Historia Clínica

Apellidos y nombres: González Canache José Baudilio

Cedula: 8.213.842 Edad: 54 años Sexo: Masculino.

Estado civil: Soltero. Grupo Sanguíneo: Desconoce

Fecha y lugar de nacimiento: 18-01-1962. Guárico.

Procedencia: Barcelona - Estado Anzoátegui. Nacionalidad: venezolano

Religión: Evangélico. Ocupación: Obrero/Zapatero

Dirección actual y Teléfono: Mayorquín III, Calle los Olivos, en la Iglesia “Luz del Mundo”
Barcelona- Estado Anzoátegui/ 0416-3766247

En caso de Emergencia avisar a: Marcos Boyce Parentesco: Amistad

Dirección y Teléfono del contacto de emergencia: Mayorquín III, Calle los Olivos, casa sin
número en la misma cuadra de la Iglesia “Luz del Mundo”. Barcelona- Estado Anzoátegui/
0426-6827549.

Motivo de Consulta: Disnea

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 54 años de edad, con antecedentes de TBC pulmonar en julio 2011,
tratado con fármaco que no precisa durante 6 meses, antecedente tabáquico de 36
paquetes/año, antecedente de alcoholismo 400gr/día durante 36 años, antecedente de
drogadicción por consumo de metacualonas durante 36 años y antecedente de
hacinamiento en vivienda en la que reside, quien refiere inicio de enfermedad actual
durante el mes de Mayo del 2015 cuando presenta disnea progresiva a grandes esfuerzos,
llegando a ortopnea en un lapso de tiempo de dos semanas, concomitante tos de
aparición súbita, de severa intensidad, con predominio nocturno, atenuado con fármaco
que no precisa, exacerbado con la deambulación, con expectoración abundante
mucopurulenta, motivo por el cual acude al centro ambulatorio de su localidad “Dr. Alí
Romero”, donde posterior a evaluación, recibe tratamiento con fármacos que no precisa,
los cuales no mejoran la sintomatología, complicándose con aparición de cianosis
peribucal y periférica, y con edema de miembros inferiores, simétrico, con signo de fóvea
positivo, sin aumento de la temperatura, ni presencia de rubor, no doloroso a la palpación,
razón por la cual acude a este centro hospitalario el día 09-06-15, donde posterior a
evaluación se decide su ingreso.

 Antecedentes Personales:

 Niega antecedentes de Asma bronquial, alergias a medicamentos Y/o alimentos,

HTA sistémica, Cardiopatías, Nefropatías y cualquier otra comorbilidad.
 Niega enfermedades exantemáticas de la infancia.
  Niega antecedentes quirúrgicos.
 Niega antecedentes traumáticos.
 Esquema de Vacunación incompleto referido por el paciente, no muestra tarjeta.

 Antecedentes Familiares.

Padres y Abuelos: Desconoce

Hijos: 1 varón. Aparentemente sano.

 Hábitos Psicobiológicos

- Tabaquismo: desde los 12 años hasta los 48 años, julio 2011, 1 caja diaria. Referido en la
Enfermedad actual.

Paquetes/año= 1 n° caja x36 años fumando = 36 paquetes/año

- Alcohol: Tipo Ron, 5 botellas de 250ml cada una diario (1.250ml/día), desde los 12
añoshasta los 48 años. Referido en Enfermedad actual.

40° x 1.250ml/día x0,8= 400gr/día

100

- Café: 1 taza diaria desde los 9 años hasta la actualidad.

- Drogas: Metacualonas desde los 12 años hasta los 48 años, niega drogas VEV. Referido
en Enfermedad actual.

- Grado de instrucción: 6to grado (Primaria)

- Alimentación: 3 comidas diarias, a predominio de carbohidratos (50%), proteínas (30%),

grasas (20%).

- Sueño: nocturno, aproximadamente 7 horas, reparador.

-Sexualidad: Sexarquia a los 12 años de edad, sin uso de método de barrera, relaciones
Sexuales satisfactorias con 10 parejas a lo largo de su vida. Actualmente inactivo.

