes; su contenido es normal pero no se libera adecuadamente al torrente
sanguíneo.
» Ausencia de gránulos densos → implica la ausencia de las sustancias que se almacenan en ellos,
fundamentales para una correcta activación de la plaqueta y para aumentar la vasoconstricción del
vaso lesionado.
» Ausencia de gránulos α o síndrome de plaquetas grises → implica la ausencia de las sustancias que
se almacenan en ellos, necesarios para la agregación, la reparación de la lesión y la correcta
coagulación sanguínea.
× Trombopatías hereditarias enzimáticas → afectan a enzimas que participan en las rutas metabólicas de
activación de la plaqueta.

4.4. Enfermedad de von Willebrand

> Es el déficit cuantitativo o cualitativo de factor von Willebrand (FvW).

> El FvW → es una glicoproteína multimérica que se sintetiza en las células endoteliales y en los
megacariocitos. Está presente en el plasma sanguíneo, en el tejido subendotelial, en los gránulos α de las
plaquetas y en las células endoteliales. Tiene varias funciones relacionadas con la coagulación:
× Se une al colágeno del tejido subendotelial y a regiones de unión al complejo glucoproteico, lo que facilita
la adhesión de las plaquetas en las zonas de lesión vascular.
× Contiene también sitios de unión al complejo IIb/IIIa, facilitando la agregación plaquetaria.
> La EvW es la enfermedad hemorrágica hereditaria más común (1% de la población). Puede ser de tres tipos:
× Tipo 1 → es un déficit cuantitativo parcial de FvW.
× Tipo 2 → es una alteración funcional del FvW debido a un defecto estructural.
× Tipo 3 → es un déficit cuantitativo total o prácticamente total del FvW. Es la forma más grave de la
enfermedad.

5. Valoración de la hemostasia primaria

> El estudio de la hemostasia primaria en el laboratorio se centra en el análisis de las plaquetas, desde un punto
de vista cuantitativo, morfológico y funcional.
> La mayor parte de estos estudios están automatizados.
> Otro grupo de pruebas trata de analizar el factor von Willebrand (FvW), desde un punto de vista cuantitativo,
estructural y funcional para poder diagnosticar la enfermedad de von Willebrand (EvW) y su tipo.
> Finalmente, se pueden incluir entre las determinaciones para el estudio de la hemostasia primaria un conjunto de
pruebas que, si bien no se pueden considerar estrictamente como parte de la hemostasia primaria, sí guardan
una estrecha relación con ella, como son el estudio de la fragilidad capilar y los estudios de la coagulación global
(hemostasia primaria + hemostasia secundaria).

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5.1. Recuento, morfología plaquetar y trombopoyesis

a) Parámetros incluidos en el hemograma

> Recuento de plaquetas por debajo de los valores normales → es indicativo de trombopenia y un
recuento por encima de los valores de referencia es indicativo de trombocitosis.
> El volumen plaquetario medio (VPM) da idea del tamaño de las plaquetas:
> Un VPM por debajo de los valores normales → señala la presencia de plaquetas pequeñas en la
sangre o microtrombocitosis
> Un VPM por encima de los valores normales → señala la presencia de plaquetas gigantes o
megatrombocitosis.
> Plaquetocrito (PCT) → su elevación o disminución respecto de los valores normales suele estar en
relación con el número de plaquetas y el VPM.
> Índice de dispersión o distribución de plaquetas (IDP) → informa sobre la mayor o menor
homogeneidad en el tamaño de las plaquetas. Valores por encima del 65% indican la presencia de
anisocitosis plaquetaria.

b) Examen microscópico del frotis sanguíneo

> Va a permitir, entre otras cosas:
× Confirmar situaciones de trombocitosis y trombopenia.
× Diferenciar la trombopenia de la pseudotrombopenia → la pseudotrombopenia se debe a la
agregación in vitro de las plaquetas. Cuando esto ocurre, el contador hematológico cuenta los
agregados plaquetarios como una sola plaqueta o incluso puede considerarlos como hematíes
pequeños o restos de hematíes, de forma que el recuento de plaquetas arroja un valor inferior al real.
× Confirmar la presencia de microtrombocitos, macrotrombocitos y anisocitosis plaquetaria.
× Detectar la presencia de plaquetas reticuladas → son las formas más jóvenes de las plaquetas
circulantes. Contienen restos de ARN, lo que les confiere su aspecto reticulado y son
hemostáticamente más activas, al expresar más receptores glucoproteicos.
× Observar hipogranulación plaquetaria → plaquetas con un citoplasma grisáceo pobre en gránulos.

c) Examen microscópico de la médula ósea

> El examen microscópico de la médula ósea está indicado cuando se sospecha la presencia de patologías
de la hemostasia primaria asociadas a anomalías de la hematopoyesis.
× Trombopenias por producción insuficiente de plaquetas → en muchos casos, el estudio de la
médula ósea permite identificar la causa de estas trombopenias: aplasia medular, hipoplasia medular
amegacariocítica (celularidad escasa con ausencia de megacariocitos).
× Trombopenias por destrucción periférica → en estas trombopenias la médula ósea presenta un
aumento en la proporción de megacariocitos (para sustituir las plaquetas que se están destruyendo en
otra zona del organismo, en un intento de mantener los niveles).
× Trombocitemia esencial → la médula ósea se caracteriza por hiperplasia megacariocítica.

5.2. Valoración global de la hemostasia primaria

> La hemostasia primaria se puede valorar de manera global mediante pruebas inespecíficas in vivo e in vitro,
de manera que un resultado anómalo alerta sobre una alteración, pero sin especificar la posible causa.

a) Tiempo de sangría
> Tiempo de sangría (TS) o tiempo de hemorragia → es el tiempo que tarda en cesar el sangrado que se
produce al practicar una incisión cutánea de unas características determinadas.
> Se utiliza para evaluar la hemostasia primaria en sus dos vertientes: vascular (vasoconstricción) y
plaquetar (formación del trombo plaquetar).
> Para estandarizar la incisión se suelen utilizar dispositivos automáticos que disparan lancetas o cuchillas
retráctiles de dimensiones concretas.
> Hay dos modalidades: el método de Ivy y el método de Duke.

 Método de Ivy
» Colocar un manguito de presión arterial (esfigmomanómetro) alrededor del brazo del paciente e inflarlo
a 40 mm de Hg. Se mantiene durante toda la prueba.
» Desinfectar la región dorsal del antebrazo en la que se va a practicar la incisión.
» Colocar el dispositivo automático sobre la piel del brazo sin presionar y apretar el disparador; al mismo
tiempo, poner en marcha un cronómetro.
» Retirar el flujo de sangre cada 30 segundos, acercando un papel de filtro de 1 mm de grosor a la
incisión, sin tocar el borde y sin arrastrar.

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 » Detener el cronómetro cuando cese el sangrado. El tiempo normal de sangría depende del dispositivo,
pero habitualmente es inferior a 11 minutos.
» El TS se alarga en pacientes con trombocitopenia, EvW, trombastenia de Glanzmann, síndrome de
Bernard-Soulier, enfermedad del pool de almacenamiento y otros trastornos plaquetarios. Puede
alargarse también en pacientes con deficiencia de fibrinógeno o de factor V
» Igualmente, algunos fármacos (en particular los antiagregantes, como el ácido acetil salicílico [AAS])
producen alteración del TS.

 Método de Duke
» La incisión consiste en un pinchazo realizado con aguja o lanceta, de 3-4 mm de profundidad, en la
yema del dedo o en el lóbulo de la oreja. Con esta metodología el TS suele ser inferior a cinco minutos.

b) Tiempo de obturación
> Es un método in vitro para el estudio global de la hemostasia primaria.
> Se realiza en un aparato denominado analizador de función plaquetaria, que utiliza cartuchos
desechables en los que se simula la hemostasia primaria en condiciones similares a las fisiológicas.
> El cartucho posee un contenedor en el que se deposita sangre total citratada, la cual es aspirada por un
capilar hacia una membrana recubierta de agonistas plaquetarios que tiene un orificio central de 150 μm
de diámetro.
> La alta presión negativa a la que es sometido el flujo sanguíneo
en la aspiración por el capilar hace que la sangre impacte contra
la membrana con un elevado coeficiente de cizalladura,
simulando el flujo arteriolar. El orificio actúa como una lesión en
la pared vascular.
> Dos tipos de cartuchos colágeno/epinefrina o bien colágeno/ADP.
> Una vez iniciado el test, las plaquetas de la muestra entran en
contacto con los agonistas de la membrana y experimentan los
fenómenos típicos de la hemostasia primaria (adhesión,
activación y agregación), desencadenando la formación de un
trombo plaquetario que tapona rápidamente el orificio de la
membrana e impide el flujo sanguíneo a través de él.
> El PFA mide, el tiempo que tarda en obturarse el orificio de la membrana.

c) Retracción del coágulo

> Otra prueba que ofrece información indirecta relativa a la cantidad de plaquetas y a la función plaquetaria
es la retracción del coágulo.
> Este fenómeno se produce al final del proceso de formación del coágulo sanguíneo y es debido a la
contracción de las fibras de trombostenina intraplaquetarias.
> La prueba se fundamenta en el hecho de que cuando el coágulo se retrae, se exprime el suero. La
cantidad de suero producida está en relación con el grado de retracción del coágulo.
> El procedimiento se realiza de la siguiente manera:
» Introducir 1 ml de sangre en un tubo de ensayo de vidrio limpio (75 mm x 10 mm) y colocarlo en un
baño a 37ºC durante una hora.
» Transcurrido el periodo de incubación, medir la distancia desde la base del
tubo hasta el menisco superior de la sangre coagulada (altura total).
» Retirar con cuidado el coágulo con un palillo fino o un alambre, dejando el
suero que ha rezumado en el tubo (evitar exprimir adicionalmente el coágulo
al retirarlo).
» Medir la distancia desde la base del tubo hasta el menisco del suero (altura
del suero).
» Calcular el porcentaje que representa la altura del suero respecto de la total.
> En condiciones normales, el suero que queda en el tubo representa alrededor del 40% del total o incluso
un porcentaje superior.

5.3. Agregometría

> Agregometría o estudio de la agregación plaquetaria in vitro → es la técnica específica de referencia

para analizar la función plaquetaria.
> Los estudios de agregación plaquetaria se realizan en un aparato llamado agregómetro y permiten identificar
y diagnosticar alteraciones funcionales de las plaquetas.
> La metodología clásica se basa en turbidimetría (agregometría de luz transmitida), mientras que
recientemente se han desarrollado agregómetros basados en la impedancia eléctrica (agregometría de
impedancia).
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 > Los pacientes que se van a someter a una prueba de agregación plaquetaria deben suprimir la ingesta de
medicamentos antiagregantes o que puedan interferir en la función plaquetaria, salvo que el estudio se realice
para investigar el efecto de esta medicación.

a) Agregometría de luz transmitida

> Metodología clásica más utilizada para analizar la agregación plaquetaria.
> Se realiza sobre el plasma rico en plaquetas (PRP), a partir de sangre citratada.
> Para calibrar el agregómetro, se requiere también plasma pobre en plaquetas (PP) del mismo paciente,
obtenido por centrifugación de la sangre citratada.
> Fundamento
× Es una prueba turbidimétrica que se fundamenta en la variación que experimenta la densidad óptica del
PRP durante la realización de la prueba.
× El agregómetro de luz transmitida consta de una fuente de luz, una cubeta desechable en la que se
mantiene la muestra (PRP) en agitación y un detector.
× El PRP es un líquido turbio homogéneo que tiene una determinada densidad óptica.
× Al añadirle un antagonista se induce la agregación de las plaquetas. La formación de agregados, cada
vez de mayor tamaño, determina la pérdida de homogeneidad del PRP (el PRP se «aclara»), lo que
hace disminuir su densidad óptica o, dicho de otra manera, hace aumentar la cantidad de luz
transmitida que llega al detector.
× El aumento en el tiempo de la luz transmitida a través de la cubeta se traduce en una gráfica con una
forma y una pendiente determinadas.

5.4. Pruebas para valorar la fragilidad vascular

> Pruebas que valoran la fragilidad vascular son útiles para estudiar las púrpuras vasculares o
angiopáticas: trastornos de la pared vascular que provocan hemorragias espontáneas por traumatismos
ligeros en piel, mucosas y tejidos subcutáneos.
> Las pruebas de la hemostasia ayudan al diagnóstico en estas enfermedades, por exclusión de afectaciones
primarias de las plaquetas y de los factores de la coagulación.
> Una prueba que valora la fragilidad capilar específicamente es la prueba de Rumpel-Leede.

a) Prueba de Rumpel-Leede
> Prueba de Rumpel-Leede o del torniquete → evalúa la resistencia de las paredes capilares ante un
aumento de presión intravascular con anoxia.
> Para realizarla, se coloca el manguito de un esfigmomanómetro en el brazo del paciente, por encima del
pliegue del codo, se infla a una presión intermedia entre la sistólica y la diastólica y se mantiene durante
cinco minutos.
> Esta situación origina un aumento de la presión intracapilar y anoxia en el antebrazo, responsable de
posibles extravasaciones, que se observan en forma de petequias.
> El resultado de la prueba se considera positivo cuando en un área de 10 cm2 previamente marcada en el
antebrazo del paciente se observan más de 30 petequias.

5.5. Pruebas que estudian globalmente la hemostasia

a) Tiempo de coagulación
> Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo a partir de sangre total no anticoagulada que se pone en
contacto con una superficie de vidrio.
> La prueba se realiza inmediatamente después de la extracción, introduciendo una pequeña cantidad de
sangre sin anticoagulante en un tubo de vidrio limpio y midiendo con un cronómetro el tiempo que tarda en
generarse un coágulo.
> Los tubos del mismo tamaño y volumen de sangre constante.
> La temperatura de incubación debe ser de 37ºC, baño termostatizado.
> El cronómetro se pone en marcha una vez dispensada la sangre en el tubo. El tubo se mantiene en el
baño a 37ºC durante 4 minutos y a partir de ese momento se visualiza cada 30 segundos, inclinándolo
ligeramente para comprobar el estado líquido de la sangre. Cuando se detecta la formación del coágulo,
se detiene el cronómetro.
> El tiempo normal de coagulación oscila entre 5 y 10 minutos.

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 b) Tromboelastografía
> La tromboelastografía es una metodología automatizada que mide las propiedades viscoelásticas de la
sangre durante el proceso de la coagulación.
> Estas propiedades dependen en parte de la interacción entre la activación de las plaquetas y la cascada
de la coagulación. La prueba se realiza con sangre total anticoagulada a 37ºC y con ligera agitación.
> La sangre se coloca en una cubeta en la que se introduce un eje suspendido de un alambre de torsión
conectado a un transductor mecánico-eléctrico.
> La coagulación se inicia dispensando caolín. Durante la formación del coágulo, la elasticidad y las fuerzas
que se generan producen rotaciones en el eje, que se traducen en señales eléctricas.
> Un software específico convierte esas señales en una curva con forma de diapasón, de la que se pueden
extraer varios parámetros cuantitativos:
× Tiempo de reacción (R) → es el tiempo de latencia
desde el comienzo de la prueba hasta que se inicia la
formación de fibrina.
× Tiempo de coagulación (K) → es el tiempo que tarda
en formarse un coágulo con una cierta solidez.
× Ángulo α → es la pendiente inicial de la curva y
representa la velocidad de formación de la red de fibrina.
× Máxima amplitud (MA) → es proporcional a la
elasticidad del coágulo totalmente formado.
× Tiempo de lisis (TLC) → da una idea de la fase de
fibrinólisis.

5.6. Control de los tratamientos antiagregantes

> Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento de las enfermedades tromboembólicas pueden
clasificarse en tres grandes grupos:
× Antiplaquetarios → afectan a la adhesión o a la agregación de las plaquetas (antiagregantes). Pueden
actuar por tres mecanismos:
» Inhibición de la ciclooxigenasa → el ácido acetilsalicílico (aspirina, adiro) es un potente inhibidor de
esta enzima y es el antiagregante más utilizado.
» Bloqueo del receptor de ADP → se utilizan antagonistas del receptor que lo bloquean de forma
irreversible.
» Bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa.
× Anticoagulantes → impiden la formación de la fibrina.
× Fibrinolíticos → digieren la fibrina o estimulan la lisis natural de la fibrina.