TEMA 16 CÁNCER GÁSTRICO

Epidemiología: La enfermedad afecta de manera marcadamente predominante a los hombres, registrá ndose en hombres má s del
60% de nuevos casos. Es una enfermedad propia de personas de edad avanzada, con un má ximo de incidencia en la séptima década de la
vida. Por cuanto respecta a los grupos raciales, la enfermedad es má s frecuente y muestra una mortalidad má s elevada en afroamericanos,
americanos de origen asiá tico e hispanos que en personas de raza blanca. En todo el mundo, el cá ncer gá strico es el cuarto cá ncer má s
frecuente y la segunda causa de muerte por cá ncer. Muestra especial prevalencia en Asia oriental y en Sudamérica y ha aumentado en los
países en vías de desarrollo, que en la actualidad registran dos tercios del total de casos de cá ncer gá strico distal. Entre los países
desarrollados, Japó n y Corea presentan las má s altas tasas de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO:

Infección por Helicobacter pylori: En 1994, la International Agency for Research on Cancer definió el H. pylori como un carcinó geno
reconocido. Numerosos estudios prospectivos longitudinales han demostrado su asociació n con el desarrollo del cá ncer gá strico. Se
considera que el mecanismo primario es la presencia de inflamació n cró nica. La infecció n a largo plazo por la bacteria da lugar a gastritis,
fundamentalmente dentro del cuerpo gá strico, con atrofia gá strica ventral. En algunos pacientes, esta situació n avanza hacia metaplasia
intestinal, displasia y, en ú ltima instancia, adenocarcinoma de tipo intestinal. Se han descrito una amplia variedad de alteraciones
moleculares en la metaplasia intestinal, que pueden afectar a la transformació n en cá ncer gá strico. Entre tales alteraciones se incluyen la
sobreexpresió n de la ciclooxigenasa 2 y de la ciclina D2, las mutaciones de p53, la inestabilidad de microsatélites, la reducció n de la
expresió n de p27 y las alteraciones de factores de transcripció n como CDX1 y CDX2. La metaplasia intestinal es un factor de riesgo para el
desarrollo de carcinoma gá strico. Sin embargo, no todos los pacientes con metaplasia intestinal desarrollan cá ncer invasivo. Las respuestas
inflamatorias del huésped tienen un importante papel en este proceso. Concretamente, los individuos con niveles altos de expresió n de
interleucina 1 corren un riesgo incrementado de desarrollo de cá ncer gá strico. Es má s frecuente en á reas pobres, con peores condiciones
higiénico-sanitarias, y las tasas de infecció n se mantienen altas en países en desarrollo, con un incremento concomitante de la incidencia de
cá ncer gá strico. Por el contrario, la prevalencia en los países desarrollados ha ido disminuyendo. La presencia del gen A asociado a citoxano
(cagA) se relaciona con una mayor virulencia y con riesgo de cá ncer gá strico. Los países con niveles altos de cá ncer gá strico, como Japó n,
tienen una tasa má s alta de infecció n por H. pylori positivo para cagA que los países con tasas má s bajas de cá ncer gá strico, como EE. UU.

Factores dietéticos: Los alimentos con alto contenido en sal, y especialmente las carnes en salazó n o ahumadas con altos niveles de
nitratos, así como la ingesta escasa de frutas y verduras, está n ligados a un riesgo má s alto de cá ncer gá strico. Se piensa que el mecanismo
etioló gico es la conversió n de los nitratos de los alimentos en compuestos N-nitrosos por acció n de las bacterias en el estó mago. Los
compuestos N-nitrosos también se encuentran en el humo del tabaco, otro factor de riesgo conocido de cá ncer gá strico. Las frutas y verduras
frescas contienen ácido ascó rbico, que puede eliminar los compuestos carcinó genos N-nitrosos y los radicales libres de oxígeno. Es probable
que exista sinergia entre la dieta y la infecció n por H. pylori, en la medida en que la bacteria podría incrementar la producció n de
carcinó geno e inhibir su eliminació n. Se ha observado que H. pylori favorece el crecimiento de las bacterias que generan los compuestos
carcinó genos N-nitrosos. Al mismo tiempo, H. pylori puede inhibir la secreció n de ácido ascó rbico y prevenir la captació n eficaz de radicales
libres de oxígeno y compuestos N-nitrosos. Es probable que el aumento del uso de sistemas de refrigeració n a lo largo de los ú ltimos setenta
añ os haya contribuido a la disminució n del cá ncer gá strico, al reducir la cantidad de carne que se conserva en salazó n y al aumentar las
posibilidades de conservació n y consumo de frutas y verduras frescas.

Factores de riesgo hereditarios y genética del cáncer: El cá ncer gá strico se asocia a diversos trastornos hereditarios infrecuentes.
El cá ncer gá strico difuso hereditario es una forma genética de cá ncer de estó mago. Los pacientes con este trastorno, debido a una mutació n
del gen que codifica la molécula E-cadherina de adhesió n celular, tienen una incidencia del 80% de desarrollo del cá ncer gá strico. En
pacientes con esta mutació n, debe considerarse la gastrectomía total profilá ctica. En la poliposis adenomatosa familiar, aproximadamente el
85% de los pacientes presentan pó lipos de glá ndula fú ndica, de los cuales un 40% tienen algú n tipo de displasia y má s del 50% una
mutació n somá tica en el gen de la poliposis adenomatosa del colon, que sitú a a estos pacientes en riesgo de desarrollo de cá ncer gá strico.
Estos pó lipos, combinados con la frecuencia mucho má s elevada de pó lipos potencialmente malignos, justifican la vigilancia gastrointestinal.
El síndrome de Li-Fraumeni es un trastorno autosó mico dominante causado por una mutació n en el gen p53 supresor tumoral. Estos
pacientes se encuentran en riesgo de padecer numerosas neoplasias malignas, incluido el cá ncer gá strico. El cá ncer colorrectal sin poliposis
hereditario, o síndrome de Lynch, que representa entre un 2 y un 3% de todos los cá nceres de colon y recto y que se asocia a inestabilidad
microsatélite, se asocia también a un riesgo aumentado de cá ncer gá strico y ová rico. Se han identificado diversas alteraciones genéticas que
se asocian a adenocarcinoma gá strico. Estos trastornos pueden clasificarse como activació n de oncogenes, inactivació n de genes supresores
tumorales, reducció n de adhesió n celular, reactivació n de telomerasa y presencia de inestabilidad microsatélite. El protooncogén c-met es el
receptor para el factor de crecimiento hepatocítico y, con frecuencia, muestra sobreexpresió n en el cá ncer gá strico, al igual que los
oncogenes k-sam y c-erbB2. La inactivació n de los genes supresores tumorales p53 y p16 ha sido referida en cá nceres de tipo difuso e
intestinal, mientras que las mutaciones del gen de la poliposis adenomatosa del colon tienden a ser más frecuentes en los cá nceres gá stricos
de tipo intestinal. Por otro lado, en alrededor del 50% de los cá nceres gá stricos de tipo difuso se encuentra una reducció n o pérdida de la
molécula E-cadherina de adhesió n celular. Por otro lado, en el 20 al 30% de los cá nceres gá stricos de tipo intestinal se encuentra
inestabilidad de microsatélites. Los microsatélites son segmentos de ADN en los que una unidad corta (de uno a cinco nucleó tidos) se repite
varias veces. La inestabilidad de microsatélites refleja el aumento o la pérdida de unidades repetidas en un alelo de un microsatélite de la
línea germinal, lo cual indica la expansió n cló nica característica de una neoplasia.
 Otros factores de riesgo: Los pacientes con anemia perniciosa corren un riesgo más alto de desarrollo de cá ncer gá strico. La
aclorhidria es el rasgo característico de este trastorno, y se produce cuando las células parietales y principales son destruidas por una
reacció n autoinmunitaria. La mucosa se torna altamente atró fica y desarrolla metaplasia antral e intestinal. El riesgo relativo para un
paciente con anemia perniciosa de desarrollar cá ncer gá strico es de 2,1 a 5,6 veces el de la població n general.