- Vivienda: casa con paredes de bloques, piso de concreto, techo de platabanda, 2

habitaciones, 2 baños, niega mascotas, Servicios básicos disponibles.

 Examen Funcional

- Piel: Niega sintomatología.

- Cabeza: Niega sintomatología.
- Ojos: Niega sintomatología.
- Oídos: Niega sintomatología.
- Nariz: Niega sintomatología.
- Boca y garganta: Niega sintomatología.
- Respiratorio: Tos, disnea, descritos en enfermedad actual.
- Osteomuscular: Niega sintomatología.
- Cardiovascular: Niega sintomatología.
- Gastrointestinal: Hábito evacuatorio: 2 veces al día, heces cilíndricas, blandas, olor y
color sui generis.
- Genitourinario: Ritmo miccional 4:1, color y olor sui generis.
- Neurológico: No refiere sintomatología.

 Examen Físico

- Inspección General: Paciente en medianas condiciones generales; con leve palidez

mucocutánea, polipnea y necesidad de oxigenoterapia, de conformación longilínea, facie
anémica, en posición de cubito supino libremente escogida, luce crónicamente enfermo.

Pulso 76 lpm TA: 133/89 mmHg. Fx Respiratoria: 29 T°: 36.7°C

rpm.
Peso: 77.500 Kg Talla: 178 cm IMC: 24.62 Kg/m2

- Piel: Leve palidez cutáneo- mucosa, normotérmica, turgor y elasticidad conservada.

Llenado capilar < 3 seg.

- Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos, no doloroso a la palpación.

- Ojos: Simétricos, hendiduras palpebrales y párpados sin alteraciones, pupilas centrales,

isocóricas y normorreactivas, globos oculares no dolorosos a la palpación. Movimientos
oculares conservados.

- Nariz: Pirámide nasal normoimplantada, sin deformidades, tabique nasal central. Fosas
nasales permeables, mucosa nasal de coloración rosada y húmeda.

- Boca: Labios simétricos, encías sin lesiones, mucosa rosada y húmeda. Lengua con
coloración rosada, con movimientos conservados.  Úvula central, rosada y con
movimientos conservados.

- Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos

permeables, sin secreciones.

- Cuello: cilíndrico, movimientos conservados. Pulsos carotídeos presentes, simétricos,

de amplitud y ritmo normal. Tráquea central, glándula tiroides no palpable. Ganglios
linfáticos no dolorosos a la palpación y de tamaño normal.

- Tórax:

 Inspección: Tórax simétrico. Hipoexpansible a razón de 2cm (85 cm en inspiración

máxima y 83 cm en espiración total), sin predominios. Tiraje intercostal bilateral.
  Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda. Vibraciones vocales
presentes y normales en ambos hemitórax.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: Ruidos respiratorios presentes, se evidencian crepitantes escasos en
tercio medio (Región escapular) de ambos hemitórax.

- Abdomen:

 Inspección: Plano, cicatriz umbilical central; sin lesiones, tumoraciones o

depresiones.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en número de 37 por minuto.
 Percusión: Timpanismo abdominal conservado, matidez hepática conservada en
hipocondrio derecho.
 Palpación: no doloroso a la palpación superficial y profunda, depresible, no se
palpan nódulos o tumoraciones.

- Cardiovascular:

 Pulso Venoso: Visible, onda con patrón a/x. tope oscilante 3 cm. H2O.
 Región Precordial:
1. Inspección: Retracción paraesternal izquierda visible en 3º espacio intercostal,
ápex visible.
2. Palpación: Retracción paraesternal izquierda no palpable, latido apexiano
palpable en 5º espacio intercostal con línea media clavicular.
3. Auscultación: 1º ruido único, 2º ruido único. Sin 3º ni 4º ruido. Hipofonéticos.
Presencia de chasquido en foco mitral.
 Pulso Arterial: 76 lpm, arrítmico, de amplitud normal, tomado en las arterias
radiales, carótidas y poplíteas, tanto derechas como izquierdas.

- Osteomuscular: Movimientos activos y pasivos conservados, no se observan

deformidades óseas y articulares.

- Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Pares

craneales conservados. Fuerza muscular V/V. Reflejos osteotendinosos II/IV. Capacidad de
cálculo conservada. Con capacidad de razonamiento conservada, Sin alteraciones en la
capacidad del habla ni en la praxia. Lenguaje coherente, concentración y memoria a corto
y largo plazo conservada. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Fuerza, trofismo
y tono muscular conservados. Sin presencia de movimientos involuntarios.

Exámenes Paraclínicos

Radiografía PA de Tórax. Fecha: 15-06-15.

Radiografía bien inspirada, bien penetrada, bien centrada, bien colimada, proyección
P-A. Índice cardiotorácico de 0,48. Se evidencia radiopacidad en campo pulmonar
superior derecho, de bordes mal definidos, heterogénea, medianamente densa, en su
interior se observa un nódulo calcificado y se relaciona con una desviación de la
tráquea hacia la derecha, engrosamiento de la pleura parietal, patrón reticular sin
predominios, seno costodiafragmático derecho borrado, recanalización del flujo aéreo,
signos de atrapamiento de aire.

Diagnóstico: Fibrotórax posterior a TBC

Radiografía PA de Tórax. Fecha: 19-06-15.

Radiografía bien inspirada, bien penetrada, bien centrada, mal colimada proyección P-
A. Índice cardiotorácico de 0,48. Se evidencia radiopacidad en campo pulmonar
superior derecho, de bordes mal definidos, heterogénea, medianamente densa, en su
interior se observa un nódulo calcificado y se relaciona con una desviación de la
tráquea hacia la derecha, engrosamiento de la pleura parietal, patrón reticular sin
predominios, seno costodiafragmático derecho borrado, recanalización del flujo aéreo,
signos de atrapamiento de aire.

Diagnóstico: Fibrotórax posterior a TBC

Laboratorio:

Fecha 10/06/2015 15/06/2015 17/06/2015

Leucocitos 6.57
 Neutrófilos 5.65
Linfocitos .371
Monocitos .421
Eosinófilos .029
Basófilos .052
Segmentados 89,4%
Hemoglobina 12,6 g/dl
Hematocritos 43,9 %
Plaquetas 204/dl
Glicemia 129 78
Urea 30 33
Creatinina 1.0 0.5
LDH 321 196
HIV Negativo Negativo
PCR 96mg/L
Procalcitonina < 0.5 ng/ml
Dímero D 6.904,66ng/ml
pH 7.40
pCO2 74mmHg
pO2 54mmHg
HCO3 45.8
Sat O2 88%
Proteínas totales 8.4 7,4 g/dl 7.2
Albúmina 2.9 3,2 g/dl 2.6
Globulina 5.5 4,2 g/dl 4.6
Relación Alb/Glob o.5 0,8 0.6

 Impresión Diagnóstica:

 EPOC

Pertinentes Positivos  Pertinentes Negativos 

Síntomático respiratorio Exposición al humo de combustible de biomasas
Hábito Tabáquico Déficit hereditaria de alfa-antitripsina 1
Disnea  Exposición a polvo
Tos crónica
Expectoración crónica
Exposición a irritantes: Isocianato

 TBC

Pertinentes Positivos  Pertinentes Negativos 

Síntomático respiratorio Fiebre
Tos crónica, Disnea  Dolor Pleurítico
Expectoración Adenopatías, Hemoptisis
Hábito Tabáquico  Diaforesis, Pérdida de Peso 
Drogas/Alcohol  Astenia
Hacinamiento en vivienda. Anorexia

 Ca de Pulmón

Pertinences Positivos Pertinentes Negativos

Síntomatico respiratorio Fiebre
Habito Tabáquico Hemoptisis
Edad del paciente (>45 años) Infecciones Respiratorias Recurrentes
Expectoración Adenopatías, Pérdida de Peso 
Drogas Astenia, Hiporexia
Alcohol  Antecedente familiar de neoplasia
 Neumonía

Pertinences Positivos Pertinentes Negativos

Disnea Fiebre
Habito Tabáquico Dolor pleurítico , Hemoptisis
Tos Escalofríos
Imagen radiopaca en rx de tórax Infecciones respiratorias recurrentes,.
Leucocitosis Astenia, Hiporexia, Confusión mental
Náuseas, Vómitos, Artralgia, Mialgia

 Tromboembolismo pulmonar:

Pertinentes Positivos Pertinentes Negativos

Disnea Sincope
Dímero D Fiebre
Habito tabáquico Taquicardia
Tos Taquipnea
Cianosis/ Edema Dolor a nivel de las Extremidades
 Bonquiectasia:

Pertinentes Positivos Pertinentes Negativos

Antecedente de TBC pulmonar Aspiración de cuerpo extraños
Disnea Infecciones respiratorias en la infancia.
Habito tabáquico Infecciones por Virus
 Tos productiva
Fibrosis pulmonar
EPOC

 Cor pulmonale:

Pertinentes Positivos Pertinentes Negativos

Disnea Sibilantes
Humo de cigarrillo Rx anormal
Tos productiva Antecedentes alérgicos
Cianosis Pérdida de peso
Edema Antecedentes de Asma

Diagnóstico definitivo:

1. Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada con hipercapnia.

2. Enfermedad tromboembólica venosa: Embolia Pulmonar
3. Fibrotórax post-TBC
4. Bronquiectasia infectada

Tratamiento actual:

-Cefepime: Antibiótico betaláctamico tipo Cefalosporina de 4ta generación; que actúa

inhibiendo selectivamente la síntesis de la pared celular microbiana al inhibir la
transpeptidación. De esta forma, la síntesis de pepidoglucanos (mureína) no puede llevarse a
cabo, la pared celular desaparece y se activan las enzimas autolíticas produciéndose la lisis
bacteriana.

-Sistema Venturi: Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más
exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente
indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso
controlar la insuficiencia de forma rápida y segura.

Sistema de alto flujo, tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la
diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo llamado caudalímetro que
permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando, para conseguir la
FiO2 deseada. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por
un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa.
Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del
dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla
deseada.

Autoevaluación

Al finalizar está rotación reconozco que mis fallas radican en poseer un manejo
incompleto de los conocimientos enseñados en las asignaturas anteriores, situación
que me causo una disyuntiva interna bastante fuerte al principio de la rotación, pero
eso sirvió para surgiera en mi una actitud resiliente y el deseo por aprender más cada
día, ya que también surgió el miedo a equivocarme, pues un error que cometamos le
puede costar la vida al paciente, que precisamente viene a nosotros en búsqueda de
alivio para su padecimiento, y este solo disminuirá a medida que estudie más y más
cada día.

Pude notar cuales son los errores que cometía con mayor frecuencia y los corregí en el
transcurso de la pasantía, claro que a medida que avance en la carrera, con mi
disposición y ganas de aprender iré mejorando. En esta pasantía puse en práctica
todos los conocimientos y experiencias que obtuve en Semiología, mejoré mis técnicas
y volví a estudiar el material dado, para reforzar y ampliar conocimientos. Esto me dio
las herramientas necesarias para poder lograr una adecuada anamnesis y examen
físico completo y eficiente.

Un aspecto de gran valor durante la pasantía fue el adquirir la curiosidad por

interpretar las radiografías, pues si bien es cierto que al inicio de la carrera vimos la
materia anatomía radiológica, en ese momento no teníamos los conocimientos
necesarios para relacionar los hallazgos radiológicos con la clínica del paciente, cabe
resaltar que al inicio de la rotación daba un poco de miedo intentar interpretar las
radiografías pero al final de la rotación se volvieron objeto de mi curiosidad, ya que al
investigar y entender los parámetros que debíamos establecer, se volvió más sencillo
el proceso de seguir estos pasos organizadamente y relacionar los hallazgo con la
clínica para llegar al establecimiento de un diagnóstico definitivo por medio de
confirmación imagenológica.

De igual manera, así como adquirí la curiosidad por la interpretación y relación de los
hallazgos radiológicos, también fue de vital importancia comprender que van a existir
muchos diagnósticos diferenciales y que esta lista aumentara a medida que
estudiemos, “si no sabes que existe, no lo tomas en cuenta, no tienes los criterios y se
te escapa el diagnóstico”, pero también a medida que estudiemos obtendremos la
capacidad y los criterios necesarios para diferenciarlos.

Aprendí que en un mismo paciente pueden coexistir diversas patologías y a la hora de

establecer el tratamiento para ese paciente se debe ser extremadamente cuidadoso,
para evitar complicaciones, y que la iatrogenia también se puede cometer al utilizar los
términos inadecuados con el paciente, sin tener diagnósticos confirmados.

Debo seguir poniendo en práctica los conocimientos adquiridos para lograr corregir
mis errores y aclarar las confusiones que por inexperiencia y quizás por falta de tiempo
e investigación con respecto al tema, se presentan a la hora de interrogar y examinar
al paciente, de igual manera debo seguir practicando la interpretación de estudios
paraclínicos, para ser mejor día tras día.

Coevaluación

La dinámica de presentación de casos es muy interesante y muy buena ya que nos

ayuda muchísimo en nuestra formación profesional, al hacernos pensar, analizar,
relacionar, interpretar, quizás por la falta de experiencia al principio no estaban tan
completos como debieron estarlo, pero a medida avanzaba la rotación fueron
mejorando y agudizando nuestro sentido de la interpretación y de la correlación, el
preparar los casos es un método muy bueno para aprender, que exige disciplina y
organización, para buscar la información, no pasar nada por alto y llegar al diagnóstico
correcto sin omitir ningún antecedente de importancia por falta de conocimiento.

Además de esto, la mejor manera de aprender es con el paciente al lado, así podemos
aplicar la teoría a la práctica y brindarle toda nuestra atención al paciente, después de
todo hay personas que solo necesitan ser escuchadas para sentirse mejor, y acuden a
nosotros por esa mejoría, por esta razón no debemos quitarle importancia a la
creación de ese vínculo médico-paciente, para que el paciente sienta que puede
confiar en nosotros, y que podemos ofrecerle ese alivio que tanto busca.

En la rotación el factor tiempo nos juego en contra, pues solo dos semanas no son
suficientes para abracar todos los temas y aprenderlos como deberíamos, sin embargo
hay que recalcar que fueron semanas muy productivas, llenas de aprendizajes tanto
profesionales como personales.

En cuanto al grupo, es la primera vez que me topo con ellos en una rotación, pues
siempre estuve en la rotación contraria, pero son personas bastante agradables, y muy
dados a la hora de aclarar confusiones, con su compañía la rotación se hico muy grata,
entre nosotros surgió mucho compañerismo. Formamos un equipo para la resolución
de problemas que se nos presentaron. Además, en la presentación de los casos
clínicos, se pudo observar la solidaridad que tenemos y el apoyo que nos
proporcionamos cuando uno de nosotros tenía alguna dificultad.

Con respecto al Dr. Benito Rodríguez como tutor, es bastante fuerte y exigente, pero
no solo con sus estudiantes de pregrado, sino también con los de postgrado, cosa que
me parece fantástica porque el médico nunca deja de formarse y mientras más se le
exige más debería dar, es una persona que demanda la excelencia en sus estudiantes y
no debería ser de ninguna otra manera, es un excelente profesional y tutor.

El tener un docente que quiera hacerte utilizar tus capacidades en un 100% no tiene
precio, pues el médico de ser un profesional integral, obviando el hecho de que el
término “integral” actualmente se le proporciona a personas que no lo son, debemos
recordar que el médico es un profesional completo, que no solo debe saber de
medicina, sino de todo. El Dr. Benito nos enseñó a nunca dejar de ser sistemáticos,
organizados, responsables, analistas, pensantes, pero por encima de todo, nos enseño
que debemos ser resilientes.