Pólipos. Los pó lipos adenomatosos suponen un claro riesgo de desarrollo de neoplasia maligna en el pó lipo. Es frecuente la atipia
mucosa y se ha observado progresió n de displasia a carcinoma in situ. El riesgo de desarrollo de carcinoma es aproximadamente de un 10 a
un 20% y se eleva al aumentar el tamañ o del pó lipo. La resecció n endoscó pica está indicada en caso de lesiones pedunculadas y es suficiente
si el pó lipo es eliminado por completo y no existen focos de cá ncer invasivo en el examen histoló gico. Si el pó lipo es mayor de 2 cm, es sésil o
tiene un foco confirmado de carcinoma invasivo, está justificada la escisió n quirú rgica. Los pó lipos de glá ndula fú ndica son lesiones benignas
que parecen ser el resultado de hiperplasia glandular y disminució n del flujo luminal. Está n estrechamente asociados al uso de IBP y se
registran en un tercio de pacientes en el plazo de 1 añ o. La displasia, frecuente en pacientes cuyos pó lipos son el resultado de poliposis
adenomatosa familiar, ha sido descrita ú nicamente en casos individuales de pacientes cuyos pó lipos se deben a tratamiento con IBP. Estos
casos no requieren escisió n, vigilancia regular ni interrupció n del tratamiento.

Inhibidores de la bomba de protones. El uso de IBP ha aumentado de forma llamativa a lo largo de los ú ltimos 20 añ os debido a que
ha resultado ser un tratamiento eficaz para pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofá gico. También se prescriben a menudo de
modo provisional como tratamiento de primera línea para dispepsia. Queda por determinar el impacto de los IBP sobre la incidencia del
cá ncer gá strico. Desde el punto de vista fisioló gico, los IBP, tal y como sugiere su nombre, bloquean la bomba de hidró geno-potasio dentro de
las células parietales, bloqueando en consecuencia toda secreció n á cida en el estó mago. Como resultado de ello, los pacientes en tratamiento
con IBP desarrollan hipergastrinemia, que remite al suspender el uso de los IBP. La posibilidad de cá ncer se encuentra en la intersecció n
entre H. pylori, considerado ya un carcinó geno en relació n con el cá ncer gá strico, y los cambios fisioló gicos que son consecuencia del uso de
IBP. En pacientes con H. pylori que reciben tratamiento a largo plazo con IBP, el medio pobre en á cidos permite que las bacterias colonicen el
cuerpo gá strico, lo cual da lugar a gastritis es esta localizació n. Un tercio de estos pacientes desarrollan gastritis atró fica, considerablemente
má s frecuente en pacientes con H. pylori que está n tomando IBP. Esta gastritis atró fica remite con rapidez después de la erradicació n de H.
pylori. En la actualidad, ningú n estudio ha puesto de manifiesto que la gastritis atró fica en este subgrupo de pacientes se asocie a un riesgo
má s alto de cá ncer. Sin embargo, en general, la gastritis atró fica se considera un factor de riesgo importante para el desarrollo de cá ncer
gá strico. Ademá s, diversos estudios epidemioló gicos han observado asociació n entre el tratamiento con IBP y el desarrollo de cá ncer
gá strico, aunque aú n no se ha demostrado ningú n vínculo etioló gico. En consecuencia, los IBP constituyen un eficaz tratamiento de primera
línea para la dispepsia y siguen siendo una opció n vá lida a largo plazo para pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofá gico. Sin
embargo, dada la relació n entre inhibició n á cida, H. pylori y desarrollo de gastritis atró fica, un conocido factor de riesgo de cá ncer gá strico,
en pacientes con síntomas persistentes después del inicio del tratamiento o que requieren tratamiento a largo plazo está n justificadas la
vigilancia en relació n con H. pylori y su erradicació n.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: En 1926 se desarrolló el sistema de clasificació n de

Borrmann, que sigue siendo de utilidad en la actualidad para la descripció n de los
hallazgos endoscó picos. Este sistema divide los carcinomas gá stricos en cinco tipos,
dependiendo del aspecto macroscó pico de la lesió n. Un tipo, la linitis plá stica, describe
una lesió n de infiltració n difusa que afecta a todo el estó mago. Se han propuesto otros
sistemas de clasificació n, pero el sistema más ú til y ampliamente utilizado es el
propuesto por Lauren en 1965. Este sistema subdivide los adenocarcinomas gá stricos
en tipos intestinales o difusos sobre la base de sus características histoló gicas, y cada
tipo tiene una anatomía patoló gica, una epidemiología y un pronó stico distintos. La
variante intestinal está mejor diferenciada y se registra de forma característica en el
marco de un estado precanceroso reconocible, como atrofia gá strica o metaplasia
intestinal. Los hombres resultan afectados con mayor frecuencia que las mujeres y la
incidencia del adenocarcinoma gá strico de tipo intestinal aumenta con la edad. Es
característico que estos cá nceres muestren diferenciació n, con tendencia a formar
glá ndulas. La diseminació n metastá sica suele ser hemató gena hasta ó rganos a
distancia. El tipo intestinal es también la histología dominante en á reas en las que el
cá ncer gá strico es epidémico, lo cual es indicativo de causa ambiental.

La forma difusa del adenocarcinoma gá strico consiste en diminutos grupos de

pequeñ as células uniformes en anillo de sello, muestra escasa diferenciació n y carece de glá ndulas. Tiende a la expansió n submucosa, con
menor infiltració n inflamatoria que el tipo intestinal, con propagació n metastá sica temprana vía extensió n transmural e invasió n linfá tica.
En general no se asocia a gastritis cró nica, es más frecuente en mujeres y afecta a un grupo de edad ligeramente má s joven. La forma difusa
muestra también asociació n con el grupo sanguíneo A e incidencia familiar, lo cual sugiere una causa genética. Las metá stasis
intraperitoneales son frecuentes y, en general, el pronó stico es menos favorable que para pacientes con cá nceres de tipo intestinal. Según el
sistema de la OMS, el cáncer gástrico se divide en cinco categorías principales: adenocarcinoma, carcinoma adenoepidermoide,
carcinoma epidermoide, carcinoma indiferenciado y carcinoma sin clasificar. Los adenocarcinomas se subdividen ademá s en cinco tipos de
acuerdo con su patró n de crecimiento: papilares, tubulares, mucinosos, poco cohesivos (incluido el carcinoma de células en anillo de sello) y
mixtos.

DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO

Signos y síntomas: Los síntomas de cá ncer gá strico son en general inespecíficos, lo que influye para que el tumor se encuentre en un
estado avanzado en el momento del diagnó stico. Entre ellos se cuentan dolor gá strico, saciedad precoz y pérdida de peso. Estos síntomas son
con frecuencia confundidos con causas benignas má s comunes de dispepsia, como la EUP y la gastritis. El dolor asociado a cá ncer gá strico
tiende a ser constante, no irradiado y, en general, no remite al comer. Lesiones má s avanzadas pueden presentarse con obstrucció n o
disfagia, dependiendo de la localizació n del tumor. Es frecuente cierto grado de hemorragia digestiva, con un 40% de pacientes con alguna
forma de anemia y un 15% de franca hematemesis. Debe obtenerse una anamnesis completa del paciente y realizarse una exploració n física,
prestando especial atenció n a cualquier indicio de enfermedad avanzada. Ello incluye enfermedad metastá sica ganglionar, supraclavicular
(de Virchow) o periumbilical (nó dulo de la hermana María José) y evidencia de metá stasis intraabdominales, como hepatomegalia, ictericia o
ascitis. Las metá stasis en ovarios (tumor de Krukenberg) pueden detectarse mediante exploració n pélvica y lasmetá stasis peritoneales
pueden notarse como un saliente firme (de Blumer) en la exploració n rectal. Deben realizarse un hemograma completo, un panel de química
que incluya pruebas de funció n hepá tica y estudios de coagulació n.

Estadificación : En la actualidad, el sistema de uso más extendido es el TNM del AJCC. Se basa en la profundidad de la invasió n tumoral
(T), en el nú mero de ganglios linfá ticos afectados (N) y en la presencia o ausencia de enfermedad metastá sica (M). En el actual sistema de
estadificació n, deben evaluarse un mínimo de 15 ganglios para proceder a una correcta estadificació n. Algunos expertos han sugerido la
posibilidad de incluir otros factores en la valoració n de T y N, como la localizació n del tumor primario (tumores cardiales frente a tumores
distales), pues este aspecto puede predecir de manera independiente la supervivencia, o el porcentaje de ganglios linfá ticos positivos
(proporció n de ganglios linfá ticos) en lugar del nú mero de ganglios positivos. Sin embargo, el actual sistema de estadificació n del AJCC no
refleja estos factores. El sistema de clasificació n de Siewert se basa en la localizació n anató mica de los adenocarcinomas (esofá gicos y
gá stricos) en estrecha proximidad de la UGE. Se trata de una distinció n importante, ya que estos cá nceres gá stricos son más agresivos y se
tratan de modo similar a los adenocarcinomas esofá gicos. Hay tres tipos de Siewert: los tumores de tipo I se localizan en el esó fago distal, de
1 a 5 cm por encima de la UGE; los de tipo II tienen un centro tumoral localizado de 1 cm sobre la UGE a 2 cm por debajo de ella, y los de tipo
III se denominan subcardinales y se sitú an de 2 a 5 cm en sentido caudal en relació n con la UGE. En general, los tumores de los tipos I y II de
Siewert se tratan de modo parecido al adenocarcinoma esofá gico, mientras que los de tipo III pueden abordarse segú n las directrices aquí
descritas para el adenocarcinoma gá strico, siempre que no se extiendan a la UGE.

Aunque no forme parte del sistema de estadificació n del AJCC formal, el término R status, descrito por primera vez por Hermanek en
1994, se utiliza para describir el estado del tumor después de la resecció n y es importante para determinar la conveniencia de la cirugía. R0
describe una resecció n de margen negativo al microscopio, en la que no queda ningú n resto de tumor en el lecho tumoral, ni
macroscó picamente ni al microscopio. R1 indica eliminació n de toda la enfermedad macroscó pica, aunque los bordes son positivos para el
tumor al microscopio. R2 indica enfermedad residual macroscó pica. Dado que la extensió n de la resecció n puede influir en la supervivencia,
algunos incluyen esta designació n R para complementar el sistema TNM. Solo cabe esperar la supervivencia a largo plazo después de una
resecció n R0. El sistema del AJCC no es específico para la localizació n ganglionar, aunque el debate en relació n con las linfoadenectomías en
caso de cá ncer gá strico sigue abierto. En la versió n anterior del sistema TNM de la Union Internationale Contre le Cancer (UICC), las
categorías N quedaban definidas por la localizació n de las metá stasis ganglionares en relació n con el tumor primario, y se definían como pN1
los ganglios linfá ticos positivos a 3 cm o menos del tumor primario y como pN2 los ganglios positivos a má s de 3 cm del tumor primario o las
metá stasis ganglionares a lo largo de vasos sanguíneos. El sistema de estadificació n conocido como Japanese Classification for Gastric
Carcinoma (JCGC) fue diseñ ado para describir las localizaciones anató micas de ganglios linfá ticos eliminados durante la gastrectomía.

Se describen 16 localizaciones anató micas distintas de ganglios linfá ticos, y se recomienda disecció n de la cadena ganglionar
dependiente de la localizació n del ganglio primario. Las estaciones de ganglios linfá ticos se numeran y clasifican en grupos en funció n de la
localizació n de la lesió n primaria y reflejan la probabilidad de metá stasis ocultas. La presencia de metá stasis en alguno de los grupos de
ganglios linfá ticos determina la clasificació n N. Por ejemplo, la metá stasis en ganglios linfá ticos del grupo 1, en ausencia de enfermedad en
grupos ganglionares má s distantes, se clasifica como N1.

Estudio de estadificación: El objetivo de cualquier estadificació n preoperatoria es doble. El primero es obtener informació n sobre el
pronó stico para asesorar al paciente y a la familia de forma eficaz. El segundo objetivo consiste en determinar la extensió n de la enfermedad,
a fin de decidir el tratamiento más adecuado. Las principales modalidades de estadificació n del adenocarcinoma gá strico que permiten
orientar el tratamiento son la endoscopia, la ecografía endoscó pica, las técnicas de estudio por imagen transversal, como la TC, la RM o la
tomografía por emisió n de positrones (PET), y la laparoscopia diagnó stica.

Endoscopia y ecografía endoscópica. La endoscopia flexible sigue siendo una herramienta esencial para el diagnó stico del cá ncer
gá strico. Permite la visualizació n del tumor, proporciona tejido para el diagnó stico anatomopatoló gico y puede servir como tratamiento para
pacientes con obstrucció n o hemorragia. En la endoscopia diagnó stica inicial, si se halla en el estó mago una masa sospechosa o una ú lcera, es
esencial conseguir muestras de tejido apropiadas para confirmar histoló gicamente el diagnó stico correcto. Deben obtenerse mú ltiples
muestras de biopsia (de seis a ocho) en diferentes á reas de la lesió n, utilizando pinzas de biopsia endoscó pica. Una ú nica muestra de biopsia
tiene una sensibilidad del 70%, mientras que siete aumentan dicha sensibilidad al 98%.20 Las lesiones pequeñ as (< 2 cm de diá metro)
pueden resecarse en la endoscopia diagnó stica inicial mediante resecció n mucosa endoscó pica (RME) o disecció n submucosa endoscó pica
(DSE), descritas má s adelante. Esta resecció n permite obtener una muestra má s completa, que ayuda al anatomopató logo a establecer un
diagnó stico exacto y es un potencial medio curativo para cá nceres en estadio inicial, y elude la necesidad de intervenció n quirú rgica invasiva
posterior. La endoscopia flexible superior combinada con ecografía forma actualmente parte del estudio diagnó stico está ndar para la
estadificació n y estratificació n de riesgos de los pacientes con cá ncer gá strico.

La EE proporciona la evaluació n má s exacta de la profundidad de la invasió n tumoral (categoría T en el sistema de estadificació n TNM)
y de la eventual afectació n ganglionar (categoría N). La EE se efectú a mediante un endoscopio flexible con transductor ecográ fico de 7,5 a 12
MHz. El estó mago se llena de agua para distenderlo, proporcionando una ventana acú stica, y la pared del estó mago se visualiza como cinco
capas hipoecoicas e hiperecoicas alternas. La mucosa y la submucosa constituyen las tres primeras capas. La cuarta capa es la muscular
propia, cuya invasió n supone un tumor T2. La extensió n má s allá de la capa muscular propia que produce un borde irregular se correlaciona
con extensió n a la subserosa y con tumor T3. La serosa es la quinta capa, y la pérdida de su revestimiento se correlaciona con penetració n en
ella, lo que corresponde a un tumor T4. La invasió n directa de las estructuras adyacentes, incluidos los vasos, es indicativa de tumor T4b. Los
ganglios se evalú an segú n su tamañ o y su aspecto ecográ fico, y pueden obtenerse muestras de ellos mediante aspiració n con aguja fina bajo
guía EE.

Tomografía computarizada: La TC de tó rax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso es un componente obligado de la
valoració n de los pacientes con cá ncer gá strico y tiene un papel importante en la de su posible afectació n metastá sica. La técnica sigue
siendo el primer método de detecció n de enfermedad metastá sica intraabdominal, con una tasa de detecció n global de aproximadamente el
85%. La sensibilidad de la TC para identificar metá stasis peritoneales es solo del 51%, con una alta especificidad, del 96%, si el estudio es
positivo. La TC puede utilizarse también para la estadificació n locorregional. La precisió n de los estadios T y N determinados mediante TC es
menor que con EE. Aunque la tecnología mejorada puede incrementar el papel de la TC en la evaluació n locorregional y en el tratamiento
neoadyuvante, su papel fundamental continú a estando centrado en la evaluació n de la enfermedad metastá sica.

Tomografía por emisión de positrones: El uso de la PET/TC en la estadificació n es limitado, porque solo el 50% de los cá nceres
gá stricos son sensibles a ella. Sin embargo, en pacientes positivos en la PET y sospechosos de padecer enfermedad avanzada y en pacientes
considerados para posible tratamiento neoadyuvante, la PET puede ser ú til. La respuesta de la PET a dicho tratamiento guarda una fuerte
relació n con la supervivencia; se observa respuesta en la PET antes de cumplirse 14 días de tratamiento. La PET puede ser una eficaz
modalidad de seguimiento de la respuesta a estos tratamientos, y evita a los pacientes que no responden un ulterior tratamiento tó xico.
Ademá s, en un estudio de casos con tumores localmente avanzados (T3/4) o N-positivos en la EE, la PET/TC detectó metá stasis ocultas
pasadas por alto en la TC convencional en el 10% de los pacientes. Basá ndose en estos datos, las actuales directrices de la National
Comprehensive Cancer Network recomiendan la PET/TC para la estadificació n de rutina de pacientes sin evidencia de metá stasis en la TC
inicial.

Laparoscopia: La laparoscopia de estadificació n forma parte integral del estudio diagnó stico del cá ncer gá strico. El elevado índice de
enfermedad metastá sica oculta hace de la laparoscopia una atractiva modalidad de estadificació n. La sensibilidad global de la laparoscopia
para la detecció n de enfermedad metastá sica es mayor del 95%. En pacientes con enfermedad metastá sica, menos del 15% requirieron
gastrectomía paliativa. Como resultado de estos estudios, se ha defendido la laparoscopia de estadificació n como parte del procedimiento en
el cá ncer gá strico, para evitar laparotomías en caso de no existir una necesidad clara. Al haber mejorado la tecnología ligada a la TC, se ha
reconsiderado la necesidad de la laparoscopia de estadificació n. No obstante, una revisió n de estudios que examinaron su utilidad concluyó
que la laparoscopia alteraba el tratamiento en un porcentaje de casos comprendido entre el 9 y el 60% y, específicamente, permitía a los
pacientes evitar una laparotomía innecesaria al detectar metá stasis pasadas por alto en la estadificació n preoperatoria en el 9-44% de los
casos.

La laparoscopia de estadificació n es un procedimiento seguro y de bajo riesgo que puede ser planificado como un procedimiento en
una sola fase con resecció n; es posible realizarlo con mínimo riesgo añ adido para los pacientes sometidos a laparotomía y sin riesgo
adicional para los que se someten a resecció n laparoscó pica. Son muchas las ventajas de evitar una laparotomía, como por ejemplo que no se
retrasa el inicio de la quimioterapia en pacientes con enfermedad metastá sica y esperanza de vida limitada.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico La resecció n completa del tumor gá strico con un amplio margen de estó mago normal sigue siendo la técnica
está ndar de resecció n con fines curativos. Todos los pacientes sin enfermedad metastá sica ni invasió n no resecable de estructuras
vasculares, como la aorta, el tronco celíaco o las arterias hepá tica comú n o esplénica proximal, son candidatos a resecció n curativa. El
alcance de la misma depende de la localizació n del tumor en el estó mago y de su tamañ o. En los tumores T4, para conseguir una resecció n
curativa, cualquier ó rgano con invasió n debe extirparse en bloque, con muestra de gastrectomía. La técnica está ndar se realiza por
laparotomía. No obstante, técnicas mínimamente invasivas, incluidas la laparoscopia y la resecció n completamente endoscó pica para
tumores muy tempranos, han resultados ser métodos eficaces de tratamiento. Para cá nceres de estó mago distal, incluidos el cuerpo y el
antro, la gastrectomía distal es la intervenció n má s apropiada.

Se lleva a cabo la secció n del estó mago proximal a la altura de la escotadura, con un margen de al menos 6 cm, ya que diversos estudios
han documentado la propagació n del tumor lateralmente hasta una distancia de 5 cm del tumor primario, aunque algunos expertos indican
que un borde de 4 cm es adecuado. Antes de la reconstrucció n debe realizarse el estudio del corte congelado. El borde distal es el duodeno
proximal. La posibilidad de recidiva en el lecho tumoral (línea de sutura duodenal y superficie del pá ncreas) indica una reconstrucció n de
Billroth II mejor que de Billroth I, pues da lugar a un menor riesgo de obstrucció n de tracto de salida gá strico secundaria a recidiva de tumor.
Si al paciente se le deja una pequeñ a á rea del estó mago proximal al á rea de resecció n, debe efectuarse una reconstrucció n en Y de Roux para
reducir el riesgo de esofagitis por reflujo alcalino.

Para las lesiones proximales del fondo o del cardias, una gastrectomía total con esofagoyeyunostomía en Y de Roux o una gastrectomía
proximal son equivalentes desde una perspectiva oncoló gica. La tasa de fístula postoperatoria por la anastomosis es más alta para una
esofagoyeyunostomía, aunque el margen será má s amplio que para una gastroyeyunostomía. Cuando se consigue un margen negativo, se
realiza una gastroyeyunostomía. Sin embargo, para construir una anastomosis libre de tensió n con el esó fago distal, suele ser necesaria una
esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Puede utilizarse la técnica de sutura manual o con grapas. En términos generales, se ha puesto de
manifiesto que la gastrectomía laparoscó pica es un tratamiento seguro y eficaz para el cá ncer gá strico.

Resección endoscópica En el cá ncer gá strico inicial, con penetració n limitada en la pared gá strica y sin evidencia de metá stasis en
ganglios linfá ticos, puede llevarse a cabo una RME. Esta técnica ha sido ampliamente practicada en Japó n durante décadas y ha sido evaluada
en EE. UU. y en Europa. No se han realizado ensayos aleatorizados controlados de comparació n entre la RME y la gastrectomía en casos de
cá ncer gá strico temprano. La prá ctica actual se basa en estudios prospectivos no aleatorizados y en estudios retrospectivos. La ventaja má s
importante de la resecció n endoscó pica es que evita la necesidad de gastrectomía, bien sea por laparotomía bien por laparoscopia. El
principal inconveniente es la resecció n incompleta, por el tamañ o del tumor o por metá stasis ganglionares no identificadas. Para evitar el
infratratamiento de pacientes, se han llevado a cabo diversos estudios orientados a la identificació n de los factores de riesgo de metá stasis
ganglionares ocultas.

Sobre la base de estos datos, las directrices generales para la resecció n endoscó pica de cá ncer gá strico temprano son las siguientes: 1)
tumor limitado a la mucosa; 2) ausencia de invasió n linfovascular; 3) tumor menor de 2 cm; 4) ausencia de ulceració n, y 5) histopatología
bien o moderadamente bien diferenciada. Cualquiera de estos hallazgos en la biopsia inicial o durante la resecció n endoscó pica es una
indicació n para gastrectomía con resecció n ganglionar. La resecció n endoscó pica puede efectuarse mediante dos técnicas: la RME y la DSE.
El principio bá sico de la RME es la elevació n del tumor con inyecció n de solució n salina, con rodeo de la mucosa afectada con un dispositivo
de asa, para escindirla con un electrocauterio. Las tasas de perforació n son bajas y las tasas de hemorragia son de alrededor de un 15%; en
general, pueden controlarse sin la necesidad de ninguna otra intervenció n.

Dados el tamañ o y la profundidad, los médicos que tratan a pacientes con estos criterios ampliados han utilizado la técnica de la DSE.
Esta requiere marcar los bordes de la lesió n con electrocauterio. Una inyecció n submucosa de adrenalina con índigo carmín hidrodisecciona
la lesió n; se utiliza un bisturí endoscó pico con bola de cerá mica para resecar la lesió n en un plano submucoso y eliminarlo en bloque.
Cualquier posible hemorragia se controla mediante electrocauterio Existen datos limitados sobre los resultados en pacientes sometidos a
RME o a resecció n submucosa endoscó pica segú n criterios extendidos.

Toma de decisiones clínicas: La resecció n endoscó pica es una técnica segura y eficaz en pacientes que responden a los criterios y
seguirá desempeñ ando un papel creciente en el tratamiento de la enfermedad. Aunque varios estudios amplios llevados a cabo en pacientes
sometidos a gastrectomía con linfoadenectomía han sugerido que la determinació n de idoneidad para la intervenció n podría ampliarse de
forma segura, dos estudios má s reducidos llevados a cabo en pacientes sometidos a resecció n endoscó pica siguiendo tales criterios han
puesto de manifiesto una tasa má s alta de enfermedad ganglionar. Dado que todos estos pacientes tenían cá ncer gá strico temprano y eran
potencialmente curables mediante gastrectomía y linfoadenectomía, el infratratamiento en dicho grupo resulta especialmente preocupante.
Así pues, como parte de la prá ctica está ndar, los pacientes con tumores mayores de 2 cm, con ulceració n o con cualquier forma de invasió n
submucosa deben ser derivados para gastrectomía con disecció n ganglionar si no forman parte de un ensayo clínico.

Disección ganglionar: Desde el punto de vista histó rico, la linfoadenectomía por adenocarcinoma gá strico queda definida por la
localizació n de los ganglios correspondientes al tumor primario, aspecto este que sigue siendo aú n objeto de discusió n. La extensió n de la
disecció n varía desde una linfoadenectomía D1 má s local, que incluye solo los ganglios perigá stricos para limpiar el eje celíaco, con o sin
esplenectomía, hasta una disecció n extendida D2, para completar la limpieza del eje celíaco y de los ganglios periaó rticos y una
linfoadenectomía D3 superextendida. En diversos ensayos aleatorizados se han comparado los resultados de pacientes sometidos a
disecció n D1 y disecció n D2, con resultados contradictorios. Que estos conflictivos resultados sean consecuencia de una biología o una
técnica quirú rgica diferentes es objeto de controversia.

Los dos extensos ensayos aleatorizados no japoneses (MRC y Dutch D1D2) determinaron que la linfoadenectomía D2 originaba
mayores tasas de morbilidad perioperatoria y mortalidad. El ensayo MRC no observó diferencias en los resultados libres de recidiva o de
supervivencia global en un seguimiento de má s de 5 añ os. Aunque el ensayo Dutch D1D2 constató menores tasas de recidiva y menor
supervivencia libre de enfermedad con un seguimiento de 15 añ os en el grupo D2, no se apreciaron diferencias en la supervivencia global,
posiblemente por el aumento de la mortalidad perioperatoria en los pacientes del D2. Los resultados de estos dos ensayos se ven
condicionados por el hecho de que los pacientes sometidos a esplenectomía concomitante registraron tasas muy superiores de morbilidad y
mortalidad perioperatorias, y los investigadores del Dutch D1D2 abogan actualmente por la disecció n de ganglios linfá ticos D2 con
preservació n esplénica. En cambio, los estudios japoneses han observado mayor supervivencia en pacientes sometidos a disecció n D2, con
aumento mínimo o nulo de la morbilidad.

En 1997, el AJCC cambió el sistema de estadificació n TNM, de modo que los estadios N quedaban definidos no por la localizació n de los
ganglios, sino má s bien por el nú mero de ganglios. Junto con este cambio, se estableció la recomendació n de la resecció n de al menos 15
ganglios linfá ticos para una adecuada estadificació n. Diversos estudios han examinado el efecto de este cambio en relació n con el pronó stico
y los resultados. En aná lisis multifactoriales, solo el nú mero de ganglios, no la localizació n, fue un importante factor predictivo de
mortalidad. Cuando se utilizó para la estadificació n el nú mero de ganglios, se registró una mayor coherencia en cuanto a tasas de
supervivencia, proporcionando una informació n pronó stica de mayor calidad para pacientes dentro de un determinado estadio. La cantidad
de 15 nó dulos se ha convertido en un marcador de idoneidad para la linfoadenectomía.

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante El cá ncer gá strico sigue siendo un cá ncer bioló gicamente agresivo, con tasas elevadas de
recidiva y mortalidad. Un estudio de má s de 2.000 pacientes sometidos a resecció n R0 puso de manifiesto tasas de recidiva de casi el 30%; la
mayor parte de las recidivas se produjeron en los primeros 2 añ os (media, 21,8 meses). En pacientes que presentaron recidiva, el pronó stico
fue malo de manera casi constante, con una mortalidad del 94% y un tiempo medio de supervivencia después de la recidiva de apenas 8,7
meses. Otros estudios amplios han arrojado resultados similares. El hecho que subyace a estos malos resultados es que los regímenes
iniciales de quimioterapia para el cá ncer gá strico ofrecen escasos beneficios.

El Southwest Oncology Group (9008/INT-0116) ha documentado un ensayo aleatorizado controlado sobre 556 pacientes que fueron
sometidos ú nicamente a gastrectomía curativa o a gastrectomía combinada con tratamiento adyuvante con 5-fluorouracilo y radioterapia.
Dicho estudio demostró un importante efecto beneficioso del tratamiento adyuvante sobre la supervivencia global (41 frente a 50%) y sobre
la supervivencia sin recidiva (41 frente a 64%). Como resultado de ello, en EE. UU. la quimiorradiació n adyuvante se ha convertido en la
pauta está ndar para pacientes sometidos a gastrectomía curativa.

Dada la tasa relativamente alta de interrupció n del tratamiento adyuvante en estos ensayos, se ha registrado un aumento del interés
por el tratamiento perioperatorio combinado para el cá ncer gá strico, en lugar del tratamiento adyuvante postoperatorio. Los resultados más
importantes han sido los del ensayo MAGIC, un estudio aleatorizado y controlado llevado a cabo sobre 503 pacientes con cá ncer gá strico en
estadio II o más alto y que compara la quimioterapia perioperatoria con la cirugía en solitario. El grupo de tratamiento recibió tres ciclos de
3 semanas de epirubicina, cisplatino y una infusió n continua de 5-fluorouracilo como pauta preoperatoria y tres ciclos adicionales en el
postoperatorio. Má s del 90% de los pacientes que iniciaron la quimioterapia preoperatoria pudieron completarla; sin embargo, solo el 65%
de estos pacientes continuaron hasta recibir la quimioterapia postoperatoria y apenas un 50% completaron ambos tratamientos con éxito.
El grupo de tratamiento obtuvo resultados anatomopatoló gicos y una evolució n a largo plazo significativamente mejores. El grupo de
quimioterapia presentó un porcentaje más alto de tumores T1 y T2 en las muestras finales, junto con una proporció n má s elevada de
enfermedad ganglionar limitada (N0 y N1), en comparació n con el grupo sometido solamente a cirugía. Las tasas de recidiva local, metá stasis
a distancia y supervivencia global a los 5 añ os mejoraron significativamente en el grupo de quimioterapia frente al grupo sometido
ú nicamente a cirugía (14,4 frente a 20,6%, 24,4 frente a 36,8% y 36,3 frente a 23%).

Tratamiento paliativo y tratamiento sistémico Los pacientes con cá ncer gá strico no resecable o metastá sico representan casi el
50% de los sujetos con la enfermedad y muestran una mediana de supervivencia de apenas 3-5 meses con el mejor tratamiento de soporte.
El tratamiento de soporte para el cá ncer gá strico supone un intento por mejorar la supervivencia y paliar los síntomas de la enfermedad
avanzada. Muchos pacientes con enfermedad avanzada son asintomá ticos y las medidas paliativas se centran en mejorar la mediana de
supervivencia. Sin embargo, un significativo subgrupo de pacientes con cá ncer gá strico presenta síntomas debilitantes y deben ser
considerados para el tratamiento quirú rgico, incluso en un contexto de enfermedad metastá sica. La quimioterapia mejora la supervivencia
en pacientes con tumor no resecable. Un metaaná lisis realizado en 2006 puso de manifiesto que el tratamiento triple con 5-fluorouracilo,
cisplatino y un compuesto basado en la antraciclina, generalmente epirubicina, era superior al tratamiento simple o doble (cociente de
riesgo de 0,77 y 0,83 para tratamiento triple frente a tratamiento sin epirubicina y sin cisplatino, respectivamente).

Las reacciones adversas son frecuentes, con un 50% de pacientes afectados por neutropenia grave o trastornos digestivos. Por los
importantes efectos secundarios de la quimioterapia, en pacientes de edad avanzada o con enfermedades concomitantes o mal estado
funcional se recomienda un tratamiento con uno o dos fá rmacos. Entre estos tratamientos se cuentan el cetuximab, inhibidor del receptor
del factor de crecimiento epidérmico, y el trastuzumab, antagonista del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER-2),
aprobado para el cá ncer de mama positivo para HER-2. La positividad para HER-2 ha sido referida en el 6-35% de los cá nceres gá stricos.

Cáncer gástrico complicado El cá ncer gá strico avanzado representa un difícil reto para el cirujano. La enfermedad avanzada se
caracteriza por síntomas graves como dolor, obstrucció n y/o hemorragia. La determinació n de la mejor estrategia de tratamiento para cada
paciente puede resultar compleja y requiere la participació n y la implicació n de un equipo oncoló gico multidisciplinar. Se aborda a
continuació n el enfoque general de estos aspectos.

Cáncer gástrico localmente avanzado. Los pacientes con enfermedad avanzada y que se considera no resecable debido a afectació n
de ó rganos adyacentes, generalmente pá ncreas o bazo, o enfermedad ganglionar extensa, que incluye los ganglios paraaó rticos, plantean un
reto especialmente difícil. Datos obtenidos de dos ensayos aleatorizados y controlados mencionados anteriormente, los ensayos alemá n y
britá nico de comparació n entre linfoadenectomía D1 y D2 y que incluyen la pancreatoesplenectomía como parte de la resecció n D2, indican
que esta resecció n multiorgá nica incrementa de manera significativa la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Como consecuencia de
ello, la resecció n multiorgá nica ha sido en general abandonada en pacientes con cá ncer gá strico. No obstante, en estos dos estudios, la
resecció n multiorgá nica se llevó a cabo independientemente del estadio del tumor (T). En el estudio del MRC britá nico, ningú n paciente
presentó enfermedad T4 confirmada en estudio anatomopatoló gico, lo cual sugiere que la mayoría de los pacientes sometidos a resecció n
multiorgá nica, si no todos, habrían llegado a una resecció n R0, incluso sin pancreatoesplenectomía. Los pacientes con enfermedad T4
comprobada en los que se practica una resecció n R0, muestran clínica y estadísticamente una importante mejora en cuanto a supervivencia
en relació n con los sujetos sometidos solamente a resecció n paliativa, así en el grupo de resecció n paliativa se registran tasas de
supervivencia similares a las del grupo de quimioterapia solamente. En sujetos que en el momento de la laparoscopia o de la laparotomía
muestren enfermedad claramente no resecable y sin síntomas que justifiquen la resecció n, debe evitarse la resecció n paliativa.

Complicaciones Los pacientes con enfermedad no resecable pueden desarrollar complicaciones como hemorragia, perforació n y
obstrucció n. El tratamiento debe centrarse en la máxima paliació n y en la mínima morbilidad. En pacientes con hemorragia, han de
considerarse las medidas endoscó picas (p. ej., electrocauterio, grapas, inyecció n) como tratamiento de primera línea y, de forma similar a
cualquier hemorragia digestiva aguda, en el paciente hemodiná micamente estable resultan razonables mú ltiples intentos. Si la endoscopia
no da resultado, es ló gico contemplar la angiografía con embolizació n con espiral, aunque en general se trata de una opció n sin éxito. Si el
paciente no está estable y no dan resultado otros métodos, halla justificació n la intervenció n quirú rgica. La resecció n debe adaptarse a la
situació n clínica. Para pacientes con corta esperanza de vida, está indicada la resecció n limitada hasta má rgenes macroscó picamente
negativos. Los pacientes con enfermedad má s localizada pueden ser tratados mediante resecció n gá strica má s agresiva. En pacientes con
obstrucció n del tracto de salida gá strico se dispone de diversas opciones.

La dilatació n endoscó pica y la colocació n de endopró tesis pueden constituir un buen método paliativo a corto plazo. Sin embargo, la
progresió n del tumor y la migració n de la endopró tesis limitan la eficacia a largo plazo. La radioquimioterapia ha mostrado tasas de
respuesta global de un 50% y puede aliviar la obstrucció n del tracto de salida. En pacientes a los que se les haya predicho una larga
supervivencia (p. ej., los que no presentan metá stasis a distancia ni enfermedad peritoneal de gran volumen), la cirugía de derivació n con
gastroyeyunostomía o gastrectomía paliativa constituye un enfoque razonable. La perforació n por cá ncer gá strico requiere intervenció n
quirú rgica. En general, el cierre primario de un tumor perforado, con frecuencia necró tico, no es posible. Dado el pronó stico y el estado
funcional relativamente malos de muchos de estos pacientes, el cierre con epipló n sano es un abordaje ló gico. También puede realizarse una
gastrectomía, siempre y cuando no suponga una morbilidad excesiva, como una resecció n multiorgá nica. La linitis plá stica es una forma
particularmente agresiva de la enfermedad. Los pacientes afectados presentan con frecuencia dolor intenso, obstrucció n y una deficiente
funció n gá strica. Como tratamiento primario han de considerarse el control de los síntomas y la radioquimioterapia paliativa. En pacientes
con síntomas intratables que no responden a otras medidas, puede llevarse a cabo una gastrectomía total.

Recidiva Las tasas de recidiva después de gastrectomía son altas, entre un 40 y un 80%, dependiendo del estudio. La mayor parte de
las recidivas se registran en los primeros 3 añ os. La tasa de recaída locorregional oscila entre un 38 y un 45%, mientras que la diseminació n
peritoneal como componente de la recaída se registra en el 54% de los pacientes incluidos en diversos estudios. Las metá stasis a distancia
aisladas son poco frecuentes debido a que la mayoría de los pacientes con recidiva a distancia también presentan recidiva locorregional. Los
sitios má s frecuentes de recidiva locorregional son el remanente gá strico en la anastomosis, el lecho gá strico y los ganglios regionales. Se
produce diseminació n hemató gena hacia hígado, pulmó n y hueso.

Vigilancia: Aunque todos los pacientes deben ser sometidos a seguimiento sistemá tico, no queda claro cuá les son las evidencias que lo
justifican. Dado que la mayor parte de las recidivas se registran en los primeros 3 añ os, los exá menes de vigilancia han de ser má s frecuentes
en los primeros añ os. El seguimiento debe incluir anamnesis completa y exploració n física cada 4 meses durante 1 añ o, cada 6 meses
durante 2 añ os y, posteriormente, con periodicidad anual. Las pruebas de laboratorio, incluidos hemogramas completos y pruebas de
funció n hepá tica, deben realizarse segú n indicació n clínica. Muchos médicos realizan radiografías de tó rax y pruebas de TC de abdomen y
pelvis de manera rutinaria, mientras que otros llevan a cabo estudios solo cuando existe sospecha clínica de recidiva. La endoscopia anual ha
de ser contemplada en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal.

LINFOMA GÁSTRICO

Epidemiología El estó mago es la localizació n má s frecuente de linfomas en el sistema digestivo. Sin embargo, el linfoma gá strico
primario es relativamente poco frecuente, y constituye menos del 15% de las neoplasias malignas gá stricas y el 2% de los linfomas. A
menudo los pacientes se presentan con síntomas vagos, como dolor epigá strico, saciedad precoz y fatiga. Los síntomas B inespecíficos son
infrecuentes. Aunque la hemorragia abierta es inhabitual, má s del 50% de los pacientes se presentan con anemia. Los linfomas aparecen en
pacientes mayores, con un má ximo de incidencia en la sexta y la séptima décadas de vida, y son má s comunes en hombres (cociente
hombre:mujer de 2:1). Los linfomas gá stricos, como los carcinomas, suelen afectar al antro gá strico, pero pueden surgir en cualquier parte
del estó mago. Se considera que los pacientes tienen linfoma gá strico si el estó mago es la localizació n exclusiva o predominante de la
enfermedad.

Anatomía patológica En el tratamiento de los linfomas gá stricos, como en el de los linfomas ganglionares, es importante determinar
no solo el estadio de la enfermedad, sino también el subtipo de linfoma. Existen muchos sistemas de clasificació n de los linfomas. El linfoma
gá strico más frecuente es el linfoma difuso de linfocitos B grandes (55%), seguido por el linfoma gá strico MALT (40%), el linfoma de Burkitt
(3%) y los linfomas foliculares y de células del manto (< 1% cada uno). Los linfomas difusos de linfocitos B grandes son en general lesiones
primarias. Sin embargo, pueden también ser consecuencia de la progresió n de linfomas menos agresivos, como el cuadro de leucemia
linfocítica cró nica-linfoma linfocítico pequeñ o, el linfoma folicular y el linfoma MALT. La inmunodeficiencia y la infecció n por H. pylori son
factores de riesgo para el desarrollo de linfoma difuso primario de linfocitos B grandes. Los linfomas de Burkitt del estó mago se asocian a
infecciones por el virus de Epstein-Barr, como los de otras localizaciones. El linfoma de Burkitt es muy agresivo y tiende a afectar a pacientes
má s jó venes que otros tipos de linfomas gá stricos. Este linfoma suele encontrarse en el cardias o en el cuerpo del estó mago, en oposició n al
antro.

Evaluación En general, la endoscopia revela gastritis inespecífica o ulceraciones gá stricas. En ocasiones, un patró n de crecimiento
submucoso hace que las biopsias endoscó picas no sean diagnó sticas. La EE resulta de utilidad para determinar la profundidad de la invasió n
de la pared gá strica, concretamente para identificar a los pacientes de riesgo en relació n con perforació n secundaria a afectació n de la pared
gá strica en todo su espesor. Deben investigarse posibles evidencias de enfermedad a distancia mediante exploració n de vías respiratorias
superiores, biopsia de médula ó sea y TC de tó rax y abdomen para detectar linfoadenopatías. Cualquier ganglio linfá tico de tamañ o
aumentado debe examinarse mediante biopsia. Ha de realizarse la prueba de H. pylori y, si resulta negativa, debe confirmarse mediante
serología.

Estadificación No se ha llegado todavía a un acuerdo sobre cuá l es el mejor sistema de estadificació n. Siempre que sea posible, debe
utilizarse el sistema de estadificació n TNM (utilizando los criterios propuestos para el carcinoma gá strico). Existen otros diversos sistemas
de estadificació n para el linfoma gá strico primario no hodgkiniano.

Linfomas de tejido linfoide asociado a la mucosa Son numerosas las superficies mucosas que, en todo el organismo, presentan
tejido linfoide asociado, incluidos pulmones, intestino delgado y estó mago. En 1983, Isaacson y Wright indicaron que, desde el punto de vista
histoló gico, el linfoma gá strico primario de linfocitos B de bajo grado se parecía al MALT. Desde este hallazgo inicial se ha determinado que,
en el marco de inflamació n prolongada, estos restos de tejido linfoide pueden progresar hacia linfomas de bajo grado. El concepto de linfoma
MALT se ha ampliado más allá del estó mago para incluir otros linfomas de linfocitos B de bajo grado extraganglionares, de glá ndulas
salivales, pulmó n y tiroides. Estos ó rganos carecen de tejido linfoide nativo; así pues, en estas localizaciones, los linfomas tienen su origen en
MALT adquirido como resultado de inflamació n cró nica. El linfoma MALT gá strico suele aparecer precedido de gastritis asociada a H. pylori.
Pueden encontrarse evidencias de infecció n por H. pylori en casi todos los casos de linfoma MALT gá strico. Estudios epidemioló gicos han
relacionado también la infecció n por H. pylori con linfomas gá stricos. Desde el punto de vista genético, el linfoma MALT se caracteriza por
las translocaciones t(1;14)(p22;q32) y t(11;18)(q21;q21), que dan lugar en ambos casos a alteració n de la capacidad de respuesta a las
señ ales apoptó sicas y a actividad aumentada del factor nuclear B. Se ha sugerido que la expresió n nuclear de t(11;18)(q21;q21) y BCL-10
puede predecir la falta de capacidad de respuesta al tratamiento de erradicació n de H. pylori y de regresió n del linfoma.

Tratamiento Dada la intensa asociació n de H. pylori con el linfoma MALT de bajo grado, se ha intentado tratar el linfoma MALT sin
quimioterapia. Se ha sugerido que los linfomas MALT en estadio temprano y algunos casos de linfoma de linfocitos B grandes, difusos y
limitados pueden tratarse de manera eficaz mediante erradicació n de H. pylori ú nicamente. La erradicació n con éxito dio lugar a la remisió n
en má s del 75% de los casos. Sin embargo, es necesario un atento seguimiento, con repetició n de la endoscopia a los 2 meses para
documentar la eliminació n de la infecció n y una endoscopia dos veces al añ o durante 3 añ os para documentar la regresió n. Algunos
pacientes siguieron mostrando clon de linfoma después de erradicació n de H. pylori, lo cual sugiere que el linfoma quedó aletargado en lugar
de desaparecer.

La presencia de extensió n transmural del tumor, la afectació n ganglionar, la transformació n en fenotipo de células grandes, la
presencia de t(11;18) y la expresió n de BCL-10 nuclear son aspectos predictivos de recidiva después de erradicació n de H. pylori como
tratamiento ú nico. Además, un pequeñ o nú mero de pacientes con linfoma MALT son negativos para H. pylori. En estos pacientes deben
considerarse la resecció n quirú rgica, la radiació n y la quimioterapia. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 añ os con tratamiento
multimodal es mayor del 95% en la enfermedad en estadio IE y del 75% en la enfermedad en estadio IIE.

Tumores del estroma digestivo Los tumores del estroma digestivo (GIST) son los tumores sarcomatosos má s frecuentes del tubo
digestivo. En origen se pensó que eran un tipo de sarcoma de mú sculo liso, pero en la actualidad se sabe que se trata de un tumor diferente
derivado de las células intersticiales de Cajal, una célula marcapasos intestinal. Puede aparecer en cualquier localizació n dentro del tubo
digestivo, aunque suele encontrarse en el estó mago (40-60%), el intestino delgado (30%) y el colon (15%). Los GIST varían
considerablemente en cuanto a presentació n y evolució n clínica, desde tumores benignos pequeñ os hasta lesiones masivas con necrosis,
hemorragia y extensas metá stasis. Se comentan a continuació n su anatomía patoló gica, presentació n y tratamiento en relació n con el
estó mago. Los GIST gá stricos pueden presentarse a cualquier edad, aunque su aparició n es característica en pacientes mayores de 50 añ os.
En general, muestra una relació n similar mujer-hombre o un ligero predominio masculino. En algunos casos estos tumores se asocian a
síndromes familiares en forma de síndrome GIST-paraganglioma (tríada de Carney), neurofibromatosis de tipo 1 y enfermedad de von
Hippel-Lindau, aunque la mayoría se desarrollan de novo. La mayoría de los GIST suelen presentarse con síntomas, de forma característica
con hemorragia, dolor abdominal vago o malestar. La hemorragia se produce en general en forma de melena o, con menor frecuencia, como
franca hematemesis. La rotura del tumor con hemorragia intraabdominal es infrecuente pero, cuando ocurre, requiere a menudo
intervenció n quirú rgica de urgencia. Muchos pacientes se mantienen asintomá ticos y sus tumores son descubiertos de manera accidental en
el momento de otra cirugía o, más a menudo, durante un estudio por imagen realizado por otros motivos.

Los pacientes son evaluados con endoscopia superior, en la que se puede identificar un tumor submucoso, redondeado de aspecto liso,
que ocasionalmente contiene un á rea con ú lcera central. Debido a la naturaleza submucosa del tumor, la obtenció n de tejido para aná lisis
histoló gico con pinzas de biopsia endoscó picas convencionales arroja un bajo rendimiento diagnó stico. La aspiració n con aguja fina dirigida
por EE resulta má s exacta a este respecto, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 100% en el diagnó stico de GIST.46 Dado el
gasto y los conocimientos especializados inherentes en la aspiració n con aguja fina dirigida por EE, además del hecho de que la mayoría de
los tumores gastrointestinales submucosos requieren resecció n quirú rgica independientemente de su histología, algunos expertos han
argumentado que el diagnó stico anatomopatoló gico preoperatorio de rutina no es preciso en estos tumores. La TC de abdomen y pelvis con
contraste intravenoso se emplea para valorar la enfermedad metastá sica. Desde el punto de vista anatomopatoló gico, los GIST presentan
rasgos de mú sculo liso y neuroendocrinos, coherentes con su origen en las células intersticiales de Cajal.

El fundamento del tratamiento es la resecció n quirú rgica completa. Los tumores de más de 2 cm de diá metro deben resecarse, si bien
el tratamiento de los menores es objeto de controversia. Los tumores menores de 2 cm y con características de alto riesgo en la endoscopia y
la EE, como bordes irregulares, ú lcera y heterogeneidad, han de resecarse, mientras que los que carecen de ellas pueden someterse a
observació n con repetició n de la endoscopia y la EE a intervalos de 6 a 12 meses. Segú n el tamañ o tumoral, la resecció n puede incluir
escisió n local amplia, enucleació n, gastrectomía en manga o gastrectomía total, con o sin resecció n en bloque de ó rganos adyacentes. No se
requiere un borde quirú rgico específico, salvo el de resecció n R0, sin que se necesite resecció n anató mica segú n las cuencas de ganglios
linfá ticos, ya que las metá stasis en ellos son infrecuentes. Las tasas de recidiva son de aproximadamente el 40%. La mayoría de los pacientes
que presentan recidiva muestran metá stasis en hígado y un tercio presenta solamente recidiva local aislada. La recidiva puede producirse
hasta 20 añ os después, por lo que está justificado el seguimiento a largo plazo. La supervivencia libre de enfermedad a largo plazo es de
aproximadamente un 50%, y entre un 20 y un 80% de los pacientes mueren por la enfermedad. Aunque no hay criterios que diferencien la
definició n de las lesiones histoló gicamente benignas o malignas, los principales factores de riesgo de cá ncer son un tumor de má s de 10 cm y
má s de cinco mitosis por 50 campos de gran aumento (CGA). Sobre la base de un estudio de seguimiento a largo plazo realizado en 1.700
pacientes con GIST gá strico, se han desarrollado directrices para la valoració n del potencial maligno en funció n de estos dos factores

Tratamiento adyuvante Dados los índices relativamente altos de recidiva, con aumento de la mortalidad específica para la
enfermedad en pacientes con lesiones más extensas e índice mitó tico aumentado, la cirugía por sí sola no parece adecuada para estos
pacientes. Sin embargo, el tratamiento adyuvante no fue eficaz hasta el descubrimiento del imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa.
Diseñ ado en origen para tratar la leucemia mieló gena cró nica, se ha probado en ensayos controlados aleatorizados y se ha constatado que
representa una modalidad de tratamiento eficaz para pacientes con enfermedad metastá sica o enfermedad con alto riesgo de recidiva. En
pacientes con enfermedad metastá sica o no resecable, el imatinib (400 mg diarios) mostró una supervivencia a 2 añ os del 70%, frente al
25% correspondiente a los pacientes tratados con quimioterapia convencional.

El ensayo Scandinavian Sarcoma Group (SSG) XVIII comparó un ciclo extendido de 36 meses de imatinib adyuvante con otro de 12
meses tras la resecció n de GIST de alto riesgo (definidos como tumores > 10 cm recuento mitó tico > 10/50 CGA, tumor > 5 cm y recuento
mitó tico > 5/50 CGA o rotura tumoral). Los pacientes del grupo de tratamiento extendido registraron mayor supervivencia libre de recidiva
(65,6 frente a 47,9%) y supervivencia global (92 frente a 81,7%) 5 añ os después de la cirugía. Los resultados de este ensayo han establecido
un ciclo de 3 añ os como patró n está ndar tras la resecció n quirú rgica de un GIST de alto riesgo. Se ha referido también que imatinib es eficaz
en el tratamiento neoadyuvante de pacientes con enfermedad no metastá sica pero no resecable, aunque tal extremo no ha sido evaluado en
ensayos aleatorizados prospectivos